Cdigo:

VP-RE-ESGSSTP-02

POSITIVA S.A
Compaa de Seguros / ARL
-Gestin Documental-

FORMATO
EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO - PYMES
Proceso

Versin:

Fecha:

1/28/2015

Promocin y Prevencin

Pgina 1 de ___

1. INFORMACIN GENERAL
Razon social de la Empresa
NIT

CC

CE

Fecha Evaluacin D/M/A

Tiene
Sucursa
les

No.

SI

NO

Actividad Econmica Principal

Cdigo Actividad Econmica

Actividad Econmica Secundaria

Cdigo Actividad Econmica

Actividad Econmica Secundaria

Cdigo Actividad Econmica

Nombre contacto de la Empresa

Correo electrnico del contacto:

Direccin

Cargo contacto:

Telfono (s)

Celular

Correo electrnico representante

Prima de Cotizacin Mensual $

Ciudad / Municipio
Clases de Riesgo de la empresa

Departamento

La empresa tiene una o ms sedes SI

No. De Trabajadores Dependientes

No. Suc.

II

III
NO.

IV
V
Cuntas

No. Total de Trabajadores

En donde

Departamento

Ciudad

No. trabajadores Independientes afiliados a POSITVA C.S./ARL

2. CRITERIOS DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificacin" de acuerdo con el grado de desarrollo de la empresa en el tem
a calificar teniendo en cuenta los siguientes rangos: SI Cumple completamente con el criterio enunciado o No Aplica (1 punto), Si No
Cumple comple completamente o o No cumple (NC) con el criterio enunciado (0 puntos)

Tiene definida una Poltica del SG-SST y esta alineada con la metas objetivos e indicadores de gestin; fue diseada de manera
participativa con los trabajadores. Evidencie registros.

La empresa cuenta con un Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) segn lo definido en la Ley 1562 del
2012 y especifico segn el decreto 1443 de 2014

La empresa dispone del Reglamento de Higiene y Seguridad y cuenta con los Procedimientos para Tareas de Alto Riesgo (TAR) que
requiera (ejemplos: Reglamentos legales y tcnicos; Reglamento Tcnico Elctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, entre otros o que le
aplique al sector econmico)

PB-1

AAAA

PB-1

DD MM AAAA
DD MM
Fecha evaluacin Inicial
Fecha al final del periodo definido

PB-3

CRITERIOS DE EVALUACION

PLAN - PROGRAMA

CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO

La empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios) e incluye a los contratistas

Dispone de Procedimientos Operativos Normalizados (PONs) para asegurar la continuidad de los procesos de la organizacin,
incluye a los contratistas y partes interesadas

7
8
9
10

Existe evidencia que la empresa cuente con un plan de trabajo anual y un plan de capacitacin en temas de Seguridad y Salud en el
Trabajo
La empresa tiene procedimiento y lo aplica para realizar el registro, reporte de incidentes y accidentes de trabajo de sus trabajadores
y contratistas.
El equipo investigador, esta capacitado en investigacin de incidentes y accidentes de trabajo cumpliendo con el Decreto 1530 de
1996 artculo 4 y la resolucin 1401 de 2007.
Se identifican y registran los peligros y riesgos en el trabajo a los que estn expuestos los trabajadores, dispone del documento de
condiciones de trabajo.

11

Existe evidencia que la empresa realiza inspecciones de seguridad de condiciones inseguras

12

La empresa tiene conocimiento para realizar el registro, prevencin y reporte de las enfermedades laborales

13

Existe evidencia que la empresa cuente con un plan de suministro y reposicin de equipos o elementos de proteccin

PB-2 PB-1 PB-5 PA-6 PB-1 SG-9 PB-2

Existe evidencia que en la empresa funcione el Comit de Convivencia y el Comit Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo
(antes COPASO), o si la empresa tiene menos de 10 trabajadores exista el Viga SST, se encuentra capacitado en SG-SST?

PB-3 PA-7

PB-1

Otro reglamento tcnico que le aplique a la empresa,

escrbalo.

Si es COMPLETO o NA = 1 o
Si es INCOMPLETO/ o NC = 0
Evaluacin
Inicial

Evaluacin
al final del
periodo

Cdigo:
VP-RE-ESGSSTP-02

POSITIVA S.A
Compaa de Seguros / ARL
-Gestin Documental-

FORMATO
EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO - PYMES
Proceso
Promocin y Prevencin

Versin:

Fecha:

1/28/2015

Pgina 1 de ___

1. INFORMACIN GENERAL

14

Existe evidencia que la empresa cuente con planes de mantenimiento de instalaciones, equipos y herramientas

Fecha Evaluacin D/M/A

PB-3

Razon social de la Empresa

Cdigo:
VP-RE-ESGSSTP-02

POSITIVA S.A
Compaa de Seguros / ARL
-Gestin Documental-

Versin:

Fecha:

1/28/2015

FORMATO
EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO - PYMES
Proceso

Pgina 1 de ___

Promocin y Prevencin

1. INFORMACIN GENERAL
Razon social de la Empresa

16

La empresa cuenta con diagnstico de condiciones de salud, utiliza como base los exmenes de ingreso, peridico y auto reportes;
se actualiza peridicamente.

