Obstetricia Fernandez

Obstetricia- Hospital Fernndez
OBSTETRICIA
HOSPITAL FERNANDEZ
-1-
VOCABULARIO
OBSTETRICIA: Es la ciencia que se encarga del estudio del embarazo, el parto,
y el puerperio normal y patolgico.
SITUACION: es la relacin entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal
de la madre. La misma puede ser:
Longitudinal: los ejes son paralelos.
Oblicua: eje del feto a 45 del eje longitudinal de la madre.
Transversa: ejes perpendiculares.
ACTITUD: es la relacin que guardan las distintas partes fetales entre si. Puede
ser:
1
Flexin moderada (vrtice).
Deflexin mnima o actitud indiferente (bregma).
Deflexin acentuada (frente).
Deflexin mxima (cara).
POSICION: relacin del dorso fetal con el lado derecho o izquierdo de la madre
y relacin del punto de referencia con la hemipelvis derecha o izquierda.
VARIEDAD DE POSICION: relacin del punto de referencia de la presentacin
con el extremo del dimetro que esta utilizando dicha presentacin para su trabajo de
parto. Puede ser:
Anterior:
el
punto
de
referencia
se
relaciona
con
la
eminencia
ileopectinea.
Posterior: el punto de referencia se relaciona con la articulacin
sacroiliaca.
Transversa: el punto de referencia se relaciona con el extremo derecho o
izquierdo del dimetro transverso.
Sacra: el punto de referencia se relaciona con el sacro.
Pbica: el punto de referencia se relaciona con el pubis.
PUNTO DE REFERENCIA: es el punto arbitrario del feto que se relaciona con la

pelvis materna. Hace diagnostico de posicin y variedad de posicin.
PUNTO DE REPARO: es el elemento fetal ms declive de la presentacin que
ocupa el centro de la excavacin pelviana y se palpa.
-2-

SINCLISMO: es cuando los dos parietales de la presentacin descienden al
mismo tiempo (con la sutura sagital equidistante del sacro y el pubis).
PRESENTACION: es el polo fetal que toma contacto con el estrecho superior de
la pelvis, ocupando en su mayor parte y que es capaz de desencadenar el trabajo de
parto y terminarlo. Puede ser:
1
Pelviana.
Ceflica:
O De vrtice.
O Deflexionadas:
De bregma.
De frente.
De cara.
ACTIVIDAD UTERINA = frecuencia x intensidad.

Indica trabajo de parto.
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CONTROL PRENATAL:
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos,
destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Los cuidados prenatales comienzan desde la concepcin y continan hasta que
el trabajo de parto comienza y requiere de un equipo multidisciplinario.
Con el control prenatal se persigue:
La deteccin de enfermedades maternas subclnicas
La prevencin, diagnstico temprano y tratamiento de las complicaciones

maternas.
La vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal
La disminucin de las molestias y sntomas menores asociados al

embarazo.
La preparacin psicofsica para el nacimiento
Administracin de contenidos educativos para la salud de la familia y la

crianza del nio.
En la primera consulta prenatal deber realizarse un examen clnico obsttrico

complejo. Sobre la base de este examen, en esta primera consulta, cuyos contenidos
sern comunes para todas las embarazadas, se deber proceder de la siguiente
manera
Contenido
Primer control
Controles
ulteriores
Interrogatorio
Antecedentes
Examen clnico
personales y obsttricos
General y odontolgico
embarazo
Slo ante dudas
Antropometra
Tensin arterial
Talla
Tensin arterial
Peso
Cuello uterino, Papanicolau
Peso
Examen
Mamario
Mamario
Medicin de la altura uterina
Medicin
y evolucin del crecimiento y
uterina
desarrollo fetal
crecimiento
ginecolgico
Examen
obsttrico
familiares,
Sobre
la
evolucin
de
y
la
el
altura
evaluacin
y
del
desarrollo
fetal
Frecuencia
cardiaca
fetal
desde la semana 20
Situacin
presentacin
fetal desde la semana 30
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Exmenes
complementarios
Anlisis de orina
Grupo sanguneo y factor Rh
Glucemia
Hemograma
Serologa:
Sfilis,
Toxo
Chagas
Los cuidados prenatales deben comenzar tan pronto el embarazo sea

sospechado. El momento de consulta debe ser a los pocos das de ausencia de
menstruacin, especialmente en aquellas pacientes con antecedentes de aborto
Los objetivos en esta evaluacin son:
1.
Definir el estado actual de salud de la madre y del producto de la
concepcin
2.
Determinar la edad gestacional
3.
Evaluar los posibles riesgos
4.
Planificar el control prenatal
HISTORIA CLNICA Y SEMIOLOGIA

La historia clnica juega un rol fundamental en la evaluacin del estado de salud
y en la determinacin del riesgo . Debe intentar captar todos los aspectos que puedan
potencialmente influir sobre el desarrollo exitoso del embarazo, desde la realidad
psico-social y la actual ante el embarazo, a la pesquisa de enfermedades preexistentes.
Antecedentes de riesgo en embarazos anteriores, como parto prematuro,
retardo de crecimiento intrauterino y enfermedades hipertensivas inducidas por el
embarazo, tienen una probabilidad de repetirse en el embarazo actual hasta en el 40%
de los casos.
1. EXAMEN FSICO:
Examen fsico general y segmentario:
El examen fsico general comienza desde el primer contacto con la paciente. Se
observar la talla, la marcha, la edad, la contextura general, el estado nutritivo, la
actitud y el psiquismo, as como cualquier signo evidente de posibles patologas.
Especial cuidado y registro debe ser aplicado en los controles de:
Peso y talla: Incremento normal: es del 15% del peso (11kg). Al principio (13-14
semanas) no hay gran aumento. A partir del cuarto mes aumenta 500gr por semana.
Hay que aplicar especial atencin al aparato cardiovascular, el cual sufre una
importante sobrecarga durante el embarazo. Cualquier indicio de alguna patologa
-5-

sistmica debe confirmarse con los exmenes complementarios correspondientes o
con la interconsulta al especialista adecuado.
Hbitos personales: es fundamental averiguar los habitos de las pacientes ya
que hay factores que afectan el proceso de desarrollo embrionario, entre ellos:
1.
Drogadiccin.
2.
Tabaquismo.
3.
Alcoholismo.
FUM: La determinacin de la historia menstrual es esencial para establecer la

edad gestacional. La fecha de ltima regla confiable que pueda ser til en el clculo
de la edad gestacional, debe cumplir con los siguientes requisitos:
Ser recordada por la paciente:
*Tres ltimos ciclos menstruales regulares
*No uso de anticonceptivos hormonales los tres ciclos previos al ltimo
perodo menstrual
Se le suman 10 das y se le restan 3 meses = Fecha probable del parto.
Tensin Arterial: Ligera hipotensin en el primer trimestre, el valor que mas se
ve es 100/60 mmHg.
Latidos Fetales: Movimientos fetales: a partir de 19-20 semanas.
Vacunas: Antitetnica al 5 y 7 mes.
2. Examen Obsttrico:
El examen obsttrico del primer control de embarazo, debe incluir idealmente el
examen de la mama, de los genitales externos y de la pelvis sea. Se debe realizar
examen con espculo que permite identificar los cambios de color propios del
embarazo y signos sugerentes de amenaza de aborto tales como sangre, cuello
dilatado, membranas o productos de la gestacin en cuello o vagina y realizacin de
PAP
El
examen
deber
ser
complementado
con
un
tacto
digital
bimanual,
identificando caractersticas del cuerpo y del cuello uterino, signos propios del
embarazo, malformaciones , mal posiciones, tumoraciones, largo, dilatacin y
consistencia cervical. Tambien es posible efectuar una evaluacin de la pelvis sea, de
la vagina y el perin en busca de cistocele, rectocele y otras lesiones ocasionadas en
partos anteriores.
Si el control es precoz, el tero probablemente esta an en la pelvis, por lo que
el examen abdominal no entrega gran informacin, adquiere importancia desde
aproximadamente las 12 semanas de gestacin. En estos casos, la evaluacin de la
altura uterina, medida desde el borde superior de la snfisis pubiana a la parte ms alta
del fondo uterino, nos entrega informacin referente al tamao del feto e
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indirectamente, de la edad gestacional. Entre las 18 y 32 semanas la altura uterina
medida en centmetros equivale a la edad gestacional en semanas
Exmenes de laboratorio:
Los exmenes solicitados durante el primer control del embarazo tienden a
complementar la impresin clnica proporcionada por la anamnesis y el examen fsico,
contribuyendo as a definir el estado bsico de salud de la embarazada
RUTINA NORMAL: se pide una por trimestre.
1)
Hemograma.: Permite efectuar el diagnstico del algn eventual tipo de
anemia.
1)
Glucemia.
2)
Grupo-Rh y Coombs indirecto= identifica a las pacientes con grupo
sanguneo Rh negativo y permite establecer su estado de sensibilizacin. El examen de

Coombs indirecto permite detectar tambin aquellas pacientes portadoras de
anticuerpos irregulares.
1)
Uremia y creatinemia.
1)
VDRL-Toxo-Chagas-VIH.
1)
Serologia para HBV y C.
1)
Orina completa y urocultivo.
1)
PAP y colposcopa.
CONSULTAS
1 vez por mes hasta las 28 semanas.
28 y 36 semanas, 1 vez cada 15 das.
36 al parto, 1 vez por semana.
Por arriba de las 40, consultas seguidas.
MEDICACIN
cido Flico 1 mg por da (3-4 meses).
SEMIOLOGA:
MANIOBRAS DE LEOPOLD:
1)
Por
delante
de
la
embarazada, con las dos manos en el fondo

del tero. Trata de reconocer el polo que se
encuentra en el fondo.
1)
Por
delante
hacia
los
flancos
intentando
reconocer
partes fetales y el dorso.

1)
Por
delante
de
la
embarazada, sirve para ver cual es el polo

de
la
embarazada, se deslizan ambas manos
-7-
que se ubica en el segmento.

1)
dem anterior, pero el medico

se
encuentra
dando
la
espalda
la
embarazada, a su lado.
AUSCULTACIN FETAL:
1
Presentacin ceflica (infraumbilical):

Dorso
derecho:
media
altura
del
ombligo
espina
iliaca
anterosuperior derecha.
Dorso izquierdo: al lado izquierdo igual.
Presentacin pelviana: por encima del ombligo, derecha o izquierda.
POLO CEFLICO: es regular, duro, pelotea y duele.

POLO PELVIANO: irregular, zonas duras y blandas, no pelotea y no duele.
DIAGNSTICO DE EMBARAZO
Consulta:
La consulta generalmente se realiza por atraso en la menstruacin.
Se realiza anamnesis completa, se pide ecografa transvaginal.
Diagnstico:
1)
Signos de presuncin: son los signos y sntomas generales no referidos
al aparato genitomamario. Como ser: sialorrea, nauseas, vmitos, modificaciones del

apetito y gusto, perturbacin de los rganos de los sentidos, modificaciones del
carcter, mareos, lipotimias, palpitaciones, somnolencia, fatiga, desgano, hipertrofia
de tiroides, varices, polaquiuria, cloasma gravdico.
1)
Signos
genitomamario:
de
probabilidad:
signos
locales
referidos
amenorrea, aumento del tamao del tero,
al
sistema
de la forma y
consistencia, segmento reblandecido (signo de Hegar 1) modificaciones de los senos

y pigmentacin, cambio de color en vulva y vagina (signo de Cladwick). Mtodos
auxiliares: concentracin de GCh en suero y RIA de subunidad .
1)
Diagnstico de certeza: ecografa transvaginal, rutina de laboratorio y
examen mdico. La eco certifica el embarazo (se ve el feto), establece la edad

gestacional.
-8-

Ecografa:
El examen ecogrfico es de gran importancia y debe ser solicitado siempre en el
primer control de embarazo. Este examen permite:
Diagnosticar el embarazo intrauterino
Determinar la vitalidad embrionario fetal
Identificar embarazos gemelares y su corionicidad
Determinar la edad gestacional por medio de la evaluacin biomtrica
embrionario- fetal
Evaluar el bienestar embrionario-fetal
Diagnosticar malformaciones uterinas o eventuales tumores uterinos o
anexiales
Detectar eventual acortamiento o incompetencia del cervix
El programa incluye 4 ecografas:
Primer control: para diagnstico de embarazo y determinacin de Edad

Gestacional (EG)
1)_10-15 semanas: para evaluacin de traslucencia retronucal, trisomas,

anancefalia
2)_20-24 semanas: marcadores de anueploida, doppler de arterias uterinas,

long. cuello uterino
3)_32-38 semanas: para determinar estimacin peso al nacer

Aproximacin de la eco: hasta la semana 10 a 20 hay una aproximacin de +/- 1
semana, entre la semana 20 a 30 hay una aproximacin de +/- 2 semanas, hasta la

semana 30 a 40 hay una aproximacin de +/- 3 semanas. Todo embrin o feto miden
muy parecidos en las primeras semanas.
Pruebas inmunolgicas:
1)
Concentracin de GCh en
suero:
3er
semana
4ta
10-30 UI/L
semana
5ta
200-500 UI/L
semana
6ta
1000-3000 UI/L
semana
5000-10000 UI/L
8-11va
70000-200000
semana
18va
UI/L
semana
30ma
5000-500000 UI/L
semana
2000-20000 UI/L
2)
Beta-hCG por RIA:
1 semana 0-50
2 semana 20-500
3 semana 500-5000
-9-

4 semana 3000-19000
2 meses
14000-169000
3 meses
16000-160000
2
trimestre
3
2500-82000
trimestre
2400-50000
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LABORATORIO
Orina
1
Proteinuria: 165 mg/dl.
Microhematuria: >3-0.2/campo.
Leucocitos: 0-4/campo.
pH: 5-9.
Densidad urinaria: 1001-1035.
Diuresis: 1600 ml/da (oliguria: <500; anuria: <300).
Hemograma
1
GR: 4-4.8 millones/mm.
Hb: 11.5 mg% (VN: 12-15 mg%).
Hto: 33-34% (VN: 39-45%).
Leucocitos: 9000-16000 (VN: 5000-10000).
Plaquetas: normales.
Otros
1. Acido rico: disminuido (VN: hasta 5 mg%).
2. Creatinina: 1 trimestre = 0.8 mg/ml; 2 trimestre = 0.6 mg/ml; 3 trimestre =
0.5 mg/ml.
3. Glucemia: hasta 105mg%.
4. Fibringeno: 600mg% (VN: 250-400mg%). Produce hipercoagulabilidad con
plaquetas normales.
5. Volumen plasmtico: aumenta, da anemia fisiolgica del embarazo.
6. Na, K, Ca, HCO3, PCO2: disminuido.
7. Exceso de base, pH, PO2: aumentado.
8. Fosfatasa alcalina: 250-800 UI/L (VN: 130-350 UI/L. Si es mayor a 1000, se
considera colestasis del embarazo Tratamiento: induccin o cesrea).
9. Colesterol total: 300mg%.
CANAL DE PARTO
Est formada por la pelvis sea y la pelvis blanda:
Pelvis sea
La pelvis sea se halla constituida por los 2 huesos iliacos unidos por la snfisis
pubiana y separada por detrs por el sacro y el cccix. Un plano horizontal que pasa
por el promontorio, la lneas innominadas y el borde superior de la snfisis divide a la
pelvis en mayor y por arriba y pelvis menor hacia abajo.
La pelvis menor presenta un orificio o estrecho superior y otro inferior
Los principales componentes de la pelvis sea son:
ESTRECHO SUPERIOR: Se denomina estrecho superior al anillo pelviano
- 11 -

conformado por:
-Snfisis pubiana (suprapubis)
-Ligamentos leo-pubicos
-Crestas iliacas
-Articulacin sacro-iliaca
-Promontorio (cartlago de la articulacin L5 S1)
Medidas:
Estrecho superior:
-Transversa:
13cm
(til),
(promonto-supra-pubico);
13.5
-Oblicuos:
o
promonto
pubiano: posee 3 medidas,
10.5cm
(promonto-pubiano
11
mnimo);
cm
(promonto sub-pubico).
(anatmico o intil)
-Antero-posterior
12
11.5cm
(izquierdo),
11cm (derecho), debido a que esta

ocupado por el ciego.
cm
EXCAVACIN PLVICA: Como la excavacin es circular, los dimetros miden

uniformemente 12cm, pero tiene una zona estrechada (estrecho medio), cuyo
dimetro es el bicitico, de 11cm
ESTRECHO INFERIOR: Se denomina estrecho inferior a la ltima parte del
canal del parto conformado por:
-Snfisis pubiana (sub-pubis)
-Rama descendente Pubis o Isquio-pubianas (arcada inferior del Pubis)
-Isquion
-Ligamentos Sacro-Ciatico mayores
-Sub-coxis
Medidas
Estrecho Inferior:
-Trasverso o bi-isquitica:
11cm
-Anteroposterior: Sub-coxis
sub-pubiano 9cm, durante el parto el
coxis retropulsa y aumenta el dimetro
sub-sacro sub pubiano a 11 cm.
-Dimetro
de
la
excavacin:
11cm
- 12 -

Ejes de la pelvis:
Con el nimo de estudiar este descenso en el canal de parto, o sea el grado de
encajamiento Hodge ha descrito cuatro
planos
paralelos
que
parten
de
formaciones anatomoplvicos fciles de

determinar:
El
primer
plano
de
Hodge
toma el borde superior de la snfisis

pubiana y llega al promontorio. Es en
realidad el plano del estrecho superior.
El segundo plano de Hodge
pasa por el borde inferior de la snfisis
pubiana y cae por detrs en la parte
media de la 2. Vrtebra sacra
El tercer plano de Hodge pasa
por las espinas citicas y llega por
detrs a la articulacin entre la 4. y la
5 vrtebra sacra.
por la punta del cccix
El cuarto plano de Hodge pasa

Pelvis Blanda
Presenta dos cinchas:
1. Precoxigea, es dilatable y presenta 2 planos musculares: superficial (esfnter
externo del ano, trasverso superficial isquitico) y profundo (msculo elevador del ano
y trasverso profundo).
2. Coccgea, es ms posterior, msculo-fibroso e inextensible. Esta formada por
el msculo glteo mayor, ligamentos sacrociaticos y msculo isquiocoxigeo.
LIQUIDO AMNIOTICO
Normalmente el lquido amnitico es claro, ligeramente opaco, blanco grisceo
de olor semejante al esperma con una densidad de 1007 y reaccin ligeramente
alcalina (pH de 7.4).
Constitucin
1
H2O 98%
Albmina
Sales
Glucosa 20 mg
Lpidos 15mg (lo mas importante son los fosfolipidos)
- 13 -

1
Urea
Acido rico
Creatinina
Vitaminas
Bilirrubina
Hormonas
Cloro 103meq
Sodio 27meq
Potasio 4meq
Calcio 4meq
Magnesio 2meq
Osmolaridad 269
Protenas totales 250 mg
El volumen aumenta progresivamente hasta la semana 34 a 35 (1000 a 1500

ml), luego este disminuye en forma leve y gradual hasta alcanzar el termino del
embarazo (500 a 800ml).
Funcin:
a.
Asegura hidratacin fetal.
a.
Facilita los movimientos fetales.
a.
Protege al feto de traumatismos externos.
a.
Impide la compresin del cordn.
a.
Baja la repercusin de movimientos fetales sobre el tero.
a.
Concurre a la formacin de la bolsa de las aguas.
a.
Lubrica el canal de parto.
a.
Distribuye la fuerza uterina sobre el feto durante la contraccin.
Origen:
Posee 2 orgenes
1. origen amnitico: la membrana amnitica, al comienzo de la gravidez, esta
revestida de una sola hilera celular muy apta para la trasudacin de lquido. Antes de
la semana 20 la similitud entre el lquido amnitico y el plasma hace pensar ms en un
dializado que en un producto de secrecin. En embarazos avanzados el pasaje de
lquido puede hacerse en los 2 sentidos, el corioamnios acta como barrera
semipermeable con poros.
2. origen fetal: despus de la semana 20, el feto orina en la cavidad
amnitica; la composicin del lquido amnitico vara de acuerdo al plasma materno.
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La orina fetal produce variacin con respecto a la osmolaridad y aporte de electrolitos,
urea, creatinina, etc.
Reabsorcin:
a.
A travs de las membranas: se reabsorbe a travs de las paredes y lo
hace por difusin simple, movilizando grandes cantidades de agua.

a.
A travs del cordn umbilical: el espacio esponjoso se contina con la
gelatina de Warthon, pudiendo almacenar grandes cantidades.

a.
A travs del feto: el feto maduro deglute unos 500ml en 24hs y el 50% de
agua transferido del lquido amnitico se hara por medio del feto.
Circulacin:
Se renueva en forma continua y mantiene el volumen constante. El agua y los
electrolitos
se
encuentran
en
permanente
intercambio
circulatorio
entre
los
organismos maternos y fetales. Habran 3 compartimentos: amnitico, materno y

fetales. En embarazos tempranos la transferencia de agua es principalmente entre el
materno y el amnitico. Cuando avanza toma mayor importancia el compartimiento
fetal.
El 40% del agua es transferido de la madre al feto y el 60% es transferido a la
membrana.
Polihidramnios
Sndrome clnico caracterizado por el aumento de lquido amnitico. Se
considera polihidramnios cuando en embarazo de trmino excede los 2000ml o los
1000ml a las 20 semanas. Se da en el 1%.
ETIOLOGA
1
Factores fetales: gemelos, anencefalia, espina bfida, lesiones de hipfisis
e hipotlamo, atresia de esfago y duodeno

1
Factores maternos: toxemia gravdica y DBT.
Factores ovulares: lesin de la placenta o del cordn que interfiere en el
intercambio acuoso transplacentario.

CLNICA Y DIAGNSTICO:
Crece mucho el vientre y con excesiva rapidez, se perciben menos los
movimientos fetales. Puede haber dolor abdominal y de muslos.
A la inspeccin el vientre esta aumentado de tamao y la piel presenta grietas y
edemas. A la palpacin se percibe el tero voluminoso, sobredistendido y fluctuante;
puede haber signo del tmpano. Al tacto, a travs del fondo de saco se provoca el
peloteo fetal. A la auscultacin se perciben los latidos fetales levemente aun con feto
- 15 -

vivo.
Hidramnios Crnico: se produce en el ltimo trimestre, aumenta el flujo de
forma discontinua y por lo general es bien tolerado.
Hidramnios Agudo: es muy raro, se da entre la semana 20 a 26 es de mal
pronstico. La grvida se encuentra agitada, disneica y se queja de dolor abdominal.
La altura uterina es mayor.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
-Crnico: embarazo mltiple, ascitis y quistes de ovario
-Agudo:
mola
hidatiforme,
retencin
de
orina
desprendimiento
normoplacentario.
EVOLUCIN
Crnico: el aumento de lquido se produce por brotes, el organismo se adapta.
Hay parto antes de trmino, por ruptura espontnea de membranas. Puede ocurrir
distocias por sobre distensin uterina y ausencia de acomodacin fetal, con
contractilidad uterina baja y lenta dilatacin cervical
Agudo: se distiende rpidamente el tero. Hay trastornos respiratorios y
cardiacos por compresin, dolor intenso a nivel uterino. El parto se produce antes de
que el feto sea viable.
TRATAMIENTO:
En el embarazo: restriccin hdrica, rgimen hiposodico y administracin de
diurticos. Cuando es crnico debe hacerse profilaxis del parto prematuro, cuando es
agudo se aconseja disminuir la tensin abdominal por puncin transabdominal,
extraccin en forma parcial y paulatina de liquido. Administrar tero inhibidores para
evitar el trabajo de parto.
En el parto: cuando esta en periodo de dilatacin realizar rotura artificial de la
bolsa cuando hay dilatacin de 3 a 4cm, en el alumbramiento vigilar hemorragia y
gotear OXITOCINA en dextrosa al 5%.
Oligoamnios
El lquido amnitico no excede los 300ml. Se ve en 4% de los partos.
ETIOLOGA:
De causa idiopatica, se lo vincula frecuentemente con anomalas renales del
feto: agenesia, rin poliquistico, obliteracin ureteral, retardo de crecimiento
intrautero y anomalas congnitas.
CLNICA:
Altura uterina disminuida para edad gestacional, fetos nacidos con escaso
desarrollo, piel dura y seca. Deformacin de columna vertebral y pie bot.
- 16 -

DIAGNOSTICO:
ECO y altura uterina
EVOLUCIN
En embarazo: hay presentaciones anmalas y descenso temprano de la
presentacin. Hay compresin del cordn y sufrimiento fetal agudo.
En el parto: hay contracciones ms dolorosas. Hay bolsa de las aguas plana y
sufrimiento fetal agudo.
MODIFICACIONES GRAVIDICAS DE LA MUJER

Con el embarazo se producen una serie de modificaciones anatmicas y
funcionales (modificaciones fisiogravdicas) que abarcan en mayor o menor grado y
casi sin excepcin a todos los rganos y sistemas.
El
conocimiento
importancia,
porque
de
de
podran
estas
modificaciones
interpretarse
fisiolgicas
errneamente
como
tiene
singular
desviaciones
patolgicas
Cambios hormonales en la mujer durante el embarazo:
La mujer se adapta a la nueva situacin fisiolgica que es el embarazo

mediante un conjunto de cambios hormonales. El mantenimiento de la secrecin de
progesterona por parte del cuerpo lteo es fundamental para el desarrollo del huevo
implantado en el tero. El cuerpo amarillo es estimulado en este primer perodo por
una hormona segregada por el trofoblasto, denominada gonadotropina corinica
La progesterona sintetizada por el cuerpo lteo materno durante las 7-10
primeras semanas, es fundamental para el comienzo de la gestacin, y a partir de la
10-12 semana, la produccin de progesterona se debe fundamentalmente a la
placenta. El principal percusor de la progesterona es el colesterol materno, y sta sirve
como importante precursor en la esteroidognesis fetal. Aunque a niveles adecuados
de progesterona son necesarios para el bienestar fetal, no es un buen marcador de
bienestar, ya que ante los estados como anencefalia o la muerte fetal, los niveles de
progesterona pueden persistir altos durante semanas.
La progesterona aumenta unas 10 veces sus valor normal y es la hormona ms
directamente implicada en el desarrollo del feto en el tero. Durante las dos primeras
semanas induce las glndulas del endometrio y las tubricas a segregar sustancias
nutritivas de las que depende el cigoto.
Despus
de
la
implantacin,
la
progesterona,
junto
con
la
actividad
trofoblstica, hace que el endometrio se transforma en una gruesa capa de tejido, la

decidua, sobre la cual el embrin se mantiene hasta que se establece la circulacin
placentaria.
Adems reduce la motilidad uterina para evitar la expulsin a las 6
- 17 -

semanas y ya a las 12 semanas produce la suficiente cantidad de hormona como para
reemplazar al cuerpo.
El estrgeno (estradiol y estrona formados a partir de DHEA de las suprarrenales
maternas y fetales)
El estrgeno aumenta unas 1000 veces su vn durante el embarazo, dando por
resultado un conjunto de efectos caractersticos de los estrgenos, como ser:
Crecimiento contino del miometrio preparndolo para su actividad en el

parto.
Crecimiento de la mama, junto con la progesterona para la lactancia
Agrandamiento de los genitales externos, junto con la relaxina produce la

relajacin y el ablandamiento de los ligamentos pelvianos, permitiendo la
mejor adaptacin del tero en expansin.
Estriol= para su biosntesis, es necesario un precurso (90% fetal) que

posteriormente es sulfatado y aromatizado en la placenta. Es, por tanto, necesaria la
integridad del hgado y las suprarrenales fetales para su formacin, de ah su utilidad
como marcador de bienestar fetal
1.
Modificaciones generales
Actitud y marcha: lordosis lumbosacra que se da a las 15 semanas (orgullo

de la embarazada) y marcha oscilante en el tercer trimestre.
2.
Peso corporal: aumenta en total un 20% (11 kg al termino). Si aumenta ms

de 15 kg, es porque hay retencin de lquido.
3.
Temperatura: 3-6 dcimas por encima de lo normal durante la primer mitad

de la gestacin, que se da por aumento de progesterona.
- 18 -

4.
Piel: hiperpigmentacin, por aumento de MSH (cloasma gravdico, pezones,

vulva, axilas, lnea blanca abdominal). Estras, hiperhidrosis (vulva),
hipersecrecin sebcea, edemas, varices.
5.
Msculos: hipertrofia e hiperplasia.
6.
Huesos: osteofitos gravdicos.
7.
Articulaciones: mayor movilidad por aumento de espesor e imbibicin

serosa (snfisis, sacroiliaca y columna).
8.
Sangre:
a. Aumenta la volemia al 50% de la inicial, hay hemodilucin
progresiva.
b. Disminuye el hematocrito: limite mnimo 33%.
c. Hay anemia fisiolgica: 3.500.000-4.000.000 de GR.
d. Hemoglobina: 11 gr%.
e. Leucocitos: mas de 11.000 (normalmente entre 9.000-16.000).
f. Plaquetas: normales.
g. Fibringeno: aumenta hasta 360 mg/100 ml (por disminucin
de actividad fibrinoltica).
h. Protenas totales: disminuido (6.8 0.4).
i. Electrolitos: disminuyen las concentraciones, pero mantienen
las proporciones.
j. Aminocidos: disminuidos (por aumento en su excrecin,
especialmente de histidina).
k. Urea: desciende 7-8 mg (VN: 20 a 40 mg/% en pac. No
embarazadas)
l. Creatinina: llega a 0.50 mg en el tercer trimestre (VN= 0.6-1.2
en paciente no embarazada).
m.
cido rico: disminuido (VN= 3-5 en paciente no
embarazada).
n. Glucemia: disminuye a 60 80 mg%.
o. Fosfatasa alcalina: hasta 600 es normal (VN= 200 en paciente
no embarazada).
p. Lpidos: aumento gradual de lpidos totales (900 mg/100 ml).
Colesterol aumenta hasta 300 mg/100 ml.
q. VSG: aumenta hasta 80 mm en 1er hr (VN= 20mm en 1er hr en
paciente no embarazada) por aumento del fibringeno.
9.
Cardiovascular: aumenta el VMC hasta la semana 36 y el VS, con aumento

de la FC de 15 latidos/minuto. La TA es normal porque hay aumento del VM
pero desciende la Resistencia Perifrica, sobre todo a nivel placentario, por
- 19 -

accin de la progesterona (110/70 mmHg). Hay aumento de la PVC,
especialmente en miembros inferiores. En el ECG hay eje hacia la izquierda
y puede haber alteracin del ST e inversin de la onda T en D III en algunos
casos.
10. Respiratorio: aumenta la VA y la FR, puede haber disnea por elevacin del
diafragma, aumenta el volumen corriente (VN= 500 ml en paciente no
embarazada).
11. Urinario: aumento e inversin del ritmo de diuresis, nicturia, glucosuria,
aumento de aminocidos y creatinina en orina, disminucin de cloruros;
urea, nitrgenos y urobilina levemente aumentados. Los urteres se
encuentran dilatados por disminucin del tono muscular por los altos niveles
de progesterona. Puede haber bacteriuria asintomtica (> 100.000 UFC/ml
de orina). Puede haber reflujo vesicoureteral. La velocidad de filtracin
glomerular, el flujo plasmtico y el flujo sanguneo renal son menores en
decbito dorsal y en posicin de pie que en decbito lateral. Debido a: 1. en
posicin dorsal o de pie los urteres se encuentran obstruidos por la
compresin del tero que esta aumentado de tamao y 2. el tero
comprime tambin y obstruye la VCI, efecto que no se observa en decbito
lateral, condicionando una rmora circulatoria en el territorio venoso de los
miembros inferiores,
con
disminucin del VMC con la consiguiente
disminucin del flujo plasmtico renal y velocidad de filtracin glomerular

