ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG CUCAKROWO
RSJ DR RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG MALANG

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 3

DEVITA ARDIANI

(1401100003)

WILDAN AZIZ MUZAKKI

(1401100007)

ENJELIA PERMATASARI

(1401100027)

JESY AKBAR RATU PAKSY

(1401100046)

ADIAJENG AYU A

(1401100078)

DYAH RATNA PALUPI

(1401100097)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN MALANG
JULI 2016

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.N DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG CUCAKROWO
RSJ DR RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG MALANG

Asuhan keperawatan jiwa ini telah disetujui untuk dipresentasikan pada :

Hari

: Kamis

Tanggal

: 21 Juli 2016

Pembimbing Program Studi D-III

Keperawatan Malang

NIP.

Pembimbing Lahan
Ruang Cucakrowo

NIP.

Kepala Ruangan
Ruang Cucakrowo

NIP.
2

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan atas rahmat dan hidayahNya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan pada Tn. N dengan Gangguan
Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran di ruang Cucak Rowo RSJ. Dr Radjiman
Wediodiningrat Lawang Malang. Makalah ini disusun guna memenuhi tugas praktik klinik
Keperawatan Jiwa.
Dalam menyelesaikan makalah asuhan keperawatan jiwa ini,penulis banyak
mendapatkan bantuan dari berbagai pihakoleh karena itu, penulis mengucapkan banyak
terimakasih kepada:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dyah Widodo, SKp, M.Kes, selaku Dosen Pembimbing Institusi

Joko Prayitno S.Kep selaku Kepala Ruangan Cucak Rowo
Istajib, SST selaku pembimbing lahan di ruang Cucak Rowo
Kedua orangtua yang selalu memberikan bantuan serta dukungannya
Seluruh staf ruang Cucak Rowo RSJ Dr Radjiman Widiodiningrat Lawang - Malang
Semua pihak yang telah memberikan dukungan dan bantuan dalam menyelesaikan
makalah asuhan keperawatan
Makalah ini membahas mengenai asuhan keperawatan pada salah satu klien di ruang

Cucak Rowo yakni Tn N dengan diagnosa utama Halusinasi Pendengaran. Penulis

menyadari makalah ini belum sempurna baik dari bentuk, isi maupun teknik penyajiannya.
Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun dari semua pihak saya harapkan demi
tercapainya kesempurnaan dalam penyusunan makalah selanjutnya.

Lawang, 18 Juli 2016

Penulis,

( Kelompok 3 )

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Skizofreneia hebefrenik, permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering
timbul pada masa remaja atau antara 15-25 tahun. Gejala yang mencolok adalah:
gangguan proses berpikir, gangguan kemauan dan adanya depersonalisasi atau double
personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism, neologisme atau perilaku
kekanakan sering terdapat pada skizofrenia hebefrenik. Waham dan halusinasi banyak
sekali. (Maramis 2009)
Halusinasi merupakan gangguan pencerapan panca indera dimana individu tidak
mampu membedakan rangsangan internal dan eksternal. 70% pasien yang dirawat
dengan skizofrenia mengalami maslah halusinasi. Jika halusinasi tidak diatasi akan
mengakibatkan gangguan biologis, psikologis dan sosial budaya. (Stuart & Sundeen,
2007)
Halusinasi pada skizofrenia timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini
merupakan suatu gejala yang hampir tidak dijumpai pada keadaan lain. Paling sering
pada skizofrenia adalah halusinasi pendengaran (auditorik atau akustik) dalam bentuk
suara manusia, bunyi barang-barang atau siulan. (Maramis, 2009)
Di ruang Cucak Rowo terdapat 15 orang pasien, 93% pasien (14 orang) dengan
diagnosa medis skizofrenia, dan 7 % pasien (1 orang) dengan diagnosa
skizonaaffective desorder. Dari 14 orang tersebut memiliki riwayat halusinasi, dan
saat pengkajian didapat 4 orang yang masih kuat halusinasinya dan masih berada di
ruang isolasi, salah satunya adalah Tn N dengan diagnosa keperawatan utama
halusinasi pendengaran.
Oleh karena itu dalam makalah ini kami mengambil judul Asuhan
Keperawatan pada Tn.N dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
di Ruang Cucak Rowo RSJ Dr Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang. Dalam
makalah ini akan dibahas tentang asuhan keperawatan jiwa pada pasien Tn. N di
ruang Cucak Rowo. Tn N dengan diagnosa medis F 20. 13 (Skizofrenia Hebefrenik
Berulang) saat pengkajian didapati masalah keperawatan utama saat ini adalah dengan
halusinasi pendengaran yang kuat, karena diagnosa skizofrenia hebefrenik nya masih
akut.

1.2 TUJUAN
1.2.1

Tujuan Umum
Tujuan penulisan makalah ini adalah agar mahasiswa mampu melakukan
asuhan keperawatan jiwa pada pasien dengan halusinasi pendengaran di ruang
Cucak Rowo RSJ Dr Radjiman Widiodiningrat Lawang Malang dengan

1.2.2

menggunakan metode proses keperawatan.

Tujuan Khusus
Tujuan khusus penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Mampu melakukan pengkajian pada Tn. N dengan gangguan sensori
persepsi: halusinasi pendengaran.
2. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. N dengan gangguan
sensori persepsi: halusinasi pendengaran.
3. Mampu menyusun rencana keperawatan pada Tn. N dengan gangguan
sensori persepsi: halusinasi pendengaran.
4. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. N dengan gangguan
sensori persepsi: halusinasi pendengaran sesuai dengan rencana keperawatan
yang telah disusun.
5. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. N dengan gangguan
sensori persepsi: halusinasi pendengaran.
6. Mampu mendokumentasikan proses keperawatan pada Tn. N dengan
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

1.3 MANFAAT
1.3.1 Teoritis
Menambah ilmu pengetahuan khususnya dalam hal pengembangan ilmu
1.3.2

khususnya dalam asuhan keperawatan jiwa

Praktis
Bagi instisusi pendidikan
Meningkatkan kemampuan dalam pembuatan asuhan keperawatan
pada pasien dengan halusinasi pendengaran dalam hal teori, pengkajian,

analisa data, perumusan diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Bagi profesi keperawatan
Sebagai wawasan bagi perawat dalam memberikan dan
mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi
pendengaran sesuai dengan teori yang ada guna meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan
Bagi peniliti lain
Diharapkan dapat

meningkatkan

bahan

baca

atau

referensi

pengetahuan dalam pembuatan study kasus halusinasi pendengaran lebih

baik lagi.
5

1.3.3

Tempat dan Waktu

Tempat : asuhan keperawtan mulai dari pengkajian sampai evaluasi
dilakukan di ruang Cucak Rowo RSJ Drr Radjiman Wediodiningrat

Lawang.
Waktu: penyusunan makalah ini untuk seminar pada tanggal 21 Juli 2016

1.4 METODE PENULISAN

Dalam penyusunan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif, yaitu
dengan pendekatan studi kasus dan teknik pengumpulan data melalui wawancara
terhadap pasien dan perawat ruangan. Observasi pasien secara langsung, dokumentasi,
dan studi kepustakaan.
1.4.1 Wawancara
Yaitu pengumpulan data dengan cara tanya jawab langsung, baik kepada
pasien maupun perawat ruangan untuk mendapatkan data yang subjektif
maupun objektif dengan menggunakan format pengkajian.
1.4.2

Observasi
Yaitu teknik pengumpulan data dengan cara pengamatan langsung kepada
pasien untuk mendapatkan data yang objektif dengan menggunakan format
pengkajian.

1.4.3

Dokumentasi
Catatan terhadap pasien serta hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter,

1.4.4

perawat, analis, maupun tim medis lain.

Studi kepustakaan
Yaitu dengan mempelajari buku yang berhubungan dengan makalah ini.

1.5 SISTEMATIKA PENULISAN

Makalah ini ditulis secara sistematika yang tersiri dari sebagai berikut :
1. BAB 1 Pendahuluan
Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, manfaat, metode
penulisan, dan sistematika penulisan.
2. BAB II Landasan Teori
Landasan teori yang terdiri dari definisi halusinasi, klasifikasi, etiologi, fasefase, tanda gejala, penatalaksanaan, akibat, rentang respon, konsep dasar
asuhan keperawatan, dan contoh asuhan keperawatan kasus halusinasi
pendengaran pada Tn. N di ruang Cucak Rowo.
3. BAB III Kasus
Tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian, diangnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
4. BAB IV Pembahasan
Kesenjangan dan kesesuaian teori dengan kasus.
5. BAB V Penutup
Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.
6

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 KONSEP DASAR
2.1.1

DEFINISI

Halusinasi merupakan gangguan pencerapan panca indera dimana individu

tidak mampu membedakan rangsangan internal dan eksternal. 70% pasien yang
dirawat dengan skizofrenia mengalami maslah halusinasi. Jika halusinasi tidak diatasi
akan mengakibatkan gangguan biologis, psikologis dan sosial budaya. (Stuart &
Sundeen, 2007)
Halusinasi pada skizofrenia timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini
merupakan suatu gejala yang hampir tidak dijumpai pada keadaan lain. Paling sering
pada skizofrenia adalah halusinasi pendengaran (auditorik atau akustik) dalam bentuk
suara manusia, bunyi barang-barang atau siulan. (Maramis, 2009)
Jadi kesimpulannya, halusinasi adalah merupakan suatu gejala yang muncul
pada seseorang berupa gangguan pada panca indera dimana individu tidak mampu
membedakan rangsangan internal dan eksternal.

