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INTRODUCCIN
grupales ni
pacientes en menos tiempo, con menos profesionales. Una suerte de ecuacin econmica
beneficiosa en trminos ms prcticos que clnicos. Tal razonamiento se enmarca en un
contexto profesional signado por una alta valoracin de las psicoterapias individuales (1,
6,
13).
conocimiento en terapia de grupo para acreditar hoy una residencia completa . Los
pacientes con sntomas psiquitricos atendidos en los hospitales pblicos de la ciudad de
Buenos Aires reciben fundamentalmente tratamiento psicofarmacolgico y psicoterapia
individual. Muchos pacientes crnicos, cumplidos los tiempos institucionales de
tratamiento, son dados de alta de los tratamientos teraputicos y luego solo asisten a los
controles farmacolgicos de frecuencia mensual o trimestral o hasta que el paciente se
quede sin medicacin. El dispositivo grupal es una rara excepcin presente en algunos
servicios como el hospital Borda y Piero (1, 12). El abordaje explcito e implcito es
siempre
individual.
Como sealan Edelman y Kordon, ser terapeuta de grupo requiere una formacin
especfica terica y prctica. No es lo mismo manejarse en el encuadre bipersonal
caracterstico de la psicoterapia individual que en la trama que se establece entre los
integrantes
de
un
grupo
(6).
El grupo como concepto, como idea, como recurso no tuvo lugar en nuestra formacin
psiquitrica y muchos menos aprendimos a coordinar un grupo teraputico. Frente a la
pregunta de si hoy es frecuente encontrar psiquiatras de mi generacin o ms jvenes
realizando terapia de grupo, mi respuesta es un no rotundo. Con la propuesta de difundir
la utilidad y necesidad de incluir la prctica grupal como un elemento bsico de la
formacin de los psiquiatras interesados en psicoterapia, presentamos ideas, preguntas y
el relato descriptivo de las dificultades que encontramos al armar un grupo teraputico de
pacientes ambulatorios. Realizamos la descripcin de los obstculos que se suscitaron los
dos primeros meses de la experiencia, atravesados por el ingreso de pacientes, el
abandono, los conflictos y los momentos de incertidumbre de los propios terapeutas.
becas
becas
completas.
Se
pagan
todas
las
sesiones
del
mes,
independientemente de las faltas. Esta es una diferencia con la terapia individual que
sorprende a varios pacientes y suele generar una breve polmica. La superposicin de
tratamientos individuales y grupales genera un aumento significativo del costo del
tratamiento para cualquier paciente. La reduccin de honorarios es una prctica
no as la
Confidencialidad de nombres que asisten al grupo y del material que all se trabaja.
Abandono de terapia: se solicit a los pacientes que en caso de querer dejar el grupo
asistan tres veces antes de efectivizar el abandono o al menos, que asistan a una ltima
entrevista para despedirse.
Obligatoriedad de llevar al grupo los temas o contactos que ocurran entre pacientes por
fuera del grupo (regla de la restitucin). Existe la posibilidad de perder informacin
relevante para el grupo, al tiempo que se compromete la objetividad de los mismos y se
crean subgrupos.
uno
todos.
Adultos
Lentamente abiertos
mbito privado
(10).
Algunos beneficios de la coterapia: es una oportunidad para discutir con un colega acerca
de lo que cada uno percibi en el grupo. Representa, en la prctica privada, una suerte de
remedio contra la soledad profesional y alivia al terapeuta en su trabajo con pacientes
psicticos crnicos. Como sealan Amenta y Goldchluk (2) hacen falta varias espaldas
para sostener el fenmeno psictico, caso contrario surgen actitudes ya conocidas:
aburrimiento, hasto, intervenciones estereotipadas. Contar con dos terapeutas permite
que uno controle y maneje los aspectos referidos a la dinmica del proceso grupal,
mientras que el otro coterapeuta est inmerso en la discusin ms explcita (disociacin
instrumental). Los coterapeutas son importantes a la hora de ayudarse mutuamente a
resistir un ataque por parte de miembros del grupo y a plantear temas difciles.
