BAB 5

PENCARIAN HUBUNGAN
SEBAB AKIBAT : STUDI OBSERVASIONAL
Pada bab 3 dan 4 kita telah mendeskripsikan dimensi yang menggambarkan
distribusi penyakit pada suatu populasi yang dikelompokkan berdasarkan orang,
tempat, dan waktu. Pertanyaan logisnya adalah :apa tujuan pokok dari usaha deskripsi
seperti ini ? selain berguna untuk perencanaan dan program pelayanan kesehatan,
data deskriptif memberikan langkah pertama untuk menentukan penyebab penyakit
dengan mengidentifikasi kelompok dengan angka penyakit yang tinggi dan rendah.
Ketika identifikasi ini telah dibuat, langkah berikutnya adalah berusaha untuk
menentukan kenapa angka itu tinggi atau rendah pada kelompok tertentu. Observasi
perbedaan kejadian penyakit diantara populasi akan mengarah pada rumusan
hipotesis yaitu dalil yang dapat diuji, yang kemudian dapat diterima atau dapat
ditolak melalui pencarian studi epidemiologi. Hasil studi analitik ini menghasilkan
gagasan untuk studi deskriptif tambahan sebagai hipotesis baru. Urutan kejadian ini
dapat digambarkan sebagai system berulang atau daur studi epidemiologis (Gambar
5-1).
Dalam penentuan etiologi, kemajuan umumnya berasal dari studi hubungan
suatu factor dan penyakit dalam kelompok untuk mempelajari hubungannya dengan
individu. Sebagai contoh, pada dasar perbandingan internasional angka kematian
akibat kanker paru-paru, pemakaian tembakau di beberapa negara mungkin dipelajari
dalam hubungannya dengan angka kematian akibat kanker paru-paru. Jika hubungan
ini telah ditemukan untuk suatu kelompok populasi, langkah selanjutnya adalah
mempelajari kebiasaan merokok individu pada Negara yang memiliki angka kematian
tinggi. Langkah ini akan menunjukkan apakah perokok atau bukan perokok di Negara
itu yang memberikan kontribusi pada angka kematian akibat kanker paru yang tinggi.

82

1.Studi deskriptif pengumpulan data

dan analisis
4.analisis hasil dan saran studi
deskriptif lebih lanjut
dan hipotesis baru

2.Pembuatan model dan

penetapan hipotesis

3. studi analitik
untuk menguji hipotesis

Gambar 5-1. skema lingkaran studi epidemiologi

STUDI OBSERVASIONAL VS EKSPERIMENTAL
Pada dasarnya ada dua pendekatan untuk menguji hipotesis tentang etiologi,
experimental dan observational. Pendekatan experimental mungkin lebih familiar
karena memberikan model dasar untuk penyelidikan ilmu pengetahuan lain. Pada
eksperimen penyelidikan mempelajari dampak variasi beberapa faktor yang berada
dalam kendalinya. Sebagai contoh, dia mungkin mengambil beberapa tikus,
membeberkan satu agen karsinogen, kemudian mencatat frekuensi dimana kanker
muncul pada dua kelompok. Perpindahan eksperimen hewan ini ke dalam studi
etiologi penyakit pada manusia memberikan pemilihan jumlah individu yang
memiliki karakter khusus yang serupa, memberikan subjek subkelompok yang dipilih
secara acak pada hipotesis sebagai faktor yang memproduksi penyakit, dan kemudian
membandingkan kejadian penyakit pada subkelompok ini dengan kelompok kontrol.
Secara nyata, hal ini tidak mungkin pada subjek manusia kecuali dalam contoh yang
jarang.
Pada pendekatan umum penyelidikan hanya dapat mengobservasi kejadian
penyakit pada orang yang telah dikumpulkan dalam kelompok berdasarkan beberapa
pengalaman atau paparan (misalnya ,menikah vs lajang, perokok vs bukan perokok).
Pada jenis studi ini, pembagian ke dalam kelompok berdasarkan paparan terhadap
suatu faktor tidak dibawah eksperimental.
83

Kesulitan studi observasional adalah bahwa kelompok yang diobservasi

biasanya berbeda dalam beberapa karakteristik, disamping faktor khusus yang
dipelajari. Dengan demikian. Orang dengan beragam pekerjaan berbeda tidak hanya
pada paparan bahan berbahaya di tempat kerja tapi juga dalam pengalaman hidup
sebelumnya. Untuk itu, perbedaan pekerjaan akan mengambil jenis orang yang
berbeda. Bagian ini masalah pemilihan tersendiri, tapi ini juga mencerminkan
pendidikan sebelumnya sama baiknya dengan kemampuan untuk pekerjaan tertentu
dan dampak selektif praktek penyewaan. Karena faktor pengacau ini peranan faktor
spesifik yang diselidiki sulit untuk ditunjukkan.
Sementara eksperimental dapat menetapkan hubungan sebab akibat faktor
suatu penyakit lebih meyakinkan dibandingkan observasi. Studi observasi telah
memberikan kontribusi utama untuk memahami berbagai macam penyakit. Pada
keadaan seperti ini kondisi untuk menggambarkan kesimpulan tentang penyebab
penyakit dengan baik dimana eksperimen alami dapat dikatakan ada.
Eksperimen alami
Mungkin eksperimen alami yang paling dikenal adalah yang dilakukan oleh
John Snow (1855) seorang dokter Inggris, pada seratus tahun lalu. Berdasarkan studi
yang diperkuat pada epidemiologi kolera, Snow telah merumuskan hipotesis bahwa
kolera dapat dipindahkan melalui sisa buangan sampah yang masuk ke dalam sumber
air minum. Beberapa analisis pendahuluan oleh Registras General selama
mewabahnya kolera pada tahun 1853 berpendapat bahwa diantara penduduk yang
tinggal pada suatu area yang sama di London, yang dilayani oleh salah satu
perusahaan air minum, Perusahaan Lambeth, memiliki angka kematian akibat kolera
yang rendah dibanding mereka yang dilayani oleh perusahaan lain yang rendah
dibanding mereka yang dilayani oleh perusahaan lain Soutwark dan Vauxhall. Yang
terakhir menerima air yang sumbernya berasal dari Sungai Thames pada titik dimana
air telah terkontaminasi oleh kotoran dari London, Snow melaporkan bahwa alam
telah menerima :
84

