Ann Periodontol

Desarrollo de un Sistema de Clasificacin

de Enfermedades y afecciones
periodontales
Gary C. Armitage *

Los sistemas de clasificacin son necesarios con el fin de proporcionar

un marco en el que estudiar cientficamente la etiologa, patognesis y
tratamiento de enfermedades de una manera ordenada. Adems, estos
sistemas dan a los mdicos una forma de organizar las necesidades de
salud de sus pacientes. Los ltimos vez que los cientficos y clnicos en
el campo de la periodoncia y reas relacionadas de acuerdo en un
sistema de clasificacin de las enfermedades periodontales fue en
1989 en el Taller Mundial en Clnica Periodontics.1 Posteriormente,
una clasificacin ms simple fue acordada en el 1er Taller Europeo en
peri odontology.2 Estos sistemas de clasificacin han sido
ampliamente utilizados por los mdicos e investigadores de todo el
mundo. Por desgracia, la clasificacin de 1989 tena muchos defectos,
incluyendo: 1) considerable solapamiento en las categoras de
enfermedad, 2) la ausencia de un componente de la enfermedad
gingival, 3) el nfasis inadecuado en la edad de aparicin de la
enfermedad y las tasas de progresin, y 4) los criterios de clasificacin
inadecuados o poco claros . La clasificacin europea 1993 careca de
los detalles necesarios para la caracterizacin adecuada de la amplia
gama de enfermedades periodontales encontradas en la prctica
clnica. La necesidad de un sistema de clasificacin revisado para las
enfermedades periodontales se puso de relieve durante el Taller
Mundial en Periodontics.3 1996 En 1997, la American Academy of
Periodontology respondi a esta necesidad y se form un comit para
planificar y organizar un taller internacional para revisar el sistema de
clasificacin de periodontal enfermedades. Los procedimientos en este
volumen son el resultado de este esfuerzo de reclasificacin. El
desarrollo de los procesos involucrados por el Comit Organizador de
un esquema para una nueva clasificacin e identificacin de las
personas para escribir comentarios State-of-the-ciencia para cada uno
de los elementos en el esquema. Se alent a los revisores apartarse del
esquema preliminar si haba datos para apoyar cualquier modificacin.
2 de octubre de 30 de noviembre de 1999, el Taller Internacional de
Clasificacin de Enfermedades y afecciones periodontales y se llev a
cabo una nueva clasificacin fue acordado (Fig. 1). Este documento
resume cmo la nueva clasificacin de las enfermedades periodontales
y condiciones presentados en este volumen difiere del sistema de
clasificacin desarrollado en el Taller Mundial de 1989 en
Periodontics.1 clnicos Adems, se proporciona un anlisis de los
fundamentos de cada una de las modificaciones y cambios. Ann
Periodontol 1999; 4: 1-6.

PALABRAS CLAVE
Las enfermedades periodontales / clasificacin; gingival
enfermedades / clasificacin.

CAMBIOS EN EL SISTEMA DE
CLASIFICACIN PARA enfermedades
periodontales
Adems de una seccin sobre
"Enfermedades de las Encas"
Como se mencion anteriormente, la
clasificacin de 1989 no incluy una
seccin sobre las enfermedades gingivales.
Esto se ha remediado por el desarrollo de
una
clasificacin
detallada
de
enfermedades gingivales y lesiones que son
ya sea de placa dental inducida (pginas
18-19) o no asociados principalmente con
la placa dental (pginas 30-31). Una
caracterstica importante de la seccin
sobre enfermedades inducida por placa
dental es el reconocimiento de que la
expresin clnica de la gingivitis puede ser
modificada sustancialmente por: 1) factores
sistmicos, tales como perturbaciones en el
sistema endocrino, 2) los medicamentos, y
3) la desnutricin. La seccin sobre
lesiones gingivales no inducidas por placa
incluye una amplia gama de trastornos que
afectan a la enca. Muchos de estos
trastornos son frecuentes en la prctica
clnica.
La sustitucin de "periodontitis del
adulto" con "La periodontitis crnica"
Desde el principio, el trmino "adulto
periodontitis" crea un dilema diagnstico
para los mdicos. Los datos epidemiolgicos
y la experiencia clnica sugieren que la
forma de la periodontitis se encuentran
comnmente en los adultos tambin se
puede ver en adolescents.4 Si esto es cierto,
cmo se puede decir que no son adultos
(por ejemplo, adolescentes) con este tipo de
periodontitis
tener
"periodontitis
del
adulto ? "Claramente, la naturaleza
dependiente de la edad adulta de la
1

