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Dilma Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Ministro Chefe da Secretaria de Assuntos Estratgicos
da Presidncia da Repblica
Moreira Franco
Presidente da Fundao Oswaldo Cruz
Paulo Gadelha
Presidente do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
Marcio Pochmann
Reviso
Irene Ernest Dias
Normalizao bibliogrfica
Monique Santos
Projeto grfico, capa e diagramao
Robson Lima Obra Completa Comunicao
Apoio tcnico
Renata Macedo Pereira
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
F981s
Apoio editorial
Equipe de Preparao
Coordenao geral
Paulo Gadelha
Organizao
Jos Carvalho de Noronha
Telma Ruth Pereira
Colaboradores
Alosio Teixeira
Jos Maldonado
Celia Almeida
Cristiane Quental
Maurcio Barreto
Ricardo Carneiro
Edvaldo Batista de S
Expedito J. A. Luna
Sumrio
Prefcio.......................................................................................................................................... 9
Apresentao.............................................................................................................................. 11
DIRETRIZES PARA A PROSPECO ESTRATGICA
DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO PARA 2030
1. Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento.................. 25
2. A Sade na Poltica Nacional de Desenvolvimento .......................................... 39
3. Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade.......................... 43
4. Princpios do Sistema de Sade Brasileiro......................................................... 57
5. Gesto Pblica........................................................................................................ 65
6. Governana Global na Sade, Insero Soberana,
7. Cenrio Sociodemogrfico em 2022-2030........................................................... 85
8. Perfil Epidemiolgico em 2022-2030.................................................................... 91
9. Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias ......................... 97
10. Gesto Federal do Sistema de Sade ................................................................ 111
11. A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil ............. 125
12. Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade:
redes locais, regionais e nacionais.................................................................... 139
13. Participao e Controle Social............................................................................ 151
14. Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade .......... 157
15. Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial .......................................... 171
16. A Composio Pblico-Privada no Financiamento de Unidades
Assistenciais: repercusses sobre a oferta de servios .................................. 195
17. Sistemas de Alocao de Recursos a Prestadores
de Servios de Sade........................................................................................... 203
18. A Dinmica de Inovao e as Perspectivas do
Complexo Econmico-Industrial da Sade para a
Sustentabilidade do Sistema de Sade............................................................. 211
19. Subsistema de Base Qumica e Biotecnolgica................................................ 217
20. Subsistema de Base Mecnica, Eletrnica e de Materiais.............................. 223
21. Subsistema de Servios em Sade ................................................................... 231
22. Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao
Complexo Econmico-Industrial da Sade ..................................................... 237
CENRIOS PROSPECTIVOS
1. Cenrio Otimista e Possvel................................................................................ 277
2. Cenrio Pessimista e Plausvel .......................................................................... 289
3. Cenrio Inercial e Provvel................................................................................. 297
Referncias................................................................................................................................ 307
Prefcio
10
Os textos aqui apresentados so o ponto de partida do esforo prospectivo, e no seu
resultado. So lanados a debate pblico por especialistas a partir de sua concluso. Com
isso a Fiocruz contribui para a formulao de polticas pblicas em sade, educao, cincia e tecnologia e inovao em sade, reafirmando sua posio na defesa e fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), por seu desenvolvimento e alcance de padro
sustentvel, assegurando a realizao plena de seus princpios e possibilitando as necessrias conquistas sociossanitrias.
Paulo Gadelha
Presidente da Fiocruz
Apresentao
O esforo inicial do projeto Sade Brasil 2030 consistiu em percorrer os temas mais
relevantes para o desenho de horizontes futuros do sistema de prestao de cuidados
sade no Brasil, tendo como ano de referncia 2030. Nesta primeira etapa, esses temas
foram organizados em blocos e, para cada um deles, identificados com base no conhecimento j produzido e acumulado os elementos essenciais que os compem e que permitem o desenvolvimento do exerccio prospectivo, bem como as lacunas de conhecimento a serem preenchidas. O produto desta etapa publicado e divulgado para debate
pblico, orientando a conformao de redes de conhecimento que sero constitudas
para as etapas subsequentes do projeto.
Adotou-se como metodologia a chamada prospeco estratgica, que teve suas origens,
nos anos 1980, no campo da administrao e foi empregada, posteriormente, no domnio
das polticas pblicas (HABEGGER, 2010).1 Para esse autor, a prospeco estratgica pode
ser definida como uma tentativa deliberada de alargar as fronteiras da percepo e expandir a capacidade de ateno em relao a temas e situaes emergentes.
A prospeco estratgica, de acordo com Habegger, citando uma proposta de Mller, integra as perspectivas, procedimentos e ferramentas tanto das pesquisas de tendncias
quanto dos estudos de futuros. De um lado, a pesquisa de tendncias lida com a deteco
precoce e interpretao nos campos econmico, poltico, social e tecnolgico e objetiva
avaliar o impacto das mudanas tanto na sociedade como nos indivduos. Os estudos de
futuro, por outro lado, capturam e antecipam desenvolvimentos futuros nesses domnios, de modo a gerar vises de como a sociedade evolui e das opes de polticas que
esto disponveis para se modelar um futuro desejado.
Para Habegger, o processo de prospeco estratgica pode ser conceituado e implementado de vrias maneiras, mas a maioria dos estudiosos segue uma lgica bastante semelhante que divide tal processo em trs fases:
1
HABEGGER, B. Strategic foresight in public policy: reviewing the experiences of the UK, Singapore,
and the Netherlands. Futures, v. 42, n. 1, p. 49-58, 2010.
12
a deteco precoce e a anlise da informao;
a gerao de conhecimento prospectivo;
o desenvolvimento das opes (de polticas) futuras.
A primeira fase envolve a identificao e o monitoramento contnuo dos temas, tendncias, desenvolvimento e mudanas dos processos em estudo. A segunda fase implica a
avaliao e entendimento dos desafios para a implementao das diferentes polticas. E a
terceira assenta-se na formulao dos futuros desejados e das aes polticas necessrias
para alcan-los. Isso implica explorar diversos futuros ou cenrios alternativos.
Neste contexto prospectivo, assumimos trs cenrios alternativos:
cenrio desejvel e possvel;
cenrio inercial e provvel;
cenrio pessimista e plausvel.
Imps-se s categorias de futuros desejveis a condio de possibilidade, isto , a capacidade de concretizao no horizonte temporal contemplado. Este esquema (Figura 1),
em que os horizontes possveis foram estabelecidos apenas como diretrizes de polticas
desejveis, inspirado por Voros.
Prefervel
Potencial
Fonte: VOROS, J. A generic foresight process framework. Foresight, v. 5, n. 3, p. 10-21, 2003,
citado por HABEGGER, B. Strategic foresight in public policy: reviewing the experiences of the
UK, Singapore, and the Netherlands. Futures, v. 42, p. 49-58, 2010.
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Nos estudos procurou-se especular, com razovel fundamentao, sobre a probabilidade
desses futuros. Consistem em textos de partida para o esforo prospectivo, e no o seu
resultado. Devem ser considerados, assim, como termos de referncia em torno dos quais
se prolongar a prospeco estratgica para cada um dos domnios abordados, atravs da
constituio de uma rede de conhecimento para ampliao e amplificao do debate e
dos estudos futuros que sero desencadeados a partir desta aventura inicial.
Este volume est divido em dois grandes blocos, o primeiro denominado Diretrizes para a
Prospeco Estratgica do Sistema de Sade Brasileiro para 2030 e o segundo, Cenrios
Prospectivos. O primeiro bloco dividido em seis partes, conforme o roteiro delineado a
seguir.
Na Parte I Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade , objetivamos desenhar
um pano de fundo para os outros captulos diretamente voltados para a questo da
sade. Esta parte abrange os seguintes temas: alinhamento estratgico e cenrios de
desenvolvimento para 2022-2030, com recomendaes para um novo modelo de desenvolvimento; e fundamentos da sade e das polticas de sade, com anlise dos seus
determinantes sociais, econmicos e ambientais, dos princpios do sistema de sade
brasileiro, de sua insero na poltica nacional de desenvolvimento, da gesto pblica e
da integrao continental e cooperao Sul-Sul em sade.
Na Parte II Populao e Perfil Sanitrio , aborda-se o cenrio sociodemogrfico
em 2022 e 2030, a distribuio territorial da populao, traando-se um diagnstico do
comportamento atual dos fenmenos demogrficos no pas e refletindo-se a respeito
das tendncias futuras desses processos. E examina-se o perfil epidemiolgico no horizonte temporal proposto, assinalando-se os problemas de sade que vm se agravando,
como a violncia, a dengue, o diabetes, a obesidade, ao lado das doenas transmissveis,
endemias, epidemias e pandemias que configuram riscos sanitrios para o pas no futuro prximo.
Na Parte III so tratados temas relacionados Organizao e Gesto do Sistema de Sade, enfocando-se a gesto do nvel federal do sistema (administrao direta, agncias
reguladoras, fundaes nacionais, empresas pblicas nacionais) na conduo da poltica
nacional e na gesto do sistema de sade no Brasil, com o propsito de identificar os
principais desafios para a reconfigurao estratgica da atuao do Executivo federal na
sade nas prximas dcadas. No captulo A coordenao federativa do sistema pblico
de sade no Brasil, so examinados os mecanismos de coordenao federativa adotados na poltica de sade brasileira. Considerados o marco regulatrio, as estruturas e
instrumentos de pactuao e gesto intergovernamental e o modelo de transferncias
intergovernamentais no financiamento do SUS, so apresentadas propostas para o aprimoramento de sua coordenao federativa nos prximos vinte anos segundo cada um
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desses trs eixos. No captulo sobre os Modelos de organizao e gesto da ateno
sade: redes locais, regionais e nacionais, so explorados os arranjos na diversidade
territorial brasileira diante das mudanas demogrficas e epidemiolgicas projetadas e a
modelagem de solues integradoras horizontais e verticais. O fomento e a instituio de
estratgias de integrao, tanto no mbito sistmico quanto no de aes e servios, so
considerados condies para se ampliar o desempenho do sistema de sade em termos
de acesso, equidade, eficincia econmica, eficcia clnica e sanitria e, consequentemente, a satisfao dos usurios. No captulo Participao e controle social analisam-se
a participao social institucionalizada em conselhos e conferncias de Sade ao longo
dos 22 anos de implementao do Sistema nico de Sade (SUS). Entre os desafios para
os prximos vinte anos est o de no reproduzir a paralisia hiperativa, ou seja, a pletora
de demandas geradas pela priorizao de interesses de cunho paroquial e particularista que, em detrimento dos temas nacionais, obstrui a capacidade de representao e
vocalizao de projetos necessria ao delineamento de rumos claros para a consolidao
do SUS como expresso institucional da efetivao do direito sade.
Na Parte IV Fora de Trabalho em Sade , explora-se um conjunto de temas que envolvem a evoluo do mercado de trabalho em sade e desenvolvimento social, a formao e qualificao para o trabalho em sade e profisses e regulao profissional.
Na Parte V Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial , trs textos abordam os
problemas e perspectivas do financiamento da Sade no Brasil, bem como as estruturas
do financiamento e do gasto setorial, o papel do financiamento pblico e privado na
prestao dos servios de sade, suas repercusses sobre a oferta de servios e os modos
de pagamento e compra de servios. No captulo sobre Estruturas do financiamento e
do gasto setorial analisam-se a evoluo do financiamento e gasto do SUS, nos ltimos
anos, mais precisamente a partir de 2000; perspectivas para o financiamento do sistema
e a viabilidade de que os trs nveis de governo mantenham ou ampliem a alocao de
recursos para a Sade (volume) e sua participao na riqueza nacional (participao no
PIB). No captulo A composio pblico-privada no financiamento de unidades assistenciais: repercusses sobre a oferta de servios, procura-se investigar o modo como os
arranjos pblicos e privados afetam a oferta de servios de sade, interferindo na sustentabilidade do setor e refletindo, ainda, sobre a formulao de polticas de investimento
e de melhorias do SUS, bem como sobre as perspectivas de regulao das relaes entre
os diferentes segmentos que compem o setor Sade. No captulo Sistemas de alocao
de recursos a prestadores de sistemas de sade, apresentado um histrico das modalidades de pagamento de servios predominantes no pas e suas implicaes para as
decises de investimento, incorporao de tecnologia e qualidade da assistncia sade.
A sistematizao das formas de remunerao dos prestadores de servios em vigor na
experincia internacional, abordando-se tanto os sistemas tradicionais como sistemas
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mistos e experincias mais recentes, permite discutir a aplicabilidade dessas experincias ao sistema brasileiro.
Finalmente, a Parte VI Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade abrange a
dinmica de inovao e perspectiva do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS)
para a sustentabilidade estrutural do sistema de sade; o subsistema de base qumica e
biotecnolgica; o subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais; o subsistema
de servios em sade e a infraestrutura cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS.
No captulo A dinmica de inovao e perspectiva do CEIS para a sustentabilidade estrutural do sistema de sade so caracterizados o CEIS, sua dinmica de inovao e sua
relao com a proposta de modelo de desenvolvimento para o perodo. Em Subsistema
de base qumica e biotecnolgica e Subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais so apresentados um panorama global; diagnstico dos principais elementos
do subsistema mundial (os padres de concorrncia, dinmica de inovao, de investimento, nvel de concentrao, agentes empresariais, entre outros); panorama nacional
e diagnstico dos principais elementos do macroambiente poltico-institucional (relao entre sade e desenvolvimento, institucionalizao da poltica, marco regulatrio,
programas de financiamento, subveno econmica). E as perspectivas para 2030, com
anlise da estrutura produtiva, gargalos, concentrao, agentes empresariais, dinmica
de inovao, arcabouo regulatrio, tendncias. O captulo Subsistema de servios em
sade segue a mesma estruturao (panorama global e nacional), apresentando como
perspectivas futuras uma anlise do sistema de sade no Brasil, regionalizao, composio de financiamento, infraestrutura de servios, gargalos, agentes empresariais,
dinmica de inovao, arcabouo regulatrio e tendncias. No captulo Infraestrutura
cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS discorre-se sobre o investimento de Pesquisa e Desenvolvimento em sade no Brasil, a identificao e composio dos agentes, a
produo cientfica, os ensaios pr-clnicos, clnicos e gargalos; e indicam-se as potencialidades e debilidades da infraestrutura cientfico-tecnolgica que impactam o CEIS,
a interao entre a academia e o setor produtivo, o marco regulatrio e a ambientao
para gerao de inovao.
No segundo bloco, Cenrios Prospectivos, apresenta-se sucinta explorao de cenrios
futuros para cada um dos temas abordados, precedidos por um marco geral para o seu
desenho.
Jos Carvalho de Noronha
Siglas
Cosems Conselho de
Secretrios Municipais de
Sade
CPMF Contribuio
Provisria sobre
Movimentao Financeira
CSS Conta-Satlite de
Sade
Cide Contribuio de
Interveno no Domnio
Econmico
Cievs Centro de
Informaes Estratgicas em
Vigilncia em Sade
DNA cido
Desoxiribonucleico
Conasems Conselho
Nacional de Secretarias
Municipais de Sade
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Embrapa Empresa Brasileira
de Pesquisa Agropecuria
HIV Vrus da
Imunodeficincia Humana
Episus Programa de
Epidemiologia Aplicada aos
Servios de Sistema nico de
Sade
Finep Financiadora de
Estudos e Projetos
Hemobrs Empresa
Brasileira de Hemoderivados e
Biotecnologia
OCDE Organizao
para a Cooperao e
Desenvolvimento Econmico
ODM Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio
OMC Organizao Mundial
do Comrcio
OMS Organizao Mundial
da Sade
ONG Organizao No
Governamental
ONU Organizao das
Naes Unidas
OSS Oramento da
Seguridade Social
P&D Pesquisa e
Desenvolvimento
PAC Programa de
Acelerao do Crescimento
Paeg Plano de Ao
Econmica do Governo
PDP Poltica de
Desenvolvimento Produtivo
PEA Populao
Economicamente Ativa
PEC Proposta de Emenda
Constituio
Pepfar Presidents
Emergency Plan for Aids Relief
PIA Populao em Idade
Ativa
PIB Produto Interno Bruto
PITCE Poltica Industrial,
Tecnolgica e de Comrcio
Exterior
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Pnad Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios
SAE Secretaria de
Planejamento Estratgico
SRAG-CoV Sndrome
Respiratria Aguda Grave pelo
Coronavrus
SRF Secretaria da Receita
Federal
SUS Sistema nico de
Sade
TIC Tecnologias de
Informao e Comunicao
TMI Taxa de Mortalidade
Infantil
Trips Trade-Related Aspects
of Intellectual Property Right
Tunep Tabela nica
Nacional de Equivalncia de
Procedimentos
Unasul Unio de Naes
Sul-Americanas
Unicef Fundo das Naes
Unidas para a Infncia
UTI Unidade de Terapia
Intensiva
VAB Valor Adicionado Bruto
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Desenvolvimento como Eixo e
os Eixos para o Desenvolvimento
Esta introduo uma verso ligeiramente modificada da Introduo escrita para o livro Desafios
ao desenvolvimento brasileiro: contribuies do Conselho de Orientao do Ipea, organizado por J.
Celso Cardoso Jr., Ipea, 2009.
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nia externa, incluso social pelo trabalho qualificado e qualificante, produtividade sistmica elevada e regionalmente bem distribuda, sustentabilidade ambiental e humana,
equidade social e democracia civil e poltica ampla e qualificada.
Mas somente se essa vontade for coletivamente organizada que haver alguma chance
de sucesso. Da a importncia estratgica do Estado para induzir ou catalisar essa vontade em mbito nacional. No h por que esperar que algo desse tipo e dessa dimenso
seja obtido por obra das circunstncias. bastante improvvel que o simples realizar-se
de vidas atomizadas consiga produzir, em nvel coletivo, os atributos acima mencionados
de forma simultnea e satisfatria para a garantia de condies de vida e de reproduo
social justas e equilibradas.
Por outro lado, o Estado pode muito, mas no pode tudo. Ele no como muitas vezes
se sups em teorias um ente externo e coercitivo aos movimentos da sociedade e da
economia, dotado de racionalidade nica, instrumentos suficientes e capacidade plena
de operao. , sim, parte integrante e constituinte da prpria sociedade e da economia,
que precisa se relacionar com outros agentes nacionais e internacionais para construir
ambientes favorveis implementao de suas aes.2
, ento, diante da constatao acima enunciada que se parte para a recuperao analtica de alguns pontos importantes para o debate atual sobre o Estado e o desenvolvimento
brasileiros. A fragmentao dos interesses articulados em torno do Estado e a frouxido
das instituies burocrticas e processuais em termos da canalizao e resoluo dos
conflitos limitam a autonomia efetiva das decises estatais cruciais e fazem com que o
Estado seja ao mesmo tempo o lcus de condensao e processamento das disputas por
recursos estratgicos (financeiros, logsticos, humanos etc.) e o agente decisrio ltimo
por meio do qual, de fato, se materializam ou se viabilizam os projetos polticos dos grupos dominantes vencedores.
No texto que se segue levantam-se questes e apontam-se perspectivas que permitam
proporcionar as condies necessrias para a retomada do debate sobre o papel que o
Estado, o planejamento pblico governamental e as polticas pblicas de corte federal
devem e podem ocupar no cenrio atual, como indutoras do desenvolvimento nacional.
Um detalhamento mais terico dessa discusso pode ser visto em Estado e economia no capitalismo, de Adam Przeworski (1995), ou no artigo Autonomia versus interesses: consideraes sobre a
natureza do Estado capitalista e suas possibilidades de ao, de J. Celso Cardoso Jr. (2006).
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O restante deste texto uma verso modificada da Introduo escrita para o livro Brasil em desenvolvimento: Estado, planejamento e polticas pblicas, produo institucional do Ipea (2009)
coordenada nesse ano por J. Celso Cardoso Jr.
Espaos de Soberania
Em primeiro lugar, num contexto de crescente internacionalizao dos fluxos de bens,
servios, pessoas, smbolos e ideias pelo mundo, est posta para as naes a questo
dos espaos possveis e adequados de soberania (econmica, poltica, militar, cultural
etc.) em suas respectivas inseres e relaes externas. Este tema especialmente caro
a qualquer projeto de desenvolvimento que se pretenda ou se vislumbre para o Brasil,
devido, entre outras coisas, a suas dimenses territorial e populacional, suas riquezas
naturais estratgicas, sua posio geopoltica e econmica na Amrica Latina e suas pretenses recentes em mbito global.
Esta importante dimenso de anlise est, portanto, ordenada sob o entendimento analtico de que o movimento das foras de mercado, por si s, no capaz de levar economias
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Em terceiro lugar, o binmio prospectivo propositivo, vale dizer, a ideia de que, cada
vez mais, ambas as dimenses aludidas a prospeco e a proposio devem compor o norte das atividades e iniciativas de planejamento pblico na atualidade. Trata-se,
fundamentalmente, de dotar o planejamento de instrumentos e tcnicas de apreenso
e interpretao de cenrios e de tendncias, e ao mesmo tempo de teor propositivo para
reorientar e redirecionar, quando pertinente, as polticas, programas e aes de governo.
Em quarto lugar, o binmio estratgias trajetrias, que significa, claramente, dotar a
funo planejamento do poder de aglutinar propostas, diretrizes, projetos, enfim, estratgias de ao tais que anunciem, em seus contedos, as potencialidades implcitas e
explcitas, vale dizer, as trajetrias possveis e/ou desejveis para a ao ordenada e planejada do Estado, em busca do desenvolvimento nacional.
O debate e o enfrentamento de todas as questes aqui enunciadas seguramente requerem a participao e o engajamento dos mais variados segmentos da sociedade brasileira,
a includos os setores produtivos e os movimentos organizados da sociedade civil. fundamental, contudo, reconhecer que o Estado brasileiro desempenha um papel essencial
e indelegvel como forma institucional ativa no processo de desenvolvimento do pas.
Em suma, o desenvolvimento que se busca passa a ser, ento, um processo contnuo de
aprendizagem e conquistas, cujas dimenses ou qualificativos se agregam terica e
politicamente tanto simultaneamente como em patamares equivalentes de importncia estratgica, pois hoje, finalmente, sabe-se que ou assim, ou no se est falando de
desenvolvimento.
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2
A Sade na Poltica Nacional
de Desenvolvimento
A seguridade social um fator bsico de cidadania, e a sade, que a integra, parte inerente e estratgica da dimenso social do desenvolvimento. O setor Sade tem caractersticas, cada vez mais evidenciadas, que o colocam como rea destacada de um projeto
de desenvolvimento nacional em outras dimenses, alm da social, como por exemplo:
(i) a econmica e tecnolgica, uma vez que alavanca mais de 8% do Produto Interno Bruto
(PIB) brasileiro e articula a gerao e difuso de tecnologias de futuro; (ii) a democrtica,
por ser um dos campos mais institucionalizados de participao social em sua gesto;
e (iii) a territorial e regional, visto que a organizao dos servios de sade no territrio
condiciona o desenvolvimento regional (GADELHA e COSTA, 2011).
Assim, as relaes entre sade e desenvolvimento podem ser entendidas como um processo dinmico e virtuoso que combina, ao mesmo tempo, crescimento econmico, mudanas fundamentais na estrutura produtiva e melhora do padro de vida da populao
(VIANA e ELIAS, 2007, p. 1.766).
Destaca-se a importncia social da sade (com forte impacto sobre as condies de vida
e bem-estar da populao), que um bem pblico, um direito social e elemento estruturante do Estado de Bem-Estar Social brasileiro, conforme determinado na Constituio de
1988, pela desmercantilizao do acesso.
No que tange ao seu impacto no emprego, no somente as ocupaes diretas em sade
cresceram 22% no perodo entre 2003 e 2007 chegando a 4,2 milhes, enquanto as ocupaes totais da economia cresceram 12% no mesmo perodo (IBGE, 2009) , como tambm
10% do total de empregos qualificados esto ocupados pelo sistema produtivo do setor.
A sade tem particular relevncia para a gerao de inovao, por ser um dos maiores
focos de investimento de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) no mundo, em um contexto em que a inovao se configura como grande diferencial na capacidade competitiva
nacional em ambiente globalizado (GUIMARES, 2006). Guimares (2005) afirma que a
sade responsvel por um quarto do esforo nacional em pesquisa, o que a situa em
40
posio de liderana, no que tange ao investimento em P&D para a gerao de conhecimento (GADELHA e COSTA, 2007; DRAIBE, 2007).
, portanto, da conceituao mais ampla tanto de desenvolvimento (que pressupe sua
sustentabilidade e uma relao intrnseca entre as variveis econmicas e sociais) quanto
de sade (observadas suas dimenses e impactos alm daqueles tradicionais circunscritos
ao setor social) e da anlise dos setores que pautam a competitividade e desenvolvimento em um ambiente geopoltico marcado por um processo de globalizao assimtrico e
intenso que se parte para analisar o estgio evolutivo do reconhecimento macropoltico
do carter estratgico do Complexo da Sade na agenda de desenvolvimento nacional.
No que diz respeito aos desdobramentos concretos da nova institucionalizao do elo
entre sade e desenvolvimento, merece nfase a retomada da poltica industrial para
a rea da sade, expressa no estmulo produo nacional de frmacos no Brasil. Para
se alcanar esse objetivo, tm sido dados passos significativos em direo ao uso mais
abrangente do poder de compra do Estado para o desenvolvimento tecnolgico em sade, por meio da criao de parcerias pblico-privadas entre empresas farmoqumicas
nacionais e laboratrios oficiais que tm acesso ao mercado pblico.
Um exemplo da participao indita de instituies da rea econmica e de Cincia e
Tecnologia (C&T) na priorizao da produo e inovao em sade a criao, pelo Banco
Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) em articulao com a rea da
sade, de um programa para a rea farmacutica em 2004 (Profarma I) e sua ampliao,
trs anos mais tarde, quando passou a incorporar o Complexo Industrial como um todo
(Profarma II). At julho de 2009 a carteira de investimento em sade, incluindo as contrapartidas, era de R$ 2,54 bilhes. J no campo de C&T, os fundos de subveno canalizaram
para as empresas inovadoras em sade o valor de R$ 800 milhes em 2007 e 2008, de
acordo com informaes coletadas no Ministrio da Cincia e Tecnologia.
Essas mudanas, em conjunto com o novo contexto de renascimento da poltica industrial para a rea da sade, tiveram forte impacto no aumento da participao do capital
nacional na indstria farmacutica, cujas empresas j atingem 45% do faturamento total,
contra um patamar histrico no superior a 20% (AGUILAR, 2009; GARRIDO, 2009), embora
esse processo corra o risco de reverso por falta de uma base endgena de inovao (GADELHA e COSTA, 2010).
Observa-se que apesar da retomada de uma poltica industrial e produtiva para a sade
em novas bases e do crescente reconhecimento do papel central da inovao neste setor,
permanecem lacunas estruturais que limitam o alcance de seus resultados. Assim, a despeito de a rea ter sua importncia reconhecida, no se observam ainda condies polticas e institucionais reais para o enfrentamento de entraves estruturais, o que sugere que
a sade ainda no obteve, de fato, centralidade na poltica nacional de desenvolvimento.
41
3
Determinantes Sociais, Econmicos
e Ambientais da Sade1
Texto baseado no documento da OMS, Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao:
igualdade na sade atravs da ao sobre os seus determinantes sociais. Relatrio final da Comisso
para os Determinantes Sociais da Sade. Genebra: OMS, 2010, e nos documentos elaborados para a
Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade, realizada no Rio de Janeiro em outubro de 2011.
44
CONTEXTO
SOCIOECONMICO
E POLTICO
Governana
Polticas
macroeconmicas
Polticas sociais
Mercado de
trabalho,
habitao, terra
Polticas pblicas
Educao, sade,
proteo social
Cultura e
valores sociais
Posio socioeconmica
Classe social
Gnero
Etnia (racismo)
Educao
Ocupao
Circunstncias materiais
(Condies de moradia e
trabalho, disponibilidade
de alimentos etc.)
Fatores comportamentais
e biolgicos
Fatores psicossociais
IMPACTO
SOBRE A
EQUIDADE EM
SADE E O
BEM-ESTAR
Renda
Sistema de sade
45
46
des, tais como, por exemplo, a proteo social e as mudanas climticas. Ademais, essa
abordagem leva em considerao a desigualdade intergeracional, que vinha sendo ignorada, mas hoje central para essas questes que desafiam as polticas pblicas. As mudanas climticas um smbolo da degradao ambiental como um todo ameaam o
bem-estar das geraes futuras. O aumento da incidncia de doenas no transmissveis
e a perda de oportunidades econmicas e benefcios da previdncia social que se observam em pases de todos os nveis de renda j vm causando iniquidades intergeracionais, reduzindo a expectativa de vida e causando insatisfaes na populao.
A sade um fator-chave para um amplo espectro de metas da sociedade. A abordagem
dos determinantes sociais identifica a distribuio da sade medida pelo grau de desigualdade em sade como um importante indicador no s do nvel de igualdade e
justia social existente numa sociedade, como tambm do seu funcionamento como um
todo. Portanto, as iniquidades em sade funcionam como um indicador claro do sucesso e do nvel de coerncia interna do conjunto de polticas de uma sociedade para uma
srie de setores. Sistemas de sade que reduzem as iniquidades em sade oferecendo
um melhor desempenho e, assim, melhorando mais rapidamente as condies de sade
de grupos carentes acabaro por oferecer um desempenho mais eficiente tambm para
todos os estratos sociais.
Assim, a lgica dos determinantes sociais da sade coloca trs imperativos. Primeiro, reduzir as iniquidades em sade um imperativo moral. Segundo, tambm fundamental
melhorar a sade e ampliar o bem-estar, promover o desenvolvimento e, de forma geral,
alcanar as metas de sade. Terceiro, acima de tudo, para que uma srie de metas prioritrias da sociedade que dependem de uma distribuio igualitria da sade sejam
alcanadas, preciso realizar aes sobre os determinantes sociais.
O escopo das recentes crises financeira, alimentar, ambiental e de sade pblica, entre outras, que o mundo vem enfrentando desde 2008 deixaram ainda mais claro que a interconectividade do mundo moderno faz com que os pases no possam enfrentar esses desafios sozinhos ou por meio de aes sobre setores isolados. Ao invs disso, preciso realizar
esforos consistentes em todos os nveis, do local ao global. Essas emergncias revelaram
falhas de regulao e uma nfase excessiva em indicadores superficiais de crescimento
econmico, demonstrando a necessidade de aes coordenadas e de um Estado forte.
Abrindo espao real para o debate de polticas e objetivos, as crises criaram condies
sem precedentes para a adoo de abordagens ligadas aos determinantes sociais da sade. Ao mesmo tempo e paradoxalmente, essas crises intensificaram, em alguns pases,
o desafio poltico que implementar uma abordagem ligada aos determinantes sociais,
especialmente no que tange a redistribuio, direitos e regulao. Em resposta reduo
do espao fiscal, foram demandadas redues em servios sociais que influenciam forte-
mente os determinantes sociais. H o risco de que essa tendncia faa com que erros do
passado que produziram impactos negativos srios e extensos sobre a equidade em
sade se repitam. preciso aprender com os pases que mantiveram ou at mesmo
aumentaram os gastos nos principais determinantes sociais em tempos de crise.
Trs Princpios de Ao
O relatrio da OMS confirmado na Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade,
ocorrida no Rio de Janeiro, reafirmou os trs princpios de ao:
1. Melhorar as condies de vida cotidianas as circunstncias em que as pessoas
nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem.
2. Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos os motores estruturais das condies de vida referidas nos nveis global, nacionais e locais.
3. Quantificar o problema, avaliar a ao, alargar a base de conhecimento, desenvolver
um corpo de recursos humanos formado sobre os determinantes sociais da sade e
promover a conscincia pblica sobre o tema.
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ambiente alargado que contribui para o seu desenvolvimento, podem ter um papel vital
na construo das capacidades das crianas.
Para tanto necessrio o compromisso e implementao de uma abordagem abrangente
da infncia, baseada nos programas de sobrevivncia infantil existentes, que alargue a
interveno na infncia ao desenvolvimento social, emocional, lingustico e cognitivo
e expanda a prestao de servios e o mbito da educao para incluir os princpios do
desenvolvimento na primeira infncia (fsico, social e emocional, lingustico e cognitivo).
O local onde as pessoas vivem tambm afeta a sua sade e possibilidade de gozar de uma
vida prspera. Abrigo, habitao de qualidade, gua limpa e condies sanitrias so direitos humanos e necessidades bsicas para uma vida saudvel.
O modelo corrente de urbanizao coloca desafios significativos, particularmente os relacionados com as alteraes climticas. Atualmente, as emisses de gases de efeito estufa so determinadas principalmente pelos padres de consumo de cidades do mundo
desenvolvido. A interferncia e esgotamento dos sistemas climticos e a tarefa de reduo das desigualdades na sade em nvel global esto estreitamente relacionados.
So essenciais, para a igualdade na sade, comunidades e vizinhanas que assegurem o
acesso a bens bsicos, sejam socialmente coesas, concebidas para promover bem-estar
fsico e psicolgico e protejam o ambiente natural. preciso colocar a sade e a igualdade
na sade no centro das atenes da administrao e do planejamento urbano, garantindo a disponibilidade de habitao de custo suportvel, investindo na requalificao de
bairros degradados, incluindo como prioridade o abastecimento de gua e condies de
saneamento, eletricidade e pavimentao das vias de comunicao para todos os lares,
independentemente da sua capacidade financeira. E assegurar que o planejamento urbano promova comportamentos equitativos saudveis e seguros, mediante: investimento
em transportes ativos; planejamento do mercado de consumo de forma a controlar o
acesso a produtos alimentares insalubres ou menos saudveis; regulamentos de controle
e planejamento ambiental de qualidade, inclusive com a restrio do nmero de postos
de venda de bebidas alcolicas.
Do mesmo modo, necessrio promover a igualdade na sade entre zonas rurais e urbanas mediante o investimento sustentado no desenvolvimento rural, abordando-se as
polticas e processos de excluso que conduzem pobreza rural, ausncia de propriedade e migrao.
As condies de emprego e trabalho tm efeitos dramticos sobre a igualdade na sade.
Quando boas, podem assegurar estabilidade financeira, estatuto social, desenvolvimento
pessoal, relaes sociais, autoestima e proteo contra riscos fsicos e psicossociais.
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Cabe ao setor Sade supervisionar e interagir com todos os ramos da sociedade para assegurar que as polticas e aes em outros setores melhorem a igualdade na sade.
produtos e das atividades e condies que degradem a sade ou conduzam a desigualdades neste setor. O que significa que a avaliao competente e regular do impacto de todas
as polticas implementadas e instrumentos de regulao do mercado sobre a igualdade
na sade deve ser institucionalizada nos nveis nacionais e internacional.
Para mudar essa situao, necessrio institucionalizar a considerao do impacto da
sade e da igualdade na sade nos acordos econmicos e na elaborao de polticas,
em mbito tanto nacional como internacional, reforando a representao dos agentes
da sade nas negociaes sobre polticas nacionais e internacionais. E, ainda, reforar o
papel primrio do Estado na prestao de servios essenciais sade (tais como gua
potvel e saneamento) e na regulamentao de bens e servios com impacto notvel na
sade (tais como o tabaco, lcool e alimentos).
Os desequilbrios no poder, recursos, atribuies hierrquicas, normas e valores e a forma como as organizaes esto estruturadas e os programas so conduzidos tambm
se refletem nas desigualdades de gnero, prejudicando a sade de milhes de meninas
e mulheres. As desigualdades de gnero influenciam a sade mediante, entre outros
fatores, padres de alimentao discriminatrios, violncia contra as mulheres, dficit
de poder de deciso e divises injustas de trabalho, lazer e possibilidades de melhoria de
condies de vida.
necessrio abordar as desigualdades de gnero nas estruturas da sociedade na legislao e na sua aplicao, na forma como as organizaes so geridas e como as intervenes so concebidas e nos mtodos de avaliao de desempenho econmico do pas.
Isso significa criar e fazer cumprir legislao que promova a igualdade de gnero e torne
ilegal a discriminao por questes de sexo, bem como incluir nas finanas nacionais a
contribuio econmica advinda do trabalho domstico, prestao de cuidados e trabalho voluntrio.
