MANUAL

DE
ELECTROCARDIOGRAFIA
BASICA

MANUAL
DE ELECTROCARDIOGRAFIA
BASICA
Hctor Jairo Umaa Giraldo
Mdico Especialista en Medicina Interna
Docente ctedra Semiologa
Programa de Medicina
Universidad Tecnolgica de Pereira

Carlos Daniel Henao Zuluaga

Estudiante VII semestre
Programa de Medicina
Universidad Tecnolgica de Pereira

Daniel Jaramillo Arroyave

Mdico General
Universidad Tecnolgica de Pereira

Norma Lucila Grajales Becerra

Mdico General
Universidad Tecnolgica de Pereira

Mara Elena Lpez Villegas

Enfermera
Especialista en Enfermera Cardiorespiratoria
Docente Facultad de Enfermera
Universidad Libre Seccional Pereira

EL PRIMER HERIDO EN EL HOSPITAL DE LONDRES

Jhon Lavery.
Museo y galeras de arte Dundee, Dundee (Escocia)
1914-1915.

Dedicado a:

Ana Mara y Laura Mara

Mis hijas, que son la razn de mi trabajo (HJUG).

Mi madre Stella y a Claudia Milena

Que siempre han estado ah sin importar las adversidades (CDHZ).

Mi familia
Quienes siempre me han brindado un apoyo incondicional (DJA).

Los estudiantes de Medicina

Para quienes el aprendizaje nunca termina.

Agradecimientos:

A los pacientes
Quienes con su ayuda permitieron la recoleccin del material para el diseo del texto.

A los estudiantes
Quienes revisaron el texto y cuyas crticas facilitaron enormemente su construccin.

PRLOGO
Este atlas electrocardiogrfico surge por la necesidad que existe en nuestro medio de un material prctico, concreto,
cercano a la realidad y de fcil entendimiento, que brinde herramientas para afrontar los aspectos ms bsicos de la
electrocardiografa. Este texto es un libro gua y un material de apoyo para fortalecer las habilidades diagnsticas
de quien lo utilice. Los electrocardiogramas aqu mostrados son el resultado de la recoleccin dentro de la consulta
externa y hospitalizacin en algunas entidades de salud de nuestro medio, en las cuales se llevan a cabo prcticas
docente asistenciales del programa de Medicina de la Universidad Tecnolgica de Pereira, lo que lo hace mucho
ms cercano a la realidad del ejercicio mdico diario. El lector encontrar 241 trazados normales y anormales que
contienen elementos bsicos para el reconocimiento de electrocardiogramas normales con sus respectivas ondas,
bloqueos de rama izquierda y derecha, ritmo sinusal, clculo de la frecuencia cardiaca, fibrilacin auricular,
artefactos, errores en el posicionamiento de los electrodos y alteraciones de los segmentos. El texto aqu
presentado difiere de los dems textos en que el orden de enseanza no se cie a un derrotero terico, sino que
est acorde con la forma en que el docente que lo produce instruye en la prctica a sus estudiantes. El objetivo de
este trabajo se centra en simplificar al mximo el aprendizaje de la electrocardiografa; tpicos un tanto ms
problemticos como taquicardias complejas, se abordarn despus de que se tenga un dominio de los principios
elementales que aqu se establecen. Se ha tratado de poner la menor cantidad de palabras posibles, priorizando en
el ejercicio visual del lector. Los trazados anormales presentados fueron puestos con la intencin nica de que el
lector se familiarice con electrocardiogramas reales de la prctica mdica cotidiana; esto es quizs lo que hace que
el trabajo desarrollado sea diferente de otros excelentes textos de electrocardiografa. De antemano pedimos
disculpas por nuestra inexperiencia en lo que se refiere a la edicin del texto, pero debe quedar la seguridad que el
mtodo de enseanza empleado es un mtodo bastante sencillo que facilita en gran medida el aprendizaje de la
electrocardiografa. De igual forma rogamos excusas por las debilidades que puedan tenerse en ciertos apartados
del trabajo; stas no obedecen a omisiones voluntarias sino a la carencia de material para mostrar. Sin embargo, el
lector deber ser paciente y entender que el texto desarrollado es una tarea de largo aliento, que contar con
actualizaciones peridicas.

Los autores

Nota:
Antes de comenzar considere lo siguiente: el texto contiene en la tabla de contenido
12 captulos que corresponden a temas especficos dentro del libro; nuestra
sugerencia es que si va a leer por primera vez el documento, lo haga desde el inicio.

TABLA DE CONTENIDO
1. Captulo 1: Reconocimiento del electrocardiograma normal.
1.1. Identificacin de las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma.
1.2. Clculo de la frecuencia cardaca.
1.2.1. Ritmo sinusal.
1.2.2. Reconocimiento del papel en el que se traza el electrocardiograma.
1.3. Reconocimiento de las derivaciones y las caras que evalan.
1.3.1. Ubicacin de los electrodos en el paciente.
1.3.2. Correlacin anatmica entre la irrigacin coronaria y las caras del corazn.
2. Captulo 2: Complejo QRS y su importancia.
2.1. QRS estrecho versus QRS ancho.
2.2. Bloqueos de rama derecha e izquierda.
2.2.1. Bloqueo de rama izquierda.
2.2.1.1. Concordancia y no concordancia.
2.2.2. Bloqueo de rama derecha.
3. Captulo 3: Ritmo sinusal y sus alteraciones.
3.1. Ritmo sinusal normal.
3.2. Fibrilacin auricular y flutter auricular.
4. Captulo 4: Progresin de la onda R, hipertrofias ventriculares y sobrecargas auriculares.
4.1. Progresin normal de la onda R.
4.2. Causas de pobre progresin de la onda R
4.3. Hipertrofias ventriculares.
4.3.1. Hipertrofia ventricular izquierda.
4.3.1.1. ndice de Cornell.
4.3.1.2. ndice de Sokolow.
4.3.2. Hipertrofia ventricular derecha.
4.3.2.1. ndice de Sokolow invertido.
4.4. Sobrecargas auriculares.
4.4.1. Sobrecarga auricular derecha.
4.4.2. Sobrecarga auricular izquierda.
5. Captulo 5: Extrasstoles.
5.1. Definicin.
5.2. Complejos auriculares prematuros.
5.3. Extrasstoles ventriculares.
6. Captulo 6: Introduccin al entendimiento de la enfermedad coronaria.
6.1. Anormalidades de la onda T.
6.2. Importancia del segmento ST.
6.2.1. Supradesnivel.
6.2.2. Infradesnivel.
7. Captulo 7: Significado de la onda Q y de los complejos QS, y reconocimiento de infartos antiguos.
8. Captulo 8: Otras causas de elevacin del segmento ST.
8.1. Patrn masculino o elevacin normal.
8.2. Sndrome de Brugada.
8.3. Repolarizacin temprana.
8.4. Hipertrofia ventricular izquierda (como causa de elevacin del segmento ST).
8.5. Bloqueo de rama izquierda (como causa de elevacin del segmento ST).
8.6. Pericarditis aguda.
8.7. Hipercalemia.
9. Captulo 9: Bloqueos aurculo-ventriculares.
9.1. Duracin del segmento PR y su importancia.
9.1.1. PR largo: Bloqueo AV de primer grado.
9.1.2. PR corto: Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
9.2. Bloqueos AV de segundo grado.
9.2.1. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
9.2.2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.
9.3. Bloqueo AV de tercer grado.
10. Captulo 10: Segmento QT: Duracin e importancia.
11. Captulo 11: Eje elctrico del corazn
12. Captulo 12: Otros hallazgos electrocardiogrficos.
12.1. Ritmos de marcapaso.
12.2. Sndrome del nodo sinusal enfermo.
12.3. Sndrome de Parkinson.
12.4. Pericarditis.
12.5. Sndrome del T lbil.
12.6. Errores en la colocacin de los electrodos.
12.7. Deflexiones intrinsecoides.
12.8. Artefactos en la lnea de base.

CAPTULO 1:
RECONOCIMIENTO DEL ELECTROCARDIOGRAMA
NORMAL

HIPOCRATES Y GALENO.

Cripta de la Catedral de Anagni (Italia).

Fresco annimo.
Siglo XII.

RECONOZCA EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

1. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG)
2. Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC)
3. Reconocer las derivaciones y las caras que evalan

1. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG):

El EKG permite valorar la relacin que existe entre sistema elctrico y el componente muscular del corazn, por lo tanto cada onda observada en el
trazado identificar un momento determinado del ciclo electro-muscular cardaco. Cuando vamos a referirnos a las ondas se deben conocer previamente
los siguientes trminos:
1. Lnea de base
2. Ondas positivas

3. Ondas negativas
4. Ondas bifsicas

EKG 1. Electrocardiograma normal. Observe que las ondas que se dirigen hacia arriba de la lnea de base (lnea roja en la derivacin DI) son ondas positivas (+), mientras que las que
se dirigen hacia abajo de la misma son ondas negativas (-). Encerradas en crculos azules en la derivacin V2 hay ondas P bifsicas, es decir, ondas que tienen un componente positivo
y un componente negativo. Mire tambin las diferentes ondas que aparecen en el trazado normal (P, Q, R, S, T).

EKG 2. Electrocardiograma normal. Observe las ondas positivas (+), las ondas negativas (-) y la lnea de base (en rojo). Aproveche para ir familiarizndose con el nombre de las
diferentes ondas y la localizacin de las mismas dentro del trazado electrocardiogrfico.

EKG 3. Electrocardiograma normal. Observe la lnea de base (en verde); a partir de aqu identifique las ondas positivas y las ondas negativas con respecto a dicha lnea. Note
adems la presencia de las ondas bifsicas (encerradas en crculos azules en la derivacin V1), que se caracterizan por tener dos componentes: un componente positivo y un
componente negativo con respecto a la lnea de base. Trate de aplicar los conceptos aprendidos hasta el momento a la parte derecha del presente trazado. En este electrocardiograma
solo se incluyen 6 de las 12 derivaciones bsicas.

Ahora que ya conoce algunos conceptos bsicos, es el momento de hablar de las ondas:
Onda P: Representa la despolarizacin auricular. Es la primera onda que se observa y es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR.
Complejo QRS: Representa la despolarizacin de toda la masa ventricular. Es el grupo de ondas que aparece luego de la onda P.
La onda Q es la primera onda negativa que aparece luego de la onda P.
La onda R es la onda positiva que aparece luego de la onda Q.
La onda S es la onda negativa que aparece luego de la onda R.
Onda T: Es una onda generalmente positiva que aparece luego del complejo QRS.
repolarizacin ventricular.

Normalmente es negativa en aVR y V1. Representa la

EKG 4. Trazado que muestra las diferentes formas de las ondas en la derivacin DI. La
flecha roja seala la onda P, que es la primera onda positiva que se observa
precediendo el complejo QRS. La flecha azul seala la onda R, la flecha verde seala la
onda S; estas dos ltimas hacen parte del complejo QRS (encerrado en un crculo rojo).
La flecha negra seala la onda T, que generalmente es positiva. Observe que en este
trazado no hay ondas Q, lo cual es un hallazgo completamente normal.