.... eksperimental ... pada skala besar lebih dari 300.000 orang pada
kedua jenis kelamin, pada setiap umur dan pekerjaan, dan pada setiap tingkat dan
stasiun ; dari yang baik sampai buruk, dibagi dalam dua kelompok tanpa pilihan,
pada kebanyakan kasus , tanpa pengetahuan mereka ;salah satu kelompok disuplai
dengan air dengan air yang mengandung kotoran yang berasal dari London dan
diantaranya mungkin berasal dari pasien kolera ; kelompok lainnya memiliki air yang
cukup bersih dari kotoran.
Untuk merubah eksperimen bear ini pada suatu perhitungan, semua yang
diminta untuk mempelajari suplai air pada setiap rumah individu dimana serangan
fatal kolera dapat terjadi.
Penyelidikan Snow berikutnya yang memperlihatkan perbedaan delapan kali
angka kematian untuk rumah tangga yang disuplai oleh dua perusahaan (Tabel 5-1)
memberikan kejadian yang jelas hubungan antara angka kematian akibat kolera
dengan sumber air minum yang mensuplai rumah tangga.
Eksperimen alami lain dilakukan pada bom atom Jepang pada Perang Dunia
II. Adalah memungkinkan untuk mengobservasi bagian yang bertahan yang
diklasifikasikan berdasarkan dosis radiasi yang mereka terima. Efek radiasi mengikuti
jejak paparan ini meliputi peningkatan kejadian leukemia dan kanker tiroid. Sama
halnya dengan lingkaran kepala yang kecil yang berhubungan dengan lambatnya
pertumbuhan mental bagi yang terpapar dalam kandungan (Brill, 1962 ; Miller,
1969).
Tabel 5-1 Kematian akibat Kolera oleh Perusahaan Penedia Air Minum ke
Rumah Tangga
Perusahaan Air Minum
Southwark dan Vauxhall
Lambeth
Rest London

Jumlah Rumah
Tangga
40.046
26.107
256.423

Kematian akibat
kolera
1263
98
1422

Kematian setiap
10.000 rumah
315
37
59

85

KONSEP

KAUSALITAS

DAN

LANGKAH

DALAM

PENENTUAN

HUBUNGAN SEBAB AKIBAT

Penentuan penyebab penyakit melalui eksperimen alami atau manipulasi
mungkin cukup terus terang. Masalah identifikasi hubungan sebab akibat pada studi
observasional umum adalah lebih sulit. Meskipun begitu, ini merupakan masalah
yang penting. Deteksi hubungan sebab akibat mungkin mengindikasikan titik kunci
pada rantai produksi penyakit yang dapat diinterupsi. Pada bagian lain, adalah penting
untuk tidak memberikan label suatu hubungan sebagai hubungan sebab akibat jika
bukan, karena hal itu akan membuat usaha kontrol tidak berhasil sejak awal; dan
dapat mengalihkan perhatian terhadap pendekatan yang lebih sesuai untuk
pencegahan. Untuk itu, sebelum suatu hubungan diterima
kausalitas, semua penjelasan alternatif seharusnya

sebagai hubungan

dipertimbangkan. Bagaimana

kemudian kita memutuskan jika sebuah faktor merupakan sebab suatu penyakit ?
Rantai logika apa yang dapat kita ikuti untuk menentukan apakah suatu paparan
tertentu berhubungan dengan penyakit tertentu sebenar-benarnya ?
Mari kita katakan, sebagai contoh, setiap tahun bagian tertentu suatu populasi
umum berkembang penyakit tertentu. Jika tidak terdapat perbedaan resiko untuk
subkelompok pada suatu populasi seseorang akan menduga bahwa secara esensial
bagian yang sama untuk setiap subkelompok akan berkembang penyakit pada periode
waktu tertentu. Bagaimanapun, jika proporsi yang lebih besar terhadap subkelompok
kerja di suatu penyakit pada studi observasional, seseorang tidak dapat
menyimpulkan bahwa ada hubungan sebab akibat antara beberapa faktor di sub
kelompok tersebut dengan penyakit. Beberapa pertanyaan harus dipertimbangkan dan
dijawab terlebih dahulu.
Pertanyaan yang pertama diajukan adalah perbedaan antara kelompok pada
frekuensi penyakit apakah secara statistik signifikan. Jika tidak, masalah

akan

disajikan atau diteruskan kemudian melalui studi terhadap sampel yang lebih besar.
Jika perbedaannya signifikan, maka terdapat hubungan statistik