Nuestra experiencia nos mostr que uno de los beneficios del tratamiento combinado
(terapia individual y grupal) es que la terapia individual previene ostensiblemente el
abandono de la terapia grupal. Adems en el marco de la terapia individual se puede
explorar cierto material que se trat en el grupo en un mbito ms privado y en una
segunda
vuelta
reflexiva
(8).
b)
Es necesaria una comunicacin franca entre todas las partes. Sin embargo, el dilogo entre
terapeutas que no se conocen es a menudo difcil. Para el terapeuta, las comunicaciones
suelen ser por fuera de las actividades aranceladas, en el escaso tiempo libre entre
pacientes o al final de una larga jornada asistencial.
5) Admisiones
Es importante recordar que cuando se discuten los criterios de seleccin de un paciente
debe recordarse que los mismos solo tienen sentido en relacin a las caractersticas de un
grupo en particular (5). No hay ninguna informacin tan importante como el relato de la
experiencia grupal previa del candidato. El candidato que haya fracasado anteriormente en
la terapia de grupo, que se muestre hostil respecto a la idea de trabajo grupal, que
carezca
de
habilidades
sociales,
expectativas
poco
realistas,
conducta
agitada,
tener
en
cuenta
al
6)
retrasos en pacientes generalmente puntuales, ausencias sin aviso previo, impagos sin
una explicacin convincente, quejas de ser malinterpretado, estar confundido o molesto
con el grupo, olvido de sesiones, participacin decreciente, participacin tangencial y
superficial.
Dice Langer: En la psicoterapia de grupo las puertas estn siempre abiertas, si bien en
momentos difciles algunos pacientes anuncian su propsito de abandonar el grupo,
generalmente no lo hacen (7).
Los terapeutas deberan animar a los pacientes a que hablen abiertamente de sus miedos
a que la terapia sea intil, a que los terapeutas sean incapaces de ayudarle, de estimular al
paciente en cuestin a trabajar en al menos una entrevista con el grupo sus intenciones de
abandonar. Esto brinda una oportunidad clave de elaboracin tanto para el paciente como
para el grupo de un inminente abandono. En nuestra experiencia, no tuerce el destino de
la decisin, pero ofrece una instancia de elaboracin y sobretodo resulta menos doloroso
para el grupo y el mismo paciente. Abandonar un grupo o interrumpir abruptamente la
experiencia, deja una marca tambin en el que se va. Generalmente los efectos del
abandono son percibidos en forma negativa por el grupo y el terapeuta, influyendo en la
cohesin
la
moral
grupal.
tambin poda bajar la dosis. El medicamento en el escenario del grupo juega un rol
representando el control, el veneno, el amor, los cuidados, la locura. Pone en evidencia las
actitudes de los miembros con respecto al tratamiento en general y con respecto al
terapeuta en particular. El hecho de recetar un medicamento puede ser considerado como
un castigo, mientras que el no darlo puede ser interpretado como una falta de cuidado.
Los pacientes suelen sentir que la necesidad de estar sometidos a una farmacoterapia es
una evidencia de que estn ms enfermos que si solo siguieran una terapia. En algunos
pacientes, el hecho de tomar una medicacin confirma algunos de sus peores temores:
sentimientos de vergenza, pesimismo y desmoralizacin. Las resonancias en el grupo
frente a los pacientes que dejaron o bajaron las dosis fueron mltiples. Siempre aparece el
tema de los frmacos: si no surge este tema en un grupo de pacientes en su mayora
medicados, esto debera llamar la atencin. Es importante que los miembros del grupo
comenten sus sentimientos hacia lo que significa estar medicado. Tambin es cierto que
se abre una caja de Pandora y all el psiquiatra, menos cmodo -y protegido- que en su
consulta privada, puede sentir algo de vrtigo y temor al ver como los pacientes comparan
dosis, drogas, resultados, marcas de medicamentos, efectos adversos e indicaciones.
Conclusiones
1) El armado (y el mantenimiento) de un grupo teraputico depende de muchos factores,
pero ninguno tan poderoso como la voluntad y confianza de los profesionales implicados
en
dicho
instrumento
(1,
2).
2) Es necesario realizar para los terapeutas de grupo terapia personal (individual o grupal)
y contar con un supervisor experimentado en dispositivos grupales que monitoree la
experiencia de cerca. La carencia de esta formacin especfica lleva habitualmente al
fracaso
de
los
objetivos
del
grupo.
grupal
(2).
dinero
atraviesa
nuestra
prctica
influye
en
la
misma.
Nos
hizo
mejores
terapeutas.
el
intercambio
bipersonal
de
la
consulta
privada.
