PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

Nama

: By. Ny. S

Umur
Agama
Regester
Alamat

:
:
:
:

Dx Medis

: BBLSR, KB, SMK,

SEPSIS
Penanggung jawab : Tn. Asro
Pekerjaan Ortu
: Wiraswasta
Tgl/Jam MRS
: 10/12/2015
Tgl/Jam Pengkajian : 14/12/2015 jam 14.30

18 hari
Islam
102062
Jln. Teratai darsono arjasa

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Keluhan utama : BBLSR + Periodic Apneu
Riwayat Penyakit sekarang : Telah lahir bayi berjenis kelamin laki-laki hari jumat tgl 27/11/15 jam
09.35 dari ibu G4P2A1 lahir spontan gemeli ditolong bidan vk, UK 30 minggu dengan BBL 1085,
cacat(-), anus (+), caput (-), chepal hematom (-), kemudian dirawat diperin dengan indikasi BBLSR, KB,
SMK selama 13 hari. Karna BB menurun dan sering apneu klien di pindah ke Nicu.
.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

19

B1
B2

Breathing :
Nafas spontan dengan O2 CPAP fiO2 38,8 %, air : 3, O2 : 1, ecp : 7 RR 72x/menit
Bood : HR 146 temp : 37,3

B3

Brain : CM, nangis (+)

B4

Bladder : BAK (+) spontan 30 cc

B5

Bowel : OGT (+) residu kosong, mi/sonde 8x10 cc, BAB (-)

B6

Bone dan Integument : Mobilitas lemah, terpasang infuse di tangan kanan

B7

Breast : Usia kehamilan 30 minggu, lahir ditolong bidan, BBL 1085g, AS 2-3. Saat
ini bayi mendapat nutrisinPASI 8x10

B8

Bonding Attachment : saat ini bayi dirawat terpisah. Bayi dirawat di dalam
incubator dengan air temperaturm 34 0C, BBL 1085, BBS 1060.

B9

Behavior and community : -

B10

Blood examination :
Darah Lengkap 13/12/2015
Hb
: 15,1
gr %
Leucosit
: 31,2
Trombosit
: 25
Retikulosit :
LFT 13/12 2015
Bilirubin T
Bilirubin Direct

Teraphy tanggal 14/12/2015

Infus
: D10 1/5 NS
Injeksi
: Intralipid
Meropenem
Caffeine
Ca Glukonas

Nilai Normal
10,0-18,0 gr/dl
5,0-19,5

:
:
:
2,8 cc/jam
1 x 2,5 g
2 x 50 mg
1 x 5 g Minum : mi/sonde 8x10 cc (SGM)
1 x 1 cc Drip : Aminosteril 1 cc/jam

20

Persalinan
Preterm/Prematur

Permukaan tubuh
relative lebih luas

Penguapan
Berlebih

PhatwayKasus
Kehilanga
n Cairan

dehidrasi

Risiko
kekurang
an
Volume
cairan

Pemaparan
dg suhu
luar

Reflek
menghisap
belum sempurna

Kekurangan
cadangan energi

Imaturitas OrganOrgan

Sistem
kekebalan tubuh
blm sempurna

Malnutrisi
Penurunan daya
tahan tubuh

Imaturitas
Termoregula
si
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
Kehilanga
n Panas

Risiko infeksi

Imaturitas
paru-paru

Tidak
terbentuk
surfaktan

Volume
paru
menurun

Ketidakefekti
fan pola nafas

Melalui
kulit

Hipotermia/
hipertermi

21

ANALISA DATA
TGL/JAM

PENGELOMPOKAN DATA

14
Desember
2015

Subjektif : -

MASALAH
Ketidakefektifan pola
nafas

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Imaturitas organ paru

Objektif :
B3 :
KU lemah
B1 :
RR : 72x/menit
Terdapat retraksi dada
Adanya bunyi nafas tambahan
ronchi
Ada pernafasan cuping hidung
Terpasang O2 2 lpm CPAP
Periodic Apneu
B7 :
Usia kehamilan 30 mgg