Hubungan ini

mungkin positif atau negatif. Hubungan ini positif jika proporsi individu dengan
86

faktor dan penyakit lebih tinggi dibanding yang diharapkan, negatif jika proporsinya
lebih rendah.
Pertanyaan lainnya adalah apakah subgroup dengan angka penyakit tinggi
(atau rendah) memiliki berapa karakteristik (seperti distribusi umur, tempat tinggal
kota vs desa, dst) dibandingkan dengan subgrup yang telah diselidiki yang mungkin
mempengaruhi angka ini. Jika ada bukit kekacauan seperti ini pada sistem,
prosedur analitik dapat dilakukan untuk menentukan pengaruh faktor-faktor ini dan
untuk menetralisirnya. Tentu saja seseorang tidak bisa memastikan semua variabel
yang relevan telah dipertimbangkan, hanya saja penilaian ini menjadi penting
berdasarkan pengetahuan yang ada.
Mari kita asumsikan bahwa hubungan statistik antara faktor dan penyakit
telah ditunjukkan pada kelompok yang sama atau untuk yang perbedaannya telah
dihilangkan dengan penyesuaian. Hubungan ini dapat dibagi menjadi tiga tipe (1)
buatan (atau palsu) (2) tidak langsung (3) sebab akibat).
Hubungan Buatan (palsu)
Sebagaimana namanya, hubungan buatan adalah hubungan yang salah atau
fiktif yang dapat berkaitan dengan kejadian yang mungkin atau pada beberapa bias
metode studi. Salah satu implikasi keputusan teori berdasarkan konsep probabilitas
adalah bahwa dalam proporsi percobaan tertentu hasilnya akan dinyatakan signifikan
secara statistik meskipun hasilnya berasal dari fluktuasi acak (sehingga disebut
kesalahan Tipe I). Agar tidak terjadi kesalahan dalam penerimaan prematur, seseorang
harus berusaha untuk memperkuat hasil positif dengan penggantian. Seseorang dapat
menduga bahwa hubungan itu palsu jika tidak memenuhi ketetapan tersebut.
Seperti yang telah diindikasikan, bias juga dapat terjadi memberikan
peningkatan hubungan buatan memuat metode yang digunakan untuk melakukan
studi atau pemilihan grup studi. Pertama contoh bias meningkat dari kecacatan pada
metode yang diberikan. Mari kita asumsikan suatu studi dilakukan untuk menguji
apakah penyakit tertentu (X) berhubungan dengan pemakaian alkohol. Jika seorang
87

pewancara mengetahui dia berhubungan dengan suatu kasus (yaitu seseorang dengan
penyakit

X)atau

dengan

kontrol

dan

jika

mempercayai

hipotesis

yang

menghubungkan alkohol dengan kontrol dia mungkin memeriksa secara intensif

riwayat minum kasus dibandingkan kontrol. Walaupun jika seseorang menjaga agar
ini tidak terjadi dengan menahan pewancara pada jadwal yang tetap, masih akan
terdapat perbedaan yang tak kentara pada ekspresi wajah atau intonasi suara yang
dapat mempengaruhi penerima. Solusi dari permasalahan ini menjaga pewancara
untuk tidak mengetahui status respondennya pada kasus atau kontrol (wawancara
buta).
Sumber lain bias terletak pada pemilihan kelompok studi. Kelompok yang
dipilih untuk dibandingkan dengan kasus, kontrol dapat dengan mudah menjadi
sumber bias, khususnya jika mengandung pasien yang menerima fasilitas pengobatan
untuk beberapa penyakit dibanding yang berada dalam studi. Kalau ini benar, akan
terdapat karakteristik yang Ganjil pada kelompok kontrol yang tidak akan diberikan
jika hal ini mewakili populasi secara tepat.
Hal berikut mengilustrasikan pentingnya pemilihan kelompok kontrol. Pada
studi peranan sosialisasi pengetahuan awal dan lingkungan antar keluarga pada
perkembangan penyakit jiwa pada anak. Dua kontrol dipilih untuk setiap kasus yang
terlihat pada klinik psiatrik. Satu adalah kontrol rumah sakit, anak yang berada pada
klinik pediatrik atau ophthalmology (refraksi) atau telah memiliki appendectomi atau
tonsillektomi selama periode yang sama. Yang lainnya adalah kontrol populasi
diambil dari sekolah anak-anak umum Baltimore.
Kasus secara konsisten memperlihatkan masalah perilaku dan gejala yang
lebih dibandingkan kontrol. Tetapi, dua kelompok kontrol tersebut berbeda dalam
jumlah populasi. Kontrol rumah sakit memiliki ketakutan lebih, bermasalah dengan
sifat dan lebih sering bermimpi buruk dibanding kontrol populasi. kontrol rumah sakit
juga lebih menengah (dibandingkan dengan kasus dan kontrol populasi) berkaitan
dengan faktor etiologi yang mungkin seperti gangguan hubungan pernikahan
orangtua dan pemisahan ayah dan anak. Hasil ini tidak mengejutkan ketika kita
88

