DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

KOMPREHENSIF DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL
OF PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESSMENT (N-PBSA TREE MODEL)
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Ruang Perin
: 07-12-2015/07.15
: Hipotermi Sedang
: 103282
: 07-12-2015 /09.10

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: By. M
Umur / Tgl. Lahir
: 1 hari / 07-12-2015
Jenis Kelamin
: Perempuan
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah
: Tn.M
Umur
: 21 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Agama
Bahasa
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Tani
Alamat
: Sukowono

Nama Ibu
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

KELUHAN UTAMA

: Ny. M
: 23 tahun
: Islam
: Jawa
: Indonesia
: SMA
: Buruh pabrik Rokok
: Sukowono

: Pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

:
Telah lahir bayi berjenis kelamin perempuan dengan BBL:2390 gr ditolong oleh dokter
S.POG di ruang bersalin RSD.dr. Soebandi pada pukul 11.30 WIB, lahir SC, langsung
menangis, AS: 7-8, ketuban jernih.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
:
Ibu Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular, menurun, dan bawaan.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan selama kehamilan sehat.
2. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi
3. Riwayat Alergi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
4. Riwayat Imunisasi
17

Ibu mengatakan An.M belum menjalani imunisasi Hb0, BCG, DPT dan polio.
RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu mengatakan Pada saat mau melahirkan umur kehamilan 9 bulan, pada tanggal
07-12-2015 pukul 02.00 WIB ibu merasakan ada cairan keluar dari jalan lahir,
lalu ibu di bawa ke puskesma dan dirujuk ke RSD dr Soebandi tanggal 07-122015 pukul 07.00 WIB karena ada indikikasi KPD dan PEB,. Ibu mengatakan
waktu hamil dari usia kehamilan 3 bulan,6 kali periksa ke posyandu. Periksa ke
Jember klinik untuk USG pada kehamilan 6 bulan, hasil USG menyatakan bayi
normal. Keluhan saat hamil sering lemas karena kecapekan kerja.
2. Intra Natal
Ibu mengatakan An.M lahir pada usia kehamilan 9 bulan, ditolong oleh dr SPOG
dengan lahir SC dengan berat badan 2390 gr, langsung nangis dan ketuban jernih.
3. Post Natal (0-7 hari)
Ibu sekarang dirawat di ruang nifas, Ibu mengatakan sekarang masih lemas,
belum punya tenaga, merasa kurang nyaman karena masih ada bekas jahitan di
perut.
B1

Airway
Jalan nafas bersih

RR : 44

Breathing

Nyeri
dada
batuk/nafas
Kesulitan Bernafas

X/mnt

Sumbatan jalan nafas

Batuk Produktif

Ronchi

Barell Chest

+ /-

Wheezing
Stidor

+ /+

saat

Pigeon Chest

Retraksi Dinding dada

Merintih

Ekspansi dada
adekuat/inadekuat
Score Downe,tidak gawat
nafas
Cyanosis perifer/sentral
Pernafasan Cuping hidung
Lain-lain

Dyspneu/Orthopneu/Apneu
B2

Blood/Kardiovaskuler
Nadi 114 x/mnt

Tensi x/mnt

S1 S2 tunggal

Sirkulasi
Akral hangat

CRT : <2 detik

Murmur
Nyeri dada

Hematologi
Perdarahan

B3

Suhu 35,8 C
Air mata kering/cowong
Turgor <2

detik

Imunisasi DPT : 1,2,3

Imunisasi Polio : 1,2.3,4
Imunisasi Campak

Haus

Reaksi Imunisasi

UUB cowong

..
Tidak Pernah Imunisasi

Jumlah .. cc
Ptiecie

Intake cairan : 180 cc/kg/24jam

Remple leed test

(+)

BC : exces/deficit ; . cc

Brain/Persyarafan
KU cukup

GCS tidak dihitung

Imunitas
Imunisasi HBo
Imunisasi BCG

Output cairan : .cc

Persyarafan
Pupil

TK (Tingkat kesadaran) :
apatis

Alasan
:

..
Persepsi sensori
Gangguan di indra
Penghidu
Penglihatan

Gelisah

Parese/plegi

Pendengaran

Kaku kuduk

KO (kekuatan otot)

Pengecap

18

Kejang/Tremor/Jiterr

Nyeri kepala

Istirahat - Tidur

Nyeri di (-)

Tidur 9-11 jam/hari

y
PQRST

Insomnia
Enuresis
Lain-lain

B4

Bladder/Perkemihan

BAK -+40 cc
Warna kuning

Dysuria
Hematuria

Bau amoniak

Inkontinentia

UP
..cc

Anuria

Pyuria
Poliuri
Oliguria
Retensi
Urine

Kateter
Cystotomy
Pancaran urine kuat
Phymosis

Sirkumsisi

B5

Bowel/Pencernaan

B6

Nutrisi

Bibir
merah
Cerry
Bibir/sudut pecah

Asites

Melena

ASI

Spider Nevi

Bubur Halus

Bubur Kasar

Gusi Bengkak

Nyeri Mc Burney

Bising
usus
naik
Nyeri Ulu hati

Sari buah

Sonde

Lidah kotor

Nyeri Supra Pubis

Susu formula

: .cc

Gigi susu tumbuh

Intake

:Kkal/hari

Gigi susu lepas

Kebutuhan : 180 cc/kg/24jam

Nutrisi

Carries gigi

Anoreksi

Mual

I-K

Gigi berlubang

Muntah

Nyeri telan

Diet

Moniliasis

Colostomy

Nyeri Perut

Makanan Pantangan

Coplit spot

Kembung

BAB 2x/hari

Pseudomembran

Diare/darah (+)

