DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

KOMPREHENSIF DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL OF
PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESSMENT (N-PBSA TREE MODEL)
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Perin
: 09-11-2015/14.00
: BBLR, RDS
: 099352
: 10-11-2015 /09.00

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: By. Ny. F
Umur / Tgl. Lahir
: 3 hari 15 jam/ 06-11-2015/18.40
Jenis Kelamin
: Perempuan
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah
: Tn. N H
Umur
: 23 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Agama
Bahasa
: Jawa
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Gumukmas

Nama Ibu
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

KELUHAN UTAMA

: BBLR

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

: Ny. F
: 23 tahun
: Islam
: Jawa
: Jawa
: SD
: IRT
: Gumukmas

Bayi lahir perempuan, lahir pada hari jumat tanggal 6-11-2015 pukul 18.40, kelahiran
tunggal, kelahiran ke 2 tetapi pernah abortus 1 kali, lahir secara spontan, ditolong oleh
bidan, lahir langsung menangis, ketuban jernih, usia kelahiran menurut Ballard skore 33
minggu, nilai skore down saat pengkajian 4, ikterus Kramer: v.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan bahwa pernah mengalami abortus pada persalinan petama, ibu pernah di
rawat di rumah sakit dengan penyakit tipes dan anggota keluarga tidak mempunyai riwayat
penyakit menular.

RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu mengatakan waktu hamil rutin periksa di posyandu 1x/bulan.
2. Intra Natal
Ibu mengatakan Bayi lahir pada usia kehamilan 33 minggu, ditolong oleh bidan
setempat dengan lahir spontan dengan berat badan 1530 gr, langsung menangis dan
ketuban jernih.
3. Post Natal (0-7 hari)
Nilai apgar skore 7, sudah di beri vitamin K dan imunisasi Hb0.
PEMERIKSAAN B1-B10
B1

AIRWAY:
BREATHING:
- Jalan Nafas Bersih (-)
- Nyeri Dada Saat Batuk/Nafas (-) - Merintih (+)
- RR: 72 x/menit
- Kesulitan Bernafas (+)
- Ekspansi Dada
- Sumbatan Jalan Nafas (+)
- Batuk Produktif/Tidak Produktif (-) Adekuat (-)
- Ronchi (+)
- Barell Cest (-)
- Skor Down (+)
- Wheezing(-)
- Pigeon Cest (-)
- Sianosis Perifer/
- Stridor (-)
- Retraksi Dada (+)
Central (+)
- Dyspnea/Orthopnea/Apnea (+)

-Pernafasan
Cuping

Hidung (+)
B2

Blood/Kardiovaskuler:
- HR: 152 x/menit
- Tensi : - mmHg
- Bj 1- Bj 2 Tunggal (+)
- Murmur (-)
- Nyeri Dada (-)
- Pucat/Sesak Saat Aktivitas(-)
Hematologi:

Sirkulasi:
Imunisasi:
- Akral hangat
- Imunisasi Hb0 (+)
- CRT <2 detik
- Imunisasi BCG (-)
- Suhu:36,1 0C- Imunisasi DPT (-)
- Mata:anemis (-)
- Imunisasi Polio (-)
- Turgor: 3 detik
- Imunisasi Campak (-)
- Haus:(-)
- Reaksi Imunisasi:
- UBB: Normal
panas
- Keb cairan : 120/kgBB/hr
- Pendarahan (-)
- Intake Cairan:
- Tidak Pernah
- Jumlah Darah (-)
-Output Cairan:
Imunisasi Alasannya: (-)
- Ptecie (-)
- Cairan Balans:
- Rumple Leed Test Positif (-) - Dehidrasi (-)
- Overhidrasi (-)
- Edema (-)

B3

BRAIN/PERSYARAFAN:
- KU: Lemah
- GCS: - CM (-)
- Apatis (-)
- Sopor (-)
- Coma (-)
- Kejang (-)
- Kaku kuduk (-)
- Tremor(-)
- Rewel (-)
- Gelisah (-)
- nyeri kepala (+)

B4

BLADDER/PERKEMIHAN
- BAK 4 kali perhari
- Warna kuning
- Bau amoniak
- PU 100-300 cc

B5

BOWEL/PENCERNAAN:
- Bibir merah cerry (-)
- Bibir/sudut pecah (+)
- Gusi Bengkak (-)
- Lidah Kotor (+)
- Gigi Susu Tumbuh (-)
- Gigi Susu Lepas (-)
- Caries Gigi (-)
- Gigi Berlubang (-)
- Moniliasis (-)
- Copliks spot (-)
- Psudomembran (-)
- Tonsil Membesar (-)

PERSYARAFAN:
- Pupil:
Isokor (+)
Unisokor (-)
Midriasis (-)
Miosis (-)
Unrespon (-)
- Reflek:
Normal (+)
Abnormal (-)
Parese (-)
Plegi (-)

- Dysuria (-)
- Pyuria (-)
- Hemturia (-)
- Poliuri (-)
- Inkontinensia (-)
- Oliguria (-)
- Anuria (-)
- Retensi Urine (-)

PERSEPSI SENSORI:
Gangguan Indra
Penghidung (-)
Penglihatan (-)
Perabaan (-)
Pendengaran (-)
Pengecapan (-)
ISTRAHAT-TIDUR:
Tidur:
jam/hari
Insomnia (-)
Enuresis (-)
Tidak Segar
Sewaktu Bangun (-)
- Kateter (-)
- Cytostomy (-)
- Pancaran urine kuat (-)
- Phymosis (-)
- Sirkumsis (-)