EKG 5. Trazado que muestra la forma de las diferentes ondas en la derivacin aVR
(derivacin de los miembros). Observe la negatividad de la onda P (flecha azul), del
complejo QRS (crculo rojo) y de la onda T (flecha verde). Todos estos son hallazgos
normales en la derivacin aVR.

EKG 6. Trazado que muestra la forma de las ondas en la derivacin V5 (derivacin

precordial). Observe la onda P (flecha negra), la onda Q (flecha verde), la onda R
(flecha azul), la onda S (flecha roja) y la onda T (flecha naranja). Identifique dentro del
crculo rojo el complejo QRS.

El complejo QRS puede tener varias morfologas:

A. QRS en el que estn presentes las 3 ondas.
B. Complejos QS: cuando aparecen en derivaciones diferentes de aVR pueden indicar infarto antiguo si estn distribuidos en una misma cara del
corazn.
C. Complejos RS.
D. Complejos formados nicamente por la onda R.

EKG 7. Trazado electrocardiogrfico que muestra las diferentes morfologas del complejo QRS. Observe los complejos QRS en los que estn presentes las 3 ondas (sobre las lneas
rojas), aquellos formados por ondas Q y S (debajo de las flechas verdes en la derivacin aVL), y los que estn formados nicamente por ondas R y S (sobre las lneas azules). Detalle
tambin como la onda T es negativa en aVR y V1 siendo esto un hallazgo normal, igual que la onda P negativa en aVR.

EKG 8. Trazado electrocardiogrfico que muestra las diferentes morfologas del complejo QRS. Observe los complejos RS sobre las lneas rojas (aquellos complejos formados
nicamente por ondas R y S) y los complejos formados solamente por la onda R (sobre las lneas azules en las derivaciones DI y V3). Identifique tambin la presencia de ondas P y T
negativas en la derivacin aVR, lo cual es un hallazgo normal. Advierta adems la presencia de ondas Q en las derivaciones DII, DIII, aVF, V4, V5 y V6 sealadas con flechas verdes.

EKG 9. Electrocardiograma normal. Observe las diferentes morfologas del complejo QRS a lo largo del trazado.

En la prctica cotidiana usted escuchar dos trminos: derivaciones de los miembros y derivaciones precordiales.
1. Las derivaciones de los miembros son: DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF (son las correas que usted coloca en los dos brazos y las dos piernas).

EKG 10. Trazados en los que se muestran todas las derivaciones de los miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF). Aproveche para identificar las diferentes morfologas del complejo
QRS aprendidas y observe las ondas P y T negativas en aVR, lo cual es un hallazgo electrocardiogrfico normal.

2. Las derivaciones precordiales son: V1, V2, V3, V4, V5 y V6 (son las chupas que se ponen en el pecho).

EKG 11. Trazados en los que se muestran todas las derivaciones precordiales (VI, V2, V3, V4, V5 y V6). Aproveche para identificar las diferentes morfologas del complejo QRS y
observe las ondas T negativas en V1, lo cual es un hallazgo electrocardiogrfico normal.

Punto Clave: Memorice HAY DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS Y HAY DERIVACIONES PRECORDIALES.

Ejercicio 1: Trate de identificar en el siguiente electrocardiograma normal las ondas P, Q, R, S y T, y las diferentes morfologas del complejo QRS.
Reconozca tambin dos conceptos importantes sobre la onda R y la onda S: observe usted cmo la onda R es casi imperceptible en V1 y cmo va
apareciendo progresivamente a medida que se avanza en las derivaciones precordiales (de V1 a V6); igualmente observe como la onda S va perdiendo su
tamao a medida que se avanza en las mismas derivaciones. Si usted observa que no hay progresin de la onda R, est en presencia de un
electrocardiograma anormal.

EKG 12. Electrocardiograma normal. Identifique las ondas aprendidas, las diferentes morfologas del complejo QRS y la progresin de la onda R. Comprelo con los dos siguientes
electrocardiogramas.

EKG 13. Trazado que muestra una pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales. Note como en V1, V2 y V3 no hay un aumento paulatino de la onda R, siendo esto
una pauta para catalogar al electrocardiograma como anormal.

EKG 14. Electrocardiograma que muestra una pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales V1, V2 y V3. Este hallazgo debe darle una seal de alarma sobre la
anormalidad del electrocardiograma.

Resumen:

1. La onda R tiene una progresin normal en las derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6), es decir, su tamao va aumentando a medida
que avanzan dichas derivaciones. La pobre o nula progresin de la onda R debe alertarlo respecto a necrosis miocrdica (infarto antiguo
reciente).
2. La onda S al contrario de la onda R va disminuyendo su tamao en las derivaciones precordiales, encontrando una S de mayor tamao en V1 y una
S muy pequea en V6.

EKG 15. Trazado que muestra una pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales V1, V2, V3 y V4. Disculpe lo reiterativo del asunto pero es importante que reconozca
esta condicin.

Nota aclaratoria: no se asuste con la toda la informacin que acaba de recibir; hasta el momento el nico deseo que tenemos es que usted identifique y
sepa cmo llamar las diferentes ondas de un electrocardiograma. Es importante que vea como progresa la onda R en las derivaciones precordiales, ya
que la omisin de este detalle es un error frecuente en el principiante.
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2. Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC)

Antes de entrar de lleno al clculo de la frecuencia cardaca es necesario que usted aprenda dos conceptos importantes:
A. Ritmo sinusal
B. Papel en el que se traza el electrocardiograma

Ritmo sinusal: Qu es?

Es el ritmo normal del corazn. Hasta este punto usted ha podido ver que todos los complejos QRS van precedidos por una onda P positiva o negativa, y
que la apariencia de dicha onda es igual en una misma derivacin; adems habr notado que la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS
seguidos es ms o menos uniforme en cada derivacin. Esto es lo que caracteriza a un ritmo sinusal.

EKG 16. Electrocardiograma normal. Trazado que muestra un ritmo sinusal. Observe cmo cada complejo QRS va precedido por una onda P de igual apariencia en cada derivacin, y
cmo la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS seguidos es muy similar. Tenga presente que las ondas P deben buscarse en la derivacin del trazado donde mejor se vean,
en este caso en DII y V5.

En personas jvenes, especialmente deportistas, es comn encontrar un ritmo sinusal que no cumple con las caractersticas antes mencionadas. Este tipo
de ritmo sinusal es debido a una arritmia respiratoria fisiolgica, en la que con la inspiracin aumentan de tamao las ondas P y disminuye la distancia
entre los complejos QRS y con la espiracin disminuye el tamao de las ondas P y aumenta la distancia entre las ondas R. Este ritmo es normal.

EKG 17. Trazado que muestra una arritmia respiratoria en un paciente nadador joven. Observe que antecediendo a cada complejo QRS hay una onda P. Cuando se le pidi al paciente
que inspirara las ondas P se hicieron ms evidentes y disminuy la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las lneas verdes). Cuando se le pidi que espirara sucedi todo
lo contrario, disminuyendo el tamao de las ondas P y aumentando la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las lneas rojas). Sin embargo se trata de un ritmo sinusal.

Papel en el que se traza el electrocardiograma:

Identifique en el papel la presencia de unos cuadritos diminutos de 1 mm por cada lado; estos cuadritos son importantes porque me permiten medir la
velocidad y el voltaje a los que fue tomado el electrocardiograma. Cada cuadrito pequeo mide en sentido horizontal 0.04 sg (segundos) y en sentido
vertical 0.1 mV (milivoltios). Los cuadros ms grandes que aparecen resaltados tienen 5 cuadritos pequeos por cada lado, por lo tanto, miden en sentido
horizontal 0.2 segundos y en sentido vertical 0.5 mV. Un electrocardiograma normal debe ser tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV.
Esto lo sabemos porque el EKG en muchas ocasiones nos lo dice.

EKG 18. Electrocardiograma normal tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV (valores normales). Observe que en el extremo derecho de cada trazado hay
una imagen rectangular diferente a los complejos normales, similar a un edificio (resaltada en azul); esta imagen, que no siempre est en el lado derecho sino, muchas veces al comienzo
de cada derivacin, es la que indica la estandarizacin del voltaje; en este caso tiene dos cuadros grandes de altura lo que nos da a entender que el voltaje del trazado es de 1 mV (10
mm verticalmente = 1mV). Detalle tambin que en la parte inferior del papel est resaltada en negro la velocidad con que fue tomado el electrocardiograma. Aproveche para practicar lo
aprendido hasta el momento.

Nota: Tenga en cuenta que en sentido vertical medimos el voltaje y en sentido horizontal el tiempo.

EKG 19. Trazado electrocardiogrfico que muestra las direcciones del voltaje (flechas
rojas) y del tiempo (flechas azules) en el electrocardiograma. Esto es importante para
poder medir la duracin de los segmentos del trazado (sentido horizontal) y para
identificar hipertrofias ventriculares (sentido vertical).

Es frecuente que la persona que toma el electrocardiograma se equivoque y coloque una velocidad de 50 mm/sg en lugar de la velocidad estndar de 25
mm/sg; usted entender que los complejos salen distorsionados en direccin horizontal (anchos), pues se prolonga su duracin al doble. Igualmente
puede alterarse el voltaje, y en vez de tomarse el electrocardiograma a 1 mV se toma a 0.5 o 2 mV; con este simple hecho se reduce o se aumenta el
tamao del trazado en el eje vertical.

Los siguientes electrocardiogramas pertenecen al mismo paciente del EKG 18, en quien intencionalmente hemos modificado los voltajes y la velocidad
para que usted vea los cambios tan evidentes que se imprimen al trazado.

EKG 20. Electrocardiograma tomado a un voltaje de 0.5 mV y a una velocidad de 25 mm/sg. Observe que en el borde inferior, encerrada en un crculo rojo, se encuentra impresa la
velocidad a la que fue tomado. El voltaje lo muestra la imagen en forma de edificio en el lado derecho del trazado (resaltada en azul); detalle como dicha figura slo tiene 5 mm de altura
(5 mm verticalmente = 0.5 mV). Comprelo con el EKG 18; ver como los complejos que se aprecian aqu son ms pequeos. Para hallar el voltaje real de las ondas debe multiplicar
todo lo que est en sentido vertical por 2.

EKG 21. Electrocardiograma anterior tomado a un voltaje de 1mV y a una velocidad de 50 mm/sg (resaltado en negro en el borde inferior del papel). El trazado de arriba representa las
derivaciones de los miembros; el trazado de abajo corresponde a las derivaciones precordiales. Note la variacin en la amplitud de los intervalos (la distancia entre las ondas est
incrementada). Recuerde: Para hallar la duracin real de los segmentos debe dividir todo en sentido horizontal por 2.

EKG 22. Mismo electrocardiograma tomado con un voltaje de 2 mV (imagen parecida al edifico mide 20 mm de alto = 2 mV) y a una velocidad de 25 mm/sg. Observe que todo el
trazado crece en sentido vertical. Todos los parmetros en este sentido deben ser divididos por 2 para hallar su valor real.

