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VARICELA

ANTONIO A. CERRILLO CRUZ


JEFE DE S. M. PREVENTIVA Y S. PBLICA
HOSPITAL DE MRIDA
CONSEJO ASESOR DE INMUNIZACIONES
JUNTA DE EXTREMADURA

VARICELA

Evolucin natural de la infeccin por el VVZ


Primoinfeccin por el VVZ: varicela latencia1
Reactivacin del VVZ herpes zster (HZ)1

Raz posterior
Ganglio sensitivo

Exantema
del herpes
zster

Fibras sensitivas

Columna
posterior

Nervios mixtos
Mdula
espinal

Nervios
sensitivos

Piel

Columna
anterior

Raz anterior
Fibras motoras

Exantema
de la varicela

Evolucin natural de la
varicela zster2
1. Arvin AM. Varicella-Zoster Virus. En: Knipe DM, Howley PM (Eds) Fields Virology, 4th Edn, Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, EEUU, 2001; pp 27312768.
2. Kimberlin DW, Whitley RJ. Varicella-Zoster Vaccine for the prevention of herpes zoster. The New England Journal of Medicine, 2007.

VARICELA. UN MISMO VIRUS. DOS ENFERMEDADES

1. Arvin A. N Engl J Med (2005).

VARICELA . EPIDEMIOLOGA
P. Incubacin: 14 21 das.
Reservorio: ser humano.
Transmisin: gotitas transportadas por el aire. Contacto directo
con lesiones. Raras ocasiones por fmites.
Contagiosidad: 1 3 das antes a 4 5 das despus del
comienzo del exantema (tasa de infectividad > 75 % - 80 %.
Puede ser ms prolongado en los pacientes inmunodeprimidos.
Patrn temporal: incidencia mxima en invierno y al principio
de la primavera, Espaa (clima templado).
Gravedad: los contagios a nivel familiar suelen ser ms severos que
los adquiridos en colegios o guarderas, por contacto ntimo y
prolongado durante todas las fases de la enfermedad.
Aislamiento hospitalario: respiratorio tipo B (aire) y contacto, del
paciente diagnosticado hasta que las lesiones estn secas. Necesidad de
mascarillas FP2 en personal sanitario y quirrgicas en familiares.

PATOGNESIS
Lipid-containing
envelope

Glycoprotein
spikes

Periodo de incubacin

Tegument
Capsid

La tranmisin del
VVZ ocurre por
contacto directo
con lesiones de la
piel, va respiratoria
y a travs de
objetos infectados
et al Lancet 2006; 368: 365-76
AM et al. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 361-81
3 Cunningham A et al. Med J Aust 2008; 188: 171-6
2 Arvin

Entrada a travs del


tracto respiratorio
superior

Virus release
into respiratory
secretions

Core with linear DNA

Schematic diagram of varicella zoster virus 1

1 Heininger,U

Enfermedad aguda

Replicacin viral en
los ndulos
linfticos

Pathogenesis of primary infection


with VZV

Varicella pruritic rash 4

Replication in
epidermal cells

Los sntomas de la
varicela incluyen:
fiebre
prurito
dolor de cabeza
malestar

PATOGENIA
La infectividad mxima se alcanza en
los primeros estadios de la
enfermedad.
Parece que la transmisin se produce
desde el lquido vesicular de las
lesiones cutneas o desde las
secreciones respiratorias de los
pacientes infectados.
Parece que la infeccin primaria, el
VVZ se replica de forma local en los
ganglios linfticos durante varios das y
provoca una viremia primaria de poca
magnitud que lleva el virus a las
vsceras donde contina la
multiplicacin.
Posteriormente se produce una
viremia secundaria de mayor
magnitud.

LA VARICELA ES UNA ENFERMEDAD GLOBAL QUE AFECTA


A MILLONES DE NIOS Y ADULTOS SANOS CADA AO

1 World

Estimacin: cada ao se producen 60 - 90 millones de casos de varicela en el mundo 1.


La varicela: es ms comn en nios3.
Europa: ms del 90% de los nios adquieren el virus antes de los 15 aos3, incluida
Espaa hasta 18 aos.
Existen diferencias por etnias:
Los individuos procedentes de reas tropicales y subtropicales y Afroamericanos
parece que son ms susceptibles a la infeccin por varicela en la edad adulta que
los Caucsicos 3,4.
Incidencia de varicela: es similar en hombres y mujeres 4.
Distribucin etrea: 90%, nios 1 14 aos y < 3% en menores de 1 ao o mayores de
19. La susceptibilidad para contraer la enfermedad disminuye con la edad, 34 % entre
4 5 aos hasta 4 % entre 20 y 29 aos. En general se considera, que prcticamente el
80% de los > 18 aos han padecido la enfermedad hasta un 97% entre 30 40 aos.

Health Organization report 2009


ECDPC Varicella surveillance report 2010
3 Sengupta N et al. Eur J Pediatr 2008; 167: 47-55
4 Heininger U et al. Lancet 2006; 368: 1365-76
2

VARICELA . CARACTERSTICAS CLNICAS


Periodo de incubacin: de 14 21 das.
Prdromo: leve durante 12 das.
Exantema: pruriginoso generalmente aparece primero en la cabeza
(lesiones cuero cabelludo); se concentra en su mayor parte en el
tronco, excepcionalmente puede afectar palmas (manos) y plantas
(pies). Fiebre y Cefalea.
- Brotes: sucesivos durante varios das con lesiones en varios
estadios de desarrollo.
OTRAS FORMAS CLNICAS:
Varicela atenuada: aparece en personas vacunadas (3 % - 5 %),
asintomticas, < 50 lesiones y sin sintomatologa sistmica (fiebre).
Infeccin subclnica: no exantema, lesiones en piel una o dos
(desapercibida).
Nios con dos episodios clnicos de enfermedad: (comprobacin
inmunolgica).