mempertimbangkan bahwa masalah emosional dapat menuju ke penanganan rumah

sakit dan variasi tipe prosedur operatif.
Jika hanya kontrol rumah sakit yang digunakan, hasilnya akan salah. Pada
contoh ini, studi akan mengecilkan perbedaan anta kasus dan kontrol. Juga
kemungkinan perbedaannya dilebih-lebihkan ketika informasi medis lebih banyak
tersedia untuk kasus dibanding kontrol.
Dengan demikian, walaupun hubungan signifikan secara statistik ditemukan,
maka harus diperiksa dengan untuk mematikan tiada berhubungan beberapa bias.
Hubungan Tidak Langsung
Dalam hubungan tidak langsung kita mengartikan bahwa suatu faktor dan
penyakit hanya berhubungan karena hubungannya dengan beberapa kondisi dasar
yang umum. Ini adalah hubungan bukan sebab akibat. Perubahan pada faktor yang
berhubungan tidak langsung tidak akan menghasilkan perubahan dasar umum yang
baik. Banyak hubungan yang pertama kali muncul sebagai hubungan sebab akibat di
alam telah ditemukan n berdasarkan studi lebih lanjut berkaitan dengan hubungan tak
langsung, yang akan diperlihatkan pada dua contoh berikut.
Ketinggian dan kolera. Dalam mempelajari statistik kolera pad abad ke 19
di Inggris, William Fars, Regsitra General, mencatat hubungan terbalik antara
ketinggian dan kematian akibat kolera. Dia menginterpretasikan hal ini sebagai
pendukung teori bahwa miasma (udara buruk) bertanggung jawab sebagai penyebab
penyakit. Berdasarkan theory ini seorang mengharapkan angka kolera akan tinggi
pada area dengan ketinggian rendah karena udara yang kotor dan sebaliknya angka
rendah pada area dengan udara bersih. Tentu saja , mortalitas yang diobservasi
(Gambar 5-1) sangat dekat dengan prediksi pada dasar teori miasma. Berdasarkan
pengetahuan dengan udara yang berbau busuk berada pada daerah dengan ketinggian
rendah dimana suplay air juga kurang bersih. Air yang kurang bersih, bukan udara
yang kotor, yang menyebabkan tingginya angka kematian akibat kolera. Gambar 5-2

89

menunjukkan bahwa pengelompokan kejadian yang tidak langsung memberikan

korelasi yang mengesankan.
Sukrosa dan Penyakit Jantung Koroner. Beberapa tahun yang lalu Yudkim
(1964) mengemukakan hipotesis bahwa konsumsi sukrosa memainkan peranan
penting dalam perkembangan penyakit jantung koroner. Untuk menguji hipotesis ini
dia menentukan pola makan yang dimasukkan pada tiga kelompok : pasien dengan
penyakit artheromatous ; pasien dengan infeksi myocardial (serangan jantung) dan
kontrol pasien yang masuk rumah sakit karena kecelakaan sebagaimana orang sehat
yang diwawancarai di rumah. Gula yang dimakan ditemukan lebih tinggi
kandungannya pada dua kelompok yaitu pada kelompok penyakit arteriokatik
dibanding kontrol, seperti terlihat pada Tabel 5-2. Yudkin menginterpretasikan hasil
ini sebagai bukti bahwa konsumsi

gula yang tinggi merupakan faktor penting

penyebab infarksi miokardial dan penyakit artheromatus.

Bagaimanapun, penyelidik lain (Bennet, 1970 ; Elwood 1970) melakukan
studi untuk menguji apakah konsumsi sukrosa berkaitan dengan variabel lain, seperti
merokok yang berhubungan dengan penyebab penyakit jantung koroner. Tentu saja,
ditemukan bahwa orang yang tidak merokok menggunakan sedikit

gula

dibandingkan dengan yang masih merokok dan eks perokok dan selanjutnya perokok
berat cenderung menggunakan gula lebih banyak dibanding perokok ringan.
Hubungan seri variabel ini pada penyakit jantung artheseterotik kemudian diuji pada
dua seri pasien dari Rumah Sakit Middlesex Pusat di London. Pada kedua seri in,
pasien dengan jumlah penyakit yang berbeda ditanyai tentang kebiasaan merokok
mereka dan konsumsi gula seperti terlihat pada Tabel 5-3.
Pada kedua kumpulan proporsi dengan infarksi miokardial lebih tinggi pada
perokok dibanding bukan perokok pada setiap tingkat konsumsi gula ; dalam kategori
merokok tidak ada peningkatan pada proporsi pasien dengan infarksi miokardial
sebagaimana peningkatan konsumsi gula. Data ini , bersama dengan informasi bahwa
perokok lebih banyak menggunakan gula dibandingkan bukan perokok memberikan
hasil bahwa hubungan antara konsumsi sukrosa dan infarksi miokardial ditemukan
90

awalnya oleh Yudkin adalah tidak langsung dan berkaitan dengan hubungan
independen setiap variabel dengan yang ketiga : merokok. Hubungan antara merokok
dengan penyakit jantung koroner juga ditemukan pada studi lain.
Tabel 5-2. Pemakaian Gula Subjek dengan Infarksi Miokardial dan Penyakit
Arterial dan Subjek Kontrol, Pria Berusia 45-65 tahun.
Kelompok

Jumlah

Infarksi
Miokardial
Penyakit Arterial
Kontrol

20
25
25

Usia Pria
dalam tahun

Pemakaian Gula (gram per hari)

Rata-rata
Median

56,4
56,5
56,0

132
141
77

113
128
56

Tabel 5-3. Hubungan antara Status Merokok, pemakaian Gula, dan Diagnosis Infarksi
Miokardial pada Dua Series Pasien Di Rumah Sakit.
Persentase dengan Infarksi Miokardial Berdasar
Banyaknya Gula Yang Terdapat Pada Minuman
Panas Per Hari
Kurang dari 9

