PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS
DIVISION DE PROGRAMAS DE ENFERMERA
DELEGACI
N:
2 NORTE
D. F.

UNIDAD
MEDICA:
CMN
LA RAZA

SERVICIO:
UCC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INDEPENDIENTE

TITULO: DISTRS RESPIRATORIO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

(NANDA)

RESULTADO
DOMINIO: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
CLASE:GLOBAL:
O2 LESIN8FSICA
Etiqueta Diagnstica:
DIANA Limpieza ineficaz de las vas
areas
MANTENER:
Factores relacionados: Fisiolgicos: Infeccin
AUMENTAR:
4
Caractersticas
Definitorias:
Disnea,
sonidos
respiratorios adventicios, excesiva cantidad de
esputo, disminucin de los sonidos respiratorios,
cambios en el ritmo respiratorio.

DOMINIO: 02
CLASE: E
RESULTADO:
Estado respiratorio:
permeabilidad de las
vas respiratorias.

INDICADORES
-

Asfixia.

ESCALA DE MEDICION
-

- Ritmo
respiratorio.

- Ruidos
respiratorios
patolgicos.

PUNTUACIONES DEL
RESULTADO

Gravemente
comprometido 1.
Sustancialmente
comprometido 2.
Moderadamente
comprometido 3.
Levemente
comprometido 4.
No comprometido
5.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 02
CLASE: K Control respiratorio
CLASE: K Control respiratorio

CAMPO: 02

INTERVENCION: Aspiracin de las vas areas

INTERVENCION : Aspiracin de las vas areas

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES:
- Determinar la necesidad de la aspiracin oral y traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la
aspiracin.
- Disponer precauciones universales: guantes, gafas
- Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de
aspiracin traqueal.
- Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del
dimetro interior de la va area del paciente.
- Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase de y despus del
ltimo pase de aspiracin.
- Detener la succin traqueal y suministrar oxgeno suplementario
si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de ectopis
ventricular y/o desaturacin.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES:
- Hiperinflar 1 a 1.5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador
mecnico, si es el caso.
- Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared necesaria para extaer las
secreciones (80 a 100 mmHg para los adultos).
- Observar el estado de oxgeno del paciente (SaO2) y estado hemodinmico
(PAM y FC).
- Variar las tcnicas de aspiracin en funcin de respuesta clnica del paciente.
- Observar el estado de oxgeno del paciente y estado hemodinmico
inmediatamente antes, durante y despus de la succin.
- Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin traqueal.
- Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
- Basar la duracin de cada pase de aspiracin traqueal en la necesidad de
extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiracin.

ELABORO: L. E. Guilln Felipe Juan Pablo

COORDINO:

FECHA

DE ELABORACION: 16-07-14

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS
DIVISION DE PROGRAMAS DE ENFERMERA
DELEGACI
N:
2 NORTE
D. F.

UNIDAD
MEDICA:
CMN
LA RAZA

SERVICIO:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INDEPENDIENTE

TITULO: SNDROME FEBRIL + HIPERTERMIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(NANDA)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RESULTADO

DOMINIO: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
CLASE:GLOBAL:
06 TERMORREGULACIN
EtiquetaDIANA:
Diagnstica: Hipertermia
Factores Relacionados: Enfermedad
MANTENER: 2
Caracterstica
Definitoria:
Aumento
de
la
AUMENTAR:
temperatura
corporal por1 encima del lmite normal,
rubor, calor al tacto, taquicardia.

DOMINIO: 02
CLASE: I
RESULTADO:
Termorregulacin

INDICADORES
- Temperatura
cutnea aumentada.
- Cambios de
coloracin cutnea.
- Disminucin
de la temperatura
corporal
- Frecuencia
del pulso radial.

ESCALA DE MEDICION
-

PUNTUACIONES DEL
RESULTADO

Gravemente
comprometido 1.
Sustancialmente
comprometido 2.
Moderadamente
comprometido 3.
Levemente
comprometido 4.
No comprometido 5

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 01
CLASE: E Fomento de la comodidad fsica
TERMORREGULACIN

CAMPO: O2

CLASE: M

INTERVENCION: Aplicacin de fro

INTERVENCION : Regulacin de la temperatura

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES:
- Explicar la utilizacin del fro, la razn, del tratamiento y la
manera en que afectar a los sntomas del paciente.
- Seleccionar un mtodo de estimulacin que resulte conveniente y
de fcil disponibilidad, como bolsas de hielo, compresas
hmedas.
- Ensear a evitar el dao de tejidos asociado al fro.
- Utilizar un pao humedecido junto a la piel para aumentar la
sensacin de fro.
- Determinar la duracin de la aplicacin en funcin de las
respuestas verbales, de la conducta y los aspectos biolgicos de
la persona.
- Sincronizar todas las aplicaciones cuidadosamente.
- Evaluar y documentar la respuesta a la aplicacin de fro.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES:
- Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.
- Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin.
- Observar el color y la temperatura de la piel.
- Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Utilizar colchn refrigerante y baos tibios para ajustar la temperatura corporal
alterada.

ELABORO: L. E. Guilln Felipe Juan Pablo

DE ELABORACION: 10-07-14

COORDINO:

FECHA