VARICELA

VARICELA

VARICELA . GRUPOS CON MAYOR RIESGO DE


COMPLICACIONES
Personas: menores de 15 aos.
Lactantes menores de 1 ao: aproximadamente 6 %.
Adultos con serologa negativa: > 30 aos, 25 veces ms. Adems
edad avanzada.
Personas inmunodeprimidas: 32 %, mortalidad 7 % 20 %.
Recin nacidos: de mujeres con un inicio del exantema
6 das antes a 2 das despus del parto. Riesgo de varicela congnita
alto si la embarazada sufre la enfermedad en las semanas 13 20
de gestacin.
Embarazadas.

TRANSMISIN DE ENFERMEDAD A RECIN NACIDO


Embriopata o Varicela Congnita: afectacin de embarazada
durante los 2 primeros trimestres de gestacin, riesgo, parece ser
bajo (inferior al 2%), mayor en las semanas 13 20 de gestacin,
frecuencia disminuida en embarazadas < 12 semanas (a menos del
0,25%).
- Clnica: Bajo peso al nacer, atrofia de las extremidades
con retraccin cicatricial cutnea y alteraciones oculares
y neurolgicas.
Varicela Postnatal:
- Precoz: enfermedad de la madre 5 h antes del alumbramiento o
48 h despus del mismo (posibilidad de sepsis).
- Tarda: contacto en fechas posteriores.

COMPLICACIONES ASOCIADAS
Factores de riesgo de infeccin
severa

(ocurren
concomitantemente en adultos e inmunocomprometidos)

Edad avanzada

Deshidratacin

Neonatos que adquieren el virus por


transmisin materna

Neumona

Mujeres embarazadas

Encefalitis

Individuos inmunocomprometidos

Ataxia cerebral

Pacientes con VIH


Pacientes con cncer
Receptores de trasplante
Pacientes en tratamiento con
corticosteroides a largo plazo

Complicaciones severas:

Meningitis
Infecciones bacterianas en la piel y los tejidos blandos
tales como infecciones por estreptococos grupo A
Septicemia
Sndrome shock txico
Osteomielitis
Artritis

Arvin AM et al. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 361-81. Boelle PY et al. Epidemiol Infect 2002; 129: 599-606. CDC and Prevention 2012;
http://www.cdc.gov/chickenpox/about/complications.html accessed 8 Jan 2013. Gnann JW et al. J Infect Dis 2002; 186: S91-8. Heininger U et al. Lancet 2006;
368: 1365-76. Lamont RF et al. BJOG 2011; 118: 1155-62. Mandelbrot L et al. Prenat Diagn 2012; 32: 511-8. National Health Service 2012; http://www.nhs.uk/conditions/varicellavaccine/Pages/Introduction.aspx accessed 8 Jan 2013

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VARICELA

La infeccin por el VVZ puede causar complicaciones severas tanto en nios


saludables como en nios inmunocomprometidos, adultos y aquellos individuos
considerados de alto riesgo1,2,3

Los grupos de riesgo son:


Adultos
Inmunocomprometidos
Embarazadas
Recin nacidos
Complicaciones

Detalles

Infeccin bacteriana

Infeccin bacteriana secundara de lesiones de la piel 4

Encefalitis

Manifestaciones SNC

Neumona

Viral o bacteriana

Otras complicaciones

Hepatitis, complicaciones hemorrgicas, trombocitopenia, nefritis

Muerte

El riesgo de muerte en adultos aumenta entre 4-174 veces ms que en nios5

1 Centers

for Disease Control and Prevention 2012, http://www.cdc.gov/chickenpox/about/complications.html


C et al .Pediatrics 2001;108: E79
3 National Health Service 2012 report http://www.nhs.uk/Conditions/Chickenpox/Pages/Complications.aspx
4 Aebi C et al. Clin Infect Dis 1996; 23: 698-705
5 Bonanni, P et al. Vaccine 2008: 26: 5619-26
2 Ziebold,

VARICELA . COMPLICACIONES
En torno al 15 %.
Cutneas: son las ms frecuentes. Infeccin bacteriana de las lesiones
cutneas: Staphylococcus spp y S. pyogenes. Pudiendo producir sepsis.
Respiratorias: Neumona (viral o bacteriana), 1 / 400 adultos. Asociadas a
S. pyogenes (otitis, sinusitis etc.).
Neurolgicas: 1 / 1.000 casos. Manifestaciones en el sistema nervioso
central. Cerebelitis. Ataxia. Encefalitis. Mielitis. Sndrome de Ramsay
Hunt. Parlisis de Bell.
Hematolgicas: Prpura de Schonlein Henoch. Trombopenia. Anemia
Hemoltica.
Hospitalizacin : 2 3 por 1.000 casos. OBLIGAN A LA HOSPITALIZACIN.
Muerte: 1 por 60.000 casos.

COMPLICACIONES. NIOS

La varicela en nios previamente sanos, tiene diversas manifestaciones extracutneas ,


como:

Neumona
Encefalitis
Ataxia cerebelosa
Artritis
Apendicitis
Hepatitis
Glomerulonefritis
Pericarditis
Orquitis

La complicacin ms comn en los nios es la sobreinfeccin bacteriana cutnea,


provocada por los estafilococos o los estreptococos del grupo A.
La ataxia cerebelosa puede aparecer antes del exantema o hasta 10 das despus. Se
calcula que se produce en 1 de cada 4000 casos en nios menores de 15 aos y puede
requerir hospitalizacin.
La encefalitis por varicela es una complicacin mucho ms grave y menos frecuente (1 de
cada 100000 casos).
En Espaa el 14% de los nios sanos que contraen varicela sufren
complicaciones asociadas
Plotkin S et al. Vaccines. 4 edicin. 2004. Captulo 28. Pgina 803-844 Grose et al. Variation of a Theme by Fenner. The Pathogenesis of Chickenpox. Paediatrics
1981, commentaries, pgina 735 Alvarez F. Jornadas Vacunas para todos. 2013 Whitley RJ. Virus varicela-zoster. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin D, editors.
Enfermedades Infecciosas. Principios y Prcticas (4 ed). Madrid: Editorial Mdica Panamericana 1997; pp.1506-1513.