Qualquer esforo srio para a reduo das desigualdades na sade envolve a alterao da
distribuio do poder na sociedade, capacitando os indivduos para representar de forma
firme e eficaz as suas necessidades e interesses e, dessa forma, desafiar e modificar a distribuio injusta e diferente dos recursos sociais (as condies para a sade) a que todos
os cidados tm direito e aspiram.
A incluso, atuao e controle so importantes para o desenvolvimento social, sade e
bem-estar, e a restrio da participao resulta na privao das capacidades humanas,
abrindo caminho a desigualdades, por exemplo, na educao, no emprego e no acesso
aos avanos tcnicos e biomdicos disponveis.
A ao comunitria ou da sociedade civil sobre as desigualdades na sade no pode ser
separada da responsabilidade dos Estados em garantir um conjunto abrangente de direi-
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tos e da distribuio justa dos bens materiais e sociais essenciais por entre os diferentes
grupos da populao.
As alteraes nas relaes de poder podem se desenrolar em diversos nveis, desde a
escala micro, dos indivduos, agregados familiares ou comunidades, macro das relaes estruturais entre as instituies e agentes econmicos, sociais e polticos. A capacitao dos grupos sociais, seja por meio da sua representao na deciso de agendas e
na elaborao de polticas, seja para a ao massificada, desde as bases at ao topo da
hierarquia social, crucial para a concretizao de um conjunto abrangente de direitos
e a distribuio justa dos bens materiais e sociais essenciais entre os grupos populacionais. A luta contra as injustias com que se deparam os grupos mais desprivilegiados
da sociedade e o processo de organizao dessas pessoas fazem com que emerjam lideranas locais e do aos indivduos um maior sentido de controle sobre as suas vidas
e o seu futuro.
Para se alcanar essa meta necessrio capacitar todos os grupos da sociedade atravs
da representao justa nos processos de deciso sobre o funcionamento da sociedade,
particularmente em relao ao seu efeito na igualdade na sade, e criar e manter um enquadramento socialmente inclusivo para a elaborao de polticas. Isso significa reforar
os sistemas polticos legais para a proteo dos direitos humanos, assegurar a identidade
legal e apoiar as necessidades e reivindicaes dos grupos marginalizados, especialmente as populaes indgenas. Assim como permitir que a sociedade civil se organize e atue
segundo padres que promovam e concretizem os direitos polticos e sociais que afetam
a igualdade na sade.
sade por meio da ao sobre os determinantes sociais; fornecer informao aos agentes
das polticas, intervenientes e profissionais sobre os determinantes sociais da sade e
investir na sensibilizao do pblico em geral.
Com uma Constituio voltada para os aspectos sociais e uma economia que tem buscado, no perodo mais recente, um compromisso com a redistribuio da riqueza nacional a
parcelas tradicionalmente menos favorecidas, no so pequenos os desafios que o Brasil
deve enfrentar.
Neste ltimo sculo, o pas cresceu, as condies de vida melhoraram significativamente,
incorporando novas parcelas da populao aos benefcios do crescimento e do desenvolvimento tecnolgico. No entanto, permanecem distores quanto equidade que devem
ser equacionadas.
O coeficiente de Gini, indicador que mede a desigualdade, reduziu-se de 0.584 em 1981
para 0.543 em 2009, no Brasil. Essa queda pode ser explicada por melhorias na educao
e pelo impacto dos vrios programas de transferncia de renda institudos no pas, nos
ltimos anos. Variaes regionais persistem, como o coeficiente de 0.611 e 0.591 no Acre
e na Paraba, respectivamente, e o melhor posicionamento de outros estados como Santa
Catarina (0.460) e So Paulo (0,489) (IPEA, 2011).
Em 1981, 12,7% da renda nacional eram apropriados pelo estrato 1% mais rico da populao. Essa proporo se acentuou entre 1990 e 2001, com valores de 14% e 13,9%, respectivamente, para retornar a patamares inferiores em 2009, 12,1%. Visto de outro ngulo,
em 1981, os 50% mais pobres apropriavam-se de 13% da renda nacional, proporo que
passou a 11% em 1990, 12,6% em 2001 e 15,5% em 2009 (IPEA, 2011).
No tocante linha da pobreza, definida segundo conceitos da Organizao das Naes
Unidas para Agricultura e Alimentao (FAO), houve significativa reduo, de 35%, do
nmero de domiclios extremamente pobres e de 28,6% entre os domiclios considerados pobres, no perodo entre 2005 e 2009. Em nmeros absolutos, o Brasil contava com
20.600.000 domiclios extremamente pobres em 2005, passando a 13.400.000 em 2009
(IPEA, 2011). Essa queda demonstra, seguramente, efeito do Programa Bolsa Famlia.
O Programa Bolsa Famlia contava em 2009 com 12,4 milhes de famlias atendidas, com
valor mdio do benefcio por famlia de R$ 94,92. Avaliao de impacto do programa demonstra resultados no incremento da matrcula escolar, no acesso a servios de sade, na
cobertura vacinal e no aumento ponderal das crianas beneficirias (IPEA, 2011).
Ainda no campo da proteo social, os benefcios de prestao continuada atingiram, em
2009, 3.166.845 beneficirios, dos quais 1.541.220 idosos e 1.625.625 pessoas com deficin-
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cia. A renda mensal vitalcia atendeu a 322.397 pessoas no mesmo perodo, sendo 237.307
por invalidez e 85.090 por idade (IPEA, 2011).
Em 2002, 6,8% domiclios no tinham esgotamento sanitrio, enquanto em 2009 esta proporo passou a 3,5%. A canalizao interna de gua atingia 87% em 2001, evoluindo para
93% em 2009 (IBGE, 2012).
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad/IBGE), a cobertura previdenciria total atingiu em 2008 o patamar de 59,3% da populao economicamente
ativa, valor mantido em 2009, significando um incremento de cerca de 10% em relao a
2002 (53,8%). A populao sem carteira assinada no total de empregos passou de 16,7%
em 2002 para 13,5% em 2009. A taxa de desemprego aberto em 2009 foi de 8,2%. A renda
mdia decorrente do trabalho, recebida mensalmente, ajustada em reais de 2008, foi de
R$ 615,00 em 1992, R$ 724,00 em 2001 e R$ 849,00 em 2009 (IPEA, 2011).
No setor de Educao, o pas tem assinalado vitrias. A taxa de frequncia lquida escola tem se mantido em um patamar constante para o ensino fundamental, entre 93% e
95%. Sessenta por cento da populao de 4 a 6 anos de idade j frequentam a pr-escola.
A frequncia lquida ao ensino mdio, por sua vez, era inferior a 40% no incio da dcada,
ultrapassou esse patamar em 2003 e chegou em 2009 a 50,9% (IPEA, 2011).
No binio 2008-2009, pela primeira vez, o ndice de analfabetismo aparece abaixo da casa
dos 10%. Desde 2004, a reduo mdia tem sido de 0,35 ponto percentual ao ano. Em
2004, a taxa foi de 11,45% e em 2009, de 9,7%. importante destacar a disparidade ainda
elevada nos ndices de analfabetismo nas reas rurais, em relao a todas as demais categorias. Em 2009, o ndice de analfabetismo na populao urbana metropolitana foi de
4,37%, contrastando com os ndices apurados na populao urbana no metropolitana e
rural 9,10% e 22,75%, respectivamente (IPEA, 2011).
As mulheres no ficaram de fora desse esforo em prol da equidade. Sua participao no
mercado de trabalho aumentou, passando de 38,8% em 2002 para 43,1% em 2009. No entanto, a remunerao mdia das mulheres ainda representava apenas 71,8% da recebida
pelos homens, provavelmente por conta das diferenas de qualidade entre os trabalhos
de cada um desses grupos. Em valores absolutos, as mulheres recebiam R$ 1.124,00, enquanto os homens percebiam R$ 1.565,00, em 2009 (IPEA, 2012).
Algumas das metas previstas para o bicentenrio da Repblica visam, sem dvida, a manter
esse crescimento e caminhar em direo reduo de iniquidades. Entre elas, destacam-se
as diretamente relacionadas aos determinantes sociais na sade (BRASIL, SAE, 2012):
Crescer 7% ao ano; aumentar a taxa de investimento para 25% do Produto Interno
Bruto (PIB); tornar a tributao menos regressiva; reduzir a taxa de inflao para o
nvel mdio dos pases emergentes; alcanar a incluso financeira de 100% da populao adulta; aumentar para ao menos 8% e 19% a participao das regies Norte
e Nordeste, respectivamente, no PIB.
Erradicar a extrema pobreza; acelerar a reduo da desigualdade na distribuio
de renda; garantir a segurana alimentar e o acesso gua a todos os brasileiros;
garantir proteo social a todas as famlias em situao de vulnerabilidade.
Reduzir o desmatamento ilegal a zero; reduzir em 50% a emisso de gases de efeito estufa; tratar de forma ambientalmente adequada 100% dos resduos slidos;
aumentar a reciclagem dos materiais em 30%; aumentar em 100% o volume de
esgoto tratado; garantir a implementao de, no mnimo, 30% do bioma amaznico e de 10% dos demais biomas e da zona costeira e marinha como unidades de
conservao.
Zerar o dficit habitacional brasileiro; urbanizar o universo de assentamentos precrios; promover a regularizao fundiria de metade do universo de domiclios informais; implantar corredores de transporte urbano em todas as cidades com mais
de 300.000 habitantes, capitais e regies metropolitanas; assegurar 100% de acesso
a saneamento ambiental em todas as cidades.
Duplicar a produo agropecuria; aumentar os nveis de controle de sanidade;
agregar valor aos produtos agropecurios; reduzir metade a concentrao fundiria; regularizar a propriedade da terra; dobrar a produo de alimentos; dobrar a
renda da agricultura familiar.
Reduzir metade a informalidade no trabalho; reduzir metade a rotatividade no
emprego; elevar a escolaridade do trabalhador para 12 anos; qualificar toda a fora
de trabalho; desonerar a folha de salrios sem perda de direitos do trabalhador;
erradicar o trabalho infantil.
Erradicar o analfabetismo; universalizar o atendimento escolar de 4 a 17 anos; ter
metade da populao em idade escolar em horrio integral; atingir as metas de
qualidade na educao de pases desenvolvidos; interiorizar a rede federal de educao para todas as microrregies; assegurar a formao profissional dos jovens;
atingir a marca de 10 milhes de universitrios; universalizar o acesso aos bens e
contedos culturais a todos os brasileiros.
Garantir proteo integral a crianas e adolescentes contra toda forma de violncia;
erradicar o trabalho escravo; prevenir agravos contra idosos e fortalecer o convvio
familiar.
Atingir a igualdade salarial entre homens e mulheres; eliminar todas as formas de
violncia contra as mulheres; promover a sade integral das mulheres e os direitos
sexuais e reprodutivos.
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Atingir a igualdade salarial entre negros e brancos; eliminar o diferencial de mortalidade entre negros e brancos; triplicar o nmero de estudantes negros nas universidades.
Este um processo de longo prazo, que requer investimento imediato, com alteraes
considerveis nas polticas sociais e na ao poltica.
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Princpios do Sistema
de Sade Brasileiro
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Dispe a Constituio que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros
agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988, art. 196). E estabelece que
as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de
acordo com as seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais [e];
III participao da comunidade. (BRASIL, 1988, art. 198)
A Lei n. 8.080/1990, a chamada Lei Orgnica da Sade, reafirma os preceitos constitucionais da reforma sanitria democrtica dos anos 80, porm sua implantao colide com
a orientao geral da poltica econmica e tributria da poca. Durante a dcada de 90,
ocorreu um importante subfinanciamento do setor acompanhado de nfase na descentralizao que, na falta de incremento real de recursos, correspondeu fundamentalmente
a uma desonerao de obrigaes por parte da Unio. A anlise da distribuio da responsabilidade pblica do gasto com sade entre as trs esferas de governo, na dcada de
1990, mostra que a Unio reduziu substantivamente a proporo de sua participao no
aporte de recursos para o setor, enquanto a proporo dos gastos municipais com sade
mostrou tendncia de crescimento; o crescimento de gastos dos estados, embora menor,
tambm foi significativo, passando de 18% para 24% no mesmo perodo. Em 1990, os gastos da Unio respondiam por 72,7% dos gastos pblicos em sade e caram para 59,8%
em 2000 (PIOLA e VIANNA, 2009, p. 30). Essa retrao da participao federal no financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) teve como resultado indireto o estmulo ao
crescimento dos planos e seguros pblicos e privados de sade, que cobriam, j em 1998,
25% por cento da populao brasileira (NORONHA e SOARES, 2001). Tal proporo se manteve em 2008 (25,9%) segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
(Pnad) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) para aquele ano (IBGE, 2010).
No Ato das Disposies Constitucionais Transitrias da Constituio de 1988 (art. 55) foi
fixada em 30%, no mnimo, a proporo do oramento da Seguridade Social a ser destinada ao setor Sade (BRASIL, 1988). Pretendeu-se, em seguida, alm de fixar em definitivo aquele percentual da receita das contribuies sociais, vincular parte da receita de
estados e municpios Sade, semelhana da Educao. A Emenda Constitucional n.
29/2000 (EC 29/00) manteve a vinculao das receitas de estados e municpios em 12 e
15%, respectivamente, mas rompeu com o princpio daquela vinculao, fixando apenas
o seu crescimento variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB).
Essa emenda, entretanto, quebrou o princpio de financiamento solidrio da seguridade e
dificultou acrscimos superiores variao do PIB, transformando o que deveria ser piso
em teto para o aporte de recursos federais para a sade. Essa no uma questo menor,
pois, desde 1994, com a criao do Fundo Social de Emergncia (FSE), j haviam sido subtrados da Seguridade 20% de sua arrecadao, que se mantiveram permanentes sob a
forma de Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), recursos em sua quase totalidade
destinados ao pagamento dos encargos financeiros da Unio.
O resultado dessas polticas traduz-se na composio do gasto em sade no Brasil. Pela
primeira vez com a elaborao e divulgao pelo IBGE da Conta Satlite em Sade, passou-se a ter uma viso real da participao desse gasto no PIB e o rateio entre o pblico e privado. O Brasil j comprometia, em 2007, 8,4% de seu PIB com gastos com aes e servios
de sade, situando-se nos mesmos patamares de apropriao da riqueza nacional para a
sade de pases da OCDE, como Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%), Itlia (8,7%) e Austrlia
(8,9%). Evidentemente, essa participao no PIB no traduz a mesma magnitude no gasto
per capita, que, para 2007, registrava em paridade de poder de compra US$ 884 para o Brasil,
comparados a US$ 2.671 para a Espanha, US$ 2.686 para a Itlia, US$ 2.992 para o Reino
Unido e US$ 3.357 para a Austrlia (OECD, 2009).
Os pases que optaram por sistemas universais e equitativos apresentam acentuado predomnio dos gastos pblicos. Continuando com 2007 como o ano de referncia, e usando
alguns exemplos com os dados dos pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), vemos que a participao do gasto pblico foi de 84,5% na
Dinamarca, 81,7% no Reino Unido, 79,0% na Frana, 76,5% na Itlia e 71,8% na Espanha
(OECD, 2009). O Brasil, com 41,7%, alinha-se com os pases da OCDE com maior iniquidade,
tanto nas condies de sade quanto no acesso e uso dos servios de sade, e com os
Estados Unidos (45,4%) e o Mxico (45,2%).
Outro aspecto diz respeito repartio do gasto per capita com os cuidados de sade.
Descontados os gastos gerais, pertinentes ao conjunto da populao, pode-se estimar,
para 2007, os gastos per capita com ateno sade em R$ 480 para os que tm acesso
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exclusivamente ao SUS, contra R$ 1.128 para os que tambm tm cobertura por planos.
Isso representa uma flagrante infrao distributiva.
Um ponto talvez mais relevante para a elaborao de propostas de correo de rumo
do financiamento das aes e servios de sade no pas situa-se na esfera da justia tributria. A agenda do financiamento pblico para sade, desde a aprovao da
EC 29/00, tem se centrado em trs eixos: a definio clara do que constitui despesas
em sade; a cobrana do cumprimento da proporo da receita para cobertura dessas despesas a estados e municpios, particularmente aos primeiros; o aumento dos
recursos da Unio aplicados em aes e servios pblicos de sade. Essa luta voltou a
ganhar fora com a extino da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF). Discutiu-se o retorno dessa contribuio no mais como fonte substitutiva,
mas como fonte de recursos adicionais para a sade. Isso tudo como parte do processo
de regulamentao da EC 29/00. Em setembro de 2011, a Cmara Federal reduziu em
muito a possibilidade de reinstituio de uma contribuio financeira dedicada exclusivamente sade.
Aqui observam-se duas ordens de problemas: a primeira est na ideia da vinculao de
um tributo a uma ao governamental especfica. Como foi anteriormente salientado, a
Constituio de 1988 buscou vincular solidariamente contribuies sade, previdncia e assistncia social. Essa vinculao foi mantida no texto constitucional quando da
criao da CPMF em 1996, apesar das desvinculaes impostas para a cobertura das despesas financeiras do governo. Portanto, a proposta de obter uma contribuio especfica
para um dos componentes da Seguridade Social s viria a agravar a fratura iniciada nos
anos 1990 e acentuada quando se vincularam os recursos da folha de pagamento aos
benefcios tipicamente previdencirios. Tambm faz pouco sentido fiscal atribuir uma
vinculao entre uma contribuio e uma ao especfica em tempos de simplificao
tributria.
A segunda ordem de problemas, mais grave, situa-se na proporo da apropriao da
riqueza nacional para gastos com aes e servios de sade. O percentual de 8,4% do
PIB j constitui uma apropriao generosa, quando sabemos que gastos com educao,
saneamento, alimentao, segurana pblica e gerao de empregos apresentam com
frequncia maiores impactos sobre as condies de vida e sade das pessoas (OMS, 2011).
Como esse gasto majoritariamente privado, imperioso que se aumentem os gastos
pblicos com os cuidados de sade. Por exemplo, mantida a proporo da participao
para gastos em sade das receitas da seguridade social prevista na Constituio de 1988
em 30%, mesmo depois da extino da CPMF como fonte de financiamento o oramento
do Ministrio da Sade teria passado dos 61,1 bilhes de reais executados para 137,6 bilhes em 2010, o que certamente minimizaria muito os problemas de atendimento e co-
Calculado com base nos dados da Associao Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal do
Brasil Anlise da Seguridade Social 2010. Braslia: Anfip, 2011. p. 13-14.
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A estrutura do sistema de sade brasileiro apresenta muitas e antigas sobreposies pblico-privadas. A segmentao do sistema se d de forma institucionalizada, e muitas
vezes a interferncia do setor privado sobre o interesse pblico se d na contramo da
universalidade e da equidade no atendimento, com decises governamentais que promovem incentivos diretos e indiretos para o desenvolvimento do mercado privado de
sade, tanto na prestao de servios quanto na gesto privada da assistncia, paralela
ampliao da cobertura pblica.
So necessrios atores estratgicos para o sucesso na implantao de uma poltica de
sade que faa cumprir a universalidade e a equidade inscritas no texto constitucional.
Mas, h j algum tempo, os atores estratgicos nesse processo no tm sido nem a classe
trabalhadora organizada (que demanda planos privados e os trata como objeto de negociao trabalhista entre sindicatos e as grandes empresas industriais), nem os profissionais da sade (que buscam aumentar a produo destinada ao demandante que paga o
maior preo, portanto no o SUS, mas os planos privados). Os prprios servidores pblicos, tanto civis como militares, e seus dependentes tm assistncia exclusiva para eles
e em parte financiada com recursos pblicos, o que constitui um empecilho a qualquer
melhora do SUS, pois enquanto estiverem protegidos de outra forma, toda sua atuao
em prol desse sistema se daria por ideologia, compaixo ou amor ao trabalho, mas no
por ser o sistema que queiram usar para si ou para os seus. Esses atores fazem parte da
nossa sociedade, e sua ambiguidade em relao universalidade na proteo social nada
mais que o espelho da segmentao da sociedade brasileira.
A poltica de sade deveria ser reorientada para interferir em prol de uma proteo social
que defenda os interesses pblicos, baseada em princpios solidrios. Para isso preciso
uma poltica que proteja os objetivos do SUS, mesmo que mantendo hbrido o sistema de
sade brasileiro, mas tornando-o mais voltado para as necessidades de uma proteo social solidria e menos desigual. Existe espao para a oferta de forma privada dos servios
que so demandados, mas no oferecidos pelo sistema pblico, e como nenhum sistema
de sade capaz de oferecer todo e qualquer procedimento, o mix pblico-privado inexorvel em todos os sistemas de sade. Mas para isso preciso investimento financeiro
e fontes de financiamento.
Certamente o ponto central est em simultaneamente avanar na reduo da injustia
fiscal, propiciar o aumento de recursos pblicos para o financiamento das aes e servios de sade e regular de forma mais efetiva as relaes entre o SUS e o segmento de
servios privados, em particular o de seguros e planos de sade.
Na promoo de maior justia fiscal, h propostas direcionadas a um aumento do nmero de alquotas do Imposto de Renda de Pessoa Fsica (IRPF), com a criao de alquotas de
tributao mais elevadas coerentes com o padro internacional, bem como a limitao
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64
coberta e que o acesso, presteza e uso sejam definidos pelas necessidades dos usurios,
e no pela sua capacidade de pagamento. E que a lgica organizacional dos prestadores
dos servios seja integrada, de forma a evitar duplicao e desperdcio. Por toda a parte
h um debate crescente em torno do estabelecimento de redes assistenciais integradas,
tanto horizontais (em um espao territorial definido) como vertical (entre os diversos
nveis de complexidade dos servios prestados). A utilizao universal de identificadores
nicos para servios de sade, como deveria ser o carto nacional de sade, facilitaria
essa integrao e contribuiria para simultaneamente aumentar a eficincia dos gastos
e a qualidade dos cuidados prestados. Simplificaria para os prestadores os mecanismos
burocrticos de compensao financeira pelos servios prestados e lhes facilitaria a no
discriminao por capacidade de pagamento. O Ministrio da Sade e a Agencia Nacional de Sade Suplementar devero estar atentos para desempenhar mais intensamente
papis integradores que deem conta desses desafios.
Finalmente, caberia acrescentar duas notas adicionais. A assistncia farmacutica gratuita (farmcia bsica) ou com pequeno copagamento (farmcia popular e aqui tem farmcia popular) deveria ser ampliada de modo a reduzir o impacto das despesas com
medicamentos essenciais das famlias de renda mais baixa. E, por ltimo, mas no menos importante, preciso examinar em profundidade a qualidade do gasto. Tanto no sentido da modernizao de procedimentos de planejamento e gesto quanto, e sobretudo,
no escrutnio rigoroso dos procedimentos diagnsticos e teraputicos empregados, os
quais, em nmero surpreendentemente elevado, tm se mostrado de resultados duvidosos (MAYNARD, 2005).
5
Gesto Pblica
Desde o ltimo quartel do sculo passado, o tema da crise da administrao pblica tradicional, identificada burocracia weberiana, tem sido objeto de amplo debate no cenrio internacional, abordado por disciplinas diversas, que vo da administrao cincia
poltica. A necessidade de modernizar o setor pblico entrou na agenda de expressivo
conjunto de pases ao redor do mundo, no mbito do movimento mais amplo de reforma do Estado. Trata-se de movimento cujo trao marcante a retomada do pensamento
liberal, sob o rtulo do neoliberalismo, deslocando as ideias keynesianas que haviam
se tornado hegemnicas no ps-guerra, e que se expressa no reformismo da New Public
Management (NPM).
Para alm do trao unificador da introduo de mudanas de orientao gerencial, informadas pela gesto privada, na administrao pblica a NPM abriga contedos os mais variados, passando tambm por transformaes ao longo do tempo. Da mesma forma, sua
difuso revelou-se extremamente desigual entre os pases, experimentando, nessa trajetria, situaes de paralisia, retrocessos e adeses de cunho formalista. Poucos governos,
com destaque para os dos pases anglo-saxes, persistiram de forma mais sustentada no
reformismo da NPM, introduzindo correes de rota e inovaes que implicaram redefinies abrangentes no s nos padres de gesto, mas tambm no papel do Estado.
Essa evoluo no linear, ao mesmo tempo irregular e descontnua, pode ser associada a
alguns problemas bsicos das reformas da NPM, explicitados a partir da observao dos
resultados concretos obtidos com a aplicao de suas ideias e recomendaes no cotidiano da administrao pblica.
Em primeiro lugar, a identificao de certo consenso na literatura, gerado a partir de
pesquisas cross national, sobre o relativo fracasso das reformas levadas a cabo em diferentes contextos nacionais sob a influncia das ideias associadas NPM. A despeito de
indicaes de determinados ganhos em termos de desempenho gerencial, no h uma
avaliao mais sistemtica e categrica de que a adeso ao reformismo da NPM tenha
levado a incrementos efetivos de produtividade e a melhorias na qualidade dos servios
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Gesto Pblica
Da reviso da literatura mais recente acerca da temtica da reforma do Estado, na perspectiva de assinalar as principais tendncias no campo da gesto pblica, resultam duas
constataes mais gerais, de natureza complementar. A primeira tem a ver com o relativo
esgotamento do reformismo da NPM, acompanhando, de certa forma, o refluxo da onda
neoliberal na agenda pblica contempornea. Ainda que alguns princpios e prticas que
caracterizam a NPM aparentem ter vindo para ficar, como a maior preocupao com os
resultados na alocao dos recursos pblicos e a nfase na responsividade e transparncia na conduo da atividade governativa, sua pretenso em constituir um novo paradigma de gesto para a administrao pblica est claramente em descenso. A segunda tem
a ver com a reafirmao do papel do Estado e, com ela, a reafirmao da burocracia em
moldes weberianos, junto com a revalorizao dos princpios da democracia no tocante
relao entre Estado e sociedade. No se trata, contudo, de uma volta ao passado, ou
seja, aos arranjos poltico-institucionais prevalecentes at os anos 1970, quando se d a
emergncia do neoliberalismo. Ao contrrio, o que se tem em mente um Estado e uma
burocracia capazes de lidar adequadamente com os desafios dos novos tempos, caracterizados por fenmenos como a globalizao da economia, as novas tecnologias de informao e o aprofundamento das desigualdades e da excluso social.
Quanto ao papel do Estado, privilegiaram-se, na reviso da literatura, contribuies mais
prximas da realidade de pases como o Brasil, que ainda se defrontam com o desafio de
promover o desenvolvimento econmico, em uma perspectiva sustentada, e de assegurar
padres mnimos de seguridade e proteo social, reduzindo o hiato que os separam das
naes capitalistas desenvolvidas. Emerge dessa reviso um segundo aspecto consensual
e que diz respeito revalorizao do papel do Estado como indutor do desenvolvimento
e com a capacidade para liberar o poder poltico dos cidados e, por essa via, obter resultados de grande valor pblico. Na esteira de novas teorias do desenvolvimento, ao lado
do reconhecimento do papel do Estado como indutor do desenvolvimento, h uma qualificao desse processo ao agregar as dimenses da incluso e da equidade desafio
em aberto para muitos pases, entre eles o Brasil, e no qual as reformas das duas ltimas
dcadas do sculo passado no lograram sucesso. Acompanhando Evans (2003, 2008), a
noo de desenvolvimento a ser perseguida aquela que se aproxima da abordagem das
capacidades de Sen (1999, 2001). Tal noo de desenvolvimento enfatiza as oportunidades que este oferece populao de fazer escolhas e exercer efetivamente sua cidadania,
o que vai alm da garantia dos direitos sociais bsicos, ainda que deles no prescinda.
Promov-la demanda um esforo de construo institucional que no apenas assegure a interlocuo com os mltiplos interesses constitutivos da sociedade, consoante os
princpios da democracia participativa e deliberativa, mas tambm fomente a ampliao
do estoque de ideias relativas aos objetivos da poltica pblica, s prioridades a serem
perseguidas e forma de promov-los. Isso implica politizar a administrao pblica, no
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68
Gesto Pblica
contexto global e com os complexos problemas que tm como misso resolver. Mas sem
desconsiderar que a gesto pblica sempre parte de uma agenda mais ampla de governana pblica e que mudanas na gesto pblica precisam ser interpretadas como um
dos elementos de um conjunto mais amplo de problemas e de respostas polticas.
Esta reflexo aponta para a necessidade de que sejam realizadas pesquisas comparativas
voltadas para a compreenso dos processos recentes e das tendncias contemporneas em curso no mbito dos pases da Amrica Latina, entre estes o Brasil. A riqueza de
pesquisas teoricamente informadas entre os pases mais desenvolvidos, os quais foram
tambm pioneiros na introduo de reformas da gesto pblica e responsveis em grande parte por sua difuso, contrasta com a ainda incipiente literatura no nosso continente. Grande parte dela ainda descritiva ou apologtica, quando elaborada com base no
pensamento de seus mentores, e o grande desafio est em construir modelos analticos
que permitam identificar as diferenas e similaridades entre pases, tanto em relao
aos modelos de gesto implantados quanto aos resultados obtidos, e interpret-las com
base em referenciais tericos mais refinados. Dessa forma, pode ser possvel identificar
os fatores de diferentes ordens que incidem sobre os modelos de gesto adotados, bem
como os resultados de cada um deles. Alm das vantagens decorrentes da ampliao do
conhecimento, os resultados de pesquisas podem ser teis para uma atuao poltica
mais informada que almeje transformar qualitativamente a gesto pblica no Brasil e
em outros pases da regio no sentido de fazer bem a poltica e produzir resultados
coletivos que ampliem as capacidades de cidados, de burocratas e do Estado para promover o bem-estar.
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Governana Global na Sade, Insero Soberana,
Integrao Continental e Cooperao Sul-Sul
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possvel identificar as alternativas fundamentais que devero ser enfrentadas nas prximas duas dcadas. Em primeiro lugar, do ponto de vista econmico, o mais provvel
que a Amrica do Sul se mantenha na sua condio tradicional de periferia econmica
exportadora, mesmo quando se ampliem e diversifiquem seus mercados, em direo
sia e China. Mas h tambm a possibilidade de que os governos regionais consigam
manter sua deciso atual de construir uma nova infraestrutura de comunicaes e uma
nova estrutura produtiva integrada, dentro do espao econmico sul-americano, em particular no eixo Brasil-Argentina. Isso supe uma deciso de Estado e uma capacidade de
manter de p o projeto integracionista, independentemente dos conflitos e divergncias
locais e das prprias mudanas futuras de governo. Como pr-requisito, preciso levar
frente a integrao da infraestrutura fsica energtica do continente e desenvolver, cada
vez mais, o seu mercado interno, com reduo da sua dependncia macroeconmica
das flutuaes dos mercados compradores e dos preos internacionais. Neste ponto, no
existe meio-termo: os pases dependentes da exportao de produtos primrios, mesmo
no caso do petrleo, sero sempre pases perifricos, incapazes de comandar sua prpria
poltica econmica e sua participao soberana na economia mundial.
Em segundo lugar, do ponto de vista poltico, da segurana e da defesa continental, existe a possibilidade de que a Amrica do Sul se mantenha sob a sua tradicional proteo
norte-americana. Mas existe tambm a possibilidade de construo sul-americana de
um caminho autnomo. Nesse caso, a regio dever construir um sistema de segurana
e defesa coletiva regional, em que todos os pases da regio participem na condio de
aliados estratgicos. A histria ensina que o processo expansivo dos EUA (como de todas
as grandes potncias anteriores) no tem limites e que, nele, no h lugar para a neutralidade. Os que se consideram neutros so sempre pases irrelevantes ou que acabam sucumbindo. Por isso, o que resta uma disjuntiva implacvel: de um lado, a possibilidade
do alinhamento ou submisso s potncias expansivas e, do outro, a necessidade de se
fortalecer como pas ou como grupo de pases aliados, capazes de dizer no, quando
necessrio, e de se defender, quando inevitvel.
De qualquer maneira, o futuro da Amrica do Sul ser cada vez mais dependente das
escolhas e decises tomadas pelo Brasil. Em primeiro lugar, este pas ter que decidir
sobre a sua prpria estratgia econmica nacional. Se for pelos caminhos do mercado, o Brasil se transformar, inevitavelmente, em uma economia exportadora de alta
intensidade de petrleo, alimentos e commodities, uma espcie de periferia de luxo das
grandes potncias compradoras do mundo, como foram, no seu devido tempo, a Austrlia e Argentina ou o Canad, mesmo depois de industrializado. E se isso acontecer, o
Brasil estar condenando o resto da Amrica do Sul sua condio histrica secular, de
periferia primrio-exportadora da economia mundial. Mas, o Brasil tem hoje capacida-
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gico dos EUA, da Gr-Bretanha e da Frana, com direito de acesso tecnologia de ponta
como no caso da Turquia ou de Israel, por exemplo mas mantendo-se na zona de
influncia, proteo e deciso estratgica e militar dos EUA e de seus principais aliados
europeus. Ou seja, o Brasil ter que decidir o seu lugar no mundo, considerando seu pertencimento originrio tradio europeia e crist, que o distingue e distancia inevitavelmente das outras tradies e potncias continentais que nas prximas dcadas devero
estar competindo com os EUA, e entre si, pela liderana mundial. E tambm se quer ou
no ter, algum dia, capacidade de sustentar suas posies fora da Amrica do Sul, com
seu prprio poder militar. De qualquer maneira, nas prximas duas dcadas, o grande
desafio brasileiro ser o de conduzir um movimento de expanso do seu poder regional
sem reivindicar nenhum tipo de destino manifesto, sem utilizar a violncia blica que
foi usada pelos europeus e sem se propor a conquistar para civilizar e comandar a histria e o destino dos pases mais fracos.
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participao do setor privado na ajuda externa em sade, as chamadas Iniciativas Globais (Global Health Initiatives GHIs), anteriormente conhecidas como Parcerias Pblico-Privadas em Sade ou Parcerias em Sade Global (Global Health Public-Private Partnership
ou Global Health Partnership), tiveram um aumento significativo desde os anos 2000 e so
consideradas uma resposta concertada para se enfrentar o preocupante aumento da
carga de doenas no mundo (WHO, 2009).
Doaes de drogas, medicamentos e equipamentos concentram boa parte dos recursos,
enquanto o montante destinado ao desenvolvimento dos sistemas de sade permanece baixo, evidenciando distncia entre discurso e prtica. Os EUA e organizaes norte-americanas foram os maiores doadores. Isso significa que as agncias da Organizao
das Naes Unidas (ONU) especificamente Organizao Mundial da Sade (OMS) e
Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) cada vez mais devem competir com
os pases receptores, organizaes no governamentais (ONGs) e outras pela obteno
de financiamentos, o que as enfraquece em seu papel de mediadores entre as comunidades tcnicas e cientficas, de um lado, e os pases em desenvolvimento, do outro
(RAVISHANKAR et al., 2009).
Temas como direitos de propriedade intelectual, produo e distribuio de medicamentos e insumos, comrcio internacional e direitos humanos passaram, ento, a politizar
de forma mais contundente a arena setorial globalmente, de forma polarizada, e vm
tensionando a arena da diplomacia da sade.
No Brasil, o debate sobre a cooperao tcnica internacional para o desenvolvimento
ainda incipiente. Como receptor de cooperao, o pas tem experincia muito antiga, sobretudo com determinados parceiros, como os EUA; mas como ativo promotor da
cooperao internacional, ou doador de ajuda externa para o desenvolvimento, a estreia
do Brasil mais recente, mesmo na sade.
Na primeira dcada do novo sculo, o Brasil ampliou a cooperao em sade no mbito
Sul-Sul, com a Amrica Latina e com a frica (VIA ABC, 2007), combinando motivaes
de poltica externa com o atendimento de demandas de assistncia tcnica especficas,
calcadas na experincia domstica, e imprimindo uma dinmica diferente das lgicas
tradicionais da cooperao Norte-Sul. Porm, a heterogeneidade dos pases envolvidos
nessa cooperao, com srios problemas internos, marcadas desigualdades e excluso
social, uma dificuldade adicional.
