ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C DENGAN CHF

DI RUANG UNIT PENYAKIT JANTUNG RS Dr. KARIADI

SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 2 Juni 2005 Praktikan : Hadi Winarso
Jam
: 16:00 WIB NIM : 1.1.20360
Ruang
: UPJ
No. Reg.
: 749268
Identitas
Nama pasien : Tn. C
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : TNI
Pekerjaan : Purnawirawan TNI
Alamat : Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Semarang
MRS : 25 mei 2005, Jam 10.00 WIB, diantar istri dan anak
Tgl pengkajian : 2 Juni 2005, Jam 16.00 WIB
Penanggung jawab :
Nama : Ny. K
Umur : 50 tahun
Hubungan dg pasien : Istri
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Semarang
1.1 Riwayat keperawatan
1.1.1 Keluhan utama
Sesak nafas
1.1.2 Riwayat Perawatan sekarang
1 minggu yang lalu penderita merasa jika berjalan jauh nafasnya menjadi sesak, jika
dipakai istirahat sebentar dirasakan lumayan. 4 hari yang lalu sesak dirasakan semakin
parah, jika istirahat dirasakan masih sesak, sesak berkurang jika tidur tetapi menggunakan
bantal tinggi. Batuk (+) dahak berwarna putih, pilek (-).
1 hari yang lalu penderita merasakan sesak semakin parah, jika tiduran perut juga terasa
tertekan kemudian penderita ke Poli Garuda dianjurkan untuk mondok di RSDK.
1.1.3 Riwayat keperawatan yang lalu
Sebelumnya pasien sudah pernah mondok di RSDK, pasien mempunyai riwayat hipertensi
tetapi riwayat DM dan Asma disangkal.
1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penderita yang sakit seperti ini.

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan
kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk
mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta
minum 6 gelas/ hari air putih, saat sakit pola makan berkurang, terkadang tidak habis karena
keluhan sesak nafas dan minum air putih - 1 gelas perhari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit
pasien dalam BAB dan BAK di Bantu oleh keluarga. BAB dalam sehari sewaktu sakit 1-3
kali perhari dan BAK pasien masih sehari 3 kali.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sebagai Purnawirawan TNI, pekerjaan
yang dilakukan adalah hanya dirumah berkumpul keluarga. Diwaktu sakit sebelum masuk
rumah sakit pasien jarang berkumpul dengan keluarga. Saat dirawat dirumah sakit pasien
tidak bisa kumpul keluarga karena sakit yang dialami.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya melakukan pekerjaan rumah dan mempunyai tanggung jawab menjadi
kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan itu semua karena kondisinya
saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat
melakukan semua yang pernah ia lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari.
Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri dan sesak nafas.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia
merasa bahwa dirinya akan sembuh.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh istrinya.
Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik bahkan dengan perawat ia sangat
komunikatif.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan. Namun setelah
sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama
sakit pasien kesulitan untuk menjalankan sholat.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS = E4 M6 V5=15 (normal)
KU : Sesak (+)
Nadi : 76x/ menit
Pernafasan : 30x/ menit
Suhu tubuh : 36,4 0 C
Tekanan darah : 130/ 80 mmHg
Kulit :
Turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada
hiperpigmentasi, sianosis (-).
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah dicabut dan
tidak ada lesi, pusing (-)
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis,
koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung sewaktu sesak
nafas.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek
suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.
Dada :
Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..

Perkusi : Terdengar suara pekak.

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II.

Paru- paru :

Inspeksi : Simetris, statis dinamis

Palpasi : Tactil fremitus normal

Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru

Auskultasi : Terdengar suara ronchi

Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar
dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Terlihat ada pitting oedem pada ekstrimitas inferior sedangkan pada ektrimitas superior tidak
ada pitting oedem.