ACTUALMENTE, SE ESTIMA QUE LA INCIDENCIA DE VARICELA


EN LA POBLACIN TOTAL EN PASES DE CLIMA TEMPLADO ES
DE 130 A 1.500 CASOS POR 100.000 PERSONAS / AO1,2
Regin/clima
Templado

Tropical

Transmisin

Varicela es considerada como una enfermedad


altamente infecciosa- los brotes son comunes
en lugares cerrados

Las tasas de transmisin comunitarias en pases templados no


estn disponibles

Efectos
estacionales

Nmero de casos durante el invierno y la


primera varia segn el calendario escolar Las
estaciones con mayor nmero de casos
aumentan la inmunidad en los aos siguientes

Los ciclos estacionales y epidmicos tambin se ven en los pases


ms templados pero las variaciones estacionales son pequeas o
no se ven en los pases ecuatoriales

Densidad de
poblacin

No suele haber mucha diferencia entre lugares


urbanos y rurales

Lugares con alta densidad de poblacin tienen ms probabilidad


de tener altas tasas de enfermedad

Temperatura

Temperaturas ms bajas pueden aumentar la


susceptibilidad. Los habitantes de una regin
de Taiwan tienen 2, 7 veces ms riesgo de
susceptibilidad que en una regin tropical

Los estudios de pases templados indican que la incidencia ms


alta de varicela se da en los meses ms fros del ao . Por ej.
Tailandia, la seroprevalencia global reas ms clidas es del (4243%) menor que en las reas ms fras (58-69%)

Incidencia
(antes de la
vacunacin
universal)
1 Heininger
2 Sengupta

Una amplia variacin (130-150) en las tasas de


incidencia anual por 100000 habitantes

U et al. Lancet 2006; 368: 1365-76


N et al. Eur J Pediatr 2008; 167: 47-55

Se han notificado diferencias consistentes en la incidencia segn


la edad en pases ms clidos- altas tasas de susceptibilidad en el
adulto
Hay menos estudios en estos lugares
Se estima que en Sudfrica y en sureste Asitico la incidencia en
1990 fue de 705 por 100000 habitantes

INCIDENCIA EUROPEA DE CASOS REPORTADOS DE


VARICELA POR 100.000 HABITANTES EN 2.010
592,681casos de varicela reportadas entre los 18 pases de la UE. Espaa estaba entre los
3 primeros pases que reportaron ms casos (157222 casos) . Polonia, Repblica Checa , Estonia y
Eslovenia son los que tuvieron ms incidencia (en estos pases no se ha implementado la
vacunacin universal ).
<200

200-400

>400

No hay datos/ Notificacin no obligatoria

Pas

Incidencia de varicela.
Casos por 100000

Polonia

481

Estonia

459

Repblica Checa

459

Eslovenia

ECDPC Varicella surveillance report 2010

444

INCIDENCIA DE VARICELA EN ESPAA 1.981 2.000

INCIDENCIA DE VARICELA EN ESPAA


INSTITUTO DE SALUD CARLOS III
Ao 2.012: 143.594 casos.
Ao 2.013: 140.629 casos.
Nmero de casos declarados hasta el 04 de Mayo de 2.014: 63.136 casos, en el mismo
periodo de 2.013, se haban registrado 54.173, es decir 8.963 menos.
Repunte de la varicela, 16,5% ms casos con respeto al mismo periodo del ao anterior.
- Polmica surgida con la venta libre de la vacuna, al no estar en las oficinas de farmacia.
- Financiacin exclusiva a los 12 aos en nios que no hubieran pasado an la enfermedad.
- Uso exclusivo hospitalario para pacientes de riesgo.
Falta de vacunacin ante las restricciones segn la Federacin Empresarial de Farmacuticos
Espaoles (FEFE).

CONTEXTO EPIDEMIOLGICO DE LA VARICELA EN


ESPAA
Estimacin: que el 60% de los casos de varicela ocurren antes de los 5
aos de edad y el 90%, antes de los 10 aos.1
Incidencia media anual: es de 8,29 casos por cada 1000 habitantes, en
nios de 0-4 aos de edad la incidencia media asciende a 113 casos por
cada 1000 habitantes. 1
Complicaciones asociadas: el 14% de los nios sanos que contraen
varicela las sufren.1
Tasa de hospitalizacin en nios menores de 15 aos de edad: es de
23,06 hospitalizaciones por 100.000 habitantes. 2
- Mayor incidencia de hospitalizacin: corresponde a los nios de menor
edad 60,79/100.000 en nios de entre 0 y 12 meses de edad y
55.65/100.000 en nios de 1 a 2 aos de edad.2
Whitley et al. Enfermedades Infecciosas, principios y prcticas. Ed. Mdica Panamericana 1997; pp: 1506-1513
Guilln et al. Epidemiologic Infect 2008; 1-7

CONTEXTO EPIDEMIOLGICO DE LA VARICELA EN ESPAA


El 88% de los casos de varicela ocurren en menores de 15 aos

88%

Pea-Rey et al. Epidemiologa de la Varicela en Espaa en los perodos pre y post vacunacim. Ver Esp Salud Pblica 2009; 83 (n 5):711-724

N DE CASOS NOTIFICADOS POR CCAA Y AO. SOURCE


CARLOS III HEALTH INSTITUTE NATIONAL EPIDEMIOLOGY
CENTRE 2.013
Health
Obligatory Notifiable Diseases
Notifiable cases by Autonomous Community, period and diseases.
Units:number of cases.

2005
TOTAL
Andaluca
Aragn
Asturias, Principado de
Balears, Illes
Canarias
Cantabria
Castilla y Len
Castilla-La Mancha
Catalua
Comunitat Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid, Comunidad de
Murcia, Regin de
Navarra, Comunidad Foral de
Pas Vasco
Rioja, La
Ceuta
Melilla

2006

146113

2007

177728

2009

2008

153099

125706

2010

2011

141399

157914

136823

4536

814

186

549

464

19500

14621

6773

6157

8615

5201

7558

4441

5768

6311

6806

5146

6935

5578

4172

4676

2736

4599

2664

4336

5393

4572

6655

4385

7945

18957

5726

10853

4594

8176

1760

3888

1764

3763

1607

3965

1100
4249

> 125.000 casos notificados al ao en Espaa

Source:Carlos III Health Institute. National Epidemiology Centre.


