Cuidados

de Enfermagem a
gestao de alto risco
Prof Ms Amanda Pasklan

Gestao de risco
Aquela na qual a vida ou a sade da me e/
ou do feto e/ou do recm-nascido tm
maiores chances de serem aCngidas que as da
mdia da populao considerada.
(CALDEYRO-BARCIA, 1973)

Gestao de risco
A assistncia pr-natal pressupe avaliao
dinmica das situaes de risco e pronCdo
para idenCcar problemas de forma a poder
atuar, a depender do problema encontrado,
de maneira a impedir um resultado
desfavorvel.

Gestao de risco
Existem vrios Cpos de fatores geradores de
risco gestacional. Alguns desses fatores
podem estar presentes ainda antes da
ocorrncia da gravidez.
Sua idenCcao nas mulheres em idade frCl
na comunidade permite orientaes s que
esto vulnerveis no que concerne ao
planejamento familiar e aconselhamento prconcepcional.

Gestao de risco
Como exemplo podemos citar uma mulher
diabCca, que deve estar bem controlada
antes de engravidar.

Marcadores e fatores de risco gestacionais

C a r a c t e r s C c a s i n d i v i d u a i s e c o n d i e s
sociodemogrcas desfavorveis:
Idade >35 anos;
Idade <15 anos ou menarca h menos de 2 anos*;
Altura menor que 1,45m;
Peso pr-gestacional <45kg e >75kg (IMC<19 e
IMC>30);
Anormalidades estruturais nos rgos reproduCvos;

Marcadores e fatores de risco gestacionais

Situao conjugal insegura;

Conitos familiares;
Baixa escolaridade;
Condies ambientais desfavorveis;
Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas;
Hbitos de vida fumo e lcool;
Exposio a riscos ocupacionais: esforo msico, carga
horria, rotaCvidade de horrio, exposio a agentes
msicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse.

Marcadores e fatores de risco gestacionais

Histria reproduCva anterior:
Abortamento habitual;
Morte perinatal explicada e inexplicada;
Histria de recm-nascido com crescimento
restrito ou malformado;
Parto pr-termo anterior;
Esterilidade/inferClidade;

Marcadores e fatores de risco gestacionais

Intervalo interpartal menor que dois anos ou
maior que cinco anos;
Nuliparidade e grande mulCparidade;
Sndrome hemorrgica ou hipertensiva;
Diabetes gestacional;
Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou
mais cesreas anteriores).

Marcadores e fatores de risco gestacionais

Condies clnicas
preexistentes:
Hipertenso arterial e
CardiopaCas;
PneumopaCas;
NefropaCas;
EndocrinopaCas (Ex:
diabetes e
CreoidopaCas);

HemopaCas;
Epilepsia;
Doenas infecciosas
(considerar a situao
epidemiolgica local);
Doenas autoimunes;
GinecopaCas;
Neoplasias.

Importante!
A adolescncia, em si, no fator de risco
para a gestao. H, todavia, possibilidade de
risco psicossocial, associado aceitao ou
no da gravidez (tentou interrompe-la?), com
re exos sobre a vida da gestante adolescente
que podem se traduzir na adeso (ou no) ao
preconizado durante o acompanhamento prnatal.

Fatores de risco que podem surgir no

decorrer da gestao

Exposio indevida ou acidental a fatores

teratognicos
Doena obsttrica na gravidez atual:
- Desvio quanto ao crescimento uterino,
nmero de fetos e volume de lquido
amniCco;
- Trabalho de parto pretermo e gravidez
prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;

Fatores de risco que podem surgir no

decorrer da gestao
-
-
-
-
-
-
-

Pr-eclmpsia e eclmpsia;
Diabetes gestacional;
Amniorrexe prematura;
Hemorragias da gestao;
Insucincia istmo-cervical;
Aloimunizao;
bito fetal.

