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MUNICIPIO DE PANAM

DIRECCIN DE RECURSOS HUMANOS


BIENESTAR Y SALUD OCUPACIOONAL
SECCIN DE PSICOLOGA

ENTREVISTA PSICOLGICA
I DATOS GENERALES:
Nombre:_________________________________________________ Edad:______________
Cdula:_______________________ Sexo:________, Religin:_________________________
Fecha de Nacimiento:__________________ Lugar:___________________________________
Direccin:____________________________________________________________________
Estado Civil:__________________________________________________________________
Ocupacin:_________________________________Profesin:__________________________
Referido por:__________________________________________________________________
Fecha de Entrevista:____________________________________________________________
II- MOTIVO DE REFERENCIA:________________________________________________________

III-ANTECEDENTES DE SALUD:
Complicaciones: pre, peri o post natales:___________________________________________
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Problemas congnitos:__________________________________________________________
Problemas de salud Actuales:_____________________________________________________
Hospitalizaciones:______________________________________________________________
Cirugas:_____________________________________________________________________
Accidentes traumticos:_________________________________________________________
Antecedentes Psiquitricos;______________________________________________________
Tratamientos Actuales:__________________________________________________________
Medicamentos que ingiere con o sin prescripcin mdica:____________________________
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Predisposicin Familiar:_________________________________________________________
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Observaciones:________________________________________________________________
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sigue.................

.......Viene entrevista psicolgica pag. 2

IV- ANTECEDENTES FAMILIARES:


Datos del Padre Biolgico:_______________________________________________________
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Datos de la Madre Biolgica:_____________________________________________________
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Datos de Hermanos; edades y ubicacin del entrevistado:_______________________________
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Conflictos frecuentes dentro del seno familiar; entre Padre - Madre y Hermanos_____________
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Principios y valores inculcados:___________________________________________________
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Figuras que influyeron sobre su crianza:____________________________________________
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V- RELACIN DE PAREJA:
Datos de su relacin de pareja actual:______________________________________________
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Datos de sus hijos:______________________________________________________________
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VI- ASPECTOS EMOCIONALES:
Se considera una persona sociable;_________________________________________________
Se siente bien en presencia de muchas personas:______________________________________
Le gusta llamar la atencin:______________________________________________________
Como se siente ante la soledad:___________________________________________________
Cual es su reaccin cuando algo le molesta.__________________________________________
Que le hace perder el control:_____________________________________________________
Como es su apetito:_____________________________________________________________
Su sueo es tranquilo:___________________________________________________________
Habla o camina dormido:________________________________________________________
Tiene sueos que se repiten:______________________________________________________
Cual es la experiencia ms agradable que ha vivido:___________________________________
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Cual es la experiencia ms desagradable que ha vivido:________________________________
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Que es lo ms extrao que le ha ocurrido:___________________________________________
sigue.................

.......Viene entrevista psicolgica pag. 3

Seale algo de usted con lo que no se sienta conforme:_________________________________


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Observaciones:________________________________________________________________
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VII- ANTECEDENTES LABORALES:


Formacin laboral:_____________________________________________________________
Tiempo de servicios en la institucin:_______________________________________________
Otras funciones realizadas dentro de la institucin:____________________________________
Experiencias laborales en el rea que se desempea:__________________________________
_____________________________________________________________________________
Otras Experiencias laborales:_____________________________________________________.
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VIII- OBSERVACIONES GENERALES :

Aspecto del entrevistado:________________________________________________________


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Actitud:______________________________________________________________________
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Lenguaje:_____________________________________________________________________
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Motilidad:____________________________________________________________________
Juicio:_______________________________________________________________________
Discernimiento:__________________________________________________________
Diferencia entre una mentira y un error:_______________________________________
_______________________________________________________________________
Orientacin:
Tiempo:________________________________________________________________
Lugar:_________________________________________________________________
Persona:________________________________________________________________
Memoria:_____________________________________________________________________
Estado emocional:______________________________________________________________
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IX- IMPRESIONES DEL ENTREVISTADO:


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FECHA:_______________________________

ENTREVISTADOR