2.1.2

KLASIFIKASI

Menurut struart 2007, jenis halusinasi antara lain :

1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70%
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, terutama suara-suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang
sedang dipirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan (visual) 20%
Karektiristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,
gambaran geometrik, gambaran kartun atau panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakterisktik ditandai denga adanya bau busuk, amis, dan bau yang menjijikkan
seperti : darah, urine, atau feses. Kadang-kadang tercium bau harum. Biasanya
berhubungan dengan stroke, tumor, kejang, dan demensia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
8

Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak pada stimulus
yang terlihat. Contoh : merasakan sensai listrik datang dari tanah, benda mati atau
orang lain.
5. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakterisktik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis, dan
menjijikkan, merasa pengecap rasa seperti darah, urin, atau feses.
6. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir
melalui vena atau arteri, makan dicerna, atau pembentukan urine.
7. Halusinasi kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak
2.1.3

ETIOLOGI

1. Faktor Predisposisi
Menurut struart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a) Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
1. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal
dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik
2. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin dikaitkan
dengan terjadinya skizofrenia.
3. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak
klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel,
atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan
kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
b) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat

mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan

kekerasan dalam rentan hidup klien.
c) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti :
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah
koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi
adalah :
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
2.1.4

FASE-FASE HALUSINASI
Halusinasi yang dialami oleh klien, bisa berbeda intensitasnya dan

keparahannya. Stuart dan Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam 4 fase
berdasarkan tingkat ansietasnya yang dialami dan kemampuan klien mengendalikan
dirinya. Semakin berat fase halusinasinya, klien semakin berat mengalami ansietas
dan makin dikendalikan oleh halusinasinya.
1. Fase I : Comforting : Ansietas Ringan : Halusinasi Menyenangkan
Karakteristik : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah, takut, dan mencoba untuk berfokus pada pikiran
10

menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa pikiranpikiran dan pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas
dapat ditangani.
Perilaku Klien :

Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai

Menggerakkan bibir tanpa suara

Pergerakan mata yang cepat

Respon verbal yang lambat jika sedang asyik

Diam dan asyik sendiri

2. Fase II : Condemning : Ansietas Sedang : Halusinasi Menjadi Menjijikkan

Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai
lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumber yang dipersepsikan. Klien mungkin mengalami dipermalukan oleh
pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain.
Perilaku Klien :

Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom akibat ansietas otonom

seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah.

Rentang perhatian menyempit

Asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan

membedakan halusinasi dan realita

3. Fase III : Controlling : Ansietas Berat : Pengalaman sensori menjadi

Berkuasa
Karakteristik : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi
dan menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien
mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti.
Perilaku Klien :

Kemampuan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti

Kesukaran berhubungan dengan orang lain

Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit

Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat : berkeringat, tremor, tidak

mampu mematuhi perintah

11

4. Fase IV : Conquering : Panik : Umumnya Menjadi Melebur dalam

Halusinasi
Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti
perintah halusinasi. Halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak
ada intervensi teraupetik.
Perilaku Klien :

Perilaku teror akibat panik

Potensi kuat suicide (bunuh diri) atau homicide (membunuh orang lain)

Aktivitas fisik merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan,

agitasi, menarik diri, atau katatonia

2.1.5

Tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks

Tidak mampu berespon lebih dari satu orang

TANDA DAN GEJALA

Adapun tanda dan gejala halusinasi menurut Direja, 2011 sebagai berikut :
NO JENIS HALUSINASI
1.
Halusinasi
Pendengaran

DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
Mendengar suara atau Bicara atau ketawa
kegaduhan,
mendengarkan

sendiri,

marah-marah

suara tanpa

sebab,

yang mengajak bercakap- mengarahkan

cakap,
suara

mendengarkan ke
yang

arah

telinga
tertentu,

menyuruh menutup telinga

melakukan sesuatu yang

2.

Halusinasi

berbahaya
Melihat bayangan, sinar Menunjuk-nunjuk

Penglihatan

bentuk geometris, bentuk kearah

tertentu,

katun, melihat hantu atau ketakutan pada sesuatu

3.

Halusinasi Penghidu

monster
Membaui

yang tidak jelas

bau-bauan Menghidu
seperti

seperti bau darah, urine, membaui

feses, kadang kadang bau tertentu,
4.

bau-bauan
menutup

Halusinasi

itu menyenangkan
hidung
Merasakan seperti darah, Sering meludah-ludah

Pengecapan

urin, feses
12

5.

Halusinasi Perabaan

Mengatakan
serangga
kulit,

adanya Menggaruk-garuk
dipermukaan

merasa

seperti

tersengat listrik

2.1.6

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan halusinasi dengan cara:

1. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan, dan ketakutan pasien akibat
halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual dan
usahakan agar terjadi kontak mata , kalau bisa pasien disentuh atau di pegang. Pasien
jangan diisolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau
mendekati pasien, bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya
hendaknya pasien diberi tahu. Pasien diberitahu tindakan yang akan dilakukan.
Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang perhatian
dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding,
gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan.
2. Melaksanakan program terapi dokter
Seringkali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan
rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi
instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang diberikan betul ditelannya, serta
reaksi obat yang diberikan.
3. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu
mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan
keluarga pasien atau orangg lain yang dekat dengan pasien
4. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien diajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolahraga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu
mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain.
Pasien diajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
5. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya diberitahu tentang data pasien
agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan, misalnya
dari percakapan dengan pasien diketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar
13

laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain didekatnya suara-suara itu tidak
terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan
menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini
hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugas lain agar tidak
membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak bertentangan.
2.1.7 AKIBAT
Akibat dari perubahan persepsi sensori halusinasi adalah resiko mencederai diri
sendiri, orang lain, dan lingkungan.
3. RENTANG RESPON

Respon Adaptif

Respon Neurologic

Respon

Maladaptif

Pikiran logis

Persepsi akurat

Emosi

konsisten

dengan pengalaman

Perilaku

kadang

Kelainan

menyimpang

pikiran/delusi

Ilusi

halusinasi

Reaksi

Perilaku sesuai

berlebihan

Hunungan sosial

kurang

Perilaku

emosional

Ketidakmampuan
untuk

atau

mengalami

emosi
ganjil/tidak

lazim

Ketidakteraturan

Isolasi sosial

Menarik diri

14

2.2 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawtan yang
sistematis dimulai dari pengumpulan data, penentuan data validitas,
pengelompokan serta pencatatan hasil wawancara, observasi dan pemeriksaan.
Menurut Budi Anna Keliat (2006), meliputi beberapa faktor sebagai
berikut.
1) Identitas pasien
Meliputi nama klien, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pekerjaan, alamat,
tanggal rawat, no RM, diagnosa mediis.
2) Alasan masuk
Umumnya klien halusinasi pendengaran dibawa ke rumah sakit karena
keluarga merasa tidak mampu merawat klien, terganggu karena perilaku klien
dalam hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke
rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
3) Faktor presipittasi
Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman,
atau tuntutan dan memerlukan energi ekstra untuk mengatasinya (faktor
memperberat gangguan jiwa).
Meliputi : tanyakan riwayat timbulnya gangguan jiwa, penyebab, upaya yang
dilakukan dan hasilnya.
4) Faktor predisposisi
Yaitu faktor pencetus penyebab utama.
Meliputi: kejadian jiwa dimasa lalu, trauma masa lalu, faktor genetik da
silsilah orangtua dan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, riwayat
pengobatan, NAPZA, dan penyakit fisik.
5) Pemeriksaan fisiK
Keadaan umum klien, TTV, TB, BB, keluhan yang dirasakan klien, dan
pemeriksaan fisik head to toe.
6) Psikososial
Genogram
Silsilah keluarga klien dalam 3 generasi, bagaimana hubungannya,

komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh keluarga.

Konsep diri
Yaitu semua jenis pikiran, keyakinan, dan keperrcayaan yang membuat
seseorang mengetahui tentang dirinya, meliputi:
- Citra tubuh (persepsi individu terhadap dirinya)
- Identitas diri (bagaimana individu menggenal dirinya)
15

Peran (serangkaian perilaku yang diharapkan oleh lingkungan

sosial)
- Ideal diri ( harapan dari individu terhadap penyakitnya)
- Harga diri (perasaan negattif dan positif terhadap dirinya)
Hubungan sosial
Bagaimana hubungannya dengan orang lain, apakah cenderung
menarik diri dengan lingkungannya
Spiritual
Kemampuan pasien dalam menjalankan perintah agamanya dan

anggapan pasien terhadap penyakitnya menurut agamanya

7) Status mental
Penampilan : observasi perawat terhadap karakteristik fisik yaitu
penampilan usia, cara berpakaian, kebersihann, cara berjalan, dan

ekspersi wajah
Pembicaraan : biasanya pasien halusinasi pendengaran cenderung

berbicara sendiri
Aktifitas motorik : pasien halusinasi aktivitas motoriknya cenderung

menurun
Alam perasaan : afek dan pasien
Interaksi selama wawancara : kooperatif, tidak kooperatif, kontak mata

kurang
Persepsi sensorik : adanya halusinasi
Proses pikir
- Arus pikir
- Isi pikir
- Bentuk pikir: realistik, nonrealistik, autistik, dereistik
8) Tingkat kesadaran
- Orientasi : tempat, wwakt, dan orang
- Kuantitatif : amati penurunan kesadaran
- Kualitatif : relasi dan imitasi
9) Memori
Meliputi memori jangka panjang, jangka pendek, dan memori saat ini
10) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana
11) Kemampuan penilaian
- Gangguan ringan: jika dapat mengambil keputusan
- Gangguan bermakana: jika diam
12) Daya tilik diri : mengingkari atau mengakui penyakit yang diderita
13) Kebutuhan persiapan pulang; pasien mampu memenuhi kebutuhan (BAK,
BAB, makan, minum, perawatan kesehatan, transportasi, tempat tinggal, tidur.)
14) Mekanisme koping ; kemampuan untuk menahan ketenangan/ penyelesaian
masalah

16

15) Masalah psikososial dan lingkungan; masalah dengan dukungan kelompok,

lingkungan, pendidikan, pekerjaan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan
16) Kurang pengetahuan ; pengetahuan tentang penyyakit jiwa, faktor presipitasi,
sistem pendukung, obat-obatan koping.
17) Aspek medis; meliputi diagnosa medis dan terapi medis
18) Masalah keperawatan ; kumpulan dari masalh keperawatn yang berkaitan
dengan pengkajian
II.

