PENGOBATAN LESI PERIODONTIK - ENDODONTIK PADA

SEORANG PASIEN DENGAN PERIODONTITIS AGRESIF

Mina D. Fahmy,1 Paul G. Luepke,1 Mohamed S. Ibrahim,1,2
and Arndt Guentsch1,3
1Department

of Surgical Sciences, Marquette University School of Dentistry, Milwaukee,

WI 53233, USA
2Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Mansoura University, Mansoura
35516, Egypt
3Center of Dental Medicine, Jena University Hospital, Friedrich-Schiller-University, An
der Alten Post 4, 07743 Jena, Germany

DISKRIPSI KASUS
Laporan kasus ini menggambarkan keberhasilan pengelolaan gigi molar
pertama rahang bawah sebelah kiri dengan gabungan lesi periodontic-endodontik
pada wanita Kaukasia umur 35 tahun dengan periodontitis agresif menggunakan
pendekatan terpadu yaitu perawatan endodontik, terapi periodontal, dan prosedur
regeneratif periodontal menggunakan enamel matrix derivat (EMD).
Meskipun diantisipasi prognosis terburuknya pada kasus gigi juga
membahas alasan di balik perlakuan intervensi yang berbeda. Implikasi praktis
lesi Periodontic-endodontik dapat berhasil diobati jika para dokter gigi mengikuti
protokol pengobatan terpadu yang melibatkan spesialisasi endodontik dan
periodontic. Dokter gigi umum dapat menjadi penjaga gerbang dalam mengelola
kasus ini.
PENDAHULUAN
Proses pengambilan keputusan yang baik pada gigi perlu dipertimbangkan
apakah diobati atau dengan ekstraksi didasarkan pada periodontal, endodontik,
dan parameter restoratif. Klasifikasi periodontal gigi didasarkan pada jumlah
kehilangan perlekatan dan kedalaman probing kantong atau keterlibatan furkasi

Selain parameter periodontal, faktor predisposisi atau kerugian pada pasien

dengan periodontitis adalah adanya infeksi pulpa / nekrosis dan karies.
Namun, penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa, bahkan dengan
keterlibatan periodontik-endodontik gigi dianggap sebagai harapan jika berhasil.
Hubungan antara periodontik pulpa pertama kali dijelaskan oleh Simring dan
Goldberg pada tahun 1964. Simon dan rekannya mencatat bahwa gabungan lesi
periodontik-endodontik terdiri dari endodontik lesi periapikal akibat indusi pada
gigi yang juga periodontal. Hubungan antara periodontium dan jaringan pulpa
yang menggunakan kanal. Langeland dan rekan membahas peradangan bagaimana
pulpa dari kanal lateral yang terlibat atau karies akar menyebabkan kerusakan
pulpa. Dengan demikian, kelanjutan infeksi pulpa untuk periodonsium dan
sebaliknya dapat dikaitkan dengan kanal.
Dalam penelitian hewan, ada dominasi tinggi kanal lateral pada gigi
posterior yang berkomunikasi dengan dasar pulpa dan ligamen periodontal.
Beberapa jalur lainnya mungkin bertindak sebagai fasilitator potensial lesi
endodontik dari periodontal berasal telah dicatat dalam literatur dan termasuk alur
lingual, akar dan fraktur gigi, anomali akar, fibrin dan trauma yang disebabkan
resorpsi akar. Dimana infeksi periapikal atau peradangan periodonsium bisa rusak
secara signifikan. Namun jika terapi tepat saluran (RCT), penyembuhan terjadi
tanpa efek residu.
Gambaran klinis abses periodontic dan endodontik mungkin memiliki
kemiripan meskipun berbeda dalam titik sumber mereka. kombinasi lesi
periodontic-endodonti terjadi sebagai akibat dari interaksi antara sumber penyakit
mereka masing pada gigi yang sama, terlepas dari urutan di mana penyakit terjadi.