(efecto de POSEIRO). La disminucin del volumen circulante determina
tambin un aumento en la secrecin de Aldosterona y un incremento en la
reabsorcin tubular de sodio y agua, lo que favorece la aparicin de
edemas.
12. Digestivo: aumento del apetito, nauseas, sialorrea, constipacin, reflujo por
disminucin de la contraccin muscular lisa por accin de la progesterona,
en el estmago hay dilatacin del cardias y el piloro con atonia, la mucosa
rectal es rojo oscura con pliegues acentuados, no son frecuentes las
hemorroides. El hgado se encuentra con aumento de actividad enzimtica.
13. Funcin biligenetica, la madre conjuga la bilirrubina fetal que viene de la
normal destruccin de los eritrocitos. Desde la semana 17 esta bilirrubina
libre pasa por va transplacentaria a la circulacin materna. En la madre el
metabolismo bilirrubnico esta alterado tanto en conjugacin como en
excrecin,
ya
que
el
aumento
de
los
estrgenos
inhibe
la
glucuroniltransferasa y dificulta la conjugacin. Pero no se produce

perturbacin, ya que el hgado puede soportar un incremento de bilirrubina
cuatro veces mayor que el normal sin ictericia. La funcin colesternica
- 20 -

esta aumentada. La vescula presenta distensin y atonia con espasmos del
esfnter de Oddi, hay tendencia a la litiasis. El pncreas se presenta con
ligero aumento de la insulina por aumento de los islotes.
14. SNC: desequilibrio, somnolencia, alteracin de los sentidos.
15. Endcrino: aumenta la somatotrofina, creciendo el cuerpo de la mujer. Hay
hipertrofia de tiroides.
Modificaciones locales
o)
Mamas: aumento de tamao que se percibe semiologicamente despus
de la 5-6 semana. Aumento de la pigmentacin de las areolas, grietas, secrecin de

calostro, aparece red venosa de Haller y tubrculos de Morgagni.
o)
Pared abdominal: aumento de espesor, flaccidez, diastasis, hundimiento y
aplanamiento del ombligo.

o)
Ovarios: hipertrofia, aparicin del cuerpo amarillo gravdico sustituido al
final por el cuerpo albicans.

o)
tero: hipertrofia y crecimiento pasivo por crecimiento del huevo e
hipertrofia y crecimiento activo por accin hormonal. Pasa de la forma piriforme a la

forma globosa.
Se tacta el tero desde el fondo de saco anterior o posterior, dependiendo de la
situacin del tero (AVF o RVF) y se tacta el segmento reblandecido (signo de Hegar
1)
Signo de Noble Budin: al avanzar la gestacin el cuerpo uterino tiende a
hacerse globoso, alrededor de la semana 12; el signo consiste en tactar el cuerpo
uterino a travs de ambos fondos de saco laterales de la vagina.
Signo de Pizkacek: deformidad del fondo uterino, dado por el crecimiento de
la zona de implantacin ovular en las inmediaciones de uno de los orificios tubarios.
El cuello del tero cambia su histologa (aumentan las fibras colgenas) se lo
observa ciantico y violceo, los orificios se encuentran cerrados (el OCE puede estar
entreabierto en multparas).
s)
Vagina: aumento de los pliegues, que se da por el edema; ampliacin de
la cavidad, reblandecimiento de las paredes, hipertrofia de las capas musculares,

aumenta el cido lctico.
Signo de Cladwick: coloracin violcea del introito vaginal.
t)
Vulva: hipertrofia de labios, reblandecimiento, coloracin ciantica,
varices.
- 21 -
PLACENTACIN
La placenta es un rgano esencial durante el embarazo ya que ejerce de
pulmn, intestino y rin del feto. En el humano es de tipo hemocorial. Es circular u
oval, de 18 a 20cm de dimetro y 2.5cm de espesor. Pesa 500 a 600grs en embarazo a
trmino. Presenta el espacio intervelloso que limita la placa corial y la basal.
La placenta humana comienza a formarse en la segunda semana de
fecundacin y se considera que ha adquirido su forma definitiva alrededor del tercer
mes, cuando sigue extendindose, creciendo y engrosndose, pero ya est delimitada.
Est formada por un componente materno (que es una transformacin de la
membrana uterina) y otra parte de origen fetal (trofoblasto), y su funcin es poner en
relacin de contigidad la sangre de la madre y del feto.
La placenta esta compuesta por dos componentes:
Superficie fetal = Corresponde a la cavidad amnitica, en ella se inserta el
cordn umbilical.
- 22 -

Superficie materna= Presenta 15 a 20 lbulos placentarios que contienen un
numero variable de cotiledones (16-18).
ANEXOS FETALES:
1- Saco vitelino
2- Cavidad amnitica.
3- Divertculo alantoideo
4- Cordn umbilical
Fisiologa:
La principal funcin de la placenta es el pasaje del flujo sanguneo, es por ello
que la sangre viaja por el cotiledn materno y pasan los nutrientes a la circulacin
fetal, por medio del cotiledn fetal, por la membrana de intercambio.
Para ello este flujo se realiza a travs de:
Difusin simple
Difusin facilitada
Trasporte activo
Pinocitosis
Fagocitosis
Migracin de los brotes sinciciales.

La placentacin se divide en 2 periodos:
1.
Periodo prevellositario: va desde la implantacin al 13 da, este a su ves
se divide en dos subetapas:

a. Etapa prelacunar: va desde el 6 al 9 da, el disco embrionario esta
orientado hacia la profundidad del endometrio. El trofoblasto blastocistico lo separa de
las clulas desiduales, se diferencia en: sinciciotrofoblasto primitivo, que es un maza
citoplasmtica que emite brotes que destruyen las clulas desiduales; y citotrofoblasto
primitivo, que esta vecino a la cavidad crinica y constituido por clulas polidricas.
a. Etapa Lacunar: se extiende del 9 al 13 da. En el sinciciotrofoblasto se
forman lagunas, los brotes sinciciales perforan los capilares del endometrio. Prolifera
el citotrofoblasto y con el sincicio forman una envoltura al huevo.
2.
Periodo vellositario: se extiende desde 13 hasta la formacin de la
placenta. Las traveculas sinsiciales, se disponen en forma radiada alrededor del corion
y son penetradas por las clulas citotrofoblasticas formando las vellosidades
primarias,
luego
estas
son
penetradas
por
el
mesodermo
extraembrionario
constituyendo las vellosidades secundarias y cuando en el eje vellocitario se esbozan

capilares se forman las vellosidades terciarias, establecindose la circulacin fetal.
Esto fija al huevo.
- 23 -

Evolucin:
Vellosidades Inmaduras (entre la semana 14 a 16). Se forman los cotiledones
fetales que es el centro con cultivo vascular. Se forman las microvellosidades externas.
Vellosidades Maduras: (entre la semana 36 a 40) son mas numerosas, ramificadas y
de menor dimetro.
1
Corion:
Esta formado por el trofoblasto y la capa mesodermica, se divide en Corion

Calvo: que presenta vellosidades atrofiadas que estn en relacin con la desidua
capsular; y Corion Frondoso: que esta en relacin con la desidia basal y origina a la
placenta.
2
Desidua:
Despus de la implantacin, el endometrio se hipertrofia y aumenta su

vascularizacin. La decidua se elimina con el alumbramiento, existiendo 3 capas en la
misma:
a. Decidua verdadera o parietal
a. Decidua basal o serotina
a. Decidua refleja o capsular
Membrana Corio-amnitica: es la fusin del amnios y del corion.
- 24 -
CRECIMIENTO FETAL, DESARROLLO Y FISIOLOGIA FETAL

El periodo embrionario abarca desde la 4 hasta la 10 semana de amenorrea,
de ah hasta el termino se extiende el periodo fetal.
Aparato Respiratorio
Se desarrolla a partir de la 6 semana. Los alvolos completan su formacin a

las 28 semanas, a esta edad es la que marca la divisin entre feto inmaduro y
prematuro. La sntesis del agente surfactante se alcanza normalmente a las 35
semanas.
Movimientos musculares desplazan lquido alveolar hacia la cavidad amnitica
(presencia de surfactante en el lquido amnitico).
La verdadera respiracin comienza inmediatamente despus del parto, este
hecho es el responsable de los cambios circulatorios.
Aparato Circulatorio
En la semana 5 de amenorrea aparecen esbozos de los vasos sanguneos que

comunican al embrin con el saco vitelino, y se desarrollan los vasos que unen al
embrin con la alantoides.
La circulacin alantoidea se trasforma en el cordn umbilical.
Desde la 6 semana de amenorrea comienza el latido del tubo cardiaco
primitivo.
Circulacin Fetal
La sangre fetal llega a la placenta a travs de las arterias umbilicales, ramas de
las ateras iliacas internas. Una vez realizado el intercambio del espacio intervelloso la
sangre vuelve al feto por la vena umbilical atraviesa el hgado y alcanza la vena cava
inferior.
La sangre de la vena cava inferior es bifurcada por la cresta dividens en 2
corrientes. La mayor parte de la sangre arterial oxigenada de la cava inferior
desemboca directamente en la aurcula izquierda a travs del agujero de Botal. En la
aurcula derecha se mezcla la sangre venosa procedente de la cava superior y parte
de la arterializada de la cava inferior. Esta es expulsada del ventrculo derecho hacia el
tracto de la pulmonar y en su mayor parte se desva por el tracto arterioso a la aorta
descendente.
En la aurcula izquierda la sangre que proviene de la cava inferior se mezcla con
una pequea cantidad procedente de las venas pulmonares, luego pasa al ventrculo
izquierdo y de este a la aorta. Esta sangre antes de mezclarse con la proveniente del
conducto arterioso es enviada al corazn, cerebro y extremidades superiores.
- 25 -

La sangre de la aorta descendente mezclada con la proveniente del ductus se
dirige a travs de las venas umbilicales hacia la placenta.
Sangre Fetal
La hematopoyesis comienza en el saco vitelino del embrin. Otro sitio de

hematopoyesis es el hgado y finalmente la medula sea.
Aparato Digestivo
A la semana 20 de gestacin esta suficientemente desarrollada la funcin

gastrointestinal para permitir al feto deglutir liquido amnitico.
El hgado, por dficit de glucuroniltranferasa conjuga una pequea fraccin de
bilirrubina, lo no conjugado es eliminado por la placenta para ser conjugado en el
hgado materno.
El pncreas fetal responde a la hiperglucemia materna e incrementa la insulina
plasmtica.
Aparato Urinario
Entre la semana 13 y 14 los nefrones tienen una cierta capacidad de excrecin

a travs de filtracin glomerular, aumenta progresivamente su capacidad de
concentracin.
Glndulas endocrinas
El feto participa activamente en la produccin de esteroides sexuales por

intermedio de sus hipfisis, suprarrenal, hgado y placenta.
Sistema Neuromuscular
Presenta movimientos activos intrauterinos desde la 7 y 8 semana, los

movimientos aumentan a medida que progresa la gestacin y son mximos entre las
semanas 29 y 38, luego disminuye hasta el parto.
La coordinacin succin-deglucin no existe hasta la semana 34.
PARTO
El parto significa la expulsin de un feto con peso mayor de 500g (20 semanas,
aproximadamente). Normalmente, el parto ocurre cuando el producto de la concepcin
ha cumplido ntegramente con el ciclo de su vida intrauterina y la madre ha llegado al
trmino de su embarazo (parto a trmino), esto ocurre entre las 37 y 41 semanas de
amenorrea. Si el parto ocurre en la semana 42 o ms tarde se tratar de un parto de
- 26 -

postrmino, mientras que si se produce antes de las 37 semanas hablaremos de parto
de pretrmino o prematuro.
Trabajo de parto:
El trabajo de parto es el perodo caracterizado por la presencia de contracciones
uterinas dolorosas, coordinadas, que progresivamente aumentan en frecuencia,
intensidad y duracin, que dilatan el cuello uterino y culminan con la expulsin del
producto de la concepcin. Desde el punto de vista clnico, el diagnstico de trabajo
de parto se hace frente a la presencia de 2 ms contracciones uterinas dolorosas en
10 minutos, de ms de 30 segundos de duracin, por un perodo mnimo de una hora
y al tacto vaginal se encuentra un cuello centrado, reblandecido, con cierto grado de
borramiento (acortamiento 50%) con al menos 1cm de dilatacin
Periodos del parto
Se divide en 3 tiempos:
1.
Borramiento, dilatacin y acortamiento del cuello
1.
Expulsin del feto
1.
Periodo placentario o Alumbramiento
Prdromos de trabajo de parto:

Corresponden a una serie de eventos que preceden al inicio del trabajo de parto
como tal, algunos de los cuales son activos y otros pasivos.
Fenmenos Activos del Trabajo de Parto
1.
Contracciones uterinas de Braxton- Hicks (son las mas importantes)
2.
Pujos
1.
Contracciones del msculo elevador del ano
1-Contracciones uterinas:
La contraccin se genera en forma autnoma por marcapasos ubicados en el
fondo uterino y la presencia de gap junctions facilita en flujo corriente elctrica,
permitiendo la contraccin simultnea de varias clulas musculares funcionando como
un sincicio.
La contraccin uterina se subdivide en:
1
intensidad,
Contracciones uterinas de ALVAREZ: tiene alta frecuencia y baja

son imperceptible por la madre y no respetan el triple gradiente
descendente. Son indoloras.

1
Contracciones uterinas de BRAXTON-HICKS: tiene baja frecuencia y alta
intensidad. Son las que producen el trabajote parto. La madre los percibe como
dureza. Respetan el triple gradiente.
1
Contracciones uterinas alternadas
- 27 -

Las contracciones comienzan en los cuernos uterinos.
Caractersticas de las contracciones
1
Frecuencia: se toma la cantidad de contracciones en 10 minutos (600
segundos), se debe medir con la paciente acostada. El efecto POSEIRO es la

compresin de los grandes vasos que da hipotensin y esta dada por tener el tero
por delante y la columna por detrs.
1
Intensidad: (depende de la concentracin de oxitocina) se mide en
mmHg, con catter uterino y/o palpacin abdominal. Aumenta con el trabajo de parto.
En el trabajo de parto la intensidad es de 40 a 50 mmHg y aumenta a 60 mmHg en el
momento expulsivo. Las contracciones se palpan cuando llegan a 20 mmHg, a los 25
mmHg la mujer siente dolor.
1
Duracin: es un fenmeno activo y pasivo del parto. Es entre 35 a 40
segundos al comienzo, 50 segundos de promedio y de 60 segundos en la expulsin.

Las contracciones constan de una fase de relajacin rpida y una fase de relajacin
lenta. La fase rpida dura 50 segundos y la fase lenta de recuperacin, lo que resta de
los 110 segundos. Duracin Clnica: es la contraccin tomada con la mano que dura
alrededor de 40 segundos. Duracin til: es cuando esta por encima de 25 mmHg ya
que en ese momento esta dilatando.
1
Ritmo: periodo entre una y otra contraccin, en el trabajo de parto son
regulares y en el preparto no.

1
Dolor: son dolorosas y van en aumento, vara segn la paciente.
Dilataci
n
Frecuen
cia
Intensid
ad
Duraci
n
Presentacin
40
3cm
1 c/10'
mmHg
50
30 seg.
Insinuando
5cm
2 c/10'
mmHg
50
40 seg.
Descenso
7cm
3 c/10'
mmHg
50 seg.
Encajado
50-75
Desprendimi
60-75
9cm
4-5 c/10' mmHg
seg.
ento
Actividad uterina: es igual a frecuencia x intensidad.
- 28 -
2-Pujos: Los esfuerzos de pujo son fuertes contracciones de los msculos

espiratorios de las paredes torcicas y abdominal (rectos anteriores, oblicuos y
trasversos). En el perodo expulsivo los pujos refuerzan la propulsin fetal causada por
las contracciones uterinas
Caractersticas de los pujos
1
Es la maniobra de VALSALVA y presenta 2 funcionalidades a saber:

O Expulsin del bebe
O Alumbramiento
3-Contraccin del msculo elevador del ano

Caractersticas de la contraccin del msculo elevador del ano:
Fuera de las contracciones uterinas ayudan a ascender transitoriamente a la
presentacin para restablecer el pasajero trastorno circulatorio.
Durante las contracciones uterina ayudan en el rotacin interna, de la cabeza y
en la deflexin y desprendimiento de la misma.
Durante el periodo placentario ayudan, con los pujos, a expulsar la placenta y
sus anexos
Ayuda a la rotacin interna del feto en el 3 periodo del parto, tambin colabora
en la expulsin del feto y de la placenta.
Fenmenos Pasivos del Trabajo de Parto
1.
Formacin del segmento inferior: es lo que
era el istmo en tero no grvido, llega a tener 10 a 12cm

en embarazo a trmino. Por arriba esta limitado por el
anillo de VAN y por abajo por el orificio cervical interno
(OCI). Esta compuesto por 2 capas musculares pero le
falta la plexiforme, es ms adelgazado y hay menor
irrigacin, por lo que es una zona ideal para cesrea.
2.
Modificaciones
cervicales:
El
cuello
est
constituido en un 80 a 90% por tejido conectivo y en un

10 a 20% por fibras musculares lisas. Se desarrolla
acortamiento, reblandecimiento y dilatacin del cuello,
porque con cada contraccin las fibras pasan hacia el
segmento inferior a medida que desciende la cabeza fetal.
En las primerizas primero ocurre el borramiento y luego se
- 29 -

dilata y en las multparas el borramiento y la dilatacin se
dan al mismo tiempo. Estos cambios morfolgicos se
producen
por
la
fragmentacin
solubilizacin
del
colgeno asociado al aumento de contenido de sustancia

fundamental
Expulsin
1.
de
los
limos:
se
produce
el
expulsivo del tapn mucoso, que es de consistencia

gelatinosa y color amarronado, que durante el embarazo
ocupaba el crvix y con la iniciacin de la dilatacin se
desprende. Cuando ocurre este hecho, se lo considera en
las nulparas como un signo de iniciacin del trabajo de
parto.
3. Formacin de la bolsa de las aguas : el polo
inferior de la bolsa que contiene al feto se
abomba
por
contracciones
uterinas
para
favorecer la dilatacin. La bolsa de las

aguas est constituida por el amnios por
dentro
el
corion
por
fuera.
Las
principales variedades de la bolsa de las aguas

son
:
De acuerdo con los diversos momentos en que ocurre la rotura, se denomina:

Rotura prematura: tiene lugar antes del comienzo del trabajo de parto.
Si ste no se inicia pronto, puede sobrevenir un infeccin ascendente de
la cavidad ovular.
Rotura precoz: la rotura acontece durante el perodo de dilataciones
antes que sta se haya completado
Rotura tempestiva u oportuna: cuando el cuello se encuentra
totalmente dilatado.
Rotura tarda: despus de la dilataciones completa, a veces en pleno
perodo expulsivo
1.
Ampliacin del canal blando: este esta compuesto por la vagina, la vulva
y el perin.
1.
Progresin del mvil a travs del canal del parto.
1.
Fenmenos plsticos que sufre la cabeza fetal.

CEFALOHEMATOMA
- 30 -
TUMOR SEROSANGUNEO

Localizaci
Entre
periostio
n
hueso
Afeccin
Respeta suturas
Periodo
Posterior al parto
Evolucin
Benigno
Desaparece en
das
Puede dar ictericia
- 31 -
15
Supra-aponeurtico
Afecta las suturas
Durante el parto
Es benigno
Desaparece en 48 hs.
El parto en las distintas presentaciones

Antes de iniciar de hablar de las presentaciones que se desarrollan en un parto
normal, se debe establecer los limites del crneo del bebe. En ellos
Suturas: (uniones cartilaginosas entre los huesos del crneo) :
Sagital
Frontal
Coronaria
Lamboidea
Fontanelas: (espacios de confluencias de 2 ms suturas):
Mayor bregmtica (romboidal)
Menor lamboidea (triangular)
Dimetros:
-Trasversos:
1-Biparietal (BP): 9,5cm.
2-Bitemporal (BT):8cm.
-Anteroposteriores:
1-Occipitofrontal (OF):12cm.
2-Suboccpitobregmtico (SOB): 9,5cm.
3-Mentooccipital (MO): 13,5cm.
4-Submentobregmtico (SMB): 9,5 cm.
5-Suboccpitofrontal: (SOF): 10,5cm.
Circunferencias:
1-Occpitofrontal: 35cm.
2-Submentobregmtico: 34cm.
3-Suboccpitobregmtico: 32cm.
4-Mentoocipital: 36cm.
- 32 -

Los movimientos pasivos que el feto ejecuta para salir a travs del conducto
pelvigenital son variables segn la presentacin, posicin y variedad de posicin y se
estudian esquemticamente en distintos tiempos.
Para entender los pasos principales del parto se debe tener en cuenta:
Ubicacin Fetal Intrauterina
Pelvis sea y sus distintos dimetros
Elementos de la Cabeza Fetal
Ubicacin fetal intrauterina:

La ubicacin fetal durante el ltimo trimestre del embarazo resulta til para
efectuar un pronstico del parto.
Una vez que se desencadeno el trabajo de parto, la determinacin de las
relaciones del feto con el tero, con la pelvis materna y consigo mismo, permiten
evaluar la progresin del parto y la realizacin de maniobras obsttricas.
1.
el
eje
Situacin: es la relacin entre

longitudinal
del
feto
el
eje
longitudinal de la madre.
a- longitudinal: (ms
frecuente), ambos ejes paralelos.
b- oblicua: ejes que
se cortan formando ngulo de 45.
c- trasversal: ejes
que se cortan formando un ngulo de 90.
2.
Presentacin: es el polo fetal que toma contacto directo con el ES de la
pelvis (lo que ocupa en su mayor parte), y es capaz de cumplir con un mecanismo de
TP.
a
ceflica: es la ms frecuente (97%).
Podlica pelviana.
La transversa no constituye una presentacin ya que no puede desencadenar

un mecanismo de parto (excepto fetos pequeos).
En los primeros meses el feto se mueve libremente. A medida que crece tiene la
necesidad de colocar su segmento ms voluminoso (ceflico), en el lugar de mayor
amplitud (fondo uterino).
Despus del 7mo mes, el polo podlico con miembros inferiores es ms grande
- 33 -

que el polo ceflico, por lo que el feto tiene que girar para reubicar el polo ceflico en
el fondo uterino y constituir una presentacin ceflica: Versin espontnea fetal
3.
Actitud: es la relacin que guardan las distintos segmentos (cabeza,
cintura escapular y cintura pelviana) fetales entre s.

A.
Flexionado :(actitud general del feto al final del embarazo) la cabeza y los
miembros superiores flexionados sobre el tronco, los muslos sobre el abdomen y las
piernas sobre los muslos, cruzndose.(Modalidad vrtice)
B.
Deflexionado: el mentn se aleja del trax.
-deflexin mnima indiferente, (M. Bregma)

-deflexin acentuada, (M. Frente).
-deflexin mxima, (M. Cara).
4.
Variedades de presentacin modalidades:
Presentacin ceflica: a-Vrtice.

b- Bregma.
c- Frente.
d- Cara.
Presentacin podlica o pelviana:

Completa: muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas
cruzadas y flexionadas sobre los muslos.

a
Incompleta: de nalgas (muslos flexionados sobre el abdomen y las
piernas se extienden frente al tronco), de rodillas y de pie (que son secundarias a la

pelviana completa durante el TP).
5.
Posicin y variedad de posicin:
Posicin: es la relacin del dorso fetal con el lado derecho izquierdo de la

madre y tambin la relacin del punto de referencia de la presentacin con la
hemipelvis derecha izquierda de la madre.
a
Posicin derecha.
Posicin izquierda.
Variedad de posicin: es la relacin del punto de referencia de la presentacin

con el extremo del dimetro que est utilizando dicha presentacin para su TP.
a
Anterior:
el
punto
de
referencia
se
relaciona
con
la
eminencia
ileopectnea.
a
Posterior: se relaciona con la articulacin sacroilaca.
Transversal: se relaciona con el extremo derecho izquierdo del dimetro
transverso.
a
Sacra: se relaciona con el sacro.
- 34 -

a
Pbica: se relaciona con el pubis.
- 35 -

Punto de reparo: es el punto (reparo anatmico) ms declive del polo que se
presenta, que ocupa el centro de la excavacin pelviana y que se palpa. Hace
diagnostico de la modalidad de presentacin.
Punto de referencia: es el reparo anatmico fetal que se relaciona con la pelvis
materna. Permite hacer diagnostico de posicin y variedad de posicin.
Situacin
Presentaci Punto de reparo
n
Longitudinal Cef. Vrtice
Cef. Bregma
Fontanela menor
Fontanela mayor
Punto de referencia
Ang.
Occipital
ant. de
font.
mayor
Cef. Frente
Cef. Cara
Podlica
Transversa
Glabela
Base de la nariz
Sacro-cxis
Hueco axilar y parrilla
Base de nariz
Mentn
Cresta sacra
Acromion
costal
Diagnostico de Clnico de Posicin
Auscultacin: se utiliza para este fin el estetoscopio de Pinard, partir del 5 mes.
El foco mximo de auscultacin es aquel que corresponde a hombro fetal en la
relacin con la pared abdominal
Maniobras semiolgicas: nos permiten inferir la posicin, el tipo de presentacin
y el grado de encaje de la misma:
Maniobra de Leopold
Maniobra de Budin
- 36 -
- 37 -

Mecanismo del Parto:
Es el conjunto de movimientos que efecta el feto para franquear el conducto
pelviano.
Para esto el feto se acomoda a los distintos ejes y dimetros de la pelvis, de
modo que los segmentos ms voluminosos (cabeza, hombros y nalgas) coincidan con
los dimetros mas amplios del canal, desencadenando el TP en 4 tiempos.
MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIN CEFALICA

Las
presentaciones
ceflicas,
segn
la
actitud
fetal,
ofrecen
variadas
modalidades de distinto mecanismo y pronstico. Si la cabeza est flexionada se trata

de una modalidad de vrtice. Su frecuencia representa el 95% del conjunto
de
presentaciones y el 99% de las ceflicas.

La cabeza se encuentra en flexin mxima, estando el mentn en contacto con
el esternn. Con esta actitud el dimetro que rige el parto es el suboccipitobregmtico
(SOB) de unos 9,5cm.
El orden de frecuencia de las variedades de posicin es el siguiente: las ms
frecuentes son las izquierdas anteriores, luego las derechas posteriores; le siguen las
izquierdas posteriores, siendo las derechas anteriores (primitivas) las ms raras.
Mecanismo de parto:
1er Tiempo: Acomodacin al Estrecho Superior.
por orientacin : (de la cabeza) coincidiendo con el dimetro mayor de la
pelvis del ES (oblicuo)
por reduccin de dimetros: por mecanismos de palancas desiguales,
brazo posterior corto (desde el occipital al occipucio) y un brazo anterior largo

(desde el occipital a la frente), haciendo que la frente se eleve y el occipital descienda,
produciendo la flexin de la cabeza.
Estas fuerzas son producidas por las contracciones que se transmiten a
travs de la columna.
- 38 -
- 39 -

2do Tiempo: Descenso y encaje.
Es el descenso de la presentacin a travs del ES por la fuerza de las
contracciones sin que la actitud de la cabeza se modifique. El plano ms angosto que

debe atravesar es el dimetro promontopubiano mnimo (10,5cm) y concluye cuando
llega al 3er plano de Hodge.
Tipos de descenso: lo mido con planos de Hodge.