Simultaneamente, as Naes Unidas promoveram a reviso das normativas globais sobre as responsabilidades na ajuda externa e na cooperao e incentivaram a chamada
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cooperao triangular, institucionalizando mecanismos de articulao entre dinmicas cooperativas mltiplas Norte-Sul e Norte-Sul-Sul (ECOSOC, 2007; ABC, 2007; HIRST,
LIMA e PINHEIRO, 2010). Os alinhamentos so variveis e transitrios, movidos por parcerias estratgicas em conjunturas especficas, colocando desafios para a institucionalizao dos arranjos cooperativos ao longo do tempo (HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010: 30).
O Brasil vem implementando uma agenda prpria de cooperao, atuando como doador,
sobretudo em relao aos pases menos desenvolvidos, em colaborao com diferentes
agncias governamentais e participao da sociedade civil em vrias iniciativas, o que
uma novidade na realidade brasileira (LIMA, 2010; HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010; MILANI,
2011). Para Lima (2010), essa internalizao domstica de iniciativas de poltica externa
gera outros novos desafios: a) necessidade de extrair e mobilizar recursos do Estado e da
sociedade para realizar e intensificar a cooperao; b) exigncia de maior coordenao
inter e intrainstitucional, em um nico setor e entre distintos setores; c) necessidade de
enfrentar a inerente maior politizao da cooperao internacional, resultante da ampliao do componente domstico na poltica externa; e d) evitar retrocessos ou estancamento devidos a realinhamentos poltico-partidrios nas mudanas governamentais.
Na cooperao com a Amrica do Sul, novas perspectivas tm se aberto com o trabalho
conjunto desenvolvido com a Unasul (HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010), ressaltando-se as
atividades na rea de sade e segurana (BUSS e FERREIRA, 2010b; ALMEIDA et al., 2010).
E a frica, por sua vez, hoje o principal destino da cooperao tcnica internacional do
Brasil. Ampla gama de projetos de cooperao envolve distintos ministrios, destacando-se Cincia e Tecnologia, Indstria e Comrcio Exterior, Agricultura e Sade, e a atuao no continente africano vem sendo conduzida por rgos especializados Embrapa,
Fiocruz, Senai, entre outros (HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010).
Na Sade, prioriza-se a Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa (CPLP), embora haja
projetos de cooperao e negociaes em outros pases africanos (BUSS e FERREIRA, 2010a;
ALMEIDA, 2010). Cerca de 31 projetos esto em andamento na regio, e Moambique o
pas onde se desenvolve o maior nmero deles (RUSSO et al., 2011).
Nesse processo, o Brasil vem formulando a chamada cooperao estruturante em sade, que se baseia fundamentalmente na abordagem da construo de capacidades para
o desenvolvimento (ALMEIDA et al., 2010). Alm do foco no desenvolvimento de capacidades, a abordagem da cooperao estruturante em sade est centrada em: a) Iniciativas coordenadas no contexto regional; b) forte envolvimento de ministros da sade na
construo de consensos estratgicos e polticos; e c) estmulo parceria nacional entre
os ministrios da Sade e Relaes Exteriores (ALMEIDA et al., 2010).
Os riscos assumidos nesse processo so substantivos; em carter exploratrio e para estimular o debate, listamos alguns deles, especificamente relacionados cooperao em
sade:
a) O foco na construo de capacidades em sade um grande desafio e tem exigido
permanente aprendizado. Ampliar os recursos (materiais e humanos) e a capacitao para a cooperao no mbito das agncias estatais com condies de oferecer
cooperao internacional meta crucial para o sucesso da cooperao Sul-Sul.
b) A capacidade de oferta de bens pblicos requer instrumentos que outorguem visibilidade e especificidade aos projetos de cooperao, e a credibilidade dos compromissos internacionais assumidos diretamente dependente de resultados concretos. Entretanto, esses projetos envolvem ampla gama de atores e decises tomadas
em vrios nveis e diferentes espaos de poder, com culturas organizacionais e institucionais distintas nos diferentes pases. A formulao de instrumentos tcnicos
apropriados , portanto, peremptria, pois altas expectativas por resultados efetivos
convivem com mecanismos administrativos bastante limitados, de ambos os lados.
c) A pluralidade de instituies e agentes envolvidos nos projetos de cooperao, assim como a ampliao do debate, nos mbitos do Estado e da sociedade, apesar de
positiva, torna a construo dos consensos mais difcil e aumenta a possibilidade
de disputas internas e interburocrticas.
d) O atendimento de demandas pontuais coloca como tendncia o aumento da fragmentao do tecido assistencial (MUSSI, 2007 apud HIRST, 2010 e HIRST, LIMA e
PINHEIRO, 2010).
e) Para o desempenho de uma liderana cooperativa regional, so fundamentais viso
estratgica de longo prazo e capacidade de mobilizar recursos e de conquistar a
legitimidade das sociedades.
f) Como os projetos de cooperao Sul-Sul esto vinculados a prioridades de governo
e de poltica externa, podem sofrer descontinuidade de recursos institucionais, financeiros e humanos.
g) Na triangulao cooperativa difcil escapar dos campos de interesse dos pases
doadores tradicionais e do seu poder de agenda, e a manuteno do equilbrio entre
os pares no fcil. O conflito a regra, pois a tendncia de manuteno das
respectivas identidades e formas de trabalho dominantes.
h) A atuao do Brasil no mbito multilateral no tem includo, de forma sistemtica,
a articulao das questes da sade nas negociaes nos distintos fruns multilaterais. Os imbricamentos entre comrcio e sade so inmeros e extremamente problemticos, e a atuao do Brasil em fruns setoriais e temticos ainda fragmentada e pontual. Algumas questes merecem especial ateno (SMITH et al., 2009):
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sociais da sade, incluindo o comrcio. Seria necessrio criar uma liderana consensual nas questes que envolvem comrcio e sade, na comunidade da sade
coletiva. E, se a OMS deve desempenhar esse papel, seu envolvimento com o secretariado da Organizao Mundial do Comrcio (OMC) e seus membros deveria
ser substancialmente reforado, passando a observador permanente do Conselho Geral da OMC, e os painis de disputa e discusso deveriam ter, quando apropriado, igual participao de representantes da Sade.
Uma forma de alavancar o aumento da representao da Sade na OMC poderia
se dar nas situaes em que a articulao de interesses imperativa, como, por
exemplo, nas ameaas de surtos epidmicos e de pandemias, que podem afetar
a economia e o comrcio globalmente.
Embora a comunidade de sade pblica tenha se esforado para argumentar sobre impactos negativos do comrcio na sade, a importncia de proteger a sade
por razes comerciais no foi claramente demonstrada, articulada e evidenciada, e constitui, portanto, um tema a ser mais bem explorado.
Para fortalecer a representao dos interesses da Sade e melhorar a atuao da
OMS e dos seus estados-membros nessa rea, fundamental dispor de recursos
suficientes. A dependncia de recursos extraoramentrios submete a organizao aos desgnios dos doadores, e sua relutncia na expanso de seu papel nessa
rea pode ser explicada pela falta de uma estratgia para lidar com o tema, mas
pode tambm significar vnculos com interesses econmicos. Assim, destinar
recursos oramentrios especficos para isso fundamental.
A OMS no tem tcnicos e especialistas suficientemente capacitados para lidar
com as articulaes entre comrcio e sade (LEE et al. 2009) e, frequentemente,
a gesto desses temas fragmentada e sujeita a disputas internas. necessrio coordenar e construir capacidade analtica, alm de acumular conhecimentos, inclusive para apoiar os pases na participao efetiva da governana das
questes que envolvem comrcio e sade, fortalecendo os ministrios da Sade
nessa rea.
Externamente aos governos, organizaes da sociedade civil e ONGs podem desempenhar importante papel, ainda que no participem da OMC, proporcionando assistncia tcnica e operacional e mobilizando a opinio pblica em torno da
regulao dos interesses corporativos, inclusive utilizando o quadro de referncia da discusso sobre os direitos humanos.
As oportunidades so muitas, mas a complexidade da cooperao internacional e os poderosos interesses envolvidos, alm da necessidade de uma liderana clara e comprometida com o enfrentamento dessas discusses, so desafios de longo prazo que podem
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II
Populao e Perfil Sanitrio
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Cenrio Sociodemogrfico
em 2022-2030
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70-74
homens
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mulheres
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55-59
50-54
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As mesmas projees indicam que a populao, com mais idosos do que jovens, continuar crescendo vegetativamente at o ano de 2038. A partir da, a taxa bruta de natalidade
80
75
70
Total
Homens
Mulheres
65
60
2010
2020
2022
2025
2030
87
88
1,52
2009 2010
2020 2022
1,51
2025
1,50
2030
Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050 e Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2009.
89
8
Perfil Epidemiolgico
em 2022-2030
As anlises da situao de sade da populao brasileira identificam avanos importantes traduzidos na reduo significativa de alguns problemas. Porm, com relao a outros
problemas identificam redues menos significativas ou mesmo estabilidade ou ainda
problemas que apresentam tendncia ao crescimento (BARRETO e CARMO, 1994, 1998,
2000; BARRETO et al., 1997, 2011; CARMO et al., 2003; MINISTRIO DA SADE, 2004, 2005,
2006; VICTORA et al., 2011; SCHMIDT et al., 2011, REICHENHEIM et al., 2011). Como exemplos de sucesso podem-se destacar as redues observadas nas Taxas de Mortalidade
Infantil (TMI), na taxa de desnutrio em crianas e a ocorrncia das doenas imunoprevenveis. Em outra direo, temos visto o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de
problemas como o clera e a dengue, que alm de exporem as deficincias ambientais
urbanas em nosso pas, tornam parcelas importantes da populao vulnerveis a doenas que deveriam estar superadas, amplificando a j alta carga de doenas da populao.
Os esforos para traar o quadro da situao de sade da populao brasileira para o perodo de 2022-30 devem considerar no apenas as tendncias observadas em perodos recentes no tocante s doenas e a outros problemas de sade que afligem a populao brasileira e o intrincado conjunto de determinantes envolvidos. Tal quadro depender tambm,
em grande parte, da implementao de uma srie de polticas e outras aes pblicas potencialmente efetivas e que venham a exercer impacto sobre tais determinantes. Depender ainda da consolidao da rede de ateno bsica sade que tenha capacidade resolutiva e seja de qualidade, e ainda do desenvolvimento cientfico que d suporte s aes
planejadas e estimule o surgimento de inovaes que tragam solues para problemas
atualmente existentes e para os quais faltam conhecimentos ou tecnologias adequadas.
Enquanto a taxa bruta de mortalidade continuar crescendo, como decorrncia do processo de envelhecimento populacional, a TMI deve seguir sua trajetria de reduo. Segundo as metas traadas nos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), a TMI para
o ano de 2015 dever ser de 15,7%. A expectativa a de que o Brasil atinja esse objetivo
antes do prazo estipulado, impresso que foi corroborada em uma avaliao realizada em
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9
Doenas Transmissveis, Endemias,
Epidemias e Pandemias
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vacinao implantao da vacinao do recm-nascido em todos os servios de obstetrcia do pas e desenvolvimento de estratgias de vacinao de adultos jovens seria
possvel avanar no controle da hepatite B. A incidncia de rubola, caxumba (embora
no se disponha de dados nacionais sobre esta doena) e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B devem tambm permanecer em nveis mnimos. A incidncia de infeces
por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e Streptococcus pneumoniae tambm
deve cair. Em relao aos dois ltimos agentes, a queda esperada ocorrer entre as crianas, pois os portadores adultos mantero os agentes em circulao, com a ocorrncia de
doena nas faixas etrias no vacinadas.
O incio, em 2011, da produo nacional da vacina contra influenza pelo Instituto Butantan e a possibilidade do uso de adjuvantes, que potencializam a resposta imune
vacina, sinalizam que o pas contar com maior disponibilidade dessa vacina nos prximos anos. Um maior volume de vacinas possibilitar a incorporao de novos grupos
populacionais s campanhas anuais de vacinao. A mudana do calendrio vacinal da
Regio Norte, e pelo menos em parte do Nordeste, levar a maior efetividade da iniciativa,
com reduo mais acentuada da ocorrncia de doenas relacionadas influenza nessas
regies. A melhoria das condies de vida, aliada vacinao contra influenza e contra o
Streptococcus pneumoniae, sinaliza a continuidade na reduo da ocorrncia de infeces
respiratrias e pneumonias.
O pas dever manter a vacinao contra febre amarela para os menores de 1 ano, em
toda regio com circulao do vrus, uma vez que a vacina contra esta doena no induz
imunidade de rebanho contra o ciclo silvestre da doena, e a realizao de campanhas
peridicas de revacinao. O Instituto Bio-Manguinhos/Fiocruz tem trabalhado no desenvolvimento de vacinas menos reatognicas contra a febre amarela. Com a disponibilizao de uma vacina mais segura, a deciso de ampliao da vacinao para todo o pas
ser facilitada.
A incorporao de novas tecnologias, em especial da biologia molecular, tem permitido
um avano notvel da vacinologia. Dentre as vacinas j disponveis, aquelas contra hepatite A, varicela e Vrus do Papiloma Humano (HPV) podero, se incorporadas, apresentar
grande impacto na reduo da incidncia das infeces por esses agentes. A vacina tetravalente contra doena meningoccica (sorogrupos A, C, Y e W135) poderia reduzir ainda
mais a incidncia da doena, com a ressalva de que os trs sorogrupos adicionais tm
sido raros no Brasil. A incorporao da vacina contra o HPV ter impacto a mdio e longo
prazos na reduo da ocorrncia de cncer cervical. Se a deciso for de incorporao da
vacina tetravalente, alm do impacto a longo prazo, se reduzir a curto prazo a ocorrncia das verrugas genitais pelo HPV.
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A incidncia de tuberculose apresenta sinais de reduo, quase 30% em cerca de duas dcadas. Caiu de 51,4 por 100.000 em 1990 para valores entre 36 e 37 no perodo 2007-2009.
Mantendo-se essa tendncia, a incidncia poder se reduzir em outro tero at a prxima
dcada. Mesmo que a reduo venha a atingir esse patamar, o pas ainda conviver com
mais de 50.000 novos casos de tuberculose ao ano. Em uma proporo importante dos
casos o diagnstico tardio, e realizado em unidades de urgncia/emergncia. A rede de
ateno primria apresenta limitaes no acolhimento da populao de trabalhadores,
pois funciona apenas durante o horrio comercial. O programa tem dificuldade em
realizar aes do seu componente vigilncia epidemiolgica, com limitaes graves na
investigao de casos, dos comunicantes, e na busca de faltosos.
A taxa de deteco de hansenase apresenta aumento at 2004. S ento se inicia uma
tendncia a queda nesse indicador. Entretanto, a queda mais acentuada que a da tuberculose, uma reduo de quase 35% em seis anos: a taxa de deteco foi de 28,2 por
100.000 em 2004, e de 18,2 em 2010. Caso essa tendncia persista, a taxa de deteco poder chegar a valores inferiores a 10 por 100.000 na prxima dcada. O programa enfrenta
problemas semelhantes aos do programa da tuberculose, com limitao na execuo do
seu componente vigilncia epidemiolgica, na investigao de casos e seus comunicantes, bem como na busca de faltosos.
A prevalncia de tracoma entre escolares est acima de 5% nos municpios mais pobres
do pas. Sabe-se que essa no a faixa etria de maior prevalncia nas populaes onde
o tracoma endmico. A maior prevalncia costuma ser observada entre os pr-escolares. O tracoma no s negligenciado no pas, como tambm invisvel. A maioria dos
profissionais da sade desconhece sua existncia, no sabe diagnostic-lo e trat-lo.
A reduo da pobreza observada na ltima dcada no pas poder ter um impacto na
reduo da prevalncia de tracoma, a mdio prazo, mas o Brasil continuar a conviver
com o tracoma endmico nas prximas duas dcadas. Espera-se que o pas consiga implantar a estratgia Safe (Surgery, Antibiotics, Facial Cleanliness, Environmental Improvement),
preconizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para sua eliminao.
As geo-helmintases, a hidatidose e a cisticercose no so sequer alvo de programas de
controle de abrangncia nacional. O controle das duas ltimas, alm do diagnstico e
tratamento, inclui tambm uma interveno intersetorial, envolvendo a agricultura e
abastecimento, a sanidade dos rebanhos, o controle do abate clandestino de animais
para consumo humano e a mudana de hbitos culturais da populao. O controle das
geo-helmintases, assim como o da esquistossomose, passa pela realizao de intervenes coletivas, e no de aes de base individual, de diagnstico e tratamento de
casos. O inqurito nacional de prevalncia de esquistossomose, em realizao no momento, fornecer uma nova linha de base para a focalizao dos esforos no controle
101
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104
A vacina contra dengue pode se tornar realidade em prazo relativamente curto. Uma das
grandes indstrias farmacuticas internacionais promete o lanamento da sua vacina no
mercado nos prximos trs anos. Com a existncia de uma vacina, e na dependncia das
condies objetivas de us-la, que passam por sua eficcia, pela capacidade de produo
e pelo preo, talvez venha a ser possvel o controle da principal doena emergente do
Brasil nas prximas duas dcadas.
As hantaviroses e a febre maculosa devero continuar ocorrendo no pas, de maneira
semelhante atual, com a deteco de surtos, de maiores ou menores propores, relacionados exposio ocupacional, a atividades de lazer ou exposio em ambientes periurbanos. Como no possvel o controle dos agentes etiolgicos nos animais silvestres,
reservatrios em ambas as doenas, as aes educativas e de manejo ambiental devem
ser priorizadas. Uma vigilncia epidemiolgica sensvel e gil condio necessria para
a reduo da letalidade.
As perspectivas de controle das leishmanioses nas prximas duas dcadas tambm no
so animadoras. O ciclo de transmisso urbanizou-se, beneficiando-se em parte das condies descritas acima em relao dengue, e o programa de controle padece de problemas tambm semelhantes, com o agravante de que pairam dvidas sobre a real eficcia
de algumas das medidas por ele preconizadas. Em relao s duas vacinas caninas disponveis no mercado, persistem as dvidas quanto a sua eficcia em ensaios controlados, e
mais ainda quanto a sua capacidade de impactar a transmisso nas condies objetivas
dos municpios. Novas intervenes, como o uso de coleiras impregnadas com inseticidas, tm sido avaliadas.
Embora a principal forma de transmisso do vrus tenha sido controlada, o pas conviver nas prximas duas dcadas com um volume cada vez maior de novos diagnsticos
de hepatite C. A demanda pelo tratamento de alto custo, por servios especializados de
acompanhamento de pacientes crnicos e por transplantes hepticos deve aumentar.
A leptospirose tambm continuar a ocorrer de forma endmica, com epidemias sazonais aps as inundaes. A forma de uso e ocupao do solo urbano do pas, aliada s
precrias condies de saneamento ambiental, favorece tanto a proliferao de roedores
quanto a ocorrncia de enchentes. No se esperam mudanas drsticas dessas condies
nas prximas duas dcadas.
O uso indiscriminado e excessivo de antibiticos o principal fator relacionado ao aumento da ocorrncia de infeces hospitalares. A ampliao do uso de tcnicas cirrgicas
e de diagnstico com sondas e cateteres pode propiciar a introduo de agentes infecciosos em diferentes tecidos. O programa de controle das infeces hospitalares ainda
incipiente no pas. Consequentemente, esse grupo de infeces deve continuar a ocorrer
no pas no futuro prximo. A implantao de um sistema de informaes de carter compulsrio poder fornecer dados mais acurados e abrangentes sobre as reais dimenses
do problema no pas.
As Doenas Transmitidas por Alimentos (DTAs) continuaro a ser um importante problema
emergente no Brasil nas prximas dcadas. Atualmente, apenas uma pequena parte do
nmero de surtos e de casos de doenas transmitidas por alimentos detectada pela vigilncia epidemiolgica brasileira. As DTAs ainda so consideradas como algo de menor importncia pelos profissionais da sade e gestores do Sistema nico de Sade (SUS) no pas.
A melhoria da capacidade de deteco e investigao de surtos, epidemias e emergncias
sanitrias em curso no Brasil dever propiciar um aumento na deteco desses eventos.
O agente etiolgico da Febre do Nilo Ocidental (FNO) j foi detectado em reservatrios
animais no Brasil. Arbovirose do Velho Mundo, a FNO endmica na frica, no Oriente
Mdio e em partes da sia e da Europa. Em 1999 a doena emergiu em Nova York (EUA),
a partir de onde se disseminou para quase todas as regies dos Estados Unidos, o Canad, algumas ilhas do Caribe e as Amricas Central e do Sul. At o momento no se
identificaram casos humanos no Brasil, mas a presena do agente etiolgico em animais,
bem como a ampla disseminao dos insetos vetores, sinaliza o alerta para uma possvel
ocorrncia no futuro. De forma semelhante, a circulao de outros arbovrus j foi identificada no pas, em reservatrios animais, em casos autctones ou surtos, ou ainda em
casos importados, evidenciando a vulnerabilidade emergncia de doenas infecciosas.
J foi descrita no pas a ocorrncia de casos autctones de doena pelos vrus Rocio,
Sabi, Saint Louis, Oropuche, Mayaro e outros. Casos importados de febre pelo vrus Chikungunya foram recentemente diagnosticados no Brasil.
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106
pblica em mbito global. A emergncia da SRAG-CoV trouxe ordem do dia a necessidade de reviso dos instrumentos disponveis para o controle da disseminao internacional de doenas.
Acelerou-se o processo de reviso do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI), concludo em 2005 e em vigor desde 2007. Passou-se de uma lista de trs doenas de notificao
compulsria internacional (clera, febre amarela e peste) para a notificao de Emergncias em Sade Pblica de Importncia Internacional (Espin). Cada Estado-membro
da OMS assumiu o compromisso de estabelecer um ponto focal para o RSI, desenvolver
sua capacidade de deteco, investigao e resposta s potenciais Espin, bem como de
avali-las em 24 horas aps sua deteco, submetendo-as ao algoritmo de deciso de
notificao internacional e, se necessrio, notific-las OMS, dentro desse prazo (WHO,
2008). Outro diferencial do novo RSI que os governos nacionais deixam de ser a nica
fonte de notificao das Espin OMS. Outras fontes de notificao, como a imprensa, os
servios e profissionais da sade, passam a ser aceitas, cabendo ento ao governo nacional proceder investigao e responder OMS no prazo estabelecido.
O Brasil antecipou-se exigncia internacional e implantou no Ministrio da Sade, em
2004, o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), com os propsitos de coordenar as aes de vigilncia e resposta s emergncias em sade pblica e
de atuar como ponto focal nacional do RSI. Foi estabelecida uma linha de financiamento
e capacitao tcnica para a implantao de uma rede de Cievs nos estados e municpios mais importantes. Em 2011, a Rede Cievs j contava com um centro em cada uma
das unidades federadas e em 24 das 26 capitais estaduais. Nos trs primeiros anos de
funcionamento da rede Cievs, 663 potenciais emergncias em sade pblica de interesse
nacional foram detectadas e investigadas (TOSCANO et al., 2010).
O Ministrio da Sade, em parceria com o Centro de Controle e Preveno de Doenas
dos Estados Unidos (CDC), implantou em 2000 o Programa de Epidemiologia Aplicada
aos Servios de Sistema nico de Sade (Episus) voltado para a formao de profissionais especializados na investigao e resposta aos surtos, epidemias e emergncias em
sade pblica. Nestes 11 anos de existncia, mais de 100 profissionais da sade foram
formados, a maioria deles inserida nos servios de vigilncia em sade na rede do SUS.
Investimentos de vulto foram feitos tambm no aprimoramento da rede de laboratrios
de sade pblica, na rede de servios de verificao de bitos e na rede de ncleos hospitalares de epidemiologia, com o propsito de assegurar maior abrangncia, sensibilidade,
especificidade e oportunidade s aes de vigilncia em sade no pas.
Muitos foram os avanos na vigilncia e controle de doenas transmissveis no Brasil
nos ltimos anos. A mortalidade por doenas transmissveis caiu, e o perfil de ocorrncia
delas hoje completamente distinto daquele de duas dcadas atrs. Algumas doenas
foram controladas, algumas esto em processo avanado de controle. Outras, porm, persistiram relativamente estveis, e outras ainda emergiram ou reemergiram. Todos esses
processos continuaro a ocorrer nas prximas duas dcadas.
com a consolidao de uma rede de servios de vigilncia e resposta s doenas transmissveis e s emergncias sanitrias que o pas estar preparado para o enfrentamento
dessas questes nas prximas duas dcadas. Esta consolidao passa pelo reconhecimento do carter de ao de Estado s atividades de vigilncia e resposta s emergncias
sanitrias; pelo estabelecimento de servios de vigilncia e controle em todos os entes
federativos, de acordo com o seu porte e nvel de complexidade, com equipes de profissionais qualificados e estveis, organizados de forma hierarquizada; pela organizao de
uma rede hierarquizada de servios assistenciais especializados em doenas transmissveis, tanto ambulatoriais quanto hospitalares; pelo reforo rede de laboratrios de
sade pblica; e pelo estabelecimento de uma atitude de vigilncia em cada profissional
da sade e servio em todo o pas, de forma a garantir a pronta deteco e uma resposta
oportuna a todas as emergncias em sade pblica que o pas venha a enfrentar.
107
III
Organizao e Gesto do Sistema de Sade
10
Gesto Federal do Sistema de Sade
O fortalecimento da capacidade institucional do Estado para garantir a sade como direito de cidadania no pas, no horizonte temporal de 2030, passa pela considerao de
aspectos crticos do contexto atual da gesto federal da poltica de sade cuja compreenso deve se dar luz de variveis histrico-estruturais e polticas. A anlise realizada
norteia-se por dois eixos estratgicos para a reconfigurao do modelo de desenvolvimento brasileiro: a busca de fortalecimento do Estado e das instituies pblicas; e a expanso da proteo social e da gerao de oportunidades, considerando-se a relevncia
da atuao estatal para a ampliao da cidadania.
O projeto da reforma sanitria brasileira que levou ao reconhecimento da sade como
direito de cidadania na Constituio de 1988 e constituio do Sistema nico de Sade
(SUS), de carter pblico e universal, pressupunha profundas mudanas no papel a ser
exercido pelo Estado na rea da sade nas trs esferas de governo. Em 1990, a promulgao da Lei Orgnica da Sade e a incorporao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) ao Ministrio da Sade marcaram o surgimento de
uma nova autoridade sanitria nacional, que passou a ter responsabilidade de comando
nico sobre a poltica de sade no mbito federal. J a diretriz de descentralizao poltico-administrativa em um contexto federativo democrtico implicou o fortalecimento,
nos anos subsequentes, de milhares de outras autoridades sanitrias os gestores estaduais e municipais de sade.
Identificam-se pelo menos cinco finalidades estratgicas da atuao federal na poltica
de sade que deveriam nortear a atuao do Ministrio da Sade no Brasil. A primeira
delas a insero da sade em um novo modelo de desenvolvimento econmico e social,
orientado pela ampliao do bem-estar do conjunto da populao. Isso requer a conformao de um sistema de proteo social abrangente, baseado em valores de igualdade e
de direitos sociais de cidadania amplos, que articule polticas universais slidas e polticas de reduo da pobreza e das desigualdades. Mais do que isso, requer que a proteo
social tenha centralidade no modelo de desenvolvimento, de forma que a lgica da redis-
112
A quinta finalidade a articulao internacional na rea da sade. Nas Amricas, a histria de interao entre pases em torno de questes sanitrias tem mais de um sculo (LIMA, 2002) e vem se transformando nas ltimas dcadas, em virtude de mudanas
geopolticas e de novos debates, como os relativos sade global. Diversos campos e
temas da sade tm relevncia internacional, como a vigilncia epidemiolgica e sanitria, a comercializao de produtos, a regulamentao da formao e a migrao de
profissionais da sade, entre outros. Acrescente-se ainda a importncia da cooperao
internacional na sade, em diversos mbitos, que tem se intensificado nos ltimos anos.
A autoridade sanitria nacional o Ministrio da Sade tem uma responsabilidade
fundamental na definio de temas e estratgias de articulao internacional na sade,
em parceria com outros rgos governamentais nacionais, governos de outros pases e
organismos internacionais.
A anlise das caractersticas atuais e dos desafios estratgicos para a reconfigurao do
papel federal na sade ou seja, para a atuao do Ministrio da Sade voltada para
o alcance dessas finalidades no horizonte temporal de 2030 pode ser feita a partir de dois
eixos principais: o modelo de interveno do Estado e os campos de atuao em sade.
No primeiro eixo, relativo ao modelo de interveno do Estado na sade no mbito federal, cabe considerar quatro macrofunes: planejamento, financiamento, regulao e
execuo direta de servios (MACHADO, 2007). O exame das mudanas observadas em
cada uma delas e na sua articulao importante para a compreenso das transformaes no papel do Estado na poltica nacional de sade.
Em que pesem as estratgias de fortalecimento do planejamento no perodo recente, persistem lacunas no planejamento federal da poltica de sade, entre as quais podem ser
citadas: a limitada considerao da dimenso territorial; a fragilidade do planejamento a
longo prazo; os baixos investimentos federais; dificuldades de consolidao de uma burocracia federal suficiente e qualificada para o planejamento em sade nas reas estratgicas do nvel central do Ministrio da Sade; a reduzida articulao entre as polticas
de sade e destas com outras polticas pblicas. O equacionamento dessas questes
fundamental para assegurar que o planejamento em sade possa ter carter transformador no contexto atual do sistema de sade brasileiro.
Quanto ao financiamento, apesar da melhoria de alguns indicadores entre 2000 e 2007,
o Brasil apresenta baixo gasto pblico per capita e baixo comprometimento do gasto pblico em sade, mesmo se comparado a outros pases da Amrica Latina (WHO, 2010).
O grande peso dos gastos privados em sade no pas pouco condizente com o modelo
pblico e universal representado pelo SUS, reflete problemas estruturais do mix pblico-privado e evidencia o carter inquo do financiamento setorial, expresso em distores
como a renncia fiscal e gastos privados bem superiores aos gastos pblicos per capita
113
114
em sade (BAHIA, 2009). Os baixos valores dos investimentos federais representam uma
limitao importante para a reduo das desigualdades em sade, que seria uma das
principais finalidades de atuao federal, dada a heterogeneidade da oferta e do acesso aos servios no territrio nacional. Acrescente-se a isso que, conforme apontado em
estudo anterior (GADELHA et al., 2009), grande parte dos recursos de investimentos depende de emendas parlamentares, de origem instvel e no atrelada a um planejamento
nacional de investimentos.
J no mbito da regulao, nos vinte primeiros anos de implantao do SUS observa-se
a sobreposio de antigas e novas estratgias, assim como mudanas na natureza e no
escopo da regulao federal sobre a poltica de sade. Com o avano da descentralizao,
a regulao federal direta sobre os prestadores de servios se reduziu e o Ministrio da
Sade se voltou principalmente para a modulao dos sistemas estaduais e municipais
de sade. Tambm foram adotadas novas estratgias de regulao de mercados, porm
com caractersticas especficas e muitas fragilidades. O Pacto pela Sade representou
uma inflexo no modelo de descentralizao, com repercusses sobre o modelo de regulao federal, visto que procurou substituir a nfase na induo por meio de portarias e
incentivos federais por uma lgica de acordos intergovernamentais baseados em metas
sanitrias e de gesto. Com o propsito de reduzir as parcelas de transferncias federais
e aumentar a autonomia dos estados e municpios sobre a utilizao dos recursos transferidos, foram propostos grandes blocos de financiamento: ateno bsica, de mdia e
de alta complexidades, assistncia farmacutica, vigilncia em sade, gesto do SUS e,
posteriormente, investimentos.
No que concerne prestao direta de servios e aes de sade, houve nos anos 1990
uma reduo do papel federal, coerente com a diretriz do SUS de descentralizao poltico-administrativa e com as diretrizes da reforma da administrao pblica federal
(MACHADO, 2007). Portanto, no incio dos anos 2000 a quantidade de servios de sade
sob administrao federal j era reduzida, mantendo-se relativamente estvel nos anos
seguintes. Alm da prestao direta de servios assistenciais, a esfera federal mantm
atividades de produo direta de insumos estratgicos em unidades de referncia ligadas Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), como os institutos de tecnologia em frmacos
(Farmanguinhos) e em imunobiolgicos (Bio-Manguinhos). Ressalte-se ainda o incio da
operao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs), cuja fbrica est em construo e tem inaugurao prevista para 2014.
O segundo eixo de anlise sobre a atuao federal diz respeito aos campos de atuao do
Estado na sade, cujas principais caractersticas e desafios so resumidos no Quadro 1.
Com base na anlise das principais caractersticas atuais da gesto federal do sistema,
possvel projetar trs cenrios para o sistema de sade brasileiro em 2030: otimista, iner-
cial e pessimista. Tais cenrios apresentam diferenas quanto ao contexto poltico-econmico de insero do sistema e capacidade institucional do Estado para o alcance das
finalidades da atuao federal na Sade (concretizao dos princpios da seguridade e
do SUS, melhoria das condies de sade da populao e reduo das desigualdades em
sade).
Em um primeiro cenrio, considerado otimista e desejvel (porm mais difcil de ser alcanado), assume-se a radicalizao das diretrizes constitucionais relativas proteo social, seguridade e ao Sistema nico de Sade. Para alcan-lo, alm de uma configurao
favorvel de variveis macroeconmicas e polticas, fundamental reorientar a atuao
federal para o enfrentamento de uma srie de desafios estratgicos relativos ao modelo
de interveno do Estado e aos campos de atuao em sade (retomados adiante).
Em um segundo cenrio, inercial ou conservador, prev-se a realizao de mudanas incrementais nas polticas sociais e de sade, de forma a melhorar as condies de vida da
populao, porm sem romper com algumas distores histrico-estruturais do sistema
de proteo social brasileiro e sem superar as graves desigualdades em sade. Esse o
cenrio mais provvel, que considera a persistncia de condies macroeconmicas e
polticas similares s do contexto nacional atual (relativa solidez econmica, crescimento gradual, estabilidade democrtica, eleio de governos de centro-esquerda), porm um
enfrentamento parcial ou limitado dos desafios estratgicos do sistema de sade pela
esfera federal.
Um terceiro cenrio, designado como pessimista, se caracterizaria pelo aumento das
restries s polticas e aes pblicas de sade, com expanso do setor privado no financiamento e prestao de servios e manuteno ou acirramento das desigualdades
em sade (ainda que com possibilidade de melhoria na mdia de alguns indicadores).
Tal cenrio poderia se configurar caso ocorressem mudanas no contexto poltico-econmico mais geral por exemplo, eleio de governos de direita, fragilizao do Brasil
no cenrio geopoltico e econmico mundial e/ou se as aes do Estado tomassem o
rumo contrrio ao indicado na descrio dos desafios estratgicos. Graves omisses do
Estado no enfrentamento desses desafios tambm aumentam o risco de configurao do
cenrio pessimista.
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Caractersticas
rgo/entidade federal da
Sade responsvel
Campo de
atuao
Ateno sade
Vigilncia
epidemiolgica
116
A SADE NO BRASIL EM 2030
Vigilncia
sanitria
Pesquisa,
desenvolvimento
cientfico e
tecnolgico,
produo e
proviso de
insumos em
sade
Maior articulao entre Anvisa e outros rgos/entidades da Sade, visando promoo da sade e
Tem como finalidade a proteo da
reduo de riscos.
sade por meio da eliminao ou
Adequao s normas sanitrias internacionais pertireduo do risco envolvido no uso e
nentes e participao no debate internacional sobre
consumo de tecnologias produtos
e servios e nas condies ambien- regulao de tecnologias e insumos em sade.
Investimentos para a melhoria da qualidade dos
tais. Abrange a regulao de um leque grande de produtos e servios de insumos para a sade de diversos tipos produzidos
no pas.
natureza diversa, com vrios ramos
e sub-ramos. Compreende atividades Fortalecimento da rede de laboratrios pblicos de
de controle dos riscos sanitrios enavaliao da qualidade em sade no pas.
volvidos na produo e no consumo
Fortalecimento da regulao sobre a produo, code bens e servios de sade, com
mercializao e uso de insumos em sade.
repercusses para a sade (coletiva e
Investimentos nos servios pblicos de sade, para a
individual) e para a economia.
garantia de melhores condies ambientais, de uso
de produtos/tecnologias e segurana da ateno.