Enfermedades gingivales I.
A.

enfermedades gingivales inducida por placa dental *

1. Gingivitis asociada a la placa dental solamente
a. sin otros factores contribuyentes locales

3. Las enfermedades gingivales de origen fngico

a. Las infecciones por Candida de especies
1) candidosis gingival generalizada
segundo. eritema gingival lineal

segundo. con factores contribuyentes locales (Vase VIII A)

do. histoplasmosis
Desarrollo de un Sistema de Clasificacin de Enfermedades y afecciones periodontales
2. Las enfermedades gingivales modificados por
re. otro
factores sistmicos
a. asociado con el sistema endocrino
4. lesiones gingivales de origen gentico
1) gingivitis pubertad asociada
2) gingivitis ciclo menstrual asociada
3) asociada al embarazo
a) gingivitis
b) granuloma pigeno
4) gingivitis asociada a la diabetes mellitus
segundo. asociado con discrasias sanguneas

segundo. otro
5. Las manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas
a. trastornos mucocutneos
1) liquen plano
2) penfigoide
3) pnfigo vulgar
4) eritema multiforme

2) otra

5) lupus eritematoso sistmico

1) las ampliaciones gingivales de influencia de

drogas
2) la gingivitis influenciada por frmacos

6) inducido por medicamentos

7) otra
segundo. reacciones alrgicas
1) materiales de restauracin dental

a) gingivitis anticonceptivos orales asociada

a) el mercurio

b) otra

b) de nquel

4. Las enfermedades gingivales modificados por la

desnutricin
a. cido ascrbico-deficiencia gingivitis
segundo. otro
SEGU
NDO.

a. fibromatosis gingival hereditaria

1) gingivitis leucemia asociada

3. Las enfermedades gingivales modificados por los

medicamentos
a. enfermedades gingivales de influencia de drogas

lesiones gingivales no inducida por placa

1. Las enfermedades gingivales de origen bacteriano
especfica
a. lesiones Neisseria gonorrea asociada
segundo. lesiones pallidum Treponema asociada
do. lesiones especies asociadas a estreptococos
re. otro
2. Las enfermedades gingivales de origen viral
a. infecciones por herpesvirus
1) gingivoestomatitis herptica primaria
2) el herpes oral recurrente
3) infecciones de varicela-zoster
segundo. otro

Volumen 4 Nmero 1 Diciembre de 1999

c) acrlico
d) otra
2) reacciones atribuibles a
a) pastas de dientes / dentfricos
b) Los enjuagues bucales / enjuagues bucales
c) de mascar aditivos de goma
d) los alimentos y aditivos
3) otra
6. Las lesiones traumticas (facticios, iatrognicas,
accidental)
a. lesin qumica
segundo. lesin fsica
do. lesin trmica
7. reacciones de cuerpo extrao
8. No se especifique lo contrario (NOS)

II.

La periodontitis crnica ^
A. localizada
B. Generalizado
III
.

I
V

La periodontitis agresiva ^
A. localizada
Ann Periodontol
B. Generalizado

VII. La periodontitis asociados con lesiones de endodoncia

lesiones periodontales-endodoncia combinadas A.
VIII. Desarrollo o Adquirida Deformidades y Condiciones
A. localizada factores relacionados con el diente que modifican o
predisponen
a la placa inducida por enfermedades gingivales / periodontitis

La periodontitis como manifestacin de Sistmico

2. restauraciones dentales / electrodomsticos

enfermedades

3. Las fracturas radiculares

A. asociada con trastornos hematolgicos

1. neutropenia adquirida
2. Las leucemias
3. Otros
B. asociada con trastornos genticos
1. neutropenia cclica y familiar
2 sndrome de Down

4. resorcin radicular y cemental lgrimas cervicales

deformidades y condiciones alrededor de los dientes B. mucogingivales
1. gingival recesin del tejido / suave
a. superficies vestibular o lingual
segundo. interproximal (papilar)
2. La falta de enca queratinizada
3. Disminucin de la profundidad del vestbulo

