@@."*,?@@ ,'@@;';--.

@'@ "-V@f@Wf:^:-A@-@^;fVK@ii{-^

@^CftpitolnKJKB
NASTEREA INDUSA

I. Incidenta, mdicatiile ?i coatraindicafule pentru inducerea travaliului

II. Metodele de declan^are
III. Managementui na@terii induse

I. INCIDENTA, INDICATIILE ?I CONTRAINDICATIILE

PENTRU INDUCEREA TRAVALIULUI
Incident
Inducerea travaliului - este o metoda de interventie cu scop de a initia
contractiile uterine inainte de declansarea lor spontana.
in ultimele doua decenii, numarul nasterilor induse a avut o tendinta de
crestere, atingand in unele tari cifra de 15%@20% din numarul anual de nasteri.
Factorii care au contribuit la largirea indicatiilor pentru programarea nasterilor in primul rand tin de implementarea noilor tehnologii, folosite cu succes in monitorizarea starii intrauterine a fatului (Dopplero-grafia; cardiomonitoringul), si aparitia noilor remedii farmacologice, cum ar fi prostaglandinele.
Indicatiile pentru inducerea travaliului pot aparea in caz de o sarcina prematura, sarcina la termen sau sarcina suprapurtata.
Astfel, in toate cazurile de declansare a travaliului, momentui declansarii
(termenul sarcinii) este important, dar nu este decisiv. Decizia de anticipare a
nasterii se va lua reiesind din interese materne sau fetale.
Indicatii pentru declansarea nasterii trebuie sa fie intotdeauna strict argumentate si sa tina cont de starea mamei si fatului. Interventia este decisa
daca riscurile fetale sunt mai mici in caz de inducere vis-a-vis de nasterea fara
implicare. Factorii ce servesc drept motiv pentru inducere pot fi de ordin atat
matern cat si fetal:
Factorii de ordin matern:
- factori generali: diabet zaharat, patologie renala, boala pulmonara cronica obstructiva, patologie cardiovasculara; hipertensiunea indusa de sarcina
si cea cronica; ruptura prematura a membranelor; corioamnionita si infectia
intrauterina, complicatiile sarcinii care necesita inducerea travaliului: gestozele tardive, sindromul antifosfolipidic etc.

3
72
0

OBSTETRICA PATOLOGICA

433

Factor! de ordin fetal:

- diabet zaharat al mamei, forma severs cu fetopatie; retard de dezvoltare intrauterina gr. I, II; izoimunizarea Rh; sarcina supramaturata (peste 42 saptamani); ruperea membranelor antepartum.
Contraindicatii catre inducerea travaliului tin de imposibilitatea delivrentei vaginale: placenta praevia sau vasapraevia, prezentatia transversals a
fatului, carcinomul colului uterin, interventii chirurgicale pe uter in anamneza,
sase sau mai multe nasteri in anamneza, miomectomie, suferinte fetale, polihidramnios.
Inainte de declansarea travaliului, gravida trebuie sa fie bine informata
despre necesitatea inducerii nasterii, metoda folosita si riscurile potentiale.
Evaluarea starii colului uterin este factorul eel mai important in desfasurarea ulterioara a evenimentelor. Au fost propuse mai multe sisteme de evaluare
a schimbarilor progresive ale colului uterin in nastere. Actualmente, in toata
lumea se utilizeaza scorul evaluator propus de Bishop inca in an. 1964. in
literatura de specialitate sunt propuse si alte metode de evaluare a colului uterin: evaluarea USG a cervixului si determinarea fibronectinei fetale in secretui
cervi co vaginal.
Evaluarea colului uterin dupa scorul Bishop presupune examinarea a cinci
factori: dilatarea colului uterin (cm), lungimea sau stergerea colului, consistenta, pozitia cervixului, pozitia capusorului fetal (raportui polului inferior al
capului fetal fata de linia interspinalis ischii). Marimea celor 5 valori ulterior
se sumeaza, obtinand valoarea lor de la 0 pana la 13, in functie de gradul de
maturizare al colului (tab. 16.1).
Tabelul 16.1

Evaluarea colului uterin dupa scorul Bishop

SCORULBISHOP
Parametri
Dilatare

<1cm

1-2cm

1-4cm

>4cm

Lungime

>4cm

2-4cm

1-2cm

<1cm

Consistenta

dur

normal

moale

Pozitie

posterioara

medie

anterioara

Situare

-3

-2

-1,0

+1.+2

Prin urmare, travaliul poate fi indus pe fond de col biologic pregatit pentru
nastere (scor > 6) si pe cervix nefavorabil (scor <, 6).

