ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ENCEPHALITIS

A.
Pengertian
Encephalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme
(Hassan, 1997). Pada encephalitis terjadi peradangan jaringan otak yang dapat me
ngenai
selaput pembungkus otak dan medula spinalis.
B.
Penyebab
Berbagai macam mikroorganisme dapat menimbulkan encephalitis, misalnya
bakteria, protozoa, cacing, jamur, spirochaeta, dan virus.
Bakteri penyebab ensefalitis adalah Staphylococcus aureus, streptokok, E. Coli,
M.
Tuberculosa dan T. Pallidum. Encephalitis bakterial akut sering disebut encephal
itis
supuratif akut (Mansjoer, 2000).
Penyebab lain adalah keracunan arsenik dan reaksi toksin dari thypoid fever, cam
pak
dan chicken pox/cacar air. Penyebab encephalitis yang terpenting dan tersering i
alah
virus. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung menyerang otak, atau reaksi r
adang akut
infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu.
Klasifikasi encephalitis berdasar jenis virus serta epidemiologinya ialah :
1.
Infeksi virus yang bersifat endemik
a.
Golongan enterovirus : Poliomyelitis, virus Coxsackie, virus ECHO.
b.
Golongan virus Arbo : Western equine encephalitis, St. Louis encephalitis,
Eastern equine encephalitis, Japanese B encephalitis, Russian spring summer
encephalitis, Murray valley encephalitis.
2.
Infeksi virus yang bersiat sporadik : rabies, Herpes simpleks, Herpes zoster,
Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic choriomeningitis, dan jenis lain yang
dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
3.
Encephalitis pasca-infeksi : pasca-morbili, pasca-varisela, pasca-rubela, pascav
aksinia,
pasca-mononukleosis infeksius, dan jenis-jenis lain yang mengikuti
infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik.(Robin cit. Hassan, 1997)
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
C. Pathways
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
D.
Tanda dan Gejala
Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis encephalitis lebih kurang sama
dan khas, sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis. Secara umum, geja
la
berupa Trias Ensephalitis yang terdiri dari demam, kejang dan kesadaran menurun.
(Mansjoer, 2000). Adapun tanda dan gejala ensephalitis sebagai berikut :
Data Obyektif : Suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia
Kesadaran dengan cepat menurun
Muntah
Kejang-kejang, yang dapat bersifat umum, fokal atau twitching saja
(kejang-kejang di muka)
Gejala-gejala serebrum lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau
bersama-sama, misal paresis atau paralisis, afasia, dan sebagainya
(Hassan, 1997)
Data Subyektif : Nyeri kepala
Mual
Inti dari sindrom encephalitis adalah adanya demam akut, dengan kombinasi tanda
dan gejala : kejang, delirium, bingung, stupor atau koma, aphasia, hemiparesis d
engan
asimetri refleks tendon dan tanda Babinski, gerakan involunter, ataxia, nystagmu
s,
kelemahan otot-otot wajah.
E.
Pemeriksaan Penunjang
Secara klinis encephalitis dapat didiagnosis dengan menemukan gejala klinis sepe
rti
diatas.
Pemeriksaan penunjang pada encephalitis :
1.
Biakan:
Dari darah ; viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga sukar untuk
mendapatkan hasil yang positif.
Dari likuor serebrospinalis atau jaringan otak (hasil nekropsi), akan didapat
gambaran jenis kuman dan sensitivitas terhadap antibiotika.
Dari feses, untuk jenis enterovirus sering didapat hasil yang positif
Dari swap hidung dan tenggorokan, didapat hasil kultur positif
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
2.
Pemeriksaan serologis : uji fiksasi komplemen, uji inhibisi hemaglutinasi dan uj
i
neutralisasi. Pada pemeriksaan serologis dapat diketahui reaksi antibodi tubuh.
IgM dapat dijumpai pada awal gejala penyakit timbul.
3.
Pemeriksaan darah : terjadi peningkatan angka leukosit.
4.
Punksi lumbal
Likuor serebospinalis sering dalam batas normal, kadang-kadang ditemukan
sedikit peningkatan jumlah sel, kadar protein atau glukosa.
5.
EEG/ Electroencephalography
EEG sering menunjukkan aktifitas listrik yang merendah sesuai dengan kesadaran
yang menurun. Adanya kejang, koma, tumor, infeksi sistem saraf, bekuan darah,
abses, jaringan parut otak, dapat menyebabkan aktivitas listrik berbeda dari pol
a
normal irama dan kecepatan.(Smeltzer, 2002)
6.
CT scan
Pemeriksaan CT scan otak seringkali didapat hasil normal, tetapi bisa pula didap
at
hasil edema diffuse, dan pada kasus khusus seperti encephalitis herpes simplex,
ada kerusakan selektif pada lobus inferomedial temporal dan lobus
frontal.(Victor, 2001)
F.
Manajemen Terapi
1.
Isolasi
