02GL00173201600173

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIN

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

11-08-2016

N:

1144216000173

CENTRO ASISTENCIAL

CONSULTA O SERVICIO

CDIGO

CARDON (FALCON)

CIRUGIA DE LA MANO

10

NMERO DEL EMPLEADOR(A):

APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A):

C. I. N:

F24800026

ANA FRANCISCA MORILLO DONQUIS

NACIMIENTO:

GNERO:

17/10/65

MASCULINO

442
7.571.511

NMERO TELEFNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO:

anitamorillo17@gmail.com

HABITACIN

OFICINA

MVIL

(269) 248-0483

(269) 245-8511

(424) 690-0229

INCAPACIDAD
POR:

CONCEPTO:

AMBULATORIA

HOSPITALIZACIN

PERIODO DE: INCAPACIDAD

CORREO DEL EMPLEADOR:

marimeu@hotmail.com

rrhhcarirubana@gmail.com

DESDE

HASTA

NUMERO DE DAS

10/08/16

08/09/16

30

DEBE VOLVER

DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO

NO

09/09/16

SI

DIAGNOSTICO EN LETRAS:

ATENCIN:
PRIMERA

CORREO JEFE INMEDIATO:

POST-NATAL

PRE-NATAL

FEMENINO

COMIENZO REPOSO

10/08/16

SUCESIVA

2DA

3RA

O MS

CDIGO DIAGNSTICO

MONONEUROPATIAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

G560

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES:

MDICO RESPONSABLE:

DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

COLINA NUEZ FRANKLIN JOSE

martes, 16 de agosto de 2016

YANES GUZMAN MAYERLING

CDULA DE IDENTIDAD N

N REGISTRO MPPS

CDULA DE IDENTIDAD N

11.764.113

73096

11.059.627

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