ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S G3P20002 UK 40 MINGGU 3 HARI,

HIDUP, TUNGGAL, LETKEP INTRAUTERIN. JALAN LAHIR NORMAL,

K/U IBU DAN JANIN BAIK DENGAN KALA 1 FASE AKTIF
DI BPM RENI ANGGRAENI.Amd.Keb

I. PENGKAJIAN
Tanggal/Jam

: 30 November 2015 / 12.00 WIB

Tempat

: BPM Reni Anggraeni, Amd.keb

No. register

A. DATA SUBYEKTIF
I.1 Identitas
Nama klien
: Ny S
Umur
: 31 tahun
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Penghasilan
:
Alamat
: Bakungan
Status perkawinan
Menikah ke berapa
: ke-1
Lama menikah
: 15 tahun
Umur pertama menikah : 17 tahun

Nama suami
Umur
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: Tn A
: 42 tahun
: Islam
: Indonesia
: SMP
: Swasta
:
: Bakungan

I.2 Alasan Kunjungan

Ibu memeriksakan kandungannya yang berumur 9 bulan
I.3 Keluhan Utama
Perut ibu terasa kenceng-kenceng
I.4 Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Haid
Amenorhe
:
Menarche
: 13 tahun
Siklus
: teratur
Lamanya
: 7 hari
Banyaknya
: hari pertama sampai hari ketiga biasanya ibu ganti
pembalut 3 kali, hari keempat sampai terakhir ganti
2 kali pembalut

Warna
Bau
Dismenorea
Flour albur

: merah
: khas
: iya, saat akan menstruasi
: iya, setelah menstruasi, warna bening, tidak

berbau, tidak gatal

HPHT
: 20-2-2015
HPL
: 27-11-2015
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ini merupakan kehamilan yang ketiga, usia kehamilan 9 bulan, ibu
merasakan gerakan janinnya pertama kali pada saat 5 bulan.
TM1 ANC : 1 kali
Keluhan
: tidak ada
Terapi
: Fe 1x1, asam folat 1x1
Penyuluhan : pemenuhan nutrisi ibu, makan dengan gizi
seimbang
TM2 ANC
Keluhan
Terapi
Penyuluhan

: tidak ada
: Fe 1x1
: mengurangi melakukan pekerjaan rumah
yang terlalu berat

TM3 ANC
Keluhan
Terapi
Penyuluhan

: tidak ada
: Fe 1x1, kalk 1x1
: tanda-tanda persalinan

Status Imunisasi
TT5
T1

: 1 x SD

T2

: 1 x SD

T3

: CPW

T4

: Hamil

T5

: Hamil

c. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu merasakan kenceng-kenceng sejak tanggal 29 November 2015

jam 18.00 WIB, datang kebidan jam 12.00 WIB pada tanggal 30
November 2015
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu
Kehamilan
N
Anak
Usia
Tempat
o
Ke Kehamilan Persalinan
1 1
9 bulan
BPM

Persalinan
Penolong
Jenis
Persalinan Persalinan
Bidan
Normal

9 bulan

BPM

Bidan

Normal

Anak
Penyu J BB/
lit
K PB
L 3400
gr
49
cm
P 3600
gr
49
cm
I N

H
M
H

Nifas
ASI Penyu
lit
iya
-

Iya

e. Riwayat KB
Metode KB yang pernah digunakan : KB Pil
Keluhan
: tidak ada
Lama pemakaian
: 2 tahun
Alasan berhenti
: ingin punya anak lagi
Rencana KB selanjutnya
: KB suntik 3 bulan
I.5 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC),
penyakit menahun (stroke, jantung), penyakit menurun (hipertensi,
diabetes mellitus)
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu tidak punya riwayat penyakit menular (hepatitis, TBC),
penyakit menahun (stroke, jantung), penyakit menurun (hipertensi,
diabetes mellitus)
c. Riwayat kesehatan keluarga
Didalam keluarganya tidak ada yang punya penyakit menular
(hepatitis, TBC), penyakit menahun (stroke, jantung), penyakit
menurun (hipertensi, diabetes mellitus)

