BAB I

PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN
Sistem ekstrapiramidal merupakan jaringan syaraf yang terdapat pada otak
bagian sistem motorik yang mempengaruhi koordinasi dari gerakan. Letak dari
ekstrapimidal adalah terutama di formatio retikularis dari pons dan medulla, dan
di target saraf di medulla spinalis yang mengatur refleks, gerakan-gerakan yang
kompleks, dan kontrol postur tubuh.1
Terapi antipsikotik dapat memberikan efek samping pengobatan, utamanya
penggunaan dalam jangka waktu yang panjang. Antipsikotik golongan tipikal
yang memiliki potensial tinggi dan pemberian dalam dosis tinggi paling sering
memberikan efek samping pada pasien karena memiliki afinitas yng kuat pada
reseptor muskarinik. Pendekatan farmakologi pada manifestasi psikosis ini
terpusat pada neurotransmitter yang mengontrol respon neuron-neuron terhadap
rangsangan.2,3
Sindrom ekstrapiramidal (EPS) mengacu pada suatu gejala atau reaksi
yang ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau panjang dari medikasi
antipsikotik golongan tipikal. Obat antipsikotik tipikal yang paling sering
memberikan

efek

Trifluoperazine,

samping

Pherpenazine,

gejala

ekstrapiramidal

Fluphenazine,

dan

yakni

Haloperidol,

dapat

pula

oleh

Chlorpromazine. Gejala bermanifestasikan sebagai gerakan otot skelet, spasme

atau rigiditas, tetapi gejala-gejala tersebut di luar kendali traktus kortikospinal
(piramidal).2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

B. DEFINISI
Sindrom ekstrapiramidal merupakan suatu gejala atau reaksi yang
ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau jangka panjang dari medikasi
antipsikotik

golongan

tipikal

dikarenakan

terjadinya

inhibisi

transmisi

dopaminergik di ganglia basalis. Adanya gangguan transmisi di korpus striatum

yan mengandung banyak reseptor D1 dan D2 dopamin menyebabkan depresi
fungsi motorik sehingga bermanifestasi sebagai sindrom ekstrapiramidal.4

C. EPIDEMIOLOGI
Sindrom ekstrapiramidal yang terdiri dari reaksi distonia akut, akhatisia,
dan sindrom parkinsonism umumnya terjadi akibat penggunaan obat-obat
antipsikotik. Lebih banyak diakibatkan oleh antipsikotik tipikal terutama yang
mempunyai potensi tinggi.

Reaksi distonia akut terjadi pada kira-kira 10% pasien, biasanya pada pria
muda. Tardive dyskinesia berupa gerakan involunter otot seperti mulut, rahang,
umumnya terjadi akibat penggunaan antipsikotik golongan tipikal jangka panjang.
Sekitar 20-30% pasien telah menggunakan antipsikotik tipikal dalam kurun waktu
6 bulan atau lebih, berkembang menjadi tardive dyskinesia. Sindrom parkinson
umumnya timbul 1-3 minggu setelah pengobatan awal, lebih sering pada dewasa
muda, dengan perbandingan perempuan:laki-laki = 2:1.1,3,5

D. ETIOLOGI
Sindrom ekstrapiramidal terjadi akibat pemberian obat antipsikotik yang
menyebabkan adanya gangguan keseimbangan antara transmisi asetilkolin dan
dopamine pusat. Obat antispikotik dengan efek samping gejala ekstrapiramidalnya
sebagai berikut:1
Tabel

1.

Obat-Obat

Antipsikotik

dan

Efek

Samping

Gejala

Ekstrapiramidalnya
Antipsikosis

Dosis

(mg/hr)

Gej.

Chlorpromazine

150-1600

Thioridazine

100-900

Perphenazine
Trifluoperazine
Fluphenazine
Haloperidol

8-48
5-60
5-60
2-100

Pimozide

2-6

Clozapine

25-100

Ekstrapiramidal
++
+
+++
+++
+++
++++
++
-

Zotepine

75-100

Sulpride

200-1600

Risperidon

2-9

Quetapine

50-400

Olanzapine

10-20

Aripiprazole 10-20 +

E. PATOFISIOLOGI
Susunan Piramidal
Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke
lower motor neuron (LMN) atau melalui interneuronnya, tergolong dalam
kelompok upper motor neuron (UMN). Neuron-neuron tersebut merupakan
penghuni girus presentralis . Oleh karena itu, maka girus tersebut dinamakan
korteks motorik. Mereka berada dilapisan ke-V dan masing-masing memiliki
hubungan dengan gerak otok tertentu. Melalui aksonnya neuron korteks motorik
menghubungi motoneuron yang membentuk inti motorik saraf kranial dan
motoneuron dikornu anterius medulaspinalis.1,3
Akson-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar dan kortikospinal.
Sebagai berkas saraf yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan
ditingkat thalamus dan ganglia basalia mereka terdapat diantara kedua bangunan
yang dikenal sebagai kapsula interna.6
Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar meninggalkan
kawasan mereka untuk menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung di
motorneuron saraf kranial motorik atau interneuronnya disisi kontralateral.
Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-inti saraf kranial motorik sisi
ipsilateral juga.6
Diperbatasan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, serabutserabut