117
Fonte: Elaborao prpria a partir de diversas fontes: MACHADO (2007); GADELHA et al. (2009);
LUCCHESE (2001) e SILVA JR. (2004), entre outras.
Saneamento
Caractersticas
Gesto do
trabalho e
educao em
sade
rgo/entidade federal da
Sade responsvel
Campo de
atuao
Quadro 1 Campos de atuao federal na Sade: rgo/entidade responsvel, caractersticas e desafios (cont.)
118
A SADE NO BRASIL EM 2030
Feitas essas consideraes gerais, d-se maior destaque caracterizao do cenrio otimista, visando a explicitar os desafios estratgicos na reconfigurao da atuao federal
na sade que permita alcan-lo.
No cenrio otimista, o Brasil seria em 2030 um pas bem situado no contexto mundial,
com um modelo de desenvolvimento que articule as dimenses econmica (crescimento
sustentado, mesmo que gradual), social (orientado para o bem-estar social, com consolidao dos direitos universais, reduo da pobreza e das desigualdades sociais) e poltica
(consolidao da democracia, aumento da participao da populao por via representativa e direta). Haveria de fato um Estado de Bem-Estar Social brasileiro, orientado para o
pleno emprego (com condies dignas), alicerado em polticas universais abrangentes
e inclusivas (Previdncia, Sade, Educao) e em polticas de infraestrutura social (Saneamento, Habitao), articuladas a polticas de combate pobreza direcionadas para
grupos especficos. Ademais, a dimenso territorial teria que ser fortalecida nas polticas
pblicas, dada a imensa heterogeneidade e as desigualdades observadas no pas. Nesse
cenrio, o SUS teria ampla legitimidade social e a imensa maioria dos brasileiros incluindo camadas mdias urbanas teria confiana nos servios pblicos de sade ou
mesmo a preferncia por utiliz-los. Ainda que as condies para o alcance de tal cenrio
extrapolem muito a governabilidade dos atores setoriais, alguns desafios estratgicos
relativos reconfigurao da atuao federal na Sade podem ser identificados no que
concerne capacidade institucional e ao modelo de interveno federal e aos campos de
atuao do Estado.
Os principais desafios relacionados capacidade institucional e ao modelo de interveno federal para o alcance desse cenrio seriam:
a) Planejamento Necessidade de fortalecimento da capacidade de planejamento em
sade no mbito nacional, em uma perspectiva mais estratgica, integrada e de
longo prazo. Isso exige a conformao de uma burocracia slida, qualificada e estvel no mbito federal, com formao tcnico-poltica na rea de planejamento e
gesto pblica da sade e com capacidade de dilogo e articulao com outros atores setoriais e extrassetoriais (outras reas do Governo Federal, esferas de governo,
academia, movimentos sociais, entidades profissionais, indstrias da sade, prestadores de servios, entre outros). E requer a elaborao de planos voltados para a
reconfigurao do sistema de sade no territrio nacional (expanso da oferta de
servios com mudanas no modelo de ateno e nas relaes pblico-privadas),
que considerem as mudanas demogrficas e epidemiolgicas, a dimenso territorial e se associem realizao de investimentos federais expressivos.
b) Financiamento Garantia de estabilidade das fontes de financiamento da Sade e
de ampliao dos recursos federais em termos de montante, participao no gasto
119
120
121
122
o entre polticas pblicas e ao pacto da sociedade brasileira quanto aos nveis desejveis de redistribuio e de igualdade social.
Em sntese, a atuao estratgica do Ministrio da Sade nas prximas duas dcadas
deve se orientar para: mudar o estatuto poltico da Sade, afirmando-a como setor integrante de um novo modelo de desenvolvimento, centrado no bem-estar social; defender
a efetivao de sade como direito de cidadania universal e fortalecer a base de apoio ao
Sistema nico de Sade na sociedade; consolidar fontes estveis, ampliar e redirecionar
o financiamento pblico do setor; fortalecer a capacidade do Estado de planejamento e
regulao, voltados para os interesses pblicos da coletividade; reduzir as desigualdades
em sade e contribuir para a melhoria das condies sanitrias e de vida do conjunto da
populao brasileira.
123
11
A Coordenao Federativa do
Sistema Pblico de Sade no Brasil
Descentralizao e regionalizao so princpios que norteiam a organizao poltico-territorial do Sistema nico de Sade (SUS). De carter pblico, nacional e universal, o SUS
integra um conjunto amplo de aes que devem ser organizadas em uma rede regionalizada e hierarquizada de servios, sob gesto descentralizada e comando nico em cada
esfera de governo (BRASIL, 1988, 1990).
A descentralizao da Sade segue o arranjo federativo brasileiro estabelecido na Constituio Federal de 1988 e enfatiza a transferncia de poder decisrio, responsabilidades e
recursos, principalmente, da Unio e dos governos estaduais para os municpios. O fortalecimento dos Executivos municipais se justifica como forma de promover a democratizao e incorporar novos atores sociais (GERSCHMAN, 1995) e de melhorar a eficincia, a
efetividade e os mecanismos de accountability nas polticas pblicas (MDICI, 1994).
J a regionalizao, cujo objeto central a consolidao de regies, caracteriza-se como
um processo poltico mais amplo, condicionado pelas relaes estabelecidas entre entes governamentais, organizaes pblicas e privadas, e cidados, em diferentes espaos
geogrficos (VIANA e LIMA, 2011).
Alm disso, a regionalizao envolve pelo menos mais trs processos inter-relacionados:
o desenvolvimento de estratgias e instrumentos de planejamento, coordenao, regulao e financiamento de uma rede de aes e servios de sade no territrio (MENDES,
2010; KUSCHNIR e CHORNY, 2010); a incorporao de elementos de diferenciao e diversidade socioespacial na formulao e implementao de polticas de sade (VIANA et
al., 2008); a integrao dos diversos campos da ateno sade e de polticas econmicas e sociais voltadas para o desenvolvimento e reduo das desigualdades territoriais
(GADELHA et al., 2009).
No Brasil, a maior parte dos municpios e muitos estados no possui condies para prover de forma autnoma as aes e servios necessrios sua populao, apresentando
recursos financeiros, materiais e humanos muito diferenciados entre si. Com a concentrao geogrfica de servios e as desigualdades entre os entes municipais e estaduais, a
126
Municpios
n.
118
1.183
1.212
1.401
1.043
325
245
38
5.565
Populao
%
2,1
21,3
21,8
25,2
18,7
5,8
4,4
0,7
100,0
n.
197.429
4.176.916
8.541.935
19.743.967
31.344.671
22.314.204
48.565.171
55.871.506
190.755. 799
%
0,1
2,2
4,5
10,4
16,4
11,7
25,5
29,3
100,0
A feio municipalista do texto constitucional fortalece na arena poltica os atores municipais e coloca novos desafios para os processos de conduo de polticas pblicas. Por
um lado, abre possibilidades de transformao da relao entre Estado e sociedade e de
maior experimentao em nvel local. Por outro, sabe-se que a maioria dos municpios
de pequeno porte populacional no tem arrecadao prpria significativa e conta com
limitada capacidade de aumentar seu grau de autonomia poltica e financeira a partir do
processo de descentralizao (PRADO et al., 2003; LIMA, 2007).
Ressalta-se que, com exceo do que ocorre no setor da Educao, que conta com um dispositivo de transferncia compartilhada entre os governos (OLIVEIRA, 2003), as relaes
fiscais predominantes, gerais e setoriais, se do entre a Unio e os municpios, sendo
127
128
pouco intermediadas pelos estados. Enquanto os principais mecanismos de transferncia tributria adotados pelo Governo Federal so de natureza redistributiva (o Fundo de
Participao dos Municpios, FPM, e as transferncias automticas do SUS), prepondera
nas transferncias regulares dos governos estaduais a devoluo tributria (90% dos recursos totais transferidos). Isso acaba por restringir os instrumentos a cargo dos governos
estaduais, que possibilitam a compensao financeira e a diminuio das desigualdades
na capacidade de gasto dos municpios.
Cabe ainda salientar que o elevado nmero de municpios no Brasil favorece a pulverizao da representao poltica (DAIN, 1995), tornando mais complexo o processo de
formulao e implementao de polticas pblicas. Alm disso, tal como alertam Daniel
e Somekh (2001), a ideia da descentralizao como sinnimo de municipalizao induz a
um pensamento autrquico, que pressupe que os governos locais possam equacionar
sozinhos suas prprias dificuldades. Essa viso equivocada estimula mais a disputa do
que a conformao de estratgias e instrumentos de parceria entre os governos.
Um segundo aspecto importante a ser considerado so as condies de financiamento
das polticas sociais. A descentralizao, associada ampliao dos encargos, colidiu diretamente com os objetivos de liberalizao econmica e retrao do Estado na dcada
de 1990, pois os investimentos e o aumento dos gastos pblicos necessrios universalizao da cobertura de servios eram incompatveis com o equilbrio fiscal. Assim, foi
necessrio estabelecer regras para a reapropriao de recursos e controle sobre os gastos,
de forma a evitar uma ampliao ainda maior da transferncia federal de recursos e das
despesas pblicas nos estados e municpios (LIMA, 2009).
Algumas dessas medidas permanecem vigentes, comprometendo os oramentos municipais e estaduais e frustrando expectativas de maiores benefcios associados descentralizao, mesmo aps a vinculao de recursos estabelecida pela Emenda Constitucional n. 29, de 2000 (EC 29/00).
Na esteira do abandono das polticas nacionais de desenvolvimento regional, os governos
estaduais passaram a manejar as alquotas do Imposto sobre Operaes relativas Circulao de Mercadorias e sobre Prestaes de Servios de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicao (ICMS) como instrumento de poltica econmica. O fenmeno denominado guerra fiscal tem como objetivo atrair novos investimentos e promover
o desenvolvimento industrial, mas acaba por prejudicar ainda mais os estados menos
desenvolvidos (PRADO e CAVALCANTI, 2000).
Um terceiro elemento que tensiona as relaes federativas refere-se ao predomnio de
competncias comuns aos trs entes nas polticas sociais e ao carter concorrente da
Unio e dos estados no que diz respeito ao mbito legislativo. Segundo Almeida (2001),
esse padro permite maior flexibilidade na distribuio de responsabilidades em situaes de expressivas desigualdades como a brasileira.
As polticas sociais, no mbito de sua regulamentao especfica, estabeleceram caminhos prprios para a repartio de competncias e funes do Estado, assim como para
a criao de arranjos e instrumentos especficos de coordenao e cooperao entre as
esferas de governo. Porm, no foram revistos os espaos e mecanismos institucionais no
mbito mais geral da federao que pudessem garantir as condies polticas e econmicas necessrias coordenao setorial.
Por ltimo, enfatiza-se a importante assimetria de poder entre esferas do mesmo nvel
de governo e as desigualdades entre elas. A desigualdade regional uma marca da nossa
federao desde seu nascedouro e at hoje no foi suficientemente enfrentada pelos sucessivos governos. Em que pesem as diferentes estratgias existentes, h uma tendncia
adoo de regras uniformes para as esferas subnacionais, dificultando a adoo de polticas prximas a suas realidades e prioridades (SOUZA, 2005).
O Quadro 1 sintetiza os principais dilemas associados ao pacto federativo brasileiro que
influenciam as relaes intergovernamentais na Sade.
Poltica
Fiscal
Administrativa
Dilemas federativos
Predomnio de cultura poltica centralizadora
Fortalecimento dos municpios no sistema poltico
Pulverizao e fragmentao de interesses no mbito locorregional
Oligarquizao do poder local
Governabilidade reduzida dos entes subnacionais
Limitaes dos mecanismos de negociao intergovernamental
Insuficincia de mecanismos regulatrios entre os governos
Predomnio das relaes fiscais entre a Unio e os municpios
Insuficincia dos mecanismos de equalizao fiscal a cargo dos estados
Privilegiamento dos municpios na descentralizao tributria
Endividamento e restrio da autonomia oramentria dos entes subnacionais
Guerra fiscal entre os estados
Nmero elevado de municpios brasileiros com limitadas condies polticoinstitucionais
Predomnio de competncias comuns e concorrentes entre os governos
Insuficincia dos espaos e mecanismos de coordenao e cooperao
intergovernamental
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136
Esses padres devem estar adequados s distintas realidades regionais. Como na Sade
se verifica um grau elevado de compartilhamento de funes entre os governos estaduais
e municipais, conveniente que o estabelecimento de padres voltados para a equidade
fiscal considere o oramento integrado dessas duas instncias de governo nos limites de
cada estado. No mbito de cada estado, a distribuio de recursos federais entre os municpios e o governo estadual obedeceria aos critrios e acordos explicitados nos planos
de regionalizao, auxiliando, ainda, a constituio de fundos regionais tripartites (compostos pelas trs esferas de governo) atrelados aos consrcios de sade ou aos contratos
estabelecidos entre os entes.
Cabe ainda a adoo de critrios para a transferncia de recursos que permitam identificar, valorizar e fomentar a adoo de prticas inovadoras na gesto e no cuidado da
sade. Nesse caso, faz-se necessria uma diversificao maior de estratgias e instrumentos de premiao que valorizem melhorias de desempenho da gesto e dos resultados atingidos. O descumprimento de uma meta acordada no necessariamente denota
baixo empenho dos gestores em honrar compromissos de melhoria das condies de
sade da populao: pode refletir desigualdades subjacentes, bem como fragilidades das
condies poltico-institucionais das secretarias de Sade (incluindo as tecnologias e os
sistemas de registro e apurao das informaes em sade disponveis; as estruturas e
processos empregados para o planejamento, controle e avaliao das aes e servios de
sade). Portanto, o escopo de mecanismos de premiao poderia incluir alguns indicadores de processo com vista a apreender a diversidade regional, valorizando o planejamento e o cumprimento de metas pelo conjunto de gestores de uma dada regio, assim como
iniciativas bem-sucedidas de cooperao e gesto intergovernamental.
Uma terceira escolha diz respeito s formas como o sistema permitir a realizao de
compensaes financeiras entre estados e municpios em virtude da especializao de
funes no sistema locorregional. Sobre esse aspecto, convm lembrar que existem formas de cooperao intergovernamental por meio de transferncias financeiras entre esferas do mesmo nvel de governo, pouco implantadas at o momento. Tais transferncias,
no entanto, exigem a adoo de instrumentos de informao adequados (como o carto
SUS), que permitam identificar a origem dos pacientes atendidos e os servios prestados.
No menos relevante a definio do modo como se efetuaro a fiscalizao, a avaliao e a prestao de contas dos governos na utilizao dos recursos da Sade e do modo
como atuaro os diferentes rgos sistema de auditoria, conselhos de Sade, comisses Intergestores, tribunais de Conta nesse processo. Mais do que para instituir penalidades, esses mecanismos so importantes para a aquisio de um padro redistributivo
dinmico das transferncias intergovernamentais no SUS.
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Por ltimo, sero necessrios novos recursos de investimento para permitir uma oferta
de servios adequada e menos desigual nas diferentes regies do pas. Esses recursos so
quase uma dvida da Unio para com os estados e municpios que experimentaram, desde o incio dos anos 2000, o planejamento integrado de suas redes de servios, expressos
nos planos diretores de Regionalizao e Investimentos. Em sua maioria, esses planos representam uma proposta de organizao de servios j existentes, sem necessariamente
a contrapartida de garantias financeiras.
As decises acima detalhadas no so simples. Envolvem um processo de negociao
intenso entre atores polticos do Executivo, do Legislativo e da sociedade, e maior comprometimento das diferentes esferas de governo na gesto e financiamento do SUS. Por
outro lado, abrem uma agenda de pesquisas sobre os mecanismos de coordenao federativa na Sade que possam gerar novos conhecimentos e apoiar o detalhamento e
aprofundamento das diretrizes aqui propostas. Nessa agenda alguns temas se destacam,
como, por exemplo: planejamento e governana regional na Sade; critrios regionais e
mecanismos para repartio de competncias gestoras nos diversos campos da ateno
sade; estratgias e instrumentos de cooperao intergovernamental e formalizao de
parcerias entre os entes nas polticas de sade; mecanismos de transferncias intergovernamentais de recursos financeiros e investimentos regionais em sade.
12
Modelos de Organizao e Gesto da Ateno
Sade: redes locais, regionais e nacionais
140
Estratgia Sade da Famlia (ESF), exigiro intersees mais frequentes com os servios
sociais de apoio e as associaes comunitrias e um dinamismo e articulao maiores
com as outras unidades e nveis de complexidade do sistema. Alm, naturalmente, da
intersetorialidade requerida para melhoria geral das condies de sade.
A Organizao Mundial da Sade estabeleceu como condies crnicas aquelas que
requerem cuidados continuados por um perodo de anos ou dcadas, ultrapassando o
conceito tradicional de doenas crnicas, como diabetes, asma ou insuficincia cardaca,
para incluir doenas transmissveis para as quais o avano tecnolgico transformou seu
curso, como HIV-Aids, distrbios mentais como esquizofrenia e incapacidades no classificveis como doenas, como cegueira e problemas musculoesquelticos (OMS, 2002).
O aumento da esperana de vida, sobretudo medida que vo sendo superadas as mortes na infncia, no se faz acompanhar de um aumento da idade modal de vida, que j
demonstrava relativa estabilidade (em torno dos 75 anos), por exemplo, na Sucia em fins
do sculo XVIII e na Sua no sculo XIX. Ela passa a se situar, logo aps a Segunda Guerra,
em tornos dos 80 anos, praticamente igual em todos os pases do mundo desenvolvido,
sugerindo o que seria o fim da transio epidemiolgica (ROBINE, 2008).
A ideia da compresso da morbidade, introduzida por Fries (1980), sugere que o aumento da esperana de vida se faria acompanhar de um encurtamento da extenso da
vida com morbidade. As mesmas foras que resultaram na diminuio da mortalidade
estariam associadas a uma menor incidncia de doenas crnicas e a um aumento da
idade de incio dessas doenas. Entretanto, inmeros estudos desde meados dos anos 70
tm demonstrado que isso pode no ocorrer (LAFORTUNE e BALESTAT, 2007; CRIMMINS e
BELTRN-SNCHEZ, 2010).
A questo central a ser salientada para a adequada formulao de propostas assistenciais que a queda da mortalidade por uma determinada condio clnica no se faz
necessariamente acompanhar por uma reduo na sua incidncia, o que resulta num
aumento da prevalncia daquela condio. Esse fenmeno pode ser observado no caso
da doena isqumica do corao, em cujos casos o nmero de sobreviventes aumentou
consideravelmente. Esses sobreviventes, quase todos, se encontram em tratamento medicamentoso e so submetidos a avaliaes peridicas de suas coronrias. Aqueles que
chegaram a apresentar um quadro de infarto foram submetidos a alguma forma de cuidado intensivo durante a fase aguda e boa parte foi levada a uma interveno percutnea
ou cirurgia de revascularizao. Esses pacientes requereram, portanto, cuidados especializados prestados em centros especializados e, uma vez concluda essa etapa, voltaro
ao seu mdico de cuidados primrios para o acompanhamento clnico permanente, com
visitas peridicas para reavaliao em um nvel secundrio de ateno. Um coronariopata poder se beneficiar de um programa bem orientado de atividades fsicas e acon-
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que totalizam 12.134, tal proporo se reduziria para 3,2%. Esses fatos ilustram que a
quase totalidade dos bitos no Brasil ocorre por condies que demandam cuidados prolongados e dispendiosos. O sucesso em medidas preventivas que adiem o aparecimento
desses problemas s tender a aumentar a necessidade de prestao de cuidados s
pessoas por eles acometidas.
Outro aspecto relevante que a populao idosa refere piores condies de sade e pouco frequentemente apresenta um problema isolado de sade, consoante com o descrito
na literatura mundial. Com o aumento da faixa etria, aumenta tambm o nmero de
doenas declaradas pelas pessoas. At a faixa de 14 a 19 anos de idade, o percentual de
pessoas que afirmaram ter trs ou mais doenas era prximo de zero, para a faixa de 50 a
64 anos crescia para 17,1% e para aqueles com 65 anos ou mais chegava a 28,3%. Ou seja,
passaramos de 6 milhes para 12 milhes. Para este ltimo grupo etrio, considerando-se
apenas as mulheres, o percentual crescia para 33,3%. Entre as pessoas de 65 anos ou mais
de idade, apenas 20,9% no tinham nenhuma doena crnica.
No que diz respeito s causas de internao, retiradas as internaes por parto, cerca
de 80% das internaes decorrem de situaes que requereram ou requerero cuidados
continuados.
O impacto da mudana demogrfica e epidemiolgica se faz sentir de maneira significativa nos gastos atuais de operao do sistema de ateno sade. Em 2010, o Ministrio
da Sade gastou quase 30 bilhes de reais para o atendimento ambulatorial e hospitalar).
Se supusermos que ao longo dos prximos vinte anos no haver mudana tecnolgica
significativa e que, em princpio, o atual perfil da oferta fosse mantido, s para dar conta
do crescimento populacional seria necessrio um incremento de R$ 3,4 bilhes, a preos
de 2010. A simples alterao do perfil demogrfico, mesmo que sem alterao importante
no perfil epidemiolgico de cada grupo etrio, elevar a necessidade de recursos adicionais para 7,8 bilhes de reais de 2010, apenas para esse componente do gasto federal,
incompatvel com a estimativa de elevao inercial dos recursos federais pela variao
nominal do Produto Interno Bruto.
O reordenamento assistencial, de difcil implementao no setor pblico, em que h processos formais estabelecidos para a regulao da ateno sade, torna-se ainda mais
urgente no setor dos planos e seguros privados. Neste, o modelo de organizao das prestaes em sade aberto, com controles em sua maior parte de ordem financeira e por
racionamento pela autorizao prvia e auditoria a posteriori, com glosas. A demanda,
apesar das listas de prestadores de servios preferenciais, aberta e desarticulada. A utilizao de recursos auxiliares de diagnstico e tratamento, da mesma forma. Como o setor fortemente subsidiado por renncias fiscais, rendimentos indiretos no tributados
e transferncia dos custos adicionais da contratao dos planos coletivos ao consumidor
dos produtos e servios, a presso para a manuteno e eventual crescimento desses mecanismos estimulada por essa conformao aberta do sistema. Como uma importante
fatia de prestadores de servios compartilhada pelo Sistema nico de Sade (SUS) e
pelos planos, o sistema gera presses de gastos crescentes tambm pelo SUS. Isso acontece seja pela disponibilidade da oferta no regulada, seja pelos estmulos financeiros
multiplicao dos atos diagnsticos e teraputicos, vantajosa para os prestadores dos
servios, mas no acompanhada de benefcios para os usurios do sistema.
Para a sustentabilidade do sistema, torna-se imperiosa a organizao de redes assistenciais articuladas que deem conta da evoluo do perfil demogrfico e epidemiolgico
brasileiro, facilitando mecanismos que garantam a continuidade dos cuidados de sade
e reduzindo os incentivos perversos de duplicao de aes e estmulos aos desperdcios
decorrentes de um parque assistencial desarticulado e competitivo.
A Constituio de 1988 j determinava a estratgia de regionalizao por meio da organizao de redes de ateno como elemento essencial para a garantia dos princpios
de universalidade, integralidade e equidade. Segundo o texto constitucional, as aes e
servios de sade devem conformar uma rede regionalizada e integrada em um sistema
nico em todo o territrio nacional.
Entretanto, o processo de construo do SUS ao longo da dcada de 1990, em um contexto poltico e econmico adverso, privilegiou a expanso das bases municipais de aes
e servios de sade em consonncia com a diretriz de descentralizao. O debate em
torno da busca por maior integrao para as aes e servios de sade adquiriu nova
nfase apenas no incio da dcada de 2000, a partir das reflexes relativas ao aprofundamento do prprio processo de descentralizao, na medida em que as reflexes convergiram para a necessidade de definir o espao regional como lcus essencial de construo do SUS. Essa diretriz partiu da constatao de que a maioria dos municpios no
tem, isoladamente, condies de garantir oferta integral a seus cidados. Recentemente,
o Decreto 7.508/2011 regulamentou a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90), estabelecendo novas estratgias e instrumentos para a consolidao das redes de ateno sade
(BRASIL, 2011).
possvel conceber as redes de ateno como uma estratgia de organizao da ateno sade especificamente voltada para promover a integrao do cuidado, a partir
da combinao entre flexibilidade de alocao de prticas e tecnologias e coordenao
do cuidado para a garantia da longitudinalidade do cuidado. Redes de ateno sade
correspondem a conjuntos de servios de sade, de hierarquias recprocas, com misso
e objetivos comuns que se articulam de modo cooperativo e interdependente, para oferecer ateno contnua e integral a determinada populao.
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Esse conjunto de prticas e tecnologias deve conter uma pauta diversificada de intervenes que abranja a promoo, a preveno, a cura, a reabilitao e os cuidados paliativos,
quando necessrios. Nesse sentido, a integrao do cuidado envolve a transio adequada dos usurios/cidados entre profissionais/unidades de ateno com base em diagnsticos e planos de interveno previamente estabelecidos e de efetividade comprovada.
Um conjunto de princpios de organizao para promover a integrao do cuidado em
rede pode assim ser sintetizado:
a) Orientao para as necessidades de sade: o objetivo maior de todos os processos
de estruturao e gesto do sistema de sade consiste no bem-estar da populao
usuria, de forma que as estratgias de coordenao do cuidado devem considerar sempre os impactos efetivos sobre os nveis de sade dos usurios. Assim,
fundamental o domnio de informaes detalhadas sobre o ambiente de insero
do usurio e de sua famlia, o que amplia a capacidade de planejamento de aes
efetivas por parte do sistema de sade. O conhecimento profundo da trajetria de
vida e insero familiar e socioeconmica e cultural permite ampliar a efetividade das aes de interveno (OPS-OMS, 2008; SILVA e MAGALHES, 2008; KODNER e
SPREEUWENBER, 2002).
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146
a) Definio de uma populao vinculada a um territrio e conhecimento de suas caractersticas socioeconmicas e culturais, necessidades de sade e tendncias do
seu padro demogrfico e epidemiolgico. Essa populao dever estar adscrita a
equipes de ateno primria e monitorada periodicamente, especialmente os cidados pertencentes a grupos de maior risco de adoecimento.
b) Projeo de um cenrio desejado (imagem-objetivo) em termos de configurao da
estrutura de aes e servios de sade com base nos critrios de necessidades de
sade e eficincia econmica e eficcia sanitria.
c) Estabelecimento de um primeiro nvel de ateno como porta de entrada para exercer a coordenao do cuidado e atuar com capacidade resolutiva para parte significa dos problemas de sade mais comuns. A ateno primria deve atuar como interface de conexo com os cidados e famlias, colocando-os no centro do sistema
ao garantir a longitudinalidade do cuidado.
d) Definio de um conjunto diversificado de servios de sade disponveis populao, abrangendo aes de sade pblica, preveno, promoo, cura, reabilitao e
cuidados paliativos.
e) Proviso de aes e servios especializados em consonncia com os projetos teraputicos individualizados, sob demanda da ateno primria e de preferncia em
unidades ambulatoriais.
f) Aporte de aes e cuidados sociais em consonncia com a abordagem de determinantes sociais da sade e sempre que houver comprovao de sua maior eficcia clnica.
g) Organizao de estruturas de suporte atividade clnica abrangendo sistemas de
apoio diagnstico, de compartilhamento informatizado de informaes clnicas, assistncia farmacutica, transporte sanitrio, pronturio eletrnico, identificao do
usurio etc. Essas estruturas desempenham tanto a funo de fornecer subsdios
ao diagnstico quanto a de aportar elementos ao longo do tratamento.
No caso do SUS, a aplicao das diretrizes de organizao de redes de ateno deve ser
orientada por cinco outros fundamentos que definem a gesto e a governana do sistema: o carter unificado da seguridade social; os princpios constitucionais (universalidade, integralidade e equidade); a responsabilizao territorial; o comando pblico governamental e a governana federativa (relaes intergovernamentais).
Em termos de organizao dos servios de sade, tanto na proviso ambulatorial quanto
na hospitalar, possvel visualizar trs grandes conjuntos de aes e servios institucionalmente reunidos sob o SUS, porm com baixa articulao gerencial e coordenao
clnica: a ateno bsica, formada pelo programa de agentes comunitrios de sade,
pela ESF e pelas unidades bsicas e ambulatrios hospitalares; a mdia complexidade,
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13
Participao e Controle Social
152
Conta tambm com as novas instituies e modalidades de participao que esto surgindo e que acrescentam valor poltico s formas tradicionais da democracia representativa. Essas inovaes podero constituir a base de um projeto maior de convvio entre
as formas de democracia e consequente consolidao da democracia participativa. No
contexto das reais inovaes, imprescindvel que os interesses pblicos sejam adotados
como eixo da atuao da participao e controle social sobre a gesto de polticas pblicas e da ao da sociedade em sua relao com o Estado e as organizaes partidrias da
democracia representativa.
Com estas consideraes, pretende-se contribuir para que a interveno sobre a atual
configurao das foras polticas seja reorientada em favor da ampliao dos direitos
sociais.
153
IV
Fora de Trabalho em Sade
14
Formao, Regulao Profissional
e Mercado de Trabalho em Sade
O setor de servios de sade tem se caracterizado por uma srie de traos estruturais interligados, dos quais quatro merecem destaque (GIRARDI, 1999). Em primeiro lugar, um
setor constitudo por atividades eminentemente intensivas em mo de obra, a despeito
mesmo do intenso dinamismo com que novas tecnologias so crescentemente incorporadas s suas prticas. Admitimos, ao contrrio do que observamos em outros setores
da atividade econmica, que novas tecnologias na sade introduzidas sejam novos
produtos, instrumentos e equipamentos propeduticos e teraputicos, sejam novos processos na maioria das vezes no substituem as tecnologias preexistentes, mas a elas
se acrescentam; ao contrrio de significarem economia de mo de obra, exigem novas
qualificaes para sua operao, fazendo crescer, ao final, a demanda efetiva por fora de
trabalho. Entre ns, uma srie de autores j chamou a ateno para esse carter cumulativo e no substitutivo da maior parte das tecnologias mdicas.
Mantidos inalterados os fatores que atualmente estimulam o crescimento da demanda
por servios de sade (especialmente o envelhecimento das populaes e o aumento da
eficcia das tecnologias mdicas), os servios de sade tendem a aumentar seu peso,
relativamente a outros setores da economia, na absoro da populao economicamente
ativa dos pases. Nesse contexto, o emprego de fora de trabalho no setor poderia cumprir um papel adicional s dimenses assistenciais curativas, preventivas, reparadoras
ou de promoo da sade, para as quais tais servios estariam precipuamente voltados.
Na verdade, na perspectiva da poltica social ou da macroeconomia, o setor tem um potencial suplementar de amortecer, por meio da gerao de emprego e renda, o impacto
social das tendncias de crescimento do desemprego nas sociedades modernas.
Outro trao distintivo das atividades de sade, observado em maior ou menor grau em
todos os pases, a forte presena de profisses e ocupaes regulamentadas e a vulnerabilidade da gesto setorial diante das normas do mundo das profisses. Desse segundo
aspecto decorre que a regulao de grande parte da fora de trabalho do setor escapa, em
importantes aspectos quantitativos e qualitativos, tanto aos mecanismos autorregulado-
158
res dos mercados como aos desideratos da gerncia organizacional (ou da burocracia) do
setor. O aparato corporativo profissional, as universidades e o sistema educativo exercem
papel decisivo na definio dos nveis da oferta e padres de qualidade da fora de trabalho do setor.
Comparado com outros setores econmicos, o setor Sade apresenta uma peculiar insero no sistema econmico. A alta repercusso social dos servios prestados pelo setor,
juntamente com seu peculiar dinamismo no que diz respeito incorporao cientfico-tecnolgica ao processo de trabalho, insere o setor de servios de sade numa zona
de fronteiras amplas e pouco demarcadas entre os sistemas de bem-estar social e os
sistemas de inovao.
As instituies que respondem a esses dois sistemas (a sade pblica, a seguridade social, as universidades e institutos de pesquisa, os laboratrios cientficos, a rede de cientistas, entre outras) tambm desempenham papel importante na definio das regras de
incorporao de trabalho ao setor. E mais uma vez aqui podemos dizer que esses so dois
sistemas que, como no caso das profisses, se constituram para superar as limitaes da
regulao de mercado.
So conhecidos os limites dos mecanismos dos mercados autorregulveis, quer para atingirem os objetivos de equidade inscritos nos sistemas de bem-estar social, quer para obterem os graus de eficincia a largo prazo, propugnados pelos sistemas de inovao tcnica.
Finalmente, um quarto trao estrutural das atividades do setor de servios de sade est
relacionado com a preponderncia da fora de trabalho feminina, fenmeno observado
em todos os pases, especialmente naquelas atividades que envolvem o trato e o cuidado
das pessoas, como a enfermagem. Com efeito, conforme veremos para o caso do Brasil, o
setor de servios de sade , dentre todos os setores de atividade econmica, o que mostra a maior participao de mulheres na composio do emprego.
Assim, os trabalhadores em sade compem um conjunto grande e diverso de profissionais e tcnicos influenciados por diferentes sistemas de formulao de polticas com
autonomia, direcionalidade e centralizaes prprias, no reguladas estritamente pelas
polticas setoriais, pouco sensvel regulao de mercado, s leis da oferta e da procura
e dos preos. O processo de trabalho em sade depende, assim, de mltiplas e diferenciadas dimenses e fatores que cercam o financiamento, a organizao e o desempenho
dos sistemas de sade. E, mais ainda, de profissionais com especificidades e habilidades
distintas incorporadas no processo de trabalho e no desenvolvimento de um trabalho
com caractersticas cada vez mais coletivas.
O objetivo das polticas para a fora de trabalho em sade
simples:
conseguir que trabalhadores qualificados e com as habilidades necessrias estejam nos lugares adequados,
159
fazendo as coisas certas e, assim, manter a agilidade para responder a crises, corrigir as
desigualdades atuais e antecipar o futuro.
O processo que leva participao da fora de trabalho no mercado de trabalho em sade
permeado por uma s
rie de momentos e passos, que comea com a formao secundria e passa pela definio progressiva da oferta das diferentes ocupaes e profisses
em sade, com os diferentes mecanismos individuais e societrios que influem nessas
escolhas. O outro lado desse processo dado pela demanda por servios de sade organizada nos diferentes componentes do sistema de sade. A Figura 1 detalha cada um dos
componentes do mercado de trabalho em sade e identifica algumas opes de poltica
que podem interferir na sua dinmica.
Participao no
mercado de trabalho
Participao no
mercado de trabalho em sade
Polticas de matrcula
Polticas de seleo
de estudantes
Secundrio
Formao
em sade
Conjunto de
trabalhadores
de sade
qualificados
Empregado
Desempregado
Outra
formao
Outros
setores
MIGRAO
Polticas
relacionadas
a entradas
e sadas
Setor Sade
Regional,
urbana,
outros pases
1. Distribuio
geogrfica
2. Dotao no setor
pblico e privado
3. Absentesmo
4. Composio
de equipes
5. Produtividade
6. Qualidade
Polticas de fixao
em reas remotas
Polticas para regular
a prtica profissional
Polticas para
melhorar
produtividade,
qualidade da ateno
Polticas de
composio
de equipes
160
O processo de regulao profissional, entendido como uma poltica pblica, parte fundamental das polticas de sade. Nesse contexto, as demandas atuais e futuras dos grupos profissionais por regulao de suas atividades devem ser consideradas luz de alguns princpios, como eficincia, equidade, praticidade e responsabilidade, em nome do
interesse da populao (GIRARDI, 2002).
Por outra via, o mercado de trabalho em sade depende de um contingente expressivo
de trabalhadores sem formao ou habilitao especfica para o setor, que desempenham
funes auxiliares em diversos planos laborais (por exemplo, administrativos, legais), o que
acentua as diferenas no plano da tcnica e da responsabilidade pelo trabalho executado.
Essa composio mltipla tambm acrescida de outros tcnicos e profissionais, de
reas no especificamente correlacionadas com a prestao direta de servios de sade.