I.6 Pola Kebiasaan

a. Pola nutrisi
Saat inpartu : ibu makan nasi dan sayur sedikit, roti dan minum
air gula sedikit-sedikit tapi sering
b. Pola istirahat
Saat inpartu : ibu tidak bisa tidur karena sakit yang dirasakan
c. Pola aktifitas
Saat inpartu : ibu hanya tidur berbaring, miring kiri dan kanan
d. Pola eliminasi
Saat inpartu : ibu tidak BAK dan tidak BAB
e. Personal hygiene
Saat inpartu : ibu tidak mandi, hanya diseka dang anti baju
f. Kebiasaan lain
Saat inpartu : ibu tidak pernah merokok, minum alcohol, jamu,
dan tidak punya hewan peliharaan
g. Pola seksualitas
Saat inpartu : ibu tidak melakukan hubungan suami istri
I.7 Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Keadaan psikologi
Ibu senang dengan kehamilannya yang ke-3 ini dan cemas
menghawatirkan bayi dan keadaannya karena mengalami proses
persalinan dan berharap proses persalinannya berjalan lancar, dan
bayi lahir normal
b. Keadaan social
Hubungan ibu dengan suami sangat baik dan suami menemani ibu
saat proses persalinan
c. Keadaan spiritual
Ibu setiap hari solat 5 waktu dan berdoa untuk memohon
kelancaran proses persalinannya
I.8 Latar Belakang Sosial Budaya
a. Dalam keluarganya tidak ada yang menghambat kehamilannya
dan proses persalinannya
b. Dalam lingkungannya tidak ada pantangan makanan, minuman
dan jamu, dan dalam keluarganya masih mempercayai adat
kebiasaan jaman dahulu seperti upacara atau selamatan 7 bulanan
B. DATA OBYEKTIF
2.1 Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. TTV

: baik
: composmentis
: TD : 120/80 mmHg, N: 82x/menit, S:360C
RR : 24x/menit
: 54 kg
: 63 kg
: 150 cm
: 27 cm
: lordosis

d. BB sebelum hamil
e. BB sekarang
f. TB
g. LILA
h. Cara berjalan
2.2 Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala
: kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, rambut
Muka

tidak rontok, tidak ada benjolan abnormal

: tidak oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma

Mata

gravidarum
: simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih,

Hidung

palpebra tidak oedem

: bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada

Mulut/gigi

pernapasan cuping hidung

: tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada

Telinga
Leher

epulis, bibir lembab

: simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan
: tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan tidak

Dada
Payudara

tampak pembesaran bendungan vena jugularis

: simetris, tidak ada tekanan intercosta
: simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi

Perut

areola mamae
: pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat

Genetalia

linea alba, terdapat striae albican

: vulva bersih, tidak ada luka bekas jahitan, tidak ada
pembesaran kelenjar bartolini, tidak ada flour albus,

tidak ada kondiloma

Anus
: tidak ada hemoroid
Ekstremitas (atas dan bawah) : tidak oedem, tidak ada kelainan
syndaktil maupun polidaktil, tidak ada varises,
pergerakan bebas

b. Palpasi
Leher

: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran

kelenjar tyroid, dan tidak ada bendungan vena

Dada
Payudara

jugularis
: tidak ada nyeri tekan
: tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan,

colostrums belum keluar

Abdomen
:
1. Leopold
Leopold 1 : TFU 30 cm, dibagian fundus teraba lunak, bulat
dan tidak melenting (bokong)
Leopold 2 : disebelah kanan ibu teraba bagian kecil janin
(ekstremitas janin), disebelah kiri ibu teraba keras,
panjang seperti papan (punggung janin)
Leopold 3 : teraba bulat, keras dan melenting (kepala), sudah
masuk PAP
Leopold 4 : divergen 4/5 bagian
2. TBJ
(30-11) x 155 = 2945 gr
c. Auskultasi
Dada
: tidak terdengar bunyi wheezing dan rhonci
DJJ
: 145x/menit
d. Perkusi
Reflek patella +/+
2.3 Pemeriksaan dalam
Tanggal/jam
: 30 November 2015/12.00WIB

: 8 cm
Eff
: 75%
Ketuban
:+
Bagian terendah : kepala
Bagian terdahulu : UUK depan
Bagian terkecil : tidak ada
Bidang hodge
: hodge 3
C. DATA PENUNJANG
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
DX : Ny S G3P20002 UK 40 minggu 3 hari hidup, tunggal, letkep,
intrauterine, jalan lahir normal, K/U ibu baik dan janin baik degnan kala I
fase aktif

DS : ini merupakan anak ke-3 dengan usia kehamilan 9 bulan, mulai merasa
kenceng-kenceng jam 18.00 WIB tanggal 29 November 2015
DO : keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
BB/TB
: 63 kg/150cm
Lila
: 26 cm
TTV

: TD : 120/80 mmHg, N: 82x/menit, S:360C

Abdomen

RR : 24x/menit
: pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat

Leopold 1

linea alba, terdapat striae albican

: TFU 30 cm, dibagian fundus teraba lunak, bulat

Leopold 2

dan tidak melenting (bokong)

: disebelah kanan ibu teraba bagian kecil janin
(ekstremitas janin), disebelah kiri ibu teraba keras,

Leopold 3

panjang seperti papan (punggung janin)