POHON MASALAH
Risiko mencederai diri
Akibat ------------------------sendiri / lingkungan /

Perubahan Sensori
Persepsi:
Masalah utama ----------------

Isolasi Sosial : Menarik diri

Penyebab ----------------------

III.

MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Risiko mencederai diri sendiri / orang lain / lingkungan .
DS

: Suara-suara itu menyuruh saya untuk marah-marah

DO

: - Klien gelisah.
- Klien marah-marah ingin memukul

Bermusuhan, merusak / menyerang.

Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
DS

: Saya juga mendengar suara-suara

DO

: - Klien bicara dan tertawa sendiri.

- Klien tiba-tiba marah .
- Ekpresi muka tegang, mudah tersinggung.

3. Isolasi Sosial : Menarik diri.

17

DS

: Suara-suara itu datang saat saya sedang sendiri di kamar

DO

: - Klien menyendiri dikamar.

-

Menghindar

dari

pergaulan dengan orang lain

-

Tidak

mampu

memusatkan perhatian.
-

Selalu

menunduk

saat

diajak bicara
IV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Risiko mencederai diri sendiri/ orang lain/ lingkungan b. d. halusinasi.
2.Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi
V.

b. d.

menarik diri.

RENCANA KEPERAWATAN

Dx. 1. Risiko mencederai diri sendiri/ orang lain/ lingkungan b. d . halusinasi

Tujuan Umum (TUM)
Klien tidak mencederai diri sendiri/ orang lain/ lingkungan.
b. Tujuan Khusus (TUK)
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1

Bina Hubungan saling percaya.

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
f. Berikan perhatian pada klien, perhatikan kebutuhan dasar klien

1.2

Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya.

1.3

Dengarkan ungkapan klien dengan empati.

2. Klien dapat mengenal halusinasinya.

2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.

18

2.2 Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya : bicara dan tertawa
tanpa stimulus, memandang ke kanan / kekiri / kedepan seolah-olah ada
teman bicara.
2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan apakah ada suara
yang di dengar
b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan.
c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendenar suara itu, namun
perawat sendiri tidak mendengarnya (dengann nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2.4 Diskusikan dengan klien :
a.

Situasi yang menimbulkan / tidak menimbulkan halusinasi

Waktu, frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan malam

atau jika sendiri, jengkel / sedih)

2.5 Diskusikan denganklien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah
/ takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
3. Klien dapat mengontrol halusinasi
3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukan diri, dll).
3.2 Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri
pujian.
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi :
a. Katakan saya tidak mau dengar kamu ( pada saat halusinasi terjadi)
b. Temui orang lain (perawat/ teman/ anggota keluarga) untuk bercakap
cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.
c. Membuat jadual kegiatan sehari hari.
d. Meminta keluarga / teman / perawat menyapa klien jika tampak
bicara sendiri
3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara
bertahap.

19

3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih.. Evaluasi hasilnya
dan beri pujian jika berhasil.
3.6 Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi.
4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung / kunjungan
rumah)
a. Gejala halusinasi yang dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus
halusinasi
c. Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi dirumah :
beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian
bersama.
d. Beri informasi waktu fallow up atau kapan perlu mendapat bantuan
halisinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik untuk mengontrol halusinasinya.
5.1 Diskusikan dengan keluarga dan klien tentang jenis, dosis, frekuensi, dan
manfaat obat.
5.2 Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya.
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping
obat yang dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi.
5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

20

BAB III
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I.

II.

IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn N

Tanggal Dirawat

: 15 Juni 2016

Umur

: 17 tahun

Tanggal Pengkajian

: 11 Juli 2016

Pendidikan

: SD

Ruang Rawat

: Cucakrowo

Agama

: Islam

Sumber Informasi

: Pasien dan perawat

Status

: Belum Menikah

Alamat

: Desa Mukus

Pekerjaan

: Petani

Jenis Kel

: Laki-laki

No RM

: 113377

Alasan masuk
a. Data primer
Pasien mengatakan ia dibawa ke RS karena ia sakit kepala dan pasien koma selama
1 minggu.
b. Data sekunder
Data dari perawat; perawat mengatakan pasien dibawa ke RSJ Lawang karena di
rumah sering mondar mandir, keluyuran, bicara sendiri, kejang (-), NAPZA (-).
Sebelumnya pasien marah-marah memecahkan kaca almari dan lampu.
Masalah keperawatan: resiko perilaku kekerasan
III.

FAKTOR PRESIPITASI
Pasien dibawa ke RS oleh ibu pasien pada tanggal 15 juni 2016 karena
dirumah pasien sering mondar-mandir, suka keluyuran, bicara, dan tertawa sendiri.
Awalnya pasien ingin sekali memiliki montor, dan punya banyak uang untuk
membantu kedua orangtuanya. Pekerjaan pasien adalah potong rumput. Sehingga ia
sering difitnah oleh tetangganya tentang pekerjaan tersebut dan keinginannya untuk
punya banyak uang. Sehingga pasien malas untuk bergaul dengan orang lain kerena
21

takut difitnah. Pasien menjadi stress karena tidak bisa memberikan uang yang banyak
untuk kedua orang tuanya, menyebabkan pasien mondar-mandir dan suka kluyuran,
pasien berbicara dan tertawa sendiri. Sehingga tanggal 15 juni 2016, pasien diantar
oleh ibunya ke RSJ Lawang.
IV.

FAKTOR PRESDIPOSISI
A. RIWAYAT PENYAKUT MASA LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Penjelasan :

Pasien mengatakan ia belum pernah mengalami sakit seperti ini.

Berdasarkan data dari status pasien, pasien tidak memiliki riwayat

gangguan jiwa.

2. Pengobatan sebelumnya
Penjelasan : Pasien mengatakan saat ia sakit kepala dan koma, ia langsung
dibawa ke RSJ Lawang dan mendapat perawatan.
Masalah keperawatan : 3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Penjelasan :
Pasien mengatakan ia tidak pernah mengalami penyakit fisik.
Masalah keperawatan : B. RIWAYAT TRAUMA
Trauma
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan

Usia
14 tahun
-

Pelaku
Teman
-

Korban
Pasien
-

Saksi
Teman
-

dalam rumah

12 tahun

Ayah

Pasien

Keluarga

keluarga
Tindakan
kriminal

22

Penjelasan :
Dari hasil pengkajian, pasien mengatakan ia pernah dipukul di kepala oleh teman
pasien waktu pasien berumur 14 tahun. Pasien juga mengatakan ia juga pernah dipukul
oleh ayah pasien waktu pasien berumur 12 tahun.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, cultural, dan
spiritual)
Pasien mengatakan pengalaman masa lalunya yang tidak menyenangkan adalah ia
difitnah oleh tetangganya tentang pekerjaan pasien, dan ia pernah dipukul oleh teman
pasien.
Masalah keperawatan : C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penjelasan :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : V.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Pasien sadar, penampilan pasien tidak rapi (kotor, dan acak-acakan, kuku panjang, mulut
bau, gigi kotor dan ada caries), tidak memakai sendal pasien sering bicara sendiri dan
tertawa sendiri, kontak mata kurang, GCS E:4 V:5 M:6.
2. Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,3
Pernafasan : 20x/menit

23

3. Ukur :
Berat badan : 40kg
Tinggi badan : 156 cm
4. Keluhan fisik
Penjelasan :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang mengganggu.
5. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
Penjelasan ;

Kepala : bentuk kepala lonjong, rambut kotor, acak-acakan, rambut berwarna hitam,

wajah tampak simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Mata : pupil - isokor, kongjungtiva - tidak anemis, sclera - ikterik(-), tidak ada nyeri

tekan, udem (-)

telinga : bentuk simetris, serumen (+), tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : secret (-), bentuk hidung simetris, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri

tekan.
Mulut dan tenggorokan : gigi tampak kotor dan ada caries, lidah tampak kotor, tidak
memakai gigi palsu, mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis.

Dada dan paru-paru : bentuk dada tampak simetris, pergerakan dada simetris, tidak

ada nyeri tekan, bunyi nafas tambahan (-).

Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, bunyi jantung tambahan (-).
Ekstremitas : tidak ada kelainan pada ekstremitas, tidak ada varises, tidak ada oudem,
tidak ada nyeri tekan, ekstremitas atas dan ekstremitas bawah tampak simetris.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

24

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

: Laki-laki/perempuan meninggal

: Pasien
: Tinggal serumah
: Orang terdekat
Penjelasan

Pola asuh: pasien mengatakan sejak kecil ia tinggal dengan orang tuanya, dan orang
tua pasien mendidik pasien dengan tegas, dan jika paien berbuat salah ia tidak

langsung dipukul tetapi diberi saran terlebih dahulu

Pola komunikasi: pasien mengatakan didalam rumah komunikasi antara keluarga
terjalin baik, misalnya jika ada masalah, mereka dudu bersama dan berkomunikasi
dengan baik untuk menyelesaikan masalah tersebut.Pengambil keputusan adalah
Bapak pasien.
25

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya karena itu adalah anugerah
Tuhan.
b. Identitas
Pasien mengatakan ia bernama Tn. N, umur 17 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama
islam, alamat: Mukus, dan pekerjaan pasien sehari-hari adalah potong rumput, klien
belum menikah. Klien juga mengatakan ia puas terhadap dirinya sebagai laki-laki.
c. Peran
Pasien mengatakan perannya di dalam keluarga adalah sebagai anak dan ia sudah
menjalankan perannya tersebut karena pasien bertugas membantu Bapaknya

memotong rumput.
Pasien mengatakan di RS ia berperan sebagai seorang pasien, dan pasien merasa
dirinya sudah menjalankan perannya tersebut di RS yaitu sering membantu

perawat mengerjakan aktivitas seperti mencuci piring dan mengepel lantai.

d. Ideal Diri
Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh, agar cepat pulang ke rumah untuk
berkumpul bersama keluarga.
e. Harga Diri
Pasien mengatakan diri dulu sampai sekarang ia tidak pernah malu dengan keadaan
dirinya.
Masalah keperawatan: -

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti atau terdekat
Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengan dirinya dan menjadi tempat
bercerita jikan pasien mempunyai masalah adalah kedua orang tua pasien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Di rumah: Pasien mengatakan selama di rumah tidak pernah mengikuti
-

kegiatan sosial, karena ia hanya membantu Bapaknya memotong rumput.

Di RSJ Lawang: Pasien mengatakan saat ini pasien lebih banyak berdiam
diri di dalam ruangan dan tidak mau bersosialisasi dengan teman-temannya
karena pasien takut dipukuli sama teman-temannya.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik diri

c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

26

Pasien mengatakan jarang bergaul dengan teman-temannya karena takut dipukuli

sama teman-temannya karena sebelumnya pasien pernah dipukuli oleh temantemannya.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial: menarik diri.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan ia percaya akan Tuhan dan ia beragama islam.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan ia sering mengikuti kegiatan-kegiatan ibadah seperti sholat atau
puasa.
Masalah keperawatan: VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan tidak rapi
Penjelasan:
Penampilan Tn. N tidak rapi (acak-acakan, kuku panjang, mulut bau, gigi kotor dan
ada caries), tidak memakai sendal.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri.
2. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang
Penjelasan :
Saat diajak bicara kontak mata kurang, dan terkadang pasien menghindar saat
ditanya.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial: menarik diri.
3. Pembicaraan
Tidak mampu memulai pembicaraan
Penjelasan;
Selama wawancara pasien tidak mampu memulai pembicaraan dan pasien
sering keluar dari konteks pembicaraan, misalnya saat ditanya mengenai isi
halusinasinya apakah masih muncul, tapi pasien menjawab ibu ditunggu
sampai datang.
Masalah keperawatan: kerusakan komunikasi verbal.
27

4. Aktivitas Motorik
Penjelasan:
Saat dikaji, pasien tampak gelisah. Kontrak waktu wawancara yang disepakati adalah
15 menit, tetapi 5 menit pertama pasien sudah mau meninggalkan tempat pertemuan.
Masalah keperawatan: 5. Kesadaran:
a. Kuantitatif
Composmentis
Penjelasan:
Dari hasil pengkajian, pasien mampu menjawab pertanyaan dengan baik, pasien
terlihat sadar sepenuhnya baik terhadap dirinya maupun lingkungan. GCS: E:4,
V:5, E:6.
b. Kualitatif:
Penjelasan :
Kesadaran berubah: klien mondar-mandir, suka keluyuran, sering berbicara dan
tertawa sendiri.
Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir.

6. Orientasi
Penjelasan :
a. Waktu: pasien tidak mampu mengingat kembali dengan baik kapan waktu untuk
melakukan aktivitas di RSJ Lawang misalnya waktu untuk makan.
b. Orang: pasien tidak mampu mengenal dan sering lupa nama orang di Ruanagn
Cucakrowo
c. Tempat : pasiien mengatakan saat ini dia berada di ruang cucak rowo
Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir.
7. Perasaan
Penjelasan:
28

Emosi : Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan ia merasa senang jika ia
Afek

mendengar ibunya berbicara dengan pasien lewat telpon.

: saat pengkajian afek klien adequat (adanya perubahan roman muka pada saat

stimulasi yang menyenangkan atau menyedihkan).

Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi: pendengaran.
8. Persepsi Sensori
Halusinasi
Penjelasan :
Isi halusinasi: pasien mengatakan ia mendengar ibunya sedang berbicara padanya
dan menyuruhnya untuk pulang karena sepedanya sudah dibeli di rumah.
Waktu dan frekwensi: pasien mengatakan sering mendengarkan ibunya berbicara
padanya lewat telpon pada pagi, siang, sore dan malam.
Dengan frekwensi 5-7 kali, dan suara ibunya itu mucul pada pagi, siang, sore, dan
malam.
Kondisi: pasien mengatakan bahwa ia sering mendengar ibunya berbicara dengan
pasien lewat telpon pada saat pasien sedang sendiri.
Respon: pasien mengatakan ia senang saat mendengar ibunya berbicara
dengannyadan menyuruhnya untuk pulang karena sepedanya sudah dibeli di
rumah, dan pasien tampak menuruti halusinasinya dengan berbicara sendiri dan
menelpon ibunya menggunakan tangan kosong seolah-olah pasien sedang telpon
dengan ibunya
Masalah keperawatan: Gangguan persepi sensori: halusinasi pendengaran.

9. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Ferbigrasi
Penjelasan:
Selama wawancara pasien tidak mampu memulai pembicaraan, pasien sering keluar dari
konteks pembicaraan, dan mengulang-ulang pembicaraan. Misalnya saat ditanya
mengenai isi halusinasinya apakah masih muncul, tapi pasien menjawab ibu ditunggu
sampai datang.
Masalah: Gangguan proses pikir

b. Isi Pikir
Pikiran isolasi sosial
Penjelasan :
Pasien mengatakan jarang bergaul dengan teman-temannya karena takut dipukuli sama
teman-temannya karena sebelumnya pasien pernah dipukuli oleh teman-temannya.
Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir

29

c. Bentuk Pikir
Non realistik
Penjelasan:

Bentuk pikir Tn. N adalah non realistik karena apa yang dibicarakan pasien tidak
sesuai dengan kenyataan yang dibuktikan dengan pasien mengatakan ibunya
sedang menelpon dan berbicara dengan pasien sehingga pasien terlihat seperti
menjawab telpon dari ibunya tersebut dengan menggunakan tangannya sebagai
handphone untuk berbicara dengan ibunya.
Masalah keperawatan: Ganguan proses pikir.
10. Memori
Penjelasan:
Jangka panjang: pasien tidak mampu mengingat waktu pasien masuk RSJ
Lawang
Jangka pendek: pasien tidak mampu mengingat waktu pasien
Saat ini: pasien mengalami gangguan daya ingat saat ini, karena setelah
berkenalan dan bercerita pasien tidak dapat menyebutkan nama lawan bicaranya.
Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir
11. Tingkat konsentrasi
Penjelasan:

Saat pengkajian pasien tidak berkonsentrasi dengan baik dibuktkan dengan pasien

meminta pertanyaannya diulang.

Pasien mampu berhitung sederhana dibuktikan dengan saat ditanya 4+3 pasien

menjawab 7, 5x5 pasien menjawab 25.

Pasien mudah beralih yang dbuktikan dengan pasien saat ditanya perawat tentang
perhitungan, pasien suka mengalihkan pembicaraan dengan berbicara tentang

sepedanya yang sudah dibeli.

12. Kemampuan Penilaian
Penjelasan:
Gangguan pikiran pasien adalah gangguan bermakna yang dibuktikan dengan pasien
tetap mempertahankan pendapatnya yaitu mendengar ibunya berbicara padanya kalau
sepedanya sudah dibeli. Walaupun perawat sudah berusaha untuk enjelaskan bahwa
suara itu tidak nyata, pasien tetap mempertahankan pendapatnya bahwa ia mendengar
30

ibunya berbicara dengannya lewat telpon, dan pasien berbuat seolah-olah sementara
telpon dengan ibunya namun menggunakan tangan kosong.
Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir.
13. Daya Tilik Diri
Penjelasan :
Pasien mengatakan ia dibawa ke RS karena ia sakit kepala dan pasien koma selama 1
minggu, pasien mengtakan ia tidak mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir

31

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Penjelasan:
Klien mampu makan sendiri, pasien makan 3 porsi dalam sehari, tetapi semua itu
dilakukan jika ada perintah dari perawat baru pasien makan dan membersihkan
alat makan.
Nafsu makan pasien baik, tidak tampak pasien mual muntah, tidak ada
gangguan menelan.
2. BAB / BAK
Penjelasan:
Pasien mampu BAK dan BAB dengan mandiri tanpa bantuan dan motivasi dari
perawat.
3. Mandi
Penjelasan :
Pasien mengatakan ia mandi 3x dalam sehari, pasien mampu mandi secara mandiri
terkadang tidak menggunakan sabun dan tidak mengunakan gosok gigi, perlu
motivasi dari perawat untuk melakukanya.
4. Berpakaian/ berhias
Pasien mampu berpakaian secara mandiri tetapi pasien tampak tidak rapi, tidak
memakai sandal, sehingga perawat perlu membantu mengingatkan pasien untuk
merapikan bajunya.
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang, lama

:-

Tidur malam, lama

: 19.00 01.00

Penjelasan :
-

Pasien mengatakan ia tidak bisa tidur siang karena pasien tidak terbiasa tidur
siang, pasien tidur malam pukul 19.00 - 01.00 setelah itu pasien terbangun
untuk sholat dan tidak bisa tidur lagi.

Pasien mengatakan aktifitasnya sebelum tidur adalah solat, sedangkan

aktifitas setelah bangun tidur adalah bernyanyi.

6. Penggunaan obat
penjelasan :

32

Pasien bisa minum obat dengan mandiri, tetapi pasien harus dimotivasi dan
diawasi oleh perawat baru pasien dapat minum obat dengan baik, untuk
memastikan obat tersebut benar-benar diminum sesuai yang telah dijadwalkan.
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya
Perawatan lanjut

Sistem pendukung

Tidak

8. Aktifitas dalam rumah

Ya

Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktifitas di luar rumah

Ya

Tidak

Belanja

Transportasi

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

IX. MEKANISME KOPING
Penjelasan :
Mekanisme koping pasien maladaptif : pasien mengatakan jika ia mengalami masalah berat,
yang ia lakukan adalah bekerja berlebihan yaitu memotong rumput seharian tanpa istirahat,
dan reaksi berlebihan yaitu pasien suka keluyuran.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan keluarga kelompok, spesifiknya : saat ini pasien belum
dijenguk oleh keluarganya

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya : pasien kurang mampu

berhubungan baik dengan orang-orang di R. Cucakrowo saat ini

33

Masalah dengan pendidikan, spesifiknya : pasien mengatakan bahwa ia tidak tamat

SD

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya : pasien mengatakan pekerjaannya adalah

memotong rumput, dan ia pernah dihina oleh tetangganya tentang pekerjaannya
tersebut

Masalah dengan perumahan, spesifiknya : pasien mengatakan ia tinggal bersama

orangtuanya dirumahnya di Desa Mukus, dan tidak ada masalah dengan rumahnya

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya : pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki

uang, sehingga ia ingin kerja di toko pakaian untuk mencari uang lebih banyak

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya : pelayanan pasien adekuat, pasien

dirawat perawat di RSJ Lawang dengan baik

Masalah lainnya, spesifiknya : tidak ada masalah lain yang mengganggu aktifitas atau
kebutuhan pasien

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

XI. PENGETAHUAN
Pejelasan :
-

Saat dikaji, pasien mengatakan tidak mengetahui tentang obat-obat yang ia

konsumsi

Klien juga mengatakan ia tidak tahu tentang penyakitnya yang didukung

dengan pasien tampak bingung dan diam saat ditanya tentang penyakitnya
sekarang

Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : F.20.1 (Skizofrenia Hebefrenik)
Terapi medis :

Merlopam 2 mg

Trihexypheridil 3x2

Risperidon 2 mg

34

XIII. ANALISA DATA

N
O
1.

DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS :
Gangguan Persepsi Sensori
Pasien mengatakan ia mendengar Halusinasi Pendengaran
ibunya sedang berbicara padanya

dan menyuruhnya untuk pulang

karena sepedanya sudah dibeli di

rumah.
Pasien

mengatakan

mendengarkan

ibunya

sering
berbicara

padanya lewat telpon pada pagi,

siang, sore dan malam, sekitar 5-7

kali.
Pasien mengatakan bahwa ia sering
mendengar ibunya berbicara dengan
pasien lewat telpon pada saat pasien

sedang sendiri.
Pasien mengatakan ia senang saat
mendengar

ibunya

berbicara

dengannya dan menyuruhnya untuk

pulang karena sepedanya

sudah

dibeli di rumah, dan pasien tampak

menuruti
berbicara

halusinasinya
sendiri

dan

dengan
menelpon

ibunya menggunakan tangan kosong

seolah-olah pasien sedang telpon
dengan ibunya
DO :
Pasien
tampak
menyendiri

dan

gelisah,

sering

berbicara

sendiri,

kadang-kadang pasien tertawa sendiri,

35

pasien

tampak

seperti

menelpon

seseorang menggunakan tangan kosong

2.

yang diangkat ke telinganya

DS :

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Pasien mengatakan saat ini pasien

lebih suka berdiam diri didalam
ruangan dan tidak mau bersosialisasi
dengan

teman-temannya

karena

pasien takut di pukuli oleh temantemannya

DO :
Pasien tampak sering menyendiri, saat
diajak bicara kontak mata kurang, dan
terkadang
3.

pasien

menghindar

saat

ditanya
DS :
Defisit Perawatan Diri
Pasien mengatakan ia mandi 3x dalam
sehari, pasien mengatakan terkadang
tidak menggunakan sabun dan tidak
gosok gigi.
DO :

Penampilan Tn. N tidak rapi (kuku

panjang, mulut bau, gigi kotor dan
ada caries), tidak memakai sandal

4.

Pasien mandi 3 kali sehari, tetapi

perlu motivasi dari perawat

DS : Kerusakan Komunikasi verbal
DO :
Selama wawancara pasien tidak mampu
memulai pembicaraan dan pasien sering
keluar

dari

konteks

pembicaraan,

misalnya saat ditanya mengenai isi

halusinasinya apakah masih muncul, tapi
pasien menjawab ibu ditunggu sampai
5.

datang.
DS :

Kurang Pengetahuan
36

Pasien mengatakan tidak mengetahui

tentang obat-obat yang ia konsumsi

Pasien juga mengatakan ia tidak tahu

tentang penyakitnya

DO :
Pasien tampak bingung dan diam saat
6.

ditanya tentang penyakitnya sekarang

DS :
Gangguan Proses Pikir
- Pasien mengatakan ia dibawa ke RS
karena ia sakit kepala dan pasien
koma selama 1 minggu, pasien
mengatakan ia tidak mengalami
-

gangguan jiwa.
Pasien mengatakan

senang

saat

mendapatkan

telpon

dari

suara

ibunya
DO :
-

Kesadaran kualitatif ; berubah

Pasien

tidak

dapat

berorientasi

waktu dan tempat

-

Afek pasien adequate

Proses pikir :
a. Arus Pikir = Ferbigrasi
b. Isi Pikir = Pikiran isolasi sosial
c. Bentuk Pikir = non Realistik
Pasien mengalami gangguan daya

ingat panjang, pendek, maupun daya

7.

ingat saat ini

Kemampuan penilaian = gangguan

bermakna
Pasien mengingkari penyakitnya

DS:

Koping Individu Tidak Efektif

Pasien mengatakan jika ia mengalami

masalah berat, yang ia lakukan adalah
bekerja

berlebihan

yaitu

memotong

rumput seharian tanpa istirahat, dan

reaksi berlebihan yaitu pasien suka
keluyuran.
37

DO:
Klien tampak menyendiri, klien tidak
8.

mampu memulai pembicaraan.

DS
Resiko Perilaku Kekerasan
Pasien mengatakan pernah marah-marah,
memecahkan kaca almari dan memecah
lampu.
DO: -

38

XIV. POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan (RPK)

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Effect

Core problem

Cause

Kerusakan Komunikasi Verbal Gangguan Proses Pikir

Mekanisme Koping Tidak Efektif

Defisit Perawatan Diri Defisit Pengetahuan

XV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1) Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2) Isolasi Sosial : Menarik Diri
3) Gangguan Komunikasi Verbal
4) Defisit Perawatan Diri
5) Defisit pengetahuan
6) Gangguan Proses Pikir
7) Koping Individu Tidak Efektif
8) Resiko perilaku kekerasan
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

39

XVII.

RENCANA KEPERAWATAN
N
O

1.

DIAGNOSA
KEPERAWAT
AN
Gangguan
Persepsi
Sensori :
Halusinasi
Pendengaran

TUJUAN

PERENCANAAN
KRITERIA
EVALUASI

TINDAKAN

RASIONAL

KEPERAWATAN

TUM :
Klien dapat
mengatasi
halusinasinya
TUK I :
Klien dapat

1.1 Ekspresi

1.1.1

bina

wajah

hubungan

membina

bersahabat

saling

hubungan

menunjukkan

percaya

saling

rasa senang,

percaya

ada kontak
mata, mau

teraupetik

berjabat
tangan, mau

salam
perkenalan
diri

jelaskan

menjawab

tujuan

salam, klien

interaksi

mau duduk
berdampingan

dasar interaksi
yang teraupetik
antara perawat
dan klien untuk
kelancaran
hubungan
selanjutnya

tanyakan
lengkap,

perawat dan

dan nama

meu

panggilan

mengutarakan
dihadapinya

percaya sebagai

nama

dengan

masalah yang

Hubungan saling

klien

tunjukkan
sikap
empati dan
menerima
klien apa
adanya

beri
perhatian

Ungkapan
40

kepada

perasaan klien

klien dan

kepada perawat

perhatikan

sebagai bukti

kebutuhan

bahwa klien

dasar klien

mulai

ciptakan

mempercayai

lingkungan

perawat

yang tenang

Rasa empati akan

meningkatkan

TUK II :
Klien dapat

1.1.2

motivasi

hubungan saling

mengenal

dan beri

halusinasinya

kesempatan

percaya
Mengurangi

klien untuk

waktu kosong

mengungka

sehingga dapat

pkan

mengurangi

perasaan

frekuensi
halusinasi

1.1.3

dengarkan
ungkapan
klien
dengan
empati

Halusinasi harus
dikenalkan
terlebih dahulu
oleh perawat agar
intervensi efektif
Klien mungkin
tidak mampu
untuk
mengungkapkan

2.1 klien dapat

persepsinya maka

membedakan hal
nyata dan hal

2.1.1 adakan

perawat dapat

yang tidak nyata

kontrak sering dan

memfasilitasi

setelah 3-4 kali

singkat secara

klien untuk

pertemuan

bertahap

mengungkapkan

dengan

secara terbuka

menceritakan hal
41

yang nyata
2.1.2 observasi
tingkah laku verbal
atau non verbal
yang berhubungan

Meningkatkan
orientasi realita
klien dan rasa
percaya diri klien

dengan halusinasi
pendengaran yang
ditandai dengan
bicara sendiri, isi
bicara, mata
melotot, tiba-tiba
pergi, tiba-tiba
tertawa
TUK III :
Klien dapat

2.1.3 gambarkan
tingkah laku

mengontrol

halusinasi pada

halusinasinya

klien apa yang

terdengar

Peran serta aktif

klien sangat
menentukan
efektivitas
tindakan
keperawatan yang
dilakukan
Membantu klien
untuk mengontrol
halusinasinya bila
faktor
pencetusnya telah
diketahui

2.1.4 terima
halusinasi sebagai
hal yang nyata bagi
klien tetapi tidak
nyata bagi perawat

dilakukan oleh

menyebutkan
menimbulkan dan
tidak
menimbulkan
halusinasi : sifat,
isi, waktu,
frekuensi, respon

memutuskan
halusinasi perlu

2.2 klien dapat

situasi yang

Upaya untuk

2.2.1 bersama klien

klien sendiri agar

mengidentifikasi

halusinasinya

situasi yang

tidak berlanjut

menimbulkan
halusinasi : sifat,
isi, waktu,
frekuensi, respon
42

klien dalam 3 kali

terhadap halusinasi

pertemuan

Tindakan yang
biasa dilakukan
2.2.2 bersama klien
menentukan faktor
pencetus halusinasi
apa yang terjadi

klien merupakan
upaya untuk
mengatasi
halusinasi

sebelum
halusinasi

Memberikan hal
yang positif atau
pengakuan akan
meningkatkan

2.2.3 motivasi

3.1 klien dapat

harga diri klien

klien

Dengan halusinasi

mengungkapkan

yang terkontrol

perasaannya ketika

oleh klien maka

sedang

resiko kekerasan

berhalusinasi

tidak terjadi

menyebutkan

Pengulangan hasil

tindakan yang

diskusi yang

biasanya

dapat dilakukan

dilakukan untuk

3.1.1 identifikasi

mengendalikan

bersama klien

halusinasinya

tindakan apa yang

harus dilakukan

klien merupakan
suatu tanda
konsentrasi pikir
dapat difokuskan

bila sedang
berhalusinasi

Pujian merupakan
pengakuan yang

3.1.2 beri pujian

terhadap ungkapan
3.2 klien dapat

klien tentang

menyebutkan 2

tindakannya

dapat
meningkatkan
motivasi dan
harga diri klien

dari 3 cara

Akan membantu

menghardik

klien melupakan
43

halusinasi

halusinasinya dan
3.2.1 diskusikan

meningkatkan

cara menghardik

daya konsentrasi

halusinasi

klien

3.2.2 motivasi
klien untuk
menyebutkan
kembali cara
menghardik
halusinasi

3.2.3 beri pujian

atas upaya klien

3.2.4 dorong klien

untuk mengikuti
TAK

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : Senin, 11 juli 2016
Interaksi I
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
44

Klien berbicara dan tertawa sendiri, klien kelihatan duduk diam, klien mondarmandir, klien sering menelpon dengan menggunakan tangga atau daun yg dipilih.
2. Diagnose keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Khusus ( TUK )
Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
4. Tindakan Keperawatan
1) Bina hubungan saling percaya
- Salam klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien nama panggilan kesukaan klien
- Jelaskan maksud dan tujuan interaksi
- Berikan perhatian pada klien, perhatikan kebutuhan dasarnya
2) Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaanya
3) Dengarkan ungkapan klien dengan empati

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. FASE ORIENTASI
1) Salam Teraupetik
Selamat pagi mas, perkenalkan nama saya Enjel, biasa dipanggil enjel.
Saya mahasiswa POLTEKKES KEMENKES MALANG, yang akan
bertugas diruang ini sampai dengan 2 minggu kedepan kalau mas
namanya siapa? Biasa dipanggil siapa?
2) Evaluasi/Validasi\
mas, dari tadi saya lihat kok diam saja? Kalau boleh tau ada apa mas?
Mas kalau mau boleh bercerita ke saya.
3) Kontrak
Topik
: Begini mas, saya akan bertugas disini sampai 2
minggu kedepan. Saya akan sering bertemu dengan
mas, saya ingin mengenal mas lebih jauh.
Tempat

Bagaimana mas?
: Mau dimana kita mengobrol mas? Didalam taman

Waktu

atau diruang tengah saja ya?

: Saya ingin ngobrol-ngobrol sekitar 15 menit.
Bagaimana? Apa mas keberatan?

b. FASE KERJA
Mas, kalau boleh saya tau, mas aslinya mana?
Dirumah ada berapa saudara?mas sudah berkeluarga?
Siapa teman ngobrol dirumah?
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
45

Evaluasi subyektif (Klien)

bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap? Masih sedih

atau sudah baikan?

Evaluasi obyektif (Perawat)
Siapa saja yang biasa diajak ngobrol kalau dirumah?
apa yang biasa mas dengar sehinga mas sering tertawa-tawa?
2. Rencana Tindak Lanjut
Baiklah mas, untuk pertemuan kali ini kita cukupkan sampai disini. Nanti
-

kita akan ngobrol lagi yah?

3. Kontrak Yang Akan Datang.
Topik
: Mas nanti kita akan ngobrol tentang suara-suara yang mas
Tempat

dengar ya?
: Untuk pertemuan kita nanti mas mau dimana? Disini saja

Waktu

atau di tempat lain?

: Bagaimana kalau besok pagi jam 9 kita bertemu kembali?

46

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn.N
No

Tanggal & Jam

1. 11 Juli 2016
16.00

Ruang : Cucakrowo

RM No : 113377

Implementasi Keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya,

Evaluasi
S:

dengan :

Membina salam pada klien

mengatakan

dengan

namanya

ramah baik verbal maupun non verbal

-

Tn.N,

Memperkenalkan diri

Umurnya 23

dengan sopan

tahun,

Menanyakan nama lengkap

alamatnya

klien dan nama panggilan

didesa

kesukaan klien

mucus,

Menjelaskan maksud dan

tujuan interaksi

Pasien

jenis kelaminya laki-laki

O:

Memberikan perhatian pada

klien, perhatika kebutuhan

Menjawab
salam

dasarnya

Menyebutka
n nama

Ekspresi
wajah

menunjukka
nn rasa
senang
-

Mau
berjabat
tangan

Ada kontak
mata

Mau

mengutarak
n
Perasaamya
47

A:
TUK 1 Tercapai
P:
Lanjutkan TUK 2

48

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : Selasa, 12 juli 2016
Interaksi II
A. PROSES KEPERAWATAN
1) Kondisi Klien :
Klien berbicara dan tertawa sendiri, klien kelihatan duduk diam, klien mondarmandir, klien sering menelpon sendiri, penampilan klien tampak tidak rapi
2) Diagnose keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3) Tujuan Khusus ( TUK )
Klien dapat mengenal halusinasinya
4) Tindakan Keperawatan
a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertatap
b. Tanyakan apa yang didengar dari halusinasinya
c. Tanyakan kapan halusinasinya datang
d. Tanyakan isi dari halusinasinya
e. Bantu klien mengenal halusinasinya
f. Diskusikan dengan klien :
- Situsasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasinya (jika
sendiri, jengkel, atau sedih )
- Waktu dan frekwensi terjadina halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
g. Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah,
takut, sedih, senang)

49

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. FASE ORIENTASI
1) Salam Teraupetik
Selamat pagi mas, (Sambil berjabat tangan)
2) Evaluasi/Validasi
Bagaimana perasan mas hari ini?
3) Kontrak
Topik
: Begini mas, saya akan berbincang-bincang dengan
mas, tentang suara yang mas dengar tetapi tidak ada
Tempat

wujudnya?
: Mau dimana kita mengobrol mas? Didalam taman

Waktu

atau diruang tengah saja ya?

: Saya ingin ngobrol-ngobrol sekitar 20 menit.
Bagaimana? Apa mas keberatan?

b. FASE KERJA
Apa mas dengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan dari suara itu?
Apa mas terus menerus terdengar suara itu? Kapan yang paling sering mas
dengark suara itu? Berapa kali sehari mas alami halm itu? Pada keadaan apa suara
itu terdengar? Apa pada waktu mas sendiri?
Apa yang mas rasakan pada saat mendengar suara itu? Apa yang mas lakukan
saat mendengar suara itu? Apakah cara itu suara yang mas dengar bisa hilang?
Bagaiman kalau kita belajar cara- cara untuk mencegah suara-suara itu agar tidak
muncul? Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu yaitu cara menghardik?
caranya sebagai berikut : saat suara itu muncul, langsung mas bilang pergi
saya tidak mau dengar, kamu suara palsu. Begitu terus diulang-ulang sampai suara
itu tidak terdengar lagi. Coba mas peragakan! Nah bagus !!!!! coba lagi ! yah
bagus mas, mas sudah bisa
c. FASE TERMINASI
1) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
- Evaluasi subyektif (Klien)
saya senang mas sudah mau meceritakan tentang suara-suara yang mas
dengar itu ! bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap?
- Evaluasi Obyektif (Perawat )
kalau suara itu muncul silahkan coba cara tersebut ya mas?
2) Rencana Tindak Lanjut
Baiklah mas, kalau mas dengar suara itu lagi, panggil perawat agar perawat
bisa bantu mas!

50

3) Kontrak Yang Akan Datang.

Topik

: Mas bagaiman kalau nanti kita bertemu lagi untuk belajar

dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara

Tempat

menghardik dan menemui orang lain?

: Untuk pertemuan kita nanti mas mau dimana? Disini saja

Waktu

atau di tempat lain?

: jam berapa kita bisa bertemu lagi? Bagaimana kalau jam
09.00 kita bertemu kembali selama 20 menit mas setuju??

51

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn.N
No

Tanggal & Jam

2. 12 Juli 2016
09.00

Ruang : Cucakrowo

RM No : 113377

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

1. Mengadakan kontak sering dan singkat

S:
secara bertahap

2. Menanyakan apa yang didengar dari

Pasien

mengatakan

halusinasinya

ia

3. Menanyakan kapan halusinasinya

mendengark

datang

an ibunya

4. Menanyakan isi halusinasinya

berbicara

5. Membantu klien mengenal

kepadanya

halusinasinya

lewat

6. Mendiskusikan dengan klien :

-

telepon dan

Situasi yang menimbulkan

menyuruhny

atau tidak menimbulkan

a untuk

halusinasi

pulang,

Waktu dan frekuensi

karena

terjadina halusinasi

sepedanya

7. Mendiskusikan pada klien tentang apa

sudah

yang dirasakan jika terjadi halusinasi

dibelikan
dan

sekarang ad

dirumahnya
-

Pasien juga

mengatakan
ibunya
sering
berbicara
kepadanya

lewat telpon
pada pagi
hari dan
siang hari
52

sekitar jam
08.00 dan
pada jam
14.00
dengan
frekuensi

dalam sehar
3-4 kali,
pada saat
pasien
duduk

menyendiri.
-

Pasien

mengatakan
ia senang
saat

mendengark
an ibunya
berbicara
dengannya
ditelepon
O:
-

Pasien
tampak
gelisah,
sering
menyendiri
dan
berbicara
sendiri,
kadangkadang
pasien jga
sering

53

tertawa
sendiri.
-

Pasien
tampak
seperti
menelpon
seseorang
dengan

menggunak
n tangan
kosong
A:
TUK 2 Tercapai
P:
Lanjutkan TUK 3

54

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : Rabu, 13 juli 2016
Interaksi III
A. PROSES KEPERAWATAN
1) Kondisi Klien :
Klien berbicara dan tertawa sendiri, klien kelihatan duduk diam, klien mondarmandir, klien sering menelpon sendiri, penampilan klien tampak tidak rapi
2) Diagnose keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3) Tujuan Khusus ( TUK )
Klien dapat Mengontrol halusinasinya
4) Tindakan Keperawatan
Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
Diskusikan manfaat dan car yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian

pada klien
Diskusikan dengan klien cara mengontrol halusinasi
Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap
Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri

pujian jika berhasil

Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, jenis orientasi realita, atau
stimulasi persepsi.

