STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Usia

: 22 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Panguragan Lor

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan terakhir : S-1

Pekerjaan

: Pengangguran

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal

: 28 Juli 2016

Tempat

: Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. KELUHAN
Utama

: Berdebar debar sejak 1 minggu yang lalu

Tambahan

: kadang disertai dengan pusing

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

No.
1.
2.

Pemeriksa
Pasien
Assalamualaikum mas
Waalaikumsalam
Perkenalkan nama saya Haya, boleh saya (mengangguk)

3.
4.

Tanya identitas mas dulu ya mas ?

Nama mas siapa ?
Umur mas sekarang berapa?

S
22 tahun

5.

Sekarang kerja atau kuliah ?

Kuliah

6.

Kuliah dimana ?

UnSud

8.

Fakultas apa mas ?

Biologi

9.

Sudah semester berapa sekarang ?

Udah terakhir, baru lulus

10.

Mas ingat gak dulu SD dimana ?

sebenernya
Di SDN 2 Panoragan

11.
12.

Apakah mas sudah menikah?

Mas rumahnya dimana ?

Belum (tertawa)
Panguragan Lor
1

13.
14.
15.
16.
17.

Mas dirumah tinggal sama siapa ?

Mas anak keberapa ?
Mas kesini sama siapa ?
Disuruh atau keinginan sendiri ?
Mas tadi pagi sudah sarapan, sarapannya

18.
19.

apa ?
Sekarang kira - kira jam berapa ya mas ?
11 an kayanya mba
Oke, sekarang apa yang buat mas datang Cuma itu, pas kemarin itu
kesini ?

Ayah ibu kakak

3 dari 4 bersaudara
Kakak
Sendiri
Nasi kuning

kaya ada rasa deg degan terus

pikirannya

tuh

kebawa..

aduh, kaya gimana tuh .

khawatiran aja gitu takut ada
apa apa .. sedangkan saya kan
disana

sendiri

gitu,

jadi

pikirannya kebawa terlalu apa

ya. Gimana yaa. Jadi
20.

terlalu was was sendiri gitu

Sudah sejak kapan mas deg degan seperti Sudah seminggu

21.
22.
23.

ini ?
Sebelumnya pernah mengalami hal serupa ?
Yang mas rasakan apa ?
Yang membuat mas cemas apa ?

Ini baru pertama kali mba

Cemas gitu
Sebenarnya gak ada apa apa
mba, takut gitu ada apa - apa

24.

dengan diri saya

Saat pertama kali seperti ini apa yang Ya deg- degan aja gitu

25.

membuat mas merasa cemas ?

Biasanya deg deg an nya pas lagi apa ?

26.
27.

Kalo pas lagi rame ?

Deg degan nya muncul tiba tiba atau lama

Kalo lagi kepikiran mba, pas

lagi sendiri
Kadang kadang tapi jarang

lama semakin kencang ?

28.

Ya kalo lagi kepikiran ya deg

degan langsung gitu mba
Ya saya mengerti maksud saya.. saya beri Nggak ada mba, ujian segala
contoh ya, misalnya saat ujian kan pasti deg macem gaada yang sampe
degan, nah apakah ada yang menyebabkan seperti ini mba. Jadi gini
mas berdebar debar ?

mba.. saya sambilan cerita

gapapa kan ya ? (tertawa)

Jadi mungkin ini karena saya

kecapean juga jadi terbawa
29.

emosi dan pikirannya itu

Jadi kegiatan saya setiap hari

Kegiatan mas sehari hari apa ?

ngampus, ke lab, kalo lab kan

biasanya pulang sampai sore
it utu sering nginap di rumah
sakit karena jaga suami dosen
saya di ICU, nah malam
kadang nginap, pagi langsung
berangkat, terus pulang sore
seperti itu. Pas periksa disana
pun

mba

kecapean

ini
mas

kayanya
cuma

ga

dikasih apa apa jadi kan

30.

Mas

sudah

ke

dokter

mana

kepikiran
aja Udah cek di pusat kesehatan

sebelumnya ?

Unsud, puskesmas, sama ke

31.
32.
33.
34.
35.

Jadi sudah ke 3 dokter berbeda ya ?

Mas nya merasa sedang sakit memangnya ?
Kata dokternya yang dulu apa ?
Sudah dikasih obat oleh dokter sebelumnya?
Kalau boleh tau obatnya apa ? ingat tidak ?

balai pengobatan
Iya
Iya, kepengen sembuh
Cuma disuruh istirahat aja
Udah tapi gitu doang
Parasetamol sama yang buat

36.
37.
38.
39.
40.

Perutnya suka nyeri juga ?

Setelah minum obat bagaimana reaksinya ?
Mas nya dulu punya darah tinggi ?
Di keluarga ada yang punya darah tinggi ?
Di keluarga ada yang punya riwayat sakit

nyeri lambung
Nggak
Ya sama aja sih
Biasanya 120 sih normal
Gak ada
Gak ada

41.
42.

jantung ?
Apa mas sering berkeringat yang berlebihan ? Gak ada
Apa mas pernah terasa nyeri di dada disertai Gak ada

43.

sesak ?
Apakah mas sering mengeluhkan pusing ?

44.

pusing juga gitu mba

Apakah mas pernah memakai obat obatan Gak pernah

Ya kalau deg degan terus

45.

terlarang ?
Saya tutup ya mas wawancara sekarang, (mengangguk)
assalamualaikum

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset

: 1 minggu

Faktor presipitasi

: memikirkan hal yang akan terjadi pada diri pasien

Faktor stressor

:-

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.
Riwayat kesehatan ibu baik selama kehamilan. Tidak terdapat masalah
pada saat kehamilan dan persalinan.
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu serta ke 3 saudara pasien Tidak
terdapat permasalahan atau gangguan sewaktu kanak kanak.
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien tumbuh dan berkembang secara normal. Pasien memiliki
interaksi baik dengan teman, bermain secara normal.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga S-1, hubungan guru dan teman sekolah baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan

:-

b. Riwayat pernikahan

: Belum menikah

c. Riwayat religious

: Islam, rajin sholat

d. Aktivitas social

: Sosialisasi baik

e. Situasi kehidupan sekarang :

Pasien baru lulus kuliah dan belum bekerja dengan ekonomi taraf
menengah ke atas.
f. Riwayat keterlibatan masalah hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
g. Riwayat psikoseksual

Tidak ada
h. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara. Hubungan pasien dengan
keluarga baik.
i.

Fantasi dan Impian

tidak diketahui

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi

: pasien telah berobat ke 3 dokter berbeda

selama
satu minggu tetapi tidak ada perbaikan sampai
akhirnya di rujuk ke dokter jiwa

Medis dan terapi

neurologis lain.
Penyalahgunaan zat: Tidak ada
Alergi
: Tidak ada

: pasien tidak pernah mengalami cedera kepala,

demam tinggi, kejang, hipertensi dan penyakit

VII. RIWAYAT KELUARGA

Psikiatrik
Medik

: tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa

: tidak ada riwayat keluarga yang mengalami DM
tidak ada riwayat keluarga yang mengalami
hipertensi

Genogram :

Keterangan:
: Pasien laki - laki

: Perempuan
: Laki laki
VII. PSIKODINAMIKA
Pra Morbid

: Pasien merantau dan kuliah sendiri tanpa sanak saudara, pasien

merasa khawatir apabila terjadi apa apa.

Durante Morbid : Gangguan muncul 1 minggu yang lalu yaitu pasien merasa
berdebar debar dan khawatir jika pasien akan sakit. Pasien
sudah menemui 3 dokter sebelumnya dan akhirnya di rujuk ke
dokter jiwa.

STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan : 20 Juli 2016
I.

DESKRIPSI UMUM
1. Kesan umum
Sakit berat
2. Penampilan
Terawat, pasien berpakaian lengkap, rambut tersisir rapi dan kuku rapi
tidak kotor
3. Perilaku dan aktivitas
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

II.

KONTAK DAN RAPPORT

Kontak dekuat dan rapport baik

III.

SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran

: Compos Mentis

b. Orientasi

Orang

: Baik, menjawab dengan siapa datang ke RS

Tempat

: Baik, dapat menjawab sekarang dimana

Waktu

: Baik, dapat menjawab siang atau malam

c. Konsentrasi

: Baik, menjawab pertanyaan tanpa pengalihan

d. Memori dan Perhatian

Jangka pendek

Jangka menengah : Baik, pasien ingat peristiwa sebulan lalu

Jangka panjang

: Baik, pasien ingat diantar oleh kakaknya

: Baik, pasien mengingat SD dimana

e. Pengetahuan

: Baik, dapat menjawab siapa presiden sekarang

f. Berfikir abstrak

: Baik, mengetahui persamaan jeruk dan bola.

IV.

PERSEPSI
Halusinasi (-), Waham (-)

V.

PEMBICARAAN
Tekanan berbicara

VI.

PIKIRAN
a. Proses pikir
b. Isi pikir

: (-)
: (-)

VII.

EMOSI
a. Mood
: Eutimik
b. Afek
: Sesuai
c. Keserasian afek : Serasi
Adanya ansietas yang tinmbul akibat antisipasi terhadap bahaya terhadap diri
pasien.

VIII. WAWASAN DIRI / INSIGHT

Tilikan derajat 5
IX.

PERTIMBANGAN / PENILAIAN
a. Uji daya nilai sosial

: baik

b. Uji daya nilai

: baik

PEMERIKSAAN FISIK
I. STATUS INTERNUS
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah

: 160/90 mmHg

ii. Nadi

: 96 x/menit

iii. Pernapasan

: 24x/menit

iv. Suhu

: 36,5 C

d. Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung

: BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Paru

: VBS kanam = kiri, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

: BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)

Ekstremitas
Atas

: Hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah

: Hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-)

II. EVALUASI MULTI AKSIAL

AKSIS I

: F45.3.30 Disfungsi otonomik somatoform jantung dan

kardiovaskular

AKSIS II

: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

AKSIS III

: Tidak ada diagnosis aksis III (none)

AKSIS IV

:-

AKSIS V

: GAF 90 - 81

III. DIAGNOSIS BANDING

F.40 Gangguan Panik

F41.1 Gangguan Ansietas Menyeluruh

F45.0 Gangguan Somatisasi

IV. RENCANA TERAPI

1. Non-farmakologi

2.

Cognitive behavior therapy (CBT) merupakan salah satu tatalaksana yang

efektif untuk mengelola gangguan somatoform. Dalam CBT, dokter
memposisikan diri sebagai mitra yang membantu pasien. Tahap awal dari
CBT adalah mengkaji masalah pasien dengan tepat dan membantu pasien
mengidentifikasi hal-hal yang selama ini menimbulkan atau memperparah
gejala fisik yang dialami, misalnya distorsi kognitif, keyakinan yang tidak
realistis, kekhawatiran, atau perilaku tertentu. Tahap selanjutnya adalah
membantu pasien mengidentifikasi dan mencoba alternatif perilaku yang
dapat mengurangi atau mencegah timbulnya gejala-gejala fisik, yang
dikenal sebagai behavioral experiments.
Farmakoterapi
Fluoksetin 1 x 10 mg / hari
Saran : cek fungsi tiroid

V. PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Nama pemeriksa

: Haya Farah Khansa

Tanda Tangan

10