10) En relacin a la dispar participacin de los integrantes, aprendimos que la utilidad que
pueda recibir cada integrante de un grupo no esta en relacin directa con la proporcin en
que participa dentro del mismo, sino que -en palabras de Langer- su aprovechamiento
corresponder en gran parte a la totalidad del beneficio que reciba el grupo, entendido
como una totalidad (7). Aquel miembro silencioso, motivado quiz por la inhibicin u
otras razones, participa en forma activa de la dinmica general y siente de una u otra
forma que sus problemas y angustias estn contenidos total o parcialmente en lo
expuesto por los dems miembros del grupo. Sin embargo, respecto al miembro que
guarda silencio Langer da cuenta de un hallazgo clnico frecuente y es que muchos de los
que finalmente abandonan el grupo son silenciosos y lo explica de la siguiente manera:
En el grupo el hablar adquiere el valor de una entrega, o de un sacrificio para los dems.
El silencioso, al cabo de un tiempo, cree que esta aprovechando del esfuerzo y sufrimiento
de los otros y como no les puede retribuir de la misma forma se siente culpable. (7)
Por eso es importante darle un sentido al silencio, un lugar, convertirlo en una expresin
posible
de
interpretar.
11) Result notable como el grupo pudo tratar explcita y crudamente algunos temas
espinosos relacionados con la sintomatologa psictica de alguno de sus miembros, las
internaciones
padecidas,
los
sntomas
depresivos,
las
fantasas
de
suicidio
humana
que
posea
(7).
Concientes del contenido bsico de este trabajo, nos sentimos conformes en relatar
simplemente la experiencia y en compartir los obstculos y brindar algunas sugerencias.
Es sta una experiencia grupal que traspas las primeras temidas semanas y hoy lleva ms
de dos aos. El escrito en estas coordenadas didcticas obedece al intento de dar una
respuesta a un justo pedido que sostiene cualquier alumno con relacin a un oficio o
disciplina que an no maneja. Cmo se hace? De qu manera? Qu problemas voy a
encontrar?,
Qu
herramientas
debo
utilizar
para
sortear
los
obstculos.?
Tan solo simples preguntas que en la curiosa dinmica maestro / institucin / alumno no
siempre son contestadas. Sea por incompetencia, por desconocimiento o por egosmo.
Respuestas que de no ser brindadas colaboran con la nefasta idea que uno DEBERIA
saber hacer aquellas tareas o cosas de la vida que nadie se molesto en ensear.
Bibliografa:
1) Amenta M, Campi M, Goldchluk A y col. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatria. 2002, VOL XIII:
291-300.
2) Amenta, M., Goldchluk, A., Quiroga, M. Lo grupal y el tratamiento de las crisis en
pacientes graves. Comunicacin cientfica. APSA. Congreso Argentino de Psiquiatra, 2008.
3) Amenta M, Piccione M. Conclusiones sobre 215 pacientes agrupados a lo largo de 8
aos en Consultorios Externos del Hospital Jos T Borda. Criterios de derivacin y
agrupabilidad.
APSA,
Congreso
Argentino
de
psiquiatra,
2006.
4) Bernard M. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatra. Vol III, numero 7, 1992: 29-31
5) Bleger L, Pasik N. Psicoanlisis Grupal. Cuando, cmo y por qu. Editorial Tekne, Bs.As,
1997
6) Edelman L, Kordon D. A Manera de Introduccin a la Teora y Practica de los Grupos.
Vertex.
Rev.
Arg.
de
Psiquiatra.
Vol
III,
numero
7,
1992:
25-31.
I,
Ediciones
Bsqueda,
Buenos
Aires,
1980
11) Perez A, Fernandez Alvarez H. Terapia cognitiva de grupo. Vertex. Rev. Arg. de
Psiquiatra.
2002,
Vol
XIII:
267-272
12) Vainer A. Entrevista a Armando Bauleo. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatra. 2002, Vol XIII:
301-306
13) Vainer A. La desaparicin de lo grupal en las residencias de salud mental Clepios, una
revista
para
residentes
de
Salud
Mental,
N4,
Junio
1996.
14) Yalom I, Vinograd S. Gua breve de psicoterapia de grupo. Ediciones Paidos, Barcelona,
1996.
Federico Pavlovsky
Alejandro Brain
Medicos psiquiatras.