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VARICELA
Raz posterior
Ganglio sensitivo
Exantema
del herpes
zster
Fibras sensitivas
Columna
posterior
Nervios mixtos
Mdula
espinal
Nervios
sensitivos
Piel
Columna
anterior
Raz anterior
Fibras motoras
Exantema
de la varicela
Evolucin natural de la
varicela zster2
1. Arvin AM. Varicella-Zoster Virus. En: Knipe DM, Howley PM (Eds) Fields Virology, 4th Edn, Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, EEUU, 2001; pp 27312768.
2. Kimberlin DW, Whitley RJ. Varicella-Zoster Vaccine for the prevention of herpes zoster. The New England Journal of Medicine, 2007.
VARICELA . EPIDEMIOLOGA
P. Incubacin: 14 21 das.
Reservorio: ser humano.
Transmisin: gotitas transportadas por el aire. Contacto directo
con lesiones. Raras ocasiones por fmites.
Contagiosidad: 1 3 das antes a 4 5 das despus del
comienzo del exantema (tasa de infectividad > 75 % - 80 %.
Puede ser ms prolongado en los pacientes inmunodeprimidos.
Patrn temporal: incidencia mxima en invierno y al principio
de la primavera, Espaa (clima templado).
Gravedad: los contagios a nivel familiar suelen ser ms severos que
los adquiridos en colegios o guarderas, por contacto ntimo y
prolongado durante todas las fases de la enfermedad.
Aislamiento hospitalario: respiratorio tipo B (aire) y contacto, del
paciente diagnosticado hasta que las lesiones estn secas. Necesidad de
mascarillas FP2 en personal sanitario y quirrgicas en familiares.
PATOGNESIS
Lipid-containing
envelope
Glycoprotein
spikes
Periodo de incubacin
Tegument
Capsid
La tranmisin del
VVZ ocurre por
contacto directo
con lesiones de la
piel, va respiratoria
y a travs de
objetos infectados
et al Lancet 2006; 368: 365-76
AM et al. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 361-81
3 Cunningham A et al. Med J Aust 2008; 188: 171-6
2 Arvin
Virus release
into respiratory
secretions
1 Heininger,U
Enfermedad aguda
Replicacin viral en
los ndulos
linfticos
Replication in
epidermal cells
Los sntomas de la
varicela incluyen:
fiebre
prurito
dolor de cabeza
malestar
PATOGENIA
La infectividad mxima se alcanza en
los primeros estadios de la
enfermedad.
Parece que la transmisin se produce
desde el lquido vesicular de las
lesiones cutneas o desde las
secreciones respiratorias de los
pacientes infectados.
Parece que la infeccin primaria, el
VVZ se replica de forma local en los
ganglios linfticos durante varios das y
provoca una viremia primaria de poca
magnitud que lleva el virus a las
vsceras donde contina la
multiplicacin.
Posteriormente se produce una
viremia secundaria de mayor
magnitud.
1 World
VARICELA
VARICELA
COMPLICACIONES ASOCIADAS
Factores de riesgo de infeccin
severa
(ocurren
concomitantemente en adultos e inmunocomprometidos)
Edad avanzada
Deshidratacin
Neumona
Mujeres embarazadas
Encefalitis
Individuos inmunocomprometidos
Ataxia cerebral
Complicaciones severas:
Meningitis
Infecciones bacterianas en la piel y los tejidos blandos
tales como infecciones por estreptococos grupo A
Septicemia
Sndrome shock txico
Osteomielitis
Artritis
Arvin AM et al. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 361-81. Boelle PY et al. Epidemiol Infect 2002; 129: 599-606. CDC and Prevention 2012;
http://www.cdc.gov/chickenpox/about/complications.html accessed 8 Jan 2013. Gnann JW et al. J Infect Dis 2002; 186: S91-8. Heininger U et al. Lancet 2006;
368: 1365-76. Lamont RF et al. BJOG 2011; 118: 1155-62. Mandelbrot L et al. Prenat Diagn 2012; 32: 511-8. National Health Service 2012; http://www.nhs.uk/conditions/varicellavaccine/Pages/Introduction.aspx accessed 8 Jan 2013
Detalles
Infeccin bacteriana
Encefalitis
Manifestaciones SNC
Neumona
Viral o bacteriana
Otras complicaciones
Muerte
1 Centers
VARICELA . COMPLICACIONES
En torno al 15 %.