3. Leucocitos sndromes de deficiencia de adhesin

4. frenillo posicin aberrante / muscular

4. El sndrome de Papillon-Lefevre

5. gingival exceso

El sndrome de Chediak-Higashi 5.

a. pseudopocket

6. sndromes Histiocitosis

segundo. margen gingival inconsistente

7. enfermedad de almacenamiento de glucgeno

do. pantalla gingival excesiva

8. agranulocitosis gentica infantil

9. sndrome de Cohen
10. Sndrome de Ehlers-Danlos (tipos IV y VIII)

deformidades y condiciones en desdentado C. mucogingivales

crestas

12. Otros

1. vertical y / o horizontal deficiencia de canto

C. no especificado (NOS)

2. La falta de enca tejido / queratinizada

Enfermedades periodontales necrotizantes

3. gingival agrandamiento de los tejidos / suave

B. periodontitis ulcerosa necrotizante (NUP)

V
I.

re. agrandamiento gingival (Ver IA3. y IB4.)

6. Variacin del color

11. Hipofosfatasia

A. gingivitis ulcerosa necrosante (GUN)

Los abscesos del periodonto

A. absceso gingival
absceso periodontal B.

Armitage

1. Diente factores anatmicos

4. frenillo posicin aberrante / muscular

5. Disminucin de la profundidad del vestbulo
6. Variacin del color
D. traumatismo oclusal
1. trauma oclusal Primaria

absceso C. pericoronal

2. trauma oclusal Secundaria

Figura 1.
Clasificacin de las enfermedades y condiciones periodontales.
* Puede ocurrir en un periodonto sin prdida de insercin o en un periodonto a prdida de insercin que no est progresando.

preciso adoptar un trmino no especfico, tales como "La

periodontitis crnica" para caracterizar esta constelacin de
enfermedades periodontales destructivas.
Una gran parte de la discusin se centr en torno a qu
palabras se debe utilizar para sustituir el trmino adulto
periodontitis. terminologa alternativos como "forma comn
Periodontitis-" y "Tipo II La periodontitis" fueron
considerados y, finalmente rechazada por la mayora del
grupo. El trmino "periodontitis crnica" fue criticada por
algunos participantes, ya que "crnica" podra ser
interpretado como "no curable" por algunas personas. Sin
embargo, "La periodontitis crnica" fue finalmente
acordada, siempre y cuando se entendi que no implica que
esta enfermedad era que no responde al tratamiento.
Tradicionalmente, esta forma de periodontitis se ha
caracterizado como un enfermedad.5 lentamente progresiva
De hecho,
2

datos de muchas fuentes confirman que los pacientes con

esta forma de periodontitis por lo general presentan bajas
tasas de gression.6,7 pro- Sin embargo, tambin hay datos
que indican que algunos pacientes pueden experimentar
perodos cortos de rpida progression.8,9 Por lo tanto, los
participantes del taller concluyeron que las tasas de
progresin no se deben utilizar para excluir a las personas
de recibir el diagnstico de periodontitis crnica.
La sustitucin de "La periodontitis de inicio precoz"
Con "La periodontitis agresiva"
El trmino "Inicio temprano-periodontitis" (EOP) se utiliz
en el 1989 y 1993 AAP clasificaciones europeas como una
designacin colectiva para un grupo de enfermedades
periodontales destructivas dismiles que afect a pacientes
jvenes (es decir, prepuberal, juvenil, y rpidamente Pro

Desarrollo de un Sistema de Clasificacin de Enfermedades y afecciones periodontales