: teraba bulat, keras dan melenting (kepala), sudah
masuk PAP
: divergen 4/5 bagian
: (30-11) x 155 = 2945 gr
: 145x/menit

Leopold 4
TBJ
DJJ
Pemeriksaan dalam
Tanggal/jam
: 30 November 2015/12.00WIB

: 8 cm
Eff
: 75%
Ketuban
:+
Bagian terendah : kepala
Bagian terdahulu : UUK depan
Bagian terkecil
: tidak ada
Bidang hodge
: hodge 3
III.
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
V. INTERVENSI
Tanggal/jam
: 30 November/12.00 WIB
DX : Ny S G3P20002 UK 40 minggu 3 hari hidup, tunggal, letkep,
intrauterine, jalan lahir normal, K/U ibu baik dan janin baik degnan kala I
fase aktif

Tujuan

: setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 2 jam, diharapkan

pembukaan lengkap dan K/U ibu dan janin baik

Kriteria hasil
VT : Eff : 100%, : 10 cm, Ketuban : - (jernih)
TTV : dalam batas normal
TD : 100/70 140/90 mmHg
S : 36,5 37,50C
RR : 20 24 x/menit
N : 80 x/menit
DJJ : 120 160 x/ menit
Intervensi jam 12.00 WIB
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
R/ ibu mengerti tentang kondisinya
2. Observasi TTV
R/ mengetahui perkembangan ibu
3. Observasi pemeriksaan dalam (VT)
R/memantau kemajuan persalinan
4. Ajarkan ibu teknik distraksi relaksasi
R/ mengurangi rasa nyeri pada ibu
5. Ajarkan ibu cara meneran yang baik
R/ memperlancar proses persalinan dan mencegah terjadinya ruptur

VI.

VII.

perineum
6. Lakukan pertolongan 58 langkah APN
R/ bayi dapat dilahirkan dengan normal
IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
H/Ibu mengerti tentang kondisinya
2. Mengobservasi TTV
H/Ibu megetahui perkembangannya
3. Mengobservasi pemeriksaan dalam (VT)
H/Ibu mngerti keadaannya
4. Mengiformasikan ibu teknik distraksi relaksasi
H/Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Mengiformasikan ibu cara meneran yang baik
H/Ibu mengerti dan berdesia melakukannya
6. Lakukan pertolongan 58 langkah APN
H/ bayi dapat dilahirkan dengan normal
EVALUASI
Evaluasi kala II
Tanggal/jam : 30 November 2015/13.00 WIB
S : perut ibu semakin lama semakin sakit dan sakitnya lebih lama, ibu ingin
meneran
O : VT : Eff : 100%, : 10 cm, Ketuban : - (jernih)
Bagian terendah : kepala
Bagian terdahulu : UUK depan

Bagian terkecil
Bidang hodge
DJJ
His

: tidak ada
: hodge 4
: 148x/menit
: 5.10.40

A : Ny S G3P20002 UK 40 minggu 3 hari hidup, tunggal, letkep,

intrauterine, jalan lahir normal, K/U ibu baik dan janin baik degnan kala
II
P : lakukan langkah APN 1-27\

I:
1) Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan
2) Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan alat suntik sekali pakai
2 ml dalam wadah partus set
3) Memakai celemek plastic
4) Memastikan lengan tidak memakai perhiasan , mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir
5) Menggunakan sarung tangan dtt pada tangan kanan yang akan di
gunakan untuk pemeriksaan dalam
6) Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan ,isi
dengan oksitosin dan letakkan kembali kedalam wadah partus set
7) Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah yang telah di
basahi oleh air matang ( dtt) dengan gerakan vulva ke perineum
8) Melakukan pemeriksaan dalam , pastikan pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban sudah pecah
9) Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5 % membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorin 0,5 %
10) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai
,pastikan djj dalam batas normal (120 x 160 x/ menit )

11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik ,
meminta ibu untk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa
sudah ingin meneran
12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran ( pada saat ada his , bantu ibu dalam posisi setengah duduk
dan pastikan ia merasa nyaman
13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran
14) Menganjurkan ibu ntukberjalan , berjongkok atau mengambil posisi
nyaman , jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam
60 menit
15) Meletakkan handuk bersih ( mengeringkan bayi) di perut ibu , jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 -6 cm
16) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1 /3 bagian bawah bokong ibu
17) Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat
dan bahan
18) Memakai sarung tangan dtt pada kedua tangan
19) Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 -6 cm
,memasang handuk bersih pada perut ibu untuk mengeringkan bayi
setalah lahir
20) Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa
steril kemudian memeriksa adanya lilitan
21) Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar
22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar ,pegang secara biparental
.mengajurkan ibu meneran jika ada kontraksi . Dengan lembut
gerakan kepala ke bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah ats
dan distal untuk melahirkan bahu belakang
23) Setelah bahu lahir , geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk
menyangga kepala , lengan dan siku sebelah bawah gunakan tangan
atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas

24) Setelah badan dan lengan lahir , tangan kiri menyusuri punggung kea
rah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah
25) Melakukan penilaian sepintas
26) Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti
ganduk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi di
atas perut ibu
27) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi
kedua dal uterus.
E : Bayi lahir Spontan, menangis dan bergerak aktif jam 14.00 WIB, kulit
bayi merah muda, JK: laki-laki, TFU setinggi pusat, tidak ada bayi kedua

Evaluasi kala III

S : ibu merasa lega setelah bayi lahir, perut ibu masih merasa mulas
O : JK : laki-laki

kulit merah muda

Menangis spontan

TFU setinggi pusat

Tonus otot aktif

UC baik

Kandung kemih kosong

Terdapat tali pusat pada vagina
Tanda-tanda pelepasan plasenta
1. Perut globuler
2. Tali pusat memanjang
3. Terdapat semburan darah
A : P30003 dengan kala III
P : MAK kala II (langkah APN 28-42)
I:

28) Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin agar uterus

berkontraksi dengan baikl lateral
29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit im
( intramuscular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral
30) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan kliem kirakira 3 cm dari pusat bayi mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu)
dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
31) Dengan satu tangan ,pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi
perut bayi ),dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem
32) Mengikat tali pusat dengan benang dtt atau steril dengan satu sisi
kemudian melingkar kembali dengan benang tersebut dengan simpul
kunci pada sisi lainnya .
33) Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di
kepala bayi.
34) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak

5-10 cm dari

vulva.
35) Meletakan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas
simpisis, untuk mendeteksi tanda lain menegakkan tali pusat.
36) Setelah kontraksi berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan
kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah. 30-40 detik, hentikan
penanganan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi
berikutnya dan menggulangi prosedur.
37) Melakukan penanganan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik menarik tali
pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti
poros jalan lahir (tetap lakukan dorso kranial).
38) Setelan plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta
dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta

dengan kedua tangan dengan lakukan putaran searah untuk membantu

penggeluaran plasenta dan mencegah robekan selaput ketuban .
39) Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase vundus uteri dengan
menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4
jari tangan kiri hinggi kontraksi uterus baik (fundus teraba keras).
40) Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan
kanan untuk memastiakn bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban
sudah lahir, lengkap dan masukan kedalam kantong plastik yang
tersedia.
41) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perinium. Melakukan
penjaitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
42) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan.
E : plasenta lahir dengan diameter 20 cm, tebal 3 cm, kotiledon 18, TFU 2 jari
dibawah pusat, UC baik, plasenta lahir jam 14.05, terdapat laserasi derajat 1\

Evaluasi kala IV
Tanggal/jam : 30 November 2015/16.00 WIB
S : ibu merasa lega atas kelahiran bayinya dan ari-arinya
O : TTV : TD : 100/60mmHg, N : 82x/menit, S : 36,50C, RR : 22x/menit
Kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, TFU 2 jari dibawah pusat
A : P30003 dengan kala IV
P : penatalaksanaan kala IV (langkah APN 43-58)
I:
43) Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu
paling sedikit 1 jam.

44) Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri

testesmata antibiotik profilaksi, dan vitamin k 1 mg intramuskular di
paha kiri anterolateral.
45) Setelah satu jam pemberian vitamin k1 berikan suntikan imunisasi
hepatitis B di paha kanan anterolateral.
46) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam.
47) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi.
48) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49) Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama
jam kedua pasca persalinan.
50) Memeriksakan kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik.
51) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10 menit) cuci dan bilas peralatan setelah di
dekontaminasi.
52) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai.
53) Membersihakn ibu dengan menggunakan air dtt membersihakan sisa
cairan ketuban, lendir dan darah bantu ibu memakai pakaian bersih
dan kering.
54) Memastikan ibu merasa nyaman dan beri tahu keluarga untuk
membantu apabila ibu ingin minum.
55) Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.
56) Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5%
melepaskan sarung tangan dalam ke adaan terbalik dan terndam dalam
larutan klorin 0,5%.
57) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
58) Melengkapi partograf

E : TTV : TD : 100/60mmHg, N : 82x/menit, S : 36,50C, RR : 22x/menit

Kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, TFU 2 jari dibawah pusat
Terdapat laserasi derajat 1, perdarahan 150 cc, partograf terlampir
Bayi : JK : laki-laki, PB : 50cm, BB : 3700gr, LIKA: 32cm, LIDA : 32cm
Nadi : 136x/menit, Suhu : 36,70C, RR : 43x/menit
Sudah diberi HBo