Cutneas: son las ms frecuentes. Infeccin bacteriana de las lesiones
cutneas: Staphylococcus spp y S. pyogenes. Pudiendo producir sepsis.
Respiratorias: Neumona (viral o bacteriana), 1 / 400 adultos. Asociadas a
S. pyogenes (otitis, sinusitis etc.).
Neurolgicas: 1 / 1.000 casos. Manifestaciones en el sistema nervioso
central. Cerebelitis. Ataxia. Encefalitis. Mielitis. Sndrome de Ramsay
Hunt. Parlisis de Bell.
Hematolgicas: Prpura de Schonlein Henoch. Trombopenia. Anemia
Hemoltica.
Hospitalizacin : 2 3 por 1.000 casos. OBLIGAN A LA HOSPITALIZACIN.
Muerte: 1 por 60.000 casos.
COMPLICACIONES. NIOS
Neumona
Encefalitis
Ataxia cerebelosa
Artritis
Apendicitis
Hepatitis
Glomerulonefritis
Pericarditis
Orquitis
Tropical
Transmisin
Efectos
estacionales
Densidad de
poblacin
Temperatura
Incidencia
(antes de la
vacunacin
universal)
1 Heininger
2 Sengupta
200-400
>400
Pas
Incidencia de varicela.
Casos por 100000
Polonia
481
Estonia
459
Repblica Checa
459
Eslovenia
444
88%
Pea-Rey et al. Epidemiologa de la Varicela en Espaa en los perodos pre y post vacunacim. Ver Esp Salud Pblica 2009; 83 (n 5):711-724
2005
TOTAL
Andaluca
Aragn
Asturias, Principado de
Balears, Illes
Canarias
Cantabria
Castilla y Len
Castilla-La Mancha
Catalua
Comunitat Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid, Comunidad de
Murcia, Regin de
Navarra, Comunidad Foral de
Pas Vasco
Rioja, La
Ceuta
Melilla
2006
146113
2007
177728
2009
2008
153099
125706
2010
2011
141399
157914
136823
4536
814
186
549
464
19500
14621
6773
6157
8615
5201
7558
4441
5768
6311
6806
5146
6935
5578
4172
4676
2736
4599
2664
4336
5393
4572
6655
4385
7945
18957
5726
10853
4594
8176
1760
3888
1764
3763
1607
3965
1100
4249
8536
9622
7115
4902
4550
3879
11521
7353
6680
4795
4894
3775
2266
19977
26661
25107
19060
37247
51534
43842
22802
22683
16328
23804
21118
21127
16775
7325
6341
6601
4728
4490
2433
2293
5157
9151
7528
7139
8456
5270
3846
22477
36329
20002
14141
10099
9553
6598
4830
14076
8791
9270
7013
8494
7489
4304
3558
2454
1461
622
379
316
10752
8953
13271
7759
9694
8665
6678
687
1473
1206
1597
1609
1415
1116
189
523
198
462
43
94
151
1055
796
486
78
111
52
208
2005
TOTAL
Andaluca
Aragn
Asturias, Principado de
Balears, Illes
Canarias
Cantabria
Castilla y Len
Castilla-La Mancha
Catalua
Comunitat Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid, Comunidad de
Murcia, Regin de
Navarra, Comunidad Foral de
Pas Vasco
Rioja, La
Ceuta
Melilla
2006
368,13
61,33
2007
447,78
11,01
2008
346,13
2,37
2009
281,3
6,94
2011
2010
313,46
347,07
298,28
5,82
242,49
180,42
531,94
683,49
410,33
593,34
347,13
449,03
617,55
665,99
488,87
660,6
532,94
399,92
449,8
358,5
602,61
262,4
418,54
510,98
425,8
609,75
260,91
472,73
954,34
284,02
531,06
222,01
390,47
335,11
740,3
315,07
667,67
283,36
695,06
191,76
349,06
393,47
288,95
199,24
185,16
158,09
173,47
657,67
419,74
348,24
246,81
248,91
189,84
112,72
331,33
442,19
356,89
267,27
515,84
705,6
593,84
571,19
568,21
344,85
494,04
431,26
425,02
332,68
666,75
577,18
613,88
439,03
416,47
225,51
212,43
191,74
340,24
277,45
263,15
311,87
194,55
142,14
444,07
717,73
329,43
229,64
161,92
151,41
103,45
422,69
1231,84
645,55
668,99
498,02
594,24
516,5
802,17
663,13
411,04
242,33
102,23
61,77
51,09
538,27
448,21
629,47
367,62
458,95
410,07
315,99
268,23
575,11
395,73
517,2
514,84
447,74
349,4
248,41
687,39
281,75
661,74
62,03
136,68
221,45
1513,41
1141,87
720,79
115,72
164,86
77,38
310,35
77.4 das
10.5 das
Total anual
17.9 das
Coste unitario
(2003)
1.42
6.91
9.81
0.056
94.01
5.22
0.072
34.48
2.48
0.013
39.32
0.59
Otras visitas
0.062
6.91
0.56
Test diagnstico
0.104
Varios
1.08
Prescripcin mdica
2.735
Varios
12.73
VARIABLE
32.47
VARICELA. TRATAMIENTO
INMUNOCOMPETENTES:
Neonatos: Aciclovir intravenoso 10 das.