434

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

II. METODELE DE DECLAN@ARE

Metodele de declansare vor fi determinate in functie de rezultatele evaluarii starii colului uterin in modul descris mai sus. in cazurile in care colul
este pregatit pentru nastere (scor > 6), declansarea travaliului se va realiza
prin efectuarea amniotomiei. Amniotomia creste sinteza si elaborarea locals a
prostaglandinelor, care la randul lor isi aduc contributia la declansarea nasterii. Unele complicatii ale amniotomiei includ: prolabarea si/sau compresiunea
cordonului ombilical; infectii materne si neonatale; deceleratia BCF; hemoragii in cazul placentei praevia si placentei jos inserate; traumatismul fatului.
In cazurile de col nematurizat (< 6), initial se vor utiliza remedii pentru
pregatirea colului catre nastere. Actualmente, in obstetrics, pentru pregatirea
colului uterin si inducerea travaliului, sunt folosite preponderent metodele farmacologice (prostaglandinele). in literatura de specialitate figureaza si metode
nonfannacologice: mecanice, chirurgicale si metode alternative, precum acupunctura.
Remedii farmacologice pentru pregatirea colului uterin si inducerea
travaliului
in obstetrica contemporana sunt utilizati pe larg analogii sintetici ai PGE, gemeprost, misoprostol (cytotec); PGE^ - dinoproston, prepidil.
Pentru a elucida mai amplu problema, beneficiile, avantajele si mecanismul de actiune in cazul utilizarii prostaglandinelor in inducerea travaliului,
consideram necesar sa ne referim o data in plus la structura histologies a colului uterin. Astfel, colul uterin este compus histologic din: fibre musculare
netede in numar redus - 5-10% si matricea extracelulara - constituita din tesut
conjunctiv - 90-95% . Prin urmare, modincarile colului uterin m nastere, tin in
mare parte de procesele biochimice ce au loc la acest nivel.
Tesutui conjunctiv este constituit din:
@ Fibre de colagen: colagen tip 1 si tip 3 - 80%;
@ Colagen tip 4 - in cantitate neinsemnata;
@ Proteine cervicale: glucozaminoglicani si proteoglicani (predominant
dermatan sulfat, acid hialuronic, heparina sulfat - cu rol major in hidratarea tisulara);
@ Fibronectina si elastina - ocupa un rol important in organizarea ^esutului conjunctiv cervical. Legarea lor cu colagenul are loc la nivelul
legarii colagenului cu enzimele proteolitice, protejand astfel colagenul
de proteoliza.
Moleculele de colagen sunt organizate in fibre paralele solidarizate intre
ele de catre proteinele cervicale (glicozaminoglicani si proteoglicani) - care
asigura rigiditatea tesutului, printre care sunt intercalate fibre musculare netede (contractibilitatea) si aiti compusi ai tesutului conjunctiv (fibronectina si
elastina) - ce asigura elasticitatea cervixului, concentratia celor din urma descrescand de la orificiul intern al colului spre orificiul extern al lui. Catre sfarsitul sarcinii in colul uterin se declanseaza un sir de reactii biochimice - ,,reactii