Konstipasi

Tonsil membesar

Sariawan

:Kkal/hari

Alergi Makanan
Lain-lain

Integumen/perawatan diri

Sendi: bebas/kontraktur

/-

Rambut bersih/kotor

Terbatas pada .

Lanugo menghilang

Iritasi perianal

Radang

Kutu

Meconium +

Nyeri

/-

Hidung bersih/kotor

Lubng anus +

Tulang intak/open/close frak

Ketombe

Mandiri/parsial

di .

Rontok

Mandi/berpakaian/makan/

Eksternal fiksasi di

Mulut bersih/kotor

Toileting/instrumental dibantu

Kulit bersih/kotor

Jejas ..

Kekuatan otot: kuat/lemah

Lainlain..

B7

Retensi

Bone/Muskuloskletal

Lain2 :

AKL bersih/kotor

Kulit Intake

Tali pusat belum lepas,Warna

hijau bening ,tidak bau
Icterus

Breast: seksualitas
Data Ibu

Data Anak:

19

Data Anak:

Payudara Ibu

Lunak

Perinatal: periksa kehamilan 6 kali dari usia

kandungan 6 bulan,
Usia kehamilan 39 minggu

Areola lebih jelas,tonjolan 3-4mm

Keras

Lahir ditolong oleh dokter SPOG

Clitoris Ada

Nyeri tekan

BBL 2390 gram AS (7-8)

Labia minora ditutupi labia mayora

Benjolan (fixed/bergerak)

Male:

Putting

Metrorraghia

Menonjol

Tumbuh jakun

Amenorrhea

Datar

Homosex

Keputihan

Tenggelam

Suara berubah

gatal

Lecet/luka

Sex pranikah

Keras

Menyusui

Nyeri Tekan

Tidak menyusui

Benjolan (fixed/bergerak)

Psikologis Anak

Development

IMD

Takut

Menolak perawatan

ASI ekslusif

Meronta

Menolak tindakan

Menangis

Ingin pulang

SMK

Nyeri

Menjerit

Kehilangan

BMK

Keluarga responsive

Sedih

Berduka

Tidak ada kekerasan fisik/non fisik

Cemas

Depresi

Reflek hisap kuat

Kelahiran diharapkan

New Ballard Skor 39 mgg

KMK

(Reflek Primitive)

Gelisah

Panik

Reflekrooting +

Ortu menangis/unkooperatif

Marah

Rendah diri

Reflek genggam +

Berduka

Malu

PSulit bicara

Reflek babinski +

Kehilangan

Menunduk

Kontak mata negatif

Reflek moro +

Depresi

Menarik diri

Panik
Cemas

Lunak

Keluar//idak keluar

Psikologis Orang tua:

Payudara klien:

Merokok

Bonding Attachment

Dysmenorrea
Mimpi basah

ASI

B
8

Female

KPSP (S/M/G)

Growth:

Banyak tanya
Menyalahkan diri sendiri

Kunj. Posyandu rutin/tidak rutin

BBL
2390
gram
BBD (-)

BBS 2395 g

TDL (N/G)

BBI

KMME (N/G)

Status gizi kurang berdasarkan usia

TDD (N/G)

Tidak menghiraukan anak

LK (30) cm (N/L/K)

CHAT(N/G)

Lila (10) cm (N/L/K)

GPPH(N/G)

Aktifitas bermain baik

Malas brmain
Lain-lain

B9

Behavior and community

Spiritual value

Peran
berhubungan
dengan
keluarga/sebaya/lingkungan
terganggu
Minum alkohol
Narkoba

Kebutuhan belajar: Keluarga

membutuhkan
pengetahuan
tentang perawatan bayi agar

Belum mencapai
nilai baik-buruk

Culture value:
internalisasi

Memahami nilai beragama

Melaksanakan kegiatan ibadah

Distress spiritual

20

Mempercayai
nilai
dalam
masyarakat
tentang

..
Melaksanakan ritual/tradisi
budaya
.

terhindar dari infeksi

.
Mempunyai adat-istiadat tentang
kesehatan
.

Lingkungan
keluarga/sekolah
/kelompok social/ masyarakat
tidak
sehat

B10

Blood examination
Laboratorium (tanggal/hasil/satuan) pilih yang focus dan sesuai
Darah lengkap tgl
Leu
Radiologi (tanggal/hasil)

.
ECG (tanggal/hasil)

.
Lain-lain (tanggal/hasil)
Terapi/medikasi (tanggal/nama obat dengan lengkap/ dosis pemberian/ car apemberian)

Jember, 08 Desember 2015

Alvan Nurhidayat, S.Kep

1501031025

21