LAPORAN PAGI

Selasa, 12 April 2016

I. IDENTITAS
Nama

: Nn. YS

Umur

: 20 tahun

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Gunung Pati, Ungaran

Ruang perawatan : Rajawali VI A

Masuk RSDK

: 12 April 2016 pukul 17.00 WIB

II. DATA DASAR

Anamnesis
Autonamnesis dilakukan pada 12 April 2016, pukul 18.00 WIB di bangsal Rajawali VI A
Keluhan utama : Demam
Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh demam, demam timbul
mendadak, terus menerus sepanjang hari. Demam membuat pasien tidak dapat
beraktivitas. Demam berkurang ketika pasien minum obat penurun panas. Namun
setelah itu, demam kembali dirasakan. Demam disertai dengan lemas (+), nyeri
kepala (+), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan, bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (+), mimisan (-), gusi berdarah
(-).
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kontak dengan tikus di rumah (-)

Riwayat demam sebelumnya (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat bepergian di tempat endemis malaria (-)

Riwayat tempat tinggal banjir (-)

Riwayat tempat tinggal banyak tikus (-)

Riwayat jajan sembarangan (-)

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga Demam (-)

Riwayat tetangga demam (-)

Hipertensi (-)

DM (-)

Riwayat social ekonomi

Pasien merupakan seorang mahasiswa, orang tua pasien bekerja sebagai petami.
Pembiayaan menggunakan biaya pribadi.
Kesan sosial ekonomi cukup.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 12 April 2016, pukul 18.30 WIB di bangsal
Rajawali VI A
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran

: Compos mentis, E4M6V5 GCS total = 15

TB/BB: 158 cm/ 50 kg

BMI: 20,2 (normoweight)
Tekanan darah : 120/80 mmHg diukur di lengan kanan dengan posisi terlentang
Nadi

: 88 kali/ menit regular, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 kali/ menit, nafas kussmaul(-)

Suhu

: 38,2oC aksiler

Kepala

: Mesosefal, rambut rontok (-)

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), conjunctival

seffusion (-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-)

Telinga

: Discharge (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-), perdarahan
gingiva (-)

Leher

: Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-), JVP R+0 cm, retraksi (-)

Kulit

: Kering (-), sianosis (-), bekas garukan (-), ptechie (-)

Dinding dada

: tampak simetris, thorax emsifematous (-), retraksi suprasternal (-),

retraksi epigastrial (-), retraksi intercostal (-)

Paru depan

Inspeksi

simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi :
o SD : vesikuler (+/+)
o ST : Weezing (-/-), RBH (-/-), RBH (-/-)

Paru belakang

Inspeksi

simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi :
o SD : vesikuler (+/+)
o ST : Weezing (-/-), RBH (-/-), RBH (-/-)

Redup, bunyi
nafas

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-),
sternal lift (-)

Perkusi
o Batas atas

: SIC II linea parasternalis sinistra

o Batas kanan

: Linea parasternal dekstra

o Batas kiri

: SIC V 2 cm medial LMCS

o Pinggang jantung : cekung

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi :

Bising usus (+) normal

Perkusi

Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube

datar

timpani, liver span 8 cm

Palpasi

Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,

tidak teraba massa

Ekstremitas
Temuan

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capilary refill

<2/<2

<2/2

Clubbing finger

-/-

Rumple leed test

+/+

Nyeri tekan
m.gastrocnemius

Rumple Leed (+)

-/-

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (30-3-2016)

Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

13,4

gr%

12-15

Hematokrit

37,7

35-47

Eritrosit

4,32

10^6/uL

4,4-5,9

MCH

31,0

Pg

27-32

MCV

87,3

fL

76-96

MCHC

35,5

g/dL

29-36

Leukosit

2,17

ribu / mmk

3,8-10,6

Trombosit

59,2

ribu / mmk

150-400

RDW

10,8

11,6-14,8

MPV

5,45

fL

4-11

HEMATOLOGI

III. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Febris akut
2. Nausea
3. Lemas
4. Nyeri kepala
5. Atralgia dan nyeri tulang
6. Rumple leed (+)
7. Leukopenoia
8. Trombositopenia

IV. ANALISIS SINTESIS

1. Febris akut 3 hari (1,2,3,4,5,6,7,8)

No.
1.

Masalah Aktif

Tanggal

Masalah
Inaktif

Tanggal

Febris akut 3 hari dd Dengue 12-04-16

Fever, Typhoid fever

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Demam Akut
Assesment:
o Etiologi: - dengue fever
- Typhoid fever
Ip.Dx : urine rutin, Tubex TF, IgG IgM dengue, x foto thorax (AP, RLD)

Ip.TX : Infus RL 30 tpm

Paracetamol 500 mg/ 8 jam po jika T >38 C aksiller
Injeksi Metoklopramid 10 mg/8 jam iv
Diet lunak 1700 kkal
Ip.MX : keadaan umum, tanda vital per 8 jam, balans cairan/24 jam
Monitoring tanda-tanda perdarahan spontan, darah rutin/24 jam
Ip.Ex

o Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa akan dilakukan

pengambilan darah setiap hari untuk mengetahui penyebab dan pengawasan
terhadap penyakitnya.
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga jika timbul bintik bintik merah /
mimisan / perdarahan gusi / BAB hitam segera hubungi perawat.