ENVIAR ESTA FICHA ELECTRNICA A CORREO:

opq@pucp.edu.pe

NOTA1: En el formulario, deber ingresar los datos solicitados (obligatorio). Es de vital importancia que Ud. ingrese de forma correcta
los nombres y apellidos para la emisin de las constancias a la finalizacin de cada fase. NOTA 2: Recuerde que la inscripcin virtual
del colegio y del nmero de alumnos ya debe haberla realizarlo a traves del link mostrado debajo:

inscripcin a OPQ2016

XXI OLIMPIADA PERUANA DE QUMICA 2016

FICHA DE INSCRIPCIN
DATOS DEL PARTICIPANTE (OBLIGATORIO)
N

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33

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE COMPLETO

CORREO ELECTRNICO

DATOS ACADMICOS (OBLIGATORIO)

DNI

TELEFONO Y/O CELULAR

GRADO
(1 - 5)

CENTRO EDUCATIVO

DIRECCIN

DISTRITO

PROVINCIA

TELFONOS

34
35
36

ADA PERUANA DE QUMICA 2016

CHA DE INSCRIPCIN
DATOS PROFESOR RESPONSABLE (OBLIGATORIO)
PROFESOR(A) CONTACTO

DNI

TELEFONOS Y/O CELULAR

CORREO ELECTNICO