Isolasi bertujuan mengurangi stimuli/rangsangan dari luar dan sebagai tindakan
pencegahan.
2.
Terapi antimikroba, sesuai hasil kultur
Obat yang mungkin dianjurkan oleh dokter :
Ampicillin : 200 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
Kemicetin : 100 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
Bila encephalitis disebabkan oleh virus (HSV), agen antiviral acyclovir secara
signifikan dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas HSV encephalitis.
Acyclovir diberikan secara intravena dengan dosis 30 mg/kgBB per hari dan
dilanjutkan selama 10-14 hari untuk mencegah kekambuhan (Victor, 2001).
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan antibiotika secara
polifragmasi.
3.
Mengurangi meningkatnya tekanan intracranial, manajemen edema otak
Mempertahankan hidrasi, monitor balans cairan; jenis dan jumlah cairan yang
diberikan tergantung keadaan anak.
Glukosa 20%, 10 ml intravena beberapa kali sehari disuntikkan dalam pipa
giving set untuk menghilangkan edema otak.
Kortikosteroid intramuscular atau intravena dapat juga digunakan untuk
menghilangkan edema otak.
4.
Mengontrol kejang
Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas kejang. Obat yang
diberikan ialah valium dan atau luminal.
Valium dapat diberikan dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali
Bila 15 menit belum teratasi/kejang lagi bia diulang dengan dosis yang sama
Jika sudah diberikan 2 kali dan 15 menit lagi masih kejang, berikan valium
drip dengan dosis 5 mg/kgBB/24 jam.
5.
Mempertahankan ventilasi
Bebaskan jalan nafas, berikan O2 sesuai kebutuhan (2-3l/mnt).
6.
Penatalaksanaan shock septik
7.
Mengontrol perubahan suhu lingkungan
8.
Untuk mengatasi hiperpireksia, diberikan kompres pada permukaan tubuh yang
mempunyai pembuluh besar, misalnya pada kiri dan kanan leher, ketiak,
selangkangan, daerah proksimal betis dan di atas kepala.
Sebagai hibernasi dapat diberikan largaktil 2 mg/kgBB/hari dan phenergan 4
mg/kgBB/hari secara intravena atau intramuscular dibagi dalam 3 kali pemberian.
Dapat juga diberikan antipiretikum seperti asetosal atau parasetamol bila keadaa
n
telah memungkinkan pemberian obat per oral.(Hassan, 1997)
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
G.
Asuhan Keperawatan Pada Encephalitis
1. Pengkajian
a.
Riwayat kesehatan, terutama yang berkaitan dengan infeksi sebelumnya
b.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan : suhu meningkat, kesadaran menurun,
muntah, kejang (general/fokal/twitching), asimetri refleks tendon, dll.
c.
Riwayat psikososial dan perkembangan
Usia, tahap perkembangan, kesenangan/kebiasaan, benda yang disukai,
interaksi keluarga, pola kebiasaan, waktu tidur, pengalaman sakit dan
perawatan sebelumnya. Pengkajian usia dan tahap perkembangan anak
bertujuan untuk menilai dan memantau perkembangan anak sesuai dengan
usianya dan mengajarkan perilaku yang tepat sesuai perkembangan anak.
Misal pada usia :
0 1 tahun : anak lebih memilih ibunya. Belajar tengkurap, duduk dan
merangkak.
1 3 tahun : anak menyenangi musik/irama. Anak mulai berjalan, lari,
belajar toilet training, menyusun kalimat.
3 5 tahun : berdiri satu kaki, meloncat, belajar berpakaian, menggambar,
bermain dengan anak lain, menghitung, minat pada kata baru,
bertanya.
6
12 tahun : karakteristik permainan : kooperatif play. Anak mulai
bersosialisasi dengan pengalaman sekolah, latihan disiplin.
d.
Pengetahuan klien dan keluarga
Kaji tingkat pemahaman dan pengetahuan tentang keadaan dan proses
penyakit, pengobatan dan cara perawatan di rumah.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
2. Diagnosa dan Rencana Keperawatan
a.
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme dan
dehidrasi
DO : kenaikan suhu tubuh di atas rentang normal
Serangan/konvulsi (kejang)
Peningkatan respirasi
Tachikardi
DS : saat permukaan tubuh diraba terasa hangat
Kriteria Hasil : individu akan :
1)
Mengidentifikasi faktor resiko terhadap hipertermia
2)
Menghubungkan metoda pencegahan hipertermia
3)
Mempertahankan suhu tubuh normal
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 1 jam
1).
Menunjukkan suhu tubuh normal (< 38 °
C).
2).
Tidak terjadi komplikasi : kejang, membran mukosa kering, takikardi,
takipnea
Rencana Keperawatan :
1).
Monitor tanda vital tiap 4 jam
2).
Jaga suhu tubuh < 38 °
C
.
Pakaikan baju dan selimut yang tipis/tidak tebal
.
Segera atasi bila suhu tubuh >38 °C : lakukan kompres hangat pada
permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh darah besar (misal pada kiri dan
kanan leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis); kolaborasi
pemberian antipiretikum.
3). Monitor tanda-tanda komplikasi tiap 4 jam

