(Sello y Firma)

Ministrerio

Vivienda, Construccin
PER de
y Saneamiento

FORMULARIO UNICO DE EDIFICACIN FUE

LICENCIA

Municipalidad de

TRUJILLO

N de Expediente
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.2 TIPO DE TRAMITE:

1.3 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

EDIFICACION NUEVA

ACONDICIONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACION DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION

DEMOLICION

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:

A APROBACION AUTOMATICA

Fecha inicio de obra:

B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra:

C APROBACION CON EVALUACION

PREVIA DE PROYECTOS POR
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS

Revisores Urbanos

D APROBACION CON EVALUACION PREVIA

DE COMISIONES TECNICAS
Fecha inicio de obra:

Comision Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

"C" PRE-DEECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

"D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL:

PROPIETARIO X

NO PROPIETARIO

(Datos de condminos deben consiganrse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

COLLAVE

CRUZ

FELIPE

Apellido Materno

Nombres

LA LIBERTAD

TRUJILLO

TRUJILLO

Departamento

Provincia

Distrito

Apellido Paterno

DNI / CE

Domicilio :

SEMI RUSTICA MAMPUESTO

Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

L-2A
Lote

LOS LAURELES

###

Av / Jr / Calle / Pasaje

Sub-lote

N Int.

Estado Civil :
Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) cnyuge:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

LE / DNI / CI / CE

1.2 PERSONA JURDICA (Los datos de los condminos debern consignarse en el FUO Parte 1: Anexo B - Ley 27157)

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio :
Departamento

Urbanizacin / AA.HH / Otro

Provincia

Mz

Lote

Sub-lote

Distrito

Av / Jr / Calle / Pasaje

N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O

APODERADO:

PERSONA NATURAL

Apellido Paterno

PERSONA JURIDICA

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

LE / DNI / CI / CE

Domicilio :
Departamento

Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

N Int.

Poder inscrito en :
Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Partida Electrnica

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO
3.1 UBICACIN

LA LIBERTAD

TRUJILLO

TRUJILLO

Departamento

Provincia

Distrito

SEMI RUSTICA MAMPUESTO

Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS

278.79

L-2A
Lote

###
N Int.

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular, describirlo en rubro 8 - Observaciones)

4.10

rea total (m2)

LOS LAURELES
Av / Jr / Calle / Pasaje

Sub-lote

37.56

Por el frente (ml)

10.10

Por la Izquierda (ml)

17.80+6.00+24.50

Por el fondo (ml)

Por la derecha (ml)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre de (l) (los) propietario(s) solicitante (s))
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual

Propiedad
Conyugal

En
Copropiedad

N de
Condminos

SUNARP - ZONA REGISTRAL N V SEDE TRUJILLO

a) Inscrito en Registro de Predios de :

Con el :
Codigo del Predio
o en:
Asiento Fojas Tomo

P
Ficha

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE

Licencia de Edificacion
por regularizar

Licencia Edificacion
anterior

N de Licencia de Edificacion anterior:

3108495
Partida Electronica

Declaratoria
de
Fbrica

a) Inscrita en Registro de la Propiedad Inmueble de :

Con el :
Codigo del Predio
inscrita en:

o en:
Asiento

Fojas Tomo

Ficha

Partida Electronica

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el

Registro de Predios

Documento que acredite derecho a edificar

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas

Juridicas

Certificado de parmetros urbansticos

y edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energia Electrica ( )

Planos de Ubicacin y Localizacin

Planos ( ) de Arquitectura

Planos ( ) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones

y memoria descriptiva

Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias

Planos ( ) de Instalaciones Elctricas

Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de instalaciones
Electromecnicas

Plano de seguridad y evacuacin amoblado

(para Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Boletas de habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra

Memorias Descriptivas de cada

especialidad

X
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin

Estudio de impacto ambiental

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos

unitarios de mercado publicados

Comprobante de pago por los Derechos

correspondientes

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de

obra o Dec. Fbrica

Informe Tcnico favorable emitido por los

Revisores Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad

exclusiva y bienes de propiedad comn)