Essa fora de trabalho cada vez mais incorporada ao sistema de sade em decorrncia
de fatores como o desenvolvimento tecnolgico (p. ex., em informtica); a apurao de
tcnicas para aferimento dessa prestao de servios viabilizadas por sistemas de controle e de custos (p. ex., por economistas e administradores especializados); e o aprimoramento e desenvolvimento de novas reas (p. ex., a engenharia clnica), entre outros.
O setor Sade foi o que mais ampliou a oferta de emprego na ltima dcada, continuando a ser utilizador intensivo de fora de trabalho. No fim da dcada passada, o mercado
de trabalho em sade expandiu-se largamente via Estratgia Sade da Famlia e ateno
primria sade com prioridade para regies menos assistidas (Nordeste, Centro-Oeste
e Norte), envolvendo mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem e
agentes de sade comunitrios.
Representando 5,9% do total de ocupados (IBGE, 2008), o macrossetor Sade soma mais
de 5 milhes de pessoas. O ncleo do setor referente seo sade humana registrou
uma razo de 1,5 profissional da sade para cada outro trabalhador, o que evidencia a forte profissionalizao do setor. Na Administrao Pblica essa relao de 2,8
profissionais cada trabalhador de outra rea. Alm do ncleo do setor, as atividades de
comercializao foram as que mostraram o maior volume de ocupados, seguidas de atividades de saneamento, demais setores, atividades industriais, atividades financeiras e
complementares.
O total do setor representa mais de 11% do mercado formal brasileiro, segundo os empregos formais registrados na Relao Anual de Informaes Sociais (Rais) em dezembro de
2010, o que destaca a importncia do setor para o mercado formal brasileiro. Como o nmero de outros trabalhadores da sade no setor Administrao Pblica no foi estimado,
preciso destacar que esse percentual pode ser ainda maior (Tabela 1).
3.648.011
71,97
2.089.787
23,10
1.171.081
23,10
918.706
18,13
1.558.224
30,74
899.458
17,75
221.130
4,36
151.767
2,99
285.869
5,64
143.028
2,82
Indstria farmacutica
92.472
1,82
50.556
1,00
517.781
10,22
68.262
1,35
V Atividades de saneamento
280.514
5,53
113.508
2,24
297.593
5,87
5.068.697
100,00
* Valor estimado com base no percentual de outras profisses e ocupaes, no sade, nos servios privados do ncleo
do setor.
** Valor calculado com base no nmero de empregos das profisses e ocupaes de sade no setor de ensino, de um
lado, e das demais atividades no listadas, por outro.
Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM/Nescon/FM/UFMG) a partir dos dados da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais).
O grupo ocupacional de enfermagem detm o maior nmero de empregos no macrossetor Sade (129.905 enfermeiros, 729.717 tcnicos e auxiliares de enfermagem). Os mdicos detm 473.705 empregos e os agentes comunitrios de sade, 236.631 (PIERANTONI
e VIANA, 2010). As ocupaes de nvel mdio que mais cresceram no perodo 2005-2010
foram a de tcnico de enfermagem, com 18%, e a de cuidador de idosos, com 22,5%.
Em 2010, nas ocupaes tcnicas os valores da remunerao por hora de trabalho de sade variaram de R$ 17,60 entre os cuidadores de idosos a 44,35 entre os tcnicos em ptica
e optometria para 40 horas contratadas.
161
162
maior no curso de Enfermagem, se comparado com os dos cursos de Medicina e Odontologia. A menor participao de estudantes nessa faixa de renda observada entre os
ingressantes dos cursos de Medicina. Entre os concluintes, em 2004 o menor percentual
de estudantes com renda familiar de at trs salrios mnimos era observado nos cursos
de Odontologia.
O nmero de vagas dos cursos de graduao em Medicina, Enfermagem e Odontologia
ainda predominantemente concentrado na regio Sudeste, mas durante a ltima dcada as regies Norte e a Centro-Oeste foram as que apresentaram maior crescimento.
O nmero de vagas tem se mantido acima do nmero de egressos na ltima dcada, o
que torna possvel afirmar que as vagas no so preenchidas por completo e/ou h um
alto percentual de desistncia durante o curso.
Na ltima dcada houve grande crescimento do nmero de cursos e vagas dos cursos de
graduao em Medicina, Odontologia e Enfermagem, predominantemente os de natureza privada. No caso das vagas para cursos de Enfermagem essa diferena no crescimento
foi muito mais acentuada (1.100 % nas escolas privadas e 132% nas escolas pblicas).
m polticas intersetoriais para reformar graduao e residncia, mas, aparentemente, tais iniciativas ainda so incipientes diante da demanda.
Cerca de 15 mil mdicos se formam anualmente no Brasil, mas h uma carncia de profissionais para reas de ateno bsica. Faltam profissionais interessados em pediatria,
geriatria, clnica e gentica mdica. Por outro lado, algumas especializaes so bastante
procuradas, como dermatologia, principalmente esttica, oftalmologia, anestesia e cirurgia plstica (GIRARDI, 2009).
H, claramente, uma tendncia ao acirramento de desequilbrios no mercado de trabalho
em sade e desigualdades no que diz respeito tanto s especialidades bsicas no mbito
163
164
da APS quanto
s especialidades clnicas, cirrgicas e s especialidades de apoio diagnstico e teraputico, mesmo porque sua distribuio deve ser diferenciada mesmo entre
regies, tamanho e grau de desenvolvimento dos municpios etc.
Com base em dados dos censos populacionais e dos conselhos profissionais, mantidas
as tendncias atuais de formao e mercado de trabalho, a projeo de crescimento da
oferta e da densidade per capita de mdicos e enfermeiros, como mostram os grficos 1 e
2. O nmero de mdicos tende a crescer dos atuais 1,7 para um valor entre 2,3 e 3,5 por
1.000 habitantes, enquanto os enfermeiros passariam dos atuais 0,7 para algo entre 2,4 e
4,0 por 1.000 habitantes.
Grfico 1 Projeo da densidade per capita de mdicos por 1.000 habitantes. Brasil,
1970-2030
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Mdicos per capita Datasus
Mdicos per capita census+Pnad
Projeo de oferta mdicos per capita Datasus
Projeo de oferta mdicos per capita census+Pnad
mero de empregos formais tem ainda menor importncia que a prtica privada individual.
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Matriculados
Empregos formais
Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado Nescon/FM/UFMG e Estao de Trabalho do Observatrio de Recursos Humanos em sade IMS/Uerj, a partir dos dados do Censo de Educao Superior (MEC/
Inep, 1993-2009) e da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais, 1993-2010) Inep/MEC e da Rais/MTE.
Matriculados
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Empregos formais
Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado NESCON/FM/UFMG e Estao de Trabalho do Observatrio de Recursos Humanos em sade IMS/UERJ, a partir dos dados do Censo de Educao Superior (MEC/
Inep, 1993/2009) e da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais, 1993/2010)Inep/MEC e da Rais/MTE.
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Matriculados
Empregos formais
Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado Nescon/FM/UFMG e Estao de Trabalho do Observatrio de Recursos Humanos em sade IMS/UERJ, a partir dos dados do Censo de Educao Superior (MEC/
Inep, 1993/2009) e da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais, 1993/2010) Inep/MEC e da Rais/MTE.
167
168
Estrutura do Financiamento
e do Gasto Setorial
15
Estruturas do Financiamento
e do Gasto Setorial
Os dispndios com sade tm sido objeto de preocupao em quase todos os pases. Representavam 3% do Produto Interno Bruto (PIB) mundial em 1948. Passaram para 8,7% do
PIB em 2004 (OPAS, 2007). No perodo 1998-2003, a taxa mdia anual de crescimento dos
gastos com sade (5,7%) superou a taxa mdia de crescimento da economia mundial, que
foi de 3,6% (HSIAO, 2007).
Nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, que j investem parcela considervel
do seu PIB no setor, as atenes esto cada vez mais voltadas para a eficincia, efetividade e equidade nos gastos, uma vez que maior nvel de dispndios condio insuficiente
para se alcanar melhores condies de sade (HSIAO, 2007) e no resolve, por si s, as
iniquidades no acesso aos servios. Nos pases mais pobres, por sua vez, premente a
necessidade de estender o acesso aos servios de sade, de forma igualitria, a toda a
populao, de melhorar a qualidade do atendimento e de buscar formas de suprir o financiamento setorial em concorrncia com outras exigncias de desenvolvimento social
e econmico (PIOLA et al., 2008).
Complementando a preocupao com o volume, a eficincia e a efetividade dos gastos com sade, tm sido destacadas como objetivos essenciais para o aperfeioamento
dos sistemas de financiamento do setor: (i) a proteo financeira contra os riscos do
adoecimento;1 (ii) a equidade no financiamento;2 (iii) a busca, via alocao de recursos, de
equidade no acesso e utilizao de servios de sade.3
1
Um sistema de financiamento para a Sade deveria criar protees contra o risco de empobrecimento relacionado ao uso de servios de sade (WAGSTAFF e VAN DOORSLAER 2003; KUTZIN, 2010).
A equidade no financiamento implicaria uma distribuio progressiva ou, pelo menos, proporcional
do financiamento com relao renda (WAGSTAFF et al., 1999).
172
De maneira geral, nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, a maior parte do financiamento da Sade provm de fontes pblicas. Nesses pases a maior parte do gasto
privado realizada sob a forma de pr-pagamento (planos e seguros privados). O desembolso direto, forma mais inqua e excludente de financiamento, , paradoxalmente,
maior nos pases mais pobres (OMS, 2000).4 Nos pases de renda alta, as fontes administradas pelo setor pblico se responsabilizam, em mdia, por mais de 60% do gasto total,
enquanto que nos pases de renda baixa a participao do setor pblico no chega a 25%
do dispndio total (SCHIEBER et al., 2007).
No Brasil o sistema de sade pluralista tanto em termos institucionais5 quanto no que
diz respeito a fontes de financiamento e a modalidades de ateno sade. Essa pluralidade se expressa em quatro vias bsicas de acesso da populao aos servios de sade:
(i) o Sistema nico de Sade (SUS), de acesso universal, gratuito e financiado exclusivamente com recursos pblicos (impostos e contribuies sociais); (ii) o segmento de
planos e seguros privados de sade, de vinculao eletiva, financiado com recursos das
famlias e/ou dos empregadores, composto em junho de 2009 por 1.116 operadoras de
planos de assistncia mdico-hospitalar e 406 de planos exclusivamente odontolgicos;6
(iii) o segmento de ateno aos servidores pblicos, civis e militares e seus dependentes,
de acesso restrito a essa clientela, financiado com recursos pblicos e dos prprios beneficirios, em geral atendidos na rede privada; (iv) o segmento de provedores privados
autnomos de sade, de acesso direto mediante pagamento no ato (RIBEIRO et al., 2005).
O setor pblico, como dito anteriormente, tem participao significativa no financiamento da Sade, principalmente nos pases cujos sistemas oferecem cobertura universal.
O Brasil, segundo estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), tem
um dispndio total (pblico e privado) em sade equivalente a 8,4% do PIB (IBGE, 2009b;
WHO, 2010). Esse percentual baixo quando comparado com o observado nos Estados
Unidos (15,7%), mas bastante prximo ao de outros pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), como Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%), Canad (10,1%) e Austrlia (8,9%), que tambm contam com sistemas universais (WHO, 2010).
Estudos sobre gastos catastrficos em sade tm demonstrado uma forte associao entre elevada
participao do gasto direto do bolso no gasto total em sade e o percentual de famlias que incorrem em gasto catastrfico (XU et al., 2005). Outros estudos que comparam pases tm mostrado
que sistemas de pr-pagamento compulsrio (via tributao geral ou seguro de sade compulsrio)
tendem a ser mais equitativos do que sistema de pr-pagamento voluntrio. Os pagamentos diretos
do bolso seriam a forma mais regressiva de financiamento (WAGSTAFF et al., 1999; KUTZIN, 2010).
Sua estrutura composta por entes pblicos (federais, estaduais e municipais) e privados (com e
sem fins lucrativos).
O problema do Brasil, se assim pode ser chamado, que o gasto pblico muito baixo
para que o pas tenha, efetivamente, um sistema de cobertura universal e atendimento
integral. Entre os pases da OCDE, a participao das fontes pblicas no financiamento
do sistema representa, em mdia, 70% da despesa total, variando de 67,5% (Austrlia) a
84,1% (Noruega). Estados Unidos e China, a despeito das diferenas culturais, polticas e
econmicas, so as excees mais importantes a essa regra, por terem um gasto privado
superior a 50% do total (OMS, 2008). No Brasil, no entanto, o gasto pblico inferior a 3,5%
do PIB e, de acordo com estimativas apresentadas na Conta-Satlite de Sade, CSS (IBGE,
2009b), a participao das fontes pblicas nos gastos totais com sade foi 42% em 2007;
o pas , possivelmente, o nico com sistema universal de sade, ao menos do ponto de
vista legal, onde o gasto privado maior que o pblico.7
Os segmentos que compem as quatro vias bsicas de acesso da populao aos servios
de sade SUS, planos e seguros privados, assistncia a servidores pblicos e privados
autnomos se comunicam de diversas formas. Uma delas o financiamento pblico
que, de algum modo, se estende a todos os segmentos suprarreferidos: em alguns, de
forma mais direta e preponderante; em outros, de forma indireta e mais parcial, por meio
de renncias fiscais, as quais incluem as isenes concedidas s instituies sem fins lucrativos as dedues no IR concedidas s pessoas fsicas e jurdicas devido a gastos com
mdicos, dentistas, laboratrios, hospitais e planos de sade e a desonerao tributria
de determinados medicamentos.
A Secretaria da Receita Federal (SRF) estima para 2011 uma renncia de arrecadao federal superior a R$ 13,5 bilhes devido s isenes, dedues e desoneraes na rea de
sade. Contudo, esse nmero pode estar subestimado. Em 2008, a renncia arrecadao
foi de mais de R$ 10,5 bilhes. Como pode ser visto na tabela a seguir, grande parcela do
chamado gasto tributrio se deve concesso de benefcios por meio do Imposto de Renda (IR).8 As pessoas jurdicas e as pessoas fsicas podem deduzir as despesas com sade
7
O gasto pblico estimado na Conta-Satlite de Sade (CSS) ainda no inclui despesas com, por
exemplo: assistncia mdica dos servidores civis dos trs nveis de governo, com exceo do realizado pelo Ministrio da Sade; servios de sade dos hospitais universitrios pblicos estadual e
municipal; e as despesas de rgos vinculados s secretarias de segurana pblica e defesa civil
(como as redes do sistema penitencirio, de rgos de defesa civil e de rgos policiais civil e militar) (IBGE, 2009b). Com relao assistncia mdica a servidores, sua incluso mais integral nas
CSSs do Brasil depende da obteno de informaes sobre esses benefcios concedidos pelos rgos
pblicos das trs esferas de governo.
A renncia tributria relacionada a pagamentos feitos diretamente pelos indivduos aos prestadores de servios de sade ou para pagamentos de planos e seguros de sade no tem a mesma
natureza das isenes concedidas para medicamentos e para entidades sem fins de lucro (filantrpicas). Essa diferena est relacionada no somente populao beneficiada, mas, tambm, aos
requisitos para sua concesso. A princpio pode-se pensar que os hospitais filantrpicos, por sua
173
174
da base de clculo desse imposto. O gasto tributrio nessas duas modalidades para o ano
de 2008 foi de algo em torno de R$ 3,2 e R$ 2,2 bilhes respectivamente, totalizando quase
R$ 5,4 bilhes.
Tributo
Valor
(R$ milhes)
IRPF
3.184
IRPJ
2.181
1.559
Medicamentos
PIS, Cofins
2.304
PIS, Cofins
1.297
Total
10.525
Fonte: Secretaria da Receita Federal. IRPF: Imposto de Renda de Pessoa Fsica. IRPJ: Imposto de Renda de Pessoa Jurdica. CSLL: Contribuio Social sobre o Lucro Lquido. PIS: Programa de Integrao Social. Cofins: Contribuio para o
Financiamento da Seguridade Social.
aqueles alocados para programas do SUS que so fundamentais para o bom funcionamento do sistema pblico e devem beneficiar toda a populao brasileira, e no somente
a parcela que usa o sistema privado.
Diversos autores argumentam que a renncia fiscal termina por beneficiar indiretamente os servios privados de sade em geral e as operadoras de planos e seguros de sade
em particular, ao incentivar o consumo dos seus produtos. A sade suplementar tambm se beneficia quando o SUS atende pacientes que so usurios de planos e seguros
de sade, de dois modos: (i) quando no h ressarcimento; (ii) quando h ressarcimento
com base na Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos (Tunep). De acordo
com o ltimo Caderno de Informao de Ressarcimento e Integrao com o SUS (ANS, 2009b),
entre setembro de 1999 e junho de 2006 foram identificados 992.110 atendimentos hospitalares do SUS prestados aos beneficirios de planos e seguros de sade.9 O valor desses
atendimentos superou R$ 1,4 bilho. Contudo, quase 73% dos atendimentos identificados tiveram seu pedido de ressarcimento impugnado pelas operadoras. Assim, quando
da elaborao do Caderno, apenas 473.540 atendimentos, no valor de aproximadamente
R$ 652 milhes, eram passveis de ressarcimento e apenas 76.675, no valor de R$ 97,3 milhes, haviam sido efetivamente ressarcidos. Os demais valores estavam pendentes de
decises administrativas ou judiciais.
O ressarcimento foi institudo pela Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, mas sua implementao encontra resistncia por parte das operadoras. Uma das alegaes que tm sido utilizadas para no ressarcir o SUS a garantia constitucional de acesso aos servios pblicos
de sade por todos os brasileiros. O ressarcimento tambm enfrenta a resistncia de alguns crticos que consideram que os valores envolvidos e as dificuldades para o ressarcimento efetivo no superam os custos da estrutura necessria para sua cobrana. Quanto
aos valores envolvidos, vale lembrar que dificuldades administrativas, assim como a falta
de identificao do usurio na maioria dos procedimentos realizados pelo SUS, impedem
a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) de incluir no ressarcimento os demais
tipos de atendimento.
Observe-se que esse registro de procedimentos com vistas ao ressarcimento envolve, at o momento, apenas as internaes hospitalares. No esto includos atendimentos ambulatoriais.
175
176
10
A CPMF surge como herdeira do antigo Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira (IPMF),
que foi institudo em 1993 com previso para vigorar at 1994, quando foi extinto. Esse imposto no
tinha vinculao com a Sade, mas abriu espao para a criao da CPMF.
12
A receita vinculada refere-se base de clculo para aplicao mnima dos recursos em sade.
A base de clculo dos estados compreende as receitas de impostos estaduais (ICMS, IPVA, ITCMD),
as receitas de transferncia da Unio (FPE, IPI, Lei Kandir), o Imposto de Renda Retido na Fonte
(IRRF) e outras receitas correntes (receita da dvida tributria de impostos, multas, juros de mora
e correo monetria) e exclui as transferncias constitucionais e legais a municpios (ICMS, IPVA
e IPI-exportao). A base de clculo dos municpios abrange as receitas de impostos municipais
(ISS, IPTU, ITBI), as receitas de transferncias da Unio (FPM, ITR, Lei Kandir), o IRRF, as receitas de
transferncias do estado (ICMS, IPVA, IPI-exportao) e outras receitas correntes (receita da dvida
tributria de impostos, multas, juros de mora e correo monetria).
177
178
Observa-se que o fim da CPMF, em 2007, no gerou uma crise nas mesmas propores
daquela observada em 1993, quando o MS foi buscar recursos de emprstimos via FAT.
Aparentemente, a vinculao de recursos da EC 29/00 garantiu um mnimo de estabilidade no financiamento da Sade e, pode-se dizer, trouxe aumento, sobretudo a partir de
2004, no aporte de recursos por parte da Unio. De qualquer forma, o maior aumento de
recursos para o SUS, como decorrncia da EC 29/00, veio da ampliao da participao de
estados e municpios no financiamento do SUS (BIASOTO JR., 2003, entre outros), como
ser discutido a seguir.
13
H diferenas entre as metodologias e as bases de dados utilizadas pelo Ipea nos anos 1990 e pelo
Siops a partir da EC 29/00. Entre outras, a anlise feita pelo Ipea refere-se ao gasto funcional, ao
passo que as anlises feitas pelo Siops referem-se ao gasto com aes e servios pblicos de sade, conforme definido na Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade, com respeito ao que deve
ser considerado para efeitos de cumprimento da EC 29/00. As informaes no so efetivamente
comparveis, porm isso no impossibilita que sejam utilizadas para se analisar tendncias.
Tabela 2 Gasto pblico das trs esferas com aes e servios pblicos em sade, 2000 a 2010
(em R$ bilhes de 2010, deflacionados pela mdia anual do IPCA)
Ano
Esfera
Estadual
% no total
Municipal
% no total
Total
Federal
% no total
2000
38,74
59,8%
12,02
18,5%
14,03
21,7%
64,79
2001
40,04
56,1%
14,73
20,7%
16,55
23,2%
71,33
2002
40,64
52,8%
16,56
21,5%
19,76
25,7%
76,96
2003
38,93
51,1%
17,51
23,0%
19,71
25,9%
76,15
2004
43,94
50,2%
21,53
24,6%
22,05
25,2%
87,52
2005
46,70
49,7%
21,67
23,1%
25,50
27,2%
93,87
2006
49,17
48,4%
23,89
23,5%
28,48
28,0%
101,54
2007
51,58
47,5%
26,27
24,2%
30,77
28,3%
108,63
2008
53,62
44,7%
30,77
25,7%
35,55
29,6%
119,94
2009
61,21
45,9%
33,88
25,4%
38,35
28,7%
133,44
2010
61,97
44,7%
37,02
26,7%
39,72
28,6%
138,70
Fonte: SPO/MS (Esfera Federal) e Siops (Esferas Estadual e Municipal extrados em 13 de junho de 2011).
Notas: (1) O Gasto Federal ASPS (Aes e Servios Pblicos de Sade) est de acordo com a definio das LDOs, que considera os gastos totais do MS, excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros e Amortizaes de Dvida,
bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. Vale lembrar que a SPO, para o
clculo do Gasto Federal ASPS, tambm considera os valores executados na UO 74202 Recursos sob superviso da
ANS (2004 a 2008).
(2) O Gasto Estadual ASPS foi extrado de Notas Tcnicas produzidas pelo Siops com a anlise dos balanos estaduais.
Foram utilizadas as informaes sobre despesa prpria da anlise dos balanos estaduais efetuada pela equipe do Siops,
em conformidade com as diretrizes da Resoluo CNS 322/03 e da EC 29/00. Para o ano de 2009, foram considerados os
dados transmitidos ao Siops pelas 27 UFs, uma vez que a anlise de balano ainda no foi realizada pela equipe. Em 2010,
foram considerados os dados das 23 UFs que os haviam transmitido ao Siops. Para os quatro estados faltantes, utilizaram-se
os valores de 2009. Aguardamos a anlise de balano dos respectivos anos para a atualizao final deste gasto.
(3) O Gasto Municipal ASPS foi extrado da base do Siops em 13 de junho de 2011. Os dados referem-se apenas aos municpios que transmitiram em cada ano, que corresponde a uma mdia de 99% do total de municpios entre 2001 e 2009. Em
2000, 96% transmitiram os dados ao Siops e em 2010 este percentual, por enquanto, foi de 92%.
* Dados preliminares. Sujeitos a reviso aps a anlise de balano.
Esse aumento da participao de estados e municpios implicou, na prtica, um incremento real de recursos para a Sade desses entes de 194% (ou R$ 50,6 bilhes), passando
de R$ 26 bilhes em 2000 para R$ 76,7 bilhes em 2010. Como resultado desse aporte de
recursos, juntamente com o aumento de 23 bilhes de recursos da Unio no mesmo perodo, o gasto pblico com sade saiu de R$ 64,8 bilhes em 2000 para R$ 138,7 bilhes
em 2010, em termos reais. Ou seja, a EC 29/00, com o aumento da participao de estado
e municpios, possibilitou o incremento real de 114% de recursos pblicos para a Sade,
conforme demonstrado na Tabela 2.
179
180
Como desdobramento dessa situao, o gasto per capita das trs esferas com o SUS passou
de R$ 378,27, em 2000, para R$ 717,70 em 2010, apresentando crescimento real de 89,73%
no perodo. Em relao ao PIB, o gasto do SUS passou de 2,89%, em 2000, para 3,77% em
2010 (Tabela 3).
Tabela 3 Gasto pblico das trs esferas com aes e servios pblicos em sade como
proporo do PIB e per capita
Ano
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Participao (%)
Gasto ASPS per
ASPS/PIB
capita (reais de 2010)
2,89%
3,07%
3,17%
3,13%
3,36%
3,48%
3,55%
3,51%
3,59%
3,99%
3,77%
378,27
410,40
436,54
426,04
483,25
511,88
547,20
578,90
632,56
696,87
717,70
8,49%
6,37%
-2,41%
13,43%
5,92%
6,90%
5,79%
9,27%
10,17%
2,99%
8,49%
15,40%
12,63%
27,75%
35,32%
44,66%
53,04%
67,22%
84,22%
89,73%
Fonte: SPO/MS (Esfera Federal) e Siops/MS (Esferas Estadual e Municipal - extrados em 13 de junho de 2011) para gastos
em ASPS. IBGE para populao (reviso 2008) e PIB.
Notas: Dados de 2009 e 2010 sujeitos a reviso.
O gasto per capita foi atualizado para valores de 2010, segundo IPCA mdio anual.
Contudo, o aporte de recursos poderia ter sido ainda maior, caso a Unio e os estados
cumprissem a EC 29/00 de acordo com os critrios previstos na Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade (CNS). O Governo Federal e os governos estaduais tm utilizado diversos expedientes para aplicar menos do que o previsto na emenda.14 Estudo apresentado Cmara Tcnica do Siops e documento do Ministrio Pblico Federal (2009), seguindo
a Resoluo n. 322 do CNS, demonstram que, em determinados anos, a Unio e parte dos
estados e municpios no teriam aplicado o mnimo exigido pela EC 29/00. No caso dos
estados, as anlises de balano feitas pela equipe do Siops tm indicado que, em mdia,
a aplicao alcanou 9,6% da receita vinculada, quando deveria ser de no mnimo 12%.
14
Essa questo j foi feita discutida exausto por vrios autores como Ipea (2000 a 2003), Ribeiro,
Piola e Servo (2006), Siops (2005), entre outros. Apesar de o CNS ter publicado, como dito, a Resoluo
322, tentando normatizar o que se entende por ASPS, ainda h controvrsias sobre diversas questes.
181
182
alimentao (R$ 3,2 bi), transferncia monetria que foi executada na conta do MS em
2001 e 2003; e com farmcia popular (R$ 1,8 bi). Ou seja, mais de R$ 6,0 bilhes.
Tais estimativas de vazamentos podem ser contestadas, mas a apresentao serve para
estimular a discusso. Essas anlises, que tm sido feitas com base na interpretao da
legislao e dos instrumentos normativos existentes, foram apresentadas e discutidas na
Cmara Tcnica do Siops, mas no chegaram a ser publicadas.15 Resumindo, o importante fazer uma regulamentao da EC 29/00 que evite entendimentos dbios e impea a
continuidade dos vazamentos j detectados.
As anlises foram feitas em documento da Cmara Tcnica de Orientao e Avaliao do Siops (CT/
SIOPS). Minuta de Anlise de Gastos da Unio em Aes e Servios Pblicos de Sade, no perodo
2000-2010, elaborado por subgrupo da CT/SIOPS, outubro de 2011, Braslia (Mimeo.).
16
Quando estes cenrios foram elaborados, a regulamentao da EC 29/00 ainda no havia sido aprovada.
propostas esto em jogo: uma delas vincula o mnimo a ser aplicado pela Unio a um
percentual da Receita Corrente Bruta (RCB) e outra o vincula a um percentual da Receita
Corrente Lquida (RCL). Havia, tambm, proposta de manuteno da regra de vinculao
atual, baseada na variao nominal do PIB, e criao de contribuio, a Contribuio Social para a Sade (CSS), cujos recursos passariam a integrar, adicionalmente, os recursos
federais aplicados em sade.17 Com relao proposta de vinculao do mnimo a ser
aplicado pela Unio a um percentual da receita corrente, no caso da RCB previa-se um
aumento progressivo, comeando em 8,5% at que se alcanassem 10%, num perodo de
quatro anos, ou vinculao RCL, com uma vinculao proposta de 18%.
Ainda sem se considerar os movimentos do setor privado, mas considerando-se possibilidades de regulamentao da EC 29/00, trabalhou-se com os seguintes cenrios para o
gasto em aes e servios pblicos de sade: (i) Pessimista e Plausvel: manuteno das
condies atuais, com a no regulamentao da EC 29/00 perspectiva de que o gasto
federal continuar a ser corrigido pela variao do PIB,18 sem outros acrscimos de recursos, e de que o gasto estadual e municipal o ser pela evoluo das receitas vinculadas,19
estas ltimas crescendo de acordo com diferentes elasticidades em relao ao PIB;20
(ii) Inercial e Provvel: regulamentao da EC 29/00 com definio do que deva ser considerado ASPS, mas sem mudana na regra de vinculao dos recursos federais e sem outros recursos adicionais; (iii) Otimista Desejvel e Vivel: regulamentao da EC 29/00
com mudana da regra de clculo do mnimo a ser aplicado pela Unio.
A criao de nova contribuio social para a Sade foi vetada na passagem da proposta de regulamentao da EC 29/00 pela Cmara de Deputados.
18
Em seu Anexo 3.5, que trata dos cenrios para os regimes previdencirios, a LDO 2012 traz projees
de variaes do PIB real e de inflao at 2050. Neste texto, os cenrios sero construdos considerando-se as informaes at 2030.
19
As LDOs estaduais apresentam cenrios para a receita total para o ano da lei (no caso atual, 2012)
e os dois anos subsequentes (2013 e 2014). Assim, no h nessas leis projees at 2030. Contudo,
nessas LDOs h informaes sobre as variveis que foram consideradas para o clculo dessas projees; as variaes esperadas para o PIB e a elasticidade-PIB da receita (quanto varia a receita a
partir de uma variao de 1% do PIB so as principais dessas variveis.
20
183
184
vinculada cresce na mesma proporo do crescimento nominal do PIB; e (ii) considerando-se uma elasticidade-PIB da receita de 1,1 um crescimento da receita 10% superior
ao PIB a cada dez anos.22 Adotou-se uma hiptese forte de que os estados iro manter o
percentual mdio aplicado em sade entre 2002 e 2008,23 considerando-se o percentual
que resulta da anlise de balanos feita pela equipe do Siops. Isso implica que os estados
aplicariam, em mdia, 10% dos seus recursos em sade. Para os municpios, adotou-se
a hiptese de aplicao mdia de 15% da receita vinculada.24 No cenrio de elasticidade
unitria, como era de se esperar, a proporo dos gastos estadual e municipal com sade
como proporo do PIB mantm-se constante em 0,74% e 0,75% do PIB, respectivamente.
21
Na verdade a variao nominal, pela EC 29/00, deve ser o piso. Na construo do cenrio foi, no
entanto, considerado o teto.
22
Tambm foram feitas estimativas considerando-se uma elasticidade-PIB da receita de 1,5 a cada
dez anos. Nesse cenrio, o gasto pblico total em sade alcanaria 5,3% do PIB, com participao
federal inferior a 38%. Esse cenrio pouco provvel, visto que projetaria uma carga tributria bruta de mais de 70% para 2030.
23
Adotou-se a mdia, porque h grande variao no valor mnimo aplicado ao longo desse perodo.
24
Comparando-se com 2010, haveria uma reduo dos gastos estaduais e municipais. Isso se deve ao
fato de, em 2010, em mdia, ter-se estimado uma aplicao estadual de 13% dos recursos prprios
e uma aplicao municipal de 21% dos recursos prprios, considerando-se os estados e municpios
que informaram o Siops at o momento e ainda sem se considerar a anlise de balanos dos estados. Contudo, optou-se por construir o cenrio inercial pela mdia da aplicao do perodo 2002 a
2008, considerando-se o efetivamente aplicado para estados e o fato de que pode haver dificuldades
para os municpios, em mdia, manterem uma aplicao em ASPS superior ao mnimo constitucional. Como no h anlise de balano dos municpios, no possvel saber o grau de correo das
informaes prestadas. Seria importante fazer anlises de sustentabilidade dos financiamentos
municipais considerando-se o efetivamente aplicado por eles.
Neste cenrio considerado pessimista e plausvel, foi utilizada uma relao unitria entre
receita e PIB. Nele, o gasto pblico total em sade, como proporo do PIB, cresce devido
ao aumento do gasto federal em sade. Isso implica um aumento de participao do gasto federal em sade sobre o gasto pblico total em sade. O gasto total aumentaria 0,16
ponto percentual ao passar de 3,31% do PIB em 2012 para 3,47% em 2030 (Tabela 4).
Tabela 4 Cenrios para gasto pblico em aes e servios pblicos de sade como proporo
do PIB
Perodo/Ano
Federal
Estadual
Municipal
Total
Participao do gasto
federal sobre total
2012
1,82%
0,74%
0,75%
3,31%
55,08%
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
1,81%
1,79%
1,80%
1,88%
1,95%
1,95%
1,95%
1,96%
1,96%
1,96%
1,96%
1,97%
1,97%
1,97%
1,97%
1,98%
1,98%
1,98%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
3,30%
3,28%
3,29%
3,37%
3,44%
3,44%
3,44%
3,44%
3,44%
3,44%
3,45%
3,45%
3,45%
3,46%
3,46%
3,46%
3,47%
3,47%
54,90%
54,67%
54,79%
55,87%
56,74%
56,77%
56,79%
56,81%
56,82%
56,83%
56,88%
56,93%
56,97%
57,00%
57,03%
57,07%
57,12%
57,16%
185
186
4,15%
4,00%
3,00%
3,96%
3,49%
2,00%
1,00%
0,00%
7
PIB
10
RCB
11
12
13
14
15
16
17
18
19
RCL
(1) Gasto federal vinculado variao do PIB, mas com regulamentao do conceito de ASPS e
com elasticidade receita/PIB de 1,1 para receitas de estados e municpios.
(2) Considerando uma vinculao com base na RCB de 8,5% at alcanar 10% e 18% da RCL desde
2012. Elasticidade receita/PIB de 1,1.
(3) Elasticidade receita/PIB de 1,1.
Fonte: Elaborado a partir das tabelas.
Em valores per capita, o cenrio mais pessimista (sem regulamentao e elasticidade unitria para receitas) apresenta um crescimento no gasto do SUS de R$ 750,16 em 2012 para
R$ 973,21 em 2030 (crescimento real de 30%). No cenrio mais otimista (regulamentao
com vinculao do gasto federal RCB e todas as receitas crescendo com elasticidade
receita/PIB de 1,1), o per capita cresceria de R$ 861,60 em 2012 para R$ 1.429,32 em 2030,
com um aumento real de quase 66%. Mesmo assim esse valor seria um pouco inferior
receita per capita do segmento de planos e seguros privados de sade, que em 2010 foi
de R$ 1.594,00. Os valores per capita no diferentes cenrios so apresentados na Tabela 5.