Copyright INE 2013

8536

9622

7115

4902

4550

3879

11521

7353

6680

4795

4894

3775

2266

19977

26661

25107

19060

37247

51534

43842

22802

22683

16328

23804

21118

21127

16775

7325

6341

6601

4728

4490

2433

2293

5157

9151

7528

7139

8456

5270

3846

22477

36329

20002

14141

10099

9553

6598

4830

14076

8791

9270

7013

8494

7489

4304

3558

2454

1461

622

379

316

10752

8953

13271

7759

9694

8665

6678

687

1473

1206

1597

1609

1415

1116

189

523

198

462

43

94

151

1055

796

486

78

111

52

208

DE VARICELA X 100.000 HABITANTES POR CCAA. SOURCE

CARLOS III HEALTH INSTITUTE NATIONAL


EPIDEMIOLOGY CENTRE 2.013

Enfermedades de Declaracin Obligatoria


Enfermedades de Declaracin Obligatoria
Tasas notificadas por CCAA, periodo y enfermedad.
Unidades:tasa por cien mil habitantes.

2005
TOTAL
Andaluca
Aragn
Asturias, Principado de
Balears, Illes
Canarias
Cantabria
Castilla y Len
Castilla-La Mancha
Catalua
Comunitat Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid, Comunidad de
Murcia, Regin de
Navarra, Comunidad Foral de
Pas Vasco
Rioja, La
Ceuta
Melilla

2006
368,13
61,33

2007
447,78
11,01

2008
346,13
2,37

2009
281,3
6,94

2011

2010
313,46

347,07

298,28

5,82

242,49

180,42

300 casos por 100.000 habitantes y ao en Espaa


585,16

531,94

683,49

410,33

593,34

347,13

449,03

617,55

665,99

488,87

660,6

532,94

399,92

449,8

358,5

602,61

262,4

418,54

510,98

425,8

609,75

260,91

472,73

954,34

284,02

531,06

222,01

390,47

335,11

740,3

315,07

667,67

283,36

695,06

191,76

349,06

393,47

288,95

199,24

185,16

158,09

173,47

657,67

419,74

348,24

246,81

248,91

189,84

112,72

331,33

442,19

356,89

267,27

515,84

705,6

593,84

571,19

568,21

344,85

494,04

431,26

425,02

332,68

666,75

577,18

613,88

439,03

416,47

225,51

212,43

191,74

340,24

277,45

263,15

311,87

194,55

142,14

444,07

717,73

329,43

229,64

161,92

151,41

103,45

422,69

1231,84

645,55

668,99

498,02

594,24

516,5

802,17

663,13

411,04

242,33

102,23

61,77

51,09

538,27

448,21

629,47

367,62

458,95

410,07

315,99

268,23

575,11

395,73

517,2

514,84

447,74

349,4

248,41

687,39

281,75

661,74

62,03

136,68

221,45

1513,41

1141,87

720,79

115,72

164,86

77,38

310,35

Fuente:Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiologa.


Copyright INE 2013

IMPACTO DE LA VARICELA EN ESPAA


Anual: responsable de ms 3000 das de hospitalizacin en personas <
10 aos de edad, y de ms de 3300 das en personas > de 10 aos de
edad. Con una estancia media en el hospital de 6.7 +/- 8.4 das1.
TASA ANUAL DE DAS DE HOSPITALIZACIN POR
VARICELA
Nios < 10 aos

77.4 das

Nios > 10 aos

10.5 das

Total anual

17.9 das

Las hospitalizaciones por varicela suponen un coste anual para el SNS :


1,2 mill euros en menores de 10 aos
542000 euros en mayores de 10 aos
Gil A et al. Eur J Epidemiol 2004; 19:699-702

COSTES DIRECTOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD EN


ESPAA
N por CASO

Coste unitario
(2003)

TOTAL COSTE (por


paciente)

Visitas atencin primaria pediatra

1.42

6.91

9.81

Visita a urgencias hospitalarias

0.056

94.01

5.22

Servicio de urgencias atencin primaria

0.072

34.48

2.48

Visita mdica en casa

0.013

39.32

0.59

Otras visitas

0.062

6.91

0.56

Test diagnstico

0.104

Varios

1.08

Prescripcin mdica

2.735

Varios

12.73

VARIABLE

TOTAL COSTES DIRECTOS

32.47

El 100% de los nios tiene al menos una prescripcin mdica, principalmente de


medicamentos para el prurito y antivirales.
Diez Domingo J et al. Vaccine 2003; 3236-3229

MORTALIDAD POR VARICELA. POR EDAD


ESPAA 1.997 2.007 (INE)
< 1 ao: 1,19%. 1 caso. Curiosamente la mortalidad en general en estos nios es 3
4 veces ms que en nios de 1 14 aos.
1 4 aos: 11,90%. 10 casos.
5 9 aos y hasta 24 aos: 2,38% aproximadamente cifras muy similares. 6 casos.
25 34 aos: 9,52%. 8 casos.
35 44 aos: 34,52%. 29 casos.
45 54 aos: 3,57%. 3 casos.
55 64 aos: 5,95%. 5 casos.
65 74 aos: 7,14%. 6 casos.
= o > 75aos: 19,05%. 16 casos.
TOTAL: 84.
POR SEXO: 52 HOMBRES / 32 MUJERES.
Pea Rey I. y cols. Epidemiologa de la varicela en Espaa en los periodos pre y post
vacunacin. Rev. Esp. Salud Pblica 2.009; 83: 711 724.

