TERMO DE AUTORIZAO DE MENOR DE IDADE

(LOGOTIPO)

TERMO DE AUTORIZAO PARA MICROPIGMENTAO

Eu, abaixo especificado, declaro que estou em perfeitas condies

fsicas e mentais, pelo presente AUTORIZO O(A) ARTISTA a executar
sobre o meu corpo, ou do meu filho menor de 18 anos, abaixo
identificado,
no
qual
sou
responsvel,
a
tcnica
de
Micropigmentao, arte de tatuar sobrancelhas semi-permanentes, ou
outras reas faciais e corporais.
Assumo, na qualidade de genitor do menor, plena responsabilidade
pelo trabalho ora autorizado, e de minha livre e plena vontade
declarar que isento qualquer responsabilidade civil ou criminal o (a)
micropigmentador. Seja de ordem mdica ou esttica. Ficando ainda
plenamente ciente de que o processo da arte na pele, ficar semipermanente com durao entre 6 meses a um ano.
Declaro ainda, ser do meu conhecimento das tcnicas a serem
executadas, os materiais a serem utilizados, bem como fui informado,
e tenho total cincia dos procedimentos e cuidados, que devem ser
executados por mim ou por meu filho(a); durante o perodo
recomendado pelo profissional, com a finalidade de evitar qualquer
complicao mdica no perodo de cicatrizao do local.
Reconheo finalmente tratar-se o processo de arte na pele, como
micropigmentao eminente ARTESANAL, e como tal, no comporta
perfeio.

Responsvel:_________________________________________________________
______________________
RG:____________________________________________
CPF:_________________________________________
Data
Nasc._____________________________________Estado
Civil:________________________________

Endereo:____________________________________________________________
_______________________
Bairro:_________________________________________Cidade
Estado:___________________________

Cep:____________________________________________Profisso:____________
_______________________
Telefone:______________________________________Email:______________________________________

Nome
do
Menor:_______________________________________________________________
____________
RG:____________________________________________
CPF:_________________________________________
Data
Nasc._____________________________________
Telefone:_________________________________
Email:_________________________________________________________________
_____________________

Local
da
Micropigmentao:___________________________________________________
___________
Data:_________________________
(a):_____________________________________

Micropigmentador

Referente s perguntas sobre problemas de sade e anmanse, sero

preenchidas atravs da ficha do cliente. Nos quais sero arquivados
juntamente com este pedido de autorizao.
DECLARO
SEREM
VERDADEIRAS
AS
AFIRMAES
ACIMA
DECLARADAS, ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE POR QUALQUER
OMISSO OU ERRO NAS MESMAS.

IMPORTANTE: TRAZER XEROX DDO DOCUMENTO DE IDENTIDADE DO

RESPONSVEL E DO MENOR. AUNTENTICAR ESTE TERMO NO
CARTRIO.

Sem mais, firmo verdade.

_____________________________
___________________________
Assinatura Responsvel
Micropigmentador(a)

__________________________
Assinatura Menor

REGISTRO DE ACIDENTES

I - IDENTIFICAO
Nome:
Idade
:
Sexo:

RG:

Estado Civil:

Cargo:
Funo Exercida:
Categoria funcional:

( ) Micropigmentador (a)
( ) Cliente
( ) Prestador de Servios

II - IDENTIFICAO DA EMPRESA
Empresa:
Municpio:
Telefone:
III - INFORMAES SOBRE ACIDENTE
Data do acidente:

Hora:

Local do acidente:

N de horas trabalhadas at o acidente:

( ) 1. Com afastamento

( ) 2. Sem
afastamento

( ) 1. Com leso

( ) 2. Sem leso

Dias de afastamento:
Parte do corpo atingida:
Agente causador:
IV - TIPO DE ACIDENTE/ REAO ALRGICA
( ) 1. Tpico (no trabalho)
( ) 2. Trajeto (deslocamento: trabalho p/ casa ou casa p/ trabalho)
( ) 3. Doena Profissional / Doena alrgica do cliente

V - DESCRIO DO ACIDENTE

V PROCESSO DE CONDUTA

( ) 3. Alrgica

Responsvel:_______________________________________________________
________________________

Cricima, ______ de ________ de 2016.

FICHA DE ANAMNESE

Nome:_________________________________________________
D.Nasc.:____/____/____
CPF:_________________________R.G:________________Naturalidade:_______
_______
Endereo:____________________________________________________________
__________
Fone:
(Res)_______________,
mail:_________________________
Peso:________Kg.

Estatura:________m.

(Cel)____________

E-

Informaes do Procedimento:
Procedimento
a
realizado:__________________________________________________

ser

Profissional:__________________________________________________________
____________
Tcnica
/
Pigmento:____________________________________________________________
_
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
Aspirina 05 dias SimNo

Herpes

SimNo

Hipertenso
No

SimNo

Hemofila

Sim

Tonturas

SimNo

Cncer

SimNo

Cardiopatia

SimNo

HIV

SimNo

SimNo

Menstruada
No

Grvida

Sim

Amamentando

SimNo

Asma

SimNo

Colesterol

SimNo

Epilepsia

SimNo

Problema Renal

SimNo

Diabetes

SimNo

Marca Passo
SimNo
Circulatrio
Respiratrio
No

SimNo

SimNo
SimNo

Lpus
Glaucoma SimNo
Psorase

Sim

Hepatite

SimNo

CoagulaoSimNo

Depresso

SimNo

Gripe HN1 SimNo

Alergia?
Quais?
______________________________________________________________________
_