Observasi tingkat kesadaran

Observasi tanda kemerahan (rash), perubahan nadi apical, RR
Kaji membran mukosa
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
b.
Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi / iritasi jaringan otak,
peningkatan ICP
DO : fakta dari observasi
Tingkah laku ekspresif : gelisah, merintih, menangis, iritabel
Gangguan tidur, respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
DS : klien melaporkan nyeri (bila secara usia perkembangan telah mampu)
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam
1). Nyeri berkurang
Kriteria hasil :

Dapat beristirahat
Wajah rileks, verbalisasi penurunan intensitas nyeri (bila secara usia
perkembangan telah mampu)
Mempertahankan denyut jantung dan tekanan darah normal
Rencana Keperawatan :
a.
Biarkan anak mengambil posisi yang nyaman
b.
Evaluasi respons otonom anak terhadap peningkatan denyut jantung dan
tekanan darah.
c.
Kaji tingkat nyeri anak
d.
Observasi perubahan ekspresi wajah : meringis, menangis, dan observasi
apakah anak gelisah, dan adanya periode terjaga dari tidur.
e.
Berikan aktivitas pengalih perhatian, misal televisi, buku, pemainan;
Bantu dengan teknik guided imagery( membayangkan hal-hal yang
menyenangkan) yang dapat mengurangi intensitas nyeri.
f.
Kolaborasi : berikan medikasi pengurang nyeri dan evaluasi
keefektifannya.
2). Tidak menunjukkan tanda peningkatan tekanan intracranial dan
menunjukkan berkurangnya iritasi jaringan otak
Rencana Keperawatan :
a.
Kaji tanda-tanda nyeri dan iritasi jaringan otak tiap 1 2 jam
b.
Kaji tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial tiap 1-2 jam:
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
penurunan HR, RR, peningkatan TD
perubahan tingkat kesadaran
fontanel menonjol
perubahan pupil :tidak seimbang, dilatasi
nyeri kepala, muntah
c.
Tinggikan posisi tubuh dari kaki sampai kepala 30 450
d.
Posisikan kepala sejajar dengan garis tengah tubuh
e.
Kurangi stimuli lingkungan
Kurangi sinar terang
kurangi kebisingan
f.
Sediakan hal-hal yang dapat meningkatkan kenyamanan:
masase, pegang dan ayun-ayunkan bayi
dukung orang tua untuk selalu di dekat anak dan memegang anak
g. Pertahankan hidrasi optimal sesuai kebutuhan; pantau dan catat
masukan dan keluaran untuk mengidentifikasi komplikasi seperti ancaman
syok atau peningkatan akumulasi cairan yang berhubungan dengan edema
serebral
c.
Resiko cedera b.d kejang sekunder terhadap edema serebral, demam
Faktor resiko : terjadi kejang, karena edema serebral
Tujuan : selama terjadi kejang
.
Tanda-tanda kejang dapat dikenali sejak awal dan manajemen kejang
Kriteria Hasil : Individu/keluarga akan :
1) Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terhadap
cedera
2) Mengungkapkan suatu maksud untuk melakukan tindakan
pengamanan/pencegahan tertentu sehingga mencegah cedera.
Rencana Keperawatan :