VARICELA. DIGNOSTICO DE LABORATORIO


FUNDAMENTALMENTE CLNICO: distribucin y aspecto carasterstico de las lesiones.
No se requieren en general ninguna prueba diagnstica.
Mtodos biolgicos directos: Aislamiento del virus de la varicela en una muestra
clnica: Antgeno por inmunofluorescencia: directo sobre raspado, lesiones o
toma de las mismas, demostrar el antgeno tarda entre 1 h 2 h, su rendimiento
aumenta con la calidad de la muestra. Identificacin rpida del virus de la varicela
con PCR: tiempo de respuesta 24 h, a tiempo real de 2 4 h.
Mtodos biolgicos indirectos: Serologa, IgG e IgM: Incremento significativo de
la IgM o IgG contra la varicela en cualquier anlisis serolgico habitual (p.ej.,
enzimoinmunoanlisis), para conocer la fecha de infeccin. Realizar en
embarazadas tras exposicin al VVZ, desconociendo su historia de varicela, para
ver si la IgG es positiva (inmunidad). Realizar para conocer la situacin
inmunolgica respecto al VVC de cualquier trabajador sanitario.
- ELISA: inmune los sujetos > 100 U.
- FAMA (anticuerpos fluorescentes frente antgenos de membrana): inmune 2 U.

VARICELA. TRATAMIENTO
INMUNOCOMPETENTES:
Neonatos: Aciclovir intravenoso 10 das.
Nios < 10 aos: tratamiento sintomtico, considerar Aciclovir oral, 5 das. Evitar el
empleo de cido acetilsaliclico por posibilidad de riesgo de Sndrome de Reye.
Adolescentes y adultos: de preferencia Famciclovir 500 mg / 8 horas 5 10 das.
Pacientes con neumona u otras complicaciones: Aciclovir intravenoso 7 10 das.
Gestante (ltimo trimestre): Aciclovir oral 5 das (1).
INMUNODEPRIMIDOS:
De acuerdo con el grado de inmunodepresin y la gravedad de las lesiones, puede
utilizarse Famciclovir oral 7 das o Aciclovir intravenoso 7 10 das etc. Iniciar el
tratamiento de preferencia dentro de las primeras 24 horas de la aparicin del exantema.
(1): No se recomienda, empleo de Aciclovir durante el primero y segundo trimestre del
embarazo, por su potencial teratogenicidad, salvo en caso de infeccin muy grave. Ver
quimioprofilaxis.

SITUACIN EN EUROPA
VACUNACIN FRENTE A LA VARICELA

Recommended immunisations for varicella


Austria
Belgium
Bulgaria
Croatia
Cyprus
Czech
Republic
Denmark
Estonia
Finland
France
Germany
Greece
Hungary
Iceland
Ireland
Italy
Latvia
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Malta
Netherlands
Norway
Poland
Portugal
Romania
Slovakia
Slovenia
Spain
Sweden
United
Kingdom

Months
9
11

12

13

14

15
VAR (1 )

18

21

Years
2
4-6

23

VAR

11
12
VAR (2 )

15

17

18

>= 19

VAR

VAR (3 )

VAR

VAR (4 )

VAR

VAR

VAR (5 )

VAR

VAR (6 )
VAR

VAR (7 )

VAR

VAR

VAR (8 )

VAR (9 )

VAR (10 )

Footnotes:
1: Two doses with minimum interval of 4 weeks.

SITUACIN DE INMUNIZACIN EN UNIN EUROPEA.

2: Two doses if no vaccination or disease history.


3: Recommended only. Not included in the national immunization schedule.
4: Administered between 21st and 25th month of life.
5: Two doses if no vaccination or proof of immunity for those in contact with people in risk of severe disease or belonging to specific occupational categories, please refer toofficial recommendation. Recommended
in the postpartum period for women found to be seronegative during pregnancy.
6: Two doses if no vaccination or disease history.
7: 2 doses at 4 weeks interval. for those with no history of disease or serological evidence of immunity.
8: For specific at risk-groups only.
9: If no disease or vaccination history. detailled information available at http://msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/docs/VARICELATriptico.pdf.
10: For healthy susceptible close household contacts of immunocompromised patients and healthcare workers and. Children from one year of age or older and adults should receive two doses of varicella vaccine,
four to eight weeks apart.
The contents of this report are covered by the ECDC legal notice. See: http://ecdc.europa.eu/en/pages/legalnotice.aspx. The report reflects the state of submissions in theECDC vaccination schedule platform as of
2015-03-18 at 16:09.
General recommendation for Austria
Recommendation for specific groups only for Austria
Catch-up (e.g. if previous dosed missed) for Austria

SITUACIN EN ESPAA
VACUNACIN FRENTE A LA VARICELA

VACUNACIN FRENTE A LA VARICELA EN ESPAA

Implementacin de la vacunacin: frente a varicela en Espaa en los aos 20042005 para los individuos susceptibles (que no haban pasado la varicela) de 1014 aos.
2006-2007: la comunidad de Madrid y Navarra implantan la vacunacin
universal a partir de los 15 meses con 1 dosis (caso de Madrid) o con 2 dosis
(caso de Navarra desde 2009 Melilla desde 2011 y Ceuta desde 2012).
2007: se aprob un protocolo de vigilancia de varicela y herpes zster para
detectar posibles cambios en el patrn de distribucin etario, de gravedad y de
tasas de complicaciones asociadas.
Impacto nacional de la vacunacin: es difcil de cuantificar por las siguientes
causas:
Pico de enfermedad en 2004.
Falta de informacin sobre coberturas vacunales.
Informacin sobre casos solo disponible a partir de 2007.
A partir de Enero 2014, Madrid implanta la vacunacin a partir de los 12 aos
en individuos susceptibles.

Pea-Rey et al. Epidemiologa de la Varicela en Espaa en los perodos pre y post vacunacim. Ver Esp Salud Pblica 2009; 83 (n5):711-724

VARICELA. ESTUDIO NAVARRA


IMPLANTACIN DE VACUNA 2.007.
ESTRATEGIA TRIPLE:
A los 15 meses, a los nacidos a partir de 2.006, para disminuir la
morbilidad.
A los 3 aos, a los nacidos en 2.004 y 2.005, para desarrollar ms
rpidamente un nivel de proteccin colectiva frente a la
enfermedad.
A los 10 aos, para individuos susceptibles.
Desde el 2.009, se incorpora una segunda dosis a los 3 aos de edad, a
aquellos vacunados a los 15 meses.

