You are on page 1of 9

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn B DENGAN KEGAWATAN SISTEM MUSKULOSKELETAL


CEDERA KEPALA SEDANG
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama
Umur
Tgl MRS

: Tn. B
: 30 Thn
: 28 Agustus 2012: Jam 14.45

WIB
Tgl Pengkajian
Penanggung Jawab
Pekerjaan
Alamat
No. Register
SDx Medis
2. KELUHAN UTAMA

:
:
:
:
:
:

15 Juni 2010:Jam 14.45 WIB


Tn. M
Wiraswasta
Pasuruan
1316336
Fraktur Metatarsal

Nyeri pada telapak kaki


3. RIWAYAT PENYAKIT
Klien datang dalam keadaan sadar (Composmentis,
GCS

4,5,6).

Klien

mengatakan

klien

baru

saja

kecelakaan kerja yaitu tertimpa besi pada kaki


pukul 13.15 WIB dan saya merasakan sakit sekali
pada telapak kaki kanan saya dan saya tidak bisa
menggerakkan
berdiri.

kaki

Tampak

saya

kaki

serta

bengkak,

saya
memar

tidak
dan

bisa
tidak

tampak keluar darah.

4. RIWAYAT LINGKUNGAN
Klien mengatakan klien sedang bekerja di sebuah
bangunan kemudian tiba-tiba besi jatuh tepat pada
arah kaki saya sehingga kaki tertimba oleh besi
itu.
5. PEMERIKSAAN FISIK

a. Airways

: patent, tidak ada sumbatan, suara

nafas normal
b. Breathing
:
maksimal,

Nafas

pergerakan

x/menit
c. Circulation :

Nadi:

spontan,
dada
88

ekspansi

simetris,

x/menit,

TD:

dada
RR

22

140/90

mmHg, akral hangat, suhu 37C, perdarahan (-)


d. Disability : ekstremitas atas dan bawah bagian
kiri dapat digerakkan sesuai dengan perintah
sedangkan ekstermitas bawah bagian kanan tidak
dapat digerakkan, terdapat tanda-tanda fraktur
pada bagian metatarsal sebelah kanan.
e. Exposure
: GCS 4/5/6 =15, terdapat

jejas

pada ekstremitas bagian bawah, battle sign pada


belakang telinga (-).Deformitas pada oksipital.
Kekuatan otot 5,5,5,5.
f. Full Vital Sign & Five Intervention
Nadi : 88 x/menit
TD
: 140/90 mmHg
Suhu : 37C
RR
: 22 x/menit
Lab :
6. GIVE A COMFORT
Tindakan yang sudah dilakukan sehubungan dengan
keamanan

dan

mempertahankan

kenyamanan
posisi

klien

kepala

dan

adalah
melakukan

fiksasi.
7. HISTORY & HEAD TO TOE ASSESMENT
a. Histori : keluarga mengatakan klien kecelakaan
dengan menggunakan sepeda motor.
b. Head To Toe
Kepala : Bentuk oval, ekspresi wajah bingung
dan gelisah, ikterik (-), perdarahan hidung
(-),

perdarahan

telinga

(-),

mukosa

bibir

lembab. Tidak teraba deformitas pada daerah


oksipital

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid


dan tidak teraba deformitas pada leher
Dada (Thorax) : Bentuk simetris, ekspansi
dada maksimal, tarikan dinding dada mengikuti
napas. Iktus cordis (+), vocal fremitus tidak
terkaji,

tidak

terdapat

deformitas.

Ronchi

(-), stridor (-), gargling (-), snoring (-),


suara jantung S1 dan S2 tunggal.
Abdomen : Bentuk simetris, peristaltic usus
ada, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada
nyeri tekan
Alat Kelamin : tidak terkaji
Ekstremitas Atas : Bentuk

simetris,

jari

lengkap, tidak ada kontraktur, krepitasi (-),


pergerakan

normal

tangan kiri.
Ekstremitas Bawah

dan
:

terpasang

Bentuk

infus

tidak

di

simetris,

jari lengkap, ada kontraktor pada ektermitas


bawah bagian kanan, pergerakan tidak normal,
krepitasi

(-).

Kekuatan

otot

ekstremitas

bawah 5,5,5,2.
8. INSPEKSI (Back Bone) :
Tidak terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis
(-), skoliosis (-), deformitas (+).
a. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien
mengatakan
tidak
penyakit

akut

atau

kronis.

pernah
Selama

mengalami
ini

hanya

sakit biasa seperti batuk dan pilek saja.


b. Riwayat Keluarga
keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga
lain yang pernah mengalami penyakit yang akut
maupun kronis. namun sudah ada 2 orang anggota
keluarga

yang

pernah

mengalami

tetapi tidak separah klien.

kecelakaan

c. Genogram

Keterangan :
= laki-laki/perempuan sudah meninggal
= laki-laki/perempuan yang masih hidup
= Garis

Keturunan

= Ikatan pernikahan
= Klien
= tinggal dalam 1 rumah
d. Pola Pemenuhan ADL
Kebutuhan Nutrisi

: klien mengatakan klien

makan 3 kali sehari dengan porsi sedang .

Klien minum kurang lebih 5-6 selas perhari.