1.
Monitor kejang secara berkala
2.
Jaga pengaman tempat tidur terpasang bila pengawasan berkurang
3.
Sediakan mainan yang lunak ditempat tidur
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
4.
Pertahankan suction dan O2 di sisi tempat tidur
5.
Temani anak dan tenangkan anak sampai ia sadar karena anak mungkin
bingung dan takut.
jauhkan obyek membahayakan
jangan melakukan pengikatan pada anak
6.
kolaborasi : berikan obat antikonvulsan
7.
tekankan pentingnya mematuhi program terapeutik.
d.
Resiko infeksi b.d prosedur invasif
Faktor resiko : terdapat prosedur invasif pada anak
Tujuan : Selama klien terpasang prosedur invasif
1). Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi :
.
Suhu dalam batas normal
Tidak ada nyeri local, kemerahan, pembengkakan
Hitung sel darah putih dalam batas normal
2). Kultur negative
Kriteria Hasil : Individu/keluarga akan :
1) Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit
2) Memperlihatkan pengetahuan tentang faktor risiko yang berkaitan dengan
infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah
infeksi
Rencana Keperawatan :
1). Kaji tanda-tanda infeksi :

peningkatan suhu
peningkatan hitung sel darah putih
hasil kultur positif (darah, urin, cairan serebrospinal)
nyeri, kemerahan, pembengkakan lokal
2). Pertahankan kepatenan iv, gunakan teknik aseptic
3). Kolaborasi : berikan antibiotic yang tepat, dengan interval waktu yang tepat
4). Isolasikan pasien dalam ruang tersendiri untuk mengurangi stimuli lingkungan
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
e.
Perubahan perfusi jaringan : serebral b.d edema serebral/penyumbatan
aliran darah
DO : gangguan bicara
Kelemahan ekstremitas
Perubahan status mental
Perubahan reaksi pupil

Tujuan : Selama perawatan

1). Menunjukkan tanda vital, tekanan darah normal, stabil, respirasi regular
2). Mempertahankan status neurologist stabil: tidak ada keluhan sakit kepala,
sadar, orientasi baik, tidak muntah
Kriteria hasil : Individu/ keluarga akan :
1) Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan sirkulasi perifer
2) Mengidentifikasi cara medis, pengobatan, aktivitas yang meningkatkan
vasodilatsi
Rencana Keperawatan :
1). Monitor tanda-tanda vital tiap 2 4 jam
2). Kaji usaha respirasi
3). Kaji status neurologis : menggunakan GCS, perubahan kesadaran berkisar
dari letargi ringan sampai koma.
4). Pantau masukan dan keluaran
5). Tinggikan posisi tubuh dari kaki sapai kepala 30-450
6). Berikan obat sesuai indikasi (steroid)

f.
Cemas b.d perpisahan dan lingkungan yang tidak dikenal
DO : kontak mata berkurang
Gelisah, iritabel, menangis, merenung, pelupa, kemampuan belajar menurun
Reflek fisiologis : respirasi dan nadi meningkat, berkeringat, wajah tegang,
sering kencing
DS : laporan verbal : bingung, pelupa, sulit berkonsentrasi
Tujuan : Selama 3 x 24 jam

http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Pasien menunjukkan tidak adanya atau minimalnya rasa cemas
Kriteria hasil : Individu akan :

Menggambarkan ansietas dan pola kopingnya

Rencana Keperawatan :
1). Kenalkan tim pada anak
2). Kenalkan anak dan keluarga dengan teman sekamar, orientasikan
ruangan/fasilitas
3).
Dorong kunjungan dan partisipasi keluarga dalam perawatan sebanyak yang
mampu dilakukan keluarga untuk mencegah stress yang berhubungan
dengan perpisahan
4).
Sentuh, gendong, dan bicara pada anak sebanyak mungkin untuk
memberikan rasa nyaman dan menghilangkan stress
5).
Beri stimuli sensoris (misal memberikan mainan yang disukai anak, mainan
berwarna terang, mainan berbunyi, bola, dll) dan pengalihan (misal
mengajak anak bermain, bercerita, main ci-luk-baa, menggambar,dll) yang
sesuai dengan tingkat perkembangan anak dan kondisinya untuk
meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal
6).
Jaga agar anak dan tempat tidur bebas dari ekskresi bercak-darah karena hal
ini sering menakutkan anak
g.
Risiko untuk keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d gangguan
otak
Faktor resiko : adanya infeksi susunan saraf pusat
Tujuan : Selama perawatan :
Pasien mencapai pertumbuhan dan perkembangan potensial yang normal
Kriteria Hasil ; Individu akan :