EKG 23. Mismo electrocardiograma tomado a un voltaje de 2 mV y a una velocidad de 50 mm/sg. Note el tamao de las ondas y la duracin de los segmentos. En este caso tiene que
dividir por 2 tanto en sentido vertical como horizontal para obtener los datos reales. Observe como al final de las derivaciones DI, DII y DIII hay un corte brusco de la onda T; esto se debe
a que la mquina empleada pas en ese momento a censar la informacin de las derivaciones aVR, aVL y AVF, y no a una alteracin de dicha onda. Si usted no se percata de esta
situacin puede cometer errores al momento de interpretar el electrocardiograma.

Para tener presente: Siempre que se vaya a leer un electrocardiograma debemos tener en cuenta el voltaje y la velocidad con los que se tom, esto con
el fin de interpretarlo adecuadamente. Recuerde que el trazado normal se toma con un voltaje de 1 mV y a una velocidad de 25 mm/sg.
Existen electrocardigrafos de 1 y 3 canales. Un electrocardigrafo de 1 canal es aquel slo puede registrar los datos de una derivacin a la vez (es el
equipo que imprime los datos en una tira larga; en ella van apareciendo una a una las 12 derivaciones). El electrocardigrafo de 3 canales es aquel que
registra los datos de 3 derivaciones a la vez.

Ahora que conoce los conceptos anteriores, es hora de que aprenda como calcular la frecuencia cardaca (FC):
Un mtodo sencillo para calcular la frecuencia cardiaca es el siguiente:
Se escoge una onda R
Se cuenta el nmero de cuadros grandes que existen entre esta y la siguiente R en la misma derivacin.
Se divide 300 (que es una constante en relacin con los cuadros grandes del papel) sobre el nmero de cuadros grandes que cont en el punto
anterior.
La frecuencia cardaca normal est entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm). Un valor menor a 60 lpm indica bradicardia; un valor mayor a 100 lpm indica
taquicardia.
Ejemplo:
La distancia entre dos complejos QRS es de 5 cuadros grandes. Entonces:
FC = 300/5
FC = 60 latidos por minuto

Nota: Habitese a calcular la frecuencia cardiaca tratando de ubicar un complejo QRS que est justo sobre una de las lneas resaltadas; con ello se facilita
el conteo de cuadros grandes que hay entre una onda R y la siguiente.

EKG 24. Electrocardiograma normal. Calcule la frecuencia cardaca. Recuerde: debe escoger una onda R, contar el nmero de cuadros grandes que existen entre sta y la onda R
siguiente dentro de la misma derivacin, y dividir 300 entre el nmero de cuadros grandes contados. En este caso la frecuencia cardaca es de aproximadamente 75 lpm (300/4), valor
que est dentro del rango normal.

EKG 25. Ejemplo de Bradicardia sinusal. Observe que la frecuencia cardaca es de alrededor de 58 lpm. El trmino sinusal implica que precediendo a cada complejo QRS debe haber
una onda P de similar morfologa en cada derivacin. Recuerde que la onda P debe buscarse en la derivacin donde mejor se vea, en este caso DII.

EKG 26. Ejemplo de Taquicardia sinusal. Observe las ondas P (sealadas con flechas prpura) precediendo cada complejo QRS. La frecuencia cardaca es de aproximadamente 125
lpm.

Ejercicio 2: Trate de calcular en este electrocardiograma la frecuencia cardaca. Aproveche para repasar algunos de los conceptos aprendidos hasta el
momento (identifique las ondas y las diferentes morfologas del complejo QRS). Verifique si se trata de un ritmo sinusal, y si es una taquicardia o una
bradicardia. Recuerde que las ondas P deben ser buscadas en la derivacin donde mejor se vean.

EKG 27. Ejemplo de Taquicardia sinusal. Este trazado fue tomado por un electrocardigrafo de 1 canal. La frecuencia cardaca es de alrededor de 120 lpm. Se trata de un ritmo
sinusal porque antecediendo a cada complejo QRS hay una P.

Cuando un electrocardiograma es tomado a una velocidad de 50 mm/sg, es decir, al doble de la velocidad estndar, debe dividirse por 2 el total de cuadros
grandes contados para hallar el valor real de frecuencia cardiaca.

EKG 28. Trazado electrocardiogrfico tomado a una velocidad de 50 mm/sg. Recuerde que para hallar los valores reales de frecuencia cardaca debe dividir por 2 el nmero de cuadros
grandes contados. En este caso, la FC es de alrededor de 54 lpm (11 cuadros grandes / 2 = 5.5 300/5.5 = 54 lpm).
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3. Reconocer las derivaciones y las caras que evalan:

Las derivaciones en conjunto nos pueden ubicar espacialmente en el corazn; esto nos permite evaluar las diferentes caras del mismo y determinar el sitio
de lesin en caso de patologa. Aprendamos las caras del corazn:

Figura 1. Derivaciones y caras del corazn en el EKG. Las derivaciones que en conjunto representan una cara del corazn se identifican con el mismo color.

DI + aVL: Cara Lateral Alta

DII + DIII + aVF: Cara Inferior
V1 + V2: Septo interventricular
V3 + V4: Cara Anterior
V1 + V2 + V3 + V4: Cara Antero-septal
V5 + V6: Cara Lateral
DI + aVL + V5 + V6: Cara Lateral completa

Punto Clave: La importancia de identificar las caras del corazn radica en la relacin que existe entre stas y la irrigacin cardaca; es decir, los signos de
necrosis isquemia en determinada cara podrn ser relacionados inmediatamente con la obstruccin de una arteria coronaria o de una de sus ramas. En
todo paciente que presente signos electrocardiogrficos de sndrome coronario agudo en la cara inferior se debe tomar la derivacin V4R para valorar el
ventrculo derecho.

Ubicacin de los electrodos en el paciente:

Electrodos Precordiales:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

V1: En el IV espacio intercostal derecho con lnea paraesternal derecha.

V2: En el IV espacio intercostal izquierdo con lnea paraesternal izquierda.
V3: Entre V2 y V4.
V4: En el V espacio intercostal izquierdo con lnea medio clavicular izquierda.
V5: En la lnea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que V4.
V6: En la lnea axilar media izquierda, al mismo nivel que V4.
V4R: En el V espacio intercostal derecho con lnea medio clavicular derecha.

Figura 2. Esquema que muestra la colocacin de los electrodos precordiales. A. Ubicacin de los 6 electrodos bsicos (V1, V2, V3, V4, V5 Y V6); estos electrodos permiten evaluar el
plano horizontal del corazn. B. Cuando un paciente tenga signos electrocardiogrficos de sndrome coronario agudo en la cara inferior, debe tomarse la derivacin V4R; sta derivacin
permite valorar la pared anterior del ventrculo derecho.

Electrodos de los miembros:

A. aVR: Miembro superior derecho.
B. aVL: Miembro superior izquierdo.
C. aVF: Miembro inferior izquierdo.

Figura 3. Esquema que muestra la ubicacin de los electrodos en los miembros para
evaluar las derivaciones DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF. Algunos equipos tienen los
electrodos con colores que diferencian la ubicacin del mismo, pero usted puede
ubicarlos teniendo en cuenta las convenciones que muestra la figura (Ej. RA: mano
derecha, LL: pie izquierdo, etc.). No necesariamente los colores que se muestran aqu
son los que tienen todos los electrocardigrafos.

Correlacin anatmica entre la irrigacin coronaria y las caras del corazn:

Las arterias coronarias, derecha e izquierda, son los vasos que se encargan de llevar nutrientes y oxgeno al tejido cardaco. Al momento de interpretar un
electrocardiograma es necesario que reconozca que existe una correlacin anatmica entre la irrigacin coronaria y las caras del corazn, por lo que es
posible, en la mayora de los casos, saber cul es la arteria comprometida en un paciente que ha sufrido un evento coronario agudo.

Figura 4. Grfica que muestra las diferentes caras del

corazon, su irrigacin coronaria y las diferentes
derivaciones que las evalan. A) Derivaciones de los
miembros. B) Derivaciones precordiales.
ACD: arteria coronaria derecha
ACI: arteria coronaria izquierda
Cx: arteria circunfleja
DA: arteria descencente anterior

De ordinario, la arteria coronaria derecha irriga la aurcula derecha, casi todo el ventrculo derecho, parte del ventrculo izquierdo (cara inferior), parte del
tabique interventricular (casi siempre el tercio posterior), el nodo sinusal (en cerca del 60% de las personas) y el nodo aurculo-ventricular (en cerca del 80%
de las personas). La arteria coronaria izquierda, con sus ramas descendente anterior y circunfleja, irriga comnmente la aurcula izquierda, casi todo el
ventrculo izquierdo, la mayor parte del tabique interventricular (los dos tercios anteriores incluyendo el haz de His) y el nodo sinusal (en un 40% de las
personas).

Figura 5. Correlacin anatmica entre la irrigacin coronaria y las caras del corazn. ACD = arteria coronaria
derecha; ACI = arteria coronaria izquierda; DA = arteria descendente anterior (una de las 2 ramas principales de
la coronaria izquierda); Cx = arteria circunfleja (la otra rama principal de la coronaria izquierda). Observe cmo
cuando hay una oclusin de la ACD los hallazgos electrocardiogrficos se detectan en las derivaciones de la
cara inferior (DII, DIII y aVF) y en el ventrculo derecho (V4R). Si la arteria ocluida es la DA habr cambios
electrocardiogrficos en las derivaciones de la cara septal (V1, V2), de la cara anterior (V3, V4), y algunas veces
de la cara lateral (V5, V6).
En contraste, si la arteria ocluida es la Cx, se encontrar evidencia
electrocardiogrfica principalmente en las derivaciones DI y aVL, que representan la cara lateral alta, o en
algunas ocasiones en V5 y V6.

NOTA: El trmino cara posterior utilizado por muchos textos para referirse a la parte basal de la pared ventricular izquierda que reposa sobre el
diafragma no es en la actualidad un trmino electrocardiogrfico recomendado; es preferible referirse a este territorio como inferobasal, dado que los
cambios clsicos que aparecen en las derivaciones V1 y V2 (infradesniveles o imgenes en espejo) asociados a isquemia o necrosis de este territorio casi
siempre aparecen en conjunto con eventos isqumicos de la cara inferior.
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CAPTULO 2:
COMPLEJO QRS Y SU IMPORTANCIA

RECEPCION Y TRATAMIENTO DE ENFERMOS POBRES EN UN MONASTERIO

Annimo.
Bibliothque Nationale, Paris
Siglo XIII.

COMPLEJO QRS Y SU IMPORTANCIA

1. QRS estrecho versus QRS ancho.
2. Bloqueos de rama derecha e izquierda.

1. QRS estrecho versus QRS ancho:

A.
B.
C.
D.
E.
F.

El complejo QRS lo conforman tres ondas: La onda Q, la onda R y la onda S.

Representa la despolarizacin ventricular.
La duracin normal est entre 0.07 y 0.12 sg (1.75 a 3 cuadritos pequeos).
Cuando el QRS tiene una medida dentro del rango normal nos referimos a l como QRS estrecho.
Si el QRS mide ms de 0.12 sg, nos referimos a l como QRS ancho.
Es normal encontrar un QRS negativo en aVR y en V1.

Punto Clave: Familiarcese con la primera derivacin que usted encuentra en el electrocardiograma, es decir, DI. Esta ser un indicador importante al
momento de determinar si un complejo QRS es normal (estrecho) o anormal (ancho). Observe que normalmente en esta derivacin los complejos QRS
son positivos.