kortikospinal

sebagian

besar

menyilang

dan

membentuk

jaras

kortikospinal lateral yang berjalan di funikulus posterolateral kontralateralis.

Sebagian dari mereka tidak menyilang tapi melanjutkan perjalanan ke medula

spinalis di funikulus ventralis ipsilateralis dan dikenal sebagai jaras kortikospinal

ventral atau traktus piramidalis ventralis.6

Susunan Ekstrapiramidal
Susunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum, globus palidus, intiinti talamik, nukleus subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang
otak,serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4, area 6 dan
area 8. komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang lain oleh
akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan yang
melingkar yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan
penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit
tersebut dinamakan sirkuit striatal yang terdiri dari sirkuit striatal utama
(principal) dan 3 sirkuit striatal penunjang (aksesori).1,3
Sirkuit striatal prinsipal tersusun dari tiga mata rantai, yaitu (a) hubungan
segenap neokorteks dengan korpus striatum serta globus palidus, (b) hubungan
korpus striatum/globus palidus dengan thalamus dan (c) hubungan thalamus
dengan korteks area 4 dan 6. Data yang tiba diseluruh neokorteks seolah-olah
diserahkan kepada korpus striatum/globus paidus/thalamus untuk diproses dan
hasil pengolahan itu merupakan bahan feedback bagi korteks motorik dan korteks
motorik tambahan. Oleh karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal
lainnya menyusun sirkuit yang pada hakekatnya mengumpani sirkuit striata
utama, maka sirkuit-sirkuit itu disebut sirkuit striatal asesorik.1,3
Sirkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit yang menghubungkan
stratum-globus palidus-talamus-striatum. Sirkuit-striatal asesorik ke-2 adalah
lintasan yang melingkari globus palidus-korpus subtalamikum-globus palidus.
Dan akhirnya sirkuit asesorik ke-3, yang dibentuk oleh hubungan yang melingkari
striatum-subtansia nigra-striatum.1,3,6

Umumnya semua neuroleptik menyebabkan beberapa derajat disfungsi

ekstrapiramidal dikarenakan inhibisi transmisi dopaminergik di ganglia basalis.
Pada pasien skizofrenia dan pasien dengan gangguan psikotik lainnya terjadi
disfungsi pada sitem dopamin sehingga antipsikotik tipikal berfungsi untuk
menghambat transmisi dopamin di jaras ekstrapiramidal dengan berperan sebagai
inhibisi dopaminergi yakni antagonis reseptor D2 dopamin. Namun penggunaan
zat-zat tersebut menyebabkan gangguan transmisi di korpus striatum yang
mengandung banyak reseptor D1 dan D2 dopamin. Gangguan jalur striatonigral
dopamin menyebabkan depresi fungsi motorik sehingga bermanifestasi sebagai
sindrom ekstrapiramidal. Beberapa neuroleptik tipikal (seperti haloperidol,
fluphenazine) merupakan inhibitor dopamin ganglia basalis yang lebih poten, dab
sebagai akibatnya menyebabka efek samping gejala ekstrapiramidal yang lebih
menonjol.1,4

F. MANIFESTASI KLINIS
Gejala ekstrapiramidal sering dibagi dalam beberapa kategori yaitu reaksi
distonia, tardive dyskinesia, akatisia, dan Sindrom Parkinson.2
Reaksi Distonia
Merupakan spasme atau kontraksi involunter satu atau lebih otot skelet
yang timbul beberapa meni dan dapat pula berlangsung lama, biasanya
menyebabkan gerakan atau postur yang abnormal. Kelompok otot yang paling
sering terlibat adalah otot wajah, leher, lidah atau otot ekstraokuler, bermanifestasi
sebagai tortikolis, disastria bicara, krisis okulogirik dan sikap badan yang tidak
biasa hingga opistotonus (melibatkan seluruh otot tubuh). Hal ini akan
menggangu pasien, dapat menimbulkan nyeri hingga mengancam nyawa seperti
distonia laring atau diafragmatik. Reaksi distonia akut sering terjadi dalam satu
atau dua hari setelah pengobatan dimulai, tetapi dapat terjadi kapan saja. Distonia

