Professional Documents
Culture Documents
EM DENGAN G3P2002
UK 36 MINGGU T/H + IC
DI POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RSUD WANGAYA
12 FEBRUARI 2016
OLEH :
Agama
Alamat
No RM
Tanggal MRS
Sumber informasi
: Hindu
: Jl. Wibisana Barat Gg. 2 J no. 3
: 579911
: 12 Februari 2016
: Pasien
Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Jenis kelamin
Alamat
Status perkawinan
Agama
: Tn. WB
: 37 th
: SMA
: Swasta
: Laki Laki
: Jl. Wibisana Barat Gg. 2 J no. 3
: Kawin
: Hindu
B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama
b. Keluhan saat di kaji
nyeri seperti tertusuk, skala nyeri 4 (0-10), hilang timbul saat bergerak.
C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
1. Riwayan menstruasi
a. Menarche
: 12 tahun
b. Siklus
: teratur
c. Banyaknya
: 3 kali ganti pembalut
d. Lama
: 5-6 hari
e. Keluhan
: pasien mengatakan sakit perut saat haid
f. HPHT
: 6 Juni 2015
2. Riwayat Pernikahan
a. Menikah
: 1 kali
b. Lama
: 14 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke
No Thn
kehamilan
Umur
Pen
Persalinan
Jenis
penol
Penyul
t
kehamilan yulit
2002 38 mg
normal
ong
nakes
2006 38 mg
nakes
normal
Komplikasi nifas
Anak
laserasi Infe perdar JK
BB
ksi
ahan
Laki
3250 45 cm
-laki
Laki
gr
3500 50
-laki
4. Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus :
a. G3P2A0H2
b. TP
c. ANC Kehamilan sekarang
: 13 Maret 2016
: rutin
PJ
d. UK
: 38 minggu
5. Riwayan keluarga berencana
a. Akseptor KB : KB suntik
b. Masalah
: Haid tidak lancar
c. Jenis
: KB suntik 3 bulan
d. Lama
: 2 tahun
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien
: pasien mengatakan datang dengan membawa surat rujukan dari
puskesmas I Denpasar Timur, pasien mengatakan ingin periksa kehamilan.
Pasien melakukan test HIV di Bu Bidan Yono, konfirmasi test HIV (+) tanggal
11 Desember 2015. Pasien cek lab di DL dan SPGT/OT di RSUD Wangaya.
Pasien rutin ANC di Bu Bidan Yono.
2. Keluarga : pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam
keluarga. Suami pasien sudah di test, namun belum buka hasil.
E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi kesehatan
Pasien mengatakan jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit akan
langsung di bawa ke puskesmas atau bidan praktek swasta
2. Pola Metabolik-Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, sayur dan susu.
3. Pola eliminasi
BAK
: pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari, warna kuning jernih
BAB
: pasien mengatakan BAB sehari pada pagi hari dengan konsistensi
lembek
4. Pola Aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan susah beraktivitas karena nyeri pada pinggan dan mudah
lelah.
5. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan biasa tidur 8 jam sehari, dengan tidur siang 2 jam
sehari.
6. Pola persepsi-kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran, pengelihatan,
pengecapan, perabaan, penciuman. Pasien biasa menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa Bali untuk berkomunikasi sehari-hari. Pasien tidak
mengalami gangguan dalam berbicara dan ingatan jangka pendek.
7. Pola konsep diri-persepsi diri
Pasien mengatakan dirinya kaget saat pertama kali tahu bahwa dirinya HIV,
saat pengkajian pasien masih takut akan menularkan ke anaknya.
b. Dada
1) Payudara
Areola
: berkerak
Puting
: menonjol
Tanda dlimping / retraksi : tidak ada
Pengeluaran ASI
: belum terdapat pengeluaran ASI
Jantung
: Ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung
I,II murni
Paru
c. Abdomen
1) Linea
bagian perut
2) Striae
perut
3) Pembesaran sesuai UK : sesuai
4) Gerakan janin
dalam sehari
Kontraksi : positif
Luka bekas operasi : tidak ada luka bekas operasi
Ballottement: positif
Leopold I : bulat, lunak, bokong, TFU : 30 cm (di px)
Leopold II : kanan : bagian ekskremitas
Kiri : punggung
10) Leopold III : bulat, keras, presentasi kepala
11) Leopold IV : konvergen
12) Penurunan kepala : belum terjadi penurunan kepala
13) Kontraksi : positif
14) DJJ
: 155 x/mnt
15) Bising usus : normal
d. Genetalia dan perineum
1) Kebersihan : kebersihan cukup (data sekunder)
2) Keputihan : pasien mengatakan tidak terdapat keputihan (data
5)
6)
7)
8)
9)
sekunder)
3) Hemoroid
sekunder)
e. Ekstermitas
Atas :
1) Oedema
2) Varises
3) CRT
Bawah
4) Oedema
5) Varises
6) CRT
7) Refleks
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium :
Hasil pemeriksaan serologi, bagian VCT, tanggal 18 Desember 2016
CD 4
428
(400-1800)
cells/uL
Hasil pemeriksaan darah lengkap, tanggal 12 Desember 2016
Jumlah Eritrosit 3.63 (4.20-5.40)
10^6/uL
HGB
11.5 (12.0-16.0)
d/dL
HCT
32.7 (37.0-47.0)
%
Limfosit
17.2 (20-40)
%
Monosit
9.1
(2-8)
%
SGPT
15
(0-42)
U/L
SGOT
23
(0-37)
U/L
2. Pemeriksaan USG
:-
H. DIAGNOSA MEDIS
G3P2002 UK 36 mg T/H + IC
I. PENGOBATAN
II. ANALISA DATA
DATA FOKUS
ANALISIS
DS :
Proses kehamilan
Pasien
mengatakan
Sistem muskuloskletal
nyeri pada pinggang
belakang, nyeri seperti
Kurangnya asupan
MASALAH
Nyeri akut
Kram otot
Nyeri akut
tampak
meringis
TD : 100/80 mmHg
N : 82 x/mnt RR :
20 x/mnt
DS :
Pasien
mengatakan
susah
beraktivitas
terlalu
nyeri
lama
pada
karena
pinggang
Proses kehamilan
Intoleransi aktivitas
Hemokonsentrasi (darah
ibu dibagi untuk ibu &
plasenta)
Tekanan darah
Kelelahan
Intoleransi aktivitas
S : 36,2 C BB : 63 kg
Diagnosa Keperawatan
1. Pasien mengatakan nyeri pada pinggang belakang, nyeri seperti tertusuk,
skala nyeri 4 (0-10), hilang timbul saat bergerak, pasien tampak meringis,
TD : 100/80 mmHg N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,20C BB : 63 kg.