9-12 Sendok

13 atau lebih

Merokok
Tidak merokok
atau eks perokok
Masih Merokok

sendok teh
9

teh
10

sendok teh
0

14

17

Tidak merokok
atau eks perokok
Masih Merokok

18

23

13

38

37

43

Kategori
Series I

Series II

Hubungan Sebab Akibat

Meskipun kata sebab merupakan kata yang sering digunakan setiap hari,
tapi sulit untuk mendefinisikannya. Beberapa filosofi telah memberikan banyak arti
pada kata tersebut. Karena perbedaan pengertian tersebut, kita akan mendefinisikan

91

sebab dengan mengatakan bahwa dua variabel berhubungan sebab akibat jika
perubahan pada satu variabel diikuti perubahan pada variabel yang lainnya.
Kumpulan aturan yang dikenal sebagai postulat Koch mewakili suatu usaha
untuk mengembangkan kriteria untuk menetapkan hubungan sebab akibat untuk satu
kelas agen, mikroorganisme. Aturan ini, diadopsi oleh Susan (1973), mensyaratkan
bahwa kondisi berikut dipenuhi sebelum suatu organisme diterima sebagai agen
penyakit.
. Pertama, organisme selalu ditemukan pada penyakit, cocok dengan luka dan
tingkat klinis yang diobservasi; kedua, organisme tidak ditemukan pada penyakit lain;
ketiga, terisolasi dari seseorang yang memiliki [penyakit dan menyebar selama
beberapa generasi, menghasilkan penyakit (pada hewan eksperimen yang rentan).
. Meskipun penyakit menular tidak dapat berpindah pada hewan, kehadiran
regular dan eksklusif organisme membuktikan hubungan sebab akibat.
Untuk itu, jika dalil kedua pertama terpenuhi, hubungan sebab akibat telah
ditunjukkan.
Atas inspeksi tertutup dalil kurang membantu dari yang diharapkan. Meskipun
ketiga dalil tersebut terpenuhi, studi pada hewan menunjukkan hanya kejadian tidak
langsung dimana organisme dapat masuk dan , studi pada hewan menunjukkan hanya
kejadian tidak langsung dimana organisme dapat masuk dan kembang pada host
manusia. Lebih lanjut, adanya infeksi yang tak terlihat bertentangan dengan
hubungan satu satu antara kehadiran organisme dan eksistensi penyakit.
Tanpa kondisi buatan eksperimen yang dikontrol dengan ketat, adalah tidak
mudah untuk menentukan bahwa terdapat hubungan sebab akibat. Pada kehidupan
nyata beberapa hubungan tertutupi oleh jumlah variabel faktor pengacau yang besar
karena keputusan tentang kausalitas
capaiannya jauh,

dapat memiliki konsekuensi praktik yang

kumpulan kriteria yang ketat untuk mengevaluasi kejadian

kausalitas diperlukan.

92

KRITERIA LANJUT UNTUK PENENTUAN APAKAH SUATU HUBUNGAN

ADALAH SEBAB AKIBAT
Berikut adalah kumpulan kriteria yang sering digunakan untuk mengevaluasi
bahwa hubungan merupakan sebab akibat.
Kekuatan Hubungan. Kriteria ini mengacu pada rasio angka penyakit
terhadap yang memiliki dan tidak memiliki dugaan faktor penyebab. Semakin besar
rasionya, kemungkinan semakin besar faktor berhubungan sebagai sebab terhadap
suatu keluaran. Lebih lanjut, kemungkinan hubungan sebab akibat kuat jika dampak
respon (gradient) dapat ditunjukkan. Untuk itu, dengan peningkatan tingkat paparan
suatu faktor, kesesuaian peningkatan kejadian penyakit ditemukan.
Konsistensi hubungan. Kriteria ini mensyaratkan bahwa hubungan tidak
tertutupi dalam suatu studi tetap berlaku dalam pengujian pada lingkungan lain,
dengan populasi studi lain, dan dengan metode studi lain. Semakin sering hubungan
muncul pada lingkungan yang berbeda, semakin besar terjadi sebab akibat. Seseorang
harus waspada, bahwa bias yang sama terjadi pada berbagai studi dapat terjadi tapi
konsistensinya palsu.
Hubungan Perbaikan Sementara. Paparan faktor yang bereputasi baik harus
meninggalkan serangan penyakit dan membiarkan periode induksi yang perlu dan
yang laten. Hubungan sementara antara faktor lingkungan dan keluaran adalah mudah
untuk ditunjukkan untuk kejadian seperti asap London tahun 1952. adalah sulit untuk
menetapkan pada berbagai kondisi kronik, khususnya dengan interval laten yang
panjang.
Kekhususan Hubungan. Kriteria ini mengarah pada perluasan dimana
kejadian suatu variabel dapat digunakan untuk meramalkan kejadian lain. Susser
menyatakan (1973) :
...... idealnya ialah hubungan satu-satu, dimana penyebab penting dan cukup.
Semakin dekat hubungan bertemu dengan kondisi ini, semakin spesifik jadinya.
Spisifikasi lengkap jika satu manifestasi mengikuti hanya dari satu penyebab.