Observe los siguientes 3 trazados electrocardiogrficos; encuentra alguna diferencia?

EKG 29. Ejemplo de complejo QRS estrecho. Note que el tamao del mismo es de slo
2 cuadritos (0.08 sg). Recuerde que para hablar de complejo QRS estrecho, ste debe
medir menos de 3 cuadritos (0.12 sg).

EKG 30. Ejemplo de complejo QRS ancho. Note que el tamao del mismo es de 4
cuadritos (0.16 sg). Recuerde que para hablar de complejo QRS ancho, ste debe medir
ms de 3 cuadritos (0.12 sg). En este caso el QRS est ancho a expensas de la onda
R.

EKG 31. Ejemplo de complejo QRS ancho. Note que el tamao del mismo es de 4 cuadritos (0.16
sg). En este caso, el QRS est ancho a expensas de la onda S.

Tenga presente que un complejo QRS ancho debe advertirle sobre la presencia de bloqueos de rama o de un ritmo proveniente del ventrculo. Memorice y
trate de dibujar las imgenes que acaba de ver; son de gran utilidad para el apartado que sigue. Recuerde, es importante que mire estos hallazgos en la
derivacin DI.

Estudios recientes han demostrado que pacientes con falla cardaca y fraccin de eyeccin ventricular izquierda baja hospitalizados por descompensacin
aguda o con infarto agudo del miocardio de la cara anterior con supradesnivel del segmento ST, y en quienes durante la estancia hospitalaria se les
encontraron al electrocardiograma complejos QRS mayores a 0.12 seg, tienen un riesgo de morbimortalidad mucho mayor despus del alta que aquellos
pacientes sin QRS anchos.
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2. Bloqueos de rama derecha e izquierda:

Antes de comenzar el abordaje de los bloqueos de rama es necesario que conozca ciertos trminos:
A.
B.
C.
D.
E.

Supradesnivel del segmento ST.

R melladas.
R-R prima.
Inversin de la onda T.
S profundas.

Supradesnivel del segmento ST: el segmento ST es la parte del trazado que va desde el final de la onda S hasta el momento en que la onda T
cambia bruscamente de direccin. Cuando este segmento sube por encima de la lnea de base se habla de supradesnivel.

EKG 32. Trazado que muestra el segmento ST. Observe como el segmento ST
comienza al final de la onda S y termina cuando la onda T cambia bruscamente de
direccin.

EKG 33. Trazado que muestra un segmento ST normal. Observe la lnea de base en
rojo; a partir de este punto detalle que el segmento ST no sube por encima de dicha
lnea. Por tanto no hay supradesnivel.

EKG 34. Trazado que muestra un supradesnivel del segmento ST. Observe como el
segmento sube casi 2 mm por encima de la lnea de base. Compare el trazado que est
viendo con el EKG anterior y aprenda de memoria esta imagen.

R melladas: son ondas R que forman la imagen de una pequea muesca en el complejo QRS.

EKG 36. Trazado que muestra ondas R melladas en la

rama ascendente del complejo QRS.

EKG 35. Trazado que muestra ondas R melladas en la

rama descendente de complejo QRS.

EKG 37. Trazado que muestra ondas R melladas en la

parte ms alta del complejo QRS.

R-R prima: Son ondas R seguidas que forman una muesca ms grande en el complejo QRS. La condicin para que se hable de ondas R-R es
que la primera onda R baje como mnimo hasta la lnea de base, y que a partir de aqu se produzca la siguiente onda R.

EKG 38. Trazado que muestra ondas R-R. Observe como la primera onda R termina
sobrepasando la lnea de base, y como a partir del final de sta inicia la segunda onda
R.

EKG 39. Trazado que muestra ondas R-R. Note como la primera onda R termina
despus de que pasa la lnea de base, iniciando en este punto la segunda onda R.

Inversin de la onda T: como se ha mencionado, la onda T es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR y V1; por lo tanto, cuando se
encuentre una onda T negativa en derivaciones diferentes a las que se acaban de nombrar, se habla de inversin de la onda T.

EKG 40. Trazado que muestra inversin de la onda T. Observe la presencia de un

complejo QRS ancho (mayor a 0.12 sg) precediendo a la onda T invertida.

EKG 41. Trazado que muestra inversin de la onda T precedida por un complejo QRS
ancho.

S profundas: las ondas S profundas son ondas de gran tamao principalmente en las derivaciones V5 y V6, donde normalmente son casi
imperceptibles o no se encuentran presentes (recuerde que la onda S va perdiendo su tamao a medida que avanzan las derivaciones precordiales,
siendo ms grande en V1 y desapareciendo casi por completo en V6).

EKG 42. Trazado que muestra ondas S profundas en la derivacin V6. Note que el
tamao aproximado de estas ondas es de 8 mm (8 cuadritos en sentido vertical).
Recuerde que las ondas S van disminuyendo de tamao a medida que avanzan las
derivaciones precordiales, siendo de mayor tamao en V1 y casi desapareciendo en V6.

Ahora que ya conoce estos trminos, pasemos a los bloqueos de rama.

Cmo reconocer los bloqueos de rama?

Observe DI en detalle: Si el complejo QRS est ancho (mayor a 0.12 sg o a 3 cuadritos pequeos) puede estar en presencia de un bloqueo de rama.
Bloqueo de rama izquierda (BRI): en el bloqueo de rama izquierda el QRS en DI est ancho a expensas de la onda R. La morfologa puede variar
e ir desde una imagen similar al dedo ndice hasta una imagen muy parecida al sombrero de una bruja:

EKG 43. Bloqueo de rama izquierda con morfologa en DI de dedo ndice.

EKG 44. Bloqueo de rama izquierda con morfologa en DI de Sombrero de Bruja.

Es vital que memorice estas dos imgenes pues con la sola presencia de ellas en la derivacin DI se puede diagnosticar un bloqueo de rama
izquierda, siempre y cuando el paciente no tenga un marcapasos.

Caractersticas electrocardiogrficas del bloqueo de rama izquierda:

QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones

DI con morfologa de sombrero de bruja dedo ndice (QRS ancho a expensas de la onda R)
Supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3 y a veces V4
Pobre progresin de la onda R en las precordiales

No siempre aparecen todas las caractersticas juntas y muchas veces slo aparece una de ellas. No se preocupe, busque el QRS ancho (en forma
de dedo ndice o sombrero de bruja) en la derivacin DI, pues esta caracterstica es la que ms ayuda a hacer el diagnstico y siempre se halla en
los bloqueos de rama izquierda.

El bloqueo de rama izquierda como hallazgo aislado en un paciente

asintomtico aumenta 3 veces el riesgo cardiovascular de dicha persona.

EKG 45. Electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe que el complejo QRS est ancho en la derivacin DI (mide ms de 0.12 sg). Aproveche para mirar los
otros componentes del BRI: en este caso usted observa complejos QRS anchos en todas las derivaciones, pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales y el
supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3; note adems las ondas R melladas en V5 y V6 y la inversin de la onda T en V5 y V6, que son hallazgos que usted puede encontrar en
un bloqueo de rama izquierda.

EKG 46. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe que en DI el complejo QRS est ancho y tiene una morfologa de sombrero de bruja. Identifique algunos otros
componentes del BRI: complejos QRS anchos en todas las derivaciones, pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales y supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y
V3. Detalle las ondas R melladas en V5 y la inversin de la onda T en V6. Observe tambin como en este electrocardigrafo de 3 canales se redujo el voltaje automticamente cuando
pas a registrar los datos de las derivaciones precordiales para que las ondas cupieran dentro del papel. Recuerde que en este caso se debe multiplicar por 2 todos los parmetros en
sentido vertical para hallar los valores reales.

EKG 47. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Recuerde siempre mirar el complejo QRS en DI. Observe como est ancho, al igual que los complejos QRS en las dems
derivaciones. Detalle la presencia de ondas R melladas en V6, la pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales y el supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3 y V4
(recuerde que no siempre estn presentes todos estos parmetros; lo que si debe siempre estar presente es el complejo QRS ancho en DI y en las dems derivaciones).

EKG 48. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe que el complejo QRS est ancho en todas las derivaciones (mayor a 0.12 sg) y tiene una forma de sombrero de
bruja en DI. Como hallazgos adicionales se presentan ondas R melladas en V5 y V6 y ondas T invertidas en V6.

EKG 49. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda; observe en este EKG los complejos QRS anchos en DI con morfologa de sombrero de bruja. Identifique otros hallazgos
adicionales del BRI como son los complejos QRS mayores a 0.12 sg en todas las derivaciones, la presencia de ondas T invertidas en V5 y V6 y la pobre progresin de la onda R en las
derivaciones precordiales.

EKG 50. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe el complejo QRS ancho con morfologa de dedo ndice en DI, el supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3, y
la pobre progresin de la onda R en las precordiales. Recuerde que los complejos QRS deben ser mayores a 0.12 sg en todas las derivaciones para hablar de BRI.

EKG 51. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe los complejos QRS anchos en todas las derivaciones, especialmente en DI, donde tiene morfologa de sombrero
de bruja. Identifique adems la pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales.

Nota importante: en presencia de bloqueo de rama izquierda no se puede diagnosticar fcilmente un infarto agudo de miocardio. Para ello debe recurrir
al siguiente concepto:

CONCORDANCIA Y NO CONCORDANCIA:
En los bloqueos de rama izquierda lo comn es que los complejos QRS positivos vayan seguidos por segmentos ST infradesnivelados o normales y que
los complejos QRS negativos vayan seguidos por segmentos ST supradesnivelados o normales; esto es, si el QRS sube el segmento ST baja, y si el QRS
baja el segmento ST sube. Dicho patrn es lo que se conoce como no concordancia y representa una condicin electrocardiogrfica causada por un
retardo en la despolarizacin ventricular izquierda.
Para diagnosticar infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda se emplea la concordancia. Este trmino se usa para describir la
condicin en la que el complejo QRS es negativo y hay infradesnivel de al menos 1 mm en la misma derivacin en el contexto de un BRI.

EKG 52. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda. Observe como cada vez que los complejos QRS bajan los segmentos ST suben, y cada vez que los complejos QRS suben
los segmentos ST bajan. Este electrocardiograma es un claro ejemplo de no concordancia. La direccin de los complejos QRS est sealada en rojo y la de los segmentos ST en azul.

EKG 53. Trazado que muestra un bloqueo de rama izquierda con fenmeno de concordancia a nivel de V3, V4 y V5, diagnstico de infarto agudo de miocardio de la cara anterior.
Observe en este caso cmo cuando los complejos QRS bajan los segmentos ST tambin bajan.

Nota: es de suma importancia que reconozca este hallazgo en el electrocardiograma. Memorcelo.

Bloqueo de rama derecha (BRD): En el bloqueo de rama derecha el QRS en DI est ancho a expensas de la onda S. Cuando se mira el complejo,
ste se asemeja a un gancho de cortina de bao:

EKG 54. Bloqueo de rama derecha con morfologa en DI de gancho de cortina.