187
988,80
1.061,00
939,53
973,21
2022
2030
934,32
907,17
2017
756,66
750,16
2012
Sem
Perodo/ regulamentao
Ano
e elasticidade
unitria
1.058,81
1.004,57
959,75
786,81
Com
Sem
regulamentao
regulamentao e
e mantendo
crescimento receita vinculao ao PIB,
vinculada 10% a
receita vinculada
cada dez anos
com elasticidade
unitria
1.110,99
1.033,86
975,88
790,68
Com
regulamentao
e mantendo
vinculao ao PIB,
crescimento receita
vinculada 10% a
cada dez anos
1.225,02
1.168,65
1.119,48
820,64
Com
regulamentao,
vinculao RCB
e todas as receitas
com elasticidade
unitria
1.429,32
1.282,73
1.182,26
861,60
Com
regulamentao,
vinculao RCB
e todas as receitas
com crescimento
de 10% a cada 10
anos (em relao
ao PIB)
188
A SADE NO BRASIL EM 2030
3,99%
4,50%
4,00%
3,00%
2,00%
1,94%
1,00%
18
20
19
20
20
20
21
20
22
20
23
20
24
20
25
20
26
20
27
20
28
20
29
20
30
17
20
20
16
15
20
20
14
13
20
12
20
20
20
11
0,00%
Alm dessas ressalvas, cabe observar que se adotou um critrio nico para expanso das
receitas de Unio, estados e municpios e ao longo de todo o perodo. Contudo, estudos
sobre tributao tm mostrado grandes diferenas nas variaes das cargas tributrias
ao longo do tempo e entre nveis de governo.25 Na srie de 1990 a 2008, a carga tributria
federal aumentou trs pontos percentuais do PIB. Contudo, esse aumento parece no ser
linear. H momentos de ampliao seguidos de momentos de reduo da carga.
25
Agradecemos a Jos Aparecido Ribeiro, coordenador do Gasto Social Federal, por ter chamado nossa
ateno para essas mudanas na carga tributria.
189
190
191
192
193
194
Consideraes Finais
Os cenrios apresentados representam uma primeira aproximao de diferentes perspectivas para o financiamento e gasto do sistema de sade no Brasil. Para estimular a
discusso sobre cenrios futuros necessrio aprofundar o debate e desenvolver estudos
sobre alguns temas, como, por exemplo: (i) o modelo de sistema de sade que se quer
para o Brasil; (ii) as tendncias de investimento do setor privado, com claro conhecimento das inter-relaes entre as diversas empresas que compem esse segmento; (iii) as
possibilidades e fontes de financiamento para o setor pblico; (iv) as necessidades de
financiamento para o setor pblico, considerando-se a necessidades de investimento, recursos humanos e custeio para a estruturao de um modelo de sistema de sade para o
pas; (v) medidas possveis, viveis e desejveis de regulao da relao pblico-privada.
Alm disso, ser necessrio: (i) melhorar nossos sistemas de informao para que proporcionem conhecimento mais adequado do gasto funcional com sade realizado por
estados e municpios; (ii) dispor de informaes e ampliar nossa capacidade analtica
sobre os diversos mecanismos de financiamento do setor pblico direcionados ao setor
privado; (iii) debater com pessoas que estejam acompanhando e analisando a atuao do
Congresso na regulao do sistema brasileiro de sade; (iv) analisar os cenrios internacionais e as perspectivas que se colocam para a manuteno e estruturao de sistemas
pblicos universais.
16
A Composio Pblico-Privada no
Financiamento de Unidades Assistenciais:
repercusses sobre a oferta de servios
Uma das caractersticas do sistema de sade brasileiro diz respeito prestao e produo de servios por entes pblicos e privados. O Sistema nico de Sade (SUS) produz
servios em unidades de sade, incluindo os hospitais pblicos e os privados complementares, estes ltimos podendo ser conveniados ou contratados. A ocorre uma primeira forma de imbricamento pblico-privado no campo da prestao dos servios, quando
a compra e a venda de servios de sade se do entre o poder pblico e os prestadores
privados de servios.
Os seguros privados de sade compram servios de sade produzidos por hospitais,
clnicas e laboratrios privados e fornecem servios pela rede prpria das seguradoras.
A maior parte dos prestadores privados de servios de sade que vendem servios s seguradoras so os mesmos que vendem servios ao SUS. E na superposio de diferentes
naturezas de demandas aos mesmos prestadores privados reside uma segunda forma de
imbricamento pblico-privado no campo da prestao dos servios.
Empresas e indivduos, mediante pagamento privado direto a prestadores privados de
servios de sade, constituem outro grande segmento de consumo no mercado, aqui residindo uma terceira forma de mix pblico-privado no campo da prestao dos servios.
Alm disso, seja por meio dos seguros privados ou pelo pagamento privado direto, possvel comprar servios mdico-hospitalares de mdia e alta complexidade dos estabelecimentos pblicos. Esse arranjo se d porque, embora o SUS no permita o financiamento
privado de seus servios, existe um vcuo na legislao que faz com que, na prtica, a
venda dos servios para o setor privado possa se dar por intermdio de fundaes criadas
ou contratadas para gerenciar servios desses hospitais, as quais no tm impedimento
para vender servios para o setor privado, e aqui reside uma quarta forma de imbricamento pblico-privado neste campo da prestao de servios.
A fonte de financiamento do SUS pblica e se compe com recursos advindos de arrecadao tributria. A do setor privado pode se dar pelo desembolso direto (no momento
196
Os seguros privados de sade intermediaram 54% do faturamento de prestadores de servios de sade privados em 2007 (IBGE, Contas-satlites da Sade 2005-2007, 2009). Em
2009, ano que antecedeu o boom de adeses de 2010, 60% das receitas de servios privados j eram intermediados por planos (ANS, Cadernos de Sade Suplementar, 2011;
IBGE, Contas-satlites da Sade 2007-2009, 2012). Quanto ao financiamento do mercado
privado pelo SUS, em 2007, este adquiria 16% dos servios produzidos por prestadores
privados, e em 2009 esse percentual se manteve. Entretanto, no esto includos nesses
dados os servios privados adquiridos pelo SUS por meio de compras de servios, contratualizaes, alm de outras transferncias financeiras do SUS para prestadores privados
de servios de sade efetuadas no mbito dos novos modelos de gesto, que no so adequadamente captadas pelos sistemas de informaes existentes. Estima-se que a incluso dessas novas formas de transferncia de recursos do SUS para prestadores privados
expandiria a parcela de servios privados financiados pelo SUS para aproximadamente
20% nesses mesmos anos.
Portanto, segundo essas estimativas, o desembolso direto (inclusive copagamentos de
seguro privado) das famlias residentes no pas e, possivelmente, outras fontes ainda no
mapeadas, tais como as empresas que pagam diretamente e o turismo mdico, estariam
financiando, em 2009, aproximadamente 20% dos servios privados de sade no pas,
tendo apresentado queda da participao como modalidade de pagamento de servios
de sade no perodo analisado.
As CSSs mostram tambm uma produo de servios por unidades do SUS para o mercado que variou, em valores correntes, entre R$ 1,278 bilho, em 2000, e R$ 2,486 bilhes em
2009. Em princpio, essa produo mercantil indica a prestao de servios por um fenmeno de dupla porta, como forma deliberada de aumentar as fontes de financiamento
por parte das unidades pblicas. O ressarcimento ao SUS tambm est computado nessa
rubrica.
Desde 2009, ltimo ano para o qual h dados disponveis das CSSs, h indcios de aquecimento do mercado privado de servios de sade. Para 2011, o faturamento dos servios
privados de sade pode ultrapassar a faixa de R$ 100 bilhes. Acrescido ao crescimento
projetado para servios efetuados pelo SUS, plausvel imaginar que hoje a produo de
servios de sade no Brasil movimente valores da ordem de R$ 200 bilhes.
Os impactos decorrentes do forte investimento das empresas na ampliao das linhas
de produtos e do marketing direcionado s classes C e D j comeam a ser percebidos no
aumento das receitas das seguradoras. Devido ao aumento da quantidade de segurados com cobertura para assistncia mdica-hospitalar no perodo, que passou de 36,7
milhes em 2006 para 45,5 milhes em 2010, a composio do mix pblico-privado
pressionada no sentido do crescimento do poder de mercado das operadoras de seguros
197
198
199
200
Na rea ambulatorial confirmou-se a expanso da Estratgia Sade da Famlia, responsvel em grande parte pela ampliao do acesso e do nmero de estabelecimentos pblicos
de sade no pas na ltima dcada. A exemplo do que vemos nos estabelecimentos com
internao, confirma-se entre os estabelecimentos sem internao do SUS uma tendncia ao padro mais generalista. Nesse segmento, os estabelecimentos privados conveniados ao SUS assemelham-se bastante aos privados exclusivos, com forte predomnio de
estabelecimentos especializados.
Segundo a AMS/IBGE-2009, a expanso da disponibilidade de equipamentos de tecnologia
mais avanada foi observada em quase todas as regies do pas, tendo ocorrido um aumento de 120% nos equipamentos de ressonncia magntica. Os equipamentos de raios
X, embora ainda tenham aumentado nas regies Norte e Nordeste, diminuram nas regies Centro-Oeste e Sul, o que indica uma possvel substituio da oferta e, consequentemente, do uso dessa tecnologia de imagem por outras mais sofisticadas e caras (IBGE,
Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2009, 2010).
Evidncias diretas dos distintos graus de incorporao tecnolgica entre prestadores pblicos e privados de servios de sade so fornecidas pelos levantamentos da AMS/IBGE
sobre equipamentos segundo a natureza do estabelecimento. Estabelecimentos pblicos
com e sem internao dispem de quantidade menor de equipamentos mais sofisticados. As menores diferenas entre estabelecimentos pblicos e privados so observadas
para tecnologias mais antigas, como eletrocardiografia e raios X.
Alguns recursos tecnolgicos esto fortemente concentrados nos prestadores privados,
sendo os principais exemplos os equipamentos de ressonncia magntica e hemodilise.
Observa-se tambm que os recursos tecnolgicos mais avanados no setor pblico esto
concentrados em ambientes hospitalares. Destacam-se a os casos da ultrassonografia e
da tomografia, em que, entre os prestadores privados, os estabelecimentos sem internao concentram a maioria dos equipamentos.
Os dados sobre equipamentos corroboram a tese de maior sofisticao da rede privada, o
que explica em parte o apelo dos seguros privados de sade para a populao. Ao mesmo
tempo que as promessas de sofisticao tecnolgica (resgate por helicpteros, ressonncia magntica, PET-Scan) integram fortemente o marketing das seguradoras, o SUS fica
simbolicamente relegado condio de produto de consumo de circuitos sociais inferiores (BORGES DOS SANTOS e GERSCHMAN, 2004). Na alta complexidade, o acesso ao SUS
pode ser vulnervel a distores, seja pelo conhecimento de profissional da sade que
d acesso diferenciado, seja pelo acesso via estabelecimento privado com dupla porta de
entrada (CORDEIRO et al., 2010; SANTOS, 2009).
O mais importante para a anlise do caso brasileiro que o seguro privado suplementar
ser tambm duplicado sempre que o sistema pblico for de cobertura integral e acesso
universal (MOSSIALOS e THOMPSON, 2004; COLOMBO e TAPAY, 2004), o que ocorre nos
pases que adotam o modelo de sistema nacional de sade, como Reino Unido, Irlanda,
Finlndia, Portugal, Espanha, Itlia, Grcia e no Brasil. Nos referidos pases as taxas de cobertura so altas e crescentes, e estavam em torno de 12% em 2004. Entretanto, tais taxas
no chegam aos 25% alcanados pelo seguro privado no Brasil (SANTOS, 2011).
Estudos sobre a repercusso da cobertura duplicada sobre as dimenses de equidade,
financiamento, produo, uso e acesso aos servios de sade mostram que ela: (i) contribui para a iniquidade na oferta, no acesso e no uso dos servios; (ii) incentiva o desenvolvimento do setor privado nos servios em que a populao tem dificuldade de acesso
no sistema pblico, geralmente consultas a especialistas, cirurgias eletivas, SADT e medicamentos; (iii) no diminui a presso da demanda por servios do sistema pblico e,
tampouco, no financiamento desse sistema; e (iv) no contribui para a preservao dos
objetivos gerais do sistema de sade universalidade, integralidade e equidade, contribuio positiva para os resultados de sade, o desenvolvimento do prprio sistema de
sade e dos objetivos sociais, como a melhoria das condies de vida da populao. Ao
contrrio, corri esses objetivos.
No Brasil, as informaes sobre a extenso dos servios cobertos pelos seguros privados
mostram que a cobertura duplicada para uma ampla gama de servios de sade para a
quase totalidade dos segurados. Deve-se ressaltar que, mesmo para os que no tm ambas as coberturas, ambulatorial e hospitalar, para aquilo que tm configura-se duplicao
de cobertura, com seus possveis efeitos perversos sobre a equidade do sistema de sade
como um todo.
Tambm de acordo com a Pnad/IBGE de 2003, naquela poca 20,9% da populao tinham
seguro, que nessa pesquisa denominado seguro pblico (SANTOS, 2009). Esse tipo de cobertura financiado com recursos pblicos, oferecido por instituies pblicas para um
grupo especfico de pessoas, como funcionrios pblicos, membros das Foras Armadas,
etc. Por meio desses recursos, um rgo pblico prov cobertura para assistncia sade
para seus funcionrios e familiares diferenciada daquela oferecida no mbito do SUS e
que, da mesma forma como ocorre com os seguros privados, se caracteriza pelo carter
privado da elegibilidade ao plano. Esses seguros no so contemplados no escopo da regulao da ANS/MS, de modo que tal informao s pode ser acompanhada pela Pnad/
IBGE. importante acompanhar a evoluo desse tipo de seguro, uma vez que ocorreu
um ligeiro aumento da parcela da populao com seguro pblico entre os segurados, que
passou para 22,5% da populao com dupla cobertura nas informaes da Pnad/IBGE de
2008 (IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios: acesso e utilizao de servios
de sade, 2008).
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202
17
Sistemas de Alocao de Recursos
a Prestadores de Servios de Sade
Esta temtica abordada na literatura internacional sob a denominao modos de pagamento ou formas de remunerao de servios mdico-assistenciais. Entretanto, nem
todas as formas correspondem a um pagamento ou remunerao por servios previamente prestados. Desse modo, optamos aqui por denomin-las formas de alocao de
recursos a prestadores de servios mdico-assistenciais, hospitalares e/ou ambulatoriais.
Tais formas podem ser classificadas a partir do momento em que se do essas transferncias financeiras: se antes da efetiva produo de servios (alocao ex ante) ou se depois
e em funo do volume e tipo da produo apresentada por cada prestador (alocao ex
post). No primeiro grupo (alocao ex ante), encontram-se o oramento global e a alocao
de recursos por capitao (ou per capita); no segundo (alocao ex post), esto os sistemas
que se constituem, estes sim, na remunerao por servios previamente prestados, como
o caso do pagamento por ato mdico, do pagamento por diria hospitalar e do pagamento prospectivo por procedimento.
A experincia internacional mostrou que nenhum desses modos de alocao de recursos, por si s, satisfatrio. Uma apreciao das tendncias mais recentes revela que:
a) os mtodos tradicionais de alocao de recursos foram substitudos por sistemas
mistos ou complementados pelo ajuste por desempenho;
b) a alocao de recursos ajustada por desempenho requer, para ser mais eficaz, a
adoo de indicadores de desempenho que, alm de medirem processos assistenciais e de gesto (essencialmente, eficincia e qualidade), se refiram predominantemente a resultados sobre a sade da populao, ou seja, efetividade da atuao
dos servios de sade.
Nesse sentido, percebe-se uma tendncia a adotar sistemas de alocao de recursos destinados a centros de ateno primria responsveis pela sade da populao de um dado
territrio que, se necessrio, contrataro servios de outros nveis de ateno. Em decorrncia disso, concebe-se a alocao de recursos por linhas de cuidado, por gesto da
204
doena ou, nos termos utilizados em Portugal, por preo compreensivo, destinada aos
responsveis por essa gesto do cuidado, geralmente em mos da ateno primria.
Dessa forma, propugnam-se modalidades distintas de alocao de recursos para a ateno primria (com base na capitao, ajustada por risco, por desempenho ou por algum
outro critrio) e para os hospitais, a serem remunerados por oramento global ajustado
por desempenho (qualitativo e quantitativo) ou por pagamento prospectivo por procedimento, dependendo do pas de que se trate.
No que se refere ao setor pblico brasileiro, usava-se at o incio dos anos 90 predominantemente o oramento global para a alocao de recursos para os prestadores pblicos de servios de sade. At 1983, o antigo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social (Inamps) pagava a rede contratada de prestadores privados por ato
mdico (atravs das Guias de Internao Hospitalar, to criticadas poca em funo do
superfaturamento que propiciaram mediante a apresentao de faturas que continham
atos e procedimentos no necessariamente realizados). Nesse ano, o Inamps passou a
adotar o sistema de pagamento prospectivo por procedimento para remunerar a rede
privada por ele contratada.
Com o advento do Sistema nico de Sade (SUS), manteve-se, para remunerar os prestadores privados de servios, o sistema de pagamento prospectivo por procedimento,
operacionalizado por meio das Autorizaes para Internao Hospitalar (AIH). At 1991,
o Ministrio da Sade (MS) continuou a alocar recursos para os hospitais pblicos mediante oramento global. Uma grande mudana ocorre nesse ano, quando o sistema de
pagamento prospectivo por procedimento passa a ser adotado pelo MS tambm para as
unidades pblicas: os hospitais passaram a ser remunerados segundo o volume e tipo de
sua produo atravs das mesmas AIHs e as unidades ambulatoriais passaram a receber
recursos de acordo com a produo por elas apresentada, classificada segundo o Sistema
de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS).
A partir da Norma Operacional Bsica do SUS 01/96 (NOB-96) e, principalmente, da instituio do Pacto pela Sade, so as secretarias estaduais e municipais de Sade que
passam progressivamente a alocar recursos para os prestadores de servios de sua jurisdio. Desde ento, passaram a coexistir no Brasil distintas modalidades de alocao
de recursos para os prestadores de servios hospitalares e ambulatoriais, que variam
segundo a realidade estadual ou municipal.
No mbito federal, as principais formas de alocao de recursos pelo MS para os prestadores de servios so, atualmente, as seguintes:
Hospitais prprios do MS: a alocao de recursos para os hospitais prprios do MS
se d com base em um oramento global. Tais hospitais tm autonomia para rea-
A rede hospitalar privada com fins lucrativos contratada pelo SUS recebe recursos atravs do sistema de pagamento prospectivo por procedimento, operacionalizado atravs
dos sistemas AIH e SIA-SUS.
Todas as experincias brasileiras de alocao de recursos com base no desempenho tm
em comum a utilizao de algum tipo de arranjo contratual, que se expressa em um
instrumento formal assinado entre duas partes, o contratante o contratado, os quais,
em negociao, estabelecem compromissos e responsabilidades em relao prestao
de servios de sade. O trip de sustentao do arranjo contratual constitudo por trs
elementos: 1) um plano de atividades com recursos financeiros definidos para sua execuo; 2) um sistema de monitoramento e avaliao das metas e indicadores relacionados
s atividades contidas no referido plano; e 3) um sistema de incentivos que vincula o
repasse de recursos financeiros ao alcance das referidas metas e indicadores.
O contratante, nos casos apresentados, sempre um ente estatal pertencente administrao pblica direta estadual ou municipal (Secretaria de Sade estadual ou municipal) e
o contratante (prestador de servio hospitalar ou de ateno bsica) pode ser um ente estatal, da mesma esfera de governo ou no, ou ainda um ente privado sem fins lucrativos.
Nessas experincias, os incentivos financeiros podem ser exclusivamente vinculados ao
desempenho da unidade hospitalar ou de ateno bsica ou, adicionalmente, condicio-
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206
nados ao desempenho da equipe profissional. importante ressaltar que todas as experincias mantm outras modalidades de alocao de recursos (em geral, o oramento
global) para os prestadores de servios, que representam a maior parte dos recursos de
manuteno /custeio dos mesmos.
Em termos prospectivos, pode-se afirmar que a integralidade do cuidado sade , sem
dvida, um dos principais desafios do SUS aos seus vinte anos de existncia. Para a consecuo desse objetivo, imprescindvel a estruturao e conduo de uma rede integrada de servios, o que implica repensar o modelo de municipalizao levado a cabo no
SUS at recentemente e requer o fortalecimento da esfera estadual, a quem compete o
desenho e a estruturao de regies sanitrias com redes intermunicipais integradas de
servios. Por sua vez, a capacidade de conduo do sistema estadual de sade regionalizado a partir de redes integradas de servios requer, de um lado, fortalecer a capacidade
tcnica e poltica dos gestores do SUS e, por outro, adotar instrumentos de conduo e
regulao dos prestadores de servios de sade. Entre tais instrumentos, figuram:
modelos de contratualizao entre o gestor pblico e prestadores de servios de
sade;
um sistema de alocao de recursos aos prestadores de servios que supere o mero
pagamento por servios previamente prestados (atravs dos sistemas SIH e SIA-SUS)
ou o oramento global sem nenhum ajuste ou condicionalidade no sentido da melhoria nos processos de ateno e nos resultados sobre a sade da populao.
necessrio pensar em sistemas de alocao de recursos que induzam e/ou fortaleam
a construo e implantao de linhas de cuidado integral. Nesse sentido, sugerem-se
sistemas diferenciados, por nvel de ateno: (i) aos prestadores de servios da ateno
primria, que deveriam se responsabilizar por essas linhas de cuidado integral, corresponderia uma alocao de recursos per capita ajustada pelo risco da populao a eles
adscrita; (ii) os hospitais, por sua vez, receberiam recursos atravs de oramento global
correspondente ao volume da produo programada para o perodo, levando-se em conta
o seu perfil (case-mix).
Tanto no caso da ateno primria como no da ateno hospitalar, a alocao de recursos
correspondente deve ser condicionada ou ajustada a uma avaliao de desempenho que
contemple tanto aspectos relacionados a processos (eficincia e qualidade) como, principalmente, os resultadossobre a sade da populao (a efetividade das aes dos servios
de sade).
O desempenho deve ser mensurado com base em indicadores que, portanto, pertenam
a vrias dimenses (qualidade/adequao do cuidado, eficincia da produo de servios, efetividade das aes dos prestadores) e cujo benchmark se altere com o passar do
tempo. Os prprios indicadores devem ser revistos e, portanto, podem variar ao longo
dos anos, em funo de prioridades estabelecidas pelos gestores do sistema regional ou
microrregional.
O processo de estabelecimento desses indicadores de desempenho e de seus padres
deve envolver os prestadores de servios, tendo em vista a definio de padres factveis
como o compromisso dos prestadores com o alcance das metas da poltica sanitria e
seus respectivos indicadores.
Deve-se destacar que essa proposta geral s implementvel no contexto de um sistema
regionalizado que, por um lado, se responsabilize pela populao adscrita em seu territrio e, por outro, integre os diversos prestadores de servios de sade (de distintos nveis
da ateno). Nesse modelo, os ncleos de ateno primria desempenham um papel
central no sistema de sade, responsabilizando-se pela ateno integral da populao
adscrita mediante linhas de cuidado definidas com base no perfil epidemiolgico desta.
Por outro lado, no se pode atribuir ao sistema de alocao de recursos aos prestadores
de servios o poder de mudar drasticamente os resultados na sade da populao. So
necessrias, tambm, aes intersetoriais que envolvam os poderes pblicos que atuam
sobre os determinantes sociais da sade (educao, renda, saneamento, dentre outros).
207
VI
Desenvolvimento Produtivo
e Complexo da Sade
18
A Dinmica de Inovao e as Perspectivas
do Complexo Econmico-Industrial da Sade
para a Sustentabilidade do Sistema de Sade
A sustentabilidade do sistema de sade brasileiro remete necessidade de pensar o padro de desenvolvimento do pas em funo da maneira como ele se expressa e se reproduz no mbito da sade. Essa agenda se justifica no somente pela dimenso social da
sade, como direito garantido na Constituio Federal e elemento estruturante do Estado
de Bem-Estar, como tambm pela sua dimenso econmica. Esta ltima se evidencia
pelo fato de que a base produtiva da sade responde por parcela significativa do Produto
Interno Bruto (PIB) e da gerao de empregos diretos e indiretos. Ademais, ressalta-se o
papel da sade como importante vetor de desenvolvimento, uma vez que articula um
conjunto de tecnologias portadoras de futuro, em um contexto em que a inovao um
diferencial da competitividade de pases e elemento potencial de melhoria do acesso a
bens e servios.
O impacto da tecnologia nos sistemas universais um tema relevante, pois a rea de servios em sade, base estruturante do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS),1
profundamente influenciada pela inovao e produo. Nesse sentido, justifica-se a
preocupao do ponto de vista brasileiro, com um processo precoce de incorporao de
tecnologias nos servios de sade, ou seja, antes de se consolidar um parque industrial
robusto.
Assim, deve-se atentar para o risco que representa a ausncia de capacidade produtiva
industrial nacional. A questo tecnolgica primordial para a sustentabilidade de um
sistema de sade universal, particularmente porque a presso imposta pelo avano da
tecnologia, da maneira como vem acontecendo, incompatvel com a manuteno de
um sistema universal. Assim, urge orientar esse desenvolvimento tecnolgico para que
tenha um carter mais equitativo, de modo a reverter a dinmica vigente de gerao de
1
212
inovao no vinculada s necessidades sociais. A grande questo, nesse contexto, saber como induzir a taxa de progresso tcnico e como definir a sua direo, ou seja, como
fazer com que as novas tecnologias sigam rumos socialmente desejveis e sustentveis.
A fragilidade da base produtiva e tecnolgica que pode ser notada no crescente dficit
da balana comercial do CEIS leva vulnerabilidade da poltica de sade, por dificultar
a garantia da oferta universal de bens e servios de sade.
Desse modo, o CEIS, composto pelos subsistemas de base qumica e biotecnolgica, de equipamentos e materiais e de servios em sade, mediante intenso processo de inovao, no
apenas tem potencial para adensar o tecido produtivo como pode direcion-lo de modo a
compatibilizar a estrutura de oferta com a demanda social de sade (GADELHA, 2007).
Nessa perspectiva, a inovao vista como um processo poltico e social, o que a insere
no contexto da economia poltica. E ganha, na rea da sade, um campo de estudo privilegiado, pois o setor mobiliza uma relevante infraestrutura em Cincia e Tecnologia
(C&T), uma base industrial relativamente consolidada que envolve setores portadores de
futuro e um arcabouo poltico-institucional favorvel, j que prev um sistema de sade
universal, entre outros.
Ressalta-se, assim, a existncia de um parque industrial instalado no pas, a relevante
dimenso do mercado brasileiro, com tendncia de crescimento sustentado, o fato de o
pas ser o 9 mercado farmacutico mundial e a existncia de uma base cientfica instalada, por mais que essa infraestrutura ainda se encontre isolada e precise avanar na
articulao entre pesquisa, sade e indstria.
O carter sistmico e dinmico dos segmentos do CEIS lhe confere capacidade de gerar
spill overs inovativos para demais reas alm da Sade, podendo, portanto, contribuir para
uma profunda mudana na estrutura produtiva, situando-o, crescentemente, no cerne da
agenda nacional.
No que tange s caractersticas do modelo poltico-institucional vigente, a anlise do
financiamento da Sade permite afirmar que h grave inconsistncia entre este e a conformao de um sistema universal de sade, uma vez que a proporo dos gastos pblicos em relao aos gastos totais em sade no pas est em torno de 45% (WHO, 2011).
Esse quadro de subfinanciamento revela-se ainda mais grave quando se levam em conta
as mudanas sociossanitrias. Verifica-se atualmente no pas o aumento da demanda por
servios de sade, devido, principalmente, combinao da melhoria dos determinantes
sociais, na ltima dcada, com o envelhecimento da populao, acarretando mudanas
no perfil sociossanitrio brasileiro. Considerando-se a necessidade de desenvolvimento da base produtiva, esse aumento de demanda representa grandes oportunidades, j
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216
res da economia brasileira. A PDP est estruturada em torno de programas com metas
especficas que tm macrometas em comum: ampliao do investimento fixo, elevao
do gasto privado em pesquisa e desenvolvimento, ampliao das exportaes e dinamizao das pequenas e mdias empresas. Entre os programas mobilizadores em reas estratgicas, insere-se o Complexo Industrial da Sade por seu potencial competitivo, que
precisa ser desenvolvido por meio do aumento na capacitao e na competitividade dos
atores envolvidos (PDP, 2008).
Em 2011, foi lanado o Plano Brasil Maior (BRASIL, 2011), que d continuidade tanto
PDP quanto Poltica Industrial, Tecnolgica e de Comrcio Exterior (PITCE). De forma
anloga, o Brasil Maior tambm insere o Complexo da Sade em um de seus cinco blocos
produtivos de dimenses setoriais relevantes.
Um papel ativo do Estado na definio e implementao de polticas pblicas de reforo e ampliao das vantagens competitivas da indstria nacional de sade condio
essencial ao desempenho futuro tanto da poltica nacional de sade quanto da insero
competitiva internacional brasileira.
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Subsistema de Base Qumica
e Biotecnolgica
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f) Reduo significativa nos custos de testes genticos de fatores de risco para doenas crnicas como artrites, diabetes do tipo 2, doenas cardacas e determinados
tipos de cncer.
g) Novas terapias regenerativas para tratamento do diabetes e substituio ou regenerao de tecidos danificados.
Os avanos decorrentes das novas plataformas tecnolgicas no segmento de vacinas devem se refletir, entre outras tendncias, na introduo de vacinas vivas e vacinas DNA; no
desenvolvimento de novos adjuvantes em substituio ao hidrxido de alumnio; no esforo de introduo de novas vias de administrao (intranasais, orais, sem agulha etc.);
ou no desenvolvimento de vacinas personalizadas para grupos populacionais especficos.
J no campo dos biofrmacos, as principais tendncias residem no desenvolvimento de
protenas teraputicas com amplo espectro de aplicao, bem como no desenvolvimento
de novas protenas teraputicas para doenas do sistema metablico, imunolgico, neurolgico e outras que ainda no contam com tratamento.
O Brasil j possui ampla gama de instituies, na sua maior parte institutos pblicos de
pesquisa, que contam com grupos consolidados de pesquisa na rea da sade e, particularmente, em reas de fronteira da biotecnologia aplicada sade (como no caso de
Bio-Manguinhos/Fiocruz). A importncia dessa infraestrutura cientfica se revela tambm na participao crescente e relevante do Brasil na produo cientfica em termos
de publicaes internacionais. Entretanto, na medida em que se busca explorar as oportunidades para a insero brasileira em nichos estratgicos da biotecnologia na rea de
sade humana, torna-se necessrio equacionar o descompasso verificado entre o grau
de capacitao cientfica em diferentes reas da biotecnologia e a atualmente limitada
capacitao produtiva e inovativa na base produtiva da sade.
No caso brasileiro, pode-se enfrentar o risco de que eventuais avanos na base cientfica
e tecnolgica no mbito de institutos de pesquisa (principalmente pblicos) no sejam
devidamente acompanhados pela consolidao da base industrial devido ausncia de
um arcabouo regulatrio e de instrumentos de financiamento adequados.
De todo modo, importante destacar a importncia da ao reguladora do Estado para
a superao desses gargalos e para o aproveitamento de novas janelas de oportunidade
que permitam articular o desenvolvimento da indstria farmacutica (e do CEIS de maneira geral) com a poltica de sade e com a demanda de bem-estar social. Apesar das
dificuldades de implementao e de coordenao das polticas, instrumentos e aes
para a rea farmacutica, assiste-se, atualmente, a um movimento bastante promissor e
nico de convergncia da poltica industrial e tecnolgica com a poltica de sade. Essa
articulao absolutamente vital para o sucesso das estratgias de desenvolvimento do
setor e permite aliar a inovao com a demanda social.
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Subsistema de Base Mecnica,
Eletrnica e de Materiais
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lhor adaptao do produto demanda local, melhor qualidade, custos mais baixos aos
clientes, capacidade de atendimento s exigncias dos consumidores, entre outros aspectos de alguns players internacionais no mercado brasileiro, a exemplo da Siemens,
GE e Philips, dever induzir, no mbito da mtua interdependncia oligopolista, movimentos similares de outros competidores mundiais.
A crescente presena de multinacionais no mercado brasileiro e o enfoque das estratgias de comercializao das grandes empresas, seguramente, promovero maior concentrao, acirramento da concorrncia e aumento das barreiras entrada nos segmentos
nos quais elas se instalarem, impedindo ou mesmo excluindo as empresas de menor
porte que dispem de menos recursos.
Outro aspecto a ser salientado sobre a indstria nacional diz respeito aos impactos na
balana comercial. A presena fsica de empresas globais produzindo no pas equipamentos similares nacionais no ter, de imediato, maiores impactos na balana comercial. De acordo com a legislao brasileira, a iseno de impostos beneficia apenas o equipamento que no tiver similar nacional, sendo este definido como o produto fabricado no
pas capaz de substituir os importados. Alm disso, a existncia de similares nacionais
impede as importaes de produtos remanufaturados para aquela modalidade.
A situao ser muito diferente, porm, se essas empresas globais decidirem investir em
plantas locais para a produo, por exemplo, de aparelhos de ressonncia magntica ou
tomografia computadorizada, conforme prev a Philips. Nesse caso, a categoria de produto remanufaturado ser extinta e o equipamento importado sofrer tributao, beneficiando o fabricante local e promovendo impactos na balana comercial (MITO, 2008).
Em um cenrio de mdio prazo para o Brasil, avalia-se que as mudanas, sobretudo as
de cunho tecnolgico, se processem de modo incremental. A entrada de subsidirias de
grandes multinacionais na fabricao de produtos que no tm correspondente nacional
significar um processo de substituio de importaes e, concomitantemente, um adensamento do perfil tecnolgico e industrial da indstria nacional, e no uma aproximao
efetiva da fronteira tecnolgica em termos mundiais.
A definio de prioridades do ponto de vista brasileiro que promova o reforo das vantagens competitivas das empresas nacionais e as conduza a patamares de maior densidade tecnolgica em termos dos produtos oferecidos torna-se crucial. A despeito de se
constituir em um oligoplio diferenciado, a indstria comporta, por sua caracterstica de
heterogeneidade tecnolgica, diversos nichos competitivos que se configuram em oportunidades para empresas de diversas especialidades e porte (GUTIERREZ e ALEXANDRE,
2004). Assim, do ponto de vista da poltica de desenvolvimento industrial e de inovao,
mostram-se factveis a entrada de pases menos desenvolvidos em certos nichos de mer-
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cado e a concepo de estratgias empresariais e nacionais de desenvolvimento focalizadas em alguns segmentos, sejam mquinas, instrumentos ou bens de consumo de menor
complexidade (GADELHA, 2007).
A parcela dinmica da indstria, em termos das taxas de crescimento e da inovao,
adeso s prticas regulatrias, atendimento da demanda interna, exportaes sustentveis e maior contedo tecnolgico relativo, se situa nos segmentos de equipamentos
mdico-hospitalares, prteses e implantes e odontolgico. Tais segmentos representam
os nichos de mercado para um pleno desenvolvimento competitivo da indstria nacional. Impe-se, entretanto, a definio e implementao de polticas pblicas de promoo de estratgias de especializao em conjuno com o uso do poder de compra do
Estado.
Em termos tecnolgicos, os principais elementos no campo da sade que tero influncia no comportamento da indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e
odontolgicos no Brasil a longo prazo referem-se a presses por redues de custos, medicina preventiva, telemedicina, ateno domiciliar e crescente incorporao de novas
tecnologias (EXPORTMED BRAZIL, 2004; ABDI, 2009a).
Estima-se que os equipamentos mdicos utilizados na ateno domiciliar representavam
um mercado mundial de US$ 41 bilhes em 2009; as projees apontam para um crescimento anual deste segmento de 7% a.a., atingindo um patamar de US$ 67 bilhes em
2016. Essa mudana na direo da ateno domiciliar forar as empresas a buscarem
alternativas que resultem em equipamentos dotados de portabilidade, conectividade e
segurana para que possam ser operados por no especialistas. Monitores de glicose,
dispositivos para aplicao de insulina, nebulizadores e concentradores de oxignio so
exemplos de equipamentos que se enquadram nessa categoria (PARTNERING NEWS, 2011).
Especificamente no campo das TIC aplicadas sade humana e que representaro oportunidades para a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos, as principais tendncias tecnolgicas envolvem a informtica em sade, a biomdica e a engenharia biomdica.