93

Kebutuhan spesifikasi kurang memuaskan dibandingkan tiga kriteria pertama

dengan dua alasan. Pertama berhubungan dengan kenyataan bahwa faktor tunggal
dapat menyebabkan lebih dari satu penyakit. Kedua berasal dari perilaku multi
factorial penyakit. Dua mode penyebab multifaktorial diperlihatkan pada gambar 5-4.
in model A terdapat faktor penyebab alternatif ; pada model lain (B) faktor penyebab
bekerja kumulatif. Tidak ada faktor yang berdiri sendiri yang cukup menyebabkan
penyakit.
Sementara kekhususan satu-satu akan menambahkan total bobot kejadian
yang mendukung hubungan sebab akibat, kurang khusus berarti kurang signifikan.
Berhubungan dengan Informasi Yang Ada (masuk akal secara biologis).
Terakhir, pendukung tambahan untuk hubungan dikatakan sebab akibat jika
interpretasi sebab akibat masuk akal berdasarkan pengetahuan sekarang mengenai
faktor dan penyakit. Hal ini tentu saja, bergantung pada keadaan informasi ilmiah
yang diberikan pada saat itu. Tentu saja penjelasan yang diberikan yang bertentangan
dengan batang tubuh pengetahuan akan diuji dengan seksama.
Faktor 1
Faktor 2

Reaksi pada tingkat

Penyakit 1
sel

Faktor 3

Faktor 1
+
Faktor 2
+
Faktor 3

Reaksi pada
tingkat sel

Penyakit 1

Gambar 5-4. Dua model etiologi multifaktorial penyakit

Disisi lain, kemajuan utama pengetahuan telah dihasilkan dari temuan yang
tidak dapat bekerjasama kedalam batang tubuh pengetahuan yang ada dan untuk itu
berkaitan dengan hal luar skeptisme ekstrim. Kelihatannya kerja pemenang Nobel
Minot dalam penggunaan hati untuk mengobati anemia persinosa telah menyertai
dalam menghadapi diskusi berulang dari orang yang merasa bahwa hati telah terbukti
tidak efektif untuk kondisi tersebut.
94

Aplikasi pada masalah khusus : Merokok dan Kanker Paru Paru

Mari kita mengaplikasikan lima kategori ini pada masalah khusus, sifat
hubungan antara merokok dan kanker paru paru. Untuk melakukan ini kita akan
melingkupi daerah yang dijelajahi secara mendalam pada awal tahun 1960 oleh
komite yang terdiri arts beberapa ahli yang berasal dari bidang biomedis. Laporan
komite ini dikenal sebagai Laporan Umum Surgeon(Merokok dan Kesehatan, 1964).
Untuk ilustrasi kita akan menggambarkan data dari beberapa studi
epidemiologi yang digunakan oleh komite General Surgeon dalam pertimbangan
mereka. Dalam bagian plausabilitas biologis kita akan menempatkan bukti yang telah
dikembangkan sejak publikasi laporan itu. Tabel 5-4 merangkum fakta utama dari tiga
studi prospektif. Pada setiap studi mortalitas bukan perokok diset 1.0 dan pengalaman
perokok dibandingkan dengan bukan perokok. Ini metode tidak langsung penyesuaian
umur .
KEKUATAN HUBUNGAN. Tabel 5-4 memperlihatkan bahwa dalam semua
studi angka kematian akibat kanker paru lebih tinggi pada perokok dibandingkan
bukan perokok. Rasio mortalitas untuk perokok berat mendekati 20 per satu pada dua
studi dan 40 per satu untuk ketiga. Lebih lanjut terdapat efek dosis-respon. Angka
kematian dari kanker paru tinggi untuk setiap peningkatan jumlah rokok. Dengan
demikian kriteria kekuatan hubungan terpenuhi.
KONSISTENSI HUBUNGAN. Hubungan antara merokok dan kanker paru
telah ditemukan pada beberapa negara dalam berbagai kelompok studi. Lebih dari itu,
hubungannya telah ditunjukkan oleh studi dengan desain yang berbeda, yang disebut
studi retrospektif dan prospektif. Pada studi retrospektif pasien dengan kanker paru
dan kontrol diidentifikasi dan kemudian dibandingkan sebagai riwayat merokok. Pada
studi prospektif (tabel 5-4) orang diklasifikasikan dengan respek pada kebiasaan
merokok dan kemudian diikuti dengan mengobservasi kejadian kanker paru dan
penyakit lain. Berbagai studi ini konsisten, tidak hanya dengan respek terhadap
eksistensi hubungan, tapi juga dengan perbesaran dan gradient efek.

95

Tabel 5-4. Rasio Kematian akibat Kanker Paru untuk Perokok dengan Jumlah
Rokok ditinjau dari Tiga Studi Perspektif
Studi
Jenis subjek

Doll dan
Hill(1956)
Dokter Inggris

Jumlah subjek

34.000

Rentang usia

35-75
keatas
120

Bulan pengamatan

dan

Hammond dan
Dorn (1958)
Horn (1958)
Pria
Amerika Veteran Amerika
Serikat, 9 negara Serikat
bagian
188.000
248.000
75 50-60

30-75
keatas
78

44

dan

75

Rasio kematian
Bukan perokok
Perokok (rokok per
hari)
Kurang dari 10
10-20
21-39
40 keatas

1,0

1,0

1,0

4,4
10,8
43,7

5,8
7,3
15,9
21,7

5,2
9,4
18,1
23,3

Adalah benar bahwa rasio mortalitas tinggi pada studi Doll dan Hill
dibandingkan studi yang dilakukan di Amerika Serikat. Hal ini dapat dijelaskan
dengan penambahan faktor pada jumlah rokok yang dihisap polusi udara yang
besar atau perbedaan pada kebiasaan merokok, seperti usia mulai merokok, atau
perbedaan proporsi perokok yang menggunakan rokok filter atau yang menghisap.
Diketahui bahwa orang Inggris cenderung merokok sampai potongan kecil.
HUBUNGAN KOREKSI SEMENTARA. Kriteria ini dipenuhi dengan
mengetahui fakta tentang rokok. Kanker paru cenderung berkembang pada usia
lanjut, lama setelah permulaan merokok. Hal ini sesuai dengan pengetahuan,
karakteristik periode laten panjang karsinogen.

