HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES:
HOSPITAL
: Flix torrealva Gutirrez
SERVICIO
: Medicina
LUGAR
: Calle Cutervo
N DE CAMA
:219-B
FECHA DE H.C :17/08/2016
N DE H.C
:8807070

ANAMNESIS:

DATOS DE FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS : Lidia Mercado Gregorio
EDAD
: 26 aos
SEXO
: Femenino
OCUPACION
: secretaria
ESTADO CIVIL
: Casado
IDIOMA
: Castellano
GRADO DE INSTRUCCIN: superior
RELIGION
: Catlico
RAZA
: Mestizo
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 07/07/1988
LUGAR DE PROCEDENCIA: Ica
RESIDENCIA ACTUAL
: Ica
FECHA DE INGRESO
: 14/08/2016
FECHA DE HISTORIA CLINICA: 14/08/2016
N. DE HISTORIA CLINICA : 8807070
PERSONA RESPONSABLE : JESUS MEJIA TORBISCO
TIPO DE ANAMNESIS
: Directa
TELEFONO
: Niega
E-MAIL
: Niega
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 04 das
FORMA DE INICIO
: Brusco
CURSO
: progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

dolor abdominal
Vmitos
Nauseas

RELATO: Paciente adulto de 26 aos de edad de sexo femenino,

ingresa al servicio de emergencia caminando en compaa de familiar

quien refiere que el da domingo presenta dolor intenso en la zona

abdominal con sensacin de mareos y nauseas por lo cual ingresa a
las 10 pm

FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: aumentado
SED
: conservado
SUEO : conservado
ORINA : caractersticas normales
DEPOSICIONES: conservado

ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
VIVIENDA: de material noble
con servicios de luz agua y desage
ALIMENTACION: predominio de carbohidratos poca ingesta de vegetales y
frutas
VESTIMENTA: de acuerdo a edad y estacin
HIGIENE: adecuada
PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES ANTERIORES: niega
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: niega
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: niega
TRANSFUSIONES: en 2 ocasiones ao 2006 por presentar restos placentario
y el 2016 por un cuadro de anemia
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: niega
ACCIDENTES Y SECUELAS: niega
HABITOS NOCIVOS: niega
VACUNAS: completas
FAMILIARES:
ABUELOS: fallecieron por cirrosis heptica e infarto
PADRES: padre con HTA y madre no refiere
HERMANOS: vivos 6 hermanos niega enfermedad
HIJOS: 3 hijos niega enfermedad

EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO GENERAL:
ECTOSCOPIA: paciente adulto de sexo femenino
de 26 aos, LOTEP,
AREG, AREH, AREN, Actitud decubito dorsal activo, biotipo leptosomico,
fascies inexpresivo ictrica
Colaborador a la entrevista, ventila espontneamente con va venosa
perifrica mano izquierda

SIGNOS VITALES:
F.C
: 85 X MIN
F.R
: 18 X MIN
TEM
: 37 C
P.A
:110/80 mmHg
PESO : 61
TALLA : 1,58
IMC
:24.44
PIEL Y FANERAS (mucosas, uas y vellos)
COLOR: pigmentacin con predominio de palidez
TEMPERARURA: normotermia
HUMEDAD: conservada
TURGOR Y ELASTICIDAD: conservada
UAS: no acropaquia
PELOS: con buena implantacin de color
MUCOSAS: hmedas y conservadas
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: acorde con su contextura no edemas
APARATO LOCOMOTOR
SISTEMA OSTEOARTICULAR: articulaciones con
msculos con tonicidad conservada no atrofias,

movilidad

conservada,

SISTEMA LINFATICO: no presencia de adenopatas

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA:
CRANEO: normocefalo, cabello con buena implantacin y distribucin color
negro litrotico
CARA: simtrico facie ictrica
OJOS: simtricos, pupilas isocoricas, reactivas al estmulo, conjuntiva y
esclertica ictrica
OIDOS: simtricos, conducto auditivo externo
permeable, audicin
conservada
NARIZ: simtrico central, fosas nasales sin secreciones y permeables
BOCA: labios simtricos, mucosa oral hmeda e hidratada dientes con
presencia de caries, lengua saburral
CUELLO: simtrico sin adenopatas no presenta ingurgitacin yugular no
adenopatas

REGION TORACICA

APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCION: simetra dinmica
PALPACION: vibraciones vocales normales amplexacion conservada
PERCUSION: sonoridad conservada
AUSCULTACION: no estertores no crepitantes no subcrepitantes, no sibilantes ni
roncantes

APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECION: no se observa choque de punta
PALPACION: zona precordial normal sin tumoracin
PERCUSION: matidez cardiaca normal
AUSCULTACION: no soplos no ruidos agregados
EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN
INSPECCION: abdomen simtrico, presencia de estras en hipogastrio no
circulacin colateral
AUSCULTACION: presencia de ruidos hidroaereos 4 por minuto
PALPACION: abdomen blando, depresible no dolor a la palpacin superficial pero
si a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, signo de Murphy (+), no
tumoraciones
PERCUSION: sonoridad en mesogastrio
APARATO GENITOURINARIO
PRU(-)
PPL(-)
EXAMEN NEUROLOGICO
LOTEP, no signos menngeos ni focales