FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

TEMA
Historia Clnica

ALUMNO
Yamil Mori Acosta

DOCENTE
Dr. Ramn Morales

TRUJILLO PER
2016

HISTORIA CLINICA ABP

ANAMNESIS:
Directa e indirecta (Hija)
Fecha de ingreso: 15-08-16
Fecha de abordaje: 16-08-16
DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos: P.L.M.
Edad: 66 aos
Sexo: Femenino.
Grado de instruccin: secundaria completa
Ocupacin: su casa.
Estado civil: casada.
Lugar de nacimiento: Chocope
Lugar de procedencia : Trujillo
Religin: Catlica.

ANAMNESIS:
Molestia Principal: Somnolencia y distensin abdominal.
TE: 07 das
FI: insidioso

C: progresivo

07 dai. Refiere somnolencia, desgano y sueo matinal, acompaado de aumento

del volumen abdominal leve, heces oscuras (negruzcas) de consistencia pegajosa.
03 dai. Se incrementa distensin abdominal, indica protrusin del ombligo, se le
agrega cefalea en la parte occipital localizado, anorexia.
01 dai. Distensin abdominal y protrusin del ombligo evidente, edema supra
pbico y en miembros inferiores hasta la rodilla con hundimiento a la digito
presin, se agrega palidez, sequedad de boca.
02 hai. Somnolencia ms cuadros de delirio, con falta de respuesta al llamado con
apertura de los ojos sin respuesta, por lo que es llevado a emergencia del Hospital
de Alta complejidad.
Familiar refiere que estuvo con tratamiento de furosemida v.o. desde hace 2
meses aprox. No refiere la dosis,
Adems de la realizacin de paracentesis 2v. (6m y 1m) no refiere la cantidad.
EXAMENES DE LABORATORIO DE EMERGENCIA:
HGMA. COMPLETO: Grupo O Factor RH (+), Leucocitos: 7,400 CEL./MM3,
HCTO: 21%.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Anorexia.
Sed: disminuida.
Sueo: insomnio.
Orina: disminuida menos 300cc x 24hrs..
Deposiciones: 1 vez al da
Consistencia dura.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Cirrosis heptica hace 2 aos
Hospitalizada por encefalopata heptica (hace 2 meses).
Hospitalizada por ascitis en 2 oportunidades (hace 6m - 1 mes)

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Colecistectoma hace 20 aos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hermano con DM, HTA
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
T: 36.5 C
FC: 105 lpm
FR: 28 rpm
PA: 110/90 mmHg
94%
SOMATOMETRIA:
P: 75 kg talla. 1.58 cm. IMC: 30.1 (refiere que en 1 semana subio 6 kg.)

SaO2:

APRECIACION GENERAL: Pcte. en decbito supino, somnolencia, con delirio en

AREG, REH, ventilando espontneamente con dificultad.
PIEL: Elasticidad y turgencia disminuida, Mucosas orales: seca
TSC: Edema en miembros inferiores con fvea ++/+++
APARATO RESPIRATORIO: Buen pasaje del murmullo vesicular en ACP
APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no soplos.
ABDOMEN:
INSPECCION: Distendido, abombamiento flancos, lustroso, con protrusin
del ombligo, araas vasculares.
AUSCULTACION: RHA (+) disminuido.
PALPACION: Palpacin de anillo herniano a nivel umbilical, signo de la
oleada (+).
PERCUSION: Matidez desplazable, matidez en flancos.

 NEUROLOGICO: , ECG: RM. 4 AO:4, RV:3 = 1

DESARROLLO
DATOS RELEVANTES
1. Mujer 66 a.
2. Delirio.
3. Somnolencia.
4. Anemia severa (Hb. 6.4 mg/dl).
5. Distencin abdominal (piel lustrosa).
6. Circulacin colateral (araas vasculares).
7. Edema supra pbico y MMII. (hasta rodilla c/fvea ++/+++.
8. Protrusin del ombligo.
9. Oliguria (-300cc en 24hrs.).
10. Melena (heces negruzca)
11. Desgano y sueo matinal.
12. Anorexia.
13. Palidez.
14. Insomnio.
15. Matidez desplazable y Signo de la oleada (+)
16. Abombamiento de flancos Der. E Izq.
17. Taquipnea (26 rpm).
18. 18. Aumento de peso 6 Kg. (5 das)
19. 19. Cirrosis heptica (Dx. hace 2 aos)
20. 20. Hospitalizada por encefalopata heptica (hace 2 meses).
21. 21. Hospitalizada por ascitis en 2 oportunidades (hace 4m - 1 mes).
22. 22. ECG: 11
PROBLEMAS DE SALUD
P1. Encefalopata Heptica recurrente. (2- 3-14-20-22)
P2. Anemia severa. (4-11-12-13-17)
P3. Sndrome asctico edematoso. (5-7-8-15-16-18)
P4. Circulacin Colateral (6)
P5. Hernia Umbilical. (8)
P6. Melena. (10)
P7. Oliguria. (9)
P5. P6. Cirrosis Heptica. (DX) (19-20-21)

HIPOTESIS DIAGNSTICA
-Cirrosis heptica grado 4 child c complicada con sndrome de hipertensin
portal. (p5-p3-p1-p4-p6)
-Encefalopata heptica recurrente tipo c grado iii. Precipitado por trastorn
hidroelectroltico (hiperpotasemia). (p1-p5)
-Insuficiencia renal aguda. (p7)
-Anemia severa por ruptura de varices esofgicas. (p2)

PLAN DIAGNSTICO
Hemograma completo.
AGA y electrolitos
Protenas totales.
Bilirrubina total. TGO TGP
Creatinina
Urea
TP. INR
Endoscopa exploratoria
ECO abdominal

PLAN DE TRATAMIENTO
1. REPOSO 45
2. NPO + SNG
3. CFV c/h y Pulxioximetria c/hora
4. BHE c/ 6h
5. Dextrosa al 5% 1L
- NaCl 20% 1amp
- KCl 20% 1amp
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Furosemida 20 mg VO c/12h
Espironolactona 100mg VO c/24h
Lactulosa 30cc x SNG c/8h
Vancomicina 10mg 1amp EV c/24h
Transfusin de 1 paquete globular
Metoclopramida 10mg EV c/8h
Albumina 20% EV c/12h