96

Tipe bukti sementara lain ditemukan pada studi Hammond dan Horn (Tabel 55). Untuk perokok ringan dan berat (kurang dan lebih dari satu pak per hari) angka
kematian akibat kanker paru menurun dengan peningkatan waktu tidak merokok.
Tabel 5-5 Angka Kematian akibat kanker Paru diantara Perokok dan Bekas
Perokok dengan Panjang Waktu Sejak Bberhenti Merokok dan
dengan Konsumsi Terbanyak
Angka kematian standar umur per 100.000
Kurang dari satu
Satu atau lebih
bungkus per hari
bungkus per hari
Masih merokok pada tahun 1952
57,6
157,1
Berhenti merokok kurang dari
56,1
198,0
setahun
Berhenti merokok 1-10 tahun
35,5
77,6
Berhenti merokok 10 atau lebih tahun
8,3
KEKHUSUSAN HUBUNGAN kebanyakan kontroversi pada hipotesis
rokok-kanker terpusat disekitar kriteria ini. Seorang ahli statistik, Berkson (1958),
mengemukakan rentang luas suatu penyakit (Tabel 5-6) yang diklaim berhubungan
dengan merokok sebagai bukti yang melawan peran penyebab merokok pada kanker
paru.
Sebenarnya argumen ini tidak dapat dipertahankan. Adalah benar bahwa
merokok berhubungan dengan banyak penyakit selain kanker paru. Hal ini tidak
mengejutkan karena asap tembakau adalah bahan yang kompleks yang tidak hanya
mengandung benzipirena dan bahan lain yang dikenal sebagai karsinogen tapi juga
nikotin, partikel, karbon monoksida, dan kandungan lainnya. Komponen yang
berbeda ini mungkin diharapkan berhubungan secara independen dengan keadaan
penyakit yang berbeda. Lebih dari itu, ada kekhususan pada kuatnya hubungan ini,
seperti terlihat pada Tabel 5-6. untuk kanker paru, perbedaan angka kematian perokok
dan bukan perokok sangat jauh yang ditemukan pada kondisi lain. Rasio kanker paru
sekitar 10 terhadap 1 dimana pada penyakit jantung koroner 1,7 per 1.

97

Tabel 5-6 Kematian yang Diharapkan dan yang Diobservasi Perokok yang
Dibandingkan dengan Bukan Perokok, dengan Rasio Kematian;
Kombinasi Tujuh Studi Perspektif, Untuk Kasus Kematian
Terpilih
Penyebab kematian
Kematian yang
Kematian yang Rasio kematian
diharapkan (E)
diobservasi (O)
(O/E)
Kanker paru
170,3
1,833
10,8
Bronchitis
dan 89,5
546
6,1
empisema
Kanker laring
14,0
75
5,4
Kanker esopagus
37,0
152
4,1
Borok perut dan usus
105,1
294
2,8
Kanker kantung kemih
Penyakit arteri jantung 111,6
216
1,9
Arteriosclerosis
Kanker rektum
6430,7
11,177
1,7
Semua
penyebab
penyakit
210,7
310
1,5
207,8
213
1,0
15.653,9
23,223
1,7

Dibawah hal kekhususan dua observasi selanjutnya memberikan komentar (1)

tidak semua orang yang merokok menderita kanker paru; (2) tidak semua orang yang
menderita kanker ini adalah perokok. Paradoks pertama muncul berhubungan dengan
sifat multifaktorial penyakit. Hal ini mungkin karena ada faktor lain yang belum
teridentifikasi yang harus ada bersama dengan merokok sehingga kanker paru dapat
berkembang. Sebagaimana kanker paru pada bukan perokok, kita tahu bahwa ada
faktor selain merokok yang meningkatkan resiko terhadap kanker paru, termasuk
paparan kromat, asbes nikel klorometil metil dan kemungkinan paparan polusi udara.
Deviasi dari hubungan satu satu antara merokok dan kanker paru untuk out tidak bisa
dikatakan mengesampingkan hubungan sebab akibat.
BERHUBUNGAN DENGAN INFORMASI YANG ADA. Kriteria ini
cukup banyak dijumpai pada merokok. Untuk satu hal, asap rokok mengandung
sejumlah karsinogen. Pengisapan memasukkan asap pada paru-paru, membawa

98

karsinogen kontak dengan jaringan. Kemudian tren sementara kanker paru konsisten
dengan apa yang diketahui konsumsi rokok pada populasi. Peningkatan penggunaan
rokok yang didahului oleh peningkatan angka kematian akibat kanker paru selama 30
tahun. Perbedaan trend angka kematian akibat kanker paru pria dan wanita juga
sesuai dengan adopsi terbaru aktivitas merokok wanita. Angka kematian meningkat
pertama pada pria, tapi sekarang meningkat relatif lebih cepat pada wanita, seperti
terlihat pada bagian atas gambar 5-5.
Terakhir, ada hubungan dalam hal kejadian anatomi perubahan jaringan. Pada
studi auotopsi Aurbach (1961) perubahan epithelial yang diidentifikasi pada jaringan
tracheobronchial perokok ; perubahan ini memberikan perluasan yang kurang pada
bukan perokok. Series eks perokok (Auerbach, 1962) menunjukkan perubahan
epithelial secara luas pada perokok dan bukan perokok.
Bukti anatomik meliputi induksi tumor paru hal yang sama