Destaquem-se, ainda, a nanotecnologia e os novos materiais como as principais perspectivas para os prximos anos. Prev-se que medicamentos nanotecnolgicos atuaro
como minsculos dispositivos guiados para a liberao progressiva do frmaco a alvos
especficos e com diminuio de efeitos indesejados por ele causados (POLLETO et al.,
2008). Em termos de tecnologias de monitorao, por exemplo, o desenvolvimento de
molculas com capacidade de se reconhecerem mutuamente pode viabilizar novos sensores qumicos e biossensores para uso em equipamentos como capingrafos (para monitoramento do dixido de carbono), oxmetros (para medio do nvel de oxignio no
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a) Consolidao do Brasil como principal polo da indstria de equipamentos e materiais na Amrica Latina.
b) Especializao competitiva de empresas brasileiras em determinados nichos de
mercado (equipamentos mdico-hospitalares, odontolgico e implantes e prteses,
por exemplo), apesar da crescente presena de empresas multinacionais na economia nacional.
c) Aumento da participao de empresas nacionais em determinados nichos de mercado associado, quer com a progressiva consolidao patrimonial de empresas nacionais, quer com a adoo de novos modelos de gesto.
d) Expanso da capacidade produtiva associada com aumento na escala de produo
e diversificao em produtos de maior valor agregado.
e) Ampliao e diversificao das exportaes brasileiras.
f) Reduo no dficit na balana comercial do subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais.
g) Mudana significativa no padro de esforo inovativo da indstria de equipamentos e materiais nacional associada ao aumento nos dispndios privados em pesquisa e desenvolvimento.
h) Desenvolvimento tecnolgico e industrial/capacitao inovativa de equipamentos
e materiais prioritrios no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
i) Desenvolvimentos tecnolgicos em: (i) tecnologias mais efetivas e rpidas; (ii) tecnologias que favoream o diagnstico precoce; (iii) crescente incorporao das tecnologias de informao e comunicao (TICs) e desenvolvimento de equipamentos dotados de conectividade; (iv) equipamentos dotados de portabilidade, conectividade
e segurana; (v) equipamentos menos invasivos e cuja tnica seja a convergncia
tecnolgica.
No que se refere identificao de equipamentos prioritrios do ponto de vista de seu
desenvolvimento nacional, destacam-se exemplos de equipamentos para os quais preciso construir competncias, quais sejam:1
a) Chips dedicados indstria de equipamentos hospitalares, que podem ser utilizados em inmeros equipamentos eletromdicos.
b) Hemodialisadores: filtros utilizados em hemodilise.
c) Artigos e instrumentos cirrgicos (instrumental) fabricados com plsticos de engenharia, e no pelo mtodo tradicional de indstrias metalrgicas.
1
A relao de equipamentos prioritrios foi definida a partir de discusses realizadas com a Abimo.
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Subsistema de Servios em Sade
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A crescente incorporao tecnolgica por parte dos sistemas de sade tem ocasionado
um aumento insustentvel dos custos da prestao dos servios, levando, no Brasil e
no mundo, a tentativas sucessivas de reformar tais sistemas. Assim, reafirma-se o carter estratgico da tecnologia no SUS, visto que a prestao de servios em sade
profundamente influenciada pela inovao e produo, como se observa pela crescente
interdependncia entre nanotecnologia, biotecnologia, genmica, medicina regenerativa
e Tecnologias de Informao e Comunicao (TIC) e os formatos de prestao de servios
e organizao dos sistemas de sade.
A reestruturao dos sistemas de sade tem sido potencializada pela incorporao do
uso das TIC, apresentando resultados expressivos para a efetividade do sistema, sobretudo, no que tange ao acesso e reduo de custos. o caso do recurso telemedicina,
a diagnsticos remotos e a cirurgias ambulatoriais, assim como de novos modelos de
prestao de servios, como os hospitais-dia e a assistncia domiciliar.
Essa gama de atores e interesses envolvidos na prestao dos servios em sade torna relevante considerar o modelo de desenvolvimento que ser implementado no pas como
instrumental para o detalhamento do cenrio futuro de tais servios. Deve-se considerar,
ademais, o protagonismo da sade nesse modelo e principalmente se o Sistema Nacional
de Inovao se articular ao modelo de Bem-Estar Social.
A aposta, de toda forma, que, em busca de atender orientao de integrao da rede
de sade e de deslocamento da porta de entrada do sistema para a ateno primria,
haver, at 2030, uma profunda reformulao da infraestrutura fsica instalada e da distribuio e qualificao dos profissionais da sade.
Observar-se- relevante economia de escopo na ateno hospitalar fazendo com que os
grandes hospitais se configurem como centros de excelncia, o que contribuir para o
fortalecimento da sua atuao na formao de especialistas, na educao permanente e,
possivelmente, no desenvolvimento de projetos de investigao clnica. Desse modo, no
futuro, esses hospitais devem responder por parcela significativa dos recursos da prestao dos servios e o ambiente hospitalar permanecer como importante protagonista na
gerao de inovao.
Alm disso, observar-se- crescente papel do atendimento personalizado, domiciliar e/ou
remoto, que potencializa a expanso do acesso aos servios em sade, sobretudo porque
aproximadamente 60% das atividades relativas aos servios de sade envolvem trocas de
informaes passveis de automao (GALLOUJ, 2002 apud BARBOSA, 2009).
Um estudo da IBM (2006) apontou que em 2015 os pacientes crnicos aumentaro seu
protagonismo no controle de suas enfermidades, por meio da utilizao de TIC, o que facilitar o controle dessas doenas de forma mais efetiva e com menos recursos. Entretan-
to, tal protagonismo no beneficiar com a mesma intensidade pessoas e lugares mais
pobres, que no dispem de infraestrutura mnima para iniciar e/ou continuar o cuidado
especializado fora do ambiente hospitalar ou anlogo.
Em 2015, essa reformulao no modelo assistencial ainda estar restrita a grupos e regies mais privilegiados; porm, em 2030 provvel que j esteja distribuda de forma
mais equnime, chegando a reas de difcil acesso, a depender, naturalmente, do modelo
de desenvolvimento adotado no pas nos prximos vinte anos.
Acredita-se, ademais, que diversos servios, atualmente prestados dentro de unidades de
sade, estaro mais desconcentrados no territrio brasileiro, ocasionando a diminuio
do custo relativo de sua prestao (o que no se traduz na diminuio dos custos totais
com a prestao dos servios em sade).
Diante desse quadro, verificam-se as principais tendncias no tocante aos servios em
sade para o ano de 2030, conforme trs cenrios possveis.
Em um cenrio inercial, e mais provvel, para o ano de 2030 seriam mantidas as polticas
atuais que, embora reconheam a importncia do CEIS, no fortalecem a infraestrutura
de cincia e tecnologia em sade e no conseguem avanar substancialmente em uma
atuao intersetorial. Alm disso, a Sade permaneceria sem apoio poltico suficiente
para rever de forma significativa o montante e a composio do financiamento setorial.
Neste cenrio, a tendncia que o Sistema Nacional de Sade permanea pouco eficiente e que sua rede de prestao de servios continue indesejavelmente fragmentada.
E, apesar de se observar a reestruturao fsica do sistema de sade e os avanos referentes aos novos formatos de prestao de cuidados, que possibilitariam atendimento mais
individualizado, o modelo de ateno sade seria incapaz de corresponder mudana
do perfil epidemiolgico (marcado por crescente participao das doenas crnicas, agravos decorrentes de estilo de vida e doenas no transmissveis). Essa mudana de perfil
justamente ressalta a necessidade de um modelo com maior nfase na preveno e com
estruturao de redes integradas para dar conta de garantir a integralidade da ateno
sade.
Vale enfatizar, ademais, que a reestruturao do sistema de sade, de acordo com as
mudanas sociodemogrficas, pressuporia o adensamento tecnolgico da infraestrutura
hospitalar. Entretanto, um cenrio inercial sugere que o movimento de concentrao do
segmento suplementar, aliado municipalizao dos hospitais pblicos, no propiciaria
uma economia de escala condizente com os custos desse adensamento, colocando em
risco a integralidade da ateno. De acordo com Barbosa (2009), o adensamento do parque hospitalar nacional um importante desafio nesse processo de reestruturao do
sistema da sade brasileiro.
233
234
No cenrio inercial, continuaria a reduo do nmero de operadoras de planos de sade e, como consequncia, hospitais e leitos, assim como servios de diagnose privados,
tenderiam a ser bastante reduzidos. Manter-se-ia, assim, a tendncia oligopolizao e
verticalizao desse mercado (envolvendo operadoras de planos, hospitais e servios
de diagnose) e associao do subsistema de servios com a indstria de equipamentos e
reagentes para diagnstico (BARBOSA, 2009).
Note-se que a efetiva integrao da rede em 2030 dependeria de maior protagonismo
por parte do Estado, assim como do equilbrio entre os interesses pblicos e privados da
sade. Entretanto, no cenrio inercial, manter-se-ia o carter dual do sistema de sade
brasileiro, marcado por relevante expanso da sade suplementar, que impacta, sobremaneira, as caractersticas gerais da ateno sade.
Em resumo, nesse cenrio, o Sistema Nacional de Sade seria inadequado para atender
crescente demanda por ateno a doenas crnicas e decorrentes do estilo de vida. Ademais, observar-se-ia um acirramento insustentvel das presses de custo da ateno; a
desarticulao da infraestrutura instalada de sade com as necessidades da populao;
a expanso do segmento privado da sade de forma desarticulada com o pblico; e a manuteno da composio do financiamento incompatvel com um modelo universal de
sade. Assim, apesar dos avanos que seriam observados neste cenrio inercial, referentes personalizao do atendimento e expanso do acesso, as melhorias no seriam
sistmicas e a ateno permaneceria fragmentada. Este cenrio, diante da mudana esperada do perfil epidemiolgico, tenderia a manter e acentuar a inadequao da prestao de servios de sade ao modelo institucional do SUS.
H a hiptese tambm de que se observe, em 2030, um cenrio regressivo (e no desejvel), que refletiria uma reverso na institucionalizao do carter estratgico da Sade
nos prximos vinte anos. Nesse cenrio, haveria diminuio da participao do oramento pblico no total dos recursos da Sade e a desindustrializao nacional, representando um empecilho mais determinante universalizao e integralizao dos servios
em sade, assim como um claro retrocesso no modelo de Bem-Estar social adotado na
Constituio Federal de 1988. Vale enfatizar que a orientao macropoltica nacional e a
institucionalizao do SUS sugerem que esse cenrio no dever se concretizar.
Por fim, em um cenrio de ruptura, e desejvel, observar-se-ia maior aporte de recursos
pblicos para a Sade, levando, entre outras coisas, ao aumento da capacidade do Estado
para protagonizar a induo do equilbrio entre os interesses pblicos e privados do setor,
que precisam ser articulados, permitindo a integrao das redes de sade at 2030.
Nesse cenrio de realizao pouco provvel, visto que demandaria reformas estruturais na sociedade brasileira a reestruturao da rede de sade se potencializaria por
meio da introduo de novas tecnologias que permitiriam variaes no formato da pres-
tao de cuidados. Tal reestruturao possibilitaria a multiplicao dos pontos de acesso de interao qualificada entre o sistema e o paciente, em especial nas regies mais
remotas, com consequncias para a prestao dos servios para a gerao de inovao.
Nesse cenrio, diferentemente do que se daria no inercial, essa reestruturao ocorreria
de forma coordenada e articulada entre os diversos nveis de ateno.
Alm da expanso do acesso, essa alterao no formato de prestao de cuidados de sade
ocasionaria maior dinamizao na gerao de inovao no mbito dos servios mdicos
em ambientes outros que no essencialmente o hospitalar. A tendncia em 2030 apontaria para um atendimento bem mais individualizado, a exemplo do que ocorreria no cenrio inercial, com o diferencial de que o fluxo em direo aos centros de sade e hospitais
seria bem mais organizado, o que afetaria tambm o perfil da infraestrutura hospitalar.
Note-se que em um cenrio de ruptura, em que se configuraria maior adensamento tecnolgico na infraestrutura hospitalar, o planejamento da reestruturao do porte do hospital (que afetaria o nmero de leitos tanto per capita quanto por instituio) teria que
considerar elementos outros alm da necessria economia de escala. No Brasil, importa
evitar que a concentrao de leitos por hospital seja excessiva, o que dificultaria o acesso
da populao ao servio (MCKEE e HEALLY, 2000).
Em resumo, nesse cenrio o impacto da reestruturao do modelo de ateno potencializaria a integrao das redes de servios em sade, a partir de integraes verticais e
horizontais e de diferenciaes internas, segundo tecnologias e demandas especficas,
garantindo a efetividade e racionalidade da prestao dos cuidados (BARBOSA, 2009).
Vale ressaltar, entretanto, que para a efetiva integrao dos servios em sade pressupe-se tambm um debate sobre o papel que o sistema privado deve desempenhar e
sobre a continuidade de subsdios pblicos para este sistema, que beneficia parcela reduzida e privilegiada da populao. O enfrentamento de tais questes representa alto
custo poltico e, em decorrncia, ainda no realizado de forma sistemtica.
Diante desse quadro, o principal desafio do segmento de servios em sade ser o de
protagonizar dado que exerce funo particular no Complexo, ao articular os demais
segmentos e representar a funo de consumidor de toda a produo industrial do CEIS
a orientao dessas inovaes que s devem ser incorporadas quando atenderem aos
preceitos e princpios do SUS.
A incorporao dessas tecnologias e as transformaes que elas tm causado no mbito
dos sistemas de sade precisam vir ao encontro da necessidade de expandir o acesso
e reduzir os custos da ateno, com enfoque na preveno e na integrao da ateno.
Somente assim em 2030 o Sistema Nacional de Inovao em Sade poder de fato se
orientar essencialmente pelas necessidades coletivas de sade.
235
22
Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio
ao Complexo Econmico-Industrial da Sade
238
239
240
241
242
CENRIOS PROSPECTIVOS
Cenrios Macroeconmicos
no Horizonte 2022-2030
250
Em 1973, registrou-se a mais alta taxa de variao real do PIB brasileiro, 13,9%, e a mdia de crescimento anual, entre 1967 e 1973, foi da ordem de 10%.
estrutura produtiva do pas. Essas so as razes da severa crise por que passaria o pas
em sua dcada perdida, na qual ocorreram duas moratrias, estagnao econmica e um
processo de alta inflao crnica.
No se pode deixar de formular, nesta altura, a seguinte conjectura: das trs etapas consideradas, e descartando-se a primeira (1930-1950), identificada como de transio para
o desenvolvimento do capitalismo industrial no Brasil, em uma delas, qual seja, 19501963, prevaleceu uma estratgia de desenvolvimento baseada em crescimento acelerado
e transformao da estrutura produtiva, sem gesto macroeconmica, mas com democracia poltica; na outra, entre 1964 e 1980, a estratgia anterior aprofundou-se com a
criao dos instrumentos de poltica macroeconmica, porm num contexto autoritrio.
251
252
constitui um entrave ao desenvolvimento socioeconmico do pas. As principais caractersticas e implicaes desse regime para a economia brasileira devem, portanto, ser
discutidas, uma vez que se constituem em ponto essencial para o desenho dos cenrios
futuros.
Uma ideia-chave, implcita no regime de poltica econmica vigente, que, uma vez alcanada a estabilidade de preos, o crescimento econmico sustentado ser necessariamente sua resultante macroeconmica. Pressupe-se que polticas monetrias restritivas, com taxas elevadas de juros, teriam efeitos reais significativos apenas em curto
prazo, no afetando a trajetria de crescimento em longo prazo do produto potencial. Os
proponentes da atual poltica econmica justificam a nfase concedida estabilidade de
preos com base em um suposto consenso, contrrio ao uso discricionrio dos instrumentos de poltica econmica particularmente a poltica monetria com o intuito
de reduzir o desemprego, como prope a tradio macroeconmica keynesiana.
De fato, amplamente difundida a crena de que reduzidos nveis de inflao so precondio para a sustentabilidade do crescimento econmico. De acordo com essa crena,
a estabilidade de preos promotora do bem-estar social e deve, por isso, ser perseguida.
No caso brasileiro, o fato de o pas ter experimentado um longo perodo de alta inflao
crnica contribui para a aceitao, quase que incondicional, dessa concepo por boa
parte da academia, dos formadores de opinio e do pblico em geral. Em consequncia,
pouca ateno tem sido dada aos custos derivados da manuteno da estabilidade de
preos decorrentes de uma poltica monetria conservadora. So, no entanto, exatamente as consequncias dessa poltica que devem ser discutidas.
De fato, a poltica monetria tem se caracterizado por um excesso de rigidez. No Grfico 1,
encontram-se as taxas bsicas de juros reais observadas no pas, nas economias emergentes e na Turquia, que disputa com o Brasil o primeiro lugar no ranking das maiores
taxas de juros. No perodo de 1995 a 2008, a taxa de juros real no Brasil foi, sistemtica e
consideravelmente, superior prevalecente nos pases emergentes (incluindo o Brasil).
exceo do verificado anos de 2001 e 2002, os juros no pas foram absurdamente maiores do que os registrados no grupo dos emergentes. Entre os anos de 1995 e 2008, a taxa
de juros mdia no Brasil foi bastante superior taxa mdia da Turquia.
Considerando suas consequncias negativas, pode-se afirmar que a rigidez monetria
uma das razes ainda que no a nica para o fraco desempenho da economia brasileira entre 1995 e 2008. O PIB real cresceu abaixo de 6% em todos esses anos, ficando
acima de 5% em apenas trs ocasies: 2004, 2007 e 2008. Tal resultado revela-se ainda
pior quando comparado com o dos demais pases emergentes, que tm crescido a taxas
superiores e de forma sustentvel (Grfico 2).
253
A taxa de cmbio, por sua vez, tambm tende a se reduzir, em resposta a um aumento na
taxa Selic (Sistema Especial de Liquidao e de Custdia). O elevado diferencial entre a
taxa de juros domstica e a praticada no exterior contribui para o expressivo processo de
valorizao do real, verificado a partir de 2003. Assim, o real uma das moedas que mais
se valorizaram recentemente: no ano de 2008, a taxa de cmbio mdia aproximou-se do
valor verificado em 1999 (Grfico 3).
Essa valorizao cambial temerria por desestimular exportaes e estimular importaes o que, de um lado, contribui para limitar o crescimento do PIB e, de outro, torna
o financiamento do balano de pagamentos dependente da entrada de capitais, sempre
em curto prazo, de carter especulativo e essencialmente volteis.
Grfico 1 Taxa bsica de juros real (% a.a.). Brasil, Turquia e pases emergentes, 19952008
35
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5
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-15
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254
Brasil
Turquia
Emergentes
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
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0,0%
19
95
12,0%
frica
sia em desenvolvimento
2,93
2,43
2,35
2,30
1,81
1,80
1,30
3,08
0,92
1,00
1,08
2,18
1,83
1,95
1,83
2,00
1,18
20
08
20
09
20
07
20
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19
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19
98
19
97
19
96
19
95
0,80
Finalmente, a evoluo das contas pblicas tem sido fortemente influenciada pela poltica monetria. inequvoco o impacto negativo da poltica monetria sobre as contas
pblicas: a despeito da obteno de supervits primrios robustos, da ordem de 4,0% do
255
256
PIB em mdia, verificaram-se dficits nominais entre 1,5% e 5,8% do PIB, entre os anos
de 1999 e 2009. Ou seja, a despesa com o pagamento de juros da dvida pblica foi, sistemtica e consideravelmente, superior aos supervits verificados nas contas primrias do
setor pblico. nesse sentido que tem ocorrido uma dominncia monetria: a poltica
monetria tem impactado fortemente e de maneira negativa as contas pblicas.
A dominncia monetria exacerbada por uma peculiaridade da dvida pblica brasileira: a existncia de ttulos indexados taxa bsica de juros. As Letras Financeiras do
Tesouro Nacional (LFT) so ttulos ps-fixados que evoluem de acordo com a Selic. Como
as LFT constituem parcela relevante do estoque da dvida pblica mobiliria federal interna at ultrapassando a metade do total, como, por exemplo, em dezembro de 2005,
quando alcanou 52,0% , a manuteno da Selic em nveis muitos elevados resulta em
um custo financeiro igualmente alto: a despesa com o pagamento de juros da dvida pblica foi, em mdia, superior a 7% do PIB, no perodo de 1995 a 2008, tendo alcanado o
pico de 9,4%, em 2003 (Tabela 1).
Os desdobramentos desse regime macroeconmico para o dinamismo da economia brasileira podem ser apreendidos, para o perodo 1995-2008, pelo baixo desempenho relativo da economia brasileira vis--vis a economia mundial. Ilustrativamente, as taxas de
crescimento do pas superaram a mundial somente em 2004 e 2008. Alm disso, quando
comparada com a africana, por exemplo, a economia brasileira tambm apresentou baixo desempenho econmico, superando o crescimento desse grupo de pases apenas no
ano de 2000. O cenrio torna-se mais grave quando o Brasil comparado com o conjunto
das economias em desenvolvimento e, em especial, com a sia em desenvolvimento: ao
longo de todo o perodo, o pas cresceu a taxas sistematicamente menores que aquelas
verificadas para os dois conjuntos de economias. Do exposto, no h como recusar a afirmativa anterior quanto ao papel desempenhado pelo atual regime de poltica econmica: ele um dos principais fatores do fraco desempenho macroeconmico apresentado
pelo pas.
Supervit primrio
-0,3
-0,1
-0,9
0,0
3,3
3,5
3,7
Despesa de juros
6,8
5,7
5,0
7,5
9,1
7,1
7,2
Dficit nominal
6,5
5,8
5,9
7,5
5,8
3,6
3,5
Tabela 1 Indicadores selecionados das contas pblicas (% do PIB). Brasil, 1995-2008 (cont.)
Ano
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Supervit primrio
4,0
4,3
4,2
4,4
3,9
4,0
4,1
Despesa de juros
8,3
9,4
6,6
7,3
6,9
6,2
5,6
Dficit nominal
4,3
5,1
2,4
3,0
3,0
2,2
1,5
257
258
inegvel que o Plano Real, lanado em 1994, foi bem-sucedido no combate ao regime de
inflao alta e crnica. Falta, porm, uma etapa do processo de estabilizao, que incorpore uma flexibilizao responsvel da poltica monetria, que no ameace a estabilidade
de preos e que se valha de instrumentos auxiliares de controle da inflao. Poderemos,
assim, caminhar para patamares de taxa bsica de juros mais prximos aos verificados
no resto do mundo sem o que a economia brasileira continuar a depender de ventos
internacionais favorveis para aliviar sua restrio externa.
fundamental, portanto, que se aprofundem a reflexo e o debate em torno de uma agenda de pesquisa que d subsdios definio de um regime macroeconmico comprometido com mudanas estruturais. Esse regime deve contemplar uma efetiva coordenao
entre as polticas monetria, financeira, cambial e fiscal, e fazer parte de uma estratgia
de desenvolvimento que priorize o pleno emprego e a obteno de elevadas taxas de crescimento, consistentes com a robustez do balano de pagamentos e com a estabilidade de
preos.
Estudos Prospectivos
Estudos prospectivos voltados para a construo de cenrios tm sido uma ferramenta
largamente utilizada para o planejamento estratgico, tanto por empresas quanto por
governos, na tentativa de prever riscos e dotar o processo decisrio de bases conceituais
mais slidas.
As condies em que o mundo emergiu da Segunda Guerra Mundial, com a derrota do
nazifascismo e o papel desempenhado pela Unio Sovitica, levaram vrios pases capitalistas do Ocidente a adotar modelos de planejamento (global ou setorial), o mais
conspcuo exemplo sendo o da Frana. Ao mesmo tempo, nos Estados Unidos, a Rand
Corporation desenvolveu, desde ento, tcnicas para aplicao desse instrumento em
empresas, elaborando a primeira metodologia de construo de cenrios.
Foi, no entanto, em 1967, com a publicao de The year 2000, de Hermann Kahn2 e Anthony J. Wiener, que os estudos prospectivos ganharam notoriedade, ainda que associados ideia de futurologia. Em seu livro, Kahn e Wiener fazem previses de como seria o
mundo na virada para o sculo XXI.3 Alguns exemplos das estimativas ali apresentadas
2
Kahn trabalhou, aps a Segunda Guerra Mundial, na Rand Corporation, de onde saiu em 1961 para
fundar o Hudson Institute, que dirigiu at sua morte, em 1983.
A edio brasileira foi prefaciada por Roberto Campos, que afirmou ter ficado deprimido com as
previses ali apresentadas. KAHN, H e WIENER, A. J. O ano 2000: uma estrutura para especulao
sobre os prximos trinta e trs anos. So Paulo: Melhoramentos/USP, 1968.
Os autores consideravam constante a taxa de crescimento populacional do pas, que era, na ocasio, superior a 3% ao ano.
Mesmo levando em conta a diferena entre PIB e PNB (este ltimo inclui a renda lquida do exterior)
e a evoluo do valor do dlar no perodo, as previses do Hudson Institute ficaram muito aqum
da realidade.
Esse estudo foi elaborado por uma equipe do Massachusetts Institute of Technology (MIT), coordenada por Dana Meadows, por encomenda do Clube de Roma, o qual, fundado em 1968 pelo empresrio italiano Aurlio Peccei e pelo cientista escocs Alexandre King, existe at hoje.
Peter Schwartz, especialista em estudos prospectivos e construo de cenrios, um dos fundadores da Global Business Network (GNT).
259
260
10
mares (2010), Cardoso Jnior (2010), Werneck Vianna (2009), Giambiagi e Barros (2009),
Giambiagi e Pinheiro (2006), Porto (2005) e Velloso (2005).
Deve-se observar que no apenas esses trabalhos adotam metodologias diversas, como
poucos deles apresentam uma viso crtica dos limites e das possibilidades da tcnica
de construo de cenrios prospectivos; alguns apresentam projees numricas sem
detalhar o mtodo que seguiram para alcan-las e outros no apresentam nenhuma
projeo numrica, limitando-se a realizar uma discusso mais conceitual sobre o desenvolvimento em longo prazo.
Preliminarmente, pode-se afirmar que a discusso mais interessante sobre os limites e
possibilidades da tcnica de cenrios prospectivos feita pelo professor Mrio Henrique
Simonsen; em seu livro, ademais, ele faz estimativas com nmeros e defende seus pontos de vista relacionados a questes de ajuste fiscal, eficincia de gastos etc.
Fabio Giambiagi, Octvio de Barros, Claudio Porto e Antonio Palocci (este ltimo em sua
interveno no XVII Frum Nacional) tambm consideram as restries tcnica de cenrios, mas defendem sua importncia; todos eles apresentam estimativas com nmeros concretos, vinculadas defesa de polticas econmicas ortodoxas. Porto e Giambiagi
constroem cenrios baseados em diferentes hipteses para o desempenho da economia
em longo prazo (cenrio otimista, cenrio pessimista e cenrio intermedirio). O Plano
Plurianual e o Plano Brasil 2022 da Secretaria de Assuntos Estratgicos apresentam uma
viso otimista do futuro, mas no h neles nenhum detalhamento da metodologia adotada nem dos limites dessas estimativas. Quanto aos trabalhos do Instituto de Pesquisa
261
262
Giambiagi e Pinheiro (2006), por sua vez, recorrendo simulao de mudanas consideradas prioritrias nas contas pblicas, traam um cenrio para 2015 centrado na diminuio da razo dvida/PIB para um patamar consistente com padres internacionais,
afirmando que vivel adotar um esquema fiscal de mdio e longo prazos que atinja os
objetivos propostos.
Ao contrrio dessa viso, no entanto, parte da literatura assinala a importncia de um
novo paradigma fiscal que reverta em definitivo a poltica de gerao de supervit fiscal e
recupere o papel do Estado como indutor do desenvolvimento. Os trabalhos do Ipea consultados, por exemplo, questionam o recurso aos juros elevados como instrumento nico
de combate inflao e advogam a necessidade de uma articulao entre as polticas
macroeconmicas que as vincule, tambm, ao objetivo do desenvolvimento econmico
e no apenas ao de estabilidade de preos. Apesar de no construrem cenrios prospectivos com estimaes numricas, esses trabalhos enfrentam a discusso em torno dos
limites e desafios estruturais ao desenvolvimento (IPEA, 2010a, 2010b).
Com relao a projees econmicas com estimativas numricas em longo prazo, alguns
autores trabalham com a tcnica de construo de cenrios alternativos diversos, em
geral um cenrio otimista, um pessimista e um ou mais cenrios intermedirios (PORTO,
2007; GIAMBIAGI e PORTO 2011). Os limites dessas estimativas, em termos de subjetivismo, risco e incerteza, no so ignorados, mas considera-se que, apesar deles, possvel
reduzir a percepo a respeito do futuro e melhorar a qualidade de decises estratgicas,
tornando-as mais controlveis ou avaliveis. Segundo esses autores, busca-se escapar do
determinismo e estabelecer uma sucesso lgica de eventos, de sorte que, partindo-se
do presente (ou de uma dada situao), se visualize como se poder chegar passo a passo
a uma situao futura (PORTO, 2007).
Seguindo essa tcnica, Giambiagi e Porto (2011) constroem quatro cenrios de longo prazo para o Brasil, incluindo estimativas para o crescimento e para as taxas de poupana
e de investimento. As diferenas entre os cenrios envolvem distintas condies sobre
a insero econmica do pas no contexto global e sobre o peso do Estado na economia,
por serem considerados os dois fatores mais relevantes na definio dos rumos possveis
para o pas.
A necessidade de planejamento econmico no mbito do Governo Federal tambm coloca a anlise prospectiva como tema de documentos oficiais do governo, como o Plano
Plurianual (PPA) e estudos da Secretaria de Planejamento Estratgico (SAE). Pode-se considerar que o ar otimista em torno de seus cenrios futuros est ligado ao comprometimento com as polticas de desenvolvimento econmico que esto sendo levadas a cabo.
A viso de futuro do PPA, por exemplo, embasada nas decises soberanas que hoje
podemos tomar e na existncia de um governo comprometido com o desenvolvimento
263
264
econmico e social, orientado, antes de tudo, pela incluso social (PPA, 2011). O estudo
da SAE sobre projees para o Brasil em 2022, por sua vez, indica um pas em acelerado
desenvolvimento sustentvel e afirma que o Brasil ser um Estado ainda mais soberano
e cada vez mais democrtico; uma sociedade mais justa e progressista (SAE, 2010). So
definidas metas para o centenrio, associadas a estimativas para algumas variveis econmicas. A metodologia e os limites dessas estimaes no so explorados, tampouco os
caminhos pelos quais as metas sero atingidas.
De acordo com o estudo da SAE, at 2022, estar plenamente consolidado o crescimento
sustentvel, com estabilidade da moeda e solidez das contas do Estado. A dvida pblica
estar prxima de 25% do PIB, a dvida externa lquida ser negativa, como j hoje, e
um grande desafio ser aumentar a formao de capital, diversificar nossas exportaes e ampliar nossa participao no comrcio mundial. Haver, em 2022, um nmero
expressivo de empresas brasileiras com ao internacional, tanto exportadoras como investidoras, em todos os continentes e o Brasil ter alcanado a posio de quinta maior
economia do mundo (SAE, 2011).
De modo geral, pode-se dizer que a literatura sobre cenrios prospectivos converge para
um ponto importante: uma sociedade pode escolher seu futuro entre diversas alternativas, e essa construo no tarefa fcil. Qualquer previso econmica de longo prazo
est sujeita a considervel margem de erro e permeada por incerteza fundamental. Mas
esse exerccio no intil. Sua utilidade reside na indicao das condies necessrias
obteno dos objetivos da sociedade, sempre se levando em conta que histria econmica resultado da ao dos homens, de circunstncias polticas e de constrangimentos
estruturais.
265
266
Variveis relevantes
So utilizadas as seguintes variveis:
PIB: valor e taxa de crescimento
Emprego e desemprego
Renda per capita
Salrio mnimo e rendimento mdio do pessoal ocupado
Distribuio de renda: funcional e pessoal
Oramento pblico e desempenho fiscal
Taxa de juros
Taxa de cmbio e balano de pagamentos
Taxa de inflao
Tais variveis compem o que se poderia denominar a estrutura principal de um sistema
macroeconmico de um pas. Representam, ainda que de maneira incompleta, as dimenses fundamentais de uma economia moderna: moeda, cmbio, salrios, tributos, gasto
pblico.
No entanto, para quase todas essas variveis h uma distino, que no irrelevante,
entre suas dimenses quantitativas e qualitativas. No que diz respeito varivel produto
(PIB), por exemplo, tal distino crucial: ainda que o crescimento econmico (dimenso quantitativa) seja algo intrinsecamente positivo e constitua, portanto, um objetivo a
ser buscado, sua mera consecuo no garante sociedade a realizao de um objetivo
maior, qual seja, tornar-se desenvolvida (dimenso qualitativa). O exemplo brasileiro
paradigmtico nesse sentido: no obstante ter crescido a uma taxa anual mdia superior
a 7% entre 1950 e 1980, ao fim daquele perodo a economia brasileira, ainda que dramaticamente transformada, era ainda inegavelmente marcada por forte heterogeneidade
estrutural, que impedia a incluso do Brasil no rol dos pases desenvolvidos.
A poltica macroeconmica em um pas ainda em desenvolvimento, como o Brasil, deve,
ento, ser conduzida de maneira a se atingir dois objetivos. O primeiro promover o
crescimento econmico e fornecer condies para que este seja sustentado. Isso envolve a adoo de polticas anticclicas para atenuar os efeitos das flutuaes econmicas
na produo e no emprego, sem descuidar de outros aspectos igualmente importantes,
como a estabilidade de preos e a ampliao da capacidade produtiva do pas.
To importante ou mais, no entanto, o objetivo de se buscar o desenvolvimento. E, para
atingi-lo, so necessrios investimentos macios (pblicos e privados) ao longo do tempo
em sade, educao e infraestrutura, com vistas a garantir o bem-estar de toda a popula-
PIB = C + I + G + X M
(sendo I igual formao bruta de capital fixo [FBCF] mais a variao nos estoques
[EST]).
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tica da oferta
Sob a tica da oferta, o valor do PIB calculado com base no valor gerado em cada
uma das empresas que operam na economia. Esse valor gerado o VAB (Valor Adicionado Bruto), a diferena entre o valor da produo e os consumos intermdios de
cada empresa. Conhecendo-se o VAB de cada empresa, pode-se calcular o PIB como
a soma de todos os VABs das empresas dessa economia. Para se obter o valor do PIB
a preos de mercado (PIBpm), o nico ajustamento necessrio somar impostos,
lquidos de subsdios, que incidem sobre os bens e servios entre o fim da produo
e a venda, isto , os impostos sobre o consumo:
PIB = VABi + (Impostos Subsdios) sobre o consumo
Os indicadores econmicos agregados (produto, renda, despesa) indicam os mesmos valores para a economia como um todo. Dividindo-se esse valor pela populao de um pas, obtm-se um valor mdio por habitante (ou per capita). Assim, o PIB (isto , a renda) per capita de
um pas em determinado perodo nada mais do que a razo entre o PIB e sua populao.
A varivel taxa de desemprego informa o percentual de trabalhadores sem ocupao no
mercado de trabalho. O que se denomina fora de trabalho diz respeito aos trabalhadores
que efetivamente esto procura de empregos; assim, indivduos aposentados, estudantes e aqueles que por algum motivo no procuram trabalho no esto includos.
Considerando-se as dimenses quantitativa e qualitativa dessa varivel, importa observar que no basta que o nvel de emprego cresa; em uma estratgia de desenvolvimento,
crucial que se elevem a oferta e a demanda de postos de trabalho de maior qualificao
e que se reduzam a rotatividade no mercado de trabalho e a distncia entre os maiores e
menores salrios. Tais fatores, ademais, devem ser associados a polticas de aumento da
produtividade do trabalho e do capital, que possibilitam a elevao do rendimento mdio
dos trabalhadores (definido pela razo entre o total de salrios efetivamente pagos e a
populao economicamente ativa, isto , a fora de trabalho), concomitantemente reduo das disparidades (varincia) dos rendimentos do trabalho.
Essa questo, por sua vez, nos leva a uma varivel-chave do desenvolvimento, a distribuio da renda na sociedade. A distribuio mais homognea e equnime da renda
condio necessria, mas no suficiente, para que uma nao possa ser qualificada como
desenvolvida. Isso vale tanto para a dimenso individual da apropriao da renda (distribuio pessoal) quanto para a distribuio funcional, que avalia o modo como a renda se
distribui entre os fatores de produo (trabalho e capital).