Caractersticas electrocardiogrficas del bloqueo de rama derecha:

QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones

DI con morfologa de gancho de cortina (QRS ancho a expensas de la onda S)
Ondas R-R prima en derivaciones precordiales
Ondas S profundas en V5 y V6

EKG 55. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe la presencia de complejos QRS anchos en todas las derivaciones, especialmente en DI, donde tiene morfologa de
un gancho de cortina. Identifique las ondas R-R prima en V2 y las ondas S profundas en V6.

EKG 56. Electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe los complejos QRS anchos en todas las derivaciones, e identifique la morfologa de gancho de cortina
en DI. Descubra adems la presencia de ondas R-R prima en V1 y V3.

EKG 57. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe que en DI el QRS est ancho a expensas de la onda S (imagen de gancho de cortina). Note adems la presencia
de las ondas R-R prima en V1 y V2, y de las ondas S profundas en V5 y V6. Recuerde que para hablar de BRD deben aparecer complejos QRS anchos en todas las derivaciones.

EKG 58. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe el complejo QRS ancho (>0.12 sg.) en todas las derivaciones, la imagen de gancho de cortina en DI y las ondas RR prima en V2, V3 y V4.

EKG 59. Trazado que muestra un bloqueo de rama derecha. Identifique la imagen de gancho de cortina en DI y los complejos QRS anchos en todas las derivaciones. Detalle la
presencia de ondas T invertidas en V1, V2, V3, V4 y V5.

EKG 60. Electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama derecha. Observe los complejos QRS anchos a expensas de la onda S en DI (morfologa de gancho de cortina) y las
ondas R-R prima en V2. Las ondas R-R no deben ser consideradas como patognomnicas del BRD, si no se encuentran asociadas a complejos QRS anchos en todas las derivaciones
y al menos a 1 de los criterios diagnsticos establecidos anteriormente.

EKG 61. Trazado que deja ver un bloqueo de rama derecha; ejerctese y trate de describir los hallazgos caractersticos del BRD. En este caso se observan complejos QRS anchos en
todas las derivaciones e imagen de gancho de cortina en DI.

Recuerde: Para poder hablar de BRI y BRD deben verse complejos QRS anchos. Los diagnsticos de bloqueos de rama izquierda con las ondas R
melladas por s solas y de rama derecha con las ondas R-R por s solas son incorrectos; stos son errores frecuentes que cometen quienes inician su
aprendizaje de la electrocardiografa.

Punto clave: Cuando los QRS tienen morfologa de bloqueos de rama derecha o izquierda, pero miden entre 0.10 y 0.12 sg se habla de bloqueo
incompleto de rama. A futuro, estos pueden volverse bloqueos completos.

EKG 62. Trazado que muestra un bloqueo incompleto de rama izquierda. Note como el complejo QRS mide menos de 0.12 sg; sin embargo, en el trazado se observa un QRS con
morfologa de sombrero de bruja en la derivacin DI, pobre progresin de la onda R en V1, V2 y V3 y un supradesnivel del segmento ST ms notorio en la derivacin V3.

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CAPTULO 3:
RITMO SINUSAL Y SUS ALTERACIONES

ESCENA DE UNA FARMACIA

Castillo de Issogne, Valle dAosta (Italia)

Fresco annimo.
Siglo XIV.

RITMO SINUSAL Y ALTERACIONES

1. Ritmo sinusal normal

2. Fibrilacin auricular y flutter auricular

1. Ritmo sinusal normal:

La secuencia electrocardiogrfica P-QRS-T es la representacin grfica del ciclo elctrico cardiaco. Lo normal es que el impulso elctrico se origine en el
nodo sinusal, se transmita al tejido auricular despolarizando las aurculas (Onda P), contine a travs del nodo AV (intervalo PR), pase por el haz His y
llegue a los ventrculos para despolarizarlos (Complejo QRS). Posteriormente, la masa ventricular debe repolarizarse, lo que se traduce en la formacin de
la Onda T. Estas son las caractersticas elctricas del ritmo sinusal.

Figura 6. Imagen que muestra los cambios en la conduccin elctrica cardaca que
caracterizan el ritmo sinusal y su representacin electrocardiogrfica.

En el electrocardiograma el ritmo sinusal se identifica por:

A. Una onda P antecediendo siempre al complejo QRS
B. La distancia entre la onda P y el complejo QRS es constante
C. Igual morfologa de la onda P en la misma derivacin

Recuerde: En individuos sanos los R/R pueden ser variables, pero sigue existiendo el ritmo sinusal dado que se presenta una onda P uniforme
antecediendo cada complejo QRS.

EKG 63. Electrocardiograma tomado a un paciente nadador de 14 aos que muestra una arritmia respiratoria. Recuerde que sta es una condicin normal en pacientes jvenes y que
se trata de un ritmo sinusal.

EKG 64. Trazado que muestra un ritmo sinusal. Note la presencia de ondas P, de igual morfologa en la misma derivacin, precediendo a los complejos QRS. Observe adems que la
distancia entre la onda P y el complejo QRS es siempre constante. Aproveche para calcular la frecuencia cardaca. En este caso es de alrededor de 75 lpm.

EKG 65. Electrocardiograma normal, ejemplo de un ritmo sinusal. Note que los complejos QRS son estrechos, que hay una buena progresin de la onda R en las derivaciones
precordiales, que las ondas P tiene la misma morfologa en una misma derivacin y que la distancia entre la onda P y el complejo QRS es siempre constante.

EKG 66. Trazado en ritmo sinusal. Aproveche para observar la pobre progresin de la onda R; esto cataloga al presente electrocardiograma como anormal a pesar de que se encuentre
en ritmo sinusal.

EKG 67. Electrocardiograma normal que muestra un ritmo sinusal. Observe que hay una onda P antecediendo cada complejo QRS, que la onda P tiene la misma morfologa en una
misma derivacin y que la distancia entre la onda P y el complejo QRS es constante. La frecuencia cardaca est en 100 lpm (taquicardia sinusal).

Ejercicio 3. Ejerctese con los hallazgos del electrocardiograma normal: Est tomado al voltaje y la velocidad adecuados?, es un ritmo sinusal o no?,
tiene ondas P?, cul es la frecuencia cardaca?, hay bloqueos de rama?, la onda R tiene buena progresin en las derivaciones precordiales?
Identifique las ondas P, Q, R, S y T, y las diferentes morfologas del complejo QRS.

EKG 68. Electrocardiograma normal.

Respuestas: Observe que est tomado a un voltaje de 1 mV y a una velocidad de 25 mm/sg. Se trata de un ritmo sinusal, dado que hay una onda P
antecediendo cada complejo QRS, la morfologa de la onda P es igual en una misma derivacin y la distancia entre las ondas R de dos complejos QRS
contiguos en una misma derivacin es constante. La frecuencia cardiaca es de aproximadamente 75 lpm. No hay bloqueos de rama ya que el QRS es
estrecho (<0.12 sg).
Fibrilacin auricular

2. Fibrilacin auricular y flutter o aleteo auricular

En ocasiones el ritmo sinusal desaparece por completo. Esto ocurre en patologas como la fibrilacin auricular, que se caracteriza por la no
identificacin de las ondas P, la irregularidad entre los complejos QRS y una frecuencia cardiaca variable, y en el flutter auricular, donde la aurcula se
contrae muchas ms veces que el ventrculo generando un patrn electrocardiogrfico en dientes de sierra y una irregularidad entre los complejos QRS.

Observe ritmos diferentes al ritmo sinusal:

EKG 69. Trazado que muestra una fibrilacin auricular con respuesta ventricular entre 60 y 80 lpm (esto se conoce en la prctica como respuesta ventricular lenta). Observe la ausencia
de ondas P y la irregularidad entre los complejos QRS (las distancias entre los complejos QRS estn sealadas con diferente color en la derivacin DII larga). En este paciente tambin
se observa un flutter auricular, ms evidente en la derivacin V1 (observe los dientes de sierra). Cuando estos dos ritmos van juntos se conocen como fibriloflutter auricular.

EKG 70. Trazado que muestra una fibrilacin auricular con respuesta ventricular de aproximadamente 150 lpm (esto se conoce en la prctica como respuesta ventricular rpida).
Observe la irregularidad que existe entre la distancia de cada onda R (RR variable), y la imposibilidad de identificar ondas P.

EKG 71. Trazado que muestra una fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida.

EKG 72. Electrocardiograma que muestra una fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida (>100 latidos por minuto).

EKG 73. Trazado que muestra una fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida. Recuerde las caractersticas: Ritmo irregular (RR variable), ausencia de ondas P y QRS
estrecho.

EKG 74. Trazado que muestra una fibrilacin auricular. Note la ausencia de ondas P en todas las derivaciones y la irregularidad del ritmo principalmente en V3.

EKG 75.Trazado que muestra una fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida.

EKG 76. Trazado que muestra un flutter auricular. Identifique las ondas F que parecen los dientes de una sierra en las derivaciones DII, DIII, aVF, V1 y V3, y la irregularidad entre cada
complejo QRS principalmente en V5, V6.

EKG 77. Trazado que muestra un flutter auricular. Observe la presencia de ondas F en forma de sierra.

EN ESTE MOMENTO USTED ESTA EN CAPACIDAD DE RECONOCER: ESTANDARIZACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA, RITMO SINUSAL,
TAQUICARDIA SINUSAL, BRADICARDIA SINUSAL, BOQUEO DE RAMA IZQUIERDA, BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y FIBRILACIN AURICULAR.
ESTO REPRESENTA ALREDEDOR DEL 70% DE LOS EKG TOMADOS EN LA PRCTICA CLNICA. FELICITACIONES!!!!.
SI TIENE ALGUNA DUDA SOBRE LOS TEMAS TRATADOS, PRACTIQUE NUEVAMENTE CON TODOS LOS ELECTROCARDIOGRAMAS, PERO ESTA
VEZ TRATE DE CLASIFICARLOS EN NORMALES Y ANORMALES CON UNA SIMPLE MIRADA. CUANDO ENCUENTRE UNO ANORMAL,
DETENGASE UN POCO MAS Y OBSERVE QUE TIPO DE ANORMALIDAD PRESENTA.

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CAPTULO 4:
PROGRESIN DE LA ONDA R, HIPERTROFIAS
VENTRICULARES Y SOBRECARGAS
AURICULARES

SANTA CATERINE EXORCIZANDO A UNA MUJER POSEDA

Girolano di Benvenuto.
Museo de arte de Denver.
1500-1510.

RECONOCER LA PROGRESIN DE LA ONDA R EN LAS PRECORDIALES

1. PROGRESIN NORMAL DE LA ONDA R

2. CAUSAS DE POBRE PROGRESIN DE LA ONDA R
a. INFARTOS AGUDOS O ANTIGUOS
b. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
c. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

1. Progresin normal de la onda R:

Recuerde que la onda R en el trazado electrocardiogrfico representa la despolarizacin de toda la masa ventricular, por lo tanto alteraciones en su
progresin y morfologa hablan de trastornos que afectan al ventrculo. Aqu aprender la importancia de la progresin de la onda R a lo largo de las
precordiales en el electrocardiograma.
En V1 la onda R no es muy prominente y puede ser tan pequea que en ocasiones parece ausente, mientras que en V5 y V6 la onda R es alta, ya que la
despolarizacin ventricular se dirige de derecha a izquierda. Cuando se observa que la onda R va aumentando de tamao a medida que avanzan las

derivaciones precordiales se tiene una buena progresin de la onda R.