Volumen 4 Nmero 1 Diciembre de 1999

La periodontitis sive "(pgina 53), los participantes del taller

Eliminacin de una categora separada de la
han enumerado algunas caractersticas que deberan ser
enfermedad para la periodontitis "refractarios"
til para distinguir entre las formas localizadas y
En la clasificacin de 1989, una categora separada de la
generalizadas de este grupo de enfermedades periodontales.
enfermedad se dedic a la periodontitis refractaria. Este
Dado que estas caractersticas no se han utilizado
grupo heterogneo de enfermedades periodontales se refiere
universalmente en la literatura ms para poner a los
a casos en los que hay una progresin continua de
pacientes en los LJP o GJP categoras, sera inapropiado
periodontitis a pesar de excelente conformidad del paciente
asumir que habr una constante relacin de uno-a-uno en
y el suministro de la terapia periodontal que tiene xito en
la transferencia de informacin desde el sistema de
la mayora de los pacientes. Debido a la diversidad de
clasificacin de edad para el nuevo. Por ejemplo, algunos
condiciones clnicas y tratamientos en las que la terapia
pacientes anteriormente clasificados como de PME en la
periodontal no puede detener la progresin de la
literatura ms antigua podra ser adecuadamente colocado
periodontitis, los participantes del taller eran de la opinin
ya sea en la periodontitis crnica o generalizada categoras
de que "La periodontitis refractaria" no es una sola
periodontitis agresiva en el nuevo sistema de clasificacin,
enfermedad. De hecho, se consider posible que un pequeo
dependiendo de una variedad de caractersticas primarias y
porcentaje de los casos de todas las formas de periodontitis
secundarias.
puede ser sponsive nonre- al tratamiento. Por lo tanto el
La designacin periodontitis rpidamente progresiva
grupo concluy que, en lugar de una nica categora de
(RPP) ha sido descartada. Los pacientes que anteriormente
enfermedad, la designacin "refractario" podra aplicarse a
estaban clasificados como RPP sern, dependiendo de una
todas las formas de periodontitis en el nuevo sistema de
variedad de otros criterios clnicos, pueden asignar a
clasificacin (por ejemplo, periodontitis crnica refractaria,
cualquiera de los "periodontitis agresiva generalizada" o
periodontitis agresiva refractario, etc.). Se recomienda que
"categoras" periodontitis crnica. Debe hacerse hincapi en
los futuros estudios de estos pacientes describen la manera
que existen pacientes con formas rpidamente progresiva de
ms completa posible a la poblacin objeto de la
la periodontitis. No lo hacen, sin embargo, representan un
investigacin para minimizar la heterogeneidad de la
grupo homogneo.
muestra de estudio.
La clasificacin de 1989 contena una categora
Aclaracin de la Denominacin "La periodontitis como
denominada "La periodontitis prepuberal", que haba
manifestacin de enfermedades sistmicas"
localizado y formas generalizada. La categora fue
En la clasificacin de 1989, una de las categoras de
desarrollado originalmente para dar cabida a esas raras
enfermedad era "La periodontitis asociada con la
situaciones en las que los nios con dientes primarios
enfermedad sistmica." En general, esta categora se ha
tenan la destruccin periodontal grave. Ahora se sabe que
mantenido en la nueva clasificacin ya que es evidente que
la mayora de los pacientes que han recibido el diagnstico
la enfermedad periodontal destructiva puede ser una
Figura
1.
(Continuacin)
de periodontitis prepuberal generalizadas en realidad tenan
f pueden ser clasificados sobre la base de la extensin y la gravedad. Como gua general, la extensin puede caracterizarse como localizada = <30% de los sitios implicados y Generalizado => 30% de los sitios
manifestacin de ciertas enfermedades sistmicas. El
una de una variedad de condiciones sistmicas que
involucrados. La severidad se puede caracterizar sobre la base de la cantidad de prdida de insercin clnica (CAL) de la siguiente manera: Leve = 1 o 2 mm CAL, moderada = 3 o 4 mm CAL, y Severo => 5 mm
reporte de consenso para esta parte del taller (pgina 64)
CAL.
interfieren con la resistencia a las infecciones bacterianas.
contiene la lista de enfermedades sistmicas en el que la
Dichas condiciones incluyen la deficiencia de leucocitos
