DIAGNSTICO+

Sospecha)

TRATAMIENTO+
Inicial))

SEGUIMIENTO+
Derivar))

INTRODUCCIN

Se en%ende por hemorragia intracerebral espontnea (HIE) la extravasacin de sangre
intraparenquimatosa por rotura espontnea de un vaso arterial en el SNC. Un hematoma
intracerebral es una extravasacin local de sangre que coagula dentro del parnquima cerebral,
secundario a una hemorragia. Se incluyen en esta categora todos los pacientes con hematoma
intracerebral en los que no exista como causa subyacente un trauma%smo.

Factores de riesgo para la HIE: edad, hipertensin arterial, raza, uso de an%coagulantes,
drogadiccin (alcohol, cocana, anfetaminas).

Causas
Intracerebral
HTA: causa ms frecuente
Angiopa%a amiloide: ancianos / recidivante
Malformacin Vascular
Trombosis venosa
Alt de la Coagulacin
Tumoral: coriocarcinoma, melanoma, pulmn, rion y %roides
Drogas Ilcitas
Subaracnoideo

HTA
Ocurre generalmente en el contexto de una elevacin de la presin arterial, pero puede ocurrir en
rangos normales en un paciente portador de HTA crnica. Puede ocurrir en pacientes no hipertensos
que %enen un alza brusca de la presin arterial.

AngiopaTa Amiloidea.
Causa de AVE hemorrgico frecuente en el anciano. Se considera como angiopaTa amiloidea las
hemorragias lobares ml%ples en pacientes de ms de 65 aos, que no sean hipertensos y sin otro
mecanismo presente (por ejemplo el uso de an%coagulantes o de drogas ilcitas).
Localizacin: ganglios basales y tlamo (55%), lobar (30%), cerebeloso y pon%no (15%). En el caso
de un hematoma lobar, an cuando el paciente sea hipertenso, se deben descartar otras posibles
patogenias, antes de rotularla como hipertensiva.

DIAGNSTICO

Ocurre habitualmente en vigilia. Rpida evolucin de los sntomas, generalmente en horas, con
progresin del dcit focal y del compromiso de conciencia determinado principalmente por el
edema perilesional que es mximo al quinto da de evolucin. (resangramiento es infrecuente)

Sospecha Diagns%ca
Inicio sbito con prdida de conciencia y/o cefalea en las primeras dos horas, y/o vmitos,
y/o rigidez de nuca
Compromiso de conciencia por ms de 24 horas
Plantar extensor bilateral
Presin arterial elevada a las dos horas de evolucin
Sin evidencias de enfermedad arterial, tales como angor, claudicacin intermitente, sin TIA
previo, sin evidencia de enfermedad cardiaca

IMGENES

TAC: debido a la alta densidad de la sangre es muy sensible para detectar hematomas, incluso los
pequeos, y detectar las eventuales complicaciones. En los sangramientos subagudos y crnicos la
TAC baja su rendimiento, puesto que el coeciente de atenuacin del cogulo se parece al del
parnquima cerebral a medida que se reabsorbe.

Se debera solicitar TAC simple a todo paciente con diagns%co de ACV para conrmarlo, descartar
otras causas como el hematoma subdural y para establecer el prons%co vital.

RNM: es de uso limitado en el hematoma intracerebral agudo, no slo porque %ene menos
sensibilidad en demostrar sangre en el SNC, sino porque en la fase aguda el paciente requiere de
cierto apoyo que es diacil de dar en la sala de RNM. Tiene u%lidad en el paciente ya estabilizado para
descartar otras patologas como MAV.

Angiograaa: Se reserva este mtodo para pacientes con sangramiento intraparenquimatoso sin HTA,
con localizacin no caracters%ca, especialmente si son jvenes, en los cuales se sospecha un
aneurisma cerebral roto o la presencia de una MAV.