Fatores de risco que podem surgir no

decorrer da gestao
Intercorrncias clnicas:
- Doenas infectocontagiosas vividas durante a
presente gestao (ITU, doenas do trato
respiratrio, rubola, toxoplasmose etc.);
- Doenas clnicas diagnosCcadas pela primeira
vez nessa gestao (cardiopaCas,
endocrinopaCas).

Fatores de risco que podem surgir no

decorrer da gestao
As equipes de sade que lidam com o prnatal de baixo risco devem estar preparadas
para receber as gestantes com fatores de risco
idenCcados e prestar um primeiro
atendimento e orientaes no caso de dvidas
ou situaes imprevistas.

Fatores de risco que podem surgir no

decorrer da gestao
Uma vez encaminhada para acompanhamento
em um servio especializado em pr-natal de
alto risco importante que a gestante seja
orientada a no perder o vnculo com a
equipe de ateno bsica ou Sade da Famlia
que iniciou o acompanhamento.
Visita domiciliar

Cuidados da equipe em gestaes de

alto risco :
Avaliao clnica;
Avaliao obsttrica;
Repercusses mtuas entre as condies
clnicas da gestante e a gravidez;
Parto;
Aspectos emocionais e psicossociais.

SNDROMES HIPERTENSIVAS DA
GRAVIDEZ
Hipertenso arterial (PA igual ou maior que
140/90mmHg)
Proteinria (excreo de 0,3g de protenas ou
mais em urina de 24 horas)
Plaquetopenia (menos de 100.000/mm3)
Elevao de enzimas hepGcas
(transaminase)
Anemia microangiopGca (bilirrubina acima
de 1,2mg/dL e esquizcitos)

SNDROMES HIPERTENSIVAS DA
GRAVIDEZ
Hipertenso crnica
Pr-eclmpsia/eclmpsia
Pr-eclmpsia sobreposta hipertenso
crnica
Hipertenso gestacional (sem proteinria)
Sndrome HELLP (hemlise (H = hemolysis),
elevao de enzimas hepCcas (EL = elevated
liver funcCons tests) e plaquetopenia (LP =
low platelets count )

SNDROMES HEMORRGICAS
Primeira metade da gestao
Abortamento.
Gravidez ectpica.
Neoplasia trofoblsCca gestacional benigna
(mola hidaCforme).
Descolamento corioamniCco.

SNDROMES HEMORRGICAS
Segunda metade da gestao
Placenta prvia.
Descolamento prematuro da placenta.
Rotura uterina.
Vasa prvia.

Gravidez ectpica
A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo
fora da cavidade uterina. O Cpo mais frequente a
tubria.
So fatores de risco para gravidez ectpica:
Histria de gravidez ectpica prvia;
Cirurgia tubria prvia;
Infeces tubrias anteriores;
Contracepo com progesterona ou DIU.
Muitas vezes ocorrem em gestante sem nenhum
fator de risco.

DiagnsCco
A dor e o sangramento vaginal so os sintomas
mais importantes da gravidez ectpica.
Em quase todos os casos a dor esta presente.
O sangramento pode ser de pequena monta e/ou
irregular, s vezes aps pequeno atraso da
menstruao.

DiagnsCco
O exame msico/ginecolgico pode evidenciar
presena de sangue no canal vaginal, tero
menor do que o esperado para a idade
gestacional, amolecimento do colo uterino e
dor plvica, s vezes mais localizada em uma
regio anexial onde se pode palpar uma
massa dolorosa.
US

Conduta
Pouca dor ou sangramento;
Conabilidade na gestante para seguimento;
Nenhuma evidncia de rotura tubria;
Nvel de HCG <1.000 mUI/ml e em queda;
Massa ectpica ou anexial <3 cm ou no
detectvel;
Ausncia de BCF;
Estabilidade hemodinmica.

Conduta
O tratamento cirrgico pode ser dividido em
conservador e radical.
No conservador a trompa preservada por
intermdio de uma salpingostomia linear, e no
radical realizada salpingectomia.
Ambos podem ser realizados por laparoscopia
ou laparotomia.

Mola hidaGforme (neoplasia

trofoblsGca gestacional benigna)
A frequncia de 1 caso para 2.000 gestaes.
O atraso menstrual a primeira manifestao de
uma gravidez.
Na gravidez molar pode ocorrer sangramento
indolor e de intensidade progressiva, s vezes
associado a eliminao de vesculas com aspecto
de cachos de uva.

Mola hidaGforme
O exame msico pode revelar um tamanho uterino
maior do que esperado para a idade gestacional,
colo e tero amolecidos e aumento do volume
o v a r i a n o d e v i d o p r e s e n a d e c i s t o s
tecalutenicos.

Mola hidaGforme
A dosagem do hormnio gonadotrco
corinico (HCG) geralmente demonstra
nveis elevados para a idade gestacional
correspondente.
A US o mtodo mais preciso para diferenciar
gestao normal da prenhez molar.
ocos de neve

Conduta
Esvaziamento uterino, preferencialmente por
meio de dilatao e aspirao manual
intrauterina (AMIU).
Ocitocina 20U em 500ml de soro glicosado a 5%
aps a cervicodilatao, para diminuir o
sangramento e o risco de perfurao uterina.

Descolamento corioamniGco
Sangramento genital de pequena intensidade e
diagnosCcado por exame ecogrco. A evoluo
boa, no representando quadro grave de risco
materno e/ou ovular.
A conduta conservadora e, basicamente,
consiste no esclarecimento gestante, com as
mesmas orientaes da ameaa de abortamento.

Hemorragias da segunda metade da

gestao
So uma das principais causas de internao de
gestantes no perodo anteparto, com importante
aumento da morbimortalidade materna e
perinatal, assim como de partos operatrios.

Placenta prvia
A placenta que se implanta total ou
parcialmente no segmento inferior do tero.
Baixa: esta localizada prxima ao colo do
tero, sem aCngi-lo
Marginal: aCnge o orimcio interno do colo do
tero, sem recobri-lo
Completa ou centro-total: recobre totalmente
o orimcio interno do colo do tero

Placenta prvia

Quadro clnico de placenta prvia

Sangramento indolor;
Autolimitado;
Final do segundo e incio do terceiro trimestre;
Presena de sangramento senCnela.

Exame msico em caso de placenta

prvia:
Sinais vitais;
Palpao abdominal;
Medida da altura uterina;
Ausculta dos baCmentos cardacos fetais;
Exame especular cuidadoso;
NO realizar toque vaginal at se conhecer a
localizao exata da placenta.
Complementar com US abdominal

Conduta
Necessrio avaliar:
QuanCdade do sangramento e condio
hemodinmica materna.
Idade gestacional.
Em gestantes Rh-negaGvo, deve ser feita a
prescrio de imunoglobulina anG-D quando
ela apresentar sangramento.

Conduta
Se a gestante esCver no termo ou prxima a ele e
Cver sangramento, o parto deve ser realizado. A
via de parto baseada no julgamento clnico,
auxiliado pela informao ultrassonogrca.
Na placenta prvia centro-total a cesariana
indicao absoluta, devendo ser realizada com
programao planejada.

Descolamento prematuro de placenta

Separao da placenta da parede uterina antes
do parto. Pode ser parcial ou total.
Grau 1: Sangramento genital discreto sem
hipertonia uterina signcaCva.
Grau 2: Sangramento genital moderado e
contraes tetnicas.
Grau 3: Sangramento genital importante com
h i p e r t o n i a u t e r i n a . P o d e n d o s e r s e m
coagulopaCa instalada ou com coagulopaCa
instalada.

Principais fatores de risco para o DPP

HAS;
Rotura prematura de
membranas ovulares;
Cesariana prvia;
Tabagismo;
Idade materna
avanada;
Uso de drogas;

Condies que causem

sobredistenso uterina
(polihidrmnio,
gestao gemelar);
Trauma;
DPP em gestao
anterior ;
Amniocentese,
cordocentese.

DPP
A hipertenso responsvel por at 50% dos
casos de DPP no traumCcos.
O sangramento no DPP pode se manifestar
das seguintes maneiras:
Hemorragia exteriorizada;
Hemomnio;
Sangramento retroplacentrio.

Quadro clnico do DPP

Dor abdominal;
Persistncia da dor entre as contraes no
trabalho de parto;
Sangramento genital de quanCdade varivel;
Histria de hipertenso;
Pesquisar presena de outros fatores de risco.

Exame _sico no DPP

ABC da reanimao: vias areas prvias,
padres de respirao e circulao;
Sinais vitais: observar taquicardia e alteraes
posturais da presso;
Exame obsttrico: medida de altura uterina,
BCF, hipertonia uterina;
Monitorao fetal: padro no tranquilizador;
Palpao abdominal: contraes tetnicas.

Conduta
No grau 1,diagnsCco feito no ps-parto, portanto,
no houve repercusses maternas ou fetais.
No grau 2, o parto vaginal possvel se iminente,
desde que a vitalidade fetal esteja preservada e no
haja compromeCmento hemodinmico materno.
Em caso do feto morto, Grau 3, o parto vaginal
aconselhvel. Deve-se adotar os mesmos cuidados
de monitorao materna do ponto de vista
hemodinmico e do estado de coagulao.

Rotura uterina
Classicada em:
Completa: h a total rotura da parede uterina.
uma urgncia obsttrica, levando a risco de
vida tanto da me quanto do feto.
Incompleta: o peritneo parietal permanece
intacto. Geralmente no complicada,
podendo permanecer assintomCca aps um
parto vaginal.

Rotura uterina
Fator de risco: presena de cicatriz uterina e
antecedente de cesariana.
Outras causas possveis so antecedentes de:
curetagem uterina com perfurao, miomectomia,
acreCsmo placentrio, trauma abdominal,
anomalias uterinas, hiperdistenso uterina, uso
inapropriado de ocitocina.

Rotura uterina
A rotura uterina pode ocorrer no pr-parto,
intraparto e ps-parto. O trauma abdominal
uma importante causa de rotura uterina prparto, podendo ser um achado intraoperatrio
de uma cesrea eleCva.

Quadro clnico
Deteriorao do padro dos baCmentos
cardacos fetais;
Gestante queixa de dor aguda, de forte
intensidade;
Sangramento vaginal;
Parada das contraes;
Subida da apresentao ao toque vaginal;
Partes fetais palpveis facilmente no abdome
materno;
Taquicardia importante e hipotenso grave.

Conduta
Em primeiro lugar deve-se conseguir a
estabilidade hemodinmica da gestante iniciando
o ABC da reanimao.
Deve ser realizada laparotomia imediatamente
com anestesia geral para no agravar ainda mais
a hipotenso.
Em geral necessrio realizar histerectomia, pois
ocorrem leses vasculares, com diculdade de
conservao do tero.

Vasa prvia
Sangramento dos vasos sanguneos fetais que
atravessam as membranas amniCcas
passando pelo orimcio interno do colo.
Esta associada insero anormal dos vasos
fetais dentro das membranas.
Cesariana de urgncia est indicada.

ALTERAES DA DURAO DA
GESTAO
Gestao prolongada
a gravidez que se estendeu alm de 42
semanas.
O exame ultrassonogrco no incio da
gestao, idealmente entre 9 e 12 semanas,
o mtodo mais dedigno para avaliao da
idade gestacional

ALTERAES DA DURAO DA
GESTAO
Trabalho de parto prematuro
IG encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou
259 dias) semanas.
Na anamnese deve-se avaliar fatores de risco
( siolgicos, comportamentais e psi-
cossociais), problemas na gravidez atual,
complicaes clnicas associadas e estado
fetal.

Fatores de risco para prematuridade

Parto prematuro prvio;
Histria materna de um
ou mais abortos
espontneos no 2
trimestre;
Comprimento cervical
<3.0cm;
Baixo nvel
socioeconmico;
Idade materna <15 anos
ou >40 anos;

Complicaes maternas
(clnicas ou obsttricas);
ACvidade msica
aumentada;
Tabagismo;
Uso de cocana;
Ausncia de controle prnatal;
Situaes de alto estresse.

