Asuhan keperawatan

1.

Pengkajian
a. Keluahan utama :
Nyeri ringan sampai berat
Penyempitan lapangan pandang
Peningkatan TIO
b. Riwayat penyakit dahulu :
Diabetes mellitus
Hipertensi sistemik
Katarak
c. Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri ringan sampai berat
Penyempitan lapang pandang
Peningkatan TIO
d. Riwayat penyakit keluarga :
Ada anggota keluarga yang sedang menderita DM, hipertensi sistemik, katarak.

2.

Data dasar pengkajian

a. Aktivitas/ istirahat
Gejala

: perubahan aktivitas biasanya sehubungan dengan gangguan penglihatan

b. Makanan / cairan
Gejala

: mual / muntah (glaukoma akut)

c. Neurosensori
Gejala

: gangguan penglihatan (kabur / tidak jelas). Sinar terang menyebabkan silau dengan

kehilangan bertahap perifer penglihatan berawan / kabur tampak lingkaran cahaya/ pelangi
sekitar sinar, kehilangan penglihatan perifer fotofobia (glaukoma akut)
Tanda

: pupil menyempit dan merah / mata keras dengan kornea berawan (glaukoma darurat)

d. Nyeri / kenyamanan
Gejala

: ketidaknyamanan ringan / mata berair (glaukoma kronis) nyeri tiba-tiba / berat

menetap / tekanan pada dan sekitar mata, sakit kepala (glaukoa akut)
e. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala

: riwayat keluarga glaukoma. Gangguan sistem vaskuler terpajan sinar radiasi, Steroid

/ toksisitas fenotiazin.

3. Diagnosa Keperawatan
NO.
DIAGNOSA
NOC
1. Gangguan persepsi
1. Peningkatan komunikasi:
sensori
defisit
penglihatan:
(penglihatan)
membantu pembelajaran
berhubungan
dan penerimaan metode
dengan perubahan
alternative
untuk
resepsi, transmisi,
menjalani hidup dengan
dan atau integrasi
penurunan
fungsi
sensori)
penglihatan
2. Manajemen lingkungan:
memanipulasi lingkungan
sekitar pasien untuk
manfaat terapeutik
3. Pemantauan neurologis:
mengumpulkan
dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah atau
meminimalkan
komplikasi neurologis

2.

Nyeri
berhubungan
dengan
peningkatan TIO

1. Memperlihatkan
pengendalian nyeri, yang
dibuktikan oleh indikator
sebagai berikut:
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan
pencegahan
Melaporkan nyeri dapat
dikendalikan
2. Menunjukkan tingkat
nyeri yang dibuktikan
oleh indikator sebagai
berikut (sebutkan 1
sampai 5: sangat berat,
berat, sedang, ringan atau

NIC
1. Kaji
lingkungan
terhadap
kemungkinan bahaya terhadap
keamanan.
2. Pantau dan dokumentasikan
perubahan status neurologis
pasien
3. Pantau tingkat kesadaran pasien
4. Identifikasi
faktor
yang
menimbulkan gangguan persepsi
sensori
5. Manajemen
Lingkungan:
identifikasi kebutuhan keamanan
pasien,
berdasarkan
tingkat
fungsi fisik dan fungsi kognitif
serta riwayat perilaku pasien.
6. Pastikan akses terhadap dan
penggunaan alat bantu sensori
seperti kacamata
7. Kurangi jumlah stimulus untuk
mencapai input sensori yang
sesuai (mis., lampu yang redup,
sediakan kamar pribadi, batasi
pengunjung dan sediakan waktu
istirahat untuk pasien)
1. Minta pasien untuk menilai nyeri
atau ketidaknyamanan pada skala
0-10.
2. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas,
atau keparahan nyeri, dan faktor
presipitasi nya.
3. Observasi isyarat non verbal
ketidaknyamanan,
khususnya
pada mereka yang tidak mampu
berkomunikasi efektif.
4. Penyuluhan untuk pasien dan
keluarga:

tidak ada):
-Ekspresi nyeri pada wajah - Sertakan
dalam
instruksi
-Gelisah atau ketegangan otot
pemulangan pasien obat khusus
-Durasi episode nyeri
yang harus diminum, frekuensi
-Merintih dan menangis
pemberian, kemungkinan efek
-Gelisah
samping,
kemungkinan
interaksi obat, kewaspadaan
khusus saat mengkonsumsi
obat tersebut (mis., pembatasan
aktivitas fisik, pembatasan
diet), dan nama orang yang
harus
dihubungi
bila
mengalami nyeri hebat
- Instruksikan
pasien
untuk
menginformasikan
kepada
perawat jika peredaan nyeri
tidak dapat dicapai
- Informasikan kepada pasien tentang
prosedur
yang
dapat
meningkatkan
nyeri
dan
tawarkan strategi koping yang
disarankan
- Perbaiki kesalahan persepsi tentang
analgesic narkotik atau opioid
(mis., risiko ketergantungan
atau overdosis)
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis (mis., umpan
balik
biologis,
hypnosis,
relaksasi, imajinasi terbimbing,
terapi music, distraksi, terapi
bermain,
terapi
aktivitas,
akupresur, kompres hangat atau
dingin, dan massase) sebelum,
setelah,
dan
jika
memungkinkan,
selama
aktivitas yang menimbulkan
nyeri sebelum nyeri terjadi atau
meningkat
dan
bersama
penggunaan tindakan peredaan
nyeri yang lain.

3.