Subjektif : -

Ketidakseimbangan
Thermoregulasi

Imaturitas pengatur suhu

tubuh

Risiko nutrisi dan cairan

kurang dari kebutuhan

Intake yang tidak adekuat

Objektif :
B2 :
S : 37,3 0C
Akral hangat
Di dalam incubator dengan
suhu 34 0C
B7 :
Usia kehamilan 30 mgg

Subjektif : Objektif : B3 :
KU lemah
B5 :
Kalori yang masuk : 82,84
Kkal/hari
Kebutuhan : 115,56 Kkal/hari
Mi/sonde : 8x10 cc PASI
B4 :
BAK + 30 cc
B2 :
Intake cairan : 181,7 cc
Output cairan : 197,8 cc
BC : deficit : -16,1cc
Turgor <2 detik
B8 :

22

BBS : 1060
BB tgl 11 : 1065

Subjektif :

Risiko infeksi

Objektif :
B3 :
KU lemah
Kesadaran compos menthis
B7 :
BB : 1060 Kg
Usia kehamilan 30 mgg
B2 :
Suhu 37,3
B10 :
Lab HB :15,1
Leukosit : 31,2
Trombosit : 25

23

Imaturitas sistem
kekebalan tubuh

DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

(URUTKAN BERDASAR PRIORITAS MASALAH)
TGL
14/12/15

JAM NO DX
15.30

15.30

15.30

15.30

Dx. Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas yang
berhubungan dengan
Imaturitas
organ paru.
Ketidakseimbangan Thermoregulasi
yang berhubungan dengan Imaturitas
pengatur suhu tubuh
Risiko nutrisi dan cairan kurang dari
kebutuhan yang berhubungan dengan
Intake yang tidak adekuat.
Risiko infeksi yang berhubungan
dengan Imaturitas sistem kekebalan
tubuh.

24

TGL
TERATASI

TTD

Belum teratasi

Sulton

Belum teratasi

Sulton

Belum teratasi

Sulton

Belum teratasi

Sulton

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR
NO RM
DX MEDIS
TGL/JAM
14 Desember
2015

NO
DX
1

: By. Ny. S/ 18 hari

: 102062
: BBLSR, KB, SMK, SEPSIS
TUJUAN

INTERVENSI

Tujuan :
Pola nafas pasien efektif
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam.

1. Informasikan kepada keluarga

tentang tindakan yang akan
dilakukan
R. memudahkan keluarga agar
lebih kooperatif dengan perawat

Kriteria Hasil:
B3 :
KU cukup

2. Posisikan bayi lebih ekstensi

R. melonggarkan jalan nafas

B1 :
RR normal : 40-60x/menit
Tidak terdapat retraksi dada
Tidak ada bunyi nafas
tambahan ronchi
Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Pola nafas teratur

3. Kolaborasi dalam pemberian O2

R. Pemenuhan O2 yang efektif
mempercepat kesembuhan pasien

Tujuan :
Suhu pasien dalam batas
normal setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24
jam.

1. Informasikan kepada keluarga

tentang tindakan yang akan
dilakukan
R. memudahkan keluarga agar
lebih kooperatif dengan perawat

4. Observasi RR, pola nafas, dan

SPO2
R. pemantauan yang lebih intensif
memudahkan untuk melakukan
tindakan yang akan dilakukan.

Kriteria Hasil :
2. Jaga tubuh bayi agar tetap hangat
B2 :
R. bayi lebih mudah mengalami
Akral hangat
perpindahan suhu tubuh
Suhu dalam batas normal 36,537,50C
3. Ganti popok/linen yang sudah
kotor dan seka bayi tiap hari
R. kebersihan terjaga sehingga
terhindar dari resiko infeksi
4. Sesuaikan suhu incubator sesuai
suhu klien
R. suhu di dalam incubator
berpengaruh dalam perpindahan
suhu pada bayi
5. Observasi suhu tubuh
R. pemantauan dini adanya tanda25

TTD

tanda hipo/hipertermi.

Tujuan :
Asupan nutrisi dan cairan
pasien terpenuhi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam.