Figura 7. Imagen que muestra la progresin normal de las ondas R y S en las derivaciones precordiales. Recuerde: si usted encuentra que hay una pobre progresin de la onda R est
en presencia de un electrocardiograma anormal.

Observe el electrocardiograma en la parte inferior: las ondas R son mayores en V2 que en V1, las de V3 son mayores que las de V2, las de V4 son
mayores que las de V3 y las de V5 son mayores que las de V4. Esto es lo que significa una buena progresin de la onda R. Las ondas R estn sealadas
para su comodidad.

EKG 78. Electrocardiograma que muestra una progresin normal de la onda R. Observe el aumento de su positividad a medida que avanza en las derivaciones precordiales (V1, V2, V3,
V4, V5, V6).

EKG 79. Trazado que muestra una buena progresin de la onda R en las derivaciones precordiales. Observe en este caso que la FC es de alrededor de 135 lpm y que se encuentran
ondas P antecediendo cada complejo QRS, con lo que se determina una taquicardia sinusal. Las imgenes irregulares que se observan en DIII y aVL obedecen a movimientos del
paciente durante la toma del electrocardiograma.

2. Causas de pobre progresin de la onda R:

1. Infartos agudos del miocardio o infartos antiguos del miocardio:

EKG 80. Trazado que muestra una pobre progresin de la ondas R en las derivaciones precordiales. Observe que en este trazado la onda R no aumenta su positividad a medida que
pasa de V1 a V4 (solamente se observan complejos QS). Este es un ejemplo claro de un infarto antiguo de las caras anterior y septal del corazn, porque las derivaciones en las que no
progresa la onda R son V1, V2, V3 y V4 que son las representaciones electrocardiogrficas de dichas regiones anatmicas.

EKG 81. Electrocardiograma que muestra pobre progresin de la onda R en V1, V2, V3 y V4, consistente con infarto de miocardio antiguo de la cara anteroseptal.

EKG 82. Trazado que muestra una pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales (complejos QS). En este caso slo aparecen las derivaciones precordiales. El hecho
de encontrar inversin de la onda T (ondas T negativas) en 5 de las 6 derivaciones donde hay complejos QS (V2, V3, V4, V5, V6) sugiere infarto agudo de miocardio en un territorio
previamente infartado (reinfarto anteroseptal-lateral).

EKG 83. Trazado que muestra una pobre progresin de la onda R en V1, V2 y V3. Esto sugiere infarto antiguo de la cara septal.

EKG 84. Electrocardiograma que muestra una pobre progresin de la onda R, secundaria muy probablemente a un infarto antiguo de la cara septal.

EKG 85. Trazado que muestra una pobre progresin de la onda R en las derivaciones V1, V2, V3 y V4, consistente con infarto antiguo de la cara anteroseptal.

Hipertrofia ventricular izquierda

2. Hipertrofia ventricular izquierda como causa de pobre progresin de la onda R:

ENTENDAMOS EL CONCEPTO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI):

Cuando se habla de hipertrofia ventricular izquierda se hace referencia al crecimiento de las paredes musculares de esta cavidad cardaca. La
importancia de este hallazgo radica en que es un factor de riesgo para morbimortalidad cardiovascular, ya que los pacientes en quienes se encuentra
evidencia electrocardiogrfica de hipertrofia ventricular izquierda presentan un riesgo ocho veces mayor de muerte sbita e infarto agudo del miocardio
que aquellos con corazones normales.
Para determinar la existencia de crecimiento ventricular debemos mirar las ondas R y S. La hipertrofia ventricular izquierda no siempre cursa con pobre
progresin de la onda R.

Existen varios mtodos para determinar la hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma; aqu le ensearemos dos, muy sencillos y
relativamente especficos.
ndice de Cornell: Se mide verticalmente el nmero de cuadritos que tiene la onda S en V3 y luego se suma al nmero de cuadritos que tiene la
onda R en aVL. Si la suma de cuadritos es mayor a 20 mm en mujeres y mayor a 28 mm en hombres est en presencia de hipertrofia ventricular
izquierda.

EKG 86. Trazado que muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Aqu se ensea el ndice de Cornell, en el que se deben sumar los cuadritos de la S en V3 con los cuadritos de la R
en aVL. En este caso, la suma es igual a 30 mm (30 cuadritos), lo que nos permite hacer el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda. Observe adems como hay una pobre
progresin de la onda R, causada por la misma hipertrofia ventricular.

 ndice de Sokolow: Se mide verticalmente el nmero de cuadritos que presenta la onda S en V1 y luego se suman al nmero de cuadritos que
presenta la onda R en V5 o V6 (recuerde que cada cuadrito equivale a 1 mm). Si la suma de cuadritos es mayor o igual a 35 mm (35 cuadritos),
est en presencia de hipertrofia ventricular izquierda.

EKG 87. Trazado que muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Aqu se ensea el ndice de Sokolow, en el que se deben sumar los cuadritos de la S en V1 con los cuadritos de la R
en V5 en V6. En este caso la suma es igual a 55 mm (55 cuadritos), lo que nos permite hacer el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda. Observe como no siempre se presenta
una pobre progresin de la onda R en presencia de HVI.

Ejerctese:

EKG 88. Electrocardiograma tomado a una mujer de 67 aos que muestra una pobre progresin de la onda R secundaria a hipertrofia ventricular izquierda. Aplicando el ndice de
Cornell se obtiene un resultado de 25 mm, lo que indica que hay hipertrofia.

EKG 89. Electrocardiograma que muestra una pobre progresin de la onda R secundaria a hipertrofia ventricular izquierda. Si bien es difcil conocer el tamao de las ondas S en V3 y de
las ondas R en aVL (ndice de Cornell), se puede hacer una aproximacin con la figura de estandarizacin del voltaje, que en este caso mide 10 mm.

EKG 90. Trazado que muestra una pobre progresin de la onda R secundaria a hipertrofia ventricular izquierda. Note que tanto por ndice de Sokolow como por ndice de Cornell hay
evidencia electrocardiogrfica de hipertrofia. En electrocardiogramas de tres canales hay superposicin de las ondas S sobre el complejo inferior; usted debe ensearse a estos trazados
que es el objetivo de este texto.

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Punto importante: A pesar que las hipertrofias ventriculares derechas y los crecimientos auriculares no repercuten en la progresin adecuada de la onda
R, se estudian a continuacin para compararlas con la hipertrofia ventricular izquierda.

a. HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA (HVD):

La hipertrofia ventricular derecha se caracteriza en el trazado electrocardiogrfico por la aparicin de ondas R prominentes y S poco profundas en la
derivacin V1 (al contrario del patrn normal antes expuesto en donde la R en V1 es pequea y tiende a progresar a lo largo de todas las derivaciones
precordiales). Estas ondas R prominentes en V1 disminuirn progresivamente de tamao a medida que avanzan las derivaciones precordiales (V2, V3,
V4, etc.). Puede determinarse la HVD con el ndice de Sokolow invertido, sumando las R de V1 con las S de V5 V6; si el valor es > a 11mm (11
cuadritos) estamos en presencia de una HVD. Son causas de HVD la EPOC, el Cor Pulmonale, la estenosis mitral, la hipertensin pulmonar, entre otros.

EKG 91. Trazado con imagen de hipertrofia ventricular derecha. Note como las R de V1 sumadas a las S de V5 dan un resultado de 16mm (Sokolow invertido).

b. SOBRECARGA O HIPERTROFIA AURICULAR

Recuerde que para mirar las aurculas debe detenerse en la onda P. A la hora de buscar hipertrofia auricular, sin importar si es derecha o izquierda,
observe las dos derivaciones en las que la onda P se visualiza mejor que en las otras. Estas derivaciones son DII y V1. All buscar la hipertrofia
auricular. Para que la onda P sea patolgica debe medir > de 2.5 mm (2.5 cuadritos).

Figura 8. Observe las caractersticas de la morfologa normal y anormal de la onda P en DII y V1, que es donde debe buscar la hipertrofia auricular. Note que en la derivacin DII la
hipertrofia auricular derecha se refleja con ondas P altas (picudas), mientras que en la hipertrofia auricular izquierda se traduce en ondas P anchas.

Hipertrofia auricular derecha

Sobrecarga o Hipertrofia Auricular Derecha:

DII: Observar una P picuda, alta; es la denominada P pulmonar.
V1: Encontrar una P bifsica, con un componente positivo mayor que el negativo.

EKG 92. Note las ondas P en DII ( Picudas), y en V1 (francamente positivas). Este trazado pertenece a una paciente con diagnstico de asma crnica e imagen de hipertrofia auricular
derecha.

EKG 93. Trazado que muestra una hipertrofia auricular derecha. Observe las ondas P pulmonares en la derivacin DII y bifsicas en la derivacin V1. Aproveche para practicar el ndice
de Cornell (Recuerde: R de aVL y S de V3).

Hipertrofia auricular izquierda

Sobrecarga o Hipertrofia Auricular Izquierda:

DII: Observar una P mellada, es decir, con una especie de muesca en su parte superior; es la denominada P mitral. No siempre se encuentra.
V1: Encontrar una P bifsica, con un componente negativo mayor al positivo.

EKG 94. Trazado que muestra una hipertrofia auricular izquierda en un paciente con insuficiencia mitro-artica severa. Detalle las ondas P melladas (mitrales) en la derivacin DII
(sealadas con flechas rojas) y las ondas P bifsicas con un componente negativo mayor al positivo en la derivacin V1. Observe adems que esta paciente presenta hipertrofias
ventriculares derecha e izquierda.

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3. Bloqueo de rama izquierda como causa de pobre progresin de la onda R:

EKG 95. Trazado que muestra pobre progresin de la onda R secundaria a un bloqueo de rama izquierda.

EKG 96. Electrocardiograma que muestra una pobre progresin de la onda R debido a un bloqueo de rama izquierda. Observe en este caso otras caractersticas del bloqueo de rama
izquierda: complejo QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones, con morfologa de dedo ndice en DI, y supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3 y V4, adems de la pobre
progresin de la onda R. La lnea negra gruesa que aparece en los QRS de V3 y V4 es secundaria a un artefacto en la toma del trazado.

IMPORTANTE: En presencia de bloqueo de rama izquierda no puede diagnosticar infartos agudos del miocardio ni hipertrofia ventricular izquierda.
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CAPTULO 5:
EXTRASSTOLES

CRISTO EL MDICO

Atribuido a Werner van den Valckert.

Siglo XVII.

EXTRASISTOLES:
1. Definicin
2. Complejos auriculares prematuros
3. Extrasstoles ventriculares

1. Definicin:

Son latidos de morfologa diferente al ritmo de base del paciente. Se pueden producir en cualquier parte del sistema elctrico cardaco, desde el nodo
sinusal hasta el Purkinje ventricular. Son las arritmias ms comunes y pueden aparecer en pacientes con o sin enfermedad cardiaca.

De acuerdo a su origen se dividen en supraventriculares (arriba de la bifurcacin del haz de His) y ventriculares (por debajo de la bifurcacin).
De acuerdo a su morfologa se dividen en monomrficas y polimrficas.
De acuerdo a su aparicin en el ritmo pueden existir en bigeminismo, trigeminismo o cuadrigeminismo.
En ocasiones aparecen juntas y se denominan dupletas o tripletas.