Algumas observaes devem ser feitas desde j. A primeira refere-se ao crescimento do
PIB. Nos ltimos dez anos, a taxa mdia de crescimento desse indicador foi de 3,6%, o que
pode ser considerado uma taxa elevada. A simples manuteno dessa taxa, no quadro de
turbulncia internacional que prevalece atualmente, j pode ser considerada uma projeo otimista.
Outra observao, indispensvel para o exame do comportamento da renda per capita, diz
respeito aos indicadores demogrficos. A taxa de crescimento populacional do pas tem
cado nos ltimos anos e todos os estudos mostram que esse processo continuar nas
prximas dcadas. Assumimos, assim, em consonncia com o que est sendo adotado
no conjunto do presente estudo, a estimativa feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica (IBGE) que indica uma populao de 216.410.030 habitantes em 2030. A populao brasileira em 2010 era de 190.755.799, o que significa que a taxa de crescimento
demogrfico, nesse horizonte de vinte anos, ter sido de 0,63% a.a.
Deve-se, no entanto, ponderar que a trajetria provvel de crescimento populacional
que mostra uma tendncia ao envelhecimento no eliminar o crescimento da parcela
que compe a Populao Economicamente Ativa (PEA). Essa observao tem importncia
para o exame do desempenho do rendimento mdio do pessoal ocupado.
Para o Salrio Mnimo (SM), adotou-se a hiptese de permanncia do acordo em vigor
pelo qual ele aumenta, a cada ano, em um percentual correspondente variao do PIB,
acrescido da inflao. Como se trabalha aqui com preos constantes de 2010, a variao
do SM acompanhar o crescimento do PIB.11
11
Essa regra, decorrente de acordo firmado entre o governo e os sindicatos, foi adotada na Lei n. 2.382,
de 25/02/2011, que fixou, em seu art. 2, as diretrizes para a poltica de valorizao do salrio mnimo a vigorar entre 2012 e 2015. O segundo pargrafo daquele artigo estabelece que os reajustes
para a preservao do poder aquisitivo do salrio mnimo correspondero variao do INPC, calculado e divulgado pelo IBGE, acumulada nos doze meses anteriores ao ms do reajuste. J o pargrafo quarto determina que, a ttulo de aumento real, ser aplicado o percentual correspondente
taxa de crescimento real do PIB.
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Para os indicadores de distribuio de renda, seguiu-se aquilo que as boas prticas sugerem: o coeficiente de Gini para a distribuio pessoal e a participao dos rendimentos do
trabalho no PIB para a distribuio funcional. Cabe, no entanto, observar que, como se faz
usualmente, o coeficiente de Gini aqui utilizado toma por base os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad). Nessa pesquisa, mais de 96% das rendas declaradas correspondem a rendas do trabalho e a transferncias pblicas, o que acarreta uma
limitao: os valores assim obtidos no permitem uma viso mais ampla da distribuio
de renda, que leve em conta a desigualdade entre rendimentos do trabalho e do capital.
As variveis relacionadas ao desempenho das contas pblicas, taxa de juros, taxa de cmbio e balano de pagamentos so, junto com os indicadores de variao do nvel de preos,
as que sempre ocupam o centro das atenes dos estrategistas e planejadores. Cabem
aqui, por isso mesmo, algumas reflexes sobre as polticas que afetam essas variveis:12
A gesto da poltica monetria tem sido pautada pelo controle das presses inflacionrias quase exclusivamente via conteno da demanda agregada, utilizando-se
a taxa bsica de juros (Selic) como principal instrumento. Assim, independentemente das origens ou das causas das presses inflacionrias (que podem advir, por
exemplo, de aumentos temporrios de custos derivados de elevaes das cotaes
internacionais de commodities, como ocorreu no incio de 2008),13 a resposta tem sido
a mesma: aumento dos juros bsicos. Isso tem gerado elevada taxa de sacrifcio
para a sociedade brasileira, na medida em que tm sido necessrias doses elevadas
de taxas de juros para se obter modestas redues da inflao. Essa taxa de sacrifcio manifesta-se no crescimento da economia abaixo da sua capacidade e na quase
persistente apreciao da taxa de cmbio, com efeitos deletrios tanto sobre o setor
privado (perda de competitividade do produtor domstico) quanto sobre o setor
pblico (custos fiscais associados s despesas lquidas de juros).
Quanto ao cmbio, h quase um consenso em relao ao patamar problemtico em
que se encontra, tanto pelas consequncias indesejveis para o comrcio exterior
quanto para a configurao da estrutura produtiva. Grosso modo, o nvel de sobrevalorizao da taxa de cmbio exerce impacto negativo sobre a competitividade das
exportaes brasileiras, sobretudo as manufaturadas de maior valor agregado. Com
isso, consolida-se uma tendncia primarizao da pauta de exportaes que
compromete o desempenho da economia brasileira, agravando sua restrio externa. As formas de correo desse desequilbrio ainda esto em aberto. A imposio
12
Os autores advertem desde j que, em sua opinio, a taxa de inflao no uma varivel relevante
para o desempenho econmico em longo prazo. Adotou-se por isso a hiptese de que permanecer
no centro da meta, ao longo do perodo.
13
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O Brasil ainda tem uma condio privilegiada para executar sua poltica de desenvolvimento, pois conta com um conjunto de bancos pblicos capazes de estimular o investimento privado e financiar o investimento pblico em setores estratgicos. As limitaes
do sistema financeiro, por seu turno, demandam uma reforma com vistas a torn-lo funcional s necessidades da economia brasileira e, assim, apoiar as mudanas estruturais
intrnsecas ao processo de desenvolvimento.
O quadro apresentado adiante permite visualizar o comportamento das variveis macroeconmicas relevantes nos trs cenrios diferentes, tendo como ponto de partida o
desempenho dessas mesmas variveis no ano de 2010.
Na seo A poltica econmica e o debate atual, mencionamos que 4% a.a., que foi o patamar
mdio alcanado no perodo 2004-2009, poderia ser considerado baixo. Pesa, na proposio ora
apresentada, o impacto da situao internacional, que em nenhum caso ser totalmente favorvel.
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16
Fontes: OCDE (Dataset MEI) e FMI (IFS novembro 2011). Foram considerados, para clculo da mdia, os seguintes pases: Argentina, Chile, China, Colmbia, Repblica Tcheca, Egito, Hungria, ndia,
Indonsia, Israel, Jordnia, Coreia do Sul, Malsia, Marrocos, Mxico, Paquisto, Peru, Filipinas, Polnia, Rssia, frica do Sul, Tailndia, Taiwan e Turquia. O Brasil foi excludo do clculo da mdia.
275
R$ $ 3.770 bilhes
190.755.799
R$ 19.763,50
7,5 % a.a.
6,7 %
R$ 510,00
R$ 1.527,00
0.543
34%
R$ 101.696 milhes
2,70%
R$ 195.696 milhes
10,67%
R$ 1,6654 / US$ 1,00
US $ 20,27 bilhes
US$ 47,518 bilhes
6,5% (IPCA)
PIB
Populao
Taxa de crescimento
Taxa de desemprego
Salrio mnimo
ndice de Gini
Rendimentos do trabalho
(participao no PIB)
Taxa de cmbio
Inflao (IPCA)
4,5% (PCA)
Cai
Sobe
R$ 2,50
1,65%
Cai significativamente
Cai significativamente
Cai significativamente
Melhoria pronunciada
0.40
Crescimento superior
ao da renda per capita
R$ 1.118,00
Cai
4,0% a.a
R$ 38.240,00
216.410.030
R$ 8.260 bilhes
Cenrio possvel
e otimista
Fontes: IBGE, BCB e IPEA; para alguns itens, elaborao prpria a partir dessas fontes.
Situao atual
Varivel relevante
R$ 1,80
10,67%
Aumenta
Aumenta
Aumenta
R$ 2,00
4,35%
Cai moderadamente
Cai moderadamente
Melhoria moderada
0.60
Crescimento semelhante ao
da renda per capita
R$ 758,00
2,0% a.a.
R$ 25.935,00
R$ 5.602 bilhes
Cenrio provvel
e conservador
Permanece no
mesmo nvel
0.60
Crescimento inferior
ao da renda per capita
R$ 578,00
Aumenta
0,63% a.a.
R$ 19.763,50
R$ 4.277 bilhes
Cenrio plausvel
e pessimista
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A SADE NO BRASIL EM 2030
1
Cenrio Otimista e Possvel
Desenvolvimento Econmico
e Social e Insero Internacional
Em 2030, o Brasil ter atravessado a crise financeira da dcada de 10 e retomado padres
sustentados de crescimento econmico, confirmando as previses mais otimistas de um
Produto Interno Bruto (PIB) de R$ 8.260 bilhes, a preos constantes de 2010. Ter aprofundado suas estratgias de desenvolvimento nacional mediante a formulao de polticas macroeconmicas voltadas para enfrentar os desafios da globalizao e da insero
competitiva brasileira.
O PIB crescer a uma taxa de 4% a.a. superior verificada nos ltimos dez anos, que
foi de 3,6%. Isso implica um crescimento vigoroso do nvel de atividades econmicas e,
portanto, um enfrentamento virtuoso dos obstculos e restries decorrentes da crise
internacional, bem como a introduo de correes na implementao dos instrumentos
de poltica econmica.1
A renda per capita chegar a R$ 38.240,00, a preos constantes de 2010. Esse valor corresponde (a preos constantes de 2010, em dlares e em reais) a cerca de U$ 22.000 anuais
e poder significar para a populao brasileira a possibilidade de desfrutar de nveis de
vida significativamente superiores aos de hoje.
O coeficiente de Gini dever chegar a 0.40 e estar, com isso, situado em patamar mais
favorvel do que o de vrios pases da Amrica Latina.
A participao dos rendimentos do trabalho no PIB poder chegar a 50%, o que significa um
crescimento expressivo, mas possvel. O rendimento mdio do pessoal ocupado apresentar em 2030 desempenho positivo, com um crescimento superior ao da renda per capita.
A taxa de 4% a.a., que foi o patamar mdio alcanado no perodo 2004-2009, poderia ser considerada baixa. Pesa, na proposio avanada nesse pargrafo, o impacto da situao internacional que,
em nenhum caso, ser totalmente favorvel.
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Sociodemografia
Em 2030, a populao brasileira dever ser de 216 milhes de pessoas,2 apresentando
contnua tendncia ao envelhecimento, com 40,5 milhes de idosos (60 anos e mais), enquanto sero esperados 36,7 milhes de jovens. A razo de dependncia total continuar
aumentando, chegando a 2030 com 100 pessoas em idade ativa respondendo por 55,5 da
faixa etria no ativa. Nesse momento, a contribuio dos mais idosos neste indicador
sociodemogrfico j ter superado aquela do segmento de 0 a 14 anos de idade, 29,1 idosos contra 24,5 jovens.
2
Nmero relativo hiptese mdia de projeo, com convergncia entre previses do Ipea e do IBGE.
A taxa de fecundidade total ser de 1,5 filho por mulher, que se manteria constante at
2050, alcanando cerca de 2,4 milhes de nascidos vivos. Poder haver diferenciais na
regio Norte, a nica que seguir com nvel acima do de reposio; alm disso, possvel
que em alguns segmentos a fecundidade at aumente, sobretudo entre aquelas mulheres
de escolaridade mais alta e que estaro mais bem posicionadas no mercado trabalho.
Com relao migrao e distribuio espacial da populao, haver intensificao da
tendncia do sentido dos fluxos migratrios, direcionados, sobretudo, para as cidades
mdias, redistribuindo, gradativamente, a populao pelo territrio nacional.
Esse cenrio tambm poder contribuir para atrao de um volume maior de migrantes
internacionais, principalmente no caso do crescimento econmico assimtrico em relao aos pases latino-americanos.
Morbimortalidade
No que tange mortalidade, a permanncia ou a intensificao dos programas de distribuio de renda e a melhoria das condies de vida podero redundar em ligeira queda
da mortalidade e em aumento da esperana de vida ao nascer. A mortalidade infantil
acelerar sua tendncia de declnio, atingindo nveis residuais no componente ps-neonatal e reduo significativa no componente neonatal. A taxa de mortalidade materna se
reduzir metade.3 Os diferenciais regionais e sociais observados tanto na esperana de
vida quanto na mortalidade infantil apresentaro reduo expressiva.
A mortalidade por doenas cardiovasculares tambm apresentar uma acelerao na
sua tendncia declinante, particularmente graas reduo da letalidade das doenas
isqumicas do corao. Essa reduo acarretar um aumento de sua prevalncia, que, no
entanto, se concentrar em grupos populacionais de idade mais avanada. A incidncia e
a mortalidade por cncer seguem estveis, com mudana nos tipos de tumor e aumento
da sobrevida de pacientes em acompanhamento continuado.
Acentuar-se- a reduo dos acidentes de trnsito e das agresses e de suas consequncias de danos e mortes.
Os transtornos mentais podero ver sua incidncia e prevalncia aumentadas, particularmente os transtornos depressivos e os quadros demenciais associados ao envelhecimento.
O maior nmero de idosos levar ao incremento na quantidade de pessoas portadoras de
incapacidades mltiplas e necessitadas de cuidados prolongados. Tambm se prev um
3
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281
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de Informao e Comunicao, TICs). A reestruturao da rede de sade se potencializaria por meio da introduo de novas tecnologias que permitiriam variaes no formato
da prestao de cuidados. Tal reestruturao possibilitaria a multiplicao dos pontos
de acesso de interao qualificada entre o sistema e o paciente, em especial nas regies
mais remotas, com consequncias para a prestao e para a gerao de inovao, e ocorreria de forma coordenada e articulada entre os diversos nveis de ateno.
Haver redes de ateno estruturadas para agravos especficos, com mecanismos de gesto da clnica e uso de novas tecnologias custo-efetivas e com processo de incorporao
intensivo e protocolos de prtica disseminados e de uso corrente.
Em resumo, o impacto da reestruturao do modelo de ateno potencializaria a integrao das redes de servios em sade, a partir de integraes verticais e horizontais,
garantindo um continuum de assistncia, e de diferenciaes internas, segundo tecnologias e demandas especficas, assegurando a efetividade e racionalidade da prestao dos
cuidados. Novas modalidades de cuidados que deem conta das necessidades decorrentes
do aumento da populao de idosos estaro sendo implementadas. A integrao com os
servios de assistncia social de base territorial se ver fortalecida.
A capacidade institucional do Estado para conduzir as polticas de sade estar fortalecida nas trs esferas de governo, visando aos princpios do SUS. O pacto federativo brasileiro se consolidar com reforo na atuao compartilhada e cooperativa entre os governos.
Nesse contexto, as disputas e os conflitos se tornaro menos acirrados na federao. As
funes entre os entes sero repartidas nas polticas pblicas considerando-se a diversidade territorial e a capacidade poltico-institucional dos governos.
Com a priorizao de polticas de desenvolvimento regional, as desigualdades territoriais
do ponto de vista da infraestrutura e do dinamismo econmico sero reduzidas, ainda
que mantidas e respeitadas as particularidades regionais. Haver ampliao da viso dos
governos para alm dos seus limites poltico-administrativos, com reforo das parcerias
intergovernamentais em mbito regional.
O planejamento ser forte em curto, mdio e longo prazos; integrado entre campos da
sade e com outras polticas, considerando a dimenso territorial (heterogeneidade das
dinmicas territoriais e do sistema) e voltado para o fortalecimento do SUS e para a reduo das desigualdades; articulado (porm no subordinado) gesto oramentria e
expresso em instrumentos consistentes e divulgados.
Haver forte regulao do Estado, orientada para a garantia da sade como direito de
cidadania, em vrios mbitos e sobre os mercados em sade. A atuao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) se subordinar aos propsitos de fortalecimento do
SUS e favorecer a conteno dos mercados privados em sade. Haver mecanismos de
regulao estatal sobre os prestadores privados de servios ao SUS (contratualizao, monitoramento) que asseguraro a finalidade pblica da prestao e evitaro a apropriao
privada de recursos pblicos.
A regulao estatal das atividades econmicas e comerciais se orientar pela lgica da
vigilncia sanitria, promoo da sade e interesses da sade coletiva. As prioridades da
sade sero consideradas nas decises de desenvolvimento industrial nos segmentos
relevantes, com combinao virtuosa entre polticas de fomento indstria nacional e
necessidades de sade da populao.
A regulao federal sobre os sistemas estaduais e municipais de sade envolver mecanismos de coordenao federativa, ancorados em relaes intergovernamentais equilibradas e cooperativas.
Produtores federais de insumos estaro consolidados como polos de inovao, desenvolvimento e produo de insumos estratgicos para o sistema pblico de sade e serviro
como referncia para o fortalecimento de outros produtores pblicos no pas.
A vigilncia epidemiolgica ter escopo amplo, abrangendo doenas infecciosas e crnico-degenerativas e violncias, articulando polticas de promoo e de ateno sade;
haver sistemas de informaes consistentes que apoiaro a interveno; investimentos
federais substantivos favorecero a reduo da incidncia e prevalncia de agravos especficos (p. ex., tuberculose, hansenase).
A atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) estar fortalecida, voltada
para os interesses da sade coletiva, com atividades de pesquisa e regulao dos riscos
sanitrios, de forma articulada com as polticas de ateno sade, vigilncia epidemiolgica e proviso de insumos sade.
Ver-se- a consolidao do Brasil como principal polo de servios de sade na Amrica
Latina.
Os conselhos de Sade estaro fortalecidos e seus integrantes participaro das decises
sobre as polticas de sade seja em nvel local, seja no plano nacional. Novos instrumentos de interlocuo e controle social estaro disponveis, incrementando o dilogo entre
o Estado e a sociedade civil e alinhando as aes de governo e as aspiraes de toda a
sociedade.
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Respostas do CEIS
Ser observada ampliao da competitividade, com adensamento tecnolgico dos produtos e processos e, concomitantemente, aumento do dispndio em atividades inovadoras em equipamentos e materiais estratgicos, com efeitos positivos em termos de sua
participao no PIB, de ampliao do emprego e da renda, de ampliao e diversificao
das exportaes e de reduo do dficit comercial. Haver reduo no dficit na balana comercial em todos os segmentos que integram o CEIS. Observar-se- a ampliao e
desconcentrao regional da infraestrutura cientfica e tecnolgica na rea da sade e
utilizao sistemtica do uso do poder de compra do Estado.
Ver-se- aumento da participao de empresas nacionais no mercado farmacutico brasileiro associado com a progressiva consolidao patrimonial de empresas farmacuticas
nacionais; expanso da produo na indstria farmacutica nacional associada com o
adensamento da cadeia produtiva e reduo significativa dos gargalos relativos produo de insumos farmoqumicos.
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As atividades em P&D sero internacionalmente competitivas para que atendam demanda de empresas estrangeiras (que terceirizam crescentemente essas atividades),
uma vez que a demanda nacional no as sustentaria. Haver mudanas no ambiente regulatrio e, principalmente, uma mudana profunda na forma de encarar o setor como
um setor econmico capaz de promover o desenvolvimento.
Sero explorados alguns de nichos de competncias, como:
Fitomedicamentos.
Pesquisa translacional como base de novas tecnologias como clulas-tronco, biomarcadores, entre outros. O Brasil ter vantagens por sua capacitao em medicina
e em pesquisa clnica.
Produo de vacinas: desenvolvimento de novos adjuvantes, esforo de introduo
de novas vias de administrao e desenvolvimento de vacinas personalizadas para
grupos populacionais especficos.
2
Cenrio Pessimista e Plausvel
Desenvolvimento Econmico
e Social e Insero Internacional
Em 2030, o Brasil ter atravessado a crise financeira da dcada de 10 com grandes dificuldades e no ter retomado padres sustentados de crescimento econmico,
O Produto Interno Bruto (PIB) crescer a uma taxa de 0,63%, que exatamente a taxa de
crescimento populacional. Isso significa que as vicissitudes do quadro internacional no
tero sido adequadamente enfrentadas e que recrudescer o vis conservador e monetarista da poltica econmica. O valor do PIB, no horizonte considerado, ser de R$ 4.277
bilhes, a preos de 2010.
A renda per capita permanecer a mesma de 2010: R$ 19.763,50, o que significa um empobrecimento relativo da populao brasileira e acarretar impactos negativos na distribuio de renda.
A tendncia melhoria da distribuio pessoal da renda, medida pelo coeficiente de Gini,
ser, portanto, detida, e esse indicador se estabilizar no patamar de 0.60.
Igual tendncia experimentar a distribuio funcional da renda, medida pela participao dos rendimentos do trabalho no PIB, que, se no cair, dever na melhor das hipteses
permanecer no mesmo nvel de 2010.
O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a crescer a uma taxa inferior da renda por habitante, tanto em funo do baixo valor do salrio mnimo, que baliza e serve
como piso salarial no mercado de trabalho, quanto pelas presses oriundas da transio
demogrfica que se encontrar em fase avanada.
O nvel de emprego e a taxa de desemprego refletiro as condies negativas do desempenho da economia brasileira, reduzindo-se o primeiro e elevando-se a segunda; a ausncia de crescimento do emprego estar relacionada com as tendncias negativas dos
indicadores de distribuio de renda e do rendimento mdio do pessoal ocupado.
290
O Brasil ver fragilizadas suas estratgias de desenvolvimento nacional, com comprometimento das polticas macroeconmicas voltadas para enfrentar os desafios da globalizao. A crise financeira mundial ter reduzido a capacidade nacional de insero competitiva. O contexto mundial acentuar o papel de exportador de commodities e a concorrncia
internacional, sobretudo asitica, poder comprometer o potencial de desenvolvimento
industrial.
Sero privilegiadas as polticas macroeconmicas de corte neoliberal, limitando a ao
do Estado em relao aos desafios identificados na esfera da proteo social, com restries s polticas universais e predomnio das polticas de combate pobreza. As taxas de
desemprego sero elevadas. Reduzir-se- a capacidade de interveno sobre a dimenso
territorial, acentuando-se a heterogeneidade e as desigualdades observadas no pas.
Apesar de o pas permanecer como potncia sub-regional, a integrao sul-americana
ter dificuldades de avanar e a competio entre os pases do continente se ver exacerbada. No mbito da cooperao internacional em sade, em funo da crise econmica instalada nos pases receptores e nos doadores, haver frustrao de expectativas e
falta de recursos para dar continuidade aos projetos de cooperao em curso. Ocorrer a
paralisao dos projetos de cooperao, com crticas intensas de governantes, parceiros,
mdia e arena internacional, com alto custo poltico para os pases envolvidos.
Sociodemografia
Em 2030, a populao brasileira dever ser de 216 milhes de pessoas,1 apresentando
contnua tendncia ao envelhecimento, com 40,5 milhes de idosos, enquanto sero esperados 36,7 milhes de jovens.
Num cenrio de crise econmica ou alternncia poltica, a velocidade de crescimento
populacional no deve se alterar de modo substancial, dado que a principal varivel na
evoluo demogrfica a fecundidade.
A taxa de fecundidade total ser de 1,5 filho por mulher e se manter constante at 2050.
Essa tendncia produzir cerca de 2,4 milhes de nascimentos. Poder haver diferenciais
na regio Norte, a nica que seguir com nvel acima do de reposio.
Em um cenrio de crise haver um impacto mais imediato no comportamento das migraes, visto que, majoritariamente, os deslocamentos ocorrem em funo da busca, pelos
trabalhadores, de espaos em que possam ganhar a vida. Como o mercado de trabalho
1
Nmero relativo hiptese mdia de projeo, com convergncia entre previses do Ipea e do IBGE.
tambm ser afetado diretamente, a demanda por trabalho estar contrada. Assim, a
tendncia diminuio no volume de migrantes internos. No plano internacional, poder-se assistir ao recrudescimento da emigrao.
Morbimortalidade
No que tange mortalidade, a diminuio no ritmo de crescimento econmico e na distribuio de renda podero reduzir a velocidade de queda da mortalidade infantil e do
aumento da esperana de vida ao nascer. A taxa de mortalidade materna poder sofrer
uma reduo pouco significativa.
A mortalidade por doenas cardiovasculares ver sua curva de tendncia estabilizada e
sua prevalncia continuar aumentando. A incidncia e mortalidade por cncer seguem
estveis.
Os acidentes de trnsito e as agresses e suas consequncias de danos e mortes podero
aumentar.
Os transtornos mentais vero sua incidncia e prevalncia aumentadas, particularmente
os transtornos depressivos e os quadros demenciais associados ao envelhecimento.
O maior nmero de idosos levar ao incremento na quantidade de pessoas portadoras de
incapacidades mltiplas e necessitadas de cuidados prolongados. Tambm se prev um
aumento da prevalncia de pessoas portadoras de deficincia, por conta do aumento de
sua sobrevida.
Todas as doenas prevenveis por vacinao, que j vm em declnio, continuaro na
tendncia em curso. Talvez se alcance a eliminao da poliomielite e do sarampo no pas.
Haver dificuldades no controle da hepatite B, e a incidncia de rubola, caxumba e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B permanecer nos nveis atuais. A incidncia de
infeces por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e pela Streptococcus pneumoniae estar mantida.
No haver reduo da incidncia de malria na Regio Amaznica, podendo at ocorrer
um aumento. A tendncia declinante da tuberculose ser interrompida. O pas conviver
com mais de 50.000 casos novos de tuberculose ao ano. A taxa de deteco de hansenase
no se alterar. E a dengue continuar a ser um grande problema.
Teme-se que o programa de acesso universal ao controle e tratamento da Aids no leve
diminuio da incidncia de novas infeces pelo HIV. As infeces secundrias podero
fugir ao controle.
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O Brasil continuar a conviver com outras enfermidades, ainda endmicas, como o tracoma, as micoses sistmicas, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite C, leptospirose, leishmanioses, infeces hospitalares, doenas de transmisso
alimentar, e as hantaviroses e a febre maculosa devero continuar ocorrendo no pas,
de maneira semelhante atual. Novos vrus de ocorrncia em outros pases podero ser
detectados no Brasil.
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Os conselhos de Sade sero capturados pelas corporaes profissionais ou por interesses polticos paroquiais. As conferncias de Sade tendero ao esvaziamento e a Conferncia Nacional a uma radicalizao programtica. O dilogo entre o Estado e a sociedade
civil se ver dificultado e tenses radicais sero frequentes.
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296
deixando que os mercados funcionem nessa rea a seu bel-prazer. Tecnologias intensivas
sero incorporadas sem custo-efetividade comprovado.
Ver-se- intensificao da internacionalizao das empresas prestadoras de servios em
sade, aumentando a importncia relativa do capital privado e internacional no mercado
de servios em sade.
Respostas do CEIS
Em um cenrio regressivo, haver perda de posio do pas na corrida tecnolgica e falta
de base adequada de financiamento da Sade, ou seja, uma perda na demanda e na estrutura de oferta de sade no pas. Nesse cenrio, ocorrer total desarticulao entre as
polticas macroeconmica, industrial, de cincia e tecnologia e de sade, mantendo-se os
interesses sociais subordinados aos econmicos.
Ocorrer agravamento do desequilbrio estrutural da balana comercial.
No ser estabelecido novo marco regulatrio de incorporao tecnolgica, e tampouco
majorao ou reorientao para inovaes na estrutura organizacional dos servios, consideradas as demandas da rede de ateno integrada.
Haver manuteno do baixo envolvimento das empresas nacionais em atividades inovadoras, com especializao produtiva em produtos de menor intensidade tecnolgica.
Os investimentos em fuses e aquisies por parte das multinacionais farmacuticas e
do segmento de base mecnica, eletrnica e de materiais se ampliaro consideravelmente at 2030, levando a uma reduo progressiva da participao de empresas brasileiras
de tais segmentos no mercado nacional.
As perspectivas em pesquisa e desenvolvimento em 2022-2030 apresentaro um diferencial negativo muito maior com relao aos pases desenvolvidos e demais pases emergentes. Ocorrer um aumento considervel da defasagem entre a infraestrutura cientfico-tecnolgica de apoio ao Complexo Econmico-Industrial da Sade e as necessidades
da indstria.
3
Cenrio Inercial e Provvel
Desenvolvimento Econmico
e Social e Insero Internacional
Em 2030, o Brasil ter atravessado a crise financeira da dcada de 10, atingindo um Produto Interno Bruto (PIB) de cerca de R$ 5.602 bilhes, a preos de 2010.
O PIB crescer a uma taxa inferior da mdia dos ltimos dez anos 2,0% a.a. , mas
superior taxa de crescimento demogrfico. O impacto da crise internacional sobre a
economia brasileira ser, assim, significativo e a adoo de instrumentos de poltica econmica voltados para o crescimento e a promoo do emprego ser tmida.
A renda per capita crescer, mantendo a tendncia dos ltimos anos, e alcanar o valor
de R$ 25.935,00.
A distribuio de renda, em ambos os conceitos, continuar a melhorar: o coeficiente de
Gini, tal como no cenrio anterior, se estabilizar em 0.60 e a participao dos rendimentos do trabalho no PIB experimentar moderada melhoria.
O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a acompanhar, em maior ou menor
grau, a evoluo da renda por habitante; ainda que menos intensos, os efeitos da transio demogrfica tambm se faro sentir, e o mercado de trabalho dificilmente ser capaz
de absorver a populao em idade laboral (e particularmente as camadas mais jovens),
que constituir a larga maioria da populao total; as presses da advindas implicaro
tambm aumento da informalidade e da precarizao nas relaes de trabalho. O nvel
de emprego e a taxa de desemprego permanecero nos mesmos patamares em que se
encontram na atualidade.
O pas manter estratgias de desenvolvimento nacional voltadas para enfrentar os desafios da globalizao e da insero competitiva brasileira. Preservar sua situao no
contexto mundial, com um modelo de desenvolvimento que articula as dimenses econmica (crescimento sustentado, ainda que reduzido); ambiental; social (orientado para
o bem-estar social, persistindo dificuldades na consolidao dos direitos universais, re-
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Sociodemografia
Em 2030, a populao brasileira dever ser de 216 milhes1 de pessoas, apresentando
contnua tendncia ao envelhecimento, com 40,5 milhes de idosos (60 anos e mais),
enquanto sero esperados 36,7 milhes de jovens. A razo de dependncia total continuar aumentando, chegando a 2030 com 100 pessoas em idade ativa respondendo por
55,5 da faixa etria no ativa. Nesse momento, a contribuio dos mais idosos neste
indicador j ter superado aquela do segmento de 0 a 14 anos de idade, com 29,1 idosos
contra 24,5 jovens.
A taxa de fecundidade total ser de 1,5 filho por mulher, que se manter constante at
2050, alcanando cerca de 2,4 milhes de nascidos vivos. Poder haver diferenciais na
regio Norte, a nica que seguir com nvel acima do de reposio.
Nmero relativo hiptese mdia de projeo, com convergncia entre previses do Ipea e do IBGE.
Morbimortalidade
No que tange mortalidade, a permanncia dos programas de distribuio de renda e a
melhoria das condies de vida podero redundar em uma ligeira queda da mortalidade
e no aumento da esperana de vida ao nascer. A mortalidade infantil manter sua tendncia de declnio, atingindo nveis baixos no componente ps-neonatal e reduo no
componente neonatal. A taxa de mortalidade materna se reduzir no ritmo atual.2 Os
diferenciais regionais e sociais observados tanto na esperana de vida quanto na mortalidade infantil continuaro no atual ritmo de reduo.
A mortalidade por doenas cardiovasculares tambm manter sua tendncia declinante,
com reduo da letalidade das doenas isqumicas do corao. Esse declnio acarretar
um aumento de sua prevalncia, que, no entanto, se concentrar em grupos populacionais de idade mais avanada. A incidncia e mortalidade por cncer seguir estvel, com
mudana nos tipos de tumor e aumento da sobrevida de pacientes em acompanhamento
continuado.
Haver redistribuio territorial dos acidentes de trnsito e das agresses, assim como de
suas consequncias de danos e mortes. O aumento desses eventos nas regies Nordeste
e Centro-Oeste no compensar o declnio nas regies Sul e Sudeste.
Os transtornos mentais podero ver sua incidncia e prevalncia aumentadas, particularmente os transtornos depressivos e os quadros demenciais associados ao envelhecimento.
O maior nmero de idosos levar ao incremento na quantidade de pessoas portadoras de
incapacidades mltiplas e necessitadas de cuidados prolongados. Tambm se prev um
aumento da prevalncia de pessoas portadoras de deficincia, por conta do aumento de
sua sobrevida.
Todas as doenas prevenveis por vacinao, que j vm em declnio, continuaro a tendncia em curso. Aumentaro o controle da hepatite B e a incidncia de rubola, caxumba e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B. A incidncia de infeces por rotavrus,
pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e pela Streptococcus pneumoniae cair.
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300
Haver reduo da incidncia de malria na Regio Amaznica. Permanecer a tendncia declinante da tuberculose e da taxa de deteco de hansenase. Haver melhorias no
controle da dengue e a vacina poder vir a ser a alternativa do pas para o controle desta
doena emergente. Espera-se que o programa de acesso universal ao controle e tratamento leve diminuio da incidncia de novas infeces pelo HIV.
A incorporao de novas tecnologias permitir a disponibilidade de novas vacinas. As
vacinas contra hepatite A e varicela sero incorporadas e haver reduo em sua incidncia. A vacina tetravalente contra doena meningoccica reduzir ainda mais a incidncia
da doena no Brasil.
No entanto, o Brasil continuar a conviver com outras enfermidades, ainda endmicas,
como o tracoma, as micoses sistmicas, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite C, leptospirose, leishmanioses, infeces hospitalares, doenas de transmisso alimentar, e as hantaviroses e a febre maculosa devero seguir ocorrendo no pas,
de maneira semelhante atual. Novos vrus de ocorrncia em outros pases podero ser
detectados no Brasil.
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No mbito da vigilncia epidemiolgica, haver maior nfase na vigilncia de doenas infecciosas, com alguma atuao em relao s crnico-degenerativas; limitaes na articulao com as demais polticas de ateno sade; sistemas de informaes apresentaro
avanos, porm persistiro limitaes em termos de cobertura, consistncia e integrao.
A atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) se expandir, porm haver frequentes tenses com outras reas do governo e/ou com interesses econmicos,
bem como limitada articulao com polticas de ateno sade, vigilncia epidemiolgica e proviso de insumos sade.
A indstria e a produo nacional de insumos para a sade se expandiro de forma
associada a momentos de crescimento econmico, porm com limitada capacidade de
inovao e dificuldades de submisso/articulao com as necessidades sanitrias.
Ver-se- a consolidao do Brasil como principal polo de servios de sade na Amrica Latina.
Prosseguir a ampliao da participao e do controle social na formulao e implementao das polticas pblicas, com avanos na consolidao de instncias plurais de dilogo entre o Estado e a sociedade civil em conjunto com atual estrutura de conselhos e
conferncias de Sade.
tal cresce e ser mantida a relao percentual entre participao pblica e privada no financiamento total. Os recursos pblicos para o SUS, apesar de apresentarem crescimento, continuaro insuficientes para melhorar substantivamente a qualidade dos servios
prestados pelo sistema pblico.
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Respostas do CEIS
Estar mantido o atual desenvolvimento do padro tecnolgico brasileiro, marcado pela
lenta gerao de inovao e pela baixa densidade tecnolgica da indstria brasileira. Neste cenrio, o pas correr o risco de no alcanar os demais na corrida tecnolgica.
Persistir a baixa articulao dos trs subsegmentos do CEIS, mantendo-se a dicotomia
entre interesses pblicos e privados relativos gerao de inovao.
As parcerias pblico-privadas continuaro a ser estabelecidas, embora com dificuldades
para orientao da produo no mbito do setor Sade.
Haver intensificao no processo de fuses e aquisies na indstria farmacutica brasileira, contrapondo grandes grupos globais a empresas nacionais.
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POSITIVE SYNERGIES COLLABORATIVE GROU. An
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Formato
21 x 26 cm
Tipologia
Caecilia (miolo)
Candara (capa)
Papel
Off-set 90g/m2 (miolo)
Carto supremo 250g/m2 (capa)
CTP, impresso e acabamento
Imos Grfica e Editora Ltda
Rio de Janeiro, maio de 2012