Rencana Keperawatan
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Jumat,
12 Pain Level
Pain Management
Pain Control
1. Lakukan pengkajian
Februari
Comfort Level
secara komprehensif
2016
Setelah
diberikan
Pukul 11.45
tentang
nyeri
asuhan keperawatan
WITA
meliputi
lokasi,
selama 1 x 20 menit
karakteristik, durasi,
diharapkan
nyeri
frekuensi, kualitas,
klien berkurang /
intensitas nyeri dan
terkontrol
dengan
faktor presipitasi.
kriteria hasil :
2. Observasi
respon
Klien
nonverbal
dari
Tgl/Jam
Rasional
1. Mempengaruhi
pilihan/
pengawasan
keefektifan
intervensi.
2. Tingkat
ansietas
dapat
mempengaruhi
melaporkan nyeri
ketidaknyamanan
persepsi / reaksi
berkurang
(misalnya
terhadap nyeri.
terkontrol
Wajah
tidak
tampak meringis
Klien
tampak
rileks,
dapat
berisitirahat, dan
beraktivitas
sesuai
kemampuan
wajah
meringis) terutama
ketidakmampuan
untuk
3.
berkomunikasi
Memfokuskan
kembali perhatian,
secara efektif.
3. Ajarkan
meningkatkan
menggunakan
kontrol
teknik nonanalgetik
meningkatkan
(relaksasi progresif,
harga
kemampuan
imajinasi, sentuhan
4.
terapeutik.)
dan
diri
koping
Analgetik
dan
dapat
mengurangi
4. Kolaborasi
untuk
penggunaan kontrol
pengikatan
mediator
kimiawi
sehingga
dapat mengurangi
rasa nyeri
2.
Jumat,
12 Energy
Activity Therapy
1. Monitor nutrisi
Februari
conservation
2016
Pukul
Activity tolerance
11.45
WITA
dan
1. Untuk mengetahui
sumber
adekuat
pasien
adanya
kekurangan nutrisi
keperawatan selama
2. Bantu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih
Kriteria Hasil :
Berpartisipas
aktivitas
i dalam aktivitas
fisik
untuk
tanpa
peningkatan
tekanan
darah,
nadi dan RR
Mampu
aktivitas berlebihan
dari klien
3. Membantu
konsisten
memilih
yang
kemampuan
lakukan
fisik,
disertai
pada pasien.
2. Untuk mengurangi
beraktivitas
klien
mengidentifikasi
1 x 20 menit pasien
dan
menantau
tindakan
dapat
nutrisi
diri
aktivitas
bisa
kemamuan pasien
dan
untuk beraktivitas
penguatan
melakukan
aktivitas aktivitas
sehari-hari secara
-
mandiri
TTV normal
No
Dx
12 1,2
Implementasi
Mengukur TTV pasien
di
4. Meningkatkan
mengembangkan
motivasi
klien
Respon
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/mnt
Paraf
2016
Pukul 11.55
1
WITA
RR : 20 x/mnt
S : 36,20C
Melakukan
pengkajian DS :
Pasien mengatakan nyeri
nyeri secara komprehensif
pada pinggang belakang,
termasuk
lokasi,
nyeri seperti tertusuk, skala
karakteristik,
durasi,
nyeri 4 (0-10), hilang
frekuensi, kualitas dan
timbul saat bergerak
faktor presipitasi
DO :
Pasien tampak meringis,
Nadi : 82 x/mnt
respon DS : DO :
dari
Pasien tampak meringis
Mengobservasi
nonverbal
ketidaknyamanan
1
berkomunikasi
secara efektif.
Mengajarkan
tentang
DS :
Pasien mengatakan
menuruti
perawat
akan
penjelasan
seperti
nafas
dalam,
relaksasi,
dingin
Jumat,
12 2
Memonitor nutrisi
Februari
sumber
2016
Pukul 11.55
adekuat
WITA
energi
dan DS :
pasien mengatakan makan
yang
3 kali sehari dengan nasi,
seperti
memasak,
menyapu,
sembahyang,
tidak
ada
pergerakan
janin
dalam
kandungan
V. EVALUASI
Tanggal/Jam
No
Evaluasi Hasil
Paraf
dx
Jumat, 12 Februari 1
2016
Pukul 12.00 WITA
S:
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
belakang, nyeri seperti tertusuk, skala nyeri
4 (0-10), hilang timbul saat bergerak, pasien
mengatakan akan melakukan nafas dalam
dan kompres hangat
O:
Pasien tampak menuruti
Jumat, 12 Februari 2
2016
penjelasan
perawat.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi Pain Management
S:
Pasien mengatakan sudah mengerti dengan
penjelasan
perawat/bidan,
pasien
menuruti
penjelasan
perawat.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi, Activity Therapy
Mahasiswa
Clinical Teacher/CT 1