1. Berikan KIE pada keluarga

tentang pentingnya pemberian
nutrisi dan cairan pada pasien
R. keluarga pasien mengerti
tindakan yang akan dilakukan

Kriteria hasil :
B3 :
KU cukup
B8 :
BB stabil
B4 :
Porsi minum habis
BAK +
Balance cairan seimbang
B2 :
Turgor <2 detik
B5 :
BAB +
Kebutuhan nutrisi seimbang

2. Berikan PASI 8x10cc

R. pemenuhan nutrisi bayi
3. Timbang BB setiap hari
R. Mengetahui pemenuhan nutrisi
sudah terpenuhi setiap harinya
4. Hitung kebutuhan nutrisi bayi tiap
hari
R. Mengetahui kecukupan
pemenuhan nutrisi bayi
5. Kolaborasi dalam pemberian
infus sesuai kebutuhan cairan
bayi
R. pemenuhan kebutuhan cairan
bayi
6. Observasi output dan input
R. pemantauan output dan input
dapat mengetahui tindakan apa
yang akan dilakukan.

Tujuan :
Infeksi pasien dapat dicegah
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan
R. mencegah terjadinya infeksi

2. Lakukan tindakan secara aseptik

Kriteria Hasil :
R. mencegah terjadinya infeksi
B3 :
KU cukup
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
Kesadaran compos menthis
Pemberian antibiotik yang tepat
B2 :
mempercepat kesembuhan pasien
Suhu dalam batas normal 36,537,50C
4. Kolaborasi dalam mengecek
Tidak ada tanda-tanda infeksi
darah lengkap
R. untuk mengetahui apakah ada
tanda-tanda penurunan sistem
kekebalan tubuh
5. Observasi TTV
26

R. pemantauan yang efektif

menentukan tindakan apa yang
harus dilakukan
6. Observasi tanda-tanda infeksi
R. mengetahui tanda-tanda awal
adanya infeksi

27

TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR
NO RM
DX MEDIS

: By. Ny, S / 18 hari

: 102062
: BBLSR, KB, SMK, SEPSIS

TGL

KODE

14-12-2015
14.30

15.00
15.30
17.00
17.30

19.00

NO. DX

SOAPIE (R)

1.2.3,4

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan
Memberikan minum/sonde 8x10 cc,
residu kosong
Mengobservasi TTV sesuai lembar
observasi
BAK spontan 30 cc per 3 jam
Mengobservasi tanda-tanda infeksi
Suhu 37,3 0C

1,2,4

2,3,4

S/O

B1 : nafas spontan dengan O2 CPAP fio2 =

38,8 %, air = 3, O2 = 1 RR = 36-64
B2 : N : 132-146x/menit, S : 36,1 37,3 0C
B3 : CM, nangis (+)
B4 : BAK + 30 cc per 3 jam
B5 : OGT (+) res kosong, mi/sonde 8x10 cc,
BAB (-)
B6 : mobiltas lemah

DX
1. Gangguan pola nafas
2. Ketidak seimbangan thermoregulasi
3. Risiko nutrisi-cairan kurang dari
kebutuhan
4. Risiko infeksi

1. Observasi RR, SPO2, O2 sesuai klinis

2. Observasi suhu
3. Cek residu, mi/sonde 8x10cc, jam 12
mi(-) k/u
4. TAP

28

TTD

TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR
: By. Ny. S / 19 hari
NO RM
: 102062
DX MEDIS
: BBLR, KB, SMK, SEPSIS
TGL
KODE NO. DX
SOAPIE (R)
15-12-2015
I
14.30
1.2.3,4 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
15.00
3
- Memberikan minum/sonde 8x15 cc,
residu kosong
15.30
1,2,4
- Mengobservasi TTV sesuai lembar
17.00
2,3,4
observasi
17.15
4
- BAK + spontan 40 cc per 3 jam
17.20
1
- Mengobservasi tanda-tanda infeksi
- Prodic apneu > 2x, rangsang taktil (+),
menolong,O2 masker 5 lpm
19.00

S/O

B1 : Nafas spontan O2 masker 5 lpm, RR

52-76, spo2 97-99 % prodic apneu 2x,
rangsang taktil (+) menolong
B2 : N : 124-168 x/menit, S : 36,7 37,20C
B3 : CM, Menangis +
B4 : BAK + 40 cc per 3 jam
B5 : OGT (+) res kosong, mi/sonde 8x15
cc, BAB (-)
B6 : Mobilisasi lemah

DX
1. Gangguan pola nafas
2. Ketidak seimbangan thermoregulasi
teratasi sebagian
3. Risiko nutrisi-cairan kurang dari
kebutuhan
4. Risiko infeksi

1.
2.
3.
4.