Fatores de risco para prematuridade

Gestao mlCpla;
Crescimento intrauterino
restrito;
Anomalias congnitas;
Polihidrmnio;
Rotura prematura de
membranas pr-termo;
Descolamento de
placenta;
Presena de DIU;

Mioma (parCcularmente
submucoso ou
subplacentrio);
Anomalias uterinas;
Insucincia istmocervical;
Infeces maternas;
Sndrome anCfosfolpide;
Trauma;
Cirurgia.

Cuidados gerais
Dieta regular;
Dados vitais a cada 4h;
Contagem de movimentos fetais duas vezes ao
dia (aps o almoo e jantar);
Cardiotocogra a basal duas vezes por semana;
Comunicar se temperatura axilar 37,8oC,
contraes uterinas, diminuio de movimentos
fetais, dor torcica, pulso materno >100,
leuccitos >15.000, BCF >160.

Avaliao diria
Contraes uterinas;
Diminuio dos movimentos fetais (<6
movimentos em um perodo de 1 hora);
Temperatura;
Taquicardia materna ou fetal;
Dor uterina;
Avaliar resultados de exames solicitados.

Alta
A alta pode ser dada aps 24 horas sem
contraes.
Orientaes para a alta:
Ateno para eliminao de uidos vaginais;
Ateno para sinais e sintomas de TPP;
Contagem de movimentos fetais duas vezes
ao dia;
Retorno ao hospital, se necessrio.

ALTERAES DO VOLUME DE
LQUIDO AMNITICO
Oligohidrmnio
A reduo patolgica do volume de lquido
amniCco (LA) incide de 0.5 a 5% das
gestaes.
O oligohidrmnio caracterizado pela
decincia na quanCdade de lquido
amniCco.

Causas
Sndrome hipertensiva Malformaes do
sistema urinrio fetal
Diabetes com
Infeces congnitas
vasculopaCa
Doenas do colgeno CromossomopaCas
Sndrome
Amniorrexe prematura
anCfosfolipide
Insucincia
Ingesto de frmacos* placentria
Sofrimento fetal
Prenhez prolongada
crnico
DPP
RCIU

Avaliao
Medida do fundo do tero menor do que a
esperada para a idade gestacional;
Diminuio da circunferncia abdominal;
Partes fetais facilmente palpveis;
ausculta, desaceleraes variveis da
frequncia cardaca fetal, decorrentes
da compresso funicular.
US

Conduta
A hidratao materna, desde que no haja
c o n t r a i n d i c a o p a r a u m a s o b r e c a r g a
circulatria.
Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 l/dia,
preferentemente via oral.
CorCcosteroides para acelerar a maturidade pul-
monar fetal, caso IG esteja entre 24 e 34 sem.

Polihidrmnio
Aumento excessivo do volume do lquido
amniCco, superior a 2.000ml, em gestaes
acima de 30 semanas.
Em condies normais, o aumento semanal
mdio de L.A de 20ml entre a 10a e a 14a
semanas e de 50ml da 15a a 28a semana,
aCngindo o seu volume mximo entre a 34 a e a
36a semana, cerca de 1.000ml, e decrescendo
at o parto.

Causas

Diabetes mellitus;
Gemelaridade;
Anomalias congnitas;
Infeces congnitas;
Doena hemolCca perinatal;
Dentre outros.

Diagns:co
Medida do fundo do tero maior do que a
esperada para a idade gestacional;
Aumento exagerado da circunferncia abdominal;
Diculdade de palpao das partes fetais.
Sensao palpatria de muito lquido;
Diculdade na ausculta dos baCmentos cardacos
do feto;
Possibilidade de cervicodilatao precoce.
US

Conduta
Internao com repouso
CorCcosteroides para acelerar a maturidade
pulmonar fetal,caso a idade gestacional se
situe entre 24 e 34 semanas.
Avaliao peridica da vitalidade fetal pela
doppler uxometria e pelo perl biomsico fetal.