PENCERNAAN:
NUTRISI:
- Asites (-)
- ASI (-)
- Melena (-)
- Susu Formula (-)
- Spider Nevi (-)
- Bubur Halus (-)
- Bising Usus Naik (-)
- Bubur Kasar (-)
- Nyeri Mc Burney (-)
- Sari Buah (-)
- Nyeri Ulu Hati (-)
- Sonde (-)
- Nyeri Supra Pubis (-)
- Retensi (-)
Nutrisi:- Intake (I)
Kkal/Hari
-Kebutuhan(K)
Kkal/Hari
- Anoreksia (- )
- Diet: (+)
- Mual (-)
- Makanan Pantangan (-)
- Nyeri Telan (-)- Alergi Makanan (-)
- Colostomy (-)
- Nyeri Perut (-)
- Kembung (-)
- BAB(+)
- Diare/Darah (-)
- Konstipasi (-)
- Sariawan (-)

B6

BONEL/MUSKULOSKLETAL:
INTEGUMENT/PERAWATAN DIRI:
- Sendi bebas
- Rambut Bersih (+)
-AKL Bersih (+)
- Terbatas Pada (-)
- Lanugo (-)
- Iritasi Perianal (-)
- Radang (-)
- Ketombe (-)
- Meconium (-)
- Nyeri (-)
- Kutu kotor
- Lubang Anus (+)
- Tulang Intak/Open/Close Frak. (-) - Rontok (-)
- Mandiri/Parsial (-)
- Eksternal Fiksasi (-)
- Hidung kotor (+)
- Mandi/Berpakaian/
- Kekuatan Otot: lemas (+)
- Mulut Kotor (+)
- Makan/Instrumental
- Kulit Bersih
Dibantu (-)
- Kult Intak (-)
- Jejas (-)
- Tali Pusat Belum Lepas (-)
- Icterus (+)

B7

BREAST: SEKSUALITAS
- Data ibu:
Payudara Ibu
Benjolan (-)
Puting (-)
Asi (-)
Menyusui (-)
Tidak Menyususi (+)
- Data Anak:
Perinatal: Periksa Kehamilan 1x/Bulan
Usia Kehamilan 33 minggu
Lahir Ditolongoleh bidan
BBL 1530 gr
- Male
Mimpi basah (-)
suara bertambah (-)
tumbuh jakun (-)
sex pranikah (-)
homosex (-)
merokok (-)

B8

BONDING ATTACHMENT:
- IMD (+) - ASI ekslusif(-)
- Kunjungan keluarga (+)
- Kelahiran dilahirkan (+)
- Keluarga responsive (+)
- Tidak ada kekerasan fisik
Non fisik (+)

- Female:
Menarche (-)
Menstruasi (-)
Menorrhagia (-)
Metrorraghia (-)
Dysmenorrea (-)
Amenorrhea (-)
Keputihan (-)
Gatal (-)
Payudara Klien:
Benjolan (-)

PSIKOLOGI ANAK:
- takut (-) menangis +
- menolak perawat (-)
- sedih (-)
- cemas (-)
- gelisah (-)- marah (-)
- meronta (-) - berduka (-)
- menolak tindakan (-)
- ingin pulang (-)

DEVELOPMENT:
newballard score 33mgg
- KMK
- SMK
- BMK
- reflek hisap (+)
- reflek rooting
- reflek genggam (+)

PSIKOLOGI ORANG TUA:

- kehilangan (-)
- reflek babinski
- Orang tua menangis (-)
- depresi (-) - panic (-) - reflek moro
- Berduka (-)
- Kehilangan (-)
- malu (-)
- menunduk
- Depresi (-)
- panic (-)
- rendah diri (-)
- kunj. posyandu
- Cemas (+)
- banyak Tanya (+) - kontak mata negative (-)
- Menyalahkan diri sendiri (-)
- sulit bicara (-)
- Menyalahkan orang lain (-)
- menarik diri (-)
- Tidak menghiraukan anak (-)
GROWTH
- BBL 1530 gr - BBS
gr
- BBD gr
- BBI 2500-4000 gr
- Status gizi
- LK 28 cm
- Li Abdomen : 22 cm
- LIDA 24 cm - LILA : 9 cm

B9

BEHAVIOR AND COMUNITY

- Peran hubungan dengan keluarga
lingkungan/sebaya/lingkungan
terganggu (-)
- Minum alcohol (-)
- Narkoba (-)
- Kebutuhan belajar (-)
- Lingkungan keluarga/sekolah
kelompok social/masyarakat tidak
sehat (-)

SPIRITUAL VALUE:
- belum mencapai internalisasi nilai
baik-buruk (-)
- memahami nilai agama (-)
- melaksanakan kegiatan ibadah (-)
- distress spiritual (-)

CULTURAL VALUE:
- Mempercayai nilai dalam masyarakat tentang (-)
- Melaksanakan ritual/tradisi budaya (-)
- Mempunyai adat-istiadat tentang kesehatan (-)
B10 BLOOD EXAMINATION
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Pada tanggal 11 November 2015
a. Hematologi Lengkap
Hemoglobin : 13,4
Leukosit
: 8,6
Hematokrit : 37,4
Trombosit : 257
b. Faal Hati
Bil Direk
: 0,53
Billirubin total : 14,59
Albumin
: 3,0