periodontitis es una manifestacin frecuente. Cabe sealar
adherencia, 10,11 inmunodeficiencia primaria congnita, 12
que la diabetes mellitus no est en esta lista. En la visin
hypophosphatasia, 13 defectos de neutrfilos crnicas, o
de periodontal.
los participantes
del taller,
diabetes
puede
14,15 neutropenia.16
Bajo suponer
el nuevoque
sistema
periodontitis
progresiva). cclica
Era lgico
estas de la colectiva
destruccin
Un paciente
de laeste
tipo tiene
ser
un
modificador
importante
de
todas
las
formas
clasificacin, todas
estos pacientes
bajoporque
el ttulo "periodontitis rpidamente progresiva" (RPP) o "La de
enfermedades
tenan unseran
iniciocolocados
temprano
periodontitis,juvenil
pero nogeneralizada"
hay datos suficientes
concluir
de "La periodontitis
como manifestacin
de enfermedades
afectaban
a
los
jvenes.
Desafortunadamente,
la
periodontitis
(PME)? para
Se puede
que
existe
una
forma
ciada
diabetes
mellitus-ciacin
sistmicas "(pgina
64).
designacin
"inicio temprano"
implica que uno tiene
argumentar que ni la designacin es aceptable. El
especficade
deRPP
la periodontitis.
ejemplo,yalaque
presencia
Los participantes
taller coincidieron
en que
los nios diagnstico
conocimiento
temporal del
de cuando
la enfermedad
comenz.
puede no ser Por
apropiado,
la tasa de
diabetes
mellitus
no
controlada
puede
alterar
el curso
quela tienen
destruccin
periodontal
Sinprepberes
embargo, en
prcticala clnica
y la mayora
de lassin de progresin no se conoce, y la designacin PME
es
clnico
y
la
expresin
de
las
formas
crnicas
y
agresivas
ningn tipoesto
de modificacin
de as.
las condiciones
sistmicas
situaciones,
no suele ser
Adems, hay
una
inaceptable debido a que el paciente ya no es un menor de de
periodontitis. Del mismo modo, la nueva clasificacin no
hara, dependiendo
de una
variedad
caractersticas edad.
considerable
incertidumbre
acerca
de ladeconfiguracin
contiene
categora
separada
de la enfermedad
de los
secundarias, ajuste
en las
categoras
de "La
periodontitis
arbitrariamente
un lmite
de edad
para los
pacientes
con
Debido a una
estos
problemas,
los participantes
del taller
efectos
del
tabaquismo
sobre
la
periodontitis.
"La periodontitis
en ejemplo,
la nueva decidieron que era prudente descartar la terminologa de El
loscrnica"
llamadoso periodontitis
de inicioagresiva"
precoz. Por
tabaquismo
seeran
considera
que es un
importante
clasificacin.
La idea el
detipo
quedela
periodontitis
tiene sus clasificacin
cmo
se puede clasificar
enfermedad
periodontal
que
dependientes
de modificador
la edad o requeridos
de
mltiples
formas
de
periodontitis.
en la
infancia
apoyado
datos se conozcan los niveles de progresin. En consecuencia, las
en inicios
un paciente
de 21
aos deesedad
con el por
patrnlosmolar
de las aparentes
inconsistencias
en elperiodontitis
nuevo sistema
epidemiolgicos
retrospectivos
que sugieren
que
la prdida formasUnaaltamente
incisivo
primer clsico
de la periodontitis
juvenil
localizada
destructivas
de
la
es
su
inclusin
en
las
"enfermedades
inducidas
la placa
seaDado
radiogrfica
localizada
detectada
alrededor
(LJP)?
que el paciente
no puede
es un ser
menor
de edad,
si la
consideradas bajo el paraguas de "Periodontitis por
de inicio
dental
gingivales"
(pginas
18-19)
parte
de
la
clasificacin
de la
de algunos
children.17-19
Adems, precoz" les cambi el nombre usando el trmino
edad
deldenticin
pacientetemporal
y se ignorar
la enfermedad
clasificada
de una listaagresiva."
de enfermedades
gingivales
que pueden
periodontitis
generalizada
Tambin
seproblema
ha informado
en los "periodontitis
como
LJP de todos
modos? Este
tipo de
se deriva
En general,
los pacientes
queser
modificados
por
factores
sistmicos.
En
esta
lista
pequeos dependiente
sin ninguna detectable
sistmica
de nios
la naturaleza
de la edaddisease.20
del sistema
de
cumplen los criterios clnicos para la LJP o PME estn se
"asocian
la diabetes
mellitus-agresivo
la gingivitis."
Cmo se puede
subyacente de
El concepto
de problema
que la periodontitis
desarrolla ahora
clasificacin
1989. Un
similar sese plantea
dice que
tiene "localizado
La periodontitis
"o"
justificar
la
inclusin
de
una
categora
gingivitis
mellitus
a unala edad
temprana
se vesereforzada
por paciente
los datos
cuando
clasificacin
de 1989
aplica a una
de de periodontitis agresiva generalizada ", respectivamente. En
el