Nios < 10 aos: tratamiento sintomtico, considerar Aciclovir oral, 5 das. Evitar el
empleo de cido acetilsaliclico por posibilidad de riesgo de Sndrome de Reye.
Adolescentes y adultos: de preferencia Famciclovir 500 mg / 8 horas 5 10 das.
Pacientes con neumona u otras complicaciones: Aciclovir intravenoso 7 10 das.
Gestante (ltimo trimestre): Aciclovir oral 5 das (1).
INMUNODEPRIMIDOS:
De acuerdo con el grado de inmunodepresin y la gravedad de las lesiones, puede
utilizarse Famciclovir oral 7 das o Aciclovir intravenoso 7 10 das etc. Iniciar el
tratamiento de preferencia dentro de las primeras 24 horas de la aparicin del exantema.
(1): No se recomienda, empleo de Aciclovir durante el primero y segundo trimestre del
embarazo, por su potencial teratogenicidad, salvo en caso de infeccin muy grave. Ver
quimioprofilaxis.
SITUACIN EN EUROPA
VACUNACIN FRENTE A LA VARICELA
Months
9
11
12
13
14
15
VAR (1 )
18
21
Years
2
4-6
23
VAR
11
12
VAR (2 )
15
17
18
>= 19
VAR
VAR (3 )
VAR
VAR (4 )
VAR
VAR
VAR (5 )
VAR
VAR (6 )
VAR
VAR (7 )
VAR
VAR
VAR (8 )
VAR (9 )
VAR (10 )
Footnotes:
1: Two doses with minimum interval of 4 weeks.
SITUACIN EN ESPAA
VACUNACIN FRENTE A LA VARICELA
Implementacin de la vacunacin: frente a varicela en Espaa en los aos 20042005 para los individuos susceptibles (que no haban pasado la varicela) de 1014 aos.
2006-2007: la comunidad de Madrid y Navarra implantan la vacunacin
universal a partir de los 15 meses con 1 dosis (caso de Madrid) o con 2 dosis
(caso de Navarra desde 2009 Melilla desde 2011 y Ceuta desde 2012).
2007: se aprob un protocolo de vigilancia de varicela y herpes zster para
detectar posibles cambios en el patrn de distribucin etario, de gravedad y de
tasas de complicaciones asociadas.
Impacto nacional de la vacunacin: es difcil de cuantificar por las siguientes
causas:
Pico de enfermedad en 2004.
Falta de informacin sobre coberturas vacunales.
Informacin sobre casos solo disponible a partir de 2007.
A partir de Enero 2014, Madrid implanta la vacunacin a partir de los 12 aos
en individuos susceptibles.
Pea-Rey et al. Epidemiologa de la Varicela en Espaa en los perodos pre y post vacunacim. Ver Esp Salud Pblica 2009; 83 (n5):711-724
- Coberturas aproximadas desde el inicio del programa: 94% para primera dosis y 89% para
segunda, similares a las obtenidas con vacuna triple vrica.
M. Garca Cenoz. Vacunas 2.014. Curso de vacunas, dirigido por M. Campins Mart y
F. Moraga Llop. Barcelona.
- Incidencia: disminucin progresiva en los ltimos aos, 8,29 casos / 1.000 habitantes en
2.005 2.006 a 2,62 casos / 1.000 habitantes en 2.007 2.009, 0,50 casos / 1.000 habitantes
en 2.010 2.011 y 0,22 casos / 1.000 habitantes en 2.012 2.013. Reduccin en 2.012 13
con respecto a 2.005 2.006 de un 97,3% (p<0,0001). Reduccin en <15 aos de 98,2% y de
91,4% en los de 15 o ms aos de edad.