Extrasstoles auriculares

2. Complejos auriculares prematuros:

Se originan en cualquier lugar de las aurculas; se pueden reconocer dentro del electrocardiograma como ondas P tempranas antecediendo o no
complejos QRS, y que tienen diferente morfologa a las ondas P sinusales dentro de la misma derivacin.

NOTA: Cuando los electrocardiogramas son tomados con mquinas de tres canales, pueden aparecer ms extrasstoles de los que realmente son,
haciendo pensar que hay mltiples focos; pero recuerde que esto es solamente un tiempo del corazn, por lo tanto una sola extrasstole se ve multiplicada
por 3.

EKG 97. Electrocardiograma que muestra complejos auriculares prematuros. Observe las ondas P de diferente morfologa a las ondas P sinusales de casi todo el trazado. Note como
este electrocardiograma tomado por una maquina de tres canales deja ver 3 complejos auriculares prematuros siendo solo un nico latido pero censado por 3 derivaciones al mismo
tiempo.

EKG 98. Trazado que muestra complejos o latidos auriculares prematuros. Observe las diferentes morfologas de la onda P en los latidos prematuros. Nota que no guardan relacin con
la forma de las dems ondas dentro de la misma derivacin?

EKG 99. Trazado que muestra extrasstoles supraventriculares o complejos auriculares prematuros en DI, DII, DIII, V1, V2 y V3. Recuerde que es este caso slo se trata de dos
complejos prematuros registrados por un electrocardigrafo de 3 canales.

EKG 100. Trazado que muestra complejos auriculares prematuros en V1, V2 y V3. Note que cmo se trata de un aparato de 3 canales: la nica extrasstole se ve multiplicada por 3.

Ejercicio 4: Trate de identificar en el siguiente trazado los complejos auriculares prematuros. Recuerde que debe buscar una onda P de diferente
morfologa a la onda P sinusal en la misma derivacin.

EKG 101. Trazado que muestra complejos auriculares prematuros. Observe como antecediendo al complejo QRS se encuentra una onda P de diferente morfologa a la onda P sinusal
en la misma derivacin.

Extrasstoles ventriculares

3. Extrasstoles ventriculares:
Son las de mayor ocurrencia y ms fcil identificacin; vemoslas:

EKG 102. Electrocardiograma que muestra extrasstoles ventriculares. Para diferenciarlas de los latidos sinusales se debe buscar la ausencia de la onda P antecediendo al complejo QRS,
que siempre va a ser ancho (mayor a 0.12 sg). Aunque la morfologa de las extrasstoles es diferente en las 12 derivaciones, estas no se consideran polimrficas, pues para denominarlas
as se requiere que haya dos extrasstoles de diferente forma en la misma derivacin.

EKG 103. Trazado que muestra extrasstoles ventriculares con pausa compensadora completa (la distancia que existe entre la extrasstole y el latido sinusal siguiente es el doble de la
existente entre dos latidos sinusales normales).

EKG 104. Electrocardiograma que muestra extrasstoles ventriculares monomrficas o monofocales en V1. Se denominan as porque tiene la misma morfologa en una misma
derivacin.

EKG 105. Trazado con extrasstoles ventriculares en DI, DII y DIII. Este es un electrocardiograma de 3 canales, por tanto las extrasstoles se ven multiplicadas por 3, pero slo se trata
de una sola.

EKG 106. Trazado con extrasstoles ventriculares monofocales. Observe que en DII todas las extrasstoles tienen la misma morfologa.

EKG 107. Trazado tomado con EKG de un solo canal que muestra extrasstoles ventriculares conformando un ritmo de bigeminismo.

EKG 108. Electrocardiograma que muestra un ritmo de bigeminismo. En este trazado slo se incluyen las derivaciones de los miembros.

EKG 109. Trazado que muestra un trigeminismo.

EKG 110. Trazado que muestra extrasstoles ventriculares tomado por un electrocardigrafo de 3 canales.

EKG 111. Trazado que muestra extrasstoles ventriculares tomado por un electrocardigrafo de 1 canal.

EKG 112. Trazado que muestra extrasstoles ventriculares con pausa compensadora completa.

EKG 113. Electrocardiograma que muestra extrasstoles

polimrficas en la derivacin aVL.
Observe que la
morfologa de los dos latidos ventriculares es diferente y que
se encuentran en la misma derivacin.

EKG 114. Trazados electrocardiogrficos que muestran

dupletas.
Observe que se trata de extrasstoles
ventriculares contiguas en una misma derivacin y que
tienen la misma morfologa.

EKG 115. Electrocardiograma que muestra un ritmo de tripletas. Detalle la presencia de 3 extrasstoles ventriculares seguidas, con la misma morfologa y en la misma derivacin.

Notas importantes:
Las extrasstoles ventriculares son frecuentes en los trazados electrocardiogrficos; aparecen en el 1% de los EKG tomados a personas sanas que
generalmente estn asintomticas y su presencia en ellas, que antes se consideraba como un hallazgo benigno, ha empezado a tener relevancia
patolgica en estudios recientes, que revelan una asociacin directa entre extrasstoles ventriculares aisladas con disfuncin hemodinmica y
miocardiopata dilatada.
En pacientes con patologa cardaca de base, la presencia de extrasstoles ventriculares aumenta el riesgo de arritmias cardacas fatales.
La incidencia y frecuencia de las extrasstoles ventriculares se incrementa con la edad.
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CAPTULO 6:
INTRODUCCIN AL ENTENDIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

LA DAMA ENFERMA

Jan Steen.
Rijksmuseum, Amsterdam.
Siglo XVII.

INTRODUCCION AL ENTENDIMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

a. Anormalidades de la onda T
a. Isquemia miocrdica
b. Hipertrofia ventricular izquierda
c. Bloqueo de rama izquierda
d. Trastornos hidroelectrolticos
e. Trastornos inespecficos de repolarizacin

b. Importancia del segmento ST

a. Supradesnivel
b. Infradesnivel

NOTA: En un documento conceso reciente publicado en conjunto por la European Society of Cardiology (ESC), el American College of Cardiology
Foundation (ACCF), la American Heart Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF) se definieron los criterios electrocardiogrficos para isquemia
miocrdica aguda en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda o de bloqueo de rama izquierda, y para cambios asociados con infarto de miocardio
previo e infarto agudo de miocardio en presencia de necrosis. A continuacin se tienen en cuenta los cambios del segmento ST y de la onda T en los
eventos coronarios agudos; la informacin referente a infartos antiguos se analizar a profundidad en el captulo 7 Significado de la onda Q y de los
complejos QS y reconocimiento de infartos antiguos.

Figura 9. Criterios electrocardiogrficos para el diagnstico de la isquemia miocrdica aguda.

1. Anormalidades de la onda T:
Recuerde que la onda T dentro del trazado electrocardiogrfico representa la repolarizacin ventricular. Las anormalidades de la onda T se deben a
trastornos isqumicos e hidroelectrolticos, a sobrecarga de volumen en hipertensin arterial o hipertrofia ventricular izquierda (HVI), a bloqueos de rama y
a cambios inespecficos de repolarizacin.

EKG 116. Trazados que muestran las diferentes causas de anormalidades en la onda T.
A) Trastornos isqumicos. B) Sobrecarga de volumen secundaria a hipertensin arterial
o a hipertrofia ventricular izquierda. C) Trastornos hidroelectrolticos, en este caso
hipercalemia. D) Bloqueo de rama izquierda.

Analice nuevamente el electrocardiograma normal. Observe las ondas T: son positivas con respecto a la lnea de base, excepto en aVR y V1 donde
pueden ser negativas sin representar anormalidad.

EKG 117. Electrocardiograma normal. Observe que la onda T normalmente aparece negativa en las derivaciones aVR y V1.

a. Isquemia miocrdica:
El encontrar ondas T invertidas (T negativas) en derivaciones diferentes de aVR y V1, debe hacerlo sospechar enfermedad cardiaca de tipo
isqumico, en especial si las ondas T son simtricas en su forma (semejante a la letra V). Estos cambios de la onda T sugieren enfermedad
coronaria y se denominan cambios isqumicos (T invertida simtrica = Isquemia). En un paciente con dolor precordial, la aparicin de ondas T
invertidas que no aparecan en los EKG anteriores sugieren fuertemente enfermedad coronaria; lo mismo pasa con la regresin de los hallazgos, es
decir, que la onda T invertida vuelva a su normalidad.

Observe los siguientes electrocardiogramas con inversin simtrica de la onda T:

EKG 118. Ondas T invertidas simtricas en cara anterior y lateral (V2, V3, V4, V5, DI y aVL), muy sugestivas de un evento coronario agudo, de tipo isquemia miocrdica. Observe que la
onda T es negativa con respecto a la lnea de base (est invertida) y que adems su morfologa es similar a la letra V.

EKG 119. Ondas T invertidas simtricas en las caras anterior, septal y lateral (V1 a V6). Observe que guardan simetra (tienen forma de V) y aparecen en ms de dos derivaciones
contiguas. Estas ondas son sugestivas de isquemia miocrdica.

EKG 120. Ondas T simtricas en cara anterior y lateral en paciente en un paciente con evento coronario agudo. Observe la morfologa similar a una V.

EKG 121. Electrocardiograma que muestra ondas T invertidas simtricas en cara anterior y lateral (V3, V4, V5), muy sugestivas de enfermedad coronaria.

Las ondas T invertidas que no cumplen con el criterio de simetra (morfologa similar a una V), se denominan ondas T asimtricas y generalmente se
observan en la sobrecarga de volumen, acompaando a la hipertrofia ventricular izquierda, y en el bloqueo de rama izquierda.

b. Hipertensin arterial e hipertrofia ventricular izquierda como causas de inversin asimtrica de la onda T:

EKG 122. Ondas T invertidas asimtricamente en las caras anterior y lateral (V4, V5 y V6); en este caso, son secundarias a hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Observe que la onda no
es simtrica (su forma no dibuja una V) y presenta una morfologa diferente en cada una de las derivaciones en que aparece. Aproveche para repasar los ndices para diagnosticar a
travs del electrocardiograma las hipertrofias ventriculares izquierdas (ndice de Sokolow = 35 mm)

c. Bloqueo de rama izquierda como causa de inversin asimtrica de la onda T:

EKG 123. Trazado que muestra ondas T invertidas asimtricas en V5 y V6, en este caso secundarias a bloqueo de rama izquierda, que es otra de las causas de inversin asimtrica de
la onda T. Observe adems los cambios asociados a bloqueo de rama izquierda: QRS mayor a 0.12 sg en todas las derivaciones, DI con QRS ancho a expensas de la onda R,
supradesnivel del segmento ST en V1 y V2, y pobre progresin de la onda R en las precordiales. Se observan tambin ondas R melladas en V5 y V6.

d. Trastornos hidroelectrolticos:
Los trastornos electrolticos, principalmente del potasio y del calcio, generan anormalidades dentro del trazado electrocardiogrfico, permitiendo de
una manera rpida y confiable dar una aproximacin al diagnstico de la alteracin, principalmente en aquellos casos en los que sea difcil contar con
unos electrolitos sricos ya sea por falta del laboratorio o por retraso en la entrega del resultado. Mencionaremos los hallazgos electrocardiogrficos
ms caractersticos de las alteraciones del potasio, uno de los iones que mayor influencia ejerce en el ciclo cardaco.
HIPERCALEMIA:
Se considera que hay hipercalemia cuando los niveles de potasio srico estn por encima de 5.5 mEq/L. Los hallazgos electrocardiogrficos que se
presentan en esta anormalidad son:
Ondas T altas, picudas y de base ancha. (Los cambios de la onda T son los primeros en aparecer, son notorios con niveles de potasio srico
de 5.5 mEq/L y preceden a los cambios electrocardiogrficos que afectan al complejo QRS).
QRS ancho (> 0.12 sg).
Elevacin del segmento ST.
Prolongacin del intervalo PR e incluso desaparicin de la onda P dando una imagen de un ritmo ventricular.
Los hallazgos electrocardiogrficos secundarios a hipercalemia comienzan a evidenciarse a partir de 5.5 meq/L y van desde aparicin de ondas
hiperagudas hasta ensanchamiento del complejo QRS, aplanamiento de la onda P, arritmias ventriculares (fibrilacin ventricular) y muerte
(cuando el potasio srico supera los 8.5 meq/L).