Diferensial diagnosis dan metode pengobatan sebagian tergantung pada evaluasi

vitalitas pulpa.
Jika kantong periodontal ada, tetapi reaksi jaringan pulpa normal, maka
sumber peradangan akut atau kronis periodontal asalnya baik. Namun, ketika
pulpa ditemukan menjadi nonvital, inflamasi Proses melewati kanal-kanal lateral
atau foramen apikal menyebabkan lesi di periodontit-endodontik. Ketika infeksi
atau peradangan yang jelas terdapat dalam pulpa, dengan penyakit periodontal
yang yang sudah ada sebelumnya, pulpitis dapat dianggap sekunder untuk
penyakit periodontal. Yang penting, keberadaan kakulus sub gingiva dan intensitas
dan lokasi peradangan baik dalam membantu menentukan sumber utama dari
penyakit.
Terbukti, kombinasi pulpa dan periodontal menjadi masalah penyebab
lebih dari 50% kematian gigi. Sebagai tambahan, beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa gabungan Terapi periodontic-endodontic sangat penting
untuk penyembuhan sukses seperti lesi gabungan meskipun sumber utama lesi
gabungan jarang tepat diidentifikasi.
Laporan kasus ini bertujuan untuk menggambarkan kasus klinis yang
signifikan dan disarankan sebagai protokol pengobatan berbasis bukti untuk lesi
periodontik-endodontik yang memungkinkan untuk mempertahankan gigi yang
dapat dianggap kurang baik.
PRESENTASI KASUS
Seorang wanita Kaukasia berusia 35 tahun dirujuk ke sebuah periodontist,
setelah dilakukan radiografi periapikal diagnostik gigi 36 (kiri pertama molar
bawah) di tempat dokter gigi umum, menunjukkan kehilangan tulang vertikal

memanjang ke puncak distal akar. Pasien umumnya dalam kesehatan yang baik
dengan kebersihan mulut yang baik (Gambar 1). Dia tidak pernah merokok dan
dia rutin mengunjungi dokter gigi umum setiap tahun. Pemeriksaan klinis
menunjukkan peningkatan periodontal kedalaman probing hingga 12mm pada
permukaan akar distal gigi 36 dan sampai 8mm pada permukaan akar medial gigi
37, serta 8mm antara gigi 46 dan 47. Gigi 36 terlihat keterlibatan 1 furkasi lingual.
Semua gigi merespon saat dilakukan pengujian bubur dingin dan listrik (EPT),
kecuali gigi 36 yang menunjukkan respon yang tertunda dan didiagnosis dengan
pulpitis ireversibel asimtomatik dengan lesi asimtomatik original. Pemeriksaan
Radiographic endodontik mengungkapkan kehilangan tulang vertikal pada akar
distal permukaan gigi 36 meluas ke apeks akar dan bersama dinding medial dari
akar distal dan kehilangan tulang alveolar antara gigi 25 dan 26. pengujian
mikrobiologi dari subgingival biofilm mengakibatkan adanya Aggregatibacter
actinomycetemcomitans,

Porphyromonas

gingivalis,

Prevotella

intermedia,

Tannerella forsythia, dan Treponema denticola (beban bakteri 105).

Diagnosis

periodontal

adalah

periodontitis

agresif

dengan

lesi

periodonticendodontic gabungan (asal periodontal primer) pada gigi 36. intervensi

pengobatan yang mungkin untuk gigi 36 dijelaskan kepada pasien, termasuk (1)
ekstraksi, ridge augmentation, implantasi akar, dan implan mahkota (2) ekstraksi
dan gigi tiruan sebagian atau permanen , dan (3) endodontik dan perawatan
periodontal untuk mempertahankan gigi.
Pasien diminta untuk "menyelamatkan gigi" dan memilih untuk memilih
endodontik dan perawatan periodontal. Pengobatan gigi 36 diikuti protokol

