La angina de pecho es un sntoma complejo de dolor torcico asociado a
isquemia miocrdica. Se describe como una sensacin de "estrangulamiento" u
"opresin en el trax"que se puede irradiar a los brazos o al cuello. Suele ser desencadenada por el ejercicio, el estrs emocional o factores ambientales (fro) que elevan la demanda de oxgeno. Los hallazgos clnicos varan segn la gravedad, frecuencia, duracin y rapidez del inicio de los episodios isqumicos. Puede haber isquemia del miocardio sin que se presente dolor o malestar alguno. Recurdese que el infarto del miocardio "silencioso" no es infrecuente en los ancianos o en los diabticos. ETIOPATOGENIA La angina de pecho se atribuye a la hipoxia del msculo cardiaco. Por consiguiente, puede producirse cuando el corazn se ve obligado a realizar mayor trabajo y el enfermo es incapaz de aumentar el riego sanguneo del miocardio. Un menor aporte de oxgeno ocurre en el curso de una hipoxemia, durante el shock o una disminucin del riego coronario. Probablamente la angina se desarrolla a consecuencia del estrechamiento provocado por el "espasmo" de una arteria coronaria enferma. El dolor se atribuye a la liberacin de sustancias como la calicrena. De ordinario, la angina de pecho es precedida por una excitacin fsica o emocional u, ocasionalmente, una comida abundante. En nuestro medio el conducir un automvil, especialmente durante las horas de trfico intenso, puede precipitar un ataque. Suele tambin ocurrir durante el ejercicio en un ambiente fro. Algunos pacientes experimentan alivio casi inmediato al pasar, caminando, de una habitacin fra a otra caliente. El dolor de la angina de pecho es realmente breve. Se dice comnmente que el malestar dura de 1 a 15 minutos, pero generalmente no sobrepasa los 5 minutos. DIAGNOSTICO El diagnstico se basa en la semiologa del dolor torcico y en exmenes de laboratorio. Se investiga la existencia de factores de riesgo para enfermedad coronaria, como diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, hiperlipoproteinemia y tabaquismo. Se reconocen cuatro tipos de angina:
1. Angina estable (angina de esfuerzo). Por lo general es desencadenada por
el ejercicio, comidas abundantes o problemas emocionales; dura ms de 1 minuto y mejora con el reposo o con la nitroglicerina. La semiologa dolorosa sugiere la existencia de una obstruccin coronaria fija. 2. Angina inestable. Es la condicin intermedia entre la angina estable y el infarto agudo del miocardio. Se presenta en reposo sin ningn factor desencadenante evidente, y es debida a un cambio en la anatoma de las arterias coronarias como puede ser la ruptura de la placa de ateroma, la que a su vez causa hemorragia intramural, agregacin plaquetaria y formacin de trombo con liberacin de sustancias vasoactivas y vasoespasmo. 3. Insuficiencia coronaria aguda. El dolor dura ms de 20 minutos, lo que sugiere el diagnstico probable de infarto de miocardio. Si no se comprueba la existencia de ste, el cuadro se denomina angina pre-infarto. 4. Angina de Prinzmetal (variante). Es la angina episdica en reposo, a menudo con buena tolerancia al ejercicio. Usualmente ocurre durante la noche, y empeora temprano en la maana. Se debe al vasoespasmo coronario, aunque suele ocurrir en sujetos con aterosclerosis coronaria obstructiva. EXAMEN FISICO Puede ser normal. Sin embargo, los hallazgos positivos corresponden a cambios en la presin arterial, el examen del pulso y el examen cardaco. La presin arterial elevada puede deberse a hipertensin arterial sistmica o aparecer despus del inicio del dolor. Puede haber presin arterial baja en la disfuncin importante del ventrculo izquierdo o en el shock. En cuanto al pulso, es posible que revele datos de causas valvulares de angina, como el ascenso retrasado de la onda de pulso de la estenosis artica. En muchos estados de gasto alto puede haber taquicardia. El examen cardaco probablemente revele impulso anormal de la punta del corazn por hipertensin o infarto previo del miocardio. Puede haber galopes S3 y S4 o ambos, indicativos de la disminucin de la adaptabilidad o funcin del ventrculo izquierdo. As mismo, puede haber indicios de cardiomiopata hipertrfica. Si se examina la piel, es posible que algunos pacientes con hiperlipidemia notoria presenten xantomas o xantelasmas. LABORATORIO Y ECG
Enzimas sricas. La elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK) no es especfica