17

Existe evidencia que la empresa dispone de un programa para fomentar los estilos de vida y trabajo saludables

18

Tiene implementado el Plan Estratgico de Seguridad Vial "PESVal"/ o No lo requiere (ver instructivo)

19

Gestiona y documenta el control de cambio en los procesos de la organizacin, verifique el o los cambio(s) en el sitio de
implementacin contra lo documental.

20

La empresa identifica y gestiona los requisitos legales aplicables en SST

21

La organizacin demuestra los resultados del programa de auditora y la revisin por la alta direccin. Revisar metodologa,
periodicidad, documentacin y divulgacin de estas actividades.

SG-9 PB-1 SG-9

NA

PB-1 PB-4

Existe evidencia que la empresa asigne los recursos necesarios para desarrollar las actividades Sistema de Gestin de la Seguridad y
Salud en el Trabajo

PB-1

15

PB-1

Fecha Evaluacin D/M/A

Sub Totales por perodo evaluado

3. PROCESOS DE CERTIFICACION EN SISTEMAS DE GESTION DESARROLLADOS POR LA EMPRESA
Diferencia

16

La empresa esta certificada o en proceso de certificacin en alguna de

las siguientes normas:

ISO
ISO
9001
9001

RUC/Norsok
RUC

ISO 14001

BASC

OHSAS 18001

Otro

Resultado de la evaluacin
Inicial
Resultado de la evaluacin
final

Alto Alto

RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

a) Alto = Mayor o igual a 20 puntos: la empresa tiene una buena gestin del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 13 a
19 puntos: la empresa realiza algunas actividades del SG-SST pero debe aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 12
puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestin del SG-SST
Medio

Bajo

Medio

Bajo

Observaciones iniciales:

Observaciones al final del periodo evaluado:

Responsable ARL y/o

Aliado estrategico - Razon
social
Fecha Ev. inicial 0
0
Responsable Empresa

Responsable ARL y/o

Aliado estrategico - Razon
social
Fecha Ev. final 0
0
Responsable Empresa

Nombre
-Firma
C.C.
Nombre
-Firma
C.C.
Nombre
-Firma
C.C.
Nombre
-Firma
C.C.

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO

INFORMACIN GENERAL
Nombre de la empresa:
Tipo de documento:
Nmero de documento:

Escriba el nombre de la empresa en la cual se realiza la actividad, como aparece registrada en cmara de comercio
(sede principal de la empresa en caso de tener varias sucursales)
Seale el tipo de documento que tiene la empresa Nit, Cedula de ciudadana, Cedula de extranjera
Escriba el numero de identificacin de la empresa,
guiones ni puntos de separacin.

incluya todos los nmeros sin el dgito de verificacin, sin

Tiene sucursales:

Seale con una "X" en SI o NO dependiendo si la empresa tiene sucursales y a continuacin escriba el nmero de las
sucursales que tiene la empresa

Actividad econmica:

Escriba el nombre de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa (Extraccin de carbn; Transporte
urbano de pasajeros, etc.) segn el decreto 1607 de 2002

Cdigo actividad
econmica:
Nombre contacto de la
empresa:
Direccin:
Telfono:
FAX:
Correo electrnico:
Nmero total de
Trabajadores:

Escriba el cdigo de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa segn el decreto 1607 de 2002
Escriba el nombre de la persona quien toma decisiones en la gestin de seguridad y salud ocupacional
Escriba la direccin de la empresa en donde se aplicara el instrumento
Escriba el nmero o los nmeros de la persona lder en Salud Ocupacional de la empresa
Escriba el nmero en donde se pueda remitir la informacin
Escribe el correo de la persona a quien se le pueda remitir el resultado e informe de la aplicacin del instrumento
Escriba el nmero total de trabajadores que tiene la empresa: dependientes (dep) e independientes (ind)

Nmero total de
Escriba el nmero total de trabajadores dependientes que tiene la empresa
Trabajadores dependientes:
Nmero total de
Trabajadores
Escriba el nmero total de trabajadores independientes que tiene la empresa
independientes afiliados a
POSITIVA C.S./ARL:
Ciudad o Municipio:

