Anexa nr. 3.1. la Circulara nr. 428 / 21.11.

2008
Cerere de asigurare
CASCO NAVIGATOR
I. Date despre potenialul asigurat
Cod numeric personal (CNP)
Judeul i Localitatea de reedin
Deficiene locomotorii (vehiculul este adaptat corespunztor respectivei deficiene)
Pensionar

DA
DA

NU
NU

Data obinerii categoriei necesare conducerii vehiculului asigurat

______________/__________________
(luna, anul)

II. Alte persoane care conduc vehiculul (este obligatorie declararea persoanelor care au mai puin de 25 ani (inclusiv))
Anul naterii
Judeul i Localitatea de reedin
Categoria permisului
Data obinerii categoriei (ll/aaaa)
1.
2.
II. Informaii privind utilizarea vehiculului
Numrul de vehicule utilizate de asigurat
unul
mai multe
Vehiculul este utilizat pentru:

interes personal
taxi
nchiriere
(este obligatorie declararea utilizrii reale a vehiculului)
paz i protecie transport (marfa si persoane)
coal de oferi
Vehiculul a fost avariat n perioada de valabilitate a poliei de asigurare
care se rennoiete, daune pe care nu le-ai avizat pn la aceast dat?
III. Date despre asigurare
Durata asigurrii
Frecvena plilor
Data intrrii n valabilitate a asigurrii

DA

NU

1 lun
3 luni
6 luni
Anticipat i integral
______________/__________________/__________________
(ziua, luna, anul)

Rennoire
Moneda n care se va ncheia polia de asigurare

Da
RON

Nu
EUR

IV. Date despre vehicul

Numr nmatriculare
Data primei nmatriculri
Marca
Model/Tip
Varianta
Transmisie
Caroserie
An fabricaie

Numr identificare
Masa maxim autorizat (kg)
Numr de locuri
Cilindree
Putere
Data urmtoarei inspecii tehnice
Data achiziiei vehiculului
Numr km. nregistrai la bordul vehiculului

dealer/reprezentan din Romnia

dealer/reprezentan din strintate ter persoan
Achiziie de nou sau second-hand
nou
second-hand
V. Dotri suplimentare montate pe vehicul
Nu sunt montate pe vehicul dotri suplimentare pe care doresc s le asigur.
Sunt de acord ca Allianz iriac s considere dotrile suplimentare montate pe vehicul ca fiind incluse n suma asigurat a vehiculului, fr plata unei prime
suplimentare, iar n caz de daun voi fi despgubit n limita sumei de ..... (5% din valoarea de pia a vehiculului, dar maxim 2.000 RON/an)
Suma limit va fi comunicat dup completarea cererii de asigurare electronice.
Doresc s fie cuprinse n asigurare, cu plata unei prime suplimentare, urmtoarele dotri suplimentare montate pe vehicul:
Mod achiziie

alte echipamente audio

subwoofer

echipamente DVD
echipamente TV

anvelope de iarn
praguri suplimentare

ornamente tuning
jante de aliaj, altele dect de serie

Valoare total dotri suplimentare

VI. Dispozitive de siguran
mecanic
Alarma electronic
VII. Riscuri acoperite
Clasa A: aciuni mecanice (ex. coliziuni, ciocniri, loviri,
Da
rsturnri, zgrieri), fenomene naturale, incendiu, explozie.
Clasa B: furt total i parial, precum i tentativa de furt.
Accidente persoane
Asisten rutier

Alt sistem antifurt

Nu

Da

Nu
2000 RON / 500 EUR (gratuit) 4000 RON/ 1000 EUR 20000 RON / 5000 EUR
STANDARD (gratuit)
PREMIUM

VIII. Clauze suplimentare

Deces din boal pentru Asigurat (gratuit)
Bunuri personale din vehicul (n limita a 600 RON/an/eveniment) (gratuit)
Extindere teritorial a asigurrii (numai pentru situaiile n care vehiculul nu are ncheiat o poli de asigurare RCA la AZT)
Vandalism
Ptrunderea vehiculului n locuri inundate
Circulaia vehiculului n afara drumurilor publice
Vehicule ieite din garanie reparaia vehiculului se va face exclusiv n uniti reparatoare partenere Allianz-iriac, cu excepia reprezentanelor auto
Declar c informaiile incluse n cererea de asigurare sunt
reale i n conformitate cu informaiile de care dispun,
astfel nct sunt de acord cu ncheierea poliei de asigurare
n aceste condiii
ASIGURAT,

Se completeaz numai de ctre Asigurtor

Seria de ofert

______________

.....................................................
(numele, semntura)

Reprezentant Asigurtor,
.....................................................
(numele, semntura)