VARICELA. ESTUDIO NAVARRA. IMPACTO VACUNACIN.


INICIO DEL PROGRAMA 2.007
Incidencia: disminucin del 97,3% en el conjunto de la poblacin, especialmente en
los nios entre 15 meses y 9 aos, con reducciones en torno al 98%.
Efectividad del programa: 96,6% (IC 95%: 96,3 97,1), para los que haban recibido
al menos una dosis y 99,2% (IC 95%: 98,9 99,4).
Diagnstico: 278 casos de varicela en vacunados, 22 de ellos (8%) corresponde a
casos de varicela por el virus de la vacuna, 256 (92%) por fallos de vacunacin o
varicela breakthrough. El 84% de fallos, ocurrieron en nios que haban recibido
una sola dosis y el 16% restante haban recibido 2 dosis.
Fallos de vacunacin: con primera dosis 1,47%, con 2 dosis 0,14%, es decir un
fallo por cada 200 primeras dosis administradas y un fallo por cada 692 segundas .
El riesgo de tener un fallo de vacunacin es 3,46 veces mayor si se administra la
primera dosis.

VARICELA. ESTUDIO NAVARRA. IMPACTO VACUNACIN

- Coberturas aproximadas desde el inicio del programa: 94% para primera dosis y 89% para
segunda, similares a las obtenidas con vacuna triple vrica.
M. Garca Cenoz. Vacunas 2.014. Curso de vacunas, dirigido por M. Campins Mart y
F. Moraga Llop. Barcelona.

VARICELA. ESTUDIO NAVARRA. IMPACTO VACUNACIN

- Incidencia: disminucin progresiva en los ltimos aos, 8,29 casos / 1.000 habitantes en

2.005 2.006 a 2,62 casos / 1.000 habitantes en 2.007 2.009, 0,50 casos / 1.000 habitantes
en 2.010 2.011 y 0,22 casos / 1.000 habitantes en 2.012 2.013. Reduccin en 2.012 13
con respecto a 2.005 2.006 de un 97,3% (p<0,0001). Reduccin en <15 aos de 98,2% y de
91,4% en los de 15 o ms aos de edad.
M. Garca Cenoz. Vacunas 2.014. Curso de vacunas, dirigido por M. Campins Mart y
F. Moraga Llop. Barcelona.

VARICELA. ESTUDIO NAVARRA. IMPACTO VACUNACIN

- Pico mximo de incidencia: en nios de 12 14 meses de edad, con 5,48 casos / 1.000
habitantes antes del inicio de la vacunacin frente a la varicela.
M. Garca Cenoz. Vacunas 2.014. Curso de vacunas, dirigido por M. Campins Mart y
F. Moraga Llop. Barcelona.

VARICELA. ESTUDIO NAVARRA. IMPACTO VACUNACIN

- Ingresos hospitalarios: 50 en 2.005 2.006 y 6 en 2.012 2.013, descenso del 88,9%.


En < de 15 aos, los ingresos por varicela se redujeron un 94,3%, de 35 en 2.005 2.006 a 2
en 2.012 2.013.
- Varicela complicada: no variable prcticamente en 2.005 2.006 (42%) y (50%) en 2.012
2.013.
M. Garca Cenoz. Vacunas 2.014. Curso de vacunas, dirigido por M. Campins Mart y
F. Moraga Llop. Barcelona.

Vacuna

efectiva
El riesgo de HZ

no aumenta
en los
vacunados
CONCLUSIONES

No se evidencia
prdida de

en
14 aos

proteccin

Baxter et al. Pediatrics 2013;131:18

1 dosis:
proteccin
frente a la
enfermedad
moderadasevera

2 dosis: no
casos de
varicela
breakthrough

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS. VACUNACIN MADRID


Antecedentes:

2004: comercializacin en farmacias de la vacuna frente a varicela en Espaa.


2005: aprobacin estatal de la vacunacin sistemtica en nios entre 10-14 aos.
2006 (Noviembre): vacunacin universal a los 15 meses con una dosis.
2014: retirada del calendario vacunal a los 15 meses.

Objetivo:
Conocer la incidencia y las caractersticas epidemiolgicas de la varicela y HZ en la
Comunidad de Madrid en el periodo 2001-2013.

Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre 2014

RESULTADOS EDO. VACUNACIN MADRID


Tendencia decreciente de la incidencia de varicela desde el 2007:
Valor mnimo en 2013: 87,34 casos por 100000 habitantes
Incidencia de varicela. EDO. Comunidad de
Madrid.
Aos 2001-2013

Incidencia semanal de varicela. EDO. Comunidad de


Madrid.
Aos 2001-2013

Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre 2014

RESULTADOS RED CENTINELA MADRID


Incidencia de varicela por sexo. Aos 2001 a 2013. RMC. CM.
Se observa una tendencia decreciente en la
incidencia de varicela en ambos sexos.
Se observa un componente cclico cada 2
aos hasta el ao 2006.
La incidencia es mayor en los hombres
todos los aos excepto en 2011

Los mayores valores de incidencia se


observan en los menores de 10 aos en
todo el periodo

La incidencia ms alta se observa en los


nios de 0-4 aos entre 2007 y 2009 y en
los de 5-9 aos a partir de 2010. En este
ltimo grupo de edad persiste una
tendencia decreciente en los ltimos
aos.

La tendencia es decreciente en el grupo


de 0-4 aos en todos los aos excepto en
2012, si bien el incremento en este ao
no es estadsticamente significativo.

En los mayores de 14 aos se observa


Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Contenttambin
una tendencia decreciente.
Disposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre
2014

Incidencia de varicela por grupos de edad. Aos 2001-2013. RMC. CM.