Escriba el nombre a la cual pertenece la empresa

Escriba el nombre donde se encuentra ubicada la empresa

Departamento:
Clases riesgos de la
Marque con una "X" la(s) clase(s) de riesgo(s) que tenga la empresa en sus diferentes sucursales
empresa:
La empresa tiene una o ms
marque SI cuando la empresa tenga mas sedes diferentes a la principal
sedes

Cuantas sedes
En donde
Prima Cotizacin mensual:

Si la respuesta anterior fue "SI" registre cuantas sedes tiene la empresa

Registre el Departamento y ciudad en donde tenga sedes la empresa
Escriba el valor de prima realizado por la empresa que se esta evaluando

Fecha evaluacin Inicial Digite el da /mes/ ao de la evaluacin inicial al SG

Digite el dia /mes/ ao de la evaluacin fina del perido definido para medir el desarrollo de SG-SST
Fecha al final del perido definido

2. CRITERIOS DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificacin" de acuerdo al desarrollo de la empresa en el tem a calificar
teniendo en cuenta los siguientes rangos: SI Cumple completamente con el criterio enunciado (1 punto) NO Cumple con el criterio
enunciado (0 puntos)
1

Tiene definida una Politica del SG-SST y esta alineada con la metas objetivos e indicadores de gestin, fue diseada de manera participativa con lo
trabajadores (la empresa debe disponer de los cuatro items Politica, Metas y objetivos alineados y participativa, para calificar con un maximo de 1
punto). Recuerde los elementos basicos para identificar la alineacin entre indicadores, Objetivos y Politica son los de identificar los peligros y
riesgos prioritarios de la organizacin.

Una vez verificado registre si La empresa cuenta con un Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) segn lo definido en la
Ley 1562 del 2012 y especifico segn el decreto 1443 de 2014 (anteriormente Programa de Salud Ocupacional), verifique si los trabajadores en los
diferentes niveles tienen claro el papel frente a sus responsabilidades en el sistema general de riesgos laborales, indague a los trabajadores sobre
su papel.

La empresa cuenta con los "Procedimientos de TAREAS DE ALTO RIESGO", estan documentados? y /o le aplican Reglamentos legales y tcnicos
segun su actividad economica ejemplo como; (Reglamento Tcnico Elctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, Reglamento Higiene y Seguridad, entre otros
digite el que le aplique).Calificacin obtendr (1) un punto, si cumple con todos los que le aplique y (0) cero no cumple o si cumple parcialmente.
En caso de ser necesario debido a que surge una documentacin o reglamento tcnico, por favor escribalo en la celda correspondiente con el fin de
tenerlo presente para la evaluacin final.

Existe evidencia que en la empresa funcione el Comit de Convivencia y el Comit Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (antes COPASO), o
si la empresa tiene menos de 10 trabajadores exista el Viga Ocupacional?- Se reune por lo menos 4Horas a la semana? ley 1295 de 1994
obtendr 1 punto si cumple los dos requisitos, de lo contrario el puntaje es 0

Verifique si la empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios), registro de practicas y simulaciones o ejercicios prcticos.

Verifique si la empresa cuenta con Procedimiento Operativos Normalizados PONs para asegurar la continuidad de los procesos de la organizacin,
con pruebas practicas e incluye a los contratistas y partes interesadas

Evidencie la existencia del plan de trabajo anual del SG-SST y el plan de capacitacin en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Dispone de un protocolo, instructivo o procedimiento e Indague si La empresa tiene conocimiento para realizar el registro y reporte de accidentes de
trabajo de sus trabajadores e incluye a los contratistas evidencie registro de capacitacin.
Indague si la empresa cuenta con el equipo de investigacin de incidentes y accidentes de trabajo, que incluye a los supervisores de rea y verifique
registro de conformacin del grupo(s) investigacin.

Si la anterior respuesta fue verdadera, indague si el equipo de investigacin de incidentes y accidentes esta capacitado para realizar las
investigaciones de los incidentes y accidentes que llegasen a ocurrir, Recuerde si los dos puntos se evidenciaron bien califique con 1.
10

Verifique si la empresa cuenta con la identificacin y registro de los riesgos laborales a los que estn expuestos los trabajadores

11

Verifique si existe evidencia que la empresa realice inspecciones de seguridad, que son realizadas por los diferentes niveles de la organizacin
Directivos, trabajadores en su operacin, supervisores, operarios de mantenimiento entre otros.

12

Indague si la empresa tiene conocimiento para realizar el registro y reporte de las enfermedades laborales, dispone de un instructivo para tal fin.

13

Verifique la existencia de un plan de suministro y reposicin de elementos de proteccin y evale que stos correspondan con los riesgos a los que
estn expuestos los trabajadores

14

Verifique si existen planes de mantenimiento de instalaciones, equipos y herramientas. Y se da cumplimiento a lo descrito.

