ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn B DENGAN KEGAWATAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

CEDERA KEPALA SEDANG
I.PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama
Umur
Tgl MRS
Tgl Pengkajian
Penanggung Jawab
Pekerjaan
Alamat
No. Register
SDx Medis
2. KELUHAN UTAMA

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. B
30 Thn
28 Agustus 2012
:Jam 14.45 WIB
15 Juni 2010
:Jam 14.45 WIB
Tn. M
Wiraswasta
Pasuruan
1316336
Fraktur Metatarsal

Nyeri pada telapak kaki

3. RIWAYAT PENYAKIT
Klien datang dalam keadaan sadar (Composmentis, GCS 4,5,6).
Klien mengatakan klien baru saja kecelakaan kerja yaitu
tertimpa besi pada kaki pukul 13.15 WIB. Tampak kaki
bengkak, memar dan tidak tampak keluar darah.
4. RIWAYAT LINGKUNGAN
Klien mengatakan klien sedang bekerja di sebuah bangunan
kemudian tiba-tiba besi jatuh tepat pada arah kaki saya
sehingga kaki kaki tertimba oleh besi itu.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Airway
: patent, tidak ada sumbatan, suara nafas
normal
b. Breathing

Nafas

spontan,

ekspansi

dada

maksimal,

pergerakan dada simetris, RR 22 x/menit

c. Circulation : Nadi: 88 x/menit, TD: 140/90 mmHg, akral
hangat, suhu 37C, perdarahan (-)
d. Disability : ekstremitas atas dan
dapat

digerakan

sesuai

dengan

bawah

bagian

perintah

kiri

sedangkan

ekstermirtas bawah bagian kanan tidak dapat digerakkank,

terdapat

tanda-tanda

sebelah kanan.
e. Exposure
: GCS
ekstremitas
telinga

bagian

fraktur

pada

4/5/6

=15,

bawah,

battle

(-). Deformitas

bagian

terdapat
sign

metatarsal
jejas

pada

pada oksipital.

pada

belakang

Kekuatan otot

5,5,5,5.
f. Full Vital Sign & Five Intervention
Nadi : 88 x/menit
TD
: 140/90 mmHg
Suhu : 37C
RR
: 22 x/menit
Lab :
6. GIVE A COMFORT
Tindakan yang sudah dilakukan sehubungan dengan keamanan
dan kenyamanan klien adalah mempertahankan posisi kepala
dan melakukan fiksasi.
7. HISTORY & HEAD TO TOE ASSESMENT
a. Histori : keluarga mengatakan

klien

kecelakaan

dengan

menggunakan sepeda motor.

b. Head To Toe
Kepala : Bentuk bentuk oval, ekspresi wajah bingung dan
gelisah, ikterik (-), perdarahan hidung (-), perdarahan
telinga

(-),

mukosa

bibir

lembab.

Teraba

deformitas

pada daerah oksipital

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak
teraba deformitas pada leher
Dada
(Thorax)
:
Bentuk
simetris,

ekspansi

dada

maksimal, tarikan dinding dada mengikuti napas. Iktus

cordis

(+),

vocal

fremitus

tidak

terkaji,

tidak

terdapat deformitas. Ronchi (-), stridor (-), gargling

(-), snoring (-), suara jantung S1 dan S2 tunggal.
Abdomen : Bentuk simetris, peristaltic usus ada, tidak
ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
Alat Kelamin : tidak terkaji

 Ekstremitas Atas : Bentuk simetris, jari lengkap, tidak

ada kontraktur, krepitasi (-), pergerakan normal dan
terpasang infus di tangan kiri.
Ekstremitas Bawah : Bentuk simetris,

jari

lengkap,

tidak ada kontraktur, pergerakan normal, krepitasi (-).

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5,5,5,5.
c. INSPEKSI (Back Bone) :
Tidak

terdapat

krepitasi,

kifosis

(-),

lordosis

(-),

skoliosis (-), deformitas (-).

a. Riwayat Penyakit Terdahulu
Keluarga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit akut
atau kronis. Selama ini hanya sakit biasa seperti batuk
dan pilek saja.
b. Riwayat Keluarga
d. keluarga

mengatakan

tidak

ada

anggota

keluarga lain yang pernah mengalami penyakit

yang akut maupun kronis. namun sudah ada 2
orang anggota keluarga yang pernah mengalami
kecelakaan tetapi tidak separah klien.
e. Genogram
c. Pola Pemenuhan ADL
f. Kebutuhan Nutrisi
klien

makan

keluarga

kali

sehari

mengatakan

sengan

porsi

besar. Klien minum kurang lebih 5-6 selas

perhari.
g. Pola Eliminasi
semenjak

tidak

kecelakaan

kencing atau BAB.