-Sinclismo: los dos parietales descienden al mismo
tiempo (Sutura sagital equidistante del sacro y del pubis).

-Asinclismo: un parietal desciende antes que el otro (En
badajo de campana). Posterior de Litzman, Anterior de Naegele.
Diagnostico de descenso, se hace con tacto de la sutura sagital.
3er Tiempo: Rotacin interna acomodacin al EI.
La presentacin se acomoda de forma tal que la sutura sagital coincida
con el dimetro anteroposterior del EI, mediante un giro de 45 (variedad ant), 90

(trasv), 135 (post), quedando la nuca debajo del pubis y el facilimum de flexin
coincide con la acodadura del canal del parto.
Se cumple el 1er tiempo del parto de los hombros, que se acomodan al
ES (utilizando el dimetro opuesto al que utiliz la cabeza). Por apelotonamiento el

dimetro biacromial se reduce de 12,5cm a 9,5cm.
- 40 -
4to Tiempo: Desprendimiento.
La regin suboccipital (Hipomoclion) se coloca debajo del pubis (punto de
apoyo) y por un movimiento de extensin, distiende el perineo, retropulsa el cccix y

desprende bregma, frente, cara y mentn. Simultneamente descienden los hombros,
hacen una rotacin interna ubicndose el hombro anterior hacia el pubis y el posterior
hacia el sacro.
Exteriormente se observa la rotacin externa de la cabeza (vuelve a la
variedad de posicin en que descendi).
Movimientos fetales que permiten cumplir con estos tiempos:

1)
Orientacin de dimetros por rotacin.
1)
Reduccin de dimetros por flexin.
1)
Deflexin.
1)
Apelotonamiento. (compresin de partes blandas).
1)
Cabalgamiento de huesos: zonas de mxima flexibilidad en el cilindro
fetal:
a) regin cervical.
b) articulacin atloidea-axoidea.
c) dimetro bitrocantereo.
Se denominan Facilimum de flexin.
- 41 -

La progresin del parto se manifiesta por el cumplimiento de los 4 tiempos. Se
diagnostica por medio de la semiologa obsttrica y tacto vaginal.
VRTICE
BREGMA
FRENTE
CARA
Punto
de Fontanela mayor Fontanela mayor Glabela
Base de nariz
reparo
Punto
de Occipital
Mentn
Fontanela mayor Base de nariz
referencia
Flexionado
Indiferente
Actitud
Variedad de OIIA, OIIP, OIIT, BIIA, BIIP, BIIT
posicin
1er Tiempo
OP, OS
Mnima deflexin Mxima deflexin

NIIA, NIIT, NIIP
MIIA, MIIT, MIIP
BIDA, BIDP, BIDT NIDA, NIDT, NIDP MIDA, MIDT, MIDP
OIDA,
OIDP,
OIDT
El
dimetro Por
OF(12cm)
BP, BS
NP, NS
orientacin
MP, MS
Dimetro
Como el occipital
es el dimetro que que rige el parto esta pegado a la
remplazado por rige el parto es es
SM
el SOB (9,5cm) SOF (12cm) que que
se
(13,5) regin
dorsal
orienta dimetro
es
coincidiendo con se acomoda en en el dimetro (13,5cm)

el
dimetro dimetro oblicuo oblicuo
oblicuo.(I)
trasverso.
trasverso.
el
SPE
sincpito
preesternal.
Este Incompatible con la
diametro
es pelvis. Para que el
incompatible con parto sea posible la

la pelvis.
2do Tiempo Asinclismo
orientacin
debe
ser Anterior.
por Baja primero el El
mentn
Desciende
se
simple
mentn y luego coloca detrs de la
progresin
el occipital.
emin.IP,
Y elonga el
cuello y despega el
3er Tiempo
occipital del dorso.

Lleva el mentn
El feto rota para Rotacin interna Hace

poner
el de
90
hacia movimiento
Occipital
bregmopbica y flexin
(hipomoclion)
apoya la glabela deflexin.
debajo
pubis.
del (hipomoclion) en
la
de (hipomoclion) hacia
y el
pubis
dimetro.
Pero
coincide
el
SMB
con
el
snfisis generalmente se anteroposterior de
pubiana.
encaja.
la pelvis.
El
hipomoclion
4to Tiempo
Deflexiona
Flexiona
(saca
occip)
la nariz.
Flexin
y (desprende
Deflexiona (saca frente,
- 42 -
es
Flexin
(desprende
ceflico).
polo
Si
la

el frontal)
parietales,
y presin es post el
occipital).Deflexi parto no es posible.

n
Causa
de
-pelvis
cara)
-circular
estrecha.
cordn.
pelviana.
-cordn corto.
-feto macrosmico.
-distocias
-Malformacin fetal
pelvianas.
-circular de cordn.
Normal
(97%)
(resto
-cabeza
braquicfala
de -Estrechez
-tumor
materno
previo
que
no
permite
encajarse.
Nomenclatura:
1ra letra: (punto de referencia): presentacin ceflica:
-Vrtice: O
-Bregma: B
-Frente: N
-Cara: M
Presentacin podlica: -Sacro: S
Situacin trasversa: -acromion: A
2da letra: siempre I (hueso ilaco).
3ra letra: posicin:
-Izquierda: I
-Derecha: D
4ta letra: variedad de posicin:
-A: anterior.
-P: posterior.
-T: trasversa.
Si es directa: S P
MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIN PELVIANA

Cuando el polo caudal del feto est en relacin directa con el estrecho superior,
se denomina presentacin pelviana
Ofrece al estrecho superior el polo pelviano. Puede ser completa o incompleta.
1
Presentacin
pelviana
del glteo al estrecho superior, las

piernas y los muslos flexionados.
completa
Ofrece los 2 pies y los cachetes
- 43 -
Presentacin
pelviana

incompleta
Ofrece las nalgas, o las rodillas, o
los pies. Es la ms frecuente. Las nalgas
y los miembros inferiores se encuentran
estirados.
Puntos de reparo y de referencia: son los mismos, constituidos por la cresta

cox-sacra. Se dice que es una sacro-iliaca. El dimetro de encajamiento es el
bitrocantereo y mide 9.5 cm.
FRECUENCIA:
1/33. Se da 1/3 de pelviana completa en 2/3 de incompleta. Y dentro de ellas la
ms frecuente es la presentacin de nalgas.
CAUSAS:
1.
Fetales: bebe prematuro, hidrocelafia, tumores fetales que hagan que la
cabeza fetal se mas grande, macrosomia fetal, gestaciones gemelares.

2.
Maternas: DBT, tero bicorne, miomatosis, tumores previos, multiparidad.
3.
Ovulares: Si tiene aumento de liquido, el feto esta flotando; si tiene
disminucin del liquido, no tiene espacio para girar; brevedad de cordn, circular,
placenta previa.
DIAGNSTICO:
-Se hace por la palpacin, del sacro en el tacto vaginal. Con maniobras de
LEOPOLD, el polo ceflico es mas chico, duro, regular, pelotea y duele. Y el polo
pelviano es mas grande, blando, no pelotea ni duele.
-ECO durante el embarazo.
MECANISMO DE PARTO
Cadera: dimetro bitrocantereo (9.5cm).
1 tiempo: acomodacin al estrecho superior.
Se ubica en el oblicuo y disminuye el dimetro por apelotonamiento, juntando
los huesos de la cadera.
2 tiempo: encaje y descenso.
dem llegando hasta el 3 plano por contracciones.
3 tiempo: Acomodacin al estrecho superior.
La nalga anterior se ubica por debajo del pubis para hacer hipomoclion. Rota
45, el dimetro bitrocantereo queda anteroposterior.
4 tipo: desprendimiento.
Sale la cadera posterior por concavidad del sacro y retropulsin del coccis, y
luego la cadera anterior.
- 44 -

Hombros (dimetro biacromial es de 12cm, reducindose a 9cm)
5 tiempo: acomodacin al estrecho superior.
En el mismo oblicuo que el bitrocantereo.
6 tiempo: encaje y descenso.
dem anterior.
7 tiempo: acomodacin al estrecho inferior.
Rota 45 para poner el hombro anterior debajo del sub-pubis para hacer
hipomoclion.
En este mismo tiempo la cabeza se acomoda al estrecho superior, eligiendo un
dimetro diferente a los hombros y cadera.
8 tiempo: desprendimiento de hombros.
Aparece primero el hombro anterior y luego elevando al feto, sale el posterior.
Coincide con el encaje y descenso de la cabeza.
9 tiempo: acomodacin de la cabeza al atrecho inferior.
Rotacin interna de 45.
10 tiempo: desprendimiento de la cabeza. Se hace por flexin, siendo el
punto de apoyo el occipucio.
Conducta:
Atencin del parto
1.
No romper bolsa (porque puede
haber prosidencia del cordn).

1.
El obstetra comienza a actuar
cuando comienza a salir la presentacin

(cuando se ve el ngulo inferior de las
escapulas).
1.
Tirar del cordn para afuera
(anza de cordn).
Maniobras de Cabeza y Hombros
2.
Maniobra
de
BRACHT:
sirve para hombros y cabeza ltima.

Como condicin los brazos deben estar
abajo, sale por deflexin. Si los brazos
estn en deflexin esta maniobra esta
contraindicada.
- 45 -
3.
Maniobra de MAURICEAU: es para cabeza ltima. La mano del medico
va en la panza fetal y el dedo en la boca del bebe. Sale por flexin.
- 46 -

Parto de hombros
Maniobra de ROJAS: para deflexin
de
los brazos. Pongo el biacromial en antero-posterior,
se
4.
rota 180 y el hombro posterior se hace anterior,

este
hace
hipomoclion
saliendo
el
hombro
posterior, se vuelve a rotar para sacar el otro

hombro. Hacer Mauriceau para la cabeza.
1.
Maniobra de PAJOT: bajar los brazos por los codos (la mano lava la
5.
Maniobra de DEVENTER-MLLER:
cara).
Los hombros se colocan en el dimetro anteroposterior

Se tracciona hacia abajo para encajar el hombro anterior
Se eleva el tronco para desprender el hombro posterior
Se desprende el hombro anterior.
1.
Maniobra de CHAMPETIES de RIBES (con ayudante): para retencin
de la cabeza.
Altura uterina al final de parto: 33 a 36 cm.
- 47 -
PARTO PATOLOGICO:
El parto no siempre es un fenmeno normal, los mltiples factores que
participan en su evolucin pueden perturbarse y destruir la armona necesaria para la
realizacin de un parto normal o estcico. Hay factores predisponentes (fibrosis,
multiparidad y edades extremas), es importante determinar las alteraciones que se
pueden desarrollar conocidas como distocias.
La distocia, son anomalas que impiden o dificultan un parto por va vaginal. Se
clasifican en:
Distocias seas
Son aquellas que sobrevienen cuando la perturbacin del mecanismo del parto
se debe a una modificacin del tamao- forma o inclinacin de la pelvis sea. Se
tendr presente que la relacin plvico- fetal discordante, o mejor, la desproporcin
plvico-ceflica causada por una actitud viciosa del mvil fetal o su tamao
inadecuado puede convertir a un pelvis normal en una estrechez relativa con respecto
a un feto voluminoso.
Clasificacin (segn la dimensin).
1.
Defectos en ms: las dimensiones de la pelvis estn aumentadas.
1.
Defectos en menos: puede ser de 3 tipos.

a.
Pelvis Simtrica
i. Reduccin de un dimetro: plana anillada, plana canalicular, y
trasversa estrecha.
ii.
Reduccin
de
todos
los
dimetros:
infundibuliforme,
generalmente estrecha (tipo masculino), de ROBERTS (o dimetro transverso),

generalmente estrecha (plana).
b.
Pelvis asimtricas
i.
Reduccin
de
un
dimetro:
oblicuo
oval
de
NAEGELE,
pseudooblicuooval.
ii. Reduccin de todos los dimetros: generalmente estrechada
c.
Pelvis Obstruida
i. Espndilolicematica (fusin de L5 con S1)
ii. Espondilolistesica (traumatismos espondilolistesis)
iii. Con tumores seos
iv. Con fracturas
- 48 -

v. Osteomalacias
CARACTERSTICAS:
Las distocias seas puedan presentar:
Defecto en Ms
* Las dimensiones de la pelvis estn
Dentro
aumentadas
referencia a las alteraciones de la
Mayor
cantidad
desprendimiento
en
Defecto en Menos
de este grupo se
hace
de pelvis sea de acuerdo a su simetra
occipito-sacra
u obstruccin de la misma
por gran amplitud de los dimetros y

mayor
incidencia
de
partos
en
avalancha
*
Mayor
incidencia
de
desgarros
perineales, por la rapidez que se da

el descenso y el desprendimiento del
feto
Defectos en Menos
a.
Pelvis simtrica: las 2 pelvis con menor o igual tamao

i. Con reduccin de un dimetro
Plana anillada
-
Acortamiento
anteroposterior
Plana canaliculada
del
dimetro
El
segmento
del
estrecho
anteroposterior
esta
superior nicamente.
acortado
en
- Se da generalmente en el
segmentos del conducto
raquitismo.
del parto
* Raquitismo
infancia
es
los
de
la
Transversal estrechada
Disminuye el dimetro
trasverso
superior
del
estrecho
adoptando
forma
ovalada
la 1
primera
causa
ii. Con reduccin de todos los dimetros

1. Infundibuliforme: disminuyen todos los dimetros del
estrecho inferior. Se produce a partir de una cifosis dorsal inferior o lumbar alta. Causa
mas frecuente: Mal de Pott.
2. Generalmente estrechada de tipo masculino: los
dimetros estn reducidos en los 3 niveles, pero la proporcin y armona se mantiene
conservada entre ellos. Se da en mujeres de corta estatura y con aspecto viriloide.
3. Pelvis de Roberts: disminuyen todos los dimetros pero
la reduccin es ms importante en el trasverso, faltan ambos alerones del sacro.
Causa: enfermedad pelviana prolongada con escaso desarrollo de cadera.
4. Generalmente estrechada y plana: disminuyen todos
los dimetros con mayor acentuacin del anteroposterior. Causas: mujeres de baja
- 49 -

estatura con lordosis marcada y antecedentes de raquitismo, enanas acondroplsicas.
b.
Pelvis asimtricas: hemipelvis de diferente tamao
i. Reduccin de un dimetro
Oblicua oval de Naegelle
- Disminuye uno de los oblicuos por el
Pseudooblicuo-oval
Disminucin del dimetro de un oblicuo
escaso desarrollo de uno de los alerones
por desviacin escolitica de la columna
del sacro, unindose la cresta iliaca con
vertebral, con cambios compensadores
las vrtebras
del segmento inferior y superior de la
Causas:
columna afectada
1- Falta congnita del aleron
Causas:
2- Raquitismo
1- Luxacin congnita de cadera
2- Parlisis infantil
ii. Reduccin de todos los dimetros
Generalmente
estrechada=
disminuyen
todos
los
dimetros
pero
preponderantemente uno de los oblicuos. Causas: coxalgias, que afectan la columna

vertebral y miembros inferiores.
c.
Pelvis Obstruidas: presentan un obstculo que imposibilita el trabajo de
parto.
i. Espondilolisematica: los cuerpos vertebrales de L5 y S1 se
aplastan y deslizan por sobre el estrecho superior.
ii.
Espondilolistesica:
hay
desunin
del
cuerpo
de
L5
desplazamiento hacia delante con disminucin del dimetro anteroposterior del

estrecho superior obstruyendo el canal del parto la columna lumbar.
iii. Tumores seos: pueden ser exostosis, espinas seas, tumores
malignos, etc. La obstruccin depende del tamao y ubicacin.
iv. Obstruidas por fracturas: fracturas antiguas, consolidadas
generan dificultades.
v. Osteomalacica: puede producir diferentes tipos de anomalas
pelvianas.
DIAGNSTICO:
1
Anamnesis (alimentacin, estado socio-econmico, edad, enfermedades
de niez y pubertad, antecedentes de raquitismo y tocoginecolgicos).

1
Examen clnico general (constitucin, estatura, anomalas esquelticas,
- 50 -

formas del abdomen y marcha de la embarazada).
1
Examen de pelvis y canal del parto (se realiza en el trabajo de parto,
valoracin pelviana).
CLNICA:
1
Trabajo de parto en la estreches pelviana: el parto por va vaginal
se har dificultoso y prolongado.

1
El borramiento y la dilatacin del cuello es lenta y falta apoyo de
la presentacin, la formacin de la bolsa de las aguas es prominente y puede

originar prosidencia del cordn o de un miembro fetal.
1
Control de la dinmica uterina.
La desproporcin plvico fetal impide que la cabeza fetal se
introduzca en la pelvis, esto se evala a travs del tacto impresor de

MLLER, y de la palpacin mensuradora de PINARD.
1
Tacto impresin de MLLER: tacto vaginal al final del embarazo
mientras la otra mano en el abdomen proyecta la cabeza hacia el estrecho superior, la

mano vaginal debe percibir: magnitud del descenso de la presentacin, distensin y
grosor del segmento inferior, sutura longitudinal, sinclitismo y asinclitismo y evaluar la
proporcin del parietal que queda por descender.
1
Palpacin
mensurada
de
PINARD:
determina
presencia
de
desproporcin. Las 2 manos del operador sobre el abdomen mientras una mano
empuja la presentacin hacia el estrecho superior la otra sobre el pubis palpa la
proporcin del parietal que queda por encima de la snfisis.
1
Grados de estrechez en pelvis simtrica:
Grado I
< El promontopubiano mnimo (PPM) mide 9 a 10.5cm.
Grado II
< Es posible el parto vaginal.

< El PPM mide 7.5 a 9cm.
Grado III
< Es posible el parto vaginal.

el PPM mide 5 a 7.5cm.
Grado IV
Indicacin de cesrea.
el PPM mide menos de 5cm
1
Grado I
Indicacin de cesrea.
Grados de estrechez en pelvis asimtricas
La longitud sacrocotiloidea (LSC) mide de8 a 9cm.
Es posible el parto vaginal.

Grado II La LSC mide 7 a 8cm.
Grado
Es posible el parto vaginal.

La LSC mide de 6 a 7cm.
III
Grado
Indicacin de cesrea
La LSC mide menos de 6cm.
IV
Indicacin de cesrea
- 51 -

PRUEBA DE PARTO
Evaluar la progresin de los fenmenos del parto durante un lapso prudencial.
La dinmica uterina debe ser acorde con la dilatacin cervical. La falta de
cambios durante 2 horas o un lento avance del trabajo de parto (entre 3 y 4 hs) dan
por finalizada la prueba.
Si hay sufrimiento fetal se finaliza la prueba. Esta contraindicada cuando la
distocia se asocia con otro factor de riesgo.
Distocias del canal blando

Las distocias del canal blando, son procesos que se van a desarrollar durante el
parto o antes del mismo. Se clasifican de acuerdo al sitio de la lesin
Cuello:
1.
Tumor
1.
Plipo
1.
Miomas
1.
Cncer de cuello de cuello
1.
Prolapso tratado
1.
Aglutinacin (las adherencias son laxas y se pueden romper)
1.
Obliteracin de cuello (las adherencias son firmes, se da por procesos
fsicos).
2.
Desgarros
Desgarros
Se producen cuando hay pujos sin dilatacin completa, dilatacin manual o
artificial del cuello, frceps, presentacin muy descendida, parto en avalancha,
desproporcin plvico-fetal, fallas en el operador.
Se debe revisar el canal (valvas) despus del alumbramiento observando los
desgarros. La persistencia de sangrado no debida a inercia uterina hace diagnostico
de CTP.
- 52 -
TRATAMIENTO:
Suturar por encima del ngulo donde esta el vaso retrado y venirse a la parte
mas superficial. Dar ATB.
Vagina
1.
Estrecheces
1.
Tumores
1.
Tabiques (totales, horizontales o verticales).
2.
Desgarros
Desgarros:
Se dan por vagina estrecha, infecciones, maniobras traumticas, exceso de
tacto (mas de 3 a 4), frceps, feto macrosomicos, desgarros.
Los desgarros pueden ser:
1
Lineales
Transversales
nicos
Mltiples
Si diagnostica por: visualizacin, sangrado, tacto rectal y sonda vesical para ver
lesiones asociadas.
TRATAMIENTO:
Suturar por planos.
Cuando hay desgarro de recto dejar puntos hacia la luz del recto.
Perin y Vulva:
- 53 -

1.
Resistente
1.
Lesiones vulgares
1.
Estrechez
2.
Desgarros
Desgarros
Los desgarros pueden ser:
1
Incompletos: pueden ser de 1 grado (solo piel), de 2 grado (msculos
perineales).
1
Completos: de 3 grado (compromete esfnter del ano), de 4 grado
(mucosa rectovaginal)
TRATAMIENTO
Sutura de la mucosa. Sutura del esfnter. Sutura de msculos del perin.
Siempre se debe suturar por planos.
En el desgarro central del perin la lesin esta entre la orquilla y el ano. Es un
desgarro superficial.
Rotura Uterina
Hay factores que predisponen y otros que la desencadenan. Entre los factores
predisponentes
encontramos:
cicatrices
(cesreas,
miomectomias),
tumores,
infecciones, multiparidad.
CLNICA:
Hay una obstruccin al parto por desproporcin plvico fetal y el tero lucha
contra el obstculo. Se producen contracciones cada ves mas intensas y frecuentes, el
segmento se elonga, haciende el anillo de BRANDELL y se produce la rotura. Hay
dolor, adelgazamiento y ascenso del anillo de BRANDELL, tensin de ligamentos
redondos (Signo de FROMEL), y perdida hemtica (Signo de PINARD). Cuando hay
inminencia de rotura uterina la paciente esta inquieta y luego termina por la rotura
con cese brusco de las contracciones, el dolor en el momento de la rotura es mas
intenso. Hay compromiso fetal, sufrimiento fetal agudo. Hay shock, hipotensin,
hemorragia interna o externa.
A veces la rotura es silenciosa y se puede ver sin sintomatologa. Son roturas
asintomticas generalmente cubiertas por peritoneo visceral.
Puede haber hematomas en cualquier parte del aparato genital.
Signo de BANDL o BRANDL: se eleva gradualmente el anillo del susodicho y se
acerca al ombligo.
Signo de FROMEL: con contracciones aumentadas los ligamentos redondos
quedan tensos y se palpan. Esto se da por ascenso del tero.
- 54 -

Signo de PINARD: hemorragia de sangr oscura con tero contrado. Cesa el
dolor y bruscamente las contracciones.
Sntomas Vaginales y Generales de Amenaza
1
Edema de cuello
Cianosis
Friable
Hemorragia oscura
No hay signos de anemia o shock
Inquietud, agitacin y angustia
Rotura Consumada
1
Presentacin en tero alta y movil
Feto en abdomen, imposible de reconocer por va vaginal
Tacto de la brecha
Anemia agudo
Shock
TRATAMIENTO:
1
Laparotoma (es diagnostico y tratamiento)
Extraer el feto
Suturar el tero, si es posible o realizar histerectoma.
La ECO puede llegar a mostrar una brecha.
Distocias fetales
El feto puede tener dimensiones anormales no slo por haber adquirido gran
tamao (exceso de volumen real), sino tambin cuando, teniendo un crecimiento
normal, se acomoda mal en el momento del parto y ofrece a la pelvis dimetros
mayores que los habituales.
Particularmente los inconvenientes, pueden ocurrir por distintos motivos:
1- El feto presenta gran crecimiento (Fetos macrosmico (+ de 4kg a
termino)):
Diagnostico: altura uterina mayor 38cm.
Antecedentes: DBT, volumen uterino (mayor al percentilo 90), ECO.
Causas: DBT, PreDBT.
Conducta: cesrea o parto de prueba (nunca en pelviano). Ver desproporcin
plvico fetal. Si hay riesgo en la extraccin de los hombros se debe efectuar bien la
extraccin, maniobra de JAQUERMIER (descenso del brazo posterior para disminuir el
dimetro), si no sale maniobra de COULDERT (descenso del hombro anterior), fractura
de 1 o 2 clavculas.
2- El feto tiene un tamao normal pero presenta una parte de su
- 55 -

cuerpo aumentada (exceso de volumen parcial), como podemos encontrar en:
1.
Hidrocefalia
Diagnostico: palpacin abdominal (polo grande), es comn que sea pelviana

(ley de PAJOT), ECO (confirma el diagnostico).
Conducta: cesrea (salvo feto enceflico y muerto).
2.
Anencefalia (adoptan posiciones viciosas)
3.
Mielomeningocele
4.
Siameses (vinculados)
5.
Quiste sacro-coccgeo
6.
Bocio
3- El feto es normal, pero tiene inconvenientes para sortear el canal

pelvis genital porque se acomoda mal.
Distocias funiculares
El cordn normal mide aproximadamente 40 a 50 cm de largo.
1.
Longitud exagerada del cordn (hasta 2 m). mayor posibilidad de circular
de cordn.
1.
Brevedad de cordn: esta puede ser real cuando es menor de 30cm (el
feto no desciende) o aparente cuando hay circular de cordn y resta menos de 30cm,
se diagnostica solo en trabajo de parto.
1.
Nudos de cordn: (por longitud exagerada) puede ser real o aparente
(sinuosidades).
1.
Tortuosidad mayor de vasos: normalmente los vasos son ms largos que
el cordn.
1.
Implantacin anormal en la placenta.
1.
Prosidencia de cordn: este desciende por delante de la presentacin, con
membranas rotas.
1.
Procbito de cordn: dem anterior, con membranas integras.
ALUMBRAMIENTO, POSTALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLGICO

Alumbramiento Normal
Es el periodo del parto comprendido entre el nacimiento y la expulsin
placentaria. En este lapso la placenta se separa de su insercin y se expulsa con las
expulsin de la placenta y las membranas ovulares (Corion y Amnios). Se inicia en un
breve periodo luego de la expulsin fetal, generalmente entre 7 y 10 minutos, esto es
el tiempo de alumbramiento normal, si tarda entre 10 y 30 minutos se habla de
tiempo corporal prolongado, si tarda mas de 30 minutos se habla de retencin
placentaria. No siempre el curso del alumbramiento es espontneo y la expulsin de la
- 56 -

placenta se retarda sin que ello signifique patologa. Algunos esperan una hora o ms,
mientras que no exista perdida de sangre importante, en general se admite mximo
de 30 minutos.
Tiempo de alumbramiento
Comprende 4 etapas
1. Desprendimiento de la placenta: Tan pronto se como el feto se desprende el
tero se retrae para adaptarse a su menor contenido. Se agregan fuertes
contracciones rtmicas que no son sino continuacin de las del parto. Esta
actividad contrctil es el motivo fundamental del desprendimiento de la
placenta. A pesar de su potencia son indoloras debido a la ausencia de la
distensin e isquemia prolongada.
La rotura de los vasos durante el desprendimiento produce un remato
interuteroplacentario. El plano de desprendimiento asienta en la capa ms superficial
de la esponjosa. La placenta puede iniciar su desprendimiento por dos maneras
distintas:
Mecanismo de BAUDELOCQUE-SHULTZE= esto se da en un 80%.
Responde al inicio del desprendimiento placentario en el centro de su zona de

insercin con la consiguiente hemorragia: Esta, al intensificarse se convierte en el
hematoma retroplacentario.
- 57 -
Mecanismo
de
BAUDELOCQUE-DUNCAN=
se
cumple
al
iniciarse
el
desprendimiento en el borde de la placenta y extenderse hacia el centro de la

misma: al expulsarse aparecer primero el borde de la placenta. La hemorragia
ser notaria desde que se inicia el desprendimiento, antes de la expulsin.
Comienzo
Hematoma
Hemorragia visible
Insercin
Aparicin exterior
Baudelocque - Schultze
Central
+
Fondo
Cara fetal
Baudelocque- Duncan
Perifrico
+
Borde placentario
Cara materna
2. Desprendimiento de Membrana: se desprende por las contracciones

uterinas, primero se pliegan y finalmente el mismo peso de la placenta en su
descenso termina de desprenderlo por simple tironeamiento. El proceso termina
luego de expulsar la placenta que aun cuelga de la membrana.
3. Descenso de la placenta: desciende desde el cuerpo al segmento y de este a
la vagina por las contracciones y el mismo peso de la placenta.
4. Expulsin de la placenta: normalmente va desde la vagina al exterior, por las
contracciones, el peso de la placenta y el hematoma retroplacentario
(alumbramiento espontneo). Otra situacin es que quede en la vagina
desprendida y descendida y se debe extraer manualmente (alumbramiento
manual).
- 58 -
CLNICA:
1. Fenmenos Subjetivos:
Reposo clnico: Inmediatamente despus de la expulsin del feto se muestra
a la mujer tranquila durante algunos minutos, llamado periodo de reposo clnico o

fisiolgico. Luego sobrevienen nuevas contracciones dolorosas y la placenta se elimina
al exterior.
2. Fenmenos Objetivos:
Palpacin: a nivel del tero hay modificacin del volumen, situacin, forma y
consistencia. De inmediato al parto, por retraccin del miometrio, el fondo uterino se
sita al nivel del ombligo (asciende unos 4 a 6cm). Cuando la placenta desprendida
cae al segmento inferior, el cuerpo se desplaza tambin hacia la derecha y se torna
anguloso. Por ultimo el tero desciende nuevamente dos dedos por debajo
nivel
umbilical cuando la placenta cae a la vagina o se expulsa. La consistencia es blanda

en el reposo, dura en la contraccin y leosa en la expulsin.
Se confirma el desprendimiento por:
a) reaparicin del dolor (por contraccin por desprendimiento)
b) salida de sangre por genitales (separacin tero placentaria)
c) disminuye el dimetro transverso y desciende el tero por debajo del
ombligo despus de haberse elevado
d) ausencia de ascenso del cordn al elevar el tero desde el abdomen (Signo
de KSTMER), al ejercer una presin manual sobre el tero, en el sentido de elevarlo
en la cavidad abdominal, se observa el comportamiento del cordn, que no seguir
solidariamente el movimiento del fondo uterino
- 59 -
e) el descenso de 10cm (Signo de ALFELD) de una pinza colocada

previamente al final de la expulsin fetal en el cordn en el sitio que emerge de la
vulva,
f) sensacin negativa al palpar por el abdomen el fondo del tero (Signo de

Strassman)
g) traccionar el cordn (Sign del PESCADOR o de FABRE). = Al imprimir

suavemente ligeras sacudidas al cordn con una mano no se transmiten al cuerpo
uterino ni a la otra mano del observador q esta en el abdomen.
- 60 -
Signo de SCHOEDER: ascenso y lateralizacin derecha del tero.