Plano de cerramiento del predio para

Demolicion Total

Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA. ( ). Defensa Civil ( )

Poliza de Seguro contra todo riesgo para

Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros:

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

6. DEL PROYECTO / AMPLIACION

6.1 CUADRO DE REAS POR USOS (m2):
COMERCIO

INDUSTRIAL

USOS ESPECIALES

REA TOTAL
CONSTRUIDA

PISO

RESIDENCIAL

1 PISO

278.79

36.50

2 PISO

278.79

36.50

557.58

73.00
5.06

Pisos Superiores
(Acumulacion) (1)
Totales
COEF. EDIFIC.
REA LIBRE
2ER. NIVEL = 242.29 m2.
(1) Detallar en rubro 8. Observaciones

6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA

Nombres y apellidos

Sello y Firma
N
CAP

2. ESTRUCTURAS

Cantidad de
planos

Nombres y apellidos

Sello y Firma
N CIP

3. INSTALACIONES SANITARIAS

Cantidad de
planos

Nombres y apellidos

Sello y Firma
N CIP

4. INSTALACIONES ELCTRICAS

Cantidad de
planos

Nombres y apellidos

Sello y Firma
N CIP

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Cantidad de
planos

Nombres y apellidos

Sello y Firma
N CIP

7. DE LA OBRA

Cantidad de
planos

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista ms de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la Obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin,
actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para
demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

TIPO DE OBRA

UNID

REA

VALOR UNITARIO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA

m2

73.00

433.19

AMPLIACIN

m2

REMODELACIN

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

REFACCIN

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

CERCADO

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

DEMOLICIN

m2

VALOR TOTAL (S/.)

SUBTOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

S/. 31,622.87

7.2 RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto

Ingeniero Civil

X
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

LE / DNI / CI / CE

N de Registro CAP / CIP

Celular

Telfono

Correo Electrnico

Domicilio :
Departamento

Provincia

Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Distrito

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Int.

8. OBSERVACIONES

LA PRESENTE SOLICITUD DE DECLARATORIA DE FABRICA SE UBICADA EN EL 1 Y 2 NIVEL DE LA EDIFICACION

SIENDO SUS AREAS LAS SIGUIENTES:

(Partida 03108495 Sunarp-Zona Registral N V Sede Trujillo)

FRENTE:

CON LA CALLE LOS LAURELES, CON 4.10 ML.

DERECHA:

CON SUB LOTE 2-B Y LOTE 17, CON 17.80+6.00 Y 24.50 ML.

IZQUIERDA:

CON SUB LOTE L-2, CON 37.56 ML.

FONDO:

CON LOTE 2, CON 10.10 ML.

Area Ocupada : 278.79 M2

VIENE DEL RUBRO 7.1

Area Techada: 73.00 M2

Area Libre: 242.29 m2

( CALCULO DEL VALOR UNITARIO)

ESPECIFICACIONES TECNICAS:

CATEGORIA

VALOR UNITARIO

MUROS Y COLUMNAS: PLACAS,COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE LADRILLO

180.54

TECHOS ALIGERADOS O LOSAS DE CONCRETO ARMADO HORIZONTALES

133.17

PISOS: CEMENTO PULIDO, LADRILLO CORRIENTE, ENTABLADO

19.21

PUERTAS Y VENTANAS MADERA CORRIENTE, VENTANA DE PVC O MADERA

22.89

REVESTIMIENTOS TARRAJEO FROTACHADO, PINTURA LAVABLE

49.77

BAOS: CON MAYOLICA BLANCA PARCIAL

13.29

INSTALACIONES: AGUA FRIA , CORRIENTE MONOFASICA SIN EXPORTAR

14.32

TOTAL S/.

433.19

V.E. = AT.x VUE.

V.E. = 73.00 x 433.19 .
V.E. = 31,622.87
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS

DIA

31

MES

AO

10

2013

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra

Firma y Sello

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma

LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO, AL PIE DE SU ANVERSO