Pola Eliminasi
: tidak terkaji, namun
semenjak

kecelakaan

kencing atau BAB.


Pola Istirahat Tidur

klien
:

belum

klien

pernah

mengatakan

klien biasanya tidur malam mulai pukul 10.30


sampai dengan 05.30. klien juga jarang mau

tidur siang.
Pola aktivitas
setiap

harinya

:
klien

klien
selalu

untuk bekerja sebagai pedagang.


Pola Kebersihan Diri
: klien

mengatakan
beraktivitas
mengatakan

klien mandi 2 kali sehari, menggunakan sabun


dan shampoo. Keramas 2-3 kali seminggu.

Pola Komunikasi
sebelum

kecelakaan

berkomunikasi

dengan

tempat ini.
Pola
Koping

Klien

klien
klien
baik

mengatakan
masih
tidak

mengatakan

menyerahkan segala hal kepada Tuhan.


e. Pemeriksaan laboratorium
LAB
: - Rontgen : fraktur metatarsal
EKG
: -- Terapi medic:
Infuse RL 30 tts/menit
Cefo 3 x 1 gr
Ketorolac 3x1 ampul
Ranitidine 3x1 ampul

bisa
seperti
selalu

ANALISA DATA
Data
: klien

DS

Etiologi
Trauma langsung

mengatakan saya
mengalami

Fraktur

kecelakaan kerja
tertimpa sebuah
besi yang jatuh
tepat pada kaki
kanan saya dan
merasakan sakit
sekali pada kaki
saya
DO :
Klien

tampak

meringis

menahan sakit
Tingkat
kesadaran
komposmentis

(GCS 4/5/6)
Tidak
ada
Perdarahan
Bengkak,
Memar
pada
kaki sebelah
kanan
Hasil
foto
rontgen
fraktur
metatarsal
Skala nyeri 9
(Nyeri berat)

pergeseran
frakment tulang
Nyeri
Gangguan rasa
Nyaman(nyeri)

Masalah
Gangguan rasa
nyaman
(nyeri)

DS:
klien
mengatakan
saya
tidak
bisa
menggerakkan
kaki
saya
sebelah
kanan
dan saya susah
untuk berdiri
DO:
Verbal baik
Kesadaran
composmentis(
GCS 4,5,6)
Tampak
klien
tidak
bisa
menggerakkan
kaki kanannya
Klien
tampak
tidak
bisa
berdiri
Klien
tampak
gelisah
Nadi
88x/menit, TD
140/90
mmHg,
RR 22x/menit.
I.

Gangguan
mobilitas
fisik

Fraktur
pergeseran
frakment tulang
Perubahan
jaringan Sekitar
Deformitas
Gangguan fungsi
Gangguan
mobilitas Fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl/Jam
28
Agustus

No. DX

2012
15.30 WIB
Agustus
2012
15.30 WIB

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan
destruksi ujung saraf,
pergeseran frakmen tulang
Gangguan mobilitas fisik

28

II.

Trauma langsung

berhubungan

dengan

dan kerusakan kulit

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

nyeri

Paraf

No.Dx Tanggal/Jam
1
28 Agustus
2012
15.30 s/d
16.00 WIB

IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi TTV
2. Mempertahankan
senyaman

mungkin

Paraf
posisi
pada

daerah fraktur
3. Melakukan Pemasangan gips
4. Mengajarkan
teknik
relaksasi untuk mengurangi
nyeri
5. Berkolaborasi

dalam

pemberian terapi obat dan


2

28 Agustus

cairan
1. Membantu

latihan

rentang

2012

gerak pasif aktif pada kaki

15.30 s/d

sebelah

16.00 WIB

maupun

kanan
yang

yang
sehat

sakit
sesuai

keadaan klien.
2. Membantu Bantu dan mendorong
perawatan
makan,

diri(kebersihan,
eliminasi)

sesuai

keadaan klien.
3. Merubah

posisi

secara

periodik

sesuai

keadaan

klien.
4. Mengevaluasi

kemampuan

mobilisasi klien dan program


imobilisasi.

III.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / Jam
28

No.
Dx
1

EVALUASI
S

Klien

mengatakan

Paraf
klien

masih

Agustus

merasakan sakit pada kaki sebelah

2012

kanan tetapi tidak terlalu sakit

15.30 s/d

seperti tadi
O : GCS 4,5,6 = 15 (composmentis), TD

16.00 WIB

130/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, suhu


A
P
I
E

37C, RR 20 x/menit
: masalah teratasi sebagian
: lanjutkan intervensi 1,2,4 dan 5
: Pasien Pulang
: GCS 4,5,6 = 15 (composmentis), TD
130/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, suhu
37C, RR 20 x/menit. Klien masih

28

tampak merasa nyeri.


S : Klien mengatakan masih tidak bisa

Agustus

menggerakkan kaki kanannya sepenuhnya

2012

tetapi

15.30 s/d

digerakkan
O
:
Tampak

16.00 WIB

sedikit-sedikit

menggerakkan
bisa

merubah

gerak

aktif

lahan,

masih
kaki

tampak

belum

kanannya

posisi
pasif

dapat
bisa
tetapi

dan

melakukan

secara

perlahan-

gelisah,

tampak

keperluannya dibantu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2 dan 3
I : Klien pulang

You might also like