Hemorragia discreta: es de aproximadamente de 300 a 500ml (es mas
cuantiosa en multpara que en primparas). Si es > a 500ml se considera hemorragia
postparto. Cesa cuando el tero se retrae
Retraccin: consiste en una retraccin permanente que confiere al tero una
consistencia leosa y asegura la hemostasia (globo de seguridad de PINARD).
En el alumbramiento normal, el momento mayor de hemorragias es el
desprendimiento, pero su manifestacin externa vara segn el mecanismo de
desprendimiento. En el de BAUDELOCQUE-SHULTZE la prdida de sangre es ostensible
luego de la expulsin de la placenta (hematoma retroplacentario), en cambio,
BAUDELOCQUE-DUNCAN se lo observa desde el momento en que se inicia el
desprendimiento, es decir antes de la expulsin.
La perdida de sangre se detiene cuando se expulsa la placenta y el tero se
retrae. Los vasos arteriovenosos que quedan abiertos en la pared son fuertemente
comprimidos por la red muscular del cuerpo uterino en contracciones permanentes,
que es la retraccin.
- 61 -
Asistencia
1.
Desarrollo normal: se debe vigilar:
a. Fascies, pulso, y presin arterial tratando de reconocer el ndice de

hemorragia (palidez y taquicardia).
b. La prdida sangunea (normal entre 300 y 500ml)
c. Tamao del tero, al final de la expulsin de halla a nivel del ombligo y
durante el desprendimiento se eleva y disminuye su dimetro transverso, para
descender dos traverses de dedos por debajo, cuando la placenta se encuentra en la
vagina.
SOLO CORRESPONDE ACTUAR CUANDO EL UTERO HAYA DESCENDIDO
d. Recepcin de la placenta a su salida y de las membranas: sostenindola y
evitando su cada, evitando su desgarramiento y desprendimiento. Maniobra de
DUBLIN: plegar la placenta y membranas sobre su eje, rotando la placenta al tiempo
que se trata de elevar desde el abdomen el tero sobre la pelvis
- 62 -

e. Vigilancia del globo de seguridad (retraccin del tero): signo de garanta
para la hemostasia perfecta; en su defecto, si el tero esta blando se estimulara su
contraccin con masajes del fondo uterino a travs del abdomen y/o uso de oxitcicos
f. Examen de la placenta y de las membranas, para asegurarse su integridad. Se
observara primero su cara fetal y luego invirtindola su cara materna.
En casos de superficies desgarradas, se debern a retenciones de cotiledones
2. Desarrollo no espontneo:
a. Expectacin de 30 minutos para el alumbramiento, siempre que no haya
hemorragia.
b. Si no esta desprendida, debe excitarse la contractilidad (masaje uterino u
oxitocina 5 a 10 UI IM)
c. Si esta desprendida del tero pero no se expulsa en la vagina atonica por la
expulsin fetal reciente, se realiza la presin fundica (nunca practicar sin la seguridad
de desprendimiento)
d. Permanencia de 2 horas al lado de la parturienta (peligro de hemorragia)
- 63 -
Alumbramiento Patolgico
Cualquier alteracin que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas
veces debido a un mal manejo puede ocasionar diversas complicaciones. Se destaca
la retencin de la placenta y de las membranas ovulares, las hemorragias del
alumbramiento y la inversin aguda del tero.
Retencin de placenta y membranas
Se las puede clasificar de acuerdo a caractersticas clnicas y fisiopatologicas:
Retencin total de la placenta y membranas:

Distocias dinmicas:
Estas
pueden
deberse
insuficiencia
de
la
contractilidad
(inercia)
contracciones perturbadas (anillos de contraccin):

1
Inercia:
Es un cuadro caracterizado por una actividad contrctil insuficiente para
desprender o expulsar la placenta.

CAUSAS:
Primarias aosas
Obesidad
Parto prolongado con agotamiento materno
Sedantes
Multpara
Hipoplasia uterina
Fibromatosis uterina
Infeccin amnitica
SNTOMAS:
Se caracterizan por la ausencia del dolor de desprendimiento, disminucin de la
consistencia del tero y aumento de su volumen (por acumulacin de sangre en su
- 64 -

interior). Si hay desprendimiento parcial, puede haber hemorragias externas.
Tratamiento: Para tres situaciones:
b.
Con la placenta totalmente adherida: Que la hemorragia esta
ausente, se debe realizar expectacin (de 30 minutos), masajes exteriores del tero,
oxitcicos y alumbramiento artificial manual (la mano del medico va desgarrando su
adherencia en su totalidad hasta que esta cae en la otra mano y se retira).
c.
Con placenta parcialmente desprendida: La hemorragia es casi
habitual. Si la hemorragia es leve, hacer masajes y administrar oxitcicos, y si es

grave alumbramiento manual.
d.
Con la placenta desprendida y retenida en el tero, solo falta su
expulsin al exterior: En estos casos se realizan suave torsin del cordn, junto con
masajes y oxitcicos.
Anillos de contraccin:
A nivel de los anillos de VAN se produce la contraccin del tero en forma
circunferencial con el encarcelamiento de la placenta. Si se produce dentro de un

cuerno y esta totalmente en el anillo se llama encastillamiento placentario, si queda
parte fuera del cuerno, seria, que queda parte de la placenta por arriba y parte por
debajo del anillo se denomina engatillamiento placentario.
DIAGNSTICO:
Ausencia de la expulsin de la placenta y por tacto intrauterino comprobacin
de la existencia de un anillo.
TRATAMIENTO:
Se realiza tratamiento profilctico y curativo (teroinhibidores o alumbramiento
manual). Se debe inyectar un oxitcico si hay relajacin del tero (5 a 10 UI IM de
oxitocina)
Distocias anatmicas:
Es la adherencia anormal de la placenta: la placenta se implanta sobre la
desidua basal defectuosa o ausente. Las vellosidades coriales crecen ponindose en
- 65 -

contacto con la pared muscular uterina. As se establece entre placenta y endometrio
fuertes puentes y no existe plano de clivaje. Existen 3 variedades:
Acreta: la vellosidad esta adherida al miometrio sin penetrar en el.
Increta: la vellosidad se introduce en el miometrio pero no lo atraviesa
Percreta: la vellosidad atraviesa el miometrio, llegando hasta la serosa y puede
atravezarla. Sospechar en pacientes con cesareas previas, incersin placentaria baja
anterior (por haber mayor fibrosis), miomectomia, legrados, infecciones.
La hemorragia en estos casos, se produce porque al ser el resto de los factores
normales, desprenden la parte de la placenta no afectada por el proceso, mientras
que el sector penetrante queda sin separarse, de manera que hay vasos abiertos
sobre los que no se pueden practicar mecanismos hemostticos.
DIAGNSTICO:
Retencin total o parcial, con tacto intrauterino, se comprueba la dificultad en el
desprendimiento por falta de plano de clivaje. Si hay desprendimiento parcial hay
hemorragia. Se puede hacer diagnostico de la insercin placentaria por ECO o RMN.
TRATAMIENTO:
En la placenta acreta se puede producir alumbramiento normal o se puede
utilizar cureta de PINARD y conducta expectante, si se deja el tero. En las 2 variantes
restantes se realiza histerectoma.
Retencin parcial
No se debe a toda la placenta sino a uno o varios cotiledones adheridos.
Retencin de restos placentarios: se diagnostica por el examen de la placenta y
el tacto uterino confirma el diagnostico. Puede tener una expulsin espontnea,
desintegracin, infeccin (por grmenes ascendidos desde el canal) o se organizan en
el tero formando plipos placentarios.
Retencin de membrana: esto ocurre en maniobras apuradas o en friabilidad de
las membranas. El diagnostico se hace al examinar los anexos expulsados. Se suele
eliminar espontneamente o hay predisposicin a la infeccin. Se debe realizar
tratamiento con oxitcicos, ATB y bolsa de hielo.
TRATAMIENTO:
Extraccin del cotiledn por legrado e instrumental (cureta de PINARD)
Hemorragias
Es la prdida de ms de 500ml de sangre durante las primeras 24 horas de la
placenta.
CAUSAS:
1. antes de la expulsin de la placenta: distocias dinmicas, inercia y
- 66 -

anillos de contraccin. Adherencias, distocias anatmicas de placenta y lesiones de
partes blandas.
2. despus de la expulsin de la placenta: retencin de cotiledones,
inercia post alumbramiento y defectos de coagulacin.
SNTOMAS:
Hemorragias generalmente externas y otras veces internas o mixtas. Cuadro de
shock (palidez, sudoracin, disnea, taquicardia, hipotensin).
Inversin Aguda del tero
Cuadro infrecuente pero muy grave. Invaginacin del tero dentro de si mismo
Puede ser: local o parcial; completa, incompleta o total.
Local o parcial= una pequea zona del cuerpo, o una parte mayor del mismo se
invierte sin atravesar el anillo de Bandl
Incompleta= el cuerpo invertido no sobrepasa el limite exterior del cuello.
Completa= el cuerpo invertido sobrepasa el limite exterior del cuello
Total= el cuerpo sobresale de la vagina, la cual se encuentra tambin invertida.
CAUSAS:
Causa predisponente: atonia del tero (multpara, aosa, hipoplasia uterina).
Causa
determinante:
maniobras
precipitadas
en
la
atencin
alumbramiento normal, presiones ejercidas desde el abdomen, traccin del cordn.

DIAGNSTICOS
Dolor
Ausencia del cuerpo del tero a la palpacin,
Tumor del cuerpo del tero invertido en la vagina
Hemorragia
Shock.
Grados:
1. A nivel de los anillos de VAN
- 67 -
del

2. A nivel del cuello
3. En vagina
4. Vulva
EVOLUCIN:
Por lo general se debe realizar reduccin por correccin teraputica, puede
haber correccin espontnea o paso a la cronicidad, pero esto es excepcional. Se debe
corregir si o si.
TRATAMIENTO
Profilctico: correcta asistencia del periodo de alumbramiento
Curativa: reintegracin del tero con el puo de la mano (maniobra de TAXIS) y
se deja goteo con oxitcicos, bolsa de arena o de hielo. Operacin de HAULTOIN.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO

Puerperio normal
Periodo de transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que
hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravidicas y que opera por un
proceso involuntario hasta su restitucin al estado primitivo. Excepcin las mamas.
Duracin: 60 das
Se divide en:
1. puerperio inmediato (primeras 24hs)
2. puerperio propiamente dicho (primeros 10 das)
3. puerperio alejado (hasta los 45 das, finalizando en el retorno de la
regla)
4. puerperio tardo (desde los 45 das hasta los 60 das)
Puerperio inmediato
- 68 -

La paciente tiene sensacin de alivio y bienestar. Sus facies son tranquilas y
normalmente coloreadas, la respiracin es normal y calma, el pulso regular lleno y
amplio con una frecuencia entre 60 y 70 por minuto. Con TA normal y a veces algo
baja. Ocasionalmente, puede haber sensacin de quemadura a nivel bulbar en
ausencia de lesin, dolor en cara anterior e interna de los muslos por fatiga muscular,
la paciente pude tener escalofros con facies plidas, temblor generalizado y castaeo
de dientes.
CONDUCTA
Se debe hacer una estrecha vigilancia sobre todo en las primeras 2 hs, controlar
la perdida sangunea, la tensin del pulso, la frecuencia cardiaca, formacin y
persistencia del globo de seguridad. El derrame sanguneo es por lo general en 300 a
500ml variando segn la mujer. El tero ubicado a nivel o un poco por debajo del
ombligo tiene lmites bien definidos, consistencia firme y elstica que cambia
peridicamente hasta ponerse leosa cuando sobreviene las contracciones.
Puerperio propiamente dicho
Es el periodo de mxima involucin de rganos genitales, de mayor derrame
loquial e instalacin de la secrecin Lctea.
Modificaciones locales: la involucin uterina se extiende hasta la aparicin de la
1 menstruacin, el fondo desciende 2cm por da. Regresan la hipertrofia e hiperplasia
de las fibras musculares del tero con regeneracin del endometrio a partir de los
fondos de saco glandulares, el cuello uterino alcanza una longitud casi normal al 3 da
cerrndose el orificio interno el da 12 y el externo mas lentamente. La vagina
recupera su tonicidad disminuyendo su capacidad y los msculos elevadores
recuperan su resistencia.
Modificaciones generales: las pigmentaciones se aclaran lentamente, las
grieteas adquieren tinte nacarado. La hipertricosis gravdica desaparece. Los
estrgenos disminuyen desde el 4 dia y los progestagenos lo hacen progresivamente,
la FSH es mayor en la mujer lactante, la prolactina disminuye despus de la gestacin.
CLNICA:
Estado general perfecto. Si hay aceleracin persistente del pulso es signo de
infeccin o trombosis. La prdida de peso es de 4 a 6 kilos, hay transpiracin profusa y
poliuria. Los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen ligeramente, hay leucocitosis y
linfopenia o eosinopenia, la VSG contina acelerada. El abdomen se encuentra flcido
con diastasis de los rectos. El tero en el da 1 esta a nivel del ombligo, en el da 6
esta a mitad de distancia entre el ombligo y el pubis y en el da 12 se hace pelviano y
no se palpa, su consistencia es firme y elstica y la palpacin es indolora.
Entuertos: son los dolores producidos por las contracciones uterinas del
- 69 -

puerperio, sobre todo en el momento del amamantamiento, se acompaa de prdidas
uterinas. Si perduran ms all del 3 da deben hacer pensar en retencin de resto
placentarios.
La regresin de las vas genitales bajas es mas rpida que la del tero. Los
msculos del perin estn flcidos y permite que la vulva quede entre abierta en
forma de anillo, el ano puede presentar un rodete hemorroidal. Frecuentemente hay
retencin urinaria y constipacin.
Loquios: es la eliminacin liquida por la vulva, formada por la sangre que emana
de la vulva y excoriaciones en cuello y vagina, suele agregar liquido de exudacin,
fragmentos de caduca en degeneracin grasa y clulas de descamacin. Dura
alrededor de 15 das. Su aspecto y color puede variar siendo estos: sanguneos (los 2
primeros das), serosanguinolentos (3 y 4 da) y serosos (desde el 7 da). Su olor
recuerda al del esperma o hipoclorito de sodio; si es desagradable y ftido, es
caracterstico de procesos infecciosos. Pueden ser turbios, achocolatados o purulentos.
Tiene reaccin alcalina y presenta elementos sanguneos, leucocitos, elementos
fetales, clulas de descamacin y numerosos grmenes.
CONDUCTA
General: reposo fsico y mental; control diario de temperatura, pulso, involucin
uterina, loquios y senos. Calmar entuertos. Alimentacin adecuada, gimnasia,
levantamiento temprano y sexo precoz (este es el momento de darle con tutti)
Locales: vigilancia y ayuda de evacuacin vesical e intestinal. Higiene con agua
hervida adicionada de antispticos y desodorantes.
Puerperio alejado
Concluye la involucin genital y puede sobrevenir la menstruacin. La vagina
sufre un proceso de atrofia transitoria.
Puerperio tardo
Es el de la mujer que amamanta. Vagina bien evolucionada y endometrio
hipotrofico, hay bloqueo de rganos genitales por la funcin Lctea.
Puerperio Patolgico
En la patologa del puerperio pueden estudiarse distintos sndromes:
1. Infecciones
2. Tromboticos
3. Hemorragias
Infecciones
- 70 -

La puerta de entrada puede ser por lecho placentario o heridas traumticas
(desgarro vaginal, del perin o laceracin del cervix).
Las infecciones pueden ser:
1
Localizadas: perin y bulbo vaginitis, endometritis, cervicitis
Propagadas:
anexitis,
parametritos
celulitis
pelviana,
peritonitis,
pelviperitonitis, septicemia o miometritis.

Infecciones localizadas:
Perin y vulvovaginitis
Se infecta en la episiotoma o desgarros eventuales.

Tratamiento: cefalosporina de 2, sutura y antisepsia
Endometritis
Aparece despus de las 72hs siendo esta la ms grave.

AE: strepto, stafilo, clostridium o gonococo.
Se presenta con fiebre alta, escalofros, taquicardia, loquios ftidos y oscuros,
tero blando y doloroso y puede llegar a dar piometra por retencin de loquios. La
causa mas frecuente son los restos ovulares y el diagnsticos se hace por ECO y
cultivo de loquios.
Formas:
1
Endometritis sptica comn,
Endometritis gonoccica (infeccin endgena por focos preexistentes con
loquios purulentos pero no ftidos),

Endometritis ptrida ( por grmenes anaerobios asociados o no a
colibacilos o streptococos, hay gran compromiso del estado general y loquios ftidos
de color castao)
Endometritis gangrenosa (estado general muy grave, tero crepitante a la
palpacin, generalmente por bacilos perfringens, clostridium welchy, aerogenes

capsulatum y evoluciona rpidamente al shock sptico).
TRATAMIENTO:
AMOXI + SULBACTAM 500mg/8hs
Acitromicina + metronidazol
Cervicitis
Se da como consecuencia de desgarros del cuello, y es secundario a infecciones

vaginales o reagudizacin de cervicitis preexistentes.
Infecciones propagadas
- 71 -
Anexitis
Es unilateral y por contigidad da piosalpinxs, hay fiebre, dolor en fosa iliaca,

empastamiento para uterino y puede originar reaccin peritoneal. Al tacto el anexo
esta engrosado y doloroso.
TRATAMIENTO
ATB o quirrgico en caso de piosalpinxs
Parametritis o celulitis pelviana
Se forma un flemn del ligamento ancho caracterizado por un tumor latero

uterino que se extiende hacia la cresta iliaca, aparece 10 das posparto. Hay fiebre y
reaccin peritoneal.
TRATAMIENTO:
ATB o colpotomia
Peritonitis
Tiene un inicio y evolucin rpida, hay vmitos, meteorismo, contractura

abdominal disociacin entre al temperatura axilar y rectal, dolor, diarrea profusas,
signo de BLUMBERG y GENEAU de MOUSY.
TRATAMIENTO
ATB o avenamiento de la cavidad peritoneal
Pelviperitonitis
Por propagacin de procesos anexiales, no se generaliza gracias a los

fenmenos de bloqueo del organismo, esta puede ser uni o bilateral y se inicia cerca
de los 10 das posteriores con dolor para uterino fiebre, taquicardia y vmitos. Puede
evolucionar hacia la regresin, supuracin o cronicidad.
Septicemia
Puede ser 1 o 2 a una endometritis o tromboflebitis, presenta temperatura

oscilante, taquicardia, hipotensin, adinamia, diarrea, oliguria, y aumento de la
frecuencia respiratoria. El diagnostico es por hemocultivos seriados.
TRATAMIENTO:
ATB
Miometritis
Pueden verse diversas formas clnicas:

1
parenquimatosa simple
- 72 -

1
supurada
gangrenosa
Se presenta con sndrome febril severo y afeccin del estado general, tero
blando, subinvolucionado, doloroso, con expulsin genital de trozos de mucosa que
puede llegar a la perforacin uterina con propagacin peritoneal.
TRATAMIENTO:
ATB, hidratacin, transfusiones y exresis del tero de no obtenerse bueno
resultados.
- 73 -
Sndrome Trombticos
Factores de riesgo:
Multiparidad, obesidad, varices preexistentes, episodios tromboemblicos,
maniobras obsttricas, partos distcicos y desgarro de partes blandas.
Pueden ser:
1. trombosis venos superficial: tiene evolucin benigna, y rara vez deja
secuela. Puede afectar la vena safena interna (aspecto de cordn duro, doloroso,
enrojecido y edematoso) o afectar varices superficiales (venas varicosas turgentes
duras y dolorosas con cianosis local e hipertermia), el tratamiento es reposo,
analgsicos y movilizacin suave y temprana.
2. trombosis venosa profunda:
Se divide en:
a. flebotrombosis: es una alteracin leve de la pared vascular con trombo
pequeo parcial y frgilmente adherido al endotelio venoso, la luz no se ocluye
totalmente. Son frecuentes las embolias a distancia el 1 sntoma generalmente es el
TEP. Si la zona fuera plvica puede acompaarse de polaquiuria, paresia vesical y
meteorismo.
b. tromboflebitis: puede asentar en MI o venas tero plvicas, se presentan con
inflamacin de la pared venosa, con trombo que ocluye toda la luz, firmemente
adherido al endotelio, provoca gran sintomatologa. Hay taquicardia temprana,
febrcula, edema duro e importante del miembro, hidrartrosis de la rodilla homolateral,
impotencia funcional, dolor a la compresin de los territorios venosos, dolor a la
compresin de la plana del pie (signo de DENEK), dolor a la compresin del tronco
tibio-peroneo contra su plano seo (signo de PARY), dolor en la zona gemelar a la
flexin del pie (signo de HOMMAN), son raros los procesos embolitos a distancia. En la
ubicacin tero plvica la paciente puede presentar dolor en fosa iliaca, disuria,
meteorismo y edema genital, las venas profundas estn induradas y dolorosas a la
palpacin vaginal junto a un tero mal involucionado, este proceso puede infectarse
constituyendo un cuadro potencial mente mortal y generando embolias spticas. El
diagnostico se hace por DOPPLER y flebografa. El tratamiento constituye en la
recanalizacin del vaso ocluido y detencin del crecimiento del trombo por heparina,
se debe hacer elevacin del miembro inferior, vendaje compresivo, ATB de amplio
espectro, corticoides y/o AINES.
Hemorragias
Pueden ser tempranas (durante la 1 semana posparto) o tardas (ms all de la
1 semana posparto).
- 74 -

CAUSAS:
1
Atonia o inercia uterina: ligada al posalumbramiento y puerperio
inmediato. Las contracciones no alcanza a producir la expulsin placentaria, hay

ausencia de dolores y fondo uterino alto a la palpacin, puede haber: hematometra. El
tratamiento es con oxitcicos y alumbramiento manual de ser necesario.
1
Retencin de fragmentos placentarios y /o membranas ovulares:
es la ms frecuente. Metrorragia de aparicin ms o menos brusca, indolora y con

pocos cogulos, el orificio externo esta entreabierto. Tratamiento: legrado.
1
Heridas del canal del parto: heridas incorrectamente suturadas, o que
se efraccionan nuevamente lesionando una arteria. Una lesin muy comn es el

desgarro inadvertido del segmento inferior.
1
Infeccin
puerperal:
hemorragia
por
infeccin
que
produce
subinvolucin uterina con atonia muscular.

1
Afecciones ginecolgicas: miomatosis uterina, plipos y erosiones
cervicales, pueden producir hemorragias.

1
Depresin hormonal: solo se ve en la supresin de la lactancia con
hormona terapia, en especial con dosis excesivas.

1
Mola hidatiforme: hemorragia mas o menos intensa con dolores en el
caso de aborto moral, el tamao del tero generalmente es mayor que el

correspondiente a la amenorrea.
CLNICA:
Por lo general, luego de un esfuerzo menor la paciente refiere perdida hematica
genital de grado variable que puede llevar a la anemia aguda o incluso al shock. El
tero conserva una buena retraccin cuando el accidente es de causa extrauterina
pero hay prdida de tonicidad y consistencia si la causa reside dentro de la cavidad
uterina.
La visualizacin del vaso lesionado confirma el diagnostico. Si el examen
ginecolgico no muestra la causa de la hemorragia puede realizarse exploracin de la
cavidad uterina sin dilatacin.
TRATAMIENTO:
1.
lesin del canal de parto: sutura, las heridas segmentarias suelen requerir
abordaje abdominal e histerectoma.

1.
infeccin puerperal: se estimulara la retraccin uterina y ATB.
2.
retencin de resto placentario: oxitocina IV ms legrado digital o
instrumental.
- 75 -

AMENAZA DE PARTO PREMATURO / ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Se denomina parto prematuro al que se produce entre las semanas 28 y 36 de
la gestacin. De los neonatos de bajo peso (< 2500grs), el 40 70% son de
predominio y con un peso adecuado para se edad gestacional.
Factores de Riesgo
Riesgo
relativo
entre
Riesgo
relativo
entre
Riesgo
relativo
entre
6,4 y 4,0
Embarazo mltiple
3.7 y 2,0
Irritabilidad uterina
1,8 y ,15
Aborto
de
Dilatacin cervical a las 32
Polihidroamnios
trimestre
semanas
Trabajo de parto prematuro
Ms de 10 cigarrillos/da
Ciruga abdominal
previo
Ms de dos abortos de
Parto prematuro previo
Cono cervical
primer trimestre
Borramiento cervical a las
Metrorragia despus de las Pielonefritis
32 semanas
12 semanas
Anomala
segundo
morfolgica
uterina
ETIOLOGA:
1
Ambientales.
Socioeconmicas.
Educacionales.
Desnutricin (maternofetal).
Infeccin (materna, fetal u ovular).
Embarazo mltiple.
Rotura prematura de la membrana.
Induccin de cesareas iatrognicas por error de clculo de edad
gestacional.
1
Hipertensin crnica o inducida por el embarazo.
Hidramnios.
Esfuerzo fisco y stress psquico.
Alteraciones uterocervicales (malformaciones, miomas, incompetencia
istmocervical).
1
Defectos congnitos.
- 76 -

DIAGNSTICO:
Se basa en 3 pilares:
1
Edad del embarazo.
Caractersticas de las contracciones (dolorosas, y detectables por
palpacin manual o tocografa externa, su frecuencia excede los valores normales

para la edad del embarazo).
1
Estado el cuello uterino (Signos a tener en cuenta: borramiento del cuello,
dilatacin y posicin, apoyo de la presentacin y estado de las membranas ovulares).

1
Tambin: fibronectina, grado de herniacin de las membranas ovulares
(funelizacin) y vaginosis bacteriana.

TRATAMIENTO:
tero inhibicin:
1
Beta-mimticos: por va IV se logra la mxima potencia con rpida
instalacin del efecto en 5 y 20 minutos. FENOTEROL 1 4 ug/min (rpida accin)

RITODINA, ISOPROTERENOL, ISOXUPINA.
1
Antiprostaglandinas:
INDOMETACINA
100
mg/da
(detiene
el
parto
prematuro) se puede adicionar a los beta-mimticos.