15

Indague si la empresa asigna los recursos necesarios para desarrollar las actividades Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo

16

Verifique si la empresa cuenta con diagnstico de condiciones de salud vigente y se utiliza como base los exmenes de ingreso, peridicos y auto
reportes, se actualiza peridicamente. a las estructura actual de la empresa ejemplo cargo y actividades que desarrollen. califique que con (1) uno si
da cumplimiento total al punto.

17

Verifique si la empresa bajo el programa realiza actividades para fomentar los estilos de vida y trabajo saludables alineadas a las principales
enfermedades identificadas en el anlisis de condiciones de salud, ejemplo riesgo cardio vascular, actividades motivar y hacer ejercicio
cardiovascular dirigido y se actualiza permanentemente con la rotacin de los trabajadores.

18

Verifique si esta implementado el Plan Estratgico de Seguridad Vial "PESVal"/ o No lo requiere Recuerde: "el plan especial de seguridad vial es un
requisito de la resolucin 1565 de 2014, la cual establece: "toda organizacin o empresa del sector pblico o privado que para cumplir sus fines
misionales o en el desarrollo de sus actividades posea, fabrique, comercialice, contrate o administre flotas de vehculos automotores o no
automotores superiores a (10) unidades, o contrate o administre personal de conductores, contribuirn al objeto de la Ley 1503 de 2011. "Si no le
aplica seleccione NA y califique con uno (1) en la columna como completo. Si le aplica el requisito seleccione SA, evale el criterio y califique segn
evidencia"

19

Verifique si esta gestionando y documentando el control de cambio en los procesos de la organizacin, evidencie registros.

20

Verifique si esta Identificando y gestionando los requisitos legales aplicables en SST, evidencie matriz legal con fechas de control.

21

La organizacin demuestra hechos y datos el programa de auditora y la revisin por la alta direccin. Revisar metodologa, periodicidad,
documentacin y divulgacin de estas actividades. En el actuar de la organizacin se refleja el resultado de la mejora continua.

Marque con una "X" al frente de cada norma enunciada si la empresa esta certificada o en proceso de certificacin
RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES
a) Alto = Mayor o igual a 14 puntos: la empresa tiene una buena gestin del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 7 a 13 puntos: la
empresa realiza algunas actividades del SG-SST pero debe aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 6 puntos: la empresa requiere dar
prioridad a la gestin del SG-SST
Realice los clculos de la evaluacin segn los rangos establecidos e informe a la empresa el resultado
Registre las observaciones que considere pertinentes
Diligencia las firmas del formato segn se indica

Nota: Es importante identificar que las metodologas que implemente la empresa son de carcter voluntario, SUMA es un modelo que busca
contribuir y aportar a la mejora continua del Sistema de gestin que la empresa dispone o adopto.
Tabla de Control de Cambios
Descripcin del cambio

Fecha del cambio

Nuevos requisitos legales Ley

1562 de 2014 y Decreto 1443 de
2012

1/28/2015

Quien aprob el cambio

Gloria Morgan/ Vic. Presidente de
Promocin y Prevencin

egistrada en cmara de comercio

la de extranjera
sin el dgito de verificacin, sin

inuacin escriba el nmero de las

(Extraccin de carbn; Transporte

egn el decreto 1607 de 2002

y salud ocupacional

presa

e la aplicacin del instrumento

e independientes (ind)

tes sucursales

arrollo de SG-SST

EL TRABAJO - PYMES

mpresa en el tem a calificar

) NO Cumple con el criterio

da de manera participativa con lo

ara calificar con un maximo de 1
n los de identificar los peligros y

(SG-SST) segn lo definido en la

erifique si los trabajadores en los
indague a los trabajadores sobre

n Reglamentos legales y tcnicos

o Higiene y Seguridad, entre otros
umple o si cumple parcialmente.
elda correspondiente con el fin de

d en el Trabajo (antes COPASO), o

la semana? ley 1295 de 1994
o ejercicios prcticos.

e los procesos de la organizacin,

ud en el Trabajo.

egistro y reporte de accidentes de

s supervisores de rea y verifique

esta capacitado para realizar las

en califique con 1.
trabajadores

rentes niveles de la organizacin

de un instructivo para tal fin.

spondan con los riesgos a los que

escrito.

uridad y Salud en el Trabajo

nes de ingreso, peridicos y auto

rollen. califique que con (1) uno si

ables alineadas a las principales

dades motivar y hacer ejercicio

n especial de seguridad vial es un

ivado que para cumplir sus fines
de vehculos automotores o no
de la Ley 1503 de 2011. "Si no le
evale el criterio y califique segn

gistros.

has de control.

evisar metodologa, periodicidad,

ra continua.

edio = De 7 a 13 puntos: la
tos: la empresa requiere dar

UMA es un modelo que busca

adopto.

Versin Anterior
1