Resiko cedera

5. Aktivitas kolaboratif:
- Kelola nyeri pasca bedah awal
dengan pemberian opiad yang
terjadwal (mis., setiap 4 jam
selama 36 jam)
- Gunakan tindakan pengendalian
nyeri sebelum nyeri menjadi
lebih berat. Laporkan kepada
dokter jika tindakan tidak
berhasil atau jika keluhan saat
ini merupakan perubahan yang
bermakna dari pengalaman
nyeri pasien di masa lalu
1. Risiko
cedera
akan 1. Identifikasi
faktor
yang
menurun yang dibuktikan
mempengaruhi
kebutuhan
oleh keamanan personal,
keamanan, mis., perubahan
pengendalian risiko, dan
status mental, derajat keracunan,
lingkungan rumah yang
keletihan, usia kematangan,
aman
pengobatan, dan deficit motorik
2. Pengendalian risiko akan
dan sensorik (mis., berjalan dan
diperlihatkan
yang
keseimbangan)
dibuktikan oleh indikator 2. Identifikasi faktor lingkungan
sebagai berikut (sebutkan
yang memungkinkan risiko
1-5: tidak pernah, jarang,
terjatuh (lantai licin, karpet yang
kadang-kadang,
sering,
sobek, anak tangga tanpa pagar
atau selalu):
pengaman, jendela, dan kolam
Memantau faktor risiko
renang)
perilaku individu dan 3. Orientasikan kepada pasien
lingkungan
terhadap realitas dan lingkungan
Mengembangkan
strategi
saat ini bila dibutuhkan
pengendalian risiko yang 4. Bantu ambulasi pasien, jika
efektif
perlu.
Menerapkan
strategi 5. Gunakan alat pemanas dengan
pengendalian
risiko
hati-hati untuk mencegah luka
pilihan
bakar pada pasien dengan defisit
Memodifikasi gaya hidup
sensori.
untuk mengurangi risiko 6. Tempatkan bel atau lampu
3. Pasien dan keluarga akan
panggil pada tempat yang mudah
mempersiapkan
dijangkau
pasien
yang
lingkungan yang aman
tergantung pada setiap waktu
(mis., merapikan kondisi 7. Jauhi bahaya lingkungan (mis.,

4.

Ansietas
berhubungan
dengan perbahan
status kesehatan

yang berantakan dan

berikan
pencahayaan
yang
tumpahan,
memasang
adekuat, penataan furnitur)
bahwa
pasien
pagar
tangga
dan 8. Pastikan
menggunakan sepatu yang sesuai
menggunakan tikar karet,
(mis., hak yang tidak tinggi dan
serta susur tangan di
tali terikat dengan aman)
kamar mandi)
9.
Penuyulah untuk pasien dan
4. Pasien dan keluarga akan
keluarga:
mengidentifikasi
risiko
yang
meningkatkan - Berikan materi edukasi yang
berhubungan dengan strategi
kerentanan
terhadap
dan tindakan untuk mencegah
cedera
cedera
5. Pasien dan keluarga akan
menghindari cedera fisik - Ajarkan pasien untuk meminta
bantuan dengan gerakan, bila
perlu
1. Kaji dan dokumentasikan tingkat
1. Mendemonstrasikan
kecemasan pasien termasuk
pengendalian
diri
reaksi fisik.
terhadap ansietas yang 2. Kaji untuk faktor budaya (mis.,
konflik nilai) yang menjadi
dibuktikan oleh indikator
penyebab ansietas.
sebagai berikut (sebutkan
3.
Gali bersama pasien tentang
1-5: tidak pernah, jarang,
teknik yang berhasil dan tidak
kadang-kadang, sering,
berhasil
yang
menurunkan
atau selalu ditampilkan):
ansietas di masa lalu.
- Membantu intensitas ansietas 4. Reduksi ansietas: menentukan
kemampuan
pengambilan
keputusan pasien
- Menggunakan
teknik
relaksasi
untuk 5. Pada saat ansietas berat, damping
pasien bicara dengan tenang dan
meredakan ansietas
berikan ketenangan seta rasa
nyaman
- Mempertahankan hubungan
6.
Beri dorongan kepada pasien
sosial
untuk mengungkapkan secara
verbal, pikiran, dan perasaan
2. Pasien
akan
untuk
mengeksternalisasikan
mengungkapkan secara
ansietas.
verbal perasaan (mis.,
pasien
untuk
marah,
sedih,
atau 7. Bantu
memfokuskan pada situasi saat
kehilangan) dan pikirkan
ini
sebagai
cara
untuk
dengan staff, perawat,
mengidentifikasi
mekanisme
atau orang terdekat
koping yang dibutuhkan untuk

3. Pasien
akan
mengungkapkan
penurunan
perasaan
ansietas
4. Pasien akan menerima
keterbatasan dan mencari
bantuan
sesuai
kebutuhan

mengurangi ansietas
8. Sediakan pengalihan melalui
televisi, radio, permainan serta
terapi okupasi untuk menurunkan
ansietas dan memperluas fokus.
9. Coba teknik seperti imajinasi
bombing dan relaksasi progresif
10. Dampingi pasien (mis., selama
prosedur) untuk meningkatkan
keamanan dan mengurangi rasa
takut
11. Penyuluhan
untuk
pasien/
keluarga:
-Berikan
informasi
mengenai
sumber
komunitas
yang
tersedia,
seperti
teman,
tetangga, kelompok, tempat
ibadah
-Informasikan
tentang
gejala
ansietas
-Ajarkan
anggota
keluarga
bagaimana
membedakan
antara serangan panic dan
gejala penyakit fisik
-Penurunan
ansietas:
sediakan
informasi faktual menyangkut
diagnosis,
terapi,
dan
prognosis. Instruksikan pasien
tentang penggunaan teknik
relaksasi. Jelaskan semua
prosedur termasuk sensasi
yang biasanya dialami selama
prosedur.
12. Aktivitas kolaboratif: berikan
obat untuk menurunkan ansietas,
jika perlu