Se realiza uteroinhibicin por 48 hs.
Maduracin pulmonar:
1
BETAMETASONA 12 mg/dia x 2 das IM
DEXAMETASONA 4 mg/8 hs x 2 das.
Se madura hasta la semana 32-34, ya que no hay diferencia en los numeros de

Distres con o sin maduracin a partir de ah.
Conducta teraputica
De ataque: reposo absoluto en cama, tero inhibicin de rpida accin
(evitando taquicardias superiores a 120 latidos/minuto y variaciones de la TA mayores
a 15%). Luego de 48 hs, teroinhibicin con INDOMETACINA va rectal, induccin de la
madures pulmonar fetal. Finaliza el Tto de ataque cuando la contractilidad uterina
decrece a menos de 2 a 3 contracciones por hora o que la contractilidad no disminuya
luego de 8 horas de infusin o/y el parto progresa superando los 4 cm de dilatacin.
De sostn: reposo absoluto en cama las primeras 48 hs con restriccin de
exmenes vaginales. Se da INDOMETACINA va oral 25 mg /6hs x 3 das,
BETAMETASONA 12 mg IM a las 24 hs de la 1 dosis (repetir cada 7 das si el embarazo
no alcanzo las 32 semanas).
Ambulatorio: retorno gradual a sus actividades hasta la semana 36. Dar
BETAMETASONA 12 mg IM (repetir cada 7 das si el embarazo no alcanzo las 32
semanas). Control prenatal en el 1 y el 4 dia del alta, y luego cada 7 das.
- 77 -

Contraindicaciones para detener el parto prematuro:
- Rotura
Absolutas
prematura de membrana o
Relativos
Eritroblastosis Fetal
evidencia de infeccin
Hipertensin Arterial
- Abrupto placentas
Preecalmpsia moderada grave
Placenta
previa
con
hemorragias
Retardo de crecimiento crnico
importante
Polihidramnios
- Malformaciones congnitas graves
Trabajo de parto con ms de 4cm de
Diabetes
descompensada
con
dilatacin
vasculopata
- Nefropata crnica
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ocurre antes del comienzo del trabajo de parto hasta una hora antes. Se
considera prolongada cuando el tiempo de latencia entre la misma y el parto es mayor
de 24 hs.
ETIOLOGA:
1
Traumatismos
Infeccin local
Incompetencia itsmocervical
Dficit de vitamina C
DIAGNSTICO:
La paciente consulta por prdida de lquido. Perdida de lquido de color blanco
claro, opaco o ambarino, o teido de meconio; presenta olor caracterstico semejante
al semen o al hipoclorito de Na. Con esta evidencia el diagnostico se confirma y se
debe evitar cualquier accin que pueda contribuir a infectar la cavidad ovular.
Si no hay evidencia de perdidas por infeccin se introduce especulo esterilizado
y seco, se comprobara la perdida de liquido por el orificio cervical (se puede presionar
el fondo uterino para favorecer su salida). Se recoge una muestra con pipeta estril de
lquido depositado en el fondo de saco posterior realizando pruebas de laboratorio
(prueba de pH, de la cristalizacin en hoja de helecho, tincin de clulas de la piel
fetal y glbulos lipidicos y presencia de fosfatidilglicerol. La ecografa puede ayudar al
diagnostico al observar ausencia o escasez de lquido amnitico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1
Emisin involuntaria de orina.
Flujo vaginal abundante.
Saco ovular doble (ruptura de bolsa amniocorial).
- 78 -

CONDUCTA TERAPUTICA:
Esta depende de la sospecha o presencia de infeccin ovular y del desarrollo y
madurez fetal.
Ante sospecha de infeccin ovular, interrumpir el embarazo, extraer muestras
para cultivo y antibiograma, administrar ATB.
Si no hay infeccin y se presume inmadures pulmonar adoptar conducta
expectante y brindar a la madre cuidados aceptables de asepsia y antisepsia. En
gestacin de 26 semanas o menos se analiza segn el caso.
Embarazo extramembranosos o extraamniocoreal (rotura de la membrana antes
de la fusin de las caducas). La rotura ocurre antes de la semana 21, se retraen las
membranas y el feto se desarrolla fuera de la cavidad ovular en contacto con la pared
uterina. En aborto o parto prematuro son la regla. Si no hay lquido hay hipoplasia
pulmonar.
Gestaciones de 27 a 33 semanas: si no hay posibilidad de estudio de madurez
fetal, se administrar BETAMETASONA y conducta expectante hasta la semana 34 y
luego interrumpir el embarazo. No practicar tero inhibicin. Si hay madurez
pulmonar, interrumpir el embarazo.
Gestacin de 34 semanas o ms: si el parto no se inicia espontneamente
dentro de las 24 hs de la rotura se procede a la interrupcin del embarazo.
Durante el trabajo de parto: administrar ATB que sern mantenidos hasta el 4to
dia del puerperio.
Si hay contraindicacin de induccin se decide cesrea. El nacimiento debe
tener lugar dentro de las 24hs de adoptada la decisin de interrumpir el embarazo.
CESREA Y FRCEPS INDUCCIN DEL PARTO
Frceps
Instrumento formado por dos ramas cruzadas, ideado para la extraccin del feto
por su extremo ceflico, durante el perodo expulsivo. Destinado a ser aplicado para
extraer un feto por va natural y ocasionalmente por va abdominal el cesrea.
Consta de dos ramas las cuales al estar cruzadas y tomadas por el operador se
denominan:
Rama derecha o hembra (mano derecha)= presenta una escotadura

en su porcin articular, debe ser tomada por la mano derecha del
operador e introducida en la hemipelvis derecha de la madre.
Rama izquierda o macho (mano izquierda)= debe ser tomada con la

mano izquierda del operado e insertada en la hemipelvis izquierda de la
- 79 -

madre
Cada rama presenta 3 porciones: cuchara, zona intermedia y mango
a- Hojas o Cucharas:
Se adaptan a la cabeza y a la pelvis materna, para ello presenta:
Curvatura ceflica: doble concavidad (a lo largo y ancho), que coincide

con la doble convexidad de la cabeza fetal.
Curvatura plvica: est en relacin con los bordes, convexa en el

posterior para adaptarse a la concavidad sacro-coccgea de la pelvis y
cncava en el anterior, para coincidir con la arcada pubiana. Se adapta a
la forma del canal del parto para no daar los tejidos blandos.
Los bordes son biselados para permitir su introduccin y evitar lesiones de los
tejidos fetales y maternos
Fenestracin, corresponde a la concavidad entre los bordes de la cuchara, cuya
- 80 -

finalidad es aumentar la adherencia a la cabeza fetal y reducir el peso del instrumento
b- Zona intermedia
o vstagos:
Orientada en el plano
horizontal, en ella est el
pedculo
tallo,
dando
longitud al instrumento y el
sistema de articulacin con sus distintas variedades destacando:
-
Articulacin fija por tornillo (Tarnier)
Articulacin deslizable (Kielland)
Articulacin inglesa por encaje recproco (Simpson)
Sin articulacin (paralelos: Palfin Thierry)
c- Mango:
Es la empuadura y sirve para efectuar la traccin en los Frceps que carecen
de aparato tractor (Kielland y Simpson). Pueden ser aplanados o rasurados, como en
el caso de las esptulas, excepto aquellas que tienen tractor
Modelos
Pueden ser no cruzados (Palfin, tiene ramas paralelas; Melin, tiene ramas
convergentes) o cruzados. Dentro de los cruzados encontramos curvos con tractor
(Tarnier) y curvos sin tractor (Naegele o Simpson) o pueden ser rectos con tractor
(Zweifeld) y recto son tractor (Kjelland).
Los tres ms usados son:

a- Frceps Kielland:
- 81 -

Fue construido originalmente para las presentaciones ceflicas enclavadas en
variedad de posicin transversa, pero se emplea tambin para las variedades
posteriores y para las presentaciones de cara; es el frceps rotador por excelencia
Caractersticas:
Longitud de 40 a 42cm, cuchara de 18cm, mango de 11cm.
Curvatura ceflica pronunciada
Curvatura plvica mnima
Articulacin con deslizamiento
Mango con salientes para colocar los dedos para traccionar
Ventajas
+ Curvatura plvica poco pronuciada
Deventajas
*
La
gran
permite su mxima ventaja, la rotacin
distiende ms el canal del parto, por
con un simple movimiento tipo llave-
lo que presenta mayor probabilidad
cerradura
+ Curvatura ceflica amplia, que permite
de desgarro
* La traccin no se efecta en el
una buena toma parieto- malar

+ Articulacin deslizable, que permite
sentido del canal del parto

* La presin sobre el feto, depende
ajustar la cabezas con asincitismo y
directamente de la fuerza que se
articular los mangos en cualquier nivel
aplique en las ramas
del tallo
+ Realizar traccin semiaxial, debido a la
curvatura plvica inversa que posee
+ La superficie interna biselada de las
hojas, reduce al mnimo las lesiones
faciales
+ Su curvatura pelviana mnima, permite
su mxima ventaja, que es la rotacin
+ Por su constitucin simple es fcil
de usar
- 82 -
curvatura
ceflica,

b- Frceps Tarnier:
Caractersticas:
Longitud de 40 a 42cm, destacando su pequea cuchara de 9cm.
Curvatura pelviana amplia
Curvatura ceflica poco pronunciada
Vstagos paralelos
Articulacin con un tornillo de fijacin y otro de presin por detrs, con

movimiento universal y una tuerca de mariposa.
Sistema de traccin compuesto por dos tallos que se articulan con las
cucharas
Ventajas
+ La ms importante, la constituye el
Desventajas
*Curvatura
contar con un aparato de traccin, el cual
pronunciada,
permite realizar la fuerza en el sentido
depurada al efectuar la toma parieto-
del canal del parto
malar, ya que existe mayor riesgo de
+ Articulacin fija por tornillos, con lo que
traumatismo
* Curvatura pelviana
se puede regular mejor la presin ejercida
que al distender el canal de parto,
sobre la cabeza fetal y, adems, evita
dificulta la rotacin
que las cucharas se deslicen al efectuar

la traccin
+
Curvatura
ceflica
poco
pronunciada, lo que disminuye los

desgarros de las paredes vaginales
- 83 -
ceflica
requiere
una
poco
tcnica
pronunciada,

c- Frceps Simpson:
Este instrumento se utiliza para los frceps de desprendimiento o bajos donde la
cabeza est a menos de 45 grados de rotacin al dimetro antero posterior
Caractersticas:
Longitud total 36cm, cuchara 16cm, mango 13cm
Curvatura tanto plvica como ceflica amplia
Articulacin o traba del frceps de encaje recproco (traba inglesa)
Ventajas
+ Curvatura ceflica amplia, que permite
Desventajas
*Curvatura pelviana
buena toma parieto-malar

+ Curvatura pelviana amplia, en la
dificulta la rotacin
* El mango no permite la traccin en
amplia,
que
que se logra buena adaptacin al el sentido del canal del parto

canal del parto
INDICACIONES
1
Maternas:
profilcticas
(cesreas
anteriores,
enfermedad
cardio
pulmonar) o teraputicas (posteclampsia, ICA y agotamiento materno).

1
Fetales: son las ms frecuentes, sufrimiento fetal agudo, falta de
rotacin y/o descenso, presentacin pelviana con cabeza ltima.

1
Ovulares: brevedad de cordn y circular de cordn.
CONDICIONES:
1.
No desproporcin plvico-fetal.
2.
Dilatacin completa.
3.
Presentacin encajada o profundamente encajada (III o IV plano de
Hodge).
4.
Bolsa rota.
5.
Variedad de presentacin conocida.
- 84 -

MECANISMO DE ACCIN:
Son tres:
1. Prensin:
La presin parieto-malar es la presa correcta. La toma incluye, la eminencia
parietal, el arco cigomtico y la mejilla. Es simtrica, la punta de la cuchara, sobrepasa
el ecuador de la presentacin y termina en la mejilla, la hoja de la cuchara queda
entre el pabeollon auriuclar y el ojo. Con esto evitamos el deslizamiento de las
cucharas, que puede producir traumatismo sobre la cabeza fetal. Si la introduccin de
las ramas es muy profunda, puede daar los vasos y nervios cervicales.
Al momento de cerrar las ramas para tomar la cabeza fetal, se debe realizar en
forma progresiva, ya que esto permitir la redistribucin de la presin intracraneal del
feto.
Aplicacin: es la relacin entre el plano de las cucharas y el dimetro pelviano
comprendido entre las mismas, pudiendo ser: directo, oblicuo o trasverso.
Toma: es la relacin entre el eje de las cucharas y el eje mayor de la cabeza
fetal, ubicando las cucharas en forma paralela al eje mayor de la cabeza fetal,
generando de esta forma una fuerza homognea de traccin. Esta puede ser
asimtrica cuando las cucharas se ubican en distintas posiciones de la cabeza y
simtricas cuando las mismas son ubicadas de forma paralela al eje mayor
longitudinal ceflico (toma IDEAL: biparietal; toma INVERTIDA: biparietomalar).
2. Traccin:
Suple las fuerzas expulsivas maternas, durante el perodo expulsivo. Debe hacerse
durante la contraccin para sumar las fuerzas, utilizando el canal del parto como va
de progresin.
El ideal de traccin es:
Fuerza en el sentido curvo del canal del parto
Permitir la libertad de movimiento de la presentacin
Aprovechar La fuerza del obstetra al mximo
La traccin debe realizarse sentado, slo con la fuerza de los antebrazos del
obstetra, sin que ste se impulse o apoye los pies en la mesa
No podemos usar el frceps traccionando de los mismos sino que debemos utilizar
un tractor el cual sigue el eje de las cucharas y facilita la progresin de la cabeza fetal
por el canal de parto, el cual no es rectilneo sino que describe una curva
umbilicocoxigea que es fcilmente seguida por la accin del tractor.
Si no poseemos un tractor, realizaremos la maniobra de Saxstorph-Pajot, la que
realiza una presin hacia abajo efectuada por la mano aplicada sobre los pedculos,
- 85 -

con lo cual se contina con la progresin del canal de parto.
Se debe tratar de conducir el mvil fetal limitando el mecanismo de trabajo de
parto y no extraerlo por arrancamiento.
3. Rotacin:
Pretende idealmente, llevar el occipucio al pubis. La magnitud de la rotacin
depende de la posicin de la presentacin.
Oblicua anterior: 45
Transversa: 90
Oblicua posterior: 135 (45 si se lleva a OS
Occipito sacra: 180
TCNICA:
a- Preparativos:
Posicin ginecolgica
Vejiga y recto vacos
Aseptizacin vulvo- perineo-vaginal
Verificar eficacia de la anestesia
Verificar cumplimiento de condiciones y variedad de posicin
Instrumental adecuado: agujas hilos tijeras pinzas cucharillas
Lubricacin con vaselina de cara externa y bordes de las ramas, perin y

vagina
b- Aplicacin del espacio:

El frceps es tomado y articulado por el operador. Este lo sita en el espacio, con la
misma orientacin que
adoptar dentro de la pelvis materna, en completa
concordancia con el diagnstico de la posicin fetal.

-
Posicin OP, aplicacin directa y toma parieto-malar
Variedades oblicuas anteriores, toma parieto-malar y aplicacin

oblicua izquierda (OIIA) o derecha (OIDA)
Variedades transversas, toma parieto-malar y aplicacin transversa
Variedades oblicuas posteriores, toma parieto-malar invertida y

aplicacin oblicua izquierda (OIIP) o derecha (OIDP).
En variedades OS, toma parieto-malar invertida y aplicacin

directa
c- Episiotoma.
d- Colocacin de las cucharas (maniobra de Madame Lachapel):
Siempre introducir primero la rama posterior, tomando cada rama con la mano
- 86 -

homnima. Como regla nemotcnica podemos decir, que la primera cuchara
que s pone es igual al dimetro en que se encuentra la presentacin. Siempre
se debe colocar la rama izquierda 1 (en variedad directa), derecha anterior o
izquierda anterior, luego la rama derecha y se hace entrecruzamiento de las
ramas. En variedades oblicuas se coloca 1 la rama posterior.
PASOS:
1- La rama se toma del mango empuandola
2- Se introduce la mano gua (mano contraria) al espacio isquio-coxgeno,
con cuatro dedos juntos, dejando el pulgar en ngulo recto, con relacin a
los dems y por fuera de la vulva
3- La rama, exposicin vertical se apoya en la mano gua, deslizndose por

el eje de sta, progresando debido al descenso del mango y rotando al
apoyo de los dedos de la mano gua. El lugar definitivo de la cuchara
corresponde al tipo de aplicacin definida anteriormente en el espacio.
4- Finalmente el mango, queda en posicin horizontal y se entrega al
ayudante
5- La segunda rama, se mete de manera similar a la primera. Se introduce
el dedo ndice y medio al espacio isquio-coccgeo, con la palma hacia
arriba y ayudando con el pulgar al movimiento de la rama
e- Articulacin de las Ramas:

Siempre que se coloque primero la rama izquierda (OIIA OIDP-OP y OS), las
- 87 -

ramas se articulan fcilmente. Sin embargo, si la primera rama introducida es la
derecha (OIIP- OIDA y OIDT), los elementos articulares no coinciden, por lo que
se deben tomar los mangos, con las manos entrecruzadas, y luego descruzar,
para lograr la articulacin
f-Verificar la toma.
Nos apoyamos en dos signos principales, aun cuando existen otros:
Sutura sagital equidistante de ambas cucharas, perpendicular al plano de los
tallos en toda su extensin.
Fontanela posterior, a igual distancia y aproximadamente 1,5cm sobre el plano
de los mangos.
Si las ramas se articulan con dificultad, generalmente indican que estn mal
colocadas. En este caso, se deben retira y verificar la posicin de la cabeza
fetal. Volver a insertarlas cuando se haya asegurado la buena rotacin de la
cabeza.
g-Traccin de prueba. Rotacin
Primero se realiza una traccin de prueba, que consiste en comprobar que no
exista deslizamiento de las ramas del frceps, mediante el tacto y ejerciendo
una traccin suave.
Posteriormente en la traccin propiamente tal, se debe ejercer una fuerza
constante hacia abajo y hacia atrs en conjunto con las contracciones uterinas.
h-Desarticulacin de las ramas.

1. Desprendimiento de la cabeza.
- 88 -

2. Exploracin del canal de parto.
- 89 -

Complicaciones
Maternas
Desgarros
Fetales
Hundimiento de crneo
Hemorragias
Fractura de crneo
Fstulas
Incontinencia rectal y/o urinaria
Cesrea
La operacin cesrea tiene por objetivo la extraccin del feto a travs de la
incisin de las paredes del abdomen y del tero.
Indicaciones
1
Maternas:
Patologas locales
Distocias seas
Distocias dinmicas
Distocias de partes blandas
Tumores previos
Rotura uterina
Cesrea anterior
Plsticas vaginales previas
Herpes genital activo
Patologas
Cncer de cuello uterino

Pre-eclampsia
sistmicas
Hipertensin crnica grave

Nefropata crnica
TBC
Pulmonar grave
Cardiopata descompensada
Desprendimiento de retina
Fracaso
de
induccin
1
Fetales
1.
Colocaciones viciosas, situacin trasversa, pelviana, frente o cara.
2.
Macrosomia fetal
3.
Vitalidad fetal comprometida, sufrimiento fetal agudo, retardo del
crecimiento fetal agudo, enfermedad hemoltica grave, muerte habitual del feto.
1
Materno- fetales
1.
Desproporcin fetopelvica
- 90 -

Parto detenido
2.
1
Ovulares
Placenta
1.
previa
oclusiva
total,
prosidencia
de
cordn,
desprendimiento prematuro de placenta

Tipos:
Son 3 tipos:
1.
Cesrea segmentaria transperitoneal: se efecta la abertura del
tero en direccin trasversa (tcnica de Munrro-Kerr) o longitudinal (tecnica de Opitz).

1.
De
Pfannenstiel:
la
incisin
de
la
pared
puede
ser
mediana,
infraunbilical o trasversal.
1.
Cesrea corporal: se ejecuta solo cuando hay dificultad para abordar el
segmento inferior o procediendo a una histerectoma.

Tcnica:
1)
Laparotoma (media infraumbilical o de Pfannenstiel).
1)
Peritoneo parietal (se corta hacia abajo o hacia arriba, se puede
desgarrar).
1)
Peritoneo visceral (siempre se corta en forma trasversal, en el
segmento inferior el peritoneo se despega con facilidad).

1)
Histerotoma del segmento inferior (vertical de Opitz trasversal
de Munrro-Kerr).
1)
Se saca el feto, membranas ovulares y placenta. Se observa q no
queden restos.
1)
Se sutura.
La aponeurosis se sutura si o si, para evitar
evisceracin o eventraciones.
Complicaciones
Maternas
Herida de vejiga
Fetales
Lesiones sobre el feto
Hemorragias
Sufrimiento fetal
Peritonitis
Oclusin intestinal
Adherencias
Fstulas
Distesis de los rectos
Eventraciones
- 91 -

INDUCCIN AL PARTO
Aquellos mtodos que hacen iniciar contracciones smiles a las normales, y
aparecen fenmenos activos y pasivos del trabajo de parto.
La CONDUCCIN del trabajo de parto se hace goteando con oxitocina una vez
que este se inicia. Es para reforzarlo.
Indicaciones:
Maternas
Diabetes descompensada
Fetales
Ovulares
prematura
RCIU
Rotura
Pre-eclampsia / eclampsia
Enfermedad RH
membranas
Embarazo prolongado
Feto muerto
Oligohidramnios severa
Colestasis intraheptica
Malformaciones fetales
Polihidramnios
Enfermedades
Alteracin de la salud fetal
Corioamnionitis
de
concomitantes
PRONOSTICO:
Solo se da un fracaso de 5-10%
1
Segn grado de maduracin cervical:

Consistencia blanda.
Dilatacin.
Borramiento.
Si el cuello esta maduro, se induce. Si no esta maduro, primeramente se debe

hacer maduracin cervical.
Grado I: cuello maduro, muy posterior respecto al eje vaginal, poco
reblandecido con un largo de 3-4 cm.
Grado II: cuello parcialmente maduro.
Grado III: cuello maduro, centralizado con respecto al eje vaginal, muy
reblandecido, casi totalmente borrado, dilatacin 2-3 cm.

PUNTOS
Dilatacin
Borramient
0
0
II
III
1-2cm
3-4cm
5-6cm
40-50%
Apoya
60-70%
Fija
>80%
Encajada
o
Plano
Consistenci
0-30%
Mvil
Firme/Dura Media
Posicin
Posterior
Blanda
Centralizad
Intermedio o
Entre 0-5: es desfavorable, (no se induce).

Entre 6-13: es favorable, (oxitocina).
- 92 -

Contraindicaciones:
Absolutas
Tumores previos
Relativas
Ciruga uterina corporal previa.
Situacin trasversa
Presentacin podlica en primigesta.
Macrosmico
Presentacin de bregma.
Presentacin pelviana o trasversa
Salud fetal amenazada.
Sufrimiento fetal agudo

Presentaciones
distcicas
(cara-
frente)
Mtodos de induccin
Mtodos directos (mecnicos)
Colocacin de sondas (Krause): se colocan 1-2 sondas gruesas tipo
nelaton (N30) entre la pared uterina y la membrana, puede permanecer
hasta 24 hs. Administrar ATB. La induccin puede durar das.
Rotura artificial y prematura de membranas: se puede practicar con
dilatacin cervical minima, suficiente para permitir el pasaje de una pinsa
Kocher. El tiempo que transcurre excede las 12 hs.
Mtodos indirectos (frmacos)
Infusin intravenosa de oxitocina: se comienza infundiendo 2 mU/min. Se
debe esperar una hora para ver la respuesta; si es satisfactoria se
continua todo el tiempo necesario, en caso contrario aumentar a 5-10
mU/min. La induccin debe comenzar por la maana y a de durar entre 8
y 10 hs. La infusin EV debe ser continuadiluida en 500 ml de Dextrosa al
5%. La ampolla viene de 5 mU de oxitocina, 1 ml son 20 gotas y 4 gotas
son 1 mU/min.
Cuando el cuello esta muy maduro se debe administrar localmente
Prostaglandina E2 por via extraamniotica o endocervical. Se da una dosis
unica de 0.4 mg o Misoprostol 50 mg.
Induccin con prostaglandinas: para su administracin intrauterina y
endocervical se utiliza una dosis nica de 0.4 g en 5 ml de gel, se coloca
con sonda Foley. Por va vaginal se coloca una capsula de 3 g en fondo
de saco posterior.
Misoprostol: dosis de 50 g
- 93 -
EMBARAZO MULTIPLE
Consiste en el desarrollo simultneo de varios fetos. Todos embarazo mltiple
debe se considerado patolgico. El embarazo doble o gemelar oscila alrededor de 1
cada 80 a 120 nacimientos nicos. Con la introduccin de los inductores de la
ovulacin en mujeres estriles se observo el aumento de esta proporcin. Es ms
frecuente en raza negra, menor en raza blanca y menos en raza amarilla. Ms comn
en aosas y multiparas.
Gnesis
Embarazo bivitelino: 75% de los casos. Su origen se debe al desarrollo de 2
vulos en el mismo ciclo. Si estos son fecundados en un solo coito se denomina
Impregnacin simple, si lo son en coitos diferentes Superimpregnacin, si corresponde
a 2 vulos del mismo ciclo Superfecundacin y si proviene de distintos ciclos
Superfetacin.
Los gemelos bicigotos no son genticamente iguales.
Existen siempre 2
cavidades amniticas y el tabique consta de 4 membranas. La placenta puede estar

tan unida que simulan uno, pero siempre con circulacin separada.
Etiologa. Herencia
Embarazo univitelino. 25% de los casos de embarazo son dobles. El origen de
estos gemelos es la separacin
de 2 masas del marterial embrionario de un solo
ovulo. Si esta separacin es incompleta aparecen los gemelos siameses.

Puede tener relacin con una noxa (hipoxia, frio, ambre), segn en que da del
periodo embrionario acta, va a dar alguna malformacin.
Clnica
Del embarazo.
1
Aumenta la frecuencia de abortos, preeclampsia, hidramnios y partos
pretermino, y la mitad de los neonatos son de bajo peseo al nacer (>2500kgrs).

1
Adems, aumenta la presencia de hemorragias por implantacin baja de
- 94 -

la placenta.
1
Edema suprapbico
Palpacin de dos polos fetales cercanos, los cuales son diferentes entre si.
Del parto:
1
Evolucin normal. Es habitual la hipodinamia. Nacimiento del 1 nio con
periodo de descanso de 20 30 minutos, para luego comenzar con la salida del 2.

2
Evolucin anormal. Prolapso de pequeas partes fetales y/o del cordn
umbilical por rotura precoz de membranas. Periodo expulsivo: descenso simultneo de

los 2 polos (engatillamiento) acentuado la posibilidad de hemorragia y shock.
Del puerperio. Evolucin uterina lenta, con mayor riesgo de infeccin.
DIAGNSTICO:
Presuntivo:
Se inducen antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama
materna, la hiperemesis gravdica y la acentuacin de los movimientos fetales.
Inspeccin: mayor volumen abdominal y exacerbacin de los fenmenos de
estasis. La altura uterina es mayor. Palpacin de mltiples partes fetales y presencia
de ms de 2 polos. 2 focos de auscultacin, con 15 minutos de separacin entre
ambos.
De certeza:
ECO. Se vern 2 sacos gestacionales, posteriormente las distintas partes
fetales. Si no se dispone de ECO, luego de las 28 semanas es factible la radiografa.
- 95 -
- 96 -

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Mola
Pseudomenstruacin,
Embaraz
Tumor uterino.
TRATAMIENTO:
Situaciones
Ceflica-ceflica: 38-40%.
Ceflica-podlica: 21%.
Podlica-ceflica: 12%.
Conducta obsttrica
Profilaxis de la amenaza de parto prematuro, de la preeclampsia y del retardo

de crecimiento fetal.
Cuidados prenatales.
A las 28 semanas de amenorrea, reposo absoluto hasta las 37 semanas, aunque

no se presente ninguna complicacin.
Asistencia al parto.
Si el 1 feto se halla en:

1
Presentacin ceflica o pelviana, igual a la del embarazo nico.
Situacin transversa: operacin cesrea.
Si el 2 feto se encuentra en:

Presentacin ceflica o pelviana: parto por va vaginal; otros en pelviana,
versin extrema.
Situacin trasversa: se intentara rotacin interna y gran extraccin
1
pelviana.
La cesrea se practica adems en los casos de situacin trasversal del primero

o de ambos gemelos, ante prosidencia del cordn.
Trabajo de parto en embarazo gemelar
Si son 2, comienza a la semana 37-38.

EMBARAZO PROLONGADO
Aquel que supera las 42 semanas completas o los 294 das contados desde el 1
- 97 -

dia de la ltima menstruacin. Cuanto ms pasa las 42 semanas, mayor es la
probabilidad de morbimortalidad. No se conoce bien su causa, pero se cree que es por
un trastorno placentario, siendo la causa ms comn del deterioro del EP.
Embarazo normal: 40 semanas o 280 das
Embarazo prolongado: 41.5 + 2 das/41.3 (cesrea)
Los tipos de embarazo prolongado

1
Pseudo-prolongado: Ciclos irregulares, embarazo con lactancia, embarazo
con ACO, FUM incierta.

Conducta:
1.
Averiguar tipo de ciclo y FUM
1.
Averiguar fecha de movimiento de movimiento fetal (multpara: a los tres
meses y medio, unpara a los 4 meses).

1.
Averiguar si el embarazo es cronolgicamente prolongado con vitalidad
fetal normal o biolgicamente prolongado con peligro de salud fetal.

Signos clnicos
1
Falta de crecimiento fetal
Disminucin de la altura uterina
Disminucin de la circunferencia abdominal y liquido amnitico (signo de
Ballantyne-Runge).
Mtodos auxiliares
1
ECO
Cardiotopografa
Amniocentesis
Fetolografia
Prolongado verdadero: puede ser cronolgico cursando sin insuficiencia
fetal o placentaria o biolgico son signos de insuficiencia fetal o placentaria.

1
Falta de datos decisivos
No hay correlacin entre la edad de la placenta y la morfologa
Ecografa siempre de grado 2 3 (y dimetros biparietal de 92 cm o mas
en el feto)
Conducta teraputica
En todos los casos hay que controlar la vitalidad y madurez fetal.
1.
Con fecha de ultima menstruacin conocida y pruebas de salud fetal
normales, se inducir el parto, en lo posible bajo monitoreo continuo de las

contracciones uterinas y de la frecuencia cardiaca fetal.
- 98 -

1.
Con sospecha de embarazo prolongado y feto con madures pulmonar y
cuello uterino maduro, induccin.

1.
Con cuello uterino inmaduro, conducta expectante y control de la salud y
crecimiento fetal hasta el inicio espontneo del parto.