lebih banyak diakibatkan oleh psikotik tipikal terutama yang mempunyai potensi
tinggi dan dosis tinggi seperti haloperidol, trifluoroperazin dan fluphenazine.
Terjadi pada kira-kira 10% pasien, lebih lazim pada pria muda.2,5
Otot-otot yang sering mengalami spasme adalah otot leher (torticolis dan
retrocolis), otot rahang (trismus, gaping, grimacing), lidah (protrusionI, memuntir)
atau spasme pada seluruh otot tubuh (opistotonus). Pada mata terjadi krisis
okulogirik. Distonia glosofaringeal yang menyebabkan disartri, disfagia, kesulitan
bernafas hingga sianosis bahkan kematian. Spasme otot dan postur yang
abnormal, umumnya yang dipengaruhi adalah otot-otot di daerah kepala dan leher
tetapi

terkadang

juga

daerah

batang

tubuh

dan

ekstremitas

bawah.2

Kriteria diagnostik dan riset untuk distonia akut akibat neuroleptik menurut DSMIV adalah sebagai berikut:1
Posisi abnormal atau spasme otot kepala, leher, anggota gerak, atau batang
tubuh yang berkembang dalam beberapa hari setelah memulai atau menaikkan
dosis medikasi neuroleptik (atau setelah menurunkan medikasi yang digunakan
untuk mengobati gejala ekstrapiramidal).
Gambar 1. Posisi Abnormal pada Pasien yang Mengalami Distonia5
a. Satu (atau lebih) tanda atau gejala berikut yang berkembang berhubungan
dengan medikasi neuroleptik:
1. Posisi abnormal kepala dan leher dalam hubungannya dengan tubuh (misalnya
tortikolis)
2. Spasme otot rahang (trismus, menganga, seringai)
3. Gangguan menelan (disfagia), bicara, atau bernafas (spasme laring-faring,
disfonia)
4. Penebalan atau bicara cadel karena lidah hipertonik atau membesar (disartria,
makroglosia)

5. Penonjolan lidah atau disfungsi lidah

6. Mata deviasi ke atas, ke bawah, ke arah samping (krisis okulorigik)
7. Posisi abnormal anggota gerak distal atau batang tubuh.

b. Tanda atau gejala dalam kriteria A berkembang dalam tujuh hari setelah
memulai atau dengan cepat menaikkan dosis medikasi neuroleptik, atau
menurunkan medikasi yang digunakan untuk mengobati (atau mencegah) gejala
ekstrapiramidal akut (misalnya obat antikolinergik).

c. Gejala dalam kriteria A tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan mental
(misalnya gejala katatonik pada skizofrenia). Tanda-tanda bahwa gejala lebih baik
diterangkan oleh gangguan mental dapat berupa berikut : gejala mendahului
pemaparan dengan medikasi neuroleptik atau tidak sesuai dengan pola intervensi
farmakologis (misalnya tidak ada perbaikan setelah menurunkan neuroleptik atau
pemberian antikolinergik).

d. Gejala dalam kriteria A bukan karena zat nonneuroleptik atau kondisi

neurologis atau medis umum. Tanda-tanda bahwa gejala adalah karena kondisi
medis umum dapat berupa berikut : gejala mendahului pemaparan dengan
medikasi neuroleptik, terdapat tanda neurologis fokal yang tidak dapat
diterangkan, atau gejala berkembang tanpa adanya perubahan medikasi.

Akatisia

Manifestasi berupa keadaan gelisah, gugup atau suatu keinginan untuk

tetap bergerak, atau rasa gatal pada otot. Manifestasi klinis berupa perasaan
subjektif kegelisahan (restlessness) yang panjang, dengan gerakan yang gelisah,
umumnya kaki yang tidak bisa tenang. Penderita dengan akatisia berat tidak
mampu untuk duduk tenang, perasaannya menjadi cemas atau iritabel. Akatisia
sering sulit dinilai dan sering salah diagnosis dengan anxietas atau agitasi dari
pasien psikotik, yang disebabkan dosis antipsikotik yang kurang. Pasien dapat
mengeluh karena anxietas atau kesukaran tidur yang dapat disalah tafsirkan
sebagai gejala psikotik yang memburuk. Sebaliknya, akatisia dapat menyebabkan
eksaserbasi gejala psikotik yang memburuk. Sebaliknya akatisia dapat
menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik akibat perasaan tidak nyaman yang
ekstrim. Agitasi, pemacuan yang nyata, atau manifesatsi fisik lain dari akatisia
hanya dapat ditemukan pada kasus yang berat.3,6

