DECLARATIE DE ASIGURARE

privind asigurarea de rspundere civil fa de teri

a persoanelor juridice
Contractul de asigurare seria ......... nr............. *)
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Cap.I DATE GENERALE DESPRE SOLICITANT
1. Denumire ....................................................................................................................................................
2. Nume si prenume reprezentant ...................................................................................................................
3. Adresa sediu social .....................................................................................................................................
4. Nr. Registrul Comerului / C.U.I. ..................................................................................................................
5. Nr. Tel / Nr. Tel. Mobil / Nr.Fax ...................................................................................................................
6. Adresa E-Mail .............................................................................................................................................
Cap.II DESCRIEREA ACTIVITATILOR
(Atragem atenia solicitantului c sunt acoperite prin asigurare numai acele activiti care au fost descrise la
aceast rubric si numai daca au fost mentionate locatiile unde se desfasoara acestea.)
7.Obiectul de activitate.....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
8. Adresa localurilor propuse spre asigurare.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
9.Faceti o descriere a activitatilor pentru care se solicita asigurarea ..............................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
10. De cat timp se desfasoara activitatile descrise mai sus......................................................................
........................................................................................................................................................................
11. Faceti o scurta descriere a zonelor inconjuratoare ale localurilor de la pct.8. (industriala, agricola,
rezidentiala).
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
12. Folositi n cadrul activitatilor descrise la pct.9
Nu
Da
detaliati
- gaze
...
- stocari sub presiune
...
- substante explozibile
...
- substante inflamabile
...
- azbest
...
- substante/materiale toxice/poluante
...
- materiale radioactive
...
- hidrocarburi
...
Da
Nu
13. Localurile mentionate la pct.8 sunt ingradite si/sau incuiate
14. Este permis, n perimetrul de ingradire a localurilor respective sau in interiorul acestora, accesul clientilor si
vizitatorilor neinsotiti
Da
Nu
15. Ce masuri de securitate exista..
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

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*) Se va nscrie de ctre reprezentantul asigurtorului numrul contractului de asigurare aferent

Contractul de asigurare seria ......... nr............. *)

AG/13/revizia2/august2006

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16. Exista un program de prevenire a incendiilor sau exploziilor
Da
Nu
Daca da, descrieti
a) tipul sistemului de detectare si alarmare...
................
b) capacitatea organizatorica a serviciilor specifice n caz de asemenea evenimente..
....................
c) masurile luate pentru furnizarea de energie electrica, apa n caz de urgenta.
................
17. Exista/se lucreaza cu
Da
Nu
- sudura
- taiere cu gaz
- prelucrari cu metal topit
- masini grele care produc vibratii
- rezervoare gaz
- rezervoare substante chimice
18. Precizati
a) numarul angajatilor .....................................................................................................................................
b) cifra de afaceri
- realizata n anul financiar anterior .....................................................................................................
- estimata pentru anul financiar n curs ................................................................................................
19. Alte date:...
Cap.III DATE LEGATE DE LOCATIILE INCHIRIATE (se completeaza numai daca se doreste extinderea acoperirii
de baza si pentru raspunderea chiriasului fata de proprietar)
20. Date despre contractul de nchiriere:
a) numarul si data contractului.........................................................................................................................
b) perioada de valabilitate a contractului..........................................................................................................
c) adresa locatiilor inchiriate.............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
21. Locatiile inchiriate sunt:
imobile
parte din imobile, descrieti......
........................................................................................................................................................................
22. Descrieti destinatia locatiilor inchiriate (birouri, magazine, depozite, spatii comerciale, spatii de productie etc.)
................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
23. Ce dotri au locaiile nchiriate, descriei ...................................................................................................
........................................................................................................................................................................
24. Se utilizeaza sau exista depozitate la locatiile inchiriate materiale periculoase (combustibile, inflamabile, explozibile,
poluante, radioactive etc. descrieti)............................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Cap.IV DATE LEGATE DE ISTORICUL DAUNELOR
25. Ati avut cereri de despagubire n legatura cu activitatea dv. n ultimii 5 ani, descrieti (nr., motive, sumele solicitate)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
26. Ati platit despagubiri n legatura cu activitatea dv. n ultimii 5 ani, descrieti (nr., motive, sumele achitate)
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
27. Aveti litigii n curs n legatura cu activitatea dv., descrieti ..........................................................................
AG/13/revizia2/august2006

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28. Cunoasteti vreo circumstanta care poate determina formularea impotriva dv. a unei cereri de despagubire in
legatura cu activitatea dv., descrieti ........................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Cap.V CONDITII DE INCHEIERE A ASIGURARII DE RASPUNDERE CIVILA FATA DE TERTI A PERSOANELOR
JURIDICE
a) ACOPERIREA DE BAZA
29. Limita raspunderii asiguratorului:
a) pe eveniment ..............................................................................................................................................
b) pe intreaga perioada de asigurare ..............................................................................................................
30.Fransiza deductibila
fara fransiza
cu fransiza de .......................
31. Perioada de asigurare ...............................................................................................................................
32. Modalitatea de plat a primei anuale :
- anticipat i integral
- rate semestriale
- rate trimestriale
b) EXTINDEREA ACOPERIRII RASPUNDEREA CHIRIASULUI
33. Limita raspunderii asiguratorului:
a) pe eveniment ..............................................................................................................................................
b) pe intreaga perioada de asigurare ..............................................................................................................
34.Fransiza deductibila pe eveniment obligatorie: 2% din limita de la pct.33, lit.a.
Cap.VI DATE LEGATE DE EXISTENTA ALTOR ASIGURARI
35. Daca detineti alta asigurare de raspundere civila similara, precizati:
a) Numele asiguratorului .................................................................................................................................
b) Perioada de asigurare ................................................................................................................................
c) Limita raspunderii asiguratorului/suma asigurata:
- pe eveniment ................................................................................................................................................
- pe intreaga perioada de asigurare/agregata .................................................................................................
d) Fransiza deductibila pe eveniment, daca exista ..........................................................................................
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Datele mentionate mai sus sunt reale si complete si suntem de acord sa stea la baza incheierii si sa faca parte
din contractul de asigurare de raspundere civila fata de terti a persoanelor juridice.
Semnatura/Stampila
Data declaratiei ____________________

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