1.
Cesrea electiva se realiza solo en los casos en que hay certeza de la
fecha y que este complicado con otras patologas (macrosomia fetal), prueba de POSE
positiva, previo diagnostico de madurez pulmonar fetal.
1.
Si hay poco liquido, meconio, si esta entre las semanas 41-42, se termina.
1.
Se hace por la va mas conveniente segn condiciones obsttricas y
vitalidad fetal.
Pronstico
La mortalidad fetal es minima a las 40 semanas, pero esta aumenta hasta el
triple en la semana 44.
FETOS MUERTOS
Se considera feto muerto, al producto de la concepcin que muere ms all de
las 20 semanas de embarazo y con un peso superior a 500 g.
ETIOLOGA:
Causas maternas
En este grupo el factor socioeconmico es muy importante, la muerte fetal es

ms comn en mujeres de bajo nivel socioeconmico, porque no tienen acceso al
control prenatal, y por las condiciones en el medio en el que se desenvuelven.
Dentro de este grupo encontramos:
Preeclampsia y eclampsia
Cardiopatas
Nefropatas graves
Diabetes
Colestasis intraheptica del embarazo
Enfermedades autoinmunes
Traumatismos
Medicamentos
Causas fetales
Alteraciones genticas (gnicas, cromosmicas)

Anemia fetal (sensibilizacin Rh materna)
- 99 -

Infecciones fetales: herpes virus, CMV, toxoplasmosis, sfilis, rubeola, TBC,
listeriosis.
Sndrome transfusor-transfundido en embarazo gemelares
Causas ovulares (placenta, cordn, membranas ovulares)
Corioangioma
Corioamnionitis
Placenta previa
Circulares de cordn
Arteria umbilical nica
Tumores intrafuniculares vasculares
Alteraciones en la gelatina de Wharton
Evolucin anatmica del feto muerto y retenido:

Dada la dificultad que tuvieron los estudios anatopatolgicos en establecer el
momento exacto de la muerte fetal, las edades gestacionales que separan las etapas:
Disolucin o licuefaccin:
Ocurre cuando el embrin muere antes de las 8 semanas (2 meses). Por su alto
contenido en agua y pobre en otros elementos, en pocas semanas de retenido
prcticamente se disuelve en el lquido seroso del celoma extraembrionario.
Momificacin:
Sobreviene cuando el feto muere entre la 9 y la 22 semana de gestacin (3-5
meses). Si permanece retenido durante varias semanas, por su volumen y constitucin
ya no es reabsorbida y entonces se momifica. Toma un color gris y una consistencia de
tipo masilla
Maceracin:
Ocurre cuando la muerte fetal tiene lugar en la segunda mitad de la gestacin
(aproximadamente a partir de las 23 semanas o 6 mes). De acuerdo con la
permanencia en el tero, se describen tres etapas de maceracin que permiten, segn
las lesiones existentes, fijar aproximadamente los das transcurridos desde la muerte
fetal.
Maceracin de primer grado: Aparecen en la epidermis flictenas que

contienen un lquido serosanguinolento. Esto ocurre la primera semana
de muerte fetal (2 a 8 da de muerto y retenido).
Maceracin de segundo grado: Al romperse las flictenas el lquido

amnitico se torna sanguinolento. La epidermis se descama y la dermis
adquiere un color rojizo. Esto ocurre la segunda semana de muerte fetal.
- 100 -

Esto ocurre entre el 9 a 12 da
Maceracin de tercer grado: La descamacin afecta la cara y la bveda

craneana se reblandece. Hay destruccin de glbulos rojos e infiltracin
de las vsceras y de las cavidades pleurales y peritoneales. La placenta y
el cordn umbilical sufren la misma transformacin. El amnios y el corion
son muy friables y adquieren un color achocolatado. Esto ocurre a partir
de los 13 das de bito fetal.
DIAGNOSTICO.
Signos de presuncin
Disminucin o ausencia de movimientos
Signos de probabilidad
Falta de ganancia ponderal
activos fetales
Atenuacin/ Desaparicin de signos y
Detencin del crecimiento uterino
sntomas subjetivos
Sensacin de vaci
Auscultacin
negativa
de
latidos
cardacos fetales con estetoscopio de

Pinard (no puede ser tomada como
demostracin definitiva de muerte
fetal
Signo de Boero= es la auscultacin
de los latidos articos maternos con
nitidez debido a la reabsorcin de
lquido amnitico
Signo de Negri= es la crepitacin de
la
cabeza
fetal
al
realizar
la
palpacin del mismo

Diagnstico de certeza:
Ecografa:
La ventaja de este mtodo reside en la precocidad con que se puede establecer
el diagnstico de la muerte fetal de manera exacta. Con los equipos de tiempo real se
observa:
1. Ausencia de latido cardaco
(visible
desde
las
6-8
semanas de gestacin)
- 101 -
2. Ausencia de movimientos
(embrionario o fetales)
Radiologa:
Signo de Spalding: Es el cabalgamiento de los huesos de la bveda
craneana, por liquefaccin cerebral.
Signo de Spangler: Es el aplanamiento de la bveda craneana.
Signo de Horner: Es la asimetra craneal.
Signo de Robert: Es la presencia de gas en el feto, grandes vasos y
vsceras.
Signo de Hartley: Es el apelotonamiento fetal, por la prdida total de la
conformacin raqudea normal.
Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca
abierta
Signo de Tager: Dado por el colapso completo de la columna vertebral
Curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos
espinales.
Signo de Damel: Es el halo pericraneal translcido.
TRATAMIENTO:
Lo ms importante es la evacuacin del producto de la concepcin, para lo cual
se debe tener la certeza de que nos encontramos frente a un feto muerto.
El feto muerto y retenido por si solo no es una indicacin de cesrea. Se debe
intentar siempre la evacuacin por va vaginal.
Tratamiento mdico: prostaglandinas, ocitocina, laminarias.
Tratamiento quirrgico: fetotoma.
Complicacin: la incidencia de CID se aproxima a un 50% si ste est retenido ms de
5 semanas. CID crnica, la cual puede progresar a una forma trombohemorrgica
fulminante.
En
este
caso
el
tejido
fetal
necrtico,
incluyendo
enzimas
(tromboplastina), penetran a la circulacin uterina y luego a la circulacin sistmica

activando procoagulantes y el sistema fibrinoltico.
- 102 -
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Recin nacido cuyo peso esta debajo del percentilo 10 correspondiente a su
edad gestacional. Bajo peso para la edad gestacional (menos de 2500grs). Muy bajo
peso (1500 grs), aumenta la mortalidad perinatal.
La frecuencia variar de acuerdo a la poblacin, depende de la raza, nutricin,
gentica, nivel social, altura sobre el nivel del mar. 10% en nuestra poblacin.
Factores que intervienen
1.
Nutricionales: circulatorios/nutricionales propiamente dichos (desnutricin
materna).
1.
No nutricionales: influencia gentica y factores hormonales.
Periodo critico de crecimiento

Periodo en que un rgano o sistema crece a mayor velocidad. El timo y el
pulmn en la semana 30. El peso total a las 33 semanas. La talla en la semana 20. A
las 28 semanas de gestacin el feto tiene el 70% de talla final pero 30% del peso fetal,
entre las semanas 28 y 38 suma 200grs por semana.
Factores de riesgo
1.
Preconcepcionales o progestacionales (estos siguen actuando durante el
embarazo):
1
Edad materna: aumenta en menores de 18 y mayores de 35 aos.
Talla materna y paterna (talla menor a 1,50 aumenta la incidencia de
Paridad (> peso en el 1 y 2 embarazo, se mantiene del 3-5 y es < del
RCIU).
5 en adelante).
3
Periodo intergenesico: entre terminacin de un embarazo y comienzo del
otro (< a un ao, aumenta la incidencia de RCIU).

4
Periodo de lactancia y embarazo siguiente(< a tres meses, aumenta la
incidencia de RCIU).
5
Poder socioeconmico (tiene relacion con lo nutricional)
Hbitos maternos: tabaquismo, reducen el O2 al glbulo rojo y baja la
perfusin tero placentaria. Alcoholismo: ocasiona SAF. Drogas. Medicamentos

(principalmente las drogas antineoplasicas).
2. Postconcepcionales o gestacionales:
1
Sexo fetal
Generalidad:
sindrome
transfusor-transfundido
(hay
anastomosis
arteriales fetales, predominando la presin arterial de alguno de los dos), embarazos

multiples.
- 103 -

2
Trisomia 21, 13 18: edad materna avanzada
TORCH: Infecciones urinarias a repeticin.
Anomalas uterinas: mioma uterino, malformaciones uterinas, sinequias
uterinas, hemorragias en estado de reposo.

5
Patologas maternas: cardiolgico (insuficiencia cardiaca), respiratorios,
renales (insuficiencia renal cronica), autoinmunes (LES) y sndrome antifosfolipidico,

anemias
maternas,
HTA,
DBT,
hipertiroidismo
no
tratado,
enfermedad
Rh,
preeclampsia.
Tipos de retardo de crecimiento
3 tipos:
Tipo 1 intrnseco: simtrico o armnico: (baja talla como peso).
Tipo 2: asimtrico o disarmonico (bajo peso).
Tipo 3: mixto o semiarmonico (combinacin de los dos anteriores).
Causas
Tipo1: se da por noxas antes de la concepcin o en la 1 mitad del embarazo
(20%).
Tipo 2: se da en la 2 mitad (70%), causas gestacionales tardias.
Tipo 3: condiciones nutricionales maternas (10%).
En el RCIU tipo 1 hay mayor incidencia de malformaciones congnitas,
cromosomopatias e infecciones. Despus de nacer baja la taza de crecimiento,
presenta trastornos neurologicos crnicos.
El RCIU tipo 2 se asocia a patologas circulatorias vasculares nutricionales.
Despus de nacido hay alta taza de crecimiento. Hay hipoglucemia, hipocalcemia,
poliglobulia, SALAM (Sme de Aspiracion de Liquido Amniotico Meconial), mayor
frecuencia de patologa neurolgica e hipoxia, oligoamnios por causa circulatoria
vascular, haciendo redistribucin de flujo. Distrficos.
DIAGNOSTICO
CLNICO: medicin de la altura uterina en todos los controles, si se encuentra
por debajo del percentilo 10 pedir ECO. Se hacen 2 determinaciones separadas por 15
das.
ECO: en el 1 trimestre nos da la edad gestacional y el error estndar es de +/1 semana (se mide la Longitud Embrionaria Media). En la del 2 y 3 trimestre se
puede sacar la curva de crecimiento fetal, se toma la circunferencia ceflica, dimetro
transcerebeloso, circunferencia abdominal o circunferencia del hgado, longitud
femoral, lquido amnitico.
ECODOPPLER: 1) a nivel de las aterias uterinas maternas; 2) a nivel de la ateria
umbilical; 3) a nivel de la ateria cerebral media. Ya que las alteraciones se producen
- 104 -

en ese orden. En el 4 estadio el feto pierde la capacidad de redistribucin de flujo,
este es un estadio premortem.
MONITOREO: indica la vitalidad fetal y las contracciones maternas. Cuando es
no reactivo hay que repetirlo a las 12 horas y si sigue siendo no reactivo determinar la
terminacin del embarazo.
INDICE PONDOESTATURAL: se determina con: Peso (gr)/ Talla (cm) x 100= 2.322.85 (es lo normal, si esta por debajo de esto es mas probable que sea un RCIU).
Tratamiento
1
Mejorar la condicin de la paciente y los hbitos.
Elementos fundamental es el reposo en decbito lateral izquierdo.
Tratamiento de la enfermedad de base

teroinhibicin.
Maduracin enzimtica pulmonar fetal (entre la semana 26-34).
Anticoagulacin con AAS en bajs dosis y heparina de bajo peso molecular
(principalmente en Sme antifosfolipdico)
Va de terminacin: 70% cesrea, 30% parto normal.
Depende de la edad gestacional, de la maduracin, malformaciones, embarazo
mltiple, oligoamnios y alteracin del ECODOPPLER.
MONITOREO FETAL
Es el registro de la frecuencia cardiaca fetal con los movimientos fetales.
Frecuencia cardiaca fetal: es igual a 120 a 160 latidos /minuto.
Indicaciones
1
Se monitoriza a todo paciente con hipoxia.
A partir de la semana 28, si tiene patologa previa.
Si aparece patologa de la semana 36 a 38.
Paciente sin patologa a partir de la semana 40(semana 41 a 43 se induce
el parto).
Condiciones
1)
la paciente debe haber comido algo dulce 30 minutos antes.
1)
Tomar la TA. La hipotensin puede ser permanente o postural, debiendo
tenerla en cuenta.
1)
Tomar la temperatura.
1)
Consultar sobre medicaciones.
- 105 -

1)
Posicin: puede ser sentada a 45 o en decbito lateral.
Existen dos tipos de estudio:

1)
Sin estrs (sin contracciones): Prueba de Reactividad Fetal (PRF) CASA;
estos pueden ser: reactivos, dos o mas ascensos en 15 latidos en 10 minutos (el feto
tiene buena sangre); o no reactivos, no cumple con las caracteristicas del anterior por
lo menos en 40 minutos.
1)
Con estrs (con contracciones): PTC y POSSE; se hace cuando hay registro
no reactivo. Se provocan contracciones similares a las del trabajo de parto. Es

negativa cuando no aparecen DIPS II, si aparecen es positiva.
El monitoreo fetal valora:
1
Frecuencia cardiaca fetal basal
Ascensos: es un trastorno de la FCF basal por movimientos fetales. En
reposo es de 120 a 130 latidos/min. En movimiento el mnimo es de 2 ascensos en 10

minutos. Cuanto mas tardan y mas duran es mejor.
1
Variabilidad: es la variacin que hay entre latido y latido (VN: 5 a 8
latidos). Puede ser normal, disminuida o ausente.

o
A corto plazo: amplitud de la onda R del QRS (el aparato c/3 latidos larga
1). Hace promedio de la distancia que hay entre la mayor cantidad de puntos de arriba
y la mayor cantidad de puntos de abajo, lo normal es igual o mayor a 5 latidos.
o
A largo plazo: presenta un patrn sinusal.
DIPS (desaceleraciones):
Tipo 1 ceflico o temprano: se da por compresin de la cabeza, es reflejo.
En el parto, durante la contraccin disminuye la FCF. Desfasaje menor a 18 seg. La

parte mas declive del descenso se relaciona con las contracciones en su acm.
o
Tipo 2 hipxia o tardo: se da entre 18-40 segundos despus de la
contraccin, en todas las contracciones. Es patolgico. Desfasaje mayor a 18 seg. Se

modifica si se cambia el decbito.
o
Tipo 3 funicular o variable: se da por compresin del cordn. No hay
sufrimiento si no es reiterado ni en contracciones, puede no tener relacin con las

contracciones. Se modifica si se cambia el decbito.
Patrn Fijo: si aparece en las contracciones y durante el trabajo de
parto.
1
Variabilidad Ausente: se da en presatures, reposo e hipoxia.
Variabilidad de FCF
Factores que la modifican:
- 106 -

1
Hipoxia
Drogas (deprimen el SNC)
Periodo de sueo fetal
Anomala congnita
Presatures extrema
Taquicardia fetal
Patrn sinusoidal: variabilidad a largo plazo en ausencia de variabilidad a corto

plazo. Es hipoxia (Overshot).
Causas de desaceleracin temprana (DIPS tipo 1)

1.
Compresin ceflica
1.
Presin sobre la cabeza fetal
- 107 -
Causas de desaceleracin tarda (DIPS tipo 2)

1.
Baja transferencia tero-placentaria de O2 al feto.
1.
Sufrimiento fetal
1.
Hipoxia
Prueba de tolerancia a las contracciones (POSSE)

1
Goteo de oxitocina en cantidades crecientes hasta lograr 3 contracciones
en 10 minutos, seguir hasta 10 contracciones (registrar 25 a 30 minutos).

1
Es positivo si responde:
Con
DIPS
en
10
contracciones,
si
hay
contracciones
desaceleraciones.
o
Evalan niveles de presin parcial de O2 (18 mmHg o menos es hipoxia).
- 108 -

1
CASA (monitoreo anteparto)
Reactivo cuando tiene ascenso.
No reactivo cuando no tiene ascenso.
Estimulacin acstica (70 mmHg en dB)
Si responde positivo (un ascenso)
Si no responde negativo
Decbito dorsal (efecto POSSEYRO) comprime la aorta
Interpretacin:
POSEE positiva: igual a 3 DIPS tipo 2 en 10 contracciones sucesivas o no
(cesrea).
o
POSEE negativo: ningn DIPS
POSSE dudosa: 1 DIPS, que puede ser tardo o variable; o 2 DIPS
cualquiera sean.
o
POSSE insatisfactoria: trazado no interpretable.
Manejo medico de desaceleracin variable severa

1
Cambio de posicin a decbito lateral
Interrumpir la administracin de oxitocina
Descartar prolapso de cordn con parto inminente por examen vaginal
Administracin de O2 a la madre
tero inhibidores
Cesrea
Puede haber registro reactivo ante parto con DIPS tipo 2 (20 mmHg: es el lmite,
con una contraccin que desciende por debajo de 18 mmHg).
- 109 -
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Perturbacin metablica por disminucin de los intercambios feto-maternos. De
evolucin rpida que altera la hemostasia fetal y puede provocar modificaciones
fusilares o la muerte.
La mayora se da en trabajo de parto.
Fisiopatologa
Cuando disminuye el aporte de O2 al feto y eliminacin de CO2 este aumenta
su concentracin provocando acidosis respiratoria con lo que cae aun mas la
concentracin de O2 producindose hipoxia fetal por gluclisis anaerobia y a la vez
aumenta la concentracin de hidrogeniones y lactato en sangre, lo que lleva a una
acidosis metablica.
Etiologa
1
Desprendimiento prematuro de placenta
Compresiones graves del cordn
Hipertona uterina
Las alteraciones placentarias de afecciones maternas o fetales de evolucin

cronica, cuando no son muy intensas determinan una disminucin de los mecanismos
de reserva del feto. Durante el trabajo de parto normal cada contraccin reduce el
intercambio feto materno, cuando todo lo dems es normal el feto se recupera entre
las contracciones. En un parto distcico, la polisistolia o hipertona, si son moderadas
pero de larga duracin pueden causar hipoxia y acidosis.
Clnica
Los signos de sufrimiento fetal ms importantes se obtiene mediante:
1
Auscultacin cardiaca
Observacin de la presencia de meconio en el liquido amnitico
Acidosis fetal
Modificaciones de la frecuencia cardiaca: pueden haber 3 tipos de signos

fetales: Bradicardia, taquicardia o irregularidad de latidos.
Variaciones de la frecuencia cardiaca producidas por las contracciones: pueden
haber 3 tipos de cadas transitorias: DIPS tipo 1 o desaceleraciones tempranas; DIPS
- 110 -

tipo2 o desaceleraciones tardas (se produce por hipoxias por contracciones uterinas);
DIPS umbilicales o desaceleracin variable (por oclusin transitoria de vasos
umbilicales).
Perdida de meconio: la presencia de meconio en el lquido amnitico puede
indicar un episodio de sufrimiento fetal actual o ya superado.
Acidosis fetal: la determinacin del pH de la sangre capilar del cuero cabelludo
fetal es el anlisis complementario que completa el diagnostico de sufrimiento fetal.
Valores por debajo de 7.20 son patolgicos, excepto al final del periodo expulsivo en el
que puede estar hasta por debajo de 7.17.
Diagnostico
1
Bradicardia fetal persistente (durante ms de 3 contracciones).
DIPS tipo 2 que se repite en la mayora de las contracciones o DIPS
umbilicales mayo0res a 40 seg.

1
pH menor o igual a 7.20 en ms de una muestra.
Cuando hay presencia de meconio asociado con modificaciones de la
frecuencia cardiaca fetal se puede asegurar la existencia de sufrimiento fetal agudo.

Tratamiento
1
Corregir alteraciones del intercambio feto materno.
Oxitocina IV, se debe vigilar la respuesta uterina
Reposicin de sangre para corregir la anemia materna en casos agudos.
Cuando el sufrimiento fetal agudo es persistente se debe extraer el feto,
en lo posible previa reanimacin intrauterina mediante: Beta-mimticos y O2 durante

1 hora por lo menos.
- 111 -
Patologas de la
embarazada
- 112 -
Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con mucho cuidado ya que se
pueden desarrollar varias patologas, entre ellas:
1- Emesis
2- Infecciones
3- Hipertensin
4- Hepatopatas
5- Enfermedad hemoltica
6- Diabetes
7- Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
SNDROME EMETIZANTE
Este
es
un
sndrome
que
se
desarrolla
muy
frecuentemente
en
las
embarazadas. Hay que diferenciar:
Emesis simple
Son provocadas por olores con nauseas previas, al levantarse y postprandiales.

Se acompaa de sialorrea, espasmos y dolores epigstricos; la paciente presenta buen
estado general. Aparecen al final de la 5 semana y hasta antes de la semana 16 y
tiene buen pronstico.
Las causas de vomito puede ser por:
1
Enfermedades independientes del embarazo
Por enfermedades asociadas al embarazo en la 2 mitad (eclampsia y
hepatopatias)
Vmitos gravidicos esenciales (emesis e hiperemesis)
Diagnstico:
Se debe interrogar en que momento vomita, cuantas veces, si tiene
alteraciones del estado general, el peso antes del embarazo y ver si esta
deshidratada.
Tratamiento
Dar contencin a la paciente, tranquilizarla y una dieta fraccionada que debe
ser fra y salada (sndwich de miga). Se le puede dar METOCLOPRAMIDA 30 a 40 gotas
media hora antes de las comidas.
Hiperemesis gravdica
Es un estado grave de nauseas y vmitos asociados con el embarazo, rebelde al
- 113 -

tratamiento y provoca trastornos hidroelectrolticos y otras deficiencias nutricionales,
con perdida de peso y cetosis.
En etapas avanzadas hay trastornos neurolgicos, lesin heptica, renal y
hemorragias retinianas. Aparecen en la 1 semana de gestacin, siendo excepcional
que lo sobrepase.
Etiologa
1
Causas endocrinas: hiperemesis por insuficiencia suprarrenal relativa.
Causas psquicas: temor al embarazo, deficiente preparacin para el
mismo, embarazo no deseado, personalidad psicoptica.

Causas
hormonales:
aumento
de
niveles
de
subunidad
beta
de
gonadotrofina corionica (mayor incidencia en mola y embarazo gemelar). Otra causa

seria menor secrecin de estrgeno y progesterona.
Causas mecnicas: la distensin del tero gravdico y modificaciones del
cuello uterino originaran los vmitos por va refleja.

Clnica
Vmitos mas intensos y frecuentes que comprometen el estado general.
Hay perdida de peso y aliento cetosico. Hay signos de hipovolemia y deshidratacin.

1
Se describen 3 periodos:
1.
Enflaquecimiento. Comienza con la perdida de peso
1.
Taquicardia. Intolerancia gstrica, deshidratacin, oliguria, hipotensin
arterial, debilidad muscular, prdida de peso acentuada. Aumenta el hematocrito, la

osmolaridad
la
densidad
urinaria.
Cetonuria,
trastornos
hidroelectrolticos
apreciables en plasma (alcalemia o acidemia).

Fenmenos nerviosos. Neuritis periferica con disminucin de los reflejos
1.
profundos.
Diagnstico
Existencia real de embarazo
Se hace diagnostico de certeza cuando no hay otra patologa relacionada.
Tratamiento
De ataque: internacin y reposo absoluto

Prohibicin de ingesta por 48 hs
Reposicin hidroelectroltica
Antiemticos parenterales
Tratamiento de sostn (despus de las 48hs):
Paso gradual el reposo restringido
Sedacin
Realimentacin gradual va oral, rgimen blando fraccionado
- 114 -

Control diario de peso
Apoyo psicolgico
INFECCIONES
Dentro de este grupo podemos encontrar:
TORCH
Grupo de enfermedades producidas por diferentes agentes parasitarios y virales
que tiene en comn la produccin de abortos y partos prematuros, infecciones
perinatales con microcefalia, hidrocefalia, lesiones cerebrales, retardo mental y
muerte fetal.
Agentes
1
Toxoplasmosis
Otras (HIV, hepatitis)
Rubola
Citomegalo virus
Herpes virus
TOXOPLASMOSIS
Agente: toxoplasma Gondii
Transmisin: carne, heces infestadas, transplacentaria
Husped definitivo: gato (contagia por 15 das)
Clnica
Primoinfeccin asintomtica, inespecfica, sndrome febril prolongado.
Tiene una frecuencia de 1 a 5% y un riesgo de infeccin fetal el 50% en el 1
trimestre 10% (es mas grave) y en el 3 trimestre 60% (mas frecuente).
Cuadro clnico fetal
Sindrme mononucleosico, hepatoesplenomegalia.
Enfermedad generalizada, y neurolgica (produce calcificaciones cerebrales, es
patognomnico de la enfermedad).
Diagnstico
- 115 -

Serologia, se pide en la 1 consulta y una por trimestre
IgG (Sabin-Feldman) 1 por trimestre
Feto que no crece, que presenta calcificaciones cerebrales e hidromicrocefalia.
IFI
IgM (dura de 6 a 12 meses)
Agudo
Crnico
IgM
IgG
1
Neg
Neg
2
Neg
Pos
3
Pos
Pos
4
Pos
Neg
1. No tuvo contacto
2. Tuvo contacto
3 y 4. Esta en etapa aguda (tiene que tener 2 diluciones en aumento en el 2
trimestre para que sea significativo).
Tratamiento
Para profilaxis cocer bien las carnes y lavar bien las verduras.
ESPIRAMICINA. Se da 2 comprimidos de 500mg cada 8 hs por 30 das.
Repitiendo cada 15 das hasta el parto
PIRIMETAMINA. 1 a 2 comprimidos de 25mg por dia por 20 a 30 das. Requiere
control hematolgico seriado.
SULFADIACINA-SULFADOXINA. 0.50 a 1.50mg por kilo de peso por 24hs en 4
dosis durante 20 a 30 das.
Generalmente se asocia pirimetamina con espiramicina o con sulfas. Se
recomiendo cautela debido a la toxicidad de los medicamentos. La pirimetamina esta
contraindicada durante el 1 trimestre de la gestacin.
Tratamiento del recin nacido
Los nios que presenta sntomas al nacimiento deben ser tratados con
pirimetamina 1mg/kg cada 2 a 3 das por va oral o IV, y sulfadiacina de 50 a 100
mg/kg/dia va oral en 2 dosis diarias durante 3 semanas. Este esquema debe repetirse
3 a 4 veces durante el 1 ao de vida.
RUBEOLA
Deja inmunidad de por vida. Es una enfermedad teratogenica.
Transmisin: vertical (7 antes o 4 das postexantema).
Tiene alto riesgo de aborto espontneo.
Clnica
La afectacin es en el 1 trimestre, siendo ms importante en el 1 mes.
Produce: cataratas, sordera y cardiopata como lesiones congnitas.
- 116 -

Abortos
Teratogenesis en el 1 trimestre.
Panencefalitis y DBT juvenil, este es el Sindrome de RUBEOLA EXTENDIDO.
Diagnstico
No es obligatoria la serologia. Se puede pedir muestras pareadas, a las 3
semanas se vuelve a tomar muestras.
Tratamiento
No se debe vacunar a la embarazada
Se puede vacunar a la mujer si tiene serologia negativa y esta debe esperar 3
meses para embarazarse.
Tambin se puede vacunar en el puerperio inmediato
No es aconsejable que se embarace antes del mes de la vacuna.
CITOMEGALOVIRUS
No deja inmunidad
Produce infeccin latente. El 80% de las mujeres en la concepcin padecieron la
infeccin.
Transmisin: transplacentaria, canal de parto, y lactancia (esta contraindicada).
El virus se excreta por secreciones
Clnica
Causa sindrome febril prolongado.
Presenta
una
ttrada
teratogenica
ENFERMEDAD
CITOMEGALICA
INCLUSION:
1
Retardo mental
Microcefalia
Corioretinitis
Calcificaciones cerebrales
Diagnstico
Serologia no es obligatoria. Se puede pedir por sospecha.
IgG precoz e IgM tarda
Cultivo viral de saliva o sangre
Cordocentesis
Prenatal: ECO, TAC o RMN para ver calcificaciones, cultivo por cordocentesis
Tratamiento
No posee
HERPES VIRUS
Herpes virus tipo II
- 117 -
DE

Transmisin por contact directo de las lesiones.
Clnica
Aparecen papulas, luego vesculas que producen dolor y costras al final
tardando 10 das su curacin. Se pueden encontrar en cualquier lugar del canal de
parto.
Tiene la capacidad de hacer recurrencia.
Produce encefalitis herptica: fallecen el 60% dejando un 20% consejuelas y con
una recurrencia del 4% en recin nacidos.
Diagnostico
Avistamiento directo de loa lesin.
Se hace por cultivo tisular.
PCR
IFI
Tratamiento
Indicacin de cesrea si hay lesiones y si hay rotura de bolsa.
OTRAS
SIFILIS
Agente: Treponema Pallidum
Es una enfermedad de denuncia obligatoria.
Incubacin de 10 a 90 das (6 a 8 semanas).
Transmisin
Transplacentaria, perinatal, infeccin neonatal (congnita se da de 2 a 10% de
los recin nacidos, el 50% cursa asintomtico), transmisin sexual.
Cuadro clnico Fetal
50% asintomtico
Prematuros
RCIU
Meningitis
Periostitis
Hidrops fetal no inmunolgico
Lesiones cutneas
Corisa sifiltica
Patologa oftlmica
Neumonitis
Patologa sea
Adenomegalia generalizada
- 118 -
Hepatoesplenomegalia
Anemia hemoltica
Sndrome nefrtico
Diagnstico
1) Inespecfico:
VDRL: se pide en la 1 consulta y un mes entes del parto. Si es positivo se repite
2 veces y se pide FTA-Abs.
1
Entidades que dan falsos positivos
Lupus
HIV
Isoinminizacin Rh
Se descarta con el FTA-Abs
2) Especfico:
FTA-Abs: no negativiza nunca.
Tratamiento
Penicilina G benzatinica 2.400.000 UI/IM 1 vez por semana por 2 semanas
(temprana) o por 3 semanas (tarda). Si el paciente es sensible se desensibiliza con
penicilina IV por 10 das.
Penicilina sodica, se hace en el ltimo trimestre va IV.
Eritromicina, no evita la sfilis congnita porque no atraviesa placenta.
Control con VDRL hasta el parto.
REACCION DE JARISH-HERHEIMER: reaccin causada por la destruccin del
treponema (da escalofros, temblor, hipotermia)
Pedir serologia para hepatitis B, HIV, Gonococo, Chlamydia. Tambin para la
pareja.
CHAGAS
Agente: Tripanosoma Cruzzy
Transmisin: Triatoma Infestans, transfusiones, transplacentaria.
Diagnstico
Agudo: Se realiza gota gruesa evidenciando la presencia del parasito en

sangre.
Crnico: Serologia. Deben ser 2 positivas de 3 realizadas y ECG.
En nios recin nacidos corroborar la presencia de IgM.

