Professional Documents
Culture Documents
: Tn. B
: 30 Thn
: 28 Agustus 2012: Jam 14.45
WIB
Tgl Pengkajian
Penanggung Jawab
Pekerjaan
Alamat
No. Register
SDx Medis
2. KELUHAN UTAMA
:
:
:
:
:
:
4,5,6).
Klien
mengatakan
klien
baru
saja
kaki
Tampak
saya
kaki
serta
bengkak,
saya
memar
tidak
dan
bisa
tidak
4. RIWAYAT LINGKUNGAN
Klien mengatakan klien sedang bekerja di sebuah
bangunan kemudian tiba-tiba besi jatuh tepat pada
arah kaki saya sehingga kaki tertimba oleh besi
itu.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Airways
nafas normal
b. Breathing
:
maksimal,
Nafas
pergerakan
x/menit
c. Circulation :
Nadi:
spontan,
dada
88
ekspansi
simetris,
x/menit,
TD:
dada
RR
22
140/90
jejas
dan
mempertahankan
kenyamanan
posisi
klien
kepala
dan
adalah
melakukan
fiksasi.
7. HISTORY & HEAD TO TOE ASSESMENT
a. Histori : keluarga mengatakan klien kecelakaan
dengan menggunakan sepeda motor.
b. Head To Toe
Kepala : Bentuk oval, ekspresi wajah bingung
dan gelisah, ikterik (-), perdarahan hidung
(-),
perdarahan
telinga
(-),
mukosa
bibir
tidak
terdapat
deformitas.
Ronchi
simetris,
jari
normal
tangan kiri.
Ekstremitas Bawah
dan
:
terpasang
Bentuk
infus
tidak
di
simetris,
(-).
Kekuatan
otot
ekstremitas
bawah 5,5,5,2.
8. INSPEKSI (Back Bone) :
Tidak terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis
(-), skoliosis (-), deformitas (+).
a. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien
mengatakan
tidak
penyakit
akut
atau
kronis.
pernah
Selama
mengalami
ini
hanya
yang
pernah
mengalami
kecelakaan
c. Genogram
Keterangan :
= laki-laki/perempuan sudah meninggal
= laki-laki/perempuan yang masih hidup
= Garis
Keturunan
= Ikatan pernikahan
= Klien
= tinggal dalam 1 rumah
d. Pola Pemenuhan ADL
Kebutuhan Nutrisi
kecelakaan
klien
:
belum
klien
pernah
mengatakan
tidur siang.
Pola aktivitas
setiap
harinya
:
klien
klien
selalu
mengatakan
beraktivitas
mengatakan
Pola Komunikasi
sebelum
kecelakaan
berkomunikasi
dengan
tempat ini.
Pola
Koping
Klien
klien
klien
baik
mengatakan
masih
tidak
mengatakan
bisa
seperti
selalu
ANALISA DATA
Data
: klien
DS
Etiologi
Trauma langsung
mengatakan saya
mengalami
Fraktur
kecelakaan kerja
tertimpa sebuah
besi yang jatuh
tepat pada kaki
kanan saya dan
merasakan sakit
sekali pada kaki
saya
DO :
Klien
tampak
meringis
menahan sakit
Tingkat
kesadaran
komposmentis
(GCS 4/5/6)
Tidak
ada
Perdarahan
Bengkak,
Memar
pada
kaki sebelah
kanan
Hasil
foto
rontgen
fraktur
metatarsal
Skala nyeri 9
(Nyeri berat)
pergeseran
frakment tulang
Nyeri
Gangguan rasa
Nyaman(nyeri)
Masalah
Gangguan rasa
nyaman
(nyeri)
DS:
klien
mengatakan
saya
tidak
bisa
menggerakkan
kaki
saya
sebelah
kanan
dan saya susah
untuk berdiri
DO:
Verbal baik
Kesadaran
composmentis(
GCS 4,5,6)
Tampak
klien
tidak
bisa
menggerakkan
kaki kanannya
Klien
tampak
tidak
bisa
berdiri
Klien
tampak
gelisah
Nadi
88x/menit, TD
140/90
mmHg,
RR 22x/menit.
I.
Gangguan
mobilitas
fisik
Fraktur
pergeseran
frakment tulang
Perubahan
jaringan Sekitar
Deformitas
Gangguan fungsi
Gangguan
mobilitas Fisik
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl/Jam
28
Agustus
No. DX
2012
15.30 WIB
Agustus
2012
15.30 WIB
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan
destruksi ujung saraf,
pergeseran frakmen tulang
Gangguan mobilitas fisik
28
II.
Trauma langsung
berhubungan
dengan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
nyeri
Paraf
No.Dx Tanggal/Jam
1
28 Agustus
2012
15.30 s/d
16.00 WIB
IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi TTV
2. Mempertahankan
senyaman
mungkin
Paraf
posisi
pada
daerah fraktur
3. Melakukan Pemasangan gips
4. Mengajarkan
teknik
relaksasi untuk mengurangi
nyeri
5. Berkolaborasi
dalam
28 Agustus
cairan
1. Membantu
latihan
rentang
2012
15.30 s/d
sebelah
16.00 WIB
maupun
kanan
yang
yang
sehat
sakit
sesuai
keadaan klien.
2. Membantu Bantu dan mendorong
perawatan
makan,
diri(kebersihan,
eliminasi)
sesuai
keadaan klien.
3. Merubah
posisi
secara
periodik
sesuai
keadaan
klien.
4. Mengevaluasi
kemampuan
III.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl / Jam
28
No.
Dx
1
EVALUASI
S
Klien
mengatakan
Paraf
klien
masih
Agustus
2012
15.30 s/d
seperti tadi
O : GCS 4,5,6 = 15 (composmentis), TD
16.00 WIB
37C, RR 20 x/menit
: masalah teratasi sebagian
: lanjutkan intervensi 1,2,4 dan 5
: Pasien Pulang
: GCS 4,5,6 = 15 (composmentis), TD
130/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, suhu
37C, RR 20 x/menit. Klien masih
28
Agustus
2012
tetapi
15.30 s/d
digerakkan
O
:
Tampak
16.00 WIB
sedikit-sedikit
menggerakkan
bisa
merubah
gerak
aktif
lahan,
masih
kaki
tampak
belum
kanannya
posisi
pasif
dapat
bisa
tetapi
dan
melakukan
secara
perlahan-
gelisah,
tampak
keperluannya dibantu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2 dan 3
I : Klien pulang