Professional Documents
Culture Documents
Revisi Ke
Berlaku Tgl
:
:
:
Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Petarukan
PUSKESMAS PETARUKAN
Jl. Raya Petarukan Km.11 Telp. (0284) 3279487 Kel. Petarukan
Kecamatan Petarukan Kabupaten Pemalang
Kode Pos 52362
SPO
PEMERINTAH
KAB. PEMALANG
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
PUSKESMAS
PETARUKAN
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Petarukan
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Prosedur
:
:
F.
Diagram Alir
G. Unit Terkait
H. Rekaman Historis
:
:
No
Halaman
Pelaksana Program
Yang Dirubah
Perubahan
Berlaku Tanggal
PEMERINTAH
KAB. PEMALANG
SPO
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
PUSKESMAS
PETARUKAN
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Petarukan
DAFTAR TILIK
NO.
KEGIATAN
YA
TIDAK
Apakah:
1
Menentukan masalah mana yang tidak bisa di selesaikan
2
Membuat rekomendasi untuk merujuk ke dinkes
3
Menindaklanjuti saran dari dinkes
4
Melaksanakan keputusan yang telah di sepakati
CR:..%
Petarukan,
Auditor Pelaksana
..
TIDAK
BERLAKU