Sindrom Parkinson
Faktor risiko antipsikotik menginduksi parkinsonism adalah peningkatan
usia, dosis obat, riwayat parkinsonism sebelumnya, dan kerusakan ganglia basalis.
Terdiri dari akinesia, tremor, dan bradikinesia. Akinesia meliputi wajah topeng,
jedaan dari gerakan spontan, penurunan ayunan lengan saat berjalan, penurunan
kedipan, dan penurunan mengunyah yang dapat menimbulkan pengeluaran air
liur. Pada suatu bentuk yang lebih ringan, akinesia hanya terbukti sebagai suatu
status perilaku dengan jeda bicara, penurunan spontanitas, apati dan kesukaran
untuk memulai aktifitas normal, kesemuanya dapat dikelirukan dengan gejala
skizofrenia negatif. Tremor dapat ditemukan pada saat istirahat dan dapat pula
mengenai rahang. Gaya berjalan dengan langkah kecil dan menyeret kaki
diakibatkan karena kekakuan otot.3,6

 Tardive Dyskinesia
Disebabkan oleh defisiensi kolinergik yang relatif akibat supersensitif
reseptor dopamin di puntamen kaudatus. Merupakan manifestasi gerakan otot
abnormal, involunter, menghentak, balistik, atau seperti tik mempengaruhi gaya
berjalan, berbicara, bernafas, dan makan pasien dan kadang mengganggu. Faktor
predisposisi dapat meliputi umur lanjut, jenis kelamin wanita, dan pengobatan
berdosis tinggi atau jangka panjang. Gejala hilang dengan tidur, dapat hilang
timbul dengan berjalannya waktu dan umumnya memburuk dengan penarikan
neuroleptik. Diagnosis banding jika dipertimbangkan diskinesia tardive meliputi
penyakit Hutington, Khorea Sindenham, diskinesia spontan, tik dan diskinesia
yang ditimbulkan obat seperti Levodova, stimulant, dan lain-lain.
Gambar 2. Gerakan Involunter pada Tardive Dyskinesia2
Perlu dicatat bahwa tardive diskinesia yang diduga disebabkan oleh
kesupersensitivitasan reseptor dopamin pasca sinaptik akibat blockade kronik
dapat ditemukan bersama dengan sindrom parkinson yang diduga disebabkan
karena aktifitas dopaminergik yang tidak mencukupi. Pengenalan awal perlu
karena kasus lanjut sulit diobati. Banyak terapi yang diajukan tetapi evaluasinya
sulit karena perjalanan penyakit sangat beragam dan kadang-kadang terbatas.
Diskinesia tardive dini atau ringan mudah terlewatkan dan beberapa merasa
bahwa evaluasi sistemik, Skala Gerakan Involunter Abnormal (AIMS) harus
dicatat setiap enam bulan untuk pasien yang mendapatkan pengobatan neuroleptik
jangka panjang.2

G. TATALAKSANA
Penatalaksanaan umum untuk sindrom ekstrapiramidal yakni dengan
mulai menurunkan dosis antipsikotik, kemudian pasien diterapi dengan
antihistamin seperti difenhidramine, sulfas atropine atau antikolinergik seperti

trihexyphenidil ((THP), 4-6 mg per hari selama 4-6 minggu. Setelah itu dosis
diturunkan secara perlahan-lahan, yaitu 2 mg setiap minggu, untuk melihat apakah
pasien telah mengembangkan suatu toleransi terhadap efek samping sindrom
ekstrapiramidal ini. Dosis antipsikotik diturunkan hingga mencapai dosis minimal
yang efektif. Antihistamin yang dapat digunakan seperti difenhidramin pada
pasien yang mengalami distonia. Selain itu epinefrin dan norepinefrin juga
memberikan efek menurunkan konsentrasi antipsikotik dalam plasma sehingga
absorbsi reseptor dopamin berkurang dan efek gejala ekstrapiramidal dari
antipsikotik dapat berkurang.1,2
Gejala ekstrapiramidal dapat sangat menekan sehingga dianjurkan untuk
memberikan terapi profilaktik. Gejala ini penting terutama pada pasien dengan
riwayat pernah mengalami sindrom ekstrapiramidal sbelumnya atau pada pasien
yang mendapat neuroleptik poten dosis tinggi.1,2
Umumnya disarankan bahwa suatu usaha dilakukan setiap enam bulan
untuk menarik medikasi anti-ekstrapiramidal sindrom pasien dengan pengawasan
seksama terhadap kembalinya gejala.1
Pasien yang mengalami reaksi distonia akut harus segera ditangani.
Penghentian obat-obatan psikotik yang sangat dicurigai sebagai penyebab reaksi
harus dilakukan sesegera mungkin. Pemberian terapi antikolinergik merupakan
terapi primer yang diberikan. Bila reaksi distonia akut berat harus mendapatkan
penanganan cepat dan agresif. Umumnya lebih praktis untuk memberikan
difenhidramin 50 mg IM atau bila obat ini tidak tersedia gunakan benztropin 2 mg
IM.1,2
Penatalaksanaan akatisia dengan memberikan anti kolinergik dan
amanditin, dan pemberian proanolol dan benzodiazepine seperti klonazepam dan
lorazepam.2
Untuk sindrom parkinson diberikan agen antikolinergik. Sementara untuk
tardive dyskinesia ditangani dengan pemakaian obat neuroleptik secara bijaksana

untuk dosis medikasinya. Levadopa yang dipakai untuk pengobatan penyakitan

Parkinson idiopatik umumnya untuk tidak efektif akibat efek sampingnya yang
berat. Namun penggunaan golongan Benzodiazepin dapat mengurangi gerakan
involunter pada banyak pasien.2

H. DIAGNOSIS BANDING
Sindrom ekstrapiramidal dapat didiagnosis banding sebagai berikut:1,2
1. Sindroma putus obat
2. Parkinson disease
3. Tetanus
4. Gangguan gerak ekstrapiramidal primer
5. Distonia primer
Pada pasien dengan tardive diskinesia dapat pula didiagnosis banding
meliputi penyakit Hutington, Khorea Sindenham.

I. KOMPLIKASI
Gangguan gerak yang dialami penderita akan sangat mengganggu
sehingga menurunkan kualitas penderita dalam beraktivitas dan gaangguan gerak
saat berjalan dapat menyebabkan penderita terjatuh dan mengalami fraktur. Pada
distonia laring dapat menyebabkan asfiksia dan kematian. Medikasi anti-EPS
mempunyai efek sampingnya sendiri yang dapat menyebabkan komplikasi yang

buruk. Anti kolinergik umumnya menyebabkan mulut kering, penglihatan kabur,

gangguan

ingatan,

konstipasi

dan

retensi

urine.

Amantadine

dapat

mengeksaserbasi gejala psikotik.

J. PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan sindrom ekstrapiramidal yang akut akan lebih
baik bila gejala langsung dikenali dan ditanggulangi. Sedangkan prognosis pada
pasien dengan sindrom ekstrapiramidal yang kronik lebih buruk, pasien dengan
tardive distonia hingga distonia laring dapat menyebabkan kematian bila tidak
diatasi dengan cepat. Sekali terkena, kondisi ini biasanya menetap pada pasien
yang mendapat pengobatan neuroleptik selama lebih dari 10 tahun.

BAB III
KESIMPULAN

Sindrom ekstrapiramidal merupakan kumpulan gejala yang dapat

diakibatkan oleh penggunaan antipsikotik. Antipsikotik yang menghambat
transmisi dopamine di jalur striatonigral juga memberikan inhibisi transmisi
dopaminergik di ganglia basalis. Adanya gangguan transmisi di korpus striatum
menyebabkan depresi fungsi motorik. Umumnya terjadi pada pemakaian jangka
panjang antipsikotik tipikal dan penggunaan dosis tinggi.
Manifestasi

sindrom

ini

dapat

berupa

reaksi

distonia,

sindrom

parkinsonisme, dan tardive dyskinesia. Gejala ekstrapiramidal dapat sangat

menekan

sehingga

dianjurkan

memberikan

terapi

profilaktik.

Sindrom

ekstrapiramidal ditangani dengan mulai menurunkan dosis antipsikotik, kemudian

pasien diterapi dengan antihistamin dan antikolinergik seperti trihexyphenidil
(THP) dan difenhidrami. Bila reaksi distonia akut berat harus mendapatkan
penanganan cepat umumnya diberikan Beztropin secara IV atau difenhidramin
secara IM. Untuk akatisia diberikan antikolinergik dan amantadin, dan pemberian
proanolol dan benzodiazepine seperti klonazepam dan lorazepam.
Pengenalan gejala dengan cepat dan penatalaksanaan yang baik dapat
memperbaiki prognosis. Namun penangan yang terlambat dapat memberikan
komplikasi mulai dari gejala yang irreversibel hingga kematian.