55

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. FASE ORIENTASI
1) Salam Teraupetik
Selamat pagi mas, masih ingat dengan saya? Coba kalau ,asih, siapa nama
saya? Iya bagus.
2) Evaluasi/Validasi
mas kok maish menyendiri disini? Mas masih mendengar suara-suara itu
hari ini?
3) Kontrak
Topik

: mas masih ingat kan kalau kita punya janji untuk

mengobrol-ngobrol tentang cara mengontrol halusinasi

Tempat

pada hari ini?

: Mau dimana kita mengobrol mas? Didalam taman

Waktu

atau diruang tengah saja ya?

: Saya ingin ngobrol-ngobrol sekitar 20 menit.
Bagaimana? Apa mas keberatan?

d. FASE KERJA
Mas, kalu boleh saya tahu, apa yang sering mas lakukan jika mas mendengar
suara-suara itu ? jadi mas hanya berdiam diri saja saat mendengar suara-suara itu?
Menurut mas, apa yang mas lakukan bermanfaat dan efektif untuk mengatasi
suara-suara itu?
Mas, saya kemarin kan sudah mennjelaskan cara menghardik ketika mas
mendengarkan suara-suara itu, apakah mas sudah melakukanya? Ya, sudah gini
aja yah mas, ini saya ulangi lagi cara untuk mengontrol halusinasi mas : yang
pertama apabila mas mendengarkan suara-suara tersebut, mas katakan pergi!!!
Saya tidak dengar seperti itu mas, ayo dicoba lagi
Nah untuk cara yang kedua, apabila mas mendengar suara-suara itu, mas bisa
langsung mencari saya atau perawat lain untuk diajak bicara. Sehingga dengan
bicara, mas tidak akan mendengar suara suara itu lagi!
sekarang kita coba saja buat njadwal kegiatan mas untuk sehari-hari , agar mas
tidak banyak ngalamun dan bengong ayo mas, saya bantu!
mas jga jangan lupa minum obat dari dokter, agar suara-suara tersebut tidak
muncul lagi
e. FASE TERMINASI
1) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
- Evaluasi subyektif (Klien)
bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap?
- Evaluasi Obyektif (Perawat )
56

mas, mas kan sudah tau cara mengontrol halusinasi mas, coba sekarang mas
sebutkan apa saja?
2) Rencana Tindak Lanjut
Baiklah mas, utnuk pertemuan kali ini kita cukupkan sampai disini.
Bagaimana kalau mas mendengar lagi nsuara itu, mas lakukan yang sudah kita
latihan tadi yah mas? Setuju?
3) Kontrak Yang Akan Datang.
Topik

: Mas, besok kita bertemu lagi dengan pembahasan hal yang

Tempat

sama?
: Untuk pertemuan kita nanti mas mau dimana? Disini saja

Waktu

atau di tempat lain?

: jam berapa kita bisa bertemu lagi? Bagaimana kalau jam
09.00 kita bertemu kembali selama 20 menit mas setuju??

57

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Tn. N
No

Tanggal dan

Dx
1

jam
13 Juli 2016
09.00 WIB

Ruang: Cucakrowo

No. RM: 113377

Implementasi Keperawatan
1. Mengidentifikasi

bersama

Evaluasi
klien S:

tindakan yang dilakukan jika terjadi

Pasien

halusinasi

sedang berbicara dengan

2. Mendiskusikan manfaat dan cara

yang

digunakan

ibunya lewat telpon

jika
bermanfaat beri pujian pada klien

klien,

3. Mendiskusikan dengan klien cara

klien

memilih

kesempatan

untuk

hasilnya dan beri pujian jika berhasil

terapi

aktifitas

orientasi
persepsi

klien

realita,

mengikuti

kelompok,
atau

bersedia

mengikuti
kelompok

di

dan O:

melakukan carayang dlatih. Evaluasi

6. Menganjurkan

mengatakan

ruangan

melatih secara bertahap

5. Memberi

Pasien
aktivitas

mengontrol halusinasi
4. Membantu

mengatakan

Pasien tampak gembira

Pasien

berbicara

dan

tertawa sendiri

Pasien

tampak

sedang

jenis

menelpon

seseorang

stimlasi

seperti

menggunakan

tangan kosong

Pasien tidak menghardik

jika halusinasi muncul

A:
Pasien

belum

mampu

mengontrol halusinasinya
P:
Ulangi TUK 3 Intervensi 1-6

58

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal: Kamis, 14 Juli 2016
Interaksi III
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien berbicara dan tertawa sendiri, klien kelihatan duduk diam, klien mondarmandir, klien sering menelpon dengan meggunakan tangan atau daun yang dipilih
2. Diagnose keperawatan
Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus (TUK)
Klien dapat mengontrol halusinasinya
4. Tindakan keperawatan
a. Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
b. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat beri
pujian pada klien
c. Diskusikan dengan klien cara mengontrol halusinasi
d. Bantu klien memilih da melatih cara memutus halusinasi secara bertahap
e. Beri kesempatan untuk mealkukan cara yang dilatih. Evaluasi hasilnya dan
beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, jenis orientasi realita,
atau stimulasi persepsi
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. FASE ORINTASI
a. Salam terapeutik:
selamat pagi mas, mas masih ingat saya? Coba kalau masih ingat, siapa nama
saya> iya.. bagus

59

b. Evaluasi/validasi:
mas kok masih menyendiri disini? Mas, masih mendengar suara-suara itu hari
ini?
c. Kontrak

Topic : mas masih ingat kan, kita punya janji untuk berdiskusi cara
mengontrol suara-suara tersebut hari ini.

Tempat : mau dimana kita ngobrol? Di dalam kamar atau di ruang tengan? Di
ruang tengah saja ya..

Waktu : saya ingin berdiskusi sekitar 15 menit. Bagaimana? Apa mas

keberatan?

2. FASE KERJA
mas, kalau boleh saya tahu, apa yang sering mas lakukan jika mas mendengar suarasuara itu?
jadi mas hanya berdiam diri saja saat mendengar suara-suara itu? Menurut mas, apa
yang mas lakukan bermanfaat dan efektif untuk mengatasi suara suara itu?
mas, saya punya cara untuk mengatasi suara-suara itu mas mau tahu? Nanti saya
akan bantu mengajarkan cara tersebut
nah mas, kalau mas mendengar suara-suara itu, mas katakana pergi!! Saya tidak mau
mendengar! Ayo dicoba mas..
nah mas kalau mas mendengar suara-suara itu, mas bias langsung mencari saya atau
perawat lain untuk diajak bicara. Sehingga dengan bicara, mas tidak akan mendengar
suara-saura itu lagi
sekarang, coba kita buat jadwal kegiatan mas untuk sehari-hari, agar mas tidak
banayk melamun. Ayo mas, saya bantu
mas juga jangan lupa minum obat dari pak dokter, agar suara suara tersebut tdak
muncul lagi
3. FASE TERMINASI
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi subjektif (klien)

Bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap?

60

Evaluasi objektif (perawat)

mas sekarang sudah tau cara mengontrol suara-suara itu, coba
sekarang mas sebutkan apa saja?

b. Rencana tindak lanjut

baiklah mas, untuk pertemuan kali ini cukup sampai disini. Bagaimana kalau
jika mas mendengar lagi suara itu, mas lakukan yang sudah kita
lakukan/latihan tadi ya mas?
c. Kontrak yang akan dating

Topic : mas nanti kita akan ngobrol lagi tentang cara mengontrol
halusinasi

Tempat : untuk pertemuan kita nanti mas mau dimana? Disini saja
atau di tempat lain?

Waktu : bagaimana kalau besok jam 8 kita bertemu lagi?

61

No.
Dx
1

Tangan Dan
Jam
14 juli 2016
9.0

IB

Implementasi Keperawatan
1. Mengidentifikasi
tindakan

yang

Evaluasi

bersama

klien S:

dilakukan

jika

terjadihalusinasi

mengatakan

ia

sedang berbicara dengan

2. Mendiskusikan manfaat dan cara

ibunya lewat twlwpon

yang digunakan klien, jika bermanfat

beri pujian pada klien
3. Mendiskusikan

Pasien

dengan

klien

cra

Pasien

mengatakan

bersedia megikuti terapi

aktifitas

mengontrol halusinasi

klompok

diruangan

4. Membantu klien memilih dan melatih O:

cra memutus hasusinasi secara Pasien tampak gembira
bertahap
Pasien berbicara dan
5. Memberi
kesempatan
untuk
tertawa sendiri-sendiri
melakukan cara yang dilatih. Evaluasi
Pasein
tampak
seper
hasilnya dan beri pujian jika berhasil
sedng
menelpon
6. Menganjurkan klien mengikuti terapi
seseorang menggunakan
aktivitas kelompok, jenis orientasi
tangan kosong
realita, atau stimulasi persepsi
Pasien tidak menghardik
jika halusinasi muncul
A:

Pasien

belum

mampu

mengontrol halusinasinya
P:

Ulangi TUK 3 intervensi

1-6

62

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal: Jumat 15 Juli 2016
Interaksi I
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien tampak senang dan menyapa perawat terlebih dahulu
2. Diagnose keperawatan:
Gangguan persepssi sensori: halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus
Klien dapat menggunakan obat dengan benar untuk mengendalikan halusinasinya
4. Tindkan keperawatan
a. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya
b. Bantu klien untuk memastikan klien untuk minum obat secara teratur untuk
mengontrol halusinasinya
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik
selamat pagi mas, mas masih ingat saya? Coba kalau masih ingat, siapa nama
saya? Iya.. betul. Bagus mas.
b. Evaluasi/validasi
bapak masih mendengar suara-suara itu hari in?
c. Kontrak

Topic : bapak masih ingat kan, kita punya janji untuk berdiskusi cara
memanfaatkan obat dengan baik hari ini.

Waktu : mas mau berapa menit? Bagaimana kalau 15 menit?

63

Tempat: bagaimana kalau kita berdiskusi di teras belakang?

2. FASE KERJA
a. Merlopam 2mg 0-0-1/2
b. Trihexypheridil 3x2
c. Resperidone 2mg 1-0-1
ini lho mas obat yang diminum oleh mas N. yang biru ini namanya merlopam,
yang warna putih ini trihexypheridil dan yang warna kuning ini namanya
resperidone. Merlopam ini berguna untuk menenangkan perasaan mas.
Trihexypheridil ini berguna untuk mengurangi kekakuan pada sendi mas.
Sedangkan resperidone ii berguna untuk mengendalikan suara-suara yang mas
dengar. Obat ini diminum 2x sehari dan trihexyperidil diminum 1 kali sehari.
Masing-masng 1 tablet jangan lebih jangan kurang. Dengan minum obat ini
mungkin mas N akan mengalami perasaan ngantuk, lemas, keinginan untuk tidur
terus dan bibir menjadi kering. Itu efek samping dari obat ini, jangan panic/takut.
Perawat akan selalu memonior dengan mengukur tekanan darah mas N 3 kali
sehari. Bagaimana? Sudah jelas mas? Jika mas juga merasa kaku-kaku otot,
tremor/gemeteran, mata melihat keatan, sulit menggerakan anggota badan, banyak
keluar air ludah, tolong mas N hubungi perawat untuk dilakukan tindakan. Tapi
biasanya gejala ini jarang timbul karena sudah diberikan obat penangkalnya yaitu
trihexyperidil. Obat ini harus diminum terus, mungkin berbulanbulan atau bahkan
bertahun-tahun. Jangan khawatir obat ini aman jika diminum sesuai aturan. Jangan
hentikan obat walaupan mas sudah merasa sehat. Mas harus selalu konsultasi
dengan kami. Kalu mas N menghentikan obat secara sepihak, gejala-gejala seperti
yang mas N alami sekarang akan muncul lagi. Ada lima hal yang harus diingat
saat mas n minum obat: benar obat, benar bahwa obat itu untuk mas, benar
caranya, benar dosis, bnar waktu dan benar frekuensi. Ingat ya mas? Bagus kalau
begitu.

3. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan

64

Evaluasi Subjektif (klien)

bagaimana perasaan mas setelah kita berdiskusi?
apakah mas N sekarang sudah paham?

Evaluasi subjektif (perawat)

coba mas N sebutkan jenis obat yang mas minum? Bagus.. sekarang 5 benar
dalam minum obat apa saja?
ya bagus sekali

2. Rencana tindak lanjutan

karena mas N sudah paham tentang obat-obatan yang mas N minum, Mas N
langsung mita obat jika waktu pemberian obat sudah tiba
3. Kontrak akan dating

Topik : nanti kita ketemu lagi ya mas? Kita akan mengulas apa yang sudah
kita diskusikan?

No.
Dx
1

Waktu : nanti kita ketemu jam berapa?

Tempat: bagaimana kalau diteras depan ya?

Tanggal Dan
Jam
15 juli 2016
09.00

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

1. Mendiskusikan dengan klien S:

tentang obat untuk mengontrol

Pasien mengatakan ia sudah

halusinasinya

mengerti tentang obat yang

2. Membantu
memastikan

klien

untuk

ia konsumsi yang dijelaskan

klien

untuk

oleh perawat

minum obat secara teratur O:

untuk mngontrol halusinasinya

Pasien

tampak

rutin

mengkonsumsi obat yang

diberikan
dengan

sesuai

dosis

pengawasan

perawat
P:
65

Ulangi TUK4

66

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini akan disajikan tentang kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan
tinjauan askep jiwa kasus nyata, khususnya berkaitan degan penerapan asuhan keperawatan
pada klien Tn.N dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran di ruang
Cucakrowo RSJ Lawang. Pembahasan ini meliputi unsur-unsur proses keperawatan yaitu:
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi,
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Juli 2016 di ruang cucakrowo. Dalam
konsep teori tentang asuhan keperawatan dengan gangguan persepsi sensori:
halusinasi pendengaran. Mendapatkan gejala: bicara, senyum dan tertawa sendiri,
mendengarkan suara-suara yang tidak jelas, mudah tersinggung, mengindar dari orang
lain, tidak bias membedakan hal nyata dan tidak nyata, gelisah, marah, jengkel,
ekpresi wajah tegang. Sedangkan yang muncul pada Tn.N adalah pasien tampak
gelisah, sering menyendir dan berbicara sendiri., kadang-kadang pasien tertawa
sendiri. Pasien sering duduk sendiri, lebih banyak tidur, berbicara hanya jika ditanya,
dan jawabannya singkat. Dengan demikian terdapat sedikit perbedaan yang muncul
pada kasus dan teori ini. Perbedaan dan tanda gejala dari kasus dan teori disebabkan
karena factor terapi dan factor lingkungan klien tidak banyak bicara, bicara jika
ditanya saja, klien hanya bias tiduran saja. Pada faktor terapi pasien dapat terapi
selama kurang lebih 1 bulan. Factor lingkungan setiap kali pasien menunjukan gejalagejala halusinasi, perwat ruangan langsung melakukan intervensi keperawatan dengan
cepat misalnya mengajak klien berdiskusi dan mengajari cara menghardik halusinasi.
B. DIAGNOSA
Pada tinjuan teori berdasarkan pohon masalah dirumuskan ada 3 masalah
keperwatan yaitu resiko mencederai diri sendiri, perubahan persepsi sensori halusinasi
pendengaran dan isolasi social: menarik diri pada kasus nyata terdapat 6 masalah
keperawatan yaitu perubahan persepsi alusinasi pendengaran, gangguan persepsi
sensori halusinasi: pendengaran, isolasi social: menarik diri, gangguan interaksi
social, gangguan proses piker, gangguan komunikasi verbal dan deficit perawatan diri.
Dari masalah diatas ditegakan 1 diagnosa yaitu gangguan persepsi sensoru:
halusinasi pendengaran. Diagnose ini dijadikan prioritas karena jika penyebabnya
67

telah teratasi makan masalahnya tidak akan muncul. Yang menjadi menyebab adalah
isolasi social: menarik diri dengan demikian TUM ditegakan berfokus pada masalah
dan TUK berfokus pada core problem.
3. Perencanaan
Berdasarkan diagnosa yang muncul ada Tn. N yaitu resiko gangguan persepsi
sensori: halusinasi pendengaran maka rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan
TUM dan TUK untuk perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran. TUM
difokuskan pada klien dapat mengatasi halusinasinya. TUK difokuskan pada
halusinasi pendengarannya. Dalam membuat rencana keperawatan disesuaikan
dengan situasi dan kondisi klien serta kondisi lingkungan.
4. Implementasi
Tindakan keperawatan pada klien Tn.N disesuaikan dengan rencana
keperawatan yang sebelmnya tersusun dan disesuaikan dengan kondisi klien pada
pelaksanaan.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses yang berfungsi untuk menilai
hasil tindakan keperawatan dan rencana keperawatan sebagai olak ukur dan evaluasi
dilaksanakan merupakan evaluasi darijangka pendek, sedangkan tujuan jangka
panjang belum dapat teratasi karena membutuhkan waktu yang cukup lama, seperi
TUK V belum dilaksanakan oleh kelompok karena pada saat proses perawatan
berlangsung kelompok belum bertemu dengan keluarga dan tidak melakukan
kunjungan rumah.

68

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan pada klien dilaksanakan pada tanggal 11 Juli 2016.
Secara umum kelompok sudah mendapatkan gambaran umum tentang asuhan
keperawatan jiwa pada klien dengan gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran meliputi pengumpulan data diperoleh melalui observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan catatan keperawatan. Adapun gejala yang ditemukan pada
kasus ketika penkajian yaitu pasien tampak bingung sering menyendiri dan sering
mendengar suara yang menyuruhnya untuk melakukan sesuatu. Sehingga dari data
tersebut muncul diagosa keperawatan gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran.
Perencanaan disusun sesuai dengan teori yang telah ditetapkan dan
disesuaikan dengan keadaan dalam kasus. Masalah diprioritaskan berdasarkan core
problem atau maslaah utama yang telah diangkat dala masalah ini adalah gangguan
persepsi sensori halusinasi pendengaran. Pelaksaan tindakan keperawatan pada klien
dilaksanakan dengan rencana yang telah disusun namun ada perencanaan yag belum
dilaksanakan karena tidak ada kunjugan dari keluarga klien sehingga dilakukan
wawancara tindak lanjut keperawatan dirumaha oleh keluarga saat klien pulang.
Evaluasi dilaksanakan ntuk mengetahui sejauh mana rencana dan tujuan evaluasi dari
masalah dapat dibantu dengan perilaku klien pada kasusu ini evaluasi terhadap
diagnose yang diangkat terdapat kriteria tujuan yang belum tercapai dan intervensi
setiap tindakan dalam perencanaan di hentikan pada tanggal. Karna keterbatasan
waktu dalam merawat klien.

B. Saran
Dalam rangka meningkatkan pelayanan keperawatan pada klien dengan
gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran di ruang cucakrowo RSJ dr.
Radjiman Wediodiningrat Lawang, maka diharpakan bagi perawat ruangan maupun
mahasiswa praktik diharapkan untuk bias memanfaatkan waktu dan kesempatan yang
ada selama praktik guna meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki.

69

70

DAFTAR PUSTAKA
Stuart, G., W, & Sundeen. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.
Maramis, W., F, & Maramis, A., A. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya :
Airlangga University Press

71