Tratamiento
Sulfas de accin prolongada.
- 119 -

HIV
Incubacin de 2 a 3 meses.
Transmisin: transplacentaria.
Diagnstico
Mtodo ELISA. Si es positivo se repite y si es positivo se realiza el WESTERNBLOOD.
Tratamiento
AZT 500mg dia VO. No se aconseja en 1 trimestre.
De acuerdo a la carga viral se elige si se realiza parto normal o cesrea, pero
ante la duda cesrea.
HEPATITIS B
Clnica
En el feto causa hepatitis crnica.
Es oncognica.
Diagnstico
Serologa
Tratamiento
Se puede vacunar a las embarazadas.
POLIOMIELITIS
No se vacuna a la embarazada
Da parlisis respiratoria o de miembros inferiores por afectar el rea motora.
TBC
Transmisin: va sangunea y canal de parto
Da parto prematuro
Bajo peso para edad gestacional y mortalidad perinatal.
Diagnstico
Placa de trax con proteccin de plomo al tero, esputo, lavado gstrico y
prueba de tuberculina.
Tratamiento
ISONIAZIDA 5mg/kg/dia
RIFAMPICINA 10mg/kg/dia
ETAMBUTOL
Si es resistente PIRAZINAMIDA
- 120 -
INFECCIONES URINARIAS
Patologa concomitante con la gestacin, muy frecuente. El ligamento redondo
derecho es mas corto, hace compresin y tracciona por lo que las infeccin urinarias
son mas frecuentes de ese lado.
Se
diferencia
en
3 entidades
clnicas
(de
acuerdo
su
gravedad
sintomatologa):
1
Bacteriuria asintomtica (30%)
Uretritis y cistitis.
Pielonefritis aguda y crnica.
La etiologa y fisiopatologa son comunes a todas estas formas clnicas. Los

grmenes infectantes pueden ser de distinto tipo. Generalmente hay predominio de
los gramnegativos. Los principales grmenes que desarrollan infeccin urinaria son:
Escherichia coli (representa el 80-90% de los casos)
Staphylococcus aureus
Proteus
Aerobacter
Chlamydia trachomatis
Ciertas caractersticas anatmicas de la mujer (edad) y las modificaciones

fisiolgicas que produce el embarazo sobre el aparato urinario son los factores
principales que predisponen:
Uretra corta y estructuras anatmicas de continencia de la orina

mas dbiles.
Reflujo urinario vesicoureteral (mas frecuente en 3er trimestre):

Ocasionado por modificaciones anatmicas del urter intramural y por
alteraciones del balance normal de presiones entre la vejiga y el urter
inferior durante la miccin
Progresiva obstruccin de los urteres: comienza a las 20 semanas y

alcanza su mximo al trmino del embarazo. Se debe a la compresin
ejercida por el tero aumentado de tamao y determina una estasis
urinaria
Constipacin (Exacerbacin bacteriana intestinal).
Aumento del flujo sanguneo renal.
Otros factores: Procesos infecciosos del aparato genital, procesos

patolgicos renales previos a la gestacin o concomitantes con ella.
Vas de infeccin
Los grmenes pueden provenir de focos spticos, o de zonas donde
- 121 -

normalmente habitan como saprofitos.
Ascendente: es la ms importante, los grmenes llegan a la vejiga por
procesos infecciosos del aparato genital o zonas vecinas contaminantes.

1
Descendente: Alcanzan el rin por va hemtica o linfohematica
Por contigidad: (rara) Importante cuando el germen viene del intestino
Por submucosa ureteral, Vas linfticas y hemticas, venas
periureterales
Piuria estril
Presencia de urocultivos negativos para grmenes comunes.
Agente etiolgicos:
1. Chlamidias
2. Glomrulonefritis
3. TBC
4. Litiasis renal
5. Tumores
6. Infarto renal
7. Deshidratacin (cuando hay deshidratacin se libera ADH provocando
contracciones uterinas, debido a que es smil Oxitocina con la diferencia
de que esta ltima no acta como diurtica).
Recurrencia:
Ms de 3 episodios iguales.
Se hace profilaxis con ATB (nitrofurantoina) 3 a 6 meses.
Recada:
Misma especie dentro de las 2 semanas.
Reinfeccin:
Especie distinta, aparece de 3 a 4 semanas.
Bacteriuria asintomtica
Su orden de frecuencia es alrededor del 4 a 7 %. Es la presencia de bacterias
significativa y de la orina cultivada (100.000 colonias o mas por ml) en
ausencia de sintomatologa clnica.
Su incidencia es de 2 a 10% y aumenta con la edad y la paridad.
La importancia de su bsqueda radica en que el 30% de las mujeres con
bacteriuria asintomtica sin tratar presentan, en algn momento de la gestacin,
sntomas clnicos de infeccin del tracto urinario, en donde presentan sntomas
clnicos y tienen probabilidad de hacer una ITU alta.
- 122 -

. Etiologa:
Los ms frecuentes son:
Enterobacilos
E. coagulasa negativo (con menos frecuencia)
En pacientes institucionalizados puede ser polimicrobiana
DIAGNSTICO:
Se establece por:
Urocultivo cuantitativo
La recoleccin de la orina se realiza tomando el chorro medio, puncin o

sondeo. Se lleva a cabo con la orina de la primera miccin de la maana o con
retencin de 3 horas o ms, con higiene previa de genitales y desechando la primera
parte de la miccin, que arrastra los grmenes de la uretra, recogiendo una muestra
del segundo chorro o chorro medio en un recipiente estriles. Se recogen en frasco
estril y se realiza el cultivo dentro de la 1er hora, o se refrigera entre 4 a 6 C.
En trminos generales los recuentos entre 10.000-100.000 se interpretan en
funcin del microorganismo (cultivo puro), del cuadro clnico y de la existencia de
leucocituria; los recuentos <10.000 indican contaminacin, y cualquier recuento
obtenido por puncin suprapbica sugiere infeccin.
Sedimento Urinario: leucocituria significativa (>10 leucocitos por
campo); no es especifica de ITU; tambin hay leucocituria en la nefritis intersticial,

litiasis ureteral, TBC renal, contaminacin con flujo vaginal.
TRATAMIENTO;
Cefalosporina 1mg/dia por 7 das
Monodosis:
1
Cefalexina 2 a 4 g
Ampicilina 4g
Sulfisoxal 2 g
Sulfisoxasol 100mg 4 veces x da, de 7 a 10 das (no usar al final del embarazo)
Luego de 2 semanas se repite el urocultivo y luego a la 4ta semana, el 20 %
presenta recurrencia. Se vuelve a hacer Tto por 7 a 10 das y se mantiene una terapia
supresiva con Nitrofurantoina 50 mg x 3 das. Administrar simultneamente
acidificantes de la orina (ac. mandelico, metionina o vitamina C). Se considera
curacin despus de 2 urocultivos negativos con diferencia de 15 das entre ellos.
Hacer urocultivo cada 6 semanas posparto y luego cada 3 meses.
- 123 -
Uretritis y Cistitis
Se trata de procesos infecciosos localizados, de sintomatologa bien definida
(Sndrome. disuria-piuria, ms frecuente en el 2do trimestre).
CLNICA:
Los signos y sntomas clsicos de la IU son:
Dolor lumbar
Fiebre
Pujos
Tenesmo vesical
Disuria
Polaquiuria
Hematuria
ETIOLOGIA
Escherichia coli (representa el 80-90% de los casos)
Staphylococcus aureus
Proteus
Aerobacter
Chlamydia trachomatis
DIAGNOSTICO:
Se basa en:
Urocultivo cuantitativo
En trminos generales los recuentos entre 10.000-100.000 se interpretan en

funcin del microorganismo (cultivo puro), del cuadro clnico y de la existencia de
leucocituria; los recuentos <10.000 indican contaminacin, y cualquier recuento
obtenido por puncin suprapbica sugiere infeccin.
Sedimento Urinario: leucocituria significativa (>10 leucocitos por
campo); no es especifica de ITU; tambin hay leucocituria en la nefritis intersticial,

litiasis ureteral, TBC renal, contaminacin con flujo vaginal.
TRATAMIENTO:
1. Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas.
2. Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la
relacin sexual
- 124 -

3. Correccin de hbitos intestinales (constipacin)
4. Higiene anal hacia atrs, en la mujer.
5. Tratar infecciones ginecolgicas
6. Antibioticoterapia:
Se debe llevar a cabo durante 7 a 10 das con TrimetroprimaSulfametoxazol 160/800mg cada 12hs. + Acidificantes de orina
+ Bao de asiento a 40C
Pielonefritis
Se clasifican en:
Aguda:
Infeccin del tracto urinario que compromete el parnquima renal cuya
sintomatologa se manifiesta en algn momento de la gestacin (2 a 4 %).
CLNICA:
Predomina del lado derecho, es ms comn en el 2do trimestre. Cursa con:
Cefaleas
Escalofros
Fiebre
Constipacin
Lumbalgias, con irradiacin a epigastrio o ingle
Disuria
Polaquiuria
Ardor y dolor
Tenesmo vesical
Puo percusin positiva y puntos ureterales de Bassy.
El punto superior medio no puede ser investigado durante el embarazo
avanzado, el inferior es accesible por va vaginal. Es frecuente la presencia de piuria,
en el periodo de estado o supuracin; en la fase pre-supurativa hay bacteriuria sin
piuria.
Otras formas clnicas:
1
Gravidotoxicas: septicemia y gran alteracin del estado general.
Hematrica: predomina la hematuria.
Uropionefrotica: gran retencin urinaria.
Latente, mono u oligosintomatica: sin sntomas, dolores abdominales o
lumbares difusos o leves, pocos sntomas vesicales.

DIAGNOSTICO:
-Fiebre asociada a lumbalgia, con irradiacin o puo percusin positiva que
- 125 -

requiere anlisis de orina para confirmar la sospecha
-Microscpicamente orina turbia, a veces con hematuria
-Microscpicamente, proteinuria leucocituria, piocituria, hematuria y aumento
de cilindros hialinos.
-Urocultivo: 100.000 colonias x ml
-Hemocultivo, es til para identificar el origen de la infeccin y naturaleza del
germen.
EVOLUCIN Y PRONOSTICO:
-Depender de la identidad de germen, la intensidad de la infeccin, estado
anatomofuncional del tracto urinario y del tratamiento instituido. 20% desencadena
parto prematuro.
-Rotura prematura de membranas.
-Disfuncin pulmonar (posiblemente por fenmeno alrgico).
-10 % hacen bacteremia.
TRATAMIENTO:
-Instaurar tratamiento emprico, controlar fiebre alta e hidratar.
-Ampicilina 1 a 2 gr IV/4 horas durante las primeras 24 a 48 hs. Continuando por
va oral con 500 mg/ 6 hs x 20 das.
-Si el antibiograma indica otro germen se debe cambiar por ATB ms adecuado
teniendo en cuenta la toxicidad fetal.
-A los 20 das se suspende el ATB si hay sintomatologa negativa y urocultivo
negativo, continuando con terapia supresiva por el resto de la gestacin para prevenir
recurrencias
-Acidificante de orina por 10 das.
-Urocultivos por el resto del embarazo cada 15 a 20 das y al 4 meses despus
del parto
Crnica:
La pielonefritis aguda puede pasar a cronicidad pese al correcto tratamiento por
causas de infecciones de gran virulencia o por su implantacin en riones vitalmente
disminuidos por lesiones, mal formaciones u obstruccin.
DIAGNOSTICO:
Se manifiesta con signos poco definidos, como:
Debilidad general
Trastornos gastrointestinales
Febrcula
Escalofros
- 126 -

Manifestaciones nerviosas
Dolores lumbares
Hipertensin o escasas manifestaciones del tracto urinario inferior con
ligera disuria y polaquiuria.
Exmenes complementarios para confirmar sospecha.. Urocultivo, suelen verse
clulas centellantes (leucocitos degenerados con granulaciones con movimiento
brownianos que aparecen en orina hipostenurica).
Formas clnicas
1. Hipertensiva
2. Hematrica
3. Anemizante
4. Pseudos-adisoniana
5. Polirica
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES:
-Atrofia tubular y glomerular
-Insuficiencia renal y uremia
-Abortos
-Partos prematuros
TRATAMIENTO
Encarado por un clnico nefrlogo
HEPATOPATA
Se distinguen dos grupos:
Las hepatopatas causadas por el embarazo
La enfermedades hepticas preexistentes
Que ocurren simultneamente con la gestacin
Enfermedades hepticas del embarazo:
Colestasis intrahepatica del embarazo:
Es una complicacin de la gestacin caracterizada por prurito e ictericia.
Etiologa
a.
Desconocida
a.
cidos biliares aumentados en suero y piel
a.
Protenas anormales (lipoprotena X)
Clnica
80% de las pacientes presenta prurito despus de la semana 30, primeramente
- 127 -

es palmo-plantar, luego toma antebrazos, mamas y abdomen. Presenta coluria y
puede haber ictericia en un 30%.
Diagnstico
8
Clnico
Laboratorio
FAL mayor a 4.5U
TGO mayor a 40U
TGP mayor a 33U
Pronstico
Resolucin espontnea en 4 a 10 das posparto.
Riesgo fetal
1
Peso al nacer menor a 2500grs.
Sufrimiento fetal intraparto.
Meconio.
Mortalidad perinatal 5 veces mayor.
Tratamiento
Colestiramina 4grs 2 a 3 veces por da.
Hgado graso
Etiologa
Se asocia generalmente con preeclampsia grave en el 3 Trimestre de la
gestacin.
Clnica
1
Vmitos intensos
Adinamia
Hipertermia
Ictericia
Signo de insuficiencia heptica
Sme hemorragparo generalizado
Compromiso sensorial que puede llevar al coma
85% muerte materna
Tratamiento
1
Paliativo: corregir equilibrio hidroelectroltico y anemia, controlar el
cuadro hemorragparo y controlar anomalas coagulatorias.
- 128 -

1
Cesrea
Cirrosis heptica e Hipertensin portal

Riesgos potenciales
-Hemorragia digestiva por varices esofgicas, puede haber deterioro de la
funcin heptica y hemorragia posparto.
-Parto prematuro en un 20%.
-Aumenta la mortalidad perinatal.
Tratamiento
Shunt quirrgico. Hay 3 tipos:
a.
Esplenorenal
a.
Ovaricomesenterico
a.
Cavomesenterico
ENFERMEDAD HEMOLTICA
Patologa del feto y del recin nacido, de carcter inmunolgico que resulta de
una isoinmunizacin materna a factores antignicos presentes en el eritrocito del feto.
Se produce porque el feto sufre un proceso de hemlisis producido por un
anticuerpo, que es producido por la madre que pasa a la circulacin fetal durante el
embarazo a travs de la placenta, este anticuerpo aparece como consecuencia de una
reaccin del sistema inmune de la madre ante un antgeno extrao que proviene del
eritrocito fetal el cual a su ves heredo del padre.
Cuando la madre produce anticuerpos se dice que esta sensibilizada y las
causas pueden ser obsttricas o de otro tipo.
Causas sensibilizantes
1
Obsttricas: embarazo, aborto, parto, embarazo ectopico, placenta
previa, trauma abdominal, amniocentesis.

1
No obsttricas: transfusiones incompatibles, compartir jeringa, pactos de
sangre.
Antgeno:
La incompatibilidad sangunea feto-neonatal se debe al factor Rh (D) de la
superficie de los glbulos rojos fetales.
Anticuerpos:
Existen 4 clases, nos interesan la clase 1 y 3. La IgG 1 comienza el pasaje
transplacentario alrededor de la semana 18 y no es de alto poder hemoltico, pero es
acumulativo en el feto, tiene una vida media de 21 das, siendo el motivo de los casos
mas graves de la enfermedad, hidrops y muertes fetales. La IgG 3 es de alto poder
hemoltico y atraviesa la placenta a partir de la semana 28, la vida media es ms corta
- 129 -

y no se acumula en el feto lo que da mas chance de sobrevida.
Investigacin de anticuerpos: Se realiza con la prueba de COOMBS, MOURAN y
RACE:
1- mtodo indirecto, pone de manifiesto anticuerpos libres en el suero, utiliza
sangre materna.
2- mtodo directo, investiga la presencia de anticuerpos fijos a la superficie de
los glbulos rojos, o sea, fijos al antgeno; por eso a los recin nacidos se les debe
aplicar esta tcnica.
Puntos de corte: es de 1/64, por debajo de eso no hemolisa.
Seguimiento clnico
Toda paciente Rh negativa debe ser interrogada sobre antecedentes de parto,
abortos y embarazos ectopicos como sobre transfusiones de sangre en especial en
accidentes.
Prueba de Kleihauver-Betke: Sangre materna mas solucin buffer, esta borra los
glbulos rojos maternos y tie de negro los glbulos rojos fetales; cuando hay mas de
5 clulas fetales se dice que ha pasado 2 ml de sangre fetal a la sangre materna. Es
muy caro y no se realiza ac en Argentina. Tratamiento con gammaglobulina.
Entre las semanas 15 y 17 se debe iniciar la bsqueda en el suero materno
empleando la prueba de Coombs indirecta, si es negativo se repite cada 3 a 4
semanas hasta el momento ms cercano al parto. Si es positiva realizaremos la
titulacin de la Coombs indirecta para determinar la cantidad de anticuerpos
circulantes en la madre y un anlisis del tipo que presente. Se toma como punto de
corte una dilucin de 1/64.
Factor DU: es el factor Rh 0 o D positivo, que no se manifiesta con la reaccin
habitual y una persona puede ser rotulada como Rh negativo, por eso siempre debe
investigarse el factor DU a toda persona Rh negativa, y en caso de ser positivo esa
persona es en realidad Rh positiva.
Es necesario conocer el factor Rh de la pareja y si es posible el genotipo.
A toda paciente sensibilizada se le practicara
1.
Control obsttrico segn normas.
1.
Ecografa precoz y peridica.
1.
Control de anticuerpo cuali y cuantitativos cada 2 semanas.
1.
Estudio del lquido amnitico cuando la titulacin sea 1/64 o mayor.
1.
Monitoreo fetal.
Espectrofotometra del lquido amnitico
- 130 -

Prueba de Liley:
Se realiza en la semana 24.
El lquido amnitico en los embarazos sensibilizados al factor Rh puede contener
pigmentos biliares derivados de la hemoglobina de los glbulos rojos hemolizados.
El objetivo es detectar y cuantificar esos pigmentos para relacionarlos con la
gravedad fetal.
La muestra (10 ml) se obtiene por amniocentesis, se centrifuga y se filtra (a 50
mm de longitud de onda).
Interpretacin: se emplea la interpretacin de Liley que relaciona el valor
obtenido por la espectrofotometra con las semanas de gestacin
Zona baja: feto no afectado o hemlisis muy lenta, el feto presenta leve
1.
anemia. Se repite a las 3 semanas, se hace prueba fetal ms amniocentesis.

A) Zona media baja: afeccin fetal entre leve y moderada. Se repite a las
1.
2 semanas.
2.
B) Zona media alta: afeccin moderada de riesgo cierto. Se repite a los 7
das y si se mantiene en esa zona cuando se alcanza los parmetros de maduracin

fetal se interrumpe el embarazo o se realiza transfusin intrautero.
3.
Zona alta: afeccin grave con riesgo de muerte inminente si la edad
gestacional es de 32 semanas o mas por la madurez pulmonar suficiente, interrumpir

el embarazo; si esta de menos de 32 semanas, transfusin intrautero.
- 131 -

Grafico de Liley
Tratamiento:
Transfusin intrautero
Criterios para efectuarla
B)
1.
Edad gestacional: entre 29 y 31 semanas, zona alta del grafico de Liley
1.
Entre 20 y 28 semanas A) antecedentes de enfermedad hemoltica grave;
signos
inmunohematologicos
de
sensibilizacin;
C)
valores
sucesivos
de
espectrofotometra superiores; D) flujo por vena umbilical incrementado en un 120%

sobre el valor del percentilo 90. Es necesario que la placenta sea anterior, se repite a
las tres semanas.
Tcnicamente consiste en inyectar glbulos rojos en cavidad peritoneal fetal
para que desde all por va linftica pasen a la circulacin general del feto. La sangre
que se inyecta el grupo 0 Rh negativo. Tambin se puede utilizar la va intracordonal o
la va intracardaca.
Formula: nmero de semanas 20 x 10. (si tiene 20 semanas se le transfieren
20 cm por lo menos)
Prevencin de la inmunizacin: 100 % de efectividad
Consiste en inyectar por va intramuscular inmunoglobulina antiRh o antiD,
dentro de las 72 hs de ocurrido el parto o aborto, o luego de un embarazo ectopico,
accidente o sangrado por placenta previa, biopsia coreal, puncin de liquido amnitico
(Coombs directa).
Se debe administrar gammaglobulina IV, 400 mg/kg/dia 3 veces por 5 das.
Prevencin en situacin de riesgo: gammaglobulina a partir de la semana 24
(hasta 30 das tiene efectividad, despus disminuye) se da una inyeccin de 330ug
intramuscular hasta 72 hs. Si pasan dos meses, no vale la pena hacerlo. El precio es
de $150.
- 132 -

Se debe cumplir: Que la madre sea Rh negativo, DU negativo y Coombs
indirecta negativa.
Que el recin nacido sea Rh positivo, DU positivo y Coombs directa negativa.
Cuadro clnico del feto y del recin nacido
1
Ictericia: da kernicterus por anticuerpos de ncleos de la base.
Eritroblastosis: por eritropoyesis exagerada
Hemorragia: da sufrimiento fetal por anemia, da hipoxia con lesin del
endotelio dando hemorragia.

1
Edema
Hidrops fetal (edema generalizado, por insuficiencia cardiaca derecha. Es
una situacin premortem).

Algoritmo diagnostico
Se utiliza punto de corte 1/64. Si da menos se realiza nuevamente, si no varia
se espera el parto espontneo, si da menos se repite a las 2 semanas. Si da mas se
realiza espectrometra: si es baja (Liley 1 o 2A) se repite cada 2 semanas, si esta se
mantiene igual o no aumenta se realiza induccin a las 38 semanas (pulmones
maduros). Si es alta (Liley 2B o 3) y es mayor de 30 semanas se ve la madurez fetal, si
esta maduro va a cesrea, si esta inmaduro: se madura y se realiza cesrea. Si tiene
menos de 30 semanas se realiza cordocentesis, esta es para diagnostico y tratamiento
(hematocrito del feto menos de 30 y hemoglobina). Se hace cada 2 a 3 semanas, se
madura y se saca a las 38 semanas por cesrea.
HIPERTENSIN Y EMBARAZO
Se denomina toxemia del embarazo a un sindrome hipertensivo de aparicin
exclusiva durante la gestacin humana, generalmente despus de la semana 20.
Esta puede ser:
-Leve: mayora a TA100/90 + proteinuria de 0.5 a 1 grs/24hs.
-Moderado: TA 160/100 + proteinuria de 1 a 4 grs/24hs.
-Grave: TA mayor a 180/110 + albuminuria mayor a 4grs/24hs.
Clasificacin
A. Hipertensin y/o proteinuria gestacional: se presenta despus de la semana
20 en paciente previamente normotensa sin proteinuria, con normalizacin luego del
dia 42 de puerperio.
- 133 -

A1. Hipertensin arterial gestacional:
A2. Proteinuria
A3. Hipertensin arterial gestacional y proteinuria (preeclampsia, sntomas:
dolor epigstrico, cefalea, edema y hematuria). Tiene dao renal.
B. Se encuentra antes de la semana 20 o luego de la 6 semana del puerperio,
en pacientes con hipertensin arterial crnica o enfermedad renal crnica.
B1. Hipertensin arterial crnica.
B2. Enfermedad renal crnica.
B3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreimpuesta.
C. Hipertensin arterial y/o proteinuria no clasificada.
C1. HTA no clasificada sin proteinuria.
C2. Proteinuria no clasificada sin HTA.
C3. HTA proteinrica no clasificada.
D1. Emergencia hipertensiva (es cuando hay dao de rgano blanco mas
sntomas)
D2. Eclampsia: esta puede ser de 3 tipos: hemorrgica (asociada a crecimiento
placentario), comatosa o convulsiva. TA 170/110 mmHg.
Sntomas de la eclampsia Primarios:
Objetivos
(hiperreflexia,
excitacin
psicomotriz,
obnubilacin
amnesia,
deterioro sbito del estado general, insomnio e irritabilidad).

Subjetivos(cefalea frontooccipital, epigastralgias, vmitos y trastornos visuales).
Epidemiologa
1.
Tercer lugar como causa de muerte materna.
1.
Hay mayor incidencia en el noreste.
1.
En multparas es mas comn.
1.
Edad mayor de 35 aoso o adolescentes
1.
Primigravedad (en adolescentes es mas grave)
1.
No hay mayor incidencia en raza negra, pero si mayor afeccin renal.
1.
Factor familiar, si la madre tuvo los hijos tambin lo padecern.
1.
Tabaquismo: tiene menos tendencia a desarrollar pero si lo hace es muy
grave.
Se
relaciona
con
muerte
sbita
infantil,
mayor
incidencia
de
RCIU,
desprendimiento y bajo peso al nacer.

1.
Factor socioeconmico, pobreza, trabajo de 6 a 8 horas/dia, obesidad de
mas de 70kg antes de el embarazo.

1.
Dieta: a mayor consumo de calcio e ingesta de aceite de pescado hay
- 134 -

menos incidencia de HTA gestacional.
1.
Geografa: en zonas de altura hay mas incidencia de proteinuria (por
hipoxia materna).
1.
Estacin y clima: aumenta en das hmedos y fros?
1.
Maternos: ciclos menstruales cortos e irregulares, DBT, Alteraciones
renales y cardiovasculares, baja volemia.

1.
Unidad
fetoplacentaria:
feto
masculino,
embarazo
mltiple,
malformaciones polihidramnios, mola.

Fisiopatologa
En condiciones normales el trofoblasto degrada la capa muscular de los vasos
causando vasodilatacin, en la hipertensin gestacional esto no sucede, de tal manera
que el flujo se enlentece por disminucin del dimetro, se reduce la perfusin
multisistemica y se puede afectar tanto el cerebro como el rin. Consecuencia de
esta afeccin el endotelio reacciona liberando ON, y se invierte la relacin
prostaciclina/tromboxano a favor del Tx, a ello se le agrega la produccin de
endotelinas 1 y 2 (vasoconstrictores). Como consecuencia del dao tisular se liberan 2
marcadores: la fibronectina y el factor VIII de la coagulacin, pero es muy caro. Hay un
fallo en la expansin del plasma y sensibilidad aumentada a la angiotensina II.
Diagnstico
1.
TA: mayor a 140/90 o mas en mujeres normotensas. sistlica mayor a 30
mmhg y diastlica mayor a 15mmhg, en por lo menos dos o tres tomas.

1.
Proteinuria: mayor o igual a 300 mg en orina de 24hs.
1.
Edemas: aumento de peso superior a 500 grs. Semanales
1.
Funcin cardiaca: baja la precarga, aumenta la poscarga y baja el VMC.
1.
Funcin renal: aumenta el Ac. rico y la creatinina, baja el volumen
plasmtico y la lesin patognomnica el la glomrulo endoteliosis.

1.
Fondo de ojo: hemorragias, exudados, vasoespasmos, edema algodonoso
y visin borrosa por vasoespasmo o estrechamiento, tiene restituto ad integrum.