OBSTETRICA PATOLOGICA

435

cascada litice", care finalmente conduc pe de o parte, la cresterea concentratiei de acid hialuronic ce cauzeaza majorarea moleculelor de apa, intercalate
printre fibrele de colagen si, pe de alta parte, la descresterea concentratiei de
dermatan sulfat si condroitinsulfat care finalmente conduce la deconsolidarea
legaturilor disulfhidrice si ramolirea cervixului.
Un rol important in pregatirea colului uterin catre nastere il are concentratia locals a enzimei ciclooxigenaza-2, care la randul sau induce secretia locals
a prostaglandinelor. Prostaglandinele indue o serie de modificari importante la
nivelul colului uterin, printre care: dilatarea vaselor mici ale colului; cresterea
degradarii colagenului; cresterea concentratiei acidului haluronic; cresterea
chemotaxicitatii leucocitelor, care la randul sau sporeste degradarea colagenului; cresterea secretiei interleukinei-8.
Mecanismul de actiune a prostaglandinelor (misoprostol, dinoprostol)
Misoprostolul (Cytotec@) - analogul sintetic al PGEi a fost utilizat in
SUA, incepand cu an. 1988, in calitate de remediu citoprotector gastric in
tratamentui si profilaxia ulcerului gastric. Numeroase studii randomizate efectuate ulterior au demonstrat eficacitatea preparatului in calitate de remediu
ce poate fi utilizat pentru pregatirea colului catre inducerea travaliului. Este
un remediu necostisitor si eficient, actionand asupra cervixului prin diverse
mecanisme descrise mai sus (marirea concentratiei prostaglandinelor, sporirea
activitatii colagenazei in cervix, care la randul ei creste concentratia elastazei,
glucozaminoglicanilor, dermatan sulfatului si acidului hialuronic), rezultand
finalmente in ramolirea colului si dilatarea lui. Totodata, prostaglandinele maresc concentratia intracelulara a ionilor de Ca @ actionand astfel si asupra contractibilitatii musculaturii miometrului.
Mod de administrare si dozare: Misoprostolul poate n administrat sublingual sau plasat in fornexul posterior al vaginului.
Se recomanda administrarea preparatului in dozS de 50 u,g in interval de
4-6 ore (maximum pana la 3 administrari); modul de administrare (sublingval
sau intravaginal) nu influenteaza eficacitatea preparatului. Doze mai mari sau
mai mici decat cele propuse sporesc incidenta operatiei cezariene si rata efectelor adverse, in special: stimularea excesiva a contractibilitatii uterine definita
ca @ contractii uterine cu durata mai lunga decat 90 sec si mai frecvente decat
5 contractii in 10 min", tahisistolie definita ca ,,6 sau mai multe contractii
uterine in 10 min, pe parcursul a doua perioade consecutive de 10 min", hipersistolie definita ca ,,o singura contractie cu durata de eel putin doua minute" .
Dinoprostonul (intracervical - Prepidil@, 0,5 mg; intravaginal - Prostin@,
1 mg si 2 mg) este un preparat recomandat pentru pregatirea colului si declansarea travaliului si reprezinta analogul sintetic al PGE;. Se comercializeaza in
diverse forme: dinoproston gel, supozitoare, pastile, dispozitiv pentru insertie
intravaginala cu eliberare dozata a preparatului. in prezent, se considers cele
mai noi preparate, principiul de actiune al carora este similar preparatelor din
grupul PGE], insa cu actiune mai selectiva, reactiile biochimice si schimbarile morfo-structurale m cervix induse de ele decurgand mai fiziologic. S-a

436

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

demonstrat cS cea mai efectivS forma de PGE; este dinoproston gel, aplicat
intravaginal (in fomexul posterior) sau intracervical. Discutabila este eficacitatea dispozitivului pentru insertie intravaginala cu eliberare dozata a
preparatului (dinoproston; denumirea comerciala in Europa - Propess@, iar
in SUA si Canada - Cervidil@) care structural reprezinta o baza polimerica
(ce contine 10 mg dinoproston), inzestrata cu o banda de poliester - pentru extragerea dispozitivului. Dispozitivul este plasat in fornexul posterior
(pentru 12 h), eliberand substanta activa dozat, cu viteza de 0,3 mg per ora.
Dispozitivul va fi extras in cazul in care se va inregistra o marire excesiva
a activitatii contractile a uterului, ruperea intempestiva a pungii amniotice,
sau dupa 12 h. Avantajele dispozitivului: peste 30 min de la insertie (in cazul
in care va fi necesar) poate fi administrata oxitocina, comparativ cu PGE)
si PGEz, cand se permite administrarea oxitocinei (la necesitate) eel putin
dupa 3 h de la ultima doza administrata. Numeroase studii recomanda preparatui in calitate de remediu eficace pentru pregatirea colului, insa aplicarea
dispozitivului atesta o incidents sporita (comparativ cu alte forme PGEz) a
hiperstimularii activitatii contractile uterine. Desi este un remediu eficace
recomandat pentru pregatirea colului uterin catre nastere, studiile randomizate publicate recent au concluzionat ca: utilizarea dispozitivului intravaginal pentru eliberare dozata a PGE2 sporeste incident cazurilor cu activitate
contractila excesiva a uterului, totodata micsorand numarul cazurilor care
au necesitat administrarea oxitocinei, comparativ cu cazurile in care s-au
utilizat alte forme de PGE; (dinoproston gel administrat intracervical sau
intravaginal).
Mod de administrare si dozare: Doza optima a acestui preparat este de
0,5 mg intracervical, la fiecare 6 h - maximum 4 doze pe parcursul a doua zile;
sau 0,5 mg dinoproston gel intracervical de 3 h pe zi, pe parcursul a doua zile,
in caz de necesitate.
Antiprogesteron - mifepriston (RU 486@, Mifiprex@)
Mifepristonul, antagonistui progesteronului, duce la cresterea activitatii
uterine si la ramolirea colului. in literatura de specialitate sunt descrise unele
situatii de utilizare a mifepristonului in calitate de remediu pentru declansarea
travaliului, eficacitatea utilizarii acestuia urmand a fi confirmata prin eercetari
ulterioare. Data fiind lipsa datelor certe despre eficacitatea preparatului m declansarea travaliului, nu putem face unele recomandari spre utilizarea acestuia
decat in practica ginecologica in intreruperea sarcinii.
Modalitati mecanice si chirurgicale utilizate pentru maturizarea colului uterin
Cu tot progresul tehnico-stiintific care duce la implementarea metodelor
inovatorii farmacologice de declansare a travaliului, raman actuale in anumite
circumstance si metodele mecanice:
@ Cateterul Foley cu/sau fara infuzie extraamniotica de solutie salina;
@ Dilatatoare osmotice: naturale (laminarii: laminariajaponicum) si artificiale (Lamicel@).