M. Garca Cenoz. Vacunas 2.014. Curso de vacunas, dirigido por M. Campins Mart y
F. Moraga Llop. Barcelona.
- Pico mximo de incidencia: en nios de 12 14 meses de edad, con 5,48 casos / 1.000
habitantes antes del inicio de la vacunacin frente a la varicela.
M. Garca Cenoz. Vacunas 2.014. Curso de vacunas, dirigido por M. Campins Mart y
F. Moraga Llop. Barcelona.
Vacuna
efectiva
El riesgo de HZ
no aumenta
en los
vacunados
CONCLUSIONES
No se evidencia
prdida de
en
14 aos
proteccin
1 dosis:
proteccin
frente a la
enfermedad
moderadasevera
2 dosis: no
casos de
varicela
breakthrough
Objetivo:
Conocer la incidencia y las caractersticas epidemiolgicas de la varicela y HZ en la
Comunidad de Madrid en el periodo 2001-2013.
Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre 2014
Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre 2014
Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre 2014
Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, Mayo 2014. Accesible en : http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DMayo2014.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352859165426&ssbinary=true ltimo acceso 23 Octubre 2014
VARICELA. VACUNAS
Vacuna de virus vivos atenuados varicela zster procedentes de la cepa Oka, producida por
replicacin de la cepa en cultivos de clulas diploides humanas MCR5.
Tipos de vacunas: jeringa precargada con pastilla o polvo liofilizado (reconstitucin).
Comercializadas en farmacia en 2.004. Aprobacin de vacunacin sistemtica en adolescentes de 10
14 aos en 2.005. Uso exclusivo hospitalario desde 2.009 (no venta en farmacias).
Varilrix (GSK): 0,5ml, va subcutnea.
Varivax (SPMSD): 0,5ml, va subcutnea o intramuscular.
- Calendario de Extremadura: a los 12 aos en personas no vacunadas previamente, que
manifiestan no haber pasado la enfermedad o serologa previa negativa. Pauta completa segn
ficha tcnica de preparado utilizado.
- Susceptibles de riesgo y contactos prximos sanos: a partir de 12 meses.
- En caso de Brotes, se pueden utilizar ambas vacunas a partir de 9 meses.
- Indicaciones especficas.
- No datos en personas de 65 aos o ms.
Pautas de vacunacin: AEP: recomienda vacunacin universal sistemtica, con primera dosis a los
12 15 meses y segunda a los 2 3 aos.
- Nios: entre 12 meses y 12 aos, una dosis puede ser suficiente. En vacunados con una sola
dosis, puede aparecer varicela leve (BREAXTHROUGH), ms frecuente a mayor tiempo
transcurrido desde la dosis, pudiendo presentar complicaciones severas a partir de los 5 aos.
- > 13 aos de edad y mayores: dos dosis separadas por intervalos de 4 8 semanas, pacientes de
riesgo.
VARICELA. VACUNAS
Inmunogenicidad y eficacia: eficacia > 90% en la prevencin de enfermedad grave y
en torno al 80% contra formas leves de enfermedad. Eficaz a partir del 5 da, valor
mximo de proteccin a las 2 3 semanas.
- Duracin de inmunidad: 10 20 aos tras vacunacin.
Nios: seroconversin con una dosis en 95% al 100% de nios sanos susceptibles.
Efectividad de la vacuna: 95% - 100% para cualquier forma de varicela y del 70% 85% para las formas floridas o graves. Los nios vacunados que padecen varicela
tienen formas muy leves, pocas lesiones y generalmente papulosas.
Adolescentes y Adultos: respuesta inmunitaria humoral y celular, 78% al mes de
la primera dosis y 99% tras segunda dosis.
- Eficacia protectora: mayor frente a las formas graves de enfermedad.
- Profilaxis postexposicin: en las primeras 72 horas, reduce la aparicin de
enfermedad clnica hasta en el 90% de casos.
Nios inmunodeprimidos: 82% - 84% primera dosis, y 88% - 95 % con dos dosis.
Inmunidad de la vacuna de la varicela: humoral y celular, genera inmunidad de
grupo.