terpadu, yang termasuk endodontik dan langkah-langkah perawatan periodontal

(Gambar 5).
Tujuan dari terapi anti infeksi (fase 1 Terapi) adalah untuk mengurangi
jumlah bakteri dan peradangan. Pasien menjalani sesi profilaksis lisan termasuk
instruksi kebersihan mulut individual. RCT akan dimulai segera dan dilakukan
dengan menggunakan operasi mikroskop (OPMI pico, Carl Zeiss AG, Jena,
Jerman) oleh seorang spesialis konservasi gigi. Perawatan saluran akar dilakukan
dalam kunjungan 2; pada kunjungan pertama, kanal patensi dicapai. Jaringan
pulpa di saluran distal muncul nekrotik, sementara di kanal medial jaringan itu
terjadi perdarahan, yang dapat diartikan sebagai tanda-tanda vitalitas dan / atau
pulpitis.
Panjang kerja gigi diukur dengan Raypex apex locator (VDW, Munich,
Jerman). Kanal mesial diinstrumentasi dengan sistem rotary Mtwo hingga ukuran
30, 0,05 lancip (VDW, Munich, Jerman), sedangkan kanal distal diinstrumentasi
sampai ukuran 40, 0,04 lancip. semua kanal diairi dengan 5,25% sodium
hypochlorite. kanal dikeringkan dengan poin kertas steril dan dibungkus dengan
kalsium hidroksida (UltraCal XS, Ultradent, South Jordan, USA) selama tujuh
hari dan gigi dipulihkan dengan komposit Damar.
Pada kunjungan kedua, gigi dimasukkan kalsium hidroksida kemudian
dihapus dan irigasi dengan natrium hipoklorit. Kanal-kanal diirigasi dengan
EDTA17% cair dan 5.25% sodium hypochlorite; keduanya diaktifkan dengan
EndoActivator (Dentsply Tulsa Gigi Specialties, Tulsa, OK). Kanal dikeringkan
dan diobturasi menggunakan Unit Elemen Obturation (SybronEndo, Orange, CA,
USA). Akhirnya, rekonstruksi komposit dilakukan.

Tak lama setelah pembersihan dan membentuk satu saluran akar selama
terapi saluran akar, perawatan periodontal yang nonsurgical dilakukan scalling
root planing (SRP) dalam waktu 24 jam, menggunakan instrumen ultrasonik dan
manual. Antibiotik sistemik (amoksisilin 500mg tiga kali hari dan metronidazol
400mg tiga kali sehari selama 8 hari) diresepkan sebagai konsekuensi dari
diagnosis periodontitis agresi dan profil mikroba subgingiva.
Terapi periodontal regeneratif menggunakan faktor biologis (Emdogain,
Straumann, Freiburg, Jerman) dilakukan 4 minggu setelah antiinfeksi terapipertama di kanan bawah situs, diikuti oleh situs kiri bawah (Gambar 2). Waktu
yang singkat ini rentang antara non-bedah dan bedah periodontal

korektif

pengobatan dipilih sehubungan dengan kerugian dan gabungan lesi periodonticendodontik dan mengurangi risiko infeksi ulang dai sisa.
Saluran akar diisi dengan gutta-percha dan Ahplus (Dentsply DeTrey,
Konstanz, Jerman) pada hari yang sama sebelum akses bedah untuk lesi
periodontic-endodontik. Terapi regeneratif dilakukan pelrawatan jaringan lunak
papilla menggunakan teknik yang dijelaskan oleh Wachtel et al. Dalam
hubungannya dengan penggunaan enamel matrix derivat. Pemeriksaan mikroba
dilakukan enam bulan setelah periodontal aktif hanya untuk pengobatan positif
Treponema denticola dengan jumlah bakteri kurang dari 103.
DISKUSI
Laporan kasus ini pasien dengan periodontic-endodontik lesi menunjukkan
bahwa mempertahankan gigi dengan prognosis yang buruk adalah mungkin ketika
pengobatan berikut terstruktur dan pendekatan interdisipliner, persyaratan dasar

terkemuka. Keputusan untuk menyelamatkan ekstrak gigi adalah kebersihan mulut

yang baik dan kepatuhan pasien serta sebagai restorability gigi.
Alternatif pengobatan atau pilihan seperti ekstraksi diikuti oleh
augmentation, implantasi, dan implan mahkota didukung gigi palsu parsial atau
tetap didiskusikan dengan pasien. Dari gambaran klinis dan radiografi tersedia
bukti mengarah pada kesimpulan bahwa pilihan pengobatan ini mungkin bukan
yang paling cocok dan paling efektif untuk mengobati yang lesi periodonticendodontik
Tinjauan sistematis hasil pemulihan jangka panjang RCT dibandingkan
pemulihan dengan implan mahkota tunggal didukung (ISC) dan gigi palsu parsial
tetap (FDP) dan mengidentifikasi bahwa RCT dan ISC mengakibatkan
kelangsungan hidup jangka panjang lebih baik dibandingkan ke FDP.
Sebuah analisis terbaru oleh Setzer dan Kim menunjukkan bahwa tingkat
kelangsungan hidup sementara dari endodontik gigi dan implan sebanding namun
tingkat keberhasilan mungkin tidak. Setelah 7-9 tahun, tingkat keberhasilan untuk
implan adalah 74% sedangkan untuk gigi endodontik diperlakukan itu 84%.
Selain itu, kelompok implan memiliki tingkat signifikan lebih tinggi dari
komplikasi. Selanjutnya, dalam 17,9% kasus implan dibandingkan hanya 3,6%
dari