Menunjukkan perilaku yang tepat pada aktivitas personal, social, bahasa,

kognisi atau motorik.
Rencana Keperawatan :

http://perawatpskiatri.blogspot.com/
1). Berikan nutrisi optimal untuk menjamin penambahan berat badan yang mantap
dan pertumbuhan otak
2).
Berikan periode istirahat yang teratur tanpa gangguan untuk menurunkan
penggunaan kalori dan O2 yang tidak perlu
3). Berikan gizi cukup dan seimbang, terpenuhi kebutuhan istirahat dan tidur, be
ri
intervensi perkembangan sesuai usia. Misal : pada usia 0-1 tahun ajak bayi
bicara, menyanyi, dekatkan benda terang, bantu tengkurap, duduk, ajari anak
berdiri. Usia 1-3 tahun perdengarkan musik, bermain boneka, kereta tarik,
cerita/buku bergambar, lakukan toilet training. Usia 3-5 tahun ajari anak
berhitung dan menyusun kalimat/kata-kata baru. Usia 6-12 tahun latihan
disiplin, belajar bersosialisasi.
4). Kenali adanya tanda-tanda stimuli berlebihan (menguap, membelalak,
memalingkan wajah dengan aktif, peka rangsang, menangis); bila ada tanda
tersebut, kurangi/minimalkan stimuli dan dukung bayi untuk beristirahat.
5). Tingkatkan interaksi orang tua-bayi karena merupakan hal yang esensial untuk
pertumbuhan dan perkembangan normal.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
B. DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan / Masalah
Kolaborasi
H. Rencana Keperawatan
Tujuan Tindakan
1 Hipertermi berhubungan dengan
peningkatan tingkat metabolisme dan
dehidrasi
Menunjukkan suhu tubuh normal
(< 38
°
C).
1. Monitor tanda vital tiap 4 jam
2. Jaga suhu tubuh < 38
°
C
Pakaikan baju dan selimut yang tipis/tidak tebal
Segera atasi bila suhu tubuh >38 °C
Tidak terjadi komplikasi : kejang,
discharge dari hidung, membrane
mukosa kering, takikardi,
takipnea
Monitor tanda-tanda komplikasi tiap 4 jam
Observasi tingkat kesadaran
Observasi tanda kemerahan (rash), perubahan nadi
apical, RR
Kaji membran mukosa
2 Nyeri akut berhubungan dengan
inflamasi / iritasi jaringan otak,
peningkatan ICP
Nyeri berkurang
Kriteria hasil :
Dapat beristirahat
Wajah rileks, verbalisasi
penurunan intensitas nyeri
(bila secara usia
perkembangan telah mampu)
Mempertahankan denyut
jantung dan tekanan darah
normal
1. Biarkan anak mengambil posisi yang nyaman
2. Evaluasi respons otonom anak terhadap peningkatan
denyut jantung dan tekanan darah.
3. Kaji tingkat nyeri anak
4. Observasi perubahan ekspresi wajah : meringis,
menangis, dan observasi apakah anak gelisah, dan
adanya periode terjaga dari tidur.
5. Berikan aktivitas pengalih perhatian, misal televisi,
buku, pemainan; Bantu dengan teknik guided
imagery yang dapat mengurangi imtensitas nyeri.
6. Kolaborasi : berikan medikasi pengurang nyeri dan
evaluasi keefektifannya.
Tidak menunjukkan tanda
peningkatan tekanan intracranial
dan menunjukkan berkurangnya
iritasi jaringan otak
2. Kaji tanda-tanda nyeri dan iritasi jaringan otak tiap
1 2 jam
3. Kaji tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial
tiap 1-2 jam:
penurunan HR, RR, peningkatan TD
perubahan tingkat kesadaran
fontanel menonjol
perubahan pupil :tidak seimbang, dilatasi
nyeri kepala, muntah
4. Tinggikan kepala tempat tidur 30 450
5. Posisikan kepala sejajar dengan garis tengah tubuh
6. Kurangi stimuli lingkungan
Kurangi sinar terang
kurangi kebisingan
7. Sediakan hal-hal yang dapat meningkatkan
kenyamanan:
masase, pegang dan ayun-ayunkan bayi
dukung orang tua untuk selalu di dekat anak
dan memegang anak
7. Pertahankan hidrasi optimal sesuai kebutuhan;