VARICELA. VACUNAS
Contraindicaciones: Generales de vacunas. Hipersensibilidad sistmica a algunos de los componentes
(Varilrix: neomicina / Varivax: gelatina y neomicina), o reaccin anafilctica a dosis previa. Pacientes con
deficiencias de inmunidad celular. Mujeres embarazadas.
Precauciones: Ver con posterioridad.
Seguridad y efectos adversos (Excepcional): Sncope vasovagal (lipotimia): mayor en adolescentes, cada
en los primeros minutos, administrar la vacuna sentado el paciente.
Segura: con incidencia de reacciones adversas muy baja en todos los grupos de edad.
Reacciones locales: infrecuentes y leves: dolor, enrojecimiento o tumefaccin en lugar de
administracin en las primeras 48 horas, a veces lesiones ppulovesiculares.
Reacciones generales: 3,6% de los vacunados.
- Erupciones ppulovesiculares: en nmero inferior a 10, 37/100.000 dosis. Las personas vacunadas
que desarrollan exantema postvacunal deben de evitar el contacto con embarazadas e
inmunodeprimidos.
Exantema: De aparicin: a los 7 - 14 das de la vacunacin (producida por virus salvaje), estaba incubando
la varicela cuando se vacun, raro en personas inmunocompetentes. Si aparece: durante la tercera
semana y hasta los 42 das que siguen a la vacunacin, que secan y desaparecen brevemente (producida
por virus de la vacuna), 1% - 5% de vacunados. Si aparece: entre segunda y tercera semana, por ambos
virus (salvaje y de la vacuna). En exantemas en nios con leucemia linftica aguda (> 50 lesiones),
se requiere tratamiento con Aciclovir intravenoso 500 mg / 8 horas.
- Fiebre: en el 10% - 15% de vacunados, de pocas horas de duracin.
- Incidencia de herpes zster: es 4 5 veces menor tras la vacunacin que tras la infeccin por el virus
salvaje.
VARICELA. VACUNAS
COMPATIBILIDADES PRECAUCIONES
Con cualquier vacuna inactivada: sin intervalo entre ellas.
Con vacuna triple vrica (sarampin rubola parotiditis): puede administrarse simultneamente en lugares
anatmicos distintos. Si no se administra dejar 4 semanas entre ambas.
PRECAUCIONES:
Administracin: de transfusiones de sangre (excepto hemates lavados) o plasma, posponer vacunacin
entre 3 7 meses dependiendo de hemoderivados y dosis.
Administracin de inmunoglobulinas polivalentes intravenosas: (excepto Varitect Biotest), posponer
vacunacin entre 6 11 meses, dependiendo del tipo.
- Administracin de la vacuna: no deben administrarse inmunoglobulinas o hemoderivados hasta 14 das
despus.
Administracin de antivirales 24 h antes: posponer vacunas 14 das.
Administracin de corticoides:
- A dosis bajas: < 2 mg / kg / da o 20 mg / da de Prednisona o equivalente, o menos de 30 das, o por aerosol
tpica o inyectable intraarticular: suspender tratamiento 14 das antes de la vacuna.
- Dosis mayores a las mencionadas y plazos de administracin superiores: esperar 1 mes antes de administrar
vacuna.
Administracin de quimioterapia y radioterapia: dejar un mnimo de 3 meses para administrar la vacuna.
Donacin de sangre tras inmunizacin: dejar un mnimo de 4 semanas.
Inmune
Actuacin
Vacunacin (*), en los primeros 3 das y
hasta 5 das con 2 dosis, evita enfermedad
en 90 % de casos.
O
Inmunoglobulina intravenosa polivalente
(Varitect Biotest): medicacin extranjera.
En los primeros 4 das (no evaluada).
(1ml/kg), 1ml equivale a 20 gotas /
minuto. Dosis mxima 20 ml. Slo en
personal susceptible (VIH sintomticos,
Leucemias segn estado etc.).
En embarazadas: gammaglobulina
estndar polivalente 400 mg / kg . Aciclovir
en primeros das de contacto (opcin).
Nada.
Pauta
0-30 das
(*): Eficacia: si se administra en los 3 primeros das postexposicin y posiblemente dentro de los 5 primeros
das puede modificar el curso natural de la enfermedad, dificultad de diferenciar el exantema postvacunal del
que aparece en el cuadro clnico. No quedar embarazada, mnimo 1 mes postvacuna mejor 3 meses.
- Reacciones adversas locales papulovesiculares (exantema leve < 10 lesiones): 37/100.000 dosis