1.
Cambios hematolgicos: trombocitopenia, fragmentacin del glbulo rojo,
alteracin de factores de la coagulacin y hemlisis microangiopatica. En el frotis hay

formas inmaduras y plaquetas fragmentadas.
Laboratorio
-Uricemia: aumenta tempranamente
-Proteinuria (cilindruria, microhematuria y urobilinuria)
-Hematocrito: normal o aumentado
-Creatinina
- 135 -

-Cultivo de orina
-Hepatograma
-Coagulograma
-ECG
-Fondo de ojo (vasoconstriccin y edema)
Tratamiento
1 Reposo (sedacin, disminucin del estimulo adrenergico, reabsorcin de
edemas y mejora del flujo renal)
2 Farmacolgico
1.
preeclampsia: alfa metildopa para HTA leve (baja la resistencia periferica,
dando hipotensin ortosttica) 500 a 2000 mg/dia va oral. Atenolol (que presenta
mayor frecuencia de retardo de crecimiento intrautero) 50 a 250 mg/dia va oral.
Amlodipina (inhibidor clcico, bajando el tono vascular) 10 a 40 mg/dia va oral. Se
puede dar AAS 80-150 mg, tiene accin profilctica en paciente con riesgo de HTA
gestacional.
1.
Emergencia hipertensiva: clonidina 0.15 a 0.75ng/dia va IV, 5 ampollas
en 48 a 72 hs. Hidralazina 5mg IV en bolo, luego 5 a 10 mg cada 20 minutos IV o IM

hasta llegar a 40 mg (total). Tambin se puede usar labetalol.
1.
Eclampsia: Sulfato de Mg (inhibidor presinaptico mioneural, vasodilatador
perifrico, accin hipotensora mnima, aumenta liberacin de prostaciclinas, accin

depresora central) bolo IV de 3 a 4 mg lento a pasar en 20 o 30 minutos, infusin de 1
a 3 gr hora. Se debe poner en forma paralela un frmaco hipotensor (hidralazina,
clonidina). Diazepam en bolo de 40mg IV lento, infusin de 10mg/hora (le da
depresin farmacolgica al feto).
EA: intoxicacin, se controla por 3 puntos principales: reflejo patelar, diuresis
menor a 30 ml/hr y ritmo respiratorio. El antdoto es 1mg IV de gluconato de calcio.
Consecuencias fetales
1.
desprendimiento de placenta normoinserta
1.
Paro cardiorespirtorio
1.
Edema agudo de pulmn
1.
ACV
1.
CID
1.
Rotura heptica
1.
aumento mortalidad fetal
1.
prematurez
1.
sufrimiento fetal crnico e intraparto
- 136 -

1.
Sme. Distres respiratorio
1.
retardo del crecimiento intrautero
1.
Sme HELLP (hemlisis, plaquetopenia y aumento de las enzimas
hepticas, GPT, GOT, bilirrubina).
- 137 -

ECLAMPSIA
Se puede presentar segn su forma clnica en: Eclampsia CONVULSIVA y
Eclampsia COMATOSA.
La primera es la forma habitual de presentacin que se contina luego con el
estado de coma. Su frecuencia es muy baja, es mas frecuente en nulparas que en
multparas.
Ataque eclmptico
Reconoce 4 periodos:
1)
Periodo de INVASIN: dura alrededor de 10 segundos. La paciente fija la
mirada y gira la cabeza hacia un lado, si esta de pie se desploma. Hay contracciones
fibrilares de los msculos peribucales y orbitarios (facies satirica).
1)
Periodo TNICO o de CONTRACCIN:
duracin
variada hasta
30
segundos. Se contracturan todos los msculos del cuerpo aproximandose los brazos al
cuerpo, con antebrazos en semifloxin o pronacin forzada.
Apnea con cianosis e ingurgitacin yugular. Como puede durar hasta 30
segundos, se puede producir hemorragia cerebral o asfixia.
3)
Periodo CLNICO o de CONVULSIN: duracin muy variada (1-3 min). Los
grupos musculares se relajaban y contraen con ritmo rpido; la respiracin se

reanuda, estertorosa, cesando de a poco los movimientos.
3)
Periodo de COMA: la duracin es bastante variable, desde horas hasta
das. En ocasiones puede sobrevenir la muerte antes de que despierte.

Se verifica amnesia de lo ocurrido.
Diagnstico
Toda gestante o puerpera hasta el septimo da que presente convulsiones, tiene
que ser sospechosa de este trastorno.
Complicaciones
1
Mordedura de lengua.
Asfixia.
Edema pulmonar.
Hemorragia cerebromeningea fulminante.
Paro cardiaco.
Anuria por necrosis cortical bilateral.
Desprendimiento normoplacentario.
Causa de muerte
- 138 -

1
Edema pulmonar.
Apopleja.
Acidosis.
Neumona espirativa.
Degeneracin heptica grave.
IRA.
Tratamiento
Profilctico: control medico de la preeclampsia
Emergencia: hospitalizacin inmediata, sulfato de magnesio IV (lento, en 5
minutos) de 2-4 gr, continuandose con 1 gr por hr en infusin contnua. En casos
excepsionales de persistencia de las convulsiones utilizar barbitricos: tiopental sodico
0.5 gr en 10-20 cm de dextrosa al 5%; la posibilidad de paro respiratorio con esta
medicacin, exige la disponibilidad de tubo endotraqueal. Se debe hidratar a la
paciente. Oxigenoterapia frente a la cianosis de cualquier grado con un ritmo
respiratorio >30/min y la digitalizacin pertinente en caso de edema pulmonar y
signos de colapso circulatorio.
CONDURCA OBSTTRICA:
La eclampsia solo se cura con la finalizacin del embarazo. Las medidas para
efectuar el parto se comienzan a aplicar una vez que la paciente se encuentre libre de
convulsiones y coma (entre 2 y 6 hs despus del episodio convulsivo).
Si se empleo diazepam en vez de sulfato de magnesio, el bebe nace con mayor
hipertonia.
DIABETES
Clasificacin
1.
Diabetes previa: Tipo I Tipo II.
1.
Diabetes gestacional.
1.
Curva de tolerancia oral anormal.
1.
sndrome de prediabetes (mayor tendencia a la diabetes)
3 y 4 necesitan curva (semanas 24-28)

Clasificacin de Freinkel: glucemia en ayuno.
A1: < 105
A2: 105-129
B1: > o = 130
- 139 -

Clasificacin de Priscila White:
A) PTOG anormal.
B) DBT de comienzo antes de los 20 aos de edad con menos de 10 aos de
evolucin.
C) DBT con mas de 20 aos de evolucin de la enfermedad y aparicin antes de
los 10 aos de edad.
E) Calcificacin de vasos pelvicos.
F) Nefropatia.
G) gestaciones fallidas.
R) Retinopatas proliferativa.
R-F) Retino y nefropatia.
H) Coronariopatias.
T) Trasplante renal.
Etiologa
No esta aclarada, pero pueden estar involucrados los siguientes factores:
1
Aumento progresivo hormonal de: E2, P4, PRL, STH, ACTH (cortisol).
Defecto de la unin insulina-R (DBT tipo II).
Defecto de la insulin secrecin pancretica materna (DBT tipo I).
Defectos en el embarazo
1)
Abortos espontneos: por hiperglucemias, hipoglucemias, cetoacidosis,
genticos.
1)
Mortalidad perinatal: aumenta pasada la semana 36 dando riesgo de
muerte fetal.
1)
Macrosomia: esta dado por el hiperinsulinismo fetal crnico en madres
con hiperglucemias sostenidas y no controladas, de esta manera la insulina atravieza

la placenta formando Ac-anti-insulina, por otra parte la insulina produce hipertrofia e
hiperplasia celular, a pesar de ser fetos macrosmicos, hay imadurez fetal.
1)
HTA: signo de mal pronstico.
1)
Hidramnios: dado en embarazadas diabeticas con mal control metablico
exponiendolas a un parto prematuro causado porel aumento de la presin osmtica

que da aumento de la concentracin de glucemia intraamnitica.
1)
RCIU: se da cuando se asocia compromiso vascular ms HTA.
Diagnstico
1)
Clnica, antecedentes familiares y personales.
- 140 -

1)
Rutina: Hemograma, glucemia, uremia, infectolgico, grupo y factor, orina
y urocltivo.
1)
Glucemia basal: en ayuno, hasta 105 mg%; > a 140 mg% se repite; > a
105 mg% hacer PTOG.

1)
Glucemia post-prandial: para DBT gestacional se realiza en toda mujer
con 24-31 semanas luego de una ingesta de 50 gr de glucosa en 250 cm 3 de agua con
limn. Es positivo a los 60 si es > o igual a 140 mg% (realizar PTOG).
1)
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): para DBT gestacional, dar
dieta rica en hidratos de carbono los tres das previos, no debe haber infeccin los 30
das previos; y ayunos no menos de 10 hs ni mayor de 16 hs. Se extrae sangre venosa
en ayunas y luego se da 100 gr de glucosa en 500 cm 3 de agua con limn.
Criterios de OSullivan plasmticos: con dos valores superiores a cualquiera de
ellos, la prueba se considera positiva o anormal.
1
Ayunas
105 mg%
60
190 mg%
120
165 mg%
180
145 mg%
Control
Para DBT mellitas y gestacional con hiperglucemias an ayunas:
Glucemia diaria: 4 controles en ayunas (antes de cada comida: VN <105) y 4
post-prandiales, a las 2 hs (<120 con dieta habitual).
Orina: cuerpos cetnicos y glucosa 1 vez al dia con tiras reactivas.
Glucemia de laboratorio: 1 vez al mes con hemoglobina glicosilada (cada 1 mes)
y fructosamina (cada 2 semanas).
Rutina
Rutina de embarazo + Hb glicosilada + consultas con especialistas.
Interconsulta por: cardiologa, oftalmologa y endocrinologa, mas perfil renal,
exmen neurolgico y vascular perifrico. Consulta en nutricin.
Conducta obsttrica
Hacer controles mas frecuentes (embarazo de alto riesgo).
Evitar infecciones (sobre todo urinarias).
Mantener buena perfusin utero-placentaria, con reposo de 12 hs diarias.
Intentar que el feto llegue a trmino. Eco y monitoreo (a partir de la semana 32).
Para DBT A y B: internar inicialmente a la paciente para estudiarla bien,
educarla. Tomar las 8-9 tomas de glucemia, y dar el alta cuando hay valor de glucemia
- 141 -

normal. Seguir el control 15 das hasta la semana 28 y luego 1 por semana.
- 142 -

Evaluacin de la salud fetal
1)
Eco: (edad, vitalidad, malformaciones, crecimiento), mensual.
2)
Cardiotocografa fetal: para vitalidad con PRF a las 30 semanas y se
repite cada 4 das.

3)
Velocimetr Doppler: DBT con mas factores de riesgo (HTA, RCIU,
neuropatas, oligoamnios, etc). A partir de la semana 20.

4)
Amniocentesis: para madurez fetal.
Tratamiento
Multidisciplinario
La paciente se interna, para educarla, en la primer consulta una vez hecho el
diagnstico, porque el xito del embarazo depende de que este euglucmica todo el
da. Se hacen 4 tomas pre-prandiales y 4post-prandiales (2 hs despus). < de 120 mg
% (perfil glucmico).
Educar a la paciente sobre: rgimen, insulina, interpretar hemoglucotest,
sintomatologa. El feto utiliza la insulina como STH, pero retarda la maduracin de los
rganos.
Paciente virgen de tratamiento: 0.1 U/kg/dia de insulina NPH. Cuando llega a 910 U se hace la curva. Ah se fracciona: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena,
se va aumentando la dosis. Cuando se llega a la euglucemia y hay escapes (postprandial) se corrige con insulina Cristalina.
Los hipoglucemiantes orales estan contraindicados en el embarazo.
Parto
-A la semana 40 preferentemente.
-Sacar antes si hay complicaciones: preeclampsia, placenta previa, infecciones,
sufrimiento fetal, etc.
-La glucemia disminuye en el post-alumbramiento, no dar insulina.
-Trabajo de parto normal: 8-10 hs. Cada 4 hs hacer glucemia. Corregir con
insulina cristalina.
HEMORRAGIA DE LA 2 MITAD DEL EMBARAZO

Causas
1
Generales: discrasias sanguneas
Ginecolgicas: cervicitis, plipos de cervix vaginal y cancer de cervix.
Obsttricas:
1.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
- 143 -

1.
Placenta Previa
1.
Rotura del Seno Marginal
1.
Rotura de Vasos Previos
1.
Rotura Uterina
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

Total o parcial antes de la expulsin fetal luego de la semana 20.
Etiologa
1
Preeclampsia (40 60%)
Traumatismos
Brevedad del cordn umbilical
Evacuacin brusca del contenido uterino
Sobretensin uterina por polihidramnios o embarazo mltiple.
La causa de mayor frecuencia es la preeclampsia (HTA). Otras pueden ser:

traumatismos, brevedad real del cordn umbilical, evacuacin brusca del contenido
uterino, sobredistencin uterina por polihidramnios o embarazos mltiples.
Patologa
Preeclampsia, seguida de arteriolitis aguda degenerativa, luego degeneracin
fibrinoltica y luego necrosis de la desidia basal, formndose el hematoma retroplacentario.
Sintomatologa
1
Variada ya que depende de la superficie placentaria desprendida. Si es
pequea es asintomtica. Menor a 1/3: signos de anemia ms o menos aguda, perdida

de sangre poco oscura por genitales, tero irritable, doloroso y a veces con cierto
grado de hipertensin. Mayor a 1/3: signos de shock hipovolemicos maternos,
hipertona uterina cuya forma mas grave esta en el ttanos uterino. El tero puede
aumentar de tamao por el crecimiento del hematoma, se constata ausencia de
latidos fetales por la muerte fetal. Puede parecer CID en la madre y signos de
sufrimiento fetal. Hay irritacin peritoneal.
Clnica
1
Auscultacin cardiaca fetal. Bradicardia, taquicardia, irregularidad sbita
Presencia de meconio en el liquido amnitico
Acidosis fetal. Signo capilar del cuero cabelludo fetal
Evolucin
1
Aumento progresivo hasta la separacin total.
Rotura de membrana ovulares, con lquido amnitico sanguinolento.
- 144 -

1
Abrirse camino hacia el OCI y exteriorizrse.
Diagnstico
1
Bradicardia fetal persistente.
DIPS tipo II/DIPS umbilical >40.
pH <7.20.
Membranas rotas.
Ecografia.
Tratamiento
1
Control de anemia y shock materno, evaluacin del tero.
Oxitocina IV
Seguimiento (casos agudos)
Cuando se hace uteroinhibicin va a haber mas sangre por parte de la
madre por relajacin uterina y vasodilatacin, pero le llega mas sangre al bebe.
Reponer sangre a la madre y extraer el feto
Placenta Previa
Principal causa de hemorragia.
Implantacin parcial o total, de la placenta en el segmento inferior del tero.
Clasificacin
1.
placenta oclusiva total (cesrea)
1.
placenta oclusiva parcial (ocupa parcialmente el OCI)
1.
placenta previa marginal (borde inferior llega hasta el OCI)
1.
placenta lateral ( se encuentra a menos de 7cm del OCI)
Sintomatologa
Hemorragia espontnea rojo rutilante
NO SE ACOMPAA DE DOLOR O CONTRACCIONES UTERINAS y se repite a
intervalos variables.
Generalmente aparece en los ltimos meses del embarazo. La hemorragia es
mas intensa en la variedad oclusiva.
Diagnstico
Se basa en la sintomatologa + exmen fsico + mtodos auxiliares.
1
Ausencia de contracciones uterinas o hipertona
Especuloscopia: ver slida de sangre de cavidad uterina
Tacto vaginal: con mucho cuidado. Detectar a travs de los sacos
vaginales una sensacin de acolchonamiento y/o inicio de trabajo de parto. Luego
- 145 -

ECO.
1
Mtodo auxiliar de diagnstico es la ECO abdominal (que permite ver la
localizacin de la placenta)
Diagnstico diferencial
Desprendimiento normoplacentario
Rotura de seno marginal y vasa frena
Causas ginecolgicas: hemorragia de origen vulvovaginal o cevical.
Varices.
Rotura vaginal.
Estallido vulvar.
Pronstico
1
Riesgo materno aumenta por hemorragia, adherencias patolgicas (la
placenta invade el miometrio para nutrirse). Indicaciones de cesrea y atonia uterina

posparto.
1
El riesgo fetal se eleva por el aumento de la prematuridad, anemia fetal y
bajo peso al nacer (20-40%).

Conducta teraputica
1.
Aspectos generales
cuando la hemorragia es grave y compromete la vida materna se
interrumpir el embarazo cualquiera sea la edad gestacional y el estado fetal.

2
Si la hemorragia es leve o moderada se indica internacin de la paciente,
con reposo absoluto y control de la hemorragia y de los signos vitales.

3
Evaluar
anemias,
estado
de
hipercoagulabilidad,
valoraciones
sanguneas, grupo y factor, valoracin cardiolgica.

4
Se indicara uteroinhibicin, valoracin de la madurez fetal y vitalidad fetal
con ECO
5
Paciente internada y en reposo hasta que el feto alcance la madures fetal
y se realice el parto.
2. Conducta obsttrica
1- Las placentas oclusivas parciales o totales siempre van a cesrea, con
feto vivo o muerto.
2
En las placentas marginales o laterales depender de la madures fetal, la
presencia o no de trabajo de parto y la intensidad de la hemorragia.

2
En los embarazos de 37 semanas o ms, si la hemorragia es leve, se
puede esperar el inicio espontneo del trabajo de parto.
- 146 -

2
Cuando la edad gestacional es de menos de 36 semanas, la hemorragia
es leve a moderada y la paciente no se encuentra en trabajo de parto, se indicara

uteroinhibicin, evaluar la madures fetal, cuando la intensidad de la hemorragia lo
permite. Si estuviera indicada se realizara la induccin pulmonar enzimatica.
Rotura del Seno Marginal
El seno marginal es un conducto ubicado en la periferia de la placenta por
donde circula la sangre venosa materna que retorna a los senos venosos.
Su rotura y la hemorragia, es mas frecuente en el embarazo que en el parto.
Clnica
Se asemeja a placenta previa, hemorragia roja rutilante, indolora, repentina y
generalmente nica.
No se asocia con hipertona uterina ni alteracin de los latidos fetales y tampoco
afecta al estado general de la madre, no incide en la mortalidad materno-infantil
Aumenta la frecuencia de parto pretermino.
Diagnstico
Por descarte
Rotura de los Vasos Previos
Los vasos del cordn umbilical en su camino hacia la placenta pueden cruzar el
orificio cervical interno, situndose entre este y la presentacin. Al ser este sitio un
lugar de alta presin puede romperse espontneamente o cuando se rompe la bolsa
de las aguas.
Diagnstico
Cuando hay dilatacin suficiente se realiza por tacto vaginal. Se constata venas
ovulares por delante de la presentacin que laten sincrnicamente con el feto.
La hemorragia es roja de origen fetal
Morbimortalidad fetal 60%
Rotura Uterina
Efraccin total o parcial de la pared uterina que involucra al miometrio. Puede
ocurrir en el embarazo o en el trabajo de parto.
Clasificacin
1. por localizacin
1
Corporales
Segmentarias
Cervicales
2. por extensin
- 147 -

1
Corporales
Segmentarias
Cervico-segementarias
Segmento-corporales
Cervico-segmento-corporales
3. por su direccin
1
Longitudinales
Transversales
Oblicuas
Mixtas
4. por su profundidad
1
Completa: abarca las 3 capas
Incompleta submucosa: capa muscular y serosa
Incompleta subserosa: muscular y mucosa
5. segn la extensin a rganos vecinos

1
Simple: involucra tero
Complicada: se extiende a rganos vecinos
Sntomas
Sndrome de inminencia de rotura: debido a una disociacin plvico-fetal

no diagnosticada
Sndrome de rotura uterina: consecutivo al anterior puede instalarse

rpidamente. Dolor agudo, y ceden las contracciones. tero con tumor
duro y feto muerto.
Sndrome mnimo de rotura uterina: deficiencia de la cicatriz de una

cesrea anterior. Hay dolor en la regin de la cicatriz, bajan o ceden las
contracciones y moderada ginecorragia (Sme. de BAZAN). El diagnstico
se hace durante el trabajo de parto o en el alumbramiento o posalumbramiento.
Tratamiento
1
Paciente internada
Uteroinhibicin para evitar las contracciones y que el cuadro progrese.
Corregir el estado de shock, con transfusiones sanguneas y realizar
rpidamente laparotoma.
1
Extraccin fetal y si la lesin lo permite, se sutura el rea lesionada. Si la
rotura es extensa o anfractuosa se procede a la histerectoma.

2
- 148 -
COAGULOPATIA
Durante el embarazo aumenta el volumen plasmtico (esta hemodiluida)
produciendo vasodilatacion, con esto aumenta la precarga y baja la poscarga
habiendo mas sangre circulante por plasma, lo que va a dar una anemia dilucional e
hipotensin.
Tambin aumenta los factores de coagulacin, el fibringeno se convierte en
fibrina, y aumentan tambin los factores X, V y VIII, produciendo un aumento de la
eritrosedimentacin.
Se puede producir patologas en ms: trombosis venosa profunda, se
produce por remora sanguinea, y trombofilia (dficit de AT-III, alteracin en

protrombina, sndrome antifosfolipdico).
CLNCA:
Se da porque hay focos de infarto.
Aborto habitual
Feto muerto intrautero
Perdida de embarazo precoz
RCIU.
Laboratorio
Tiempo de sangra: esta acortado in vivo, y prolongado in vitro, por el factor IgG
anti-antigenolupico.
Se saca 20cc de sangre y se coloca 2 a 3 cm en un tubo y se mueve. Si en 30
seg no forma el cogulo, tiene menos de 100 de fibringeno.
Coagulograma:
El QUICK y KPTT pueden ser normales
PDF es positivo 16UI en CID
Recuento de fibringeno (valor normal: 400 a 600 mg/%)
Tratamiento
Anticoagulacin con enoxaparina en trombofilia.
Se debe vendar las piernas de la paciente, para el parto.
Profilaxis: caminar o hacer ejercicios con las piernas.
2
Patologas en menos: CID.
Se activan mecanismo de coagulacin que se agotan, produciendo CID, el

pasaje de sustancias tromboplsticas a la madre activa el sistema de coagulacin
hasta agotarlo, pueden aparecer hematomas, sangrados y ditesis sangunea.
- 149 -

Clnica
Desde alteraciones de laboratorio, hasta sangrados masivos.
Abdomen doloroso, metrorragia, tero retrado y disminucin de latidos fetales
Causas
Hepatopatias.
Placenta previa. Desprendimiento de placenta normoincerta.
Enfermedad trofoblastica gestacional.
Embarazo mltiple.
Rotura uterina.
Embolia de lquido amnitico
HTA
Sme HELLP
Aborto toxico
Feto muerto (disminuye el fibringeno 65 a 85 mg% por semana),

aumenta el pasaje de sustancias tromboplasticas.
Laboratorio
PDF (fibrinopeptido D, es mas especifico).
Tratamiento
Abrigar a la paciente (tiene que estar a 36 para que actuen los factores de
coagulacin).
Colocacin de va IV para reposicin de volumen (sustitutos del plasma y
sangre), cristaloides, coloides, albuminoides.
Si hay desprendimiento evacuar el tero
Si hay feto muerto con coaguloapatia dar heparina.
CARDIOPATIAS
Clasificacin
Clase 1: asintomtica, sin sntomas en actividad
Clase 2: con sntomas ante esfuerzos poco comunes mximos, pero sin
sntomas de reposo.
Clase 3: sntomas ante esfuerzos menores o comunes mnimos pero sin
sntomas de reposo.
Clase 4: sntomas de reposo
Etiologa
Reumticas 61%, estenosis mitral pura o combinada, insuficiencia mitral,
- 150 -

estenosis aortica, insuficiencia aortica
Congnitas 36%: CIA, CIV, conducto arterioso permeable, coartacin

aortica, estenosis aortica, tetraloga de Fallot. Valvulopatia mitral es lo
ms frecuente.
Hipertensin pulmonar primaria: es de origen desconocido, se da defecto

cardiaco primario ni enfermedad del parnquima pulmonar. Se puede
complicar con insuficiencia cardiaca congestiva. Tratamiento: digitalizar y
anticoagular.
Diagnstico
Antes de la semana 16, se debe ver: las cuatro cavidades y el ductus arterioso;
despus de la semana 23 pedir ecocardio.
Tratamiento
Debe ser vista semanal mente
RX despus del 3 trimestre
Limitacin de actividad fsica
Medias o vendas elsticas para aumentar el retorno venoso
Horas de sueo adecuadas
Reposo en decbito lateral izquierdo
Dieta restringida en sodio
Suplemento de Fe, vitaminas y minerales.
En parto:
No hacer maniobra de valsalva en trabajo de parto, forceps de descarga,
analgesia peridural de conduccin.
ATB profilaxis: 1gr de ampicilina 6-8 hs antes + 1.5 mg/kg de gentamicina,
repitiendo a las 8 hs y luego a las 16 de la primer dosis.
Frmacos:
DIURETICOS: en cardipatas graves con restriccin de sodio (0.5 a 1g/dia)
pueden ocasionar deplecin de potasio, atraviesa placenta y leche materna y baja el
flujo tero placentario. Se usa FUROSEMIDA
DIGITAL
Arritmias
El tratamiento es la cardioversin rpida y administracin de QUININA.
Riesgos fetales y profilaxis
Parto prematuro
RCIU
Sufrimiento fetal agudo
Las drogas beta adrenergicas en caso de amenaza de parto prematuro estn
- 151 -

contraindicadas.
Se
pueden
utilizar
SULFATO
DE
MAGNESIO
ANTIPROSTAGLANDINICOS (INDOMETACINA)
Hospitalizar a la embarazada unos das antes del parto
Valorar la induccin al parto. Es mas aceptable aguardar su iniciacin
espontnea y trata de que no se prolongue (por el gasto cardiaco).
Si no hubo progreso en 15 minutos emplear frceps
O2 con mascara en cardipata con cianosis
Embarazo en pacientes con vlvulas protsicas
Riesgo aumentado
Reemplazar DICUMARINICOS por HEPARINA (enoxaparina), hasta el parto. Luego
del 1 trimestre se reinician los DICUMARINICOS.
Control con tiempo de protrombina
A las 37 semanas se vuelve a HEPARINA, hasta las 48hs del puerperio, para
reiniciar el tratamiento oral.
Anestesia general, con tubo de drenaje y lmina por 24-48hs.
- 152 -

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Longitudinal: los ejes son paralelos.

Oblicua: eje del feto a 45 del eje longitudinal de la madre.

Transversa: ejes perpendiculares.

Flexin moderada (vrtice).

Deflexin mnima o actitud indiferente (bregma).

Deflexin acentuada (frente).

Deflexin mxima (cara).

Posterior: el punto de referencia se relaciona con la articulacin

Transversa: el punto de referencia se relaciona con el extremo derecho o

izquierdo del dimetro transverso.

Sacra: el punto de referencia se relaciona con el sacro.

Pbica: el punto de referencia se relaciona con el pubis.

PUNTO DE REFERENCIA: es el punto arbitrario del feto que se relaciona con la

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ACTIVIDAD UTERINA = frecuencia x intensidad.

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La deteccin de enfermedades maternas subclnicas

La prevencin, diagnstico temprano y tratamiento de las complicaciones

La vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal

La disminucin de las molestias y sntomas menores asociados al

La preparacin psicofsica para el nacimiento

Administracin de contenidos educativos para la salud de la familia y la

En la primera consulta prenatal deber realizarse un examen clnico obsttrico

Medicin de la altura uterina

y evolucin del crecimiento y

fetal desde la semana 30

Obstetricia- Hospital Fernndez

Los cuidados prenatales deben comenzar tan pronto el embarazo sea

Definir el estado actual de salud de la madre y del producto de la

Determinar la edad gestacional

Evaluar los posibles riesgos

Planificar el control prenatal

HISTORIA CLNICA Y SEMIOLOGIA

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FUM: La determinacin de la historia menstrual es esencial para establecer la

Obstetricia- Hospital Fernndez

Hemograma.: Permite efectuar el diagnstico del algn eventual tipo de

Grupo-Rh y Coombs indirecto= identifica a las pacientes con grupo

sanguneo Rh negativo y permite establecer su estado de sensibilizacin. El examen de

Serologia para HBV y C.

Orina completa y urocultivo.

1 vez por mes hasta las 28 semanas.

28 y 36 semanas, 1 vez cada 15 das.

36 al parto, 1 vez por semana.

Por arriba de las 40, consultas seguidas.

embarazada, con las dos manos en el fondo

partes fetales y el dorso.

embarazada, sirve para ver cual es el polo

embarazada, se deslizan ambas manos

que se ubica en el segmento.

dem anterior, pero el medico

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Presentacin ceflica (infraumbilical):

Presentacin pelviana: por encima del ombligo, derecha o izquierda.

POLO CEFLICO: es regular, duro, pelotea y duele.

Signos de presuncin: son los signos y sntomas generales no referidos

al aparato genitomamario. Como ser: sialorrea, nauseas, vmitos, modificaciones del

amenorrea, aumento del tamao del tero,

consistencia, segmento reblandecido (signo de Hegar 1) modificaciones de los senos

Diagnstico de certeza: ecografa transvaginal, rutina de laboratorio y