TRATAMIENTO
Medidas Generales: Reposo en cama en posicin central 30 para favorecer el drenaje venoso
cerebral, mantener va area permeable (intubar si Glasgow < 8), mantener saturacin de oxgeno
adecuada. (Saturacin > 90%), SNG si Glasgow < a 12, prokin%cos intes%nales las primeras 48 horas,
nutricin, prolaxis an%emblica (HNF 5000U c12h, medias els%cas)

Neuroproteccin: Solucin siolgica 50-100 ml/hora, control de glicemia (no usar solucin
glucosada las primeras 24 horas), control de la ebre con Paracetamol o Ibuprofeno, no usar
Metamizol)

Control de la HTA:
PAM= PAS + (2X PAD) / 3
Obje%vo PAM entre 100 130 mg/Hg. Labetalol 10 mg/ev en 2 minutos cada 20 minutos por 3 veces
si es necesario, luego con%nuar cada 8 horas. Captopril 12,5 mg sl. seguido de 6,25 a 50 mg/ 6-8 hr.
Nitroglicerina 10 ug/min en infusin ev con%nua con incrementos de 5 10 ug/min hasta controlar
la presin

Tratamiento quirrgico: hidrocefalia por inundacin ventricular debe ser manejada con un drenaje
ventricular en los hematomas cerebelosos con un dimetro mayor de 3 cm. o con compresin de
estructuras del tronco cerebral. Hematoma lobar o cor%cal con empeoramiento neurolgico se
plantea la evacuacin. Hematomas ganglionares, la ciruga es un tema an controver%do

COMPLICACIONES

Hipertensin endocraneana:
Prevenir y tratar factores que aumentan la HIC (hipoxia, hipercapnia, hipertermia,
alteraciones electrol%cas)
Elevacin de la cabeza a 30
No sobrehidratar
Hiperven%lacin (PCO2 entre 25-30 mm/Hg.) slo de uso transitorio en pacientes con
signos de hipertensin endocraneana (sta maniobra provoca vasocontriccin pudiendo
agravar la isquemia)
Manitol bolos de 0.25-0.50 gr/Kg. ev. o Furosemida bolo 40 mg. ev. pudiendo repe%rse
cada 4-6 hr,( en situaciones cr%cas, pasar en 20 min)
Manejo quirrgico en caso de hidrocfalo agudo (grandes infartos, hemorragias
hemisfricas, o de fosa posterior).
Cor%coides no se ha demostrado su ecacia. El rol de los barbitricos no es claro .

Convulsiones: Prevencin de recurrencia, Fenitoina dosis de carga 15-20 mg./Kg. vo o ev. y luego
5mg/Kg cada 8 horas

CONCEPTOS CLAVES
Pronos%co depende del compromiso neurolgico al inicio del cuadro
Sospecha clnica: cuadro agudo, acompaado de cefalea, nuseas o vmitos de menos de 2 horas
de evolucin, asociado a hipertensin
TAC de cerebro como primer examen
Si%os Tpicos de sangrado Tpicos: ganglios basales, tlamo, lobar, cerebeloso y pon%no.
Hemorragia-hematoma lobares siempre buscar otra causa aparte de la hipertensin sobre todo en
persona joven.
AngiopaTa amiloide causa frecuente de AVE hemorrgico en ancianos

PREGUNTA EJEMPLO

Paciente 75 aos, femenino, con antecedentes de HTA y DM II. Presenta cuadro de 12 horas de
evolucin de hemiparesia derecha asociado a compromiso cuan%ta%vo de conciencia. Al examen
neurolgico destaca somnolencia y sndrome piramidal derecho. TAC cerebro evidencia
hiperdensidad ganglios basales izquierdos sin otras alteraciones. Cul es diagns%co probable?

a) ACV hemorrgico 2 angiopaTa amiloidea
b) ACV hemorrgico Hipertensivo
c) Aneurisma roto
d) ACV isqumico con transformacin hemorrgica
e) MAV rota

Respuesta Correcta: B

BIBLIOGRAFIA
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stoke 2010, 41:
2108-2129. American Stoke Assoca%on