RESULTADOS CMBD. MADRID


Incidencia de ingresos por varicela global y por sexo. CMBD. Aos 2001-2013

Se observa una clara tendencia


decreciente de la incidencia de ingresos
por varicela a partir del ao 2007, que
alcanza los valores ms bajos en 2012 y
2013
Se aprecia un patrn cclico bianual, con
picos en los aos 2002, 2004 y 2006,
que desaparece a partir de 2009.

En el perodo analizado se observa


un descenso de la incidencia en
todos los grupos de edad a partir del
ao 2007

Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre 2014

RESULTADOS EDO RCM CMBD. MADRID

Los tres sistemas de informacin utilizados muestran un patrn cclico bianual,


que desaparece a partir de 2.011.
Existe una tendencia decreciente de la incidencia de casos de varicela (EDO y
RMC) y de los ingresos hospitalarios (CMBD) desde el ao 2.004.

Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre 2014

CONCLUSIONES. VACUNACIN MADRID


En los aos posteriores a la inclusin de la vacuna frente a
varicela en el calendario infantil se ha observado:
Un descenso muy importante de la incidencia de varicela y
de los ingresos hospitalarios debidos a varicela en todos los
grupos de edad, especialmente en los grupos diana de la
vacunacin.
Este descenso es atribuible al efecto directo de la vacuna y a
la proteccin de grupo.
No hay evidencia de un impacto de la vacunacin universal
frente a varicela en el incremento de HZ.
Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre 2014

VARICELA. VACUNAS
Vacuna de virus vivos atenuados varicela zster procedentes de la cepa Oka, producida por
replicacin de la cepa en cultivos de clulas diploides humanas MCR5.
Tipos de vacunas: jeringa precargada con pastilla o polvo liofilizado (reconstitucin).
Comercializadas en farmacia en 2.004. Aprobacin de vacunacin sistemtica en adolescentes de 10
14 aos en 2.005. Uso exclusivo hospitalario desde 2.009 (no venta en farmacias).
Varilrix (GSK): 0,5ml, va subcutnea.
Varivax (SPMSD): 0,5ml, va subcutnea o intramuscular.
- Calendario de Extremadura: a los 12 aos en personas no vacunadas previamente, que
manifiestan no haber pasado la enfermedad o serologa previa negativa. Pauta completa segn
ficha tcnica de preparado utilizado.
- Susceptibles de riesgo y contactos prximos sanos: a partir de 12 meses.
- En caso de Brotes, se pueden utilizar ambas vacunas a partir de 9 meses.
- Indicaciones especficas.
- No datos en personas de 65 aos o ms.
Pautas de vacunacin: AEP: recomienda vacunacin universal sistemtica, con primera dosis a los
12 15 meses y segunda a los 2 3 aos.
- Nios: entre 12 meses y 12 aos, una dosis puede ser suficiente. En vacunados con una sola
dosis, puede aparecer varicela leve (BREAXTHROUGH), ms frecuente a mayor tiempo
transcurrido desde la dosis, pudiendo presentar complicaciones severas a partir de los 5 aos.
- > 13 aos de edad y mayores: dos dosis separadas por intervalos de 4 8 semanas, pacientes de
riesgo.

VARICELA. VACUNAS
Inmunogenicidad y eficacia: eficacia > 90% en la prevencin de enfermedad grave y
en torno al 80% contra formas leves de enfermedad. Eficaz a partir del 5 da, valor
mximo de proteccin a las 2 3 semanas.
- Duracin de inmunidad: 10 20 aos tras vacunacin.
Nios: seroconversin con una dosis en 95% al 100% de nios sanos susceptibles.
Efectividad de la vacuna: 95% - 100% para cualquier forma de varicela y del 70% 85% para las formas floridas o graves. Los nios vacunados que padecen varicela
tienen formas muy leves, pocas lesiones y generalmente papulosas.
Adolescentes y Adultos: respuesta inmunitaria humoral y celular, 78% al mes de
la primera dosis y 99% tras segunda dosis.
- Eficacia protectora: mayor frente a las formas graves de enfermedad.
- Profilaxis postexposicin: en las primeras 72 horas, reduce la aparicin de
enfermedad clnica hasta en el 90% de casos.
Nios inmunodeprimidos: 82% - 84% primera dosis, y 88% - 95 % con dos dosis.
Inmunidad de la vacuna de la varicela: humoral y celular, genera inmunidad de
grupo.

VARICELA. VACUNAS
Contraindicaciones: Generales de vacunas. Hipersensibilidad sistmica a algunos de los componentes
(Varilrix: neomicina / Varivax: gelatina y neomicina), o reaccin anafilctica a dosis previa. Pacientes con
deficiencias de inmunidad celular. Mujeres embarazadas.
Precauciones: Ver con posterioridad.
Seguridad y efectos adversos (Excepcional): Sncope vasovagal (lipotimia): mayor en adolescentes, cada
en los primeros minutos, administrar la vacuna sentado el paciente.
Segura: con incidencia de reacciones adversas muy baja en todos los grupos de edad.
Reacciones locales: infrecuentes y leves: dolor, enrojecimiento o tumefaccin en lugar de
administracin en las primeras 48 horas, a veces lesiones ppulovesiculares.
Reacciones generales: 3,6% de los vacunados.
- Erupciones ppulovesiculares: en nmero inferior a 10, 37/100.000 dosis. Las personas vacunadas
que desarrollan exantema postvacunal deben de evitar el contacto con embarazadas e
inmunodeprimidos.
Exantema: De aparicin: a los 7 - 14 das de la vacunacin (producida por virus salvaje), estaba incubando
la varicela cuando se vacun, raro en personas inmunocompetentes. Si aparece: durante la tercera
semana y hasta los 42 das que siguen a la vacunacin, que secan y desaparecen brevemente (producida
por virus de la vacuna), 1% - 5% de vacunados. Si aparece: entre segunda y tercera semana, por ambos
virus (salvaje y de la vacuna). En exantemas en nios con leucemia linftica aguda (> 50 lesiones),
se requiere tratamiento con Aciclovir intravenoso 500 mg / 8 horas.
- Fiebre: en el 10% - 15% de vacunados, de pocas horas de duracin.
- Incidencia de herpes zster: es 4 5 veces menor tras la vacunacin que tras la infeccin por el virus
salvaje.