h. Pola Istirahat Tidur

klien
:

terkaji,
belum

namun
pernah

keluarga

mengatakan klien biasanya tidur malam mulai

pukul 10.30 sampai dengan 05.30. klien juga
jarang mau tidur siang.

i. Pola aktifitas
setiap

harinya

keluarga

klien

selalu

mengatakan
beraktivitas

untuk bekerja sebagai pedagang.

j. Pola Kebersihan Diri
:
mengatakan

klien

mandi

keluarga
kali

sehari,

menggunakan sabun dan shampoo. Keramas 2-3

kali seminggu.
k. Pola Komunikasi
sebelum

kecelakaan

berkomunikasi

dengan

tempat ini.
l. Pola Koping

keluarga
klien
baik

mengatakan
masih

tidak

keluarga

bisa
seperti

mengatakan

selalu menyerahkan segala hal kepada Tuhan.

Pemeriksaan laboratorium

I.

LAB : -Rontgen
: fraktur linier oksipital
EKG : --Terapi medic:
Infuse RL 30 tts/menit
Cefo 3 x 1 gr
Piracetam 3 gr/8 jam
Transamin 3x1 ampul
Ketorolac 3x1 ampul
Ranitidine 3x1 ampul

ANALISA DATA
DS

Data
:
keluarga

mengatakan

klien

Etiologi
Cedera kepala
Kerusakan sel otak

mengalami
kecelakaan,

tidak

Gangguan
autoregulasi

Masalah
Gangguan perfusi
jaringan serebral

komunikatif

saat
Alirn darah ke

diajak bicara.
DO :
Verbal kacau
Tingkat

otak menurun

kesadaran
delirium

(GCS

4,2,4)
Perdarahan

melalui telinga
Memar
pada
belakang

telinga kiri
Hasil
foto
rontgen

fraktur

linier
oksipital
DS:
keluarga
mengatakan
tidak
dan

klien

komunikatif
keluar

delirium

otak menurun
Asam laktat

(GCS

berontak

meningkat
TIK meningkat
Penekanan pusat

perdarahan
kiri
Klien

autoregulasi
Aliran darah ke

4,2,4)
Tampak
melalui

Gangguan

darah

dari telinga
DO:
Verbal kacau
Kesadaran

Cedera kepala

telinga
tampak
dan

gelisah
Nadi 88x/menit,

pernapasan

Resiko tinggi
pola nafas tidak
efektif

TD 140/90 mmHg,
RR 22x/menit.
II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl/Jam
15 juni

No. DX

2010
23.58

WIB

WIB

serebral
dengan

tidak
2

dengan

Paraf

berhubungan
adanya

kerusakan

sel otak, perdarahan

Resiko tinggi pola

15 juni
2010
23.58

Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan

nafas

efektif

berhubungan

adanya

peningkatan

kerusakan

sel

otak

dan

penekanan pusat pernapasan

III.
No.D
x
1

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Ja
m
15 Juni
2010

IMPLEMENTASI
1. mengbservasi TTV
2. mempertahankan posisi

Paraf

23.55 s/d

kepala untuk mencegah

02.55 WIB

terjadinya fleksi atau

hiperekstensi
3. memonitor tanda-tanda
peningkatan TIK seperti:
Penurunan nadi
Anoreksia, nosea,

vomiting
Pernafasan
Peningkatan tekanan

darah
4. berkolaborasi dalam
pemberian terapi obat dan
2

15 Juni
2010
23.55 s/d
02.55 WIB

cairan
1. memantau frekuensi, irama,
dan kedalaman pernapasan
2. mengauskultasi suara
pernapasan
3. Berikan terapi oksigen

IV.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl /

No.D

EVALUASI

Jam
16 Juni

x
1

S : keluarga mengatakan klien masih

2010
Pk.

tidak

Paraf

komunikatif

saat

diajak

bicara namun perdarahan di telinga

03.00

sudah tidak ada lagi

O : GCS 4,2,4 = 10 ( delirium), TD

WIB

130/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, suhu

37C, RR 20 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
I : memudahkan pasien ke ruang rawat
inap mawar putih
E : GCS 4,2,4 = 10, TD 130.80 mmHg, N
88x/menit, S 37C, RR 20 x/menit.
16 Juni
2010
Pk.

Klien masih tampak gelisah.

: keluarga mengatakan perdarahan

sudah

tidak

ada

nemun

keluarganya

03.00

masih gelisah
O : RR 20

WIB

ireguler, tidak ada retraksi dinding

dada.

x/menit,

Gargling

(-),

irama
snoring

napas
(-),

stridor (-), dan terpasang oksigen 2

lpm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
I : memindahkan klien ke ruang rawat
inap mawar putih
E : RR 20 x/menit,

irama

napas

ireguler, tidak ada retraksi dinding

dada.

Gargling

(-),

snoring

(-),

stridor (-), dan terpasang oksigen 2

lpm.