Armitage

Ann Periodontol

La razn de esta decisin fue que la gingivitis inducida por

placa se consider una sola entidad por los participantes
del taller. Este no es el caso para la periodontitis, en las que
hay claramente diferentes formas clnicas. Habra sido
posible incluir en la nueva clasificacin subcategoras
adicionales, tales como "diabetes mellitus asociada a la
periodontitis crnica" y "diabetes mellitus asociada a la
periodontitis agresiva." Sin embargo, el grupo decidi que
esto sera innecesariamente complicado y an no se
justifica por el apoyo datos.
La sustitucin de "necrotizante ulcerativa La
periodontitis" con "enfermedades periodontales
necrotizante"
Los participantes del taller reconocieron que la gingivitis
ulcerosa necrosante (GUN) y la periodontitis ulcerosa
necrotizante
(NUP)
son
clnicamente
identificables
condiciones. Sin embargo, el grupo era menos seguro
acerca de la relacin entre el grupo de usuarios nacionales
y NUP. Son estas condiciones clnicas parte de un nico
proceso de la enfermedad o son realmente enfermedades
separadas? Dado que no hay datos suficientes para resolver
estos problemas, el grupo decidi poner ambas condiciones
clnicas bajo la nica categora de "Enfermedades
necrotizante periodontales." Si los futuros estudios
muestran que la GUN y NUP son fundamentalmente
diferentes enfermedades, entonces pueden ser separados en
las revisiones posteriores de la clasificacin.
Uno de los problemas potenciales con la inclusin de las
"enfermedades periodontales necrotizante" como una
categora separada es que tanto la GUN y NUP podran ser
manifestaciones de problemas sistmicos subyacentes, tales
como la infeccin por VIH. Si esto es cierto, entonces podra
ser ms apropiado para colocar estas condiciones en las
manifestaciones de enfermedades sistmicas. La razn de
que esto no fue hecho es que hay muchos factores, distintos
de las enfermedades sistmicas, que parecen predisponer al
desarrollo de la GUN o NUP como el estrs emocional y el
consumo de cigarrillos. Desde nuestra comprensin de
estas condiciones clnicas est lejos de ser completa, se
concluy que por el momento, que debern incluirse en una
sola y separada categora en la nueva clasificacin.
La adicin de una categora de "absceso periodontal"
La clasificacin de 1989 no incluy una seccin sobre los
abscesos periodontales. Esto se ha remediado mediante la
adicin de una clasificacin simple (pgina 83), basado
principalmente en la localizacin (es decir, gingival,
periodontal, peri- coronal) de estas lesiones se encuentran
comnmente. Se podra argumentar que los abscesos
periodontales son parte de la evolucin clnica de muchas
formas de periodontitis y la formacin de una categora
separada de la enfermedad no se justifica. Sin embargo, en
opinin de los participantes del taller, desde abscesos
periodontales presentan desafos especiales de diagnstico
y tratamiento que merecen ser clasificados adems de otras
enfermedades periodontales.

La adicin de una categora de "Lesiones periodontalesEndodoncia"

La clasificacin de 1989 no incluy una seccin sobre la
conexin entre la periodontitis y lesiones de endodoncia.
Por lo tanto, una simple clasificacin encargado de este
tema ha sido aadido (pgina 90).
La adicin de una categora de "Condiciones y
deformidades adquiridas o del desarrollo"
A pesar de las deformidades y condiciones que se indican
en esta seccin de la clasificacin no son enfermedades
separadas, que son modificadores importantes de la
susceptibilidad a las enfermedades periodontales o pueden
influir drsticamente en los resultados del tratamiento.
Adems, dado que
periodontlogos se denominan
habitualmente para tratar a muchas de estas condiciones
se les ha dado un lugar en la nueva clasificacin (pgina
101).

Revisiones futuras de LA CLASIFICACIN

La clasificacin de las enfermedades periodontales y
condiciones de este volumen debe proporcionar un marco
viable sobre el que estudiar y desarrollar tratamientos
eficaces para este grupo complejo de infecciones. Se prev
que a medida que aprendemos ms acerca de la etiologa y
la patognesis de las enfermedades periodontales, sern
necesarias futuras revisiones de la clasificacin. Todos los
sistemas de clasificacin tienen inconsistencias
o
inexactitudes. El esfuerzo actual no es una excepcin. Sin
embargo, la clasificacin actual representa el consenso de
un grupo internacional de expertos y se espera que el
sistema ser til para la profesin y el pblico al que
servimos.

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Universidad

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