VARICELA. VACUNAS
COMPATIBILIDADES PRECAUCIONES
Con cualquier vacuna inactivada: sin intervalo entre ellas.
Con vacuna triple vrica (sarampin rubola parotiditis): puede administrarse simultneamente en lugares
anatmicos distintos. Si no se administra dejar 4 semanas entre ambas.
PRECAUCIONES:
Administracin: de transfusiones de sangre (excepto hemates lavados) o plasma, posponer vacunacin
entre 3 7 meses dependiendo de hemoderivados y dosis.
Administracin de inmunoglobulinas polivalentes intravenosas: (excepto Varitect Biotest), posponer
vacunacin entre 6 11 meses, dependiendo del tipo.
- Administracin de la vacuna: no deben administrarse inmunoglobulinas o hemoderivados hasta 14 das
despus.
Administracin de antivirales 24 h antes: posponer vacunas 14 das.
Administracin de corticoides:
- A dosis bajas: < 2 mg / kg / da o 20 mg / da de Prednisona o equivalente, o menos de 30 das, o por aerosol
tpica o inyectable intraarticular: suspender tratamiento 14 das antes de la vacuna.
- Dosis mayores a las mencionadas y plazos de administracin superiores: esperar 1 mes antes de administrar
vacuna.
Administracin de quimioterapia y radioterapia: dejar un mnimo de 3 meses para administrar la vacuna.
Donacin de sangre tras inmunizacin: dejar un mnimo de 4 semanas.

VARICELA. VACUNA INDICACIONES (1).


SEROLOGA PREVIA NEGATIVA
Leucemia aguda segn estadio: Leucemia linfoblstica aguda en nios en las siguientes
condiciones (remisin hematolgica > 12 meses, linfocitos > de 700/mm3. y plaquetas >
100.000/mm3.
Inmunodepresin / Tratamiento inmunosupresor segn estadio: predisposicin de los
pacientes a desarrollar varicela grave, (ver tratamiento actual), suspender esteroides al
menos 2 semanas despus de la vacunacin.
Trasplante de rganos slidos: (vacunar al menos 1 mes antes del trasplante), como
mnimo 7 das antes de instaurar tratamiento inmunosupresor.
Trasplante realizado de rgano: Tumores slidos (plantearse la vacunacin
8 12 meses despus del tratamiento).
Trasplante de progenitores hematopoyticos:
- CDC: contraindicada vacuna de varicela, y si se administra triple vrica (1 dosis).
- Grupo Europeo de Trasplante: contraindicada vacuna de varicela.
- Grupo Espaol de Trasplante: contraindicada vacuna de varicela, si administra triple
vrica (sarampin) en trasplante alognico a 24 meses postrasplante.
- SEMPSPH: varicela y triple vrica indicadas, con 2 dosis a los 24 y 25 meses
postrasplante. Hacer serologas postvacunacin.

VARICELA. VACUNA INDICACIONES (2)


Nios con infeccin con VIH asintomticos: noinmunodeprimidos,
porcentaje de linfocitos(ms de 15% - 25% de CD4), y adultos
asintomticos: ms de 200 CD4.
Enfermedad pulmonar crnica: diagnosticada por neumlogo.
Enfermedad cardiovascular crnica: diagnosticada por
cardilogo.
Mucoviscidosis.
Conectivopatas.
Nios con atopia grave: diagnosticada por especialista.
Nios con tratamiento crnico con salicilatos: suspender la
terapia hasta 6 semanas postvacunacin.

VARICELA. VACUNA INDICACIONES (3)


Mujeres susceptibles en edad frtil: seronegativas.
Contactos prximos (convivientes): seronegativos con
pacientes de alto riesgo.
Personal sanitario y trabajador de Instituciones
Sanitarias seronegativos en contacto con pacientes de
alto riesgo, as como personal docente.
Profilaxis postexposicin.
OBSERVACIONES:
Hacer Serologa previa.

VARICELA. PROFILAXIS POSTEXPOSICIN


Personal Sanitario: Debe de ser inmune. Precauciones de
aislamiento de Contacto y Respiratorio Tipo B (aire),
necesidad de mascarillas FP2. Duracin del aislamiento de
pacientes tras ser diagnosticados hasta que las lesiones
estn secas. Hacer serologa inmediata al personal en
contacto con el paciente, si no presenta carnet de
inmunizacin laboral con serologa previa positiva (IgG).
Contactos Familiares no inmunizados.

VARICELA. PROFILAXIS POSTEXPOSICIN


Situacin Inmunitaria
No inmune
(Retirarlo de Atencin
Sanitaria). Contagioso desde
10-21 das postexposicin.

Inmune

Actuacin
Vacunacin (*), en los primeros 3 das y
hasta 5 das con 2 dosis, evita enfermedad
en 90 % de casos.
O
Inmunoglobulina intravenosa polivalente
(Varitect Biotest): medicacin extranjera.
En los primeros 4 das (no evaluada).
(1ml/kg), 1ml equivale a 20 gotas /
minuto. Dosis mxima 20 ml. Slo en
personal susceptible (VIH sintomticos,
Leucemias segn estado etc.).
En embarazadas: gammaglobulina
estndar polivalente 400 mg / kg . Aciclovir
en primeros das de contacto (opcin).
Nada.

Pauta
0-30 das

(*): Eficacia: si se administra en los 3 primeros das postexposicin y posiblemente dentro de los 5 primeros
das puede modificar el curso natural de la enfermedad, dificultad de diferenciar el exantema postvacunal del
que aparece en el cuadro clnico. No quedar embarazada, mnimo 1 mes postvacuna mejor 3 meses.
- Reacciones adversas locales papulovesiculares (exantema leve < 10 lesiones): 37/100.000 dosis

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