EKG 124. Trazado de un paciente con un potasio srico de 6.78 mEq/L. Note en este electrocardiograma las ondas T picudas de base ancha principalmente en V2, V3 y V4. La onda P
no aparece dentro del trazado.

Nemotecnia: La onda T es la tienda del potasio. Cuando se eleva el potasio srico la onda T tiende a elevarse tambin.

EKG 125. Electrocardiograma tomado del mismo paciente unos das despus y a quien se le encontr un potasio srico de 7.75 mEq/L. Note el mayor ensanchamiento del complejo
QRS, la elevacin ms prominente del segmento ST y las ondas T altas, picudas y de base ancha.

HIPOCALEMIA:
Se considera que hay hipocalemia cuando los niveles de potasio srico estn por debajo de 3.5 mEq/L. Los hallazgos electrocardiogrficos que se
presentan en esta anormalidad son:
Disminucin de la altura, aplanamiento inversin de la onda T.
Depresin del segmento ST.
Aparicin de ondas U prominentes (recuerde que son ondas que aparecen despus de la T y antes de la P).
Generalmente estos cambios se presentan en el 10% de los pacientes con potasio srico entre 3.0 y 3.5 mEq/L, y en ms del 80% de los pacientes
con niveles < de 2.7 mEq/L.

e. Trastornos inespecficos de repolarizacin

El concepto tradicional de trastornos inespecficos de repolarizacin, que comprende un grupo de anormalidades de la onda T detectadas mediante
el electrocardiograma en individuos sanos y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, recientemente ha empezado a ser cuestionado.
Segn estudios actuales, se ha detectado que en deportistas jvenes entre los 17 y los 29 aos de edad, con anormalidades inespecficas de la
repolarizacin y sin evidencia de enfermedad cardaca estructural, que fueron controlados por un perodo de tiempo de 2 a 16 aos, existe un riesgo
del 13.58% de que se presente algn tipo de miocardiopata o muerte sbita.

EKG 126. Electrocardiograma tomado a una paciente joven de 27 aos, sana y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que muestra cambios inespecficos de repolarizacin en las
derivaciones V4, V5 y V6 (inversin difusa asimtrica de la onda T).

2. Importancia del segmento ST:

El segmento ST va desde el final de la onda S hasta el momento en que la onda T cambia bruscamente de direccin. En algunas derivaciones no se
encontrar un ST obvio pues no se aprecia en ningn punto el cambio brusco de inclinacin. Su importancia radica en que junto con la onda T es la parte
del trazado que usted observar para determinar si un paciente presenta un evento coronario agudo.
El punto J es el sitio de unin de la onda S con el segmento ST.

EKG 127. Trazado que muestra el punto J sealado con la flecha azul; note que este punto se encuentra al final de la onda S. El segmento ST es el que se encuentra a partir del punto J
uniendo la Onda S y la Onda T.

Alteraciones del segmento ST

En presencia de un evento coronario agudo encontrar dos anormalidades en el segmento ST: supradesnivel o infradesnivel. Estas dos anormalidades
pueden observarse en cualquier derivacin del EKG, es decir, dependiendo de la cara del corazn afectada podr encontrar anormalidades del segmento
ST en DI y aVL (cara lateral alta), DII, DIII y aVF (cara inferior), V1 y V2 (septo interventricular), V3 y V4 (cara anterior) o V5 y V6 (cara lateral). A partir de
los hallazgos encontrados usted determinar entonces si un paciente con dolor torcico y cambios electrocardiogrficos presenta un evento coronario
agudo con supradesnivel infradesnivel del segmento ST.
Los cambios en el segmento ST son sugestivos de lesin miocrdica. Cambios en el ST = Lesin

a. Supradesnivel:
Para que el supradesnivel ST sea de importancia debe tener una altura de ms de un cuadro pequeo en las derivaciones DI, DII, DIII, aVR, aVL,
aVF, V1, V4, V5 y V6, y ms de dos cuadros pequeos para hombres o ms de 1 cuadros pequeos para mujeres en las derivaciones
precordiales V2 y V3. Los cambios deben estar presentes en al menos dos derivaciones contiguas para ser significativos (Ejemplo: DII ms DIII
V3 ms V4, etc).

EKG 128. Trazado con supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales que representan la cara anterior, septal y lateral (V2, V3, V4, V5), en un paciente con enfermedad
coronaria.

EKG 129. Trazado que muestra elevacin del segmento ST en las caras septal, anterior y lateral en un paciente con sintomatologa de dolor torcico. Este hallazgo es sugestivo de
evento coronario agudo.

EKG 130. Trazado que muestra un Infarto agudo de miocardio de caras septal y anterior. Observe la elevacin del segmento ST de V1 a V3.

EKG 131. Trazado con supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales que representan las caras anterior, septal y lateral del corazn (V2, V3, V4 y V5), en un paciente
con evento coronario agudo. Tenga en cuenta que utilizamos indistintamente los trminos infarto del miocardio o evento coronario agudo, que tienen el mismo significado.

EKG 132. Trazado que muestra un supradesnivel del segmento ST en las caras septal (V1 y V2) y anterior (V3 y V4) del corazn en un paciente con sintomatologa sugestiva de infarto
agudo de miocardio. Este es un electrocardiograma de 12 canales; detalle adems cmo fue tomado a un voltaje de 0.5 mV.

EKG 133. Trazado con supradesnivel del segmento ST en cara anterior.

RECUERDE: En presencia de BRI no puede determinar si existe elevacin del segmento ST, ya que el BRI por si mismo lo eleva.

EKG 134. Imagen de supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales en presencia de bloqueo de rama izquierda. Cuando se tiene esta anormalidad no se puede
definir si la elevacin del segmento ST es secundaria a un evento coronario agudo o al bloqueo de rama izquierda. Es un electrocardiograma no concordante.

b. Infradesnivel:

La depresin o infradesnivel del segmento ST puede ser otra evidencia electrocardiogrfica de isquemia miocrdica. Durante las pruebas de
esfuerzo, cuando se encuentra una depresin horizontal (paralela con la lnea de base) o descendente, sta se puede relacionar directamente con
isquemia miocrdica. Si en cambio, la depresin es ascendente, se trata de un hallazgo ambiguo sin significancia clnica, que es debido a la
taquicardia inducida por el ejercicio.

EKG 135. Trazado que muestra 3 tipos de infradesnivel del segmento ST. Las dos primeras imgenes son muy significativas dentro del contexto de la enfermedad coronaria
(memorcelas). Observe cmo la primera es paralela con la lnea de base y cmo la segunda tiende a descender; la tercera imagen corresponde a un infradesnivel del segmento ST no
significativo en un paciente durante la prueba de esfuerzo (infradesnivel ascendente).

EKG 136. Electrocardiograma tomado a un paciente antes de comenzar la prueba de esfuerzo (reposo). Note cmo no hay evidencia electrocardiogrfica de isquemia. (Comparar con
el siguiente trazado).

EKG 137. Electrocardiograma tomado al paciente anterior 15 minutos despus de iniciada la prueba de esfuerzo. Observe cmo se presenta un infradesnivel del segmento ST paralelo
con la lnea de base en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF), de la cara anterior (V3 y V4) y de la cara lateral (V5 y V6), consistente con isquemia miocrdica.

EKG 138. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento ST significativo en las caras inferior, anterior y lateral, consistente con enfermedad coronaria. Observe cmo es
descendente con respecto a la lnea de base.

EKG 139. Electrocardiograma tomado a un paciente antes de comenzar la prueba de esfuerzo. Observe que no hay evidencia de isquemia miocrdica. Comprelo con el siguiente
electrocardiograma.

EKG 140. Electrocardiograma tomado al paciente anterior durante la prueba de esfuerzo. Observe cmo aparece un infradesnivel que tiende a ser descendente con respecto a la lnea
de base en la cara inferior, diagnstico de isquemia miocrdica. Detalle tambin el infradesnivel ascendente en las derivaciones V3, V4, V5 y V6, lo cual es un hallazgo
electrocardiogrfico inducido por la taquicardia, que no representa lesin cardiaca.

EKG 141. Trazado que muestra un electrocardiograma con pobre progresin de la onda R en un paciente en reposo. Note los cambios que se presentan en el electrocardiograma
siguiente cuando el paciente se somete a ejercicio fsico durante 8 minutos.

EKG 142. Electrocardiograma tomado al paciente anterior 8 minutos despus de iniciar la prueba de esfuerzo. Observe cmo hay una depresin del segmento ST paralela con la lnea
de base en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII, aVF) y de la cara lateral (V5 y V6). Esto nos permite hacer el diagnstico de enfermedad coronaria.

EKG 143. Electrocardiograma tomado al mismo paciente 15 minutos despus de que termin la prueba. Observe cmo el segmento ST comienza a regresar a la lnea de base sin llegar
a la normalidad.

EKG 144. Electrocardiograma tomado a un paciente en reposo antes de comenzar la prueba de esfuerzo. Note cmo no hay signos de isquemia miocrdica. Comprelo con el siguiente
trazado.

EKG 145. Electrocardiograma tomado al paciente anterior durante la prueba de esfuerzo, que muestra infradesnivel del segmento ST que tiende a ser descendente con la lnea de base
en V4, V5 y V6., consistente con isquemia miocrdica de la cara lateral del corazn.

EKG 146. Trazado que muestra infradesnivel del segmento ST significativo en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF).

EKG 147. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento ST no significativo.

EKG 148. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF, sugestivo de infarto de la cara inferior. Note como el ST es paralelo con la lnea de
base. Observe adems la onda P pulmonar en DII, consistente con hipertrofia auricular derecha. Detalle que en este caso la frecuencia cardiaca es de alrededor de 110 lpm, permitiendo
hacer el diagnstico de taquicardia sinusal pues hay onda P precediendo cada complejo QRS.

En muchas ocasiones coexisten los supradesniveles con los infradesniveles; observe los siguientes electrocