A ESTRATIFICAO DE RISCO PARA HIPERTENSO

ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E

DOENCA RENAL CRNICA

CONTEDO EXTRADO DA LINHA-GUIA DE HIPERTENSO

ARTERIAL, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA DA
SES/MG, VERSO 2013 (NO PRELO)

1.

Estratificao de risco clnico (cardiovascular global) para

Hipertenso Arterial Sistmica

A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010) valorizou a estratificao de

risco, baseada nos seguintes itens:

reconhecimento dos fatores de risco cardiovasculares,

fatores adicionais para a HAS,

identificao de leses em rgos-alvo e

identificao de leses subclnicas destes rgos.

Os fatores de risco adicionais para a HAS representam homens com idade

acima de 55 anos e mulheres acima de 65 anos; o tabagismo; as dislipidemias,
especialmente, triglicrides acima de 150 mg/dL, LDL-colesterol maior que 100
mg/dL e HDL-colesterol menor que 40 mg/dL; a presena de diabetes mellitus
e a histria familiar prematura de doena cardiovascular (em homens com
idade menor que 55 anos e mulheres com idade menor que 65 anos).
Como leso subclnica de rgos-alvo, se cita inicialmente a presena de HVE
ao ECG. ndices recomendados so os de Sokolov-Lyon (soma do S de V1 ou
V2 e do R de V5 ou V6 acima de 35 mm) ou Cornell (soma do R de aVL e do S
de V3, acima de 28 mm para homens e acima de 20 mm para mulheres).

Aliado presena de HVE, outros indicativos de leses subclnicas de rgosalvo so: ecocardiograma com ndice de massa de ventrculo esquerdo (VE)
maior que 134g/m2 em homens ou acima de 110g/m2 em mulheres; a
espessura mdio-intimal de cartidas acima de 0,9 mm ou a presena de placa
de ateroma pelo doppler de cartidas; o ndice tornozelo-brao menor que 0,9;
a depurao de creatinina estimada menor que 60 ml/min/1,72 m2; o baixo
ritmo de filtrao glomerular menor que 60 ml/min/1,72 m2; a presena de
microalbuminria e a velocidade de onda de pulso acima de 12m/s.
A idade, o sexo, o nvel pressrico arterial elevado, o tabagismo, a dislipidemia
e o diabetes so sabidamente os principais fatores de risco clnicos para se
desenvolver DCV. A interao e o agrupamento destes fatores levaram ao
desenvolvimento de uma predio, baseada na avaliao do risco de
Framingham original, que pode ser utilizada por profissionais de sade da
ateno primria para avaliar o risco global de desenvolver doena
cardiovascular.
A estimativa global de DCV facilita o ajustamento entre a intensidade do fator
de risco e a probabilidade estimada da doena, tornando o tratamento mais
custo-efetivo. Desta forma, o estudo de DAgostino e cols. (2008) foi motivado
pela necessidade de se simplificar a predio de risco, informando, atravs de
um algoritmo, pessoas com alto risco de doena cardiovascular aterosclertica
em geral, sendo capaz de identificao do risco para eventos especficos,
como doena coronariana, DVP, AVC e insuficincia cardaca. Adicionalmente,
essa estratificao de DAgostino se estende formulao anterior de
Framingham (denominada tambm como Framingham Revisado) e a
expande, com base em um nmero maior de eventos.
Essa estratificao de risco clnico revisada pode ser obtida mediante
submisso das informaes referentes ao usurio hipertenso aos quadros
seguintes, os quais propiciam a estimativa do risco cardiovascular em 10 anos
(morte coronariana, infarto do miocrdio, insuficincia coronariana, angina,
AVC isqumico e hemorrgico, ataque isqumico transitrio, DAP e
insuficincia cardaca) sem doena cardiovascular no exame de base. Os
preditores utilizados so: idade, sexo, diabetes, tabagismo, presso arterial
sistlica tratada e no-tratada, colesterol total e HDL.

Deve-se ressaltar que os usurios que tm insuficincia coronariana,

insuficincia cardaca, hipertrofia ventricular esquerda, insuficincia arterial
perifrica, insuficincia renal crnica estgio 3 ou mais e que tenham tido
acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio so considerados
como de alto risco cardiovascular.

Inicialmente (quadros 1 e 2) so apresentados os escores para estratificao

de risco cardiovascular, por sexo.

Quadro 1. Escore de Framingham revisado para homens

Pontos

Idade

HDL

-2

60+

-1

50-59

30-34

Colesterol
total

PAS no
tratada

PAS
tratada

<120

45-49

<160

120-129

35-44

160-199

130-139

<35

200-239

140-159

120-129

240-279

160+

130-139

280+

1
2

35-39

40-44

45-49

TabaDiabetes
gismo

<120

140-159

NO

NO

SIM
SIM

160+

7
8

50-54

9
10

55-59

11

60-64

12

65-69

13
14

70-74

15

75+

Onde: HDL = Colesterol HDL (High Density Lipoprotein) | PAS= presso arterial sistlica.
Fonte: DAgostino et al, 2008.

Quadro 2. Escore de Framingham revisado para mulheres

Pontos

Idade

HDL

Colesterol PAS no
total
tratada

-3
60+

-1

50-59
30-34

1
2

TabaDiabetes
gismo

<120

-2

PAS
tratada

35-39

<120

45-49

<160

120-129

35-44

160-199

130-139

<35

140-149
200-239

40-44

240-279

150-159

45-49

280+

160+

NO

120-129
130-139

NO

SIM
SIM

140-149
150-159

50-54

55-59

60-64

10

65-69

11

70-74

12

75+

160+

Fonte: DAgostino et al, 2008.

A partir da anlise da somatria dos pontos dos preditores apresentados,

obtida nos escores dos quadros anteriores, os quadros 3 e 4 apresentam a
estimativa percentual do risco cardiovascular global, tambm por sexo, em 10
anos.

Quadro 3. Estimativa de risco cardiovascular para homens

Fonte: DAgostino et al, 2008.

Quadro 4. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres

Fonte: DAgostino et al, 2008.

O quadro 5 apresenta os estratos clnicos propostos para a estimativa do risco

cardiovascular global de DAgostino e o critrio de acordo com essa escala de
risco de Framingham revisada.

Quadro 5. Estratos e critrio para a estratificao de risco clnico (risco

cardiovascular global) da hipertenso arterial sistmica
ESTRATIFICAO

CRITRIO
(Framingham revisado)

HAS de baixo risco cardiovascular

Estimativa de risco cardiovascular

menor que 10% em 10 anos

HAS de moderado risco

cardiovascular

Estimativa de risco cardiovascular

entre 10% a 20% em 10 anos

HAS de alto risco cardiovascular

Estimativa de risco cardiovascular

maior que 20% em 10 anos

Onde: HAS: Hipertenso arterial sistmica.

Fonte: DAgostino et al, 2008.

2.

Estadiamento

clnico

da

Doena

Renal

Crnica

(Categorizao)

So objetivos da categorizao da DRC:

Identificar os indivduos com maior probabilidade de apresentar as

complicaes e comorbidades da doena,

Identificar os indivduos com maior chances de progresso para falncia

funcional renal e necessidade de tratamento dialtico ou transplante renal;

uniformizar a terminologia empregada, facilitando a comunicao entre os

profissionais de sade e destes com o usurio e seus familiares.

Recentemente, props-se a classificao clnica da DRC em cinco estgios,

subdividindo o estgio 3 em 3A e 3B.
A diminuio progressiva da TFG se associa com nveis de hemoglobina
diminudos, clcio baixo, fsforo aumentado e acidose metablica.

Recomenda-se estratificar a TFG estimada, para o diagnstico precoce das

complicaes metablicas da DRC.1 Deve-se ressaltar que a reduo da TFG
para valores <45 mL/min/1,73 m2 (estgios 3B, 4 e 5) um preditor importante
de doena cardiovascular futura e de necessidade de TRS (dilise ou
transplante renal).

O quadro 6 apresenta a classificao clnica da DRC, proposta pela NKF

KDOQI1e referendada pela fundao Kidney Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO).

Quadro 6. Categorias da doena renal crnica baseadas na taxa de

filtrao glomerular e presena ou no de leso do parnquima renal
Estgio da DRC

TFG (mL/min/1,73 m2)

Leso do parnquima renal

90

Sim

60-89

Sim

3A

45-59

Sim ou no

3B

30-44

Sim ou no

15-29

Sim ou no

<15

Sim ou no

Onde: DRC = doena renal crnica | TFG = taxa de filtrao glomerular |

mL/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado.
Fonte: K/DOQI 2007.

Recomenda-se estadiar a DRC, decorrente da HAS e DM, objetivando

identificar os indivduos nos estgios assintomticos da doena e aqueles com
maiores chances de desfechos adversos.