de infarto agudo del miocardio. Algunos casos de angina inestable suelen presentar una elevacin, aunque nunca mayor de dos veces el valor normal. Se solicitan exmenes como cuadro hemtico, glicemia y electrolitos sricos, puesto que la angina se exacerba por anemia, hipoglicemia, hipertensin grave o infeccin. Electrocardiograma. En ausencia de dolor, en un porcentaje considerable el trazo es normal. Durante el episodio doloroso se pueden observar, en forma aislada o combinada, los siguientes cambios: 1. Alteraciones del segmento ST: infra o supradesnivel (lesin subendocrdica o subepicrdica). Este cambio sugiere isquemia transmural secundaria a vasoespasmo (angina de Prinzmetal). 2. Alteraciones de la onda T: negativa, simtrica y profunda de isquemia subepicrdica; positiva, simtrica y acuminada de isquemia subendocrdica; seudonormalizacin en donde se observa onta T previamente negativa, que se hace positiva durante el evento isqumico. De ser posible, siempre debe hacerse la comparacin con ECG, previos. La regin cardaca comprometida se define segn la alteracin en las derivaciones. OTROS ESTUDIOS La radiografa de trax casi siempre es normal. El examen de los campos pulmonares puede demostrar causas posibles de dolor torcico (neumotrax, infiltrados). Es probable que haya datos de calcificacin de las vlvulas artica o mitral. El diagnstico definitivo de la cardiopata isqumica se lleva a cabo mediante angiografa coronaria. Este mtodo es relativamente seguro, con tasa muy baja de mortalidad, del orden de 0,1-0,2%. Adems, esta tcnica proporciona informacin pronstica, ya que la mortalidad se correlaciona con el nmero de vasos coronarios significativamente obstrudos y el funciona-miento del ventrculo izquierdo. TRATAMIENTO El tratamiento de la angina debe individualizarse, aconsejar al paciente modificar los factores de riesgo y las situaciones desencadenantes. El dejar de fumar, la reduccin de peso, el ejercicio, la dieta y/o el tratamiento medicamentoso de la
hiperlipidemia, as como la eliminacin de los estmulos fsicos y emocionales,
suelen contribuir a la supervivencia. Angina estable. La nitroglicerina, eficaz agente que mejora el flujo en la circulacin coronaria, utilizada por va sublingual constituye el fundamento del tratamiento farmacolgico cuando se inicia el dolor. Tambin se administra en forma profilctica minutos antes de aquellas actividades que suelen producir angina en el paciente. El principal efecto antianginoso de este frmaco consiste en una aumento de la distansibilidad venosa, que conduce a una reduccin del volmen ventricular y de la presin y a una mejora en la perfusin subendocrdica. La dilatacin coronaria, la mejora del flujo colateral y la disminucin de la precarga potencian este efecto principal. La nitroglicerina en dosis de 0,3 mg sublinguales hace desaparecer el dolor y mejora el cuadro clnico. El mononitrato y el dinitrato de isosorbide se encuentran en comprimidos de 5 mg sublinguales, que se disuelven en 20 segundos y dan proteccin durante 3 horas.
Angina inestable, angina pre-infarto y angina de Prinzmetal. Se administra
oxgeno, 5 litros por minuto, mediante mascarilla o cnula nasal. El paciente debe ser hospitalizado de inmediato, se repite el ECG y se miden los niveles enzimticos (LDH y CPK). Se administra morfina, 2 a 3 mg por va IV cada 10 minutos, para aliviar el dolor prolongado. Se monitoriza la presin arterial y la frecuencia cardaca. Se prescribe mono o dinitrato de isorbide, 5 mg sublinguales cada 3 a 4 horas. Puede utilizarse como substituto la nitroglicerina en discos que proporcionan una liberacin constante y controlada de la droga sobre un rea de la piel (0,2 mg por hora). Si el dolor reaparece, se aaden beta-bloqueadores como el propanolol, en dosis de 10 mg por VO. La dosis puede incrementarse hasta 20 mg cada 6 horas, cuando la respuesta no es satisfactoria. Es aconsejable el uso de la aspirina (300 mg/da), pues reduce en un 50% la frecuencia del infarto y la tasa de muerte Tambin puede ser til la heparinizacin con una dosis inicial de 5.000 unidades seguidas de 1.000 U/hora.
Debe tenerse en cuenta las contraindicaciones de los beta-bloqueadores,
como son la insuficiencia cardaca, el bloqueo A-V, bradicardia y el sndrome de Wolff-Parkinson-White con flutter o fibrilacin. Un frmaco til en las anginas inestables de pecho, son los anticlcicos, especialmente el diltiazem en dosis de 60 mg cada 8 horas, por el efecto que ejercen a travs de su accin sobre la fibra lisa vascular. En todo paciente con angina se debe considerar la arteriografa, como elemento valioso en cuanto a determinar indicacin de angioplastia o de ciruga derivativa de urgencia en las coronarias. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Braunwald E. Unstable angina. Circulation 80:410, 1989
2. Cheitlin MD, Abbott JA. Urgencias cardacas. En: Diagnstico y Tratamiento de Urgencias. Editado por MT Ho y CE Saunders. Editorial El Manual Moderno SA. Mxico DF, 1991 3. Gmez EA. Angina inestable. En: Urgencia Cardiovascular. Fundacin Clnica Shaio. Escuela Colombiana de Medicina. Coleccin Educacin Mdica. Santaf de Bogot, 1993 4. Gmez LE. Angina de pecho: fisiologa y clasificacin. Carta medicoquirrgica de la Shaio. 1:109, 1990 5. Maseri A. Angina pectoris: expanded concepts. Adv Intern Med 32:27, 1987