HISTORIA CLINICA

I)

DATOS GENERALES:
Hospital: Flix Torrealva Gutirrez
Lugar: Av. Cutervo - Ica
Fecha: 18/08/16
Servicio: hospitalizacin
N- de cama: 208 - A

II)

ANAMNESIS: INDIRECTA
A. FILIACIN
Nombre: Fedelina chacaliaza viuda de Melenez
Edad: 94 aos
Sexo: Femenino
DNI: 21455486
Raza: Mestiza
Estado civil: casada
Ocupacin: Ama de casa
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Primaria completa
Idioma: castellano
Fecha de nacimiento: 06/06/1936
Lugar de nacimiento: Ica
Fecha de ingreso: 13/08/2016
Persona responsable: Hija Eddy Melndez chacaliaza
Telfono: 956322545
Fecha de la historia clnica: 18/08/16
Hora: 10:23 am
B. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta:

vomito
Dolor de abdominal

Tiempo de la enfermedad: 1 dia

Forma de inicio: brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato
Paciente de sexo femenino de 94 aos, hija refiere que por la tarde comenz
vomitar numerosas veces de forma brusca y curso progresivo a la 3 de la tarde, al
pasar las horas presento dolor abdominal localizado en el epigastrio con
intensidad de 8/10, que se irradiaba hacia el hipocondrio izquierdo por ese motivo
acude a emergencia del hospital Flix Torrealba el da 13 de agosto a las 6:00 de
la noche aproximadamente.
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Orina: Conservada Sin olor color amarilla claro Sin espuma -- Con
una frecuencia de 2veces al da.
Deposiciones: 1 vez al da
Sueo: intranquilo con medicamentos. (Alprozalan)
III)

ANTECEDENTES
A. Antecedentes personales genrelas
Vivienda
- Material: noble
- Piso: Cemento
- Techo: noble
- N de habitaciones: 06
-N de habitantes: 03
- Agua: Si
- Luz: Si
- Desage: Si
- Tipo de vivienda: Urbano
Alimentacin
- Desayuno: 1 taza de quaker o 1 taza de leche, 2
panes con mantequilla o queso o aceituna
- Almuerzo: Sopa y Segundo y Fruta
- Cena: Sopa y segundo
Vestimenta

- Frecuencia de cambio: 1 vez

- Condicin de conservacin: Buena - 1 ao
- Limpieza: Adecuada Diario

Hbitos nocivos

- Alcohol: No

- Tabaco: No
- Te: No
- Coca: No
- Aj: No
- Drogas: No
- Sedantes: No

B. Antecedentes personales fisiolgicos

Gestacin:
Parto: Eutcico.
Lugar de parto: Hospital
Tipo de lactancia: No refiere
Tiempo de lactancia: No refiere
Crecimiento y desarrollo psicomotor: No refiere
Inmunizaciones: Completas
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

N de gestaciones:

N de partos a trmino:

N de partos prematuros:

N de abortos:

N de cesreas:

C. Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades de la infancia: niega
Enfermedades de la adolescencia y adultez:

Niega
Hospitalizaciones (causas/tiempo):
Intervenciones quirrgicas:
Alergias: Ninguna
Transfusiones sanguneas: no
D. Antecedentes familiares
Madre: Fallecido
Padre: Fallecido
Hijos:
Hombres:
Fallecidos:
Conyugue: Fallecido
Hermanos: 00
Hombres: 00
Hombres: Fallecido: 00
Mujeres: Fallecido: 00
IV)

Mujeres:
Vivos:
Mujeres: 00
Vivo: 00
Vivo: 00

EXAMEN FISICO
A. Ectoscopia:
Paciente senil de sexo femenino de 94 aos de edad no colaboradora,
desorientada en tiempo espacio y persona con un mal estado general,
mal estado de nutricin y mal estado de hidratacin, con actitud decbito
dorsal , facie indiferente y tipo constitucional pcnico.
B. Funciones vitales
P/A: 1300/70
Fq. cardiaca: 68/min
Fq. Respiratoria: 24/min
T axial: 36.6 C
Pulso: 70/min