Por meio de nomogramas, a estimativa da TFG pode ser facilmente realizada

por todos os membros que compem a equipe de sade. Os nomogramas para
mulheres e homens, constantes respectivamente nas tabelas 1 e 2 a seguir,
foram construdos para estimar a TFG a partir da frmula CKD-EPI, utilizando
trs das quatro variveis que compem a equao CKD-EPI: idade (nos limites

de 18 a 80 anos), sexo e creatinina sangunea (nos limites de 0,6 a 5 mg/dL).

Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtrao glomerular

em mulheres

Onde: mg/dL = miligrama/decilitro | DRC = doena renal crnica | mL/min/m2 =

mililitro/minuto/metro quadrado | CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration
Fonte: modificado de Magacho EJC et al, 2012.

Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtrao glomerular para

homens

Onde: mg/dL = miligrama/decilitro | DRC = doena renal crnica | mL/min/m2 =

mililitro/minuto/metro quadrado | CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration
Fonte: modificado de Magacho EJC et al, 2012.

Conforme apresentado, a documentao da leso do parnquima renal o

outro componente da definio de DRC. Nos casos em que a TFG for
>60mL/min/1,73 m2, o diagnstico de DRC s pode ser estabelecido, se houver
documentao de leso do parnquima renal.

O marcador de leso do parnquima renal mais amplamente utilizado a

albuminria, um achado frequente e precoce nas leses glomerulares
decorrentes da hipertenso arterial e do diabetes. Deve-se destacar que as
fitas de imerso para a pesquisa de albuminria (mtodo semi-quantitativo) s
detectam nveis de albuminria>300 mg/g de creatinina (macroalbuminria ou
proteinria), sendo necessria nesses casos a quantificao da perda urinria
de albumina, por meio da sua determinao na urina coletada em 24 horas ou
por meio da relao protena/creatinina na primeira amostra urinria da manh.
Um resultado negativo para albuminria com fita de imerso, em usurios
hipertensos

e/ou

diabticos,

indica

necessidade

da

pesquisa

de

microalbuminria, a qual pode ser realizada em amostra urinria isolada

(relao albumina/creatinina) ou em urina coletada em 12 horas ou 24 horas.
Os valores de referncia para albuminria encontram-se no quadro 7.

Quadro 7. Valores de albuminria de acordo com a tcnica de coleta

urinria
AMOSTRA URINRIA

UNIDADE

SEXO

VALOR ANORMAL

Coleta de 24 horas

mg

Ambos

30-300

Coleta de 12 horas noturna

g Alb/min

Ambos

20-200

Amostra isolada (primeira

da manh)

mg Alb/ g Cr

Homens
Mulheres

>17
>20

Onde: mg = miligrama | g = micrograma | Alb = albumina | g = grama | Cr =

creatinina.
Fonte: K/DOQI 2007.

A quantificao da albuminria em hipertensos e diabticos permite prever os

indivduos que evoluiro com perda da funcional renal, indivduos com maior
propenso a desenvolver complicaes cardiovasculares e aqueles com
maiores chances de bito no curso da doena.

Recomenda-se a estimativa da TFG, a partir da dosagem da creatinina srica,

para o diagnstico da DRC em usurios com HAS e DM. Em hipertensos e
diabticos, a comprovao de leso do parnquima renal deve ser realizada
atravs da documentao de albuminria, devendo ser repetida anualmente, se
negativa.

3.

As estratificaes de risco para a organizao da

assistncia

Para fins de organizao da rede de assistncia aos usurios com as

condies

crnicas

abordadas,

SES/MG

prope

estratificaes que se seguem nos quadros 8, 9 e 10.

utilizao

das

Quadro 8. Estratificao de risco de indivduos com hipertenso arterial

sistmica para a organizao da rede de ateno
CRITRIOS
RISCO

(Risco de evento cardiovascular maior DAgostino et al e

capacidade para o autocuidado*)

Baixo

Moderado

Alto

< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com

capacidade de autocuidado suficiente e
Ausncia de LOA identificadas** e
Ausncia de condies clnicas associadas.***
< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com
capacidade de autocuidado insuficiente ou
10 a 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos.
Em qualquer uma das opes obrigatria a
Ausncia de LOA identificadas** e
Ausncia de condies clnicas associadas.***
> 20% risco de evento cardiovascular maior em 10 anos com
capacidade de autocuidado suficiente e/ou
LOA identificadas**, com capacidade de autocuidado suficiente

(s) opo(es) deve ser somada a:

Ausncia de condies clnicas associadas.***

Muito Alto

> 20% risco de evento cardiovascular maior em 10 anos com

capacidade de autocuidado insuficiente e/ou
LOA identificadas**, com capacidade de autocuidado insuficiente
e/ou
Presena de condies clnicas associadas.***

Onde: LOA = Leses de rgos alvo.

*

Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitao em

nveis relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes:
dificuldade de compreenso de sua condio crnica; desinteresse na mudana de
comportamento necessria para melhoria da sua condio; baixo suporte familiar e social; no
se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em sua condio crnica; estar sem
ao para melhoria de sua condio; abandonar o acompanhamento porque no atingiu uma de
suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades dirias (adaptado de Grupo
Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
**

Entende-se por leses de rgos alvo (LOA): hipertrofia de ventrculo esquerdo identificada no
eletrocardiograma de rotina, estgio de funo renal 3B ou achados evidenciados em exames
anteriores no recomendados como rotina na ateno primria (espessura mdio-intimal de
cartida > 0,9 mm ou placa de ateroma em cartida, ndice tornozelo-braquial < 0,9 e velocidade
de onda de pulso > 12 m/s).
***

Entende-se por condies clnicas associadas: doena cerebrovascular (acidente vascular

enceflico isqumico ou hemorrgico, ataque isqumico transitrio); doena cardiovascular
(angina, infarto agudo do miocrdio, revascularizao coronria, insuficincia cardaca); doena
arterial perifrica; retinopatia avanada (papiledema, hemorragias e exsudatos) e doena renal
crnica (categoria de funo renal 4 ou 5).
Fonte: Adaptado da Secretaria Municipal de Sade de Manaus, 2013 e do Grupo Hospitalar
Conceio de Porto Alegre, 2012.

Quadro 9. Estratificao de risco de indivduos com relao ao diabetes

mellitus para a organizao da rede de ateno
CRITRIOS
(Controle glicmico HbA1c , complicaes e capacidade
para o autocuidado*)

RISCO

Baixo

Moderado

Alto

Muito Alto

Glicemia de jejum alterada ou intolerncia sobrecarga de

glicose (pr-diabetes) ou
Diabtico com HbA1c < 7%, capacidade de autocuidado
suficiente e
Ausncia de internaes por complicaes agudas nos
ltimos 12 meses e
Ausncia de complicaes crnicas.**
Diabtico com HbA1c < 7% e capacidade de autocuidado
insuficiente ou
Diabtico com HbA1c entre 7% e 9%.
A qualquer uma das opes devem ser somadas a
Ausncia de internaes por complicaes agudas nos
ltimos 12 meses e
Ausncia de complicaes crnicas.**
Diabtico com HbA1c > 9% e capacidade de autocuidado
suficiente e/ou
Presena de internaes por complicaes agudas nos ltimos
12 meses, com capacidade de autocuidado suficiente e/ou
Presena de complicaes crnicas** com capacidade de
autocuidado suficiente.
Diabtico com HbA1c > 9% e capacidade de autocuidado
apoiado insuficiente e/ou
Presena de internaes por complicaes agudas nos ltimos
12 meses, com capacidade de autocuidado insuficiente e/ou
Presena de complicaes crnicas** com capacidade de
autocuidado insuficiente.

Onde: HbA1c = hemoglobina glicosilada.

* Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a
limitao em nveis relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas
seguintes situaes: dificuldade de compreenso de sua condio crnica; desinteresse
na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua condio; baixo suporte
familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em sua
condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o
acompanhamento porque no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo
nas atividades dirias (adaptado de Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
** Entende-se por complicaes crnicas micro ou macroangiopatias.
Fonte: Adaptado da Secretaria Municipal de Sade de Manaus, 2013 e do Grupo
Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2012.

Quadro 10. Estratificao de risco de indivduos com doena renal crnica

para a organizao da rede de ateno*
CRITRIOS
(Categorizao da DRC baseada na taxa da filtrao glomerular
estimada pela equao CKD-EPI, na presena de albuminria e na
capacidade para o autocuidado**)

RISCO

Baixo

DRC categoria 1 com capacidade de autocuidado insuficiente ou

DRC categoria 2 com capacidade de autocuidado insuficiente ou
DRC categoria 3A.

DRC categoria 3B com capacidade de autocuidado suficiente.

Moderado
Alto

DRC categoria 1 com capacidade de autocuidado suficiente ou

DRC categoria 2 com capacidade de autocuidado suficiente.

Muito Alto

DRC categoria 3B com capacidade de autocuidado insuficiente

ou
DRC categoria 4 ou
DRC categoria 5.

Onde: DRC = Doena Renal Crnica | CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration.
* Especialmente por Hipertenso Arterial e/ou Diabetes Mellitus.
** Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a
limitao em nveis relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas
seguintes situaes: Dificuldade de compreenso de sua condio crnica; desinteresse
na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua condio; baixo suporte
familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em sua
condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o
acompanhamento porque no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo
nas atividades dirias (adaptado de Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
Fonte: ALVES, JR e BASTOS, MG, 2013.