OBSTETRICA PATOLOGICA

437

Principiul de actiune al tuturor metodelor mecanice este identic: presiunea

locals, creata artificial, care induce secretia locals a prostaglandinelor endogene.
Dintre modalitatile chirurgicale aplicate mai frecvent se utilizeaza detasarea membranelor. Principiul de actiune al metodei nominalizate este similar
dilatarii mecanice a cervixului: detasarea membranelor declanseaza un sir de
reactii in lant prin activarea fosfolipazei A2 si prostaglandinei F^ (PGF2a),
care se sconteaza cu maturizarea cervixului.
Studii recente au demonstrat cS utilizarea metodelor sus-numite dubleaza
riscul de: infectii - endometrite si sepsis neonatal (in cazul utilizarii dilatatoarelor osmotice naturale); hemoragii; ruperea prematura a pungii amniotice;
decolari ale placentei normal inserate.
III. MANAGEMENTUL NA@TERII INDUSE
Algoritmul schematic al unui caz simplu, fara complicatii, care ulterior
urmeaza a fi adaptat la specificul individual este prezentat in fig. 16.1:

Fig. 16.1. Algoritmul schematic in managementui na^terii induse

438

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Bibliografie
1. Adair C.D., Nonpharmacologic approches to cervical ripening and labor
induction. Clin. Obstet. Gynecol., 43: 447-54, 2000
2. American College of Obstetricians and Gynecologist. Induction of Labor.
Practice bulletin nr.10. Washington, D.C: ACOG, 1999
3. American College of Obstetricians and Gynecologist. Induction of Labor
with misoprostol. ACOG commitee opinion 228. Washington, D.C: ACOG,
1999
4. Bishop E.H., Pelvic scoring for elective induction.Ob.Gyn., 1964
5. Declansarea travaliului. Ghidul C National de Perinatologie, Chisinau,
2003
6. Edwards R.K., Richards D.S., Preinduction cervical assessment. Clin. Obstet. Gynecol., 43:433-9, 2000
7. Ermoshenko B., Shubich M., The role ofLeukocytic Factors in the Preparation for and Induction of Labor, Morfologia, 117(2)7-12, 1998
8. Hofmeyr G.J., Gulmezoglu A.M., Vaginal misoprostol for cervical ripening and labor induction in late pregnancy (Cochrane Review). In.: The
Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2001
9. Josie L., Tenore M.D., Northwestern University Medical School, Chicago,
Illinois. Methots for Cervical Ripening and Induction of Labor. American
Family Physician journal. Volume 67, Number 10, May 15, 2003
10. K-elly A.J., Kavanagh J., Thomas J., Vaginal prostoglandin (Pge2 and
PGE2a) for induction of labor at term. Cocharine datebase Syst Rev., 2:
CD 003101,2002
11. Sanchez-Ramos L., Kaunitz A.M., Misoprostol for cervical ripening and
labor induction: a systematic review of the literature. Clin. Obstet. GynecoL,43 : 475-88, 1997
12. Stenlund P.M., Ekman G., Aedo R., Bygdeman M., Induction of Labor
with Mifepristone - a Randomized, Double-Blind study Versus Placebo.
ActaObstet. Gynecol. Scand., 78(9): 793-798, 1999
13. Witter F.R., Prostoglandin E2 preparations for preinduction cervical ripening. Clin. Obstet. Gynecol., 43: 469/74, 2000
14. Young D.C., Crane J.M.G., Hutcens D., Benett K.A., Butt K.D., Misoprostol use in pregnancy: an update. Journal of Society of Obstetricians and
Gynaecologist of Canada, 21: 239-45, 1999
15. KopKBH H.II., KopKBH A.H., EbIKOBCKHH B.H., HHOyKUUH pOOOB. /BeCTHHK
aKymepa-rHHeKOJiora. @3 3-4, 2003.