pantau dan catat masukan dan keluaran untuk
mengidentifikasi komplikasi seperti ancaman syok
atau peningkatan akumulasi cairan yang
berhubungan dengan edema serebral.
3 Resiko cedera b.d kejang sekunder
terhadap edema serebral, demam
Tanda-tanda kejang dapat
dikenali sejak awal dan
manajemen kejang
8. Monitor kejang secara berkala
9. Jaga side rails terpasang bila pengawasan berkurang
10. Sediakan mainan yang lunak ditempat tidur
11. Pertahankan suction dan O2 di sisi tempat tidur
12. Temani anak dan tenangkan anak sampai ia sadar
karena anak mungkin bingung dan takut.
jauhkan obyek membahayakan
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
jangan melakukan restrain
13. kolaborasi : berikan obat antikonvulsan
14. tekankan pentingnya mematuhi program
terapeutik.
4 Resiko infeksi b.d prosedur invasif Tidak menunjukkan tanda-tanda
infeksi :
Suhu dalam batas normal
Tidak ada nyeri local,
kemerahan, pembengkakan
Hitung sel darah putih dalam
batas normal
Kultur negatif
2. Kaji tanda-tanda infeksi :
peningkatan suhu
peningkatan hitung sel darah putih
hasil kultur positif (darah, urin, cairan
serebrospinal)
nyeri, kemerahan, pembengkakan lokal
3. Pertahankan kepatenan iv, gunakan teknik aseptic
4. Kolaborasi : berikan antibiotic yang tepat, dengan
interval waktu yang tepat
5. Isolasikan pasien dalam ruang tersendiri.
5 Perubahan perfusi jaringan : serebral
b.d edema serebral/penyumbatan
aliran darah
1. Menunjukkan tanda vital,
tekanan darah normal, stabil,
respirasi regular
2. Mempertahankan status
neurologist stabil: tidak ada
keluhan sakit kepala, sadar,
orientasi baik, tidak muntah.
1. Monitor tanda-tanda vital tiap 2 4 jam
2. Kaji usaha respirasi
3. Kaji status neurologist
4. Pantau masukn dan keluaran
5. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi
6. Berikan obat sesuai indikasi (steroid)
6 Cemas b.d perpisahan dan lingkungan
yang tidak dikenal
Pasien menunjukkan tidak adanya
atau minimalnya rasa cemas
1. Antisipasi kebutuhan
2. Beri perawatan mulut dan empeng untuk bayi untuk
memberikan rasa nyaman
3. Dorong kunjungan dan partisipasi keluarga dalam
perawatan sebanyak yang mampu dilakukan
keluarga untuk mencegah stress yang berhubungan
dengan perpisahan
4. Sentuh, gendong, dan bicara pada anak sebanyak
mungkin untuk memberikan rasa nyaman dan
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
menghilangkan stress
5. Beri stimuli sensoris dan pengalihan yang sesuai
dengan tingkat perkembangan anak dan kondisinya
untuk meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan yang optimal
6. Jaga agar anak dan tempat tidur bebas dari ekskresi
bercak-darah karena hal ini sering menakutkan
anak.
7 Risiko untuk keterlambatan
pertumbuhan dan perkembangan b.d
gangguan otak
Pasien mencapai pertumbuhan
dan perkembangan potensial yang
normal
1. Berikan nutrisi optimal untuk menjamin
penambahan berat badan yang mantap dan
pertumbuhan otak
2. Berikan periode istirahat yang teratur tanpa
gangguan untuk menurunkan penggunaan kalori
dan O2 yang tidak perlu
3. Berikan intervensi perkembangan sesuai usia
4. Kenali adanya tanda-tanda stimuli berlebihan
(flaksiditas, menguap, membelalak, memalingkan
wajah dengan aktif, peka rangsang,
menangis)sehingga bayi dibiarkn untuk istirahat
5. Tingkatkan interaksi orang tua-bayi karena
merupakan hal yang esensial untuk pertumbuhan
dan perkembangan normal.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/