4.

Parmetros de prevalncia na ateno primria sade

Para o clculo da necessidade em sade dos usurios com HAS, DM e DRC,

torna-se necessrio conhecer a populao alvo, que ser estimada por meio
dos parmetros de prevalncia apresentados a seguir.

Quadro 11. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de

indivduos com hipertenso arterial sistmica na ateno primria sade
para a organizao da rede de ateno
Risco

Parmetro de prevalncia

Baixo

32% dos hipertensos

Moderado

43% dos hipertensos

Alto

20% dos hipertensos

Muito alto

5% dos hipertensos

Total

20% da populao de 20 anos e mais

Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Manaus, 2013

Quadro 12. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de

indivduos com relao ao diabetes mellitus na ateno primria sade para
a organizao da rede de ateno
Risco

Parmetro de prevalncia

Baixo

20% dos diabticos

Moderado

50% dos diabticos

Alto

25% dos diabticos

Muito alto

5% dos diabticos

Total

10% da populao de 20 anos e mais

Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Manaus, 2013.

Quadro 13. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de

indivduos com doena renal crnica na ateno primria sade para a
organizao da rede de ateno*
Risco

Parmetro de prevalncia**

Baixo

41,4% dos doentes renais crnicos

Moderado

44,2% dos doentes renais crnicos

Alto

8,6% dos doentes renais crnicos

Muito alto

5,8% dos doentes renais crnicos

Total

13,9% da populao de 20 anos e mais

Fonte: ALVES, JR e BASTOS, MG, 2013

*

Especialmente por Hipertenso Arterial e/ou Diabetes Mellitus.

**

A partir de NHANES III (1999 2006) modificado e Grupo Hospitalar Conceio de Porto
Alegre, 2012.

5.

Critrios de encaminhamento de hipertensos, diabticos e

usurios com doena renal crnica para atendimento
especializado na rede da Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais

A SES/MG recomenda que os usurios com condies crnicas abordadas

nesta Linha-Guia que apresentem os critrios a seguir sejam referenciados
para os CHDM ou outros servios de ateno secundria, na ausncia da
cobertura desses.
Deve-se ressaltar que os critrios de encaminhamento apresentados refletem a
consolidao de evidncias cientficas realizada por grupo tcnico especfico
coordenado pela SES/MG e de aspectos operacionais da rede temtica em
questo. Os critrios expostos so diretrizes periodicamente revistas.

Quadro 7. Critrios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por

condio de sade
Hipertenso arterial sistmica

Usurio hipertenso de alto ou muito alto grau de risco (quadro 78).

Usurio com HAS Resistente.
Usurio com suspeita de HAS Secundria.

Doena hipertensiva especfica da gravidez

Diabetes mellitus

Usurio com DM tipo 1.

Usurio com DM tipo 2, nos seguintes casos:
alto e muito alto grau de risco (quadro 79), especialmente se em uso de
insulina ou se em uso de antidiabtico oral em dose plena e insulinizao
impossvel de ser realizada na APS.
usurio recm-diagnosticado + indicao de insulinizao (glicemia acima de
300mg/dl) + insulinizao impossvel de ser realizada na APS.
baixa de acuidade visual repentina.
Usurio com DM tipo 1 ou tipo 2 com alteraes de sensibilidade protetora plantar
nos ps, detectadas pelas unidades de APS, por meio do teste de monofilamento
de 10 gramas.

Diabetes gestacional
Doena renal crnica

Usurio com doena renal crnica, hipertenso e/ou diabtico de alto ou muito alto
grau de risco (quadro 80).
Usurio hipertenso e/ou diabtico com perda anual da filtrao glomerular estimada
5 mL/min/ano (FGe inicial FGe final/nmero de meses de observao X 12).
Usurio hipertenso e/ou diabtico com proteinria >1,0 g/dia ou proteinria <1,0
g/dia + hematria.
Usurio hipertenso e/ou diabtico com aumento abrupto da creatinina srica
(30%).
Usurio hipertenso e/ou diabtico com diminuio de 25% da filtrao glomerular
estimada ao iniciar alguma medicao que bloqueie o eixo renina-angiotensinaaldosterona.

Onde: HAS = Hipertenso arterial sistmica | DM = Diabetes mellitus | APS = ateno

primria sade | FGe = Filtrao glomerular
Fonte: Adaptado de Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2010 e Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais, 2011.