pada manusia

pada anjing begel yang dilatih untuk menghisap melalui tabung tracheostomy dan
pada hamster dan tikus.
Sebagai rangkuman, hubungan antara merokok dan kanker paru secara
esensial memenuhi semu kriteria yang disyaratkan untuk menilai hubungan ini.
Meskipun demikian, kita juga menanyakan jika hipotesis alternatif dapat diminta
untuk menjelaskan penemuan ini. Kita dapat mengesampingkan hubungan palsu
berdasarkan bukit konsisten yang massif dan umum. Hubungan ini tidak terlihat
dibuat. Bagaimanapun, dapatkah

dijelaskan sebagai hubungan tidak langsung ?

apakah ada faktor umum yang mendasari asap rokok dan kanker paru yang mungkin
memberikan hasil seperti yang terlihat? Hipotesis berlawanan telah diadopsi untuk
posisi ini. Mereka telah meletakkan perbedaan konstitusional antara perokok dan
bukan perokok untuk menjelaskan efek asap rokok yang muncul ini (Fisher , 1958 ;
Selzter, 1968).
Sebagaimana yang telah kita jelaskan sebelumnya, cara untuk menerangkan
permasalahan ini adalah dengan meletakkan efek merokok pada tes eksperimental
manusia. Karena ini tidak mungkin kita tidak membuktikan hipotesis institusional.
99

Tetapi, kita menimbang bukti akibat rokok terlalu massif dan kebanyakan ahli
menemukan hal ini persuasif secara total. Pada laporan mereka (1964) Komite
General Surgeon menyimpulkan bahwa :
. Asap rokok berhubungan sebab akibat dengan kanker paru pada pria ;
perbesaran efek ini asap rokok jauh melampaui faktor lain. Data untuk wanita,
meskipun lebih sedikit , memberikan hasil yang sama.
Seperti yang telah kita jelaskan , angka kanker paru pada wanita sekarang lebih cepat
meningkat dibandingkan dengan waktu pertama kali dilaporkan.
Hal ini membawa kita pada titik kritis. Kapan seorang memutuskan bahwa
hubungan sebab akibat telah ditetapkan? Hal ini tidak mungkin bahwa kita akan
pernah memiliki eksperimen yang membuktikan bahwa asap rokok adalah faktor
penyebab kanker paru pada manusia. Meskipun demikian, petugas kesehatan harus
membuat keputusan praktis berdasarkan penerimaan atau penolakan hipotesis rokok.
Tidak ada aturan umum yang dapat membimbing keputusan seperti ini ; sehingga
mereka harus berdasar pada tinjauan ulang keseluruhan bukti berkaitan dengan
kriteria yang telah digariskan.
Setiap faktor yang telah di teliti dengan cermat

berhubungan sebagai

penyebab masalah kesehatan yang menerima evaluasi sehingga keputusan yang

bertanggung jawab dapat dicapai. Berkaitan dengan masalah asap rokok, komite
General Surgeon merangkum penilaian mereka sebagai berikut :
Berdasarkan studi terdahulu dan evaluasi banyaknya bukti yang berhubungan,
komite membuat penilaian sebagai berikut : asap rokok adalah bahan berbahaya bagi
kesehatan yang cukup penting di Amerika Serikat untuk menjamin tindakan
perbaikan yang tepat..
Pada tingkat umum, Bradford Hill (1965) telah merangkum masalah evaluasi
kejadian dengan cara ini :
Semua kerja ilmiah tidak lengkap apakah itu observasional maupun
eksperimental. Semua kerja ilmiah dapat dijalankan secara lengkap atau modifikasi
100

dengan pengetahun lebih lanjut. Hal itu

tidak menganugerahkan kepada kita

penghargaan untuk mengabaikan pengetahuan yang kita miliki, atau untuk menunda
kerja yang muncul untuk diberikan pada waktu tertentu.
RANGKUMAN
Epidemiologi deskriptif yang diberikan pada permulaan bab membawa kita
pada tujuan pokok epidemiologi, pencarian penyebab (determinan) penyakit adalah
kunci untuk mengidentifikasi tindakan pencegahan yang efektif. Meskipun studi
eksperimental dapat memberikan bukti nyata penyebab penyakit, tapi sangat jarang
dilakukan pada manusia. Untuk itu, kita biasanya melakukan studi observasional
untuk membuktikan hubungan sebab akibat.
Konsep kausalitas dan langkah untuk menetapkan hubungan sebab akibat dari
stud observasional telah digariskan. Lima kriteria telah diberikan untuk menilai bukti
untuk hubungan sebab akibat : kuatnya hubungan, konsistensi, hubungan sementara,
kekhususan dan berhubungan dengan pengetahuan yang ada. Kriteria ini telah
diilustrasikan dengan aplikasi pada hipotesis hubungan antara asap rokok dengan
kanker paru.
Tapi sayangnya pemberitaan yang meluas tentang informasi hubungan antara
asap rokok dan kanker paru, dan penyakit lain, hanya mengurangi sedikit tingkat
orang merokok. Asap rokok hanya memberikan ilustrasi perbedaan yang tajam yang
dapat terjadi antara perkembangan pengetahuan dan aplikasinya dalam pencegahan
penyakit.

101