kasus

endodontik,

kelangsungan

hidup

terjadi

karena

komplikasi

diperlakukan.
penyakit peri-implan adalah komplikasi utama biologis dalam implan.
Sejarah penyakit periodontal harus dianggap sebagai faktor risiko untuk masa
peri-implan penyakit. Diagnosis dan klasifikasi penyakit periodontal hampir
seluruhnya didasarkan pada penilaian klinis tradisional, misalnya, ada atau tidak

adanya tanda-tanda klinis peradangan, kedalaman probing, tingkat dan pola

kehilangan perlekatan klinis pada tulang, komponen penting tambahan untuk
diagnosis adalah radiografi intraoral, seperti radiografi periapikal dan bitewings
horisontal dan vertikal.
Tiga-dimensional imaging anatomi cacat dalam kasus yang dijelaskan
untuk kepentingan ilmiah untuk mencapai informasi tambahan tentang hubungan
antara keberhasilan klinis dan ukuran dan konfigurasi cacat. Namun, CBCTs harus
hanya bisa digunakan ketika kebutuhan untuk pencitraan tidak dapat dipenuhi
memadai oleh dosis yang lebih rendah radiografi gigi konvensional atau alternatif
pencitraan modalitas.
Tujuan dari terapi anti infeksi adalah untuk bakteri dan untuk membangun
keseimbangan antara bakteri dan respon host untuk memungkinkan penyembuhan
terjadi. Oleh karena itu, karena periodontic-endodontik lesi di kiri bawah molar
pertama, itu penting bahwa terapi rejimen termasuk perawatan endodontik.
Vakalis dan kolaborator menunjukkan bahwa RCT diikuti oleh perawatan
nonsurgical periodontal dapat sangat efektif dan menghasilkan peningkatan
parameter klinis bersama-sama dengan alveolar tulang.
Cortellini et al. menunjukkan bahwa pengobatan periodontal regeneratif
yang efektif dalam gigi bahkan tanpa harapan dan Oleh karena itu mungkin
menjadi alternatif untuk ekstraksi. Beberapa studi hasil pengobatan Tomaintain
telah menunjukkan bahwa pasien yang memenuhi periodontal biasa kunjungan
pemeliharaan mengalami kurang kehilangan perlekatan dan kehilangan gigi lebih
sedikit dibandingkan pasien yang menerima kurang pemeliharaan periodontal

Axelsson

et

al.

menunjukkan

bahwa

Status

periodontal

dapat

dipertahankan dalam waktu lama. Perawatan periodontal regeneratif dapat

dilakukan sebagai regenerasi jaringan dipandu (dengan dan tanpa cangkok tulang)
serta menggunakan faktor biologis seperti enamel matriks turunan. Kedua metode
menghasilkan hasil klinis

yang sebanding tapi matriks enamel derivatif

menawarkan kurang nyaman bagi pasien dan menunjukkan kurang Komplikasi

pascaoperasi
Penggunaan enamel matriks derivatif telah terbukti secara signifikan
meningkatkan keterikatan menyelidik tingkat (1.1 mm) dan mengurangi
kedalaman saku (0,9 mm) ketika dibandingkan dengan plasebo atau kontrol
seperti yang dibahas oleh Esposito dan rekan dan juga efektif dalam pengobatan.
Dengan sesi profilaksis oral (instruksi kebersihan mulut dan skala
supragingiva), segera diikuti oleh RCT dari yang terkena gigi. Selanjutnya,
periodontal nonsurgical pengobatan (SRP), yang dapat mencakup penerapan
antibiotik ajuvan, selesai. pengobatan anti infeksi dan terapi regeneratif
periodontal kemudian dapat dilakukan untuk memandu penyembuhan luka
terhadap regenerasi hilang struktur periodontal.
.