Possui
Tatuagem?_____________________
______________________
Nome
do
Tatuador
Empresa:_________________________________

Onde?
ou

1- Declaro que so verdadeiras as informaes acima e independente

das minhas informaes serem positivas ou negativas, confirmo o
meu desejo de executar o procedimento;
2- O procedimento e todas as implicaes relativas ao mesmo, me
foram esclarecidas e estou ciente das minhas condies psicolgicas
e de sade. Ficando assim a profissional e o estabelecimento isentos
de qualquer responsabilidade, quanto s reaes que por ventura eu
venha apresentar;
3-Assumo a responsabilidade no ps-procedimento, pois afirmo que
seguirei rigorosamente as instrues;
4-Renuncio por vontade prpria a aplicao do teste de sensibilidade
e estou ciente que por este ato, assumo total responsabilidade no
tocante reao que minha pele poder vir apresentar;
5-Autorizo gratuitamente a exibio de minha imagem, atravs de
foto ou reproduo da mesma, para propaganda em qualquer veculo
de comunicao.
Sim ( ) No ( )
6-Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que no
restou dvida quanto ao seu contedo e objetivo. Assim sendo, firmo
a presente autorizao.

Assinatura do Cliente:_______________________________________

VISTORIA DA VIGILNCIA SANITRIA

TERMO DE AUTORIZAO MDICA

De: XXXXXXX
Cliente: XXXXXX
REF.: EXIGNCIA DE AUTORIZAO MDICA PARA
MICROPIGMENTAA

Prezado Senhor,
Em uma avaliao para fins estticos, foi verificado que o
cliente acima, possui uma restrio para fazer o uso da tcnica de
micropigmentao.
Em razo disso, venho por meio desta solicitar a sua
autorizao mdica, para que o ( CLIENTE), possa realizar o
procedimento de Micropigmentao, de forma segura referente sua
sade fsica e a futuros problemas judiciais.
Sem mais,
Assino a presente
(Local, data e ano)

(Nome e assinatura do Cliente)

(Nome e Assinatura do Estdio ou Micropigmentador(a))

CUIDADOS PS-PROCEDIMENTOS

1. No molhar por 48 horas no caso de sobrancelhas.

2. No se expor ao sol direto durante 30 dias
3. No usar sauna, no frequentar piscina e mar, nos
primeiros 7 dias.
4. Nunca usar sabonete, base, loes, leos, cremes, ou
produtos cremosos, ou que contenham cidos sobre o local.
5. Ter cuidados com calor de forno, secador de cabelos,
vapor de panelas
6. Passar pomada 2x ao dia, de manh e de noite para
manter hidratada.
7. No usar maquiagem at completar a cicatrizao.
8. No arrancar a casca que se forma, deixar que saia
naturalmente.
9. No ingerir comidas
comidas e bebidas cidas.

gordurosas,

evitar

chocolate,

10. S lavar a rea com soro fisiolgico e compressas

geladas nas primeiras 24 horas .
11. No usar pomada Nebacetina, e use Bepantol com
cautela. Poder indicar usar manteiga de cacau, ou leo
Dersani. Ou as pomadas prrpias.
12.Fazer retoque aps um ms ou antes de completar um
ano. Aps um ano perder o direito de retoque assim sendo
considerado como novo servio.

COLORIMETRIA BSICA
J conhecemos um pouco mais afundo sobre a colorimetria,
e nem tudo conseguimos memorizar no mesmo?
Para ajudar a refrescar a mente, vou deixar essas regrinhas
bsicas, para ficar sempre conosco, e para sanar dvidas
no momento do procedimento.
Segue:
*CORES:
Cores primrias Azul vermelho e amarelo.
Cores secundrias Roxas verdes e laranja
o resultado das
cores primrias. Preste ateno nas misturas.
Roxo Vermelho+Azul
Verde Azul+Amarelo
Laranja Vermelho + Amarelo
Cores quentes Vermelho, laranja e amarelo

Cores frias Roxo azul e verde.

*MELANINA / BASE:
Pessoas de
base quente = Normalmente brancas e loiras.
Arola: Sua arola normalmente vermelha, ou rosa.
Mucosa Labial: Possui sub-tom vermelho.
Pele: Ao tomar sol, fica com a pele avermelhada.
Aplicao: Coloque 5 gotas da cor do pigmento correto + 1
do modificador frio.
Pessoas de base fria= Normalmente negras e mulatas.
Arola: Sua arola normalmente arroxeada.
Mucosa Labial: Sua mucosa labial roxa.
Pele: Quando toma sol sua pele tambm fica arroxeada.
Aplicao: Coloque 5 gotas da cor do pigmento correto + 1
do modificador quente.
Pessoas orientais =Mesmo sendo de etnia branca, podem
ter melani-na fria.
*PROCEDIMENTO INCORRETO:
Pigmento frio + pele fria = azul, cinza, verde ou grafite.
Pigmento quente + pele quente = Vermelho,
rosa, laranja.
*PROCEDIMENTO CORRETO
Pigmento frio + Pele quente = Resultado correto.
Pigmento quente + Pele fria = Resultado correto.
Lembre-se que o ideal aplicar nas sobrancelhas
pigmentos de tons castanhos, nos olhos tons de preto, e na
boca tons vermelhos ou tons rosas.