Observasi RR, SPO2, O2 sesuai klinis

Observasi suhu
Cek residu, mi/sonde 8x15 cc
TAP

29

TTD

TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR
NO RM
DX MEDIS
TGL
16 -12-2015
07.30
08.00

: By. Ny. S/ 20 hari

: 102062
: BBLR, KB, SMK, SEPSIS
KOD
E
I

NO. DX

SOAPIE (R)

1.2.3,4

2,3,4

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan
Personal hygine, BAK spontan 30 cc
30

TTD

09.00

09.30

1,2,4

10.00
11.35

4
1

12.00

3
4

13.00

S/O

per 3 jam dan timbang BB 1080 g

Cek residu lambung kosong, mi/sonde
15 cc SGM
Mengobservasi TTV sesuai lembar
observasi
Gan post cek DL
Prodic apneu (+) 4x, rangsanng taktil,
menolong
BAK spontan
Mengobservasi tanda-tanda infeksi

B1 : nafas spontan dengan O2 masker 6

lpm, RR 36-96x/menit, Periodic
Apneu sering, rangsang taktil (+)
menolong
B2 : N : 140-168x/menit, S : 36,6 37,7 0C
B3 : CM, Menangis +
B4 : BAK + 30 cc
B5 : OGT (+) res kosong, mi/sonde 8x15
cc, BAB (-)
B6 : Mobilisasi lemah
B10 : HB : 11,4 leu :18,9 pcu : 31,4 Trom :
6

DX
1. Gangguan pola nafas
2. Ketidak seimbangan thermoregulasi
teratasi sebagian
3. Risiko nutrisi-cairan kurang dari
kebutuhan
4. Risiko infeksi

1. Observasi tanda-tanda gawat nafas O2

sesuai klinis
2. Observasi suhu
3. Cek residu, mi/sonde 8x15 cc SGM
4. Lapor hasil lab (-), Pro sore mohon
lapor hasil lab

31

TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR
NO RM
DX MEDIS

: By. Ny. S/ 20 hari

: 102062
: BBLR, KB, SMK, SEPSIS

Tgl : 14-12-2015
JAM
14.00
15.00
16.00
17.00

HR
143
144
146
135

RR
44
41
44
44

SH
37,2
36,4
36,1
37,2

TD
32

SpO2
98
99
99
99

KET

18.00
19.00
20.00

140
132
146

64
40
36

37,3
37,1
37,3

98
99
99

HR
140
124
148
152
168
156
148

RR
47
40
48
56
52
76
51

SH
36,7
37,1
36,7
36,5
37,2
36,9
36,8

TD
-

SpO2
97
99
98
96
99
97
99

KET

HR
146
140
147
152
165
150
154
168

RR
47
36
40
53
56
68
96
90

SH
36,7
36,7
35,7
36,8
37,1
37,7
36,8
36,6

TD
-

SpO2
82
79
85
87
95
100
100
99

KET

Tgl : 15-12-2015
JAM
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
Tgl 16-12-2015
JAM
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00

DAFTAR PUSTAKA

Adnyanti, Niti. 2011. Laporan Pendahuluan Pada Bayi Premature. Bali

http://niti-adnyani.blogspot.co.id/2011/09/laporan-pendahuluanpada-pasien-dengan 4945.html (diakses pada tanggal 13 Desember
2015).
Lia, Dewi VN. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jogjakarta:
Salemba Medika.
Tanto, Chris. 2014. Kapita Selekta Kedokteran edisi IV. Jakarta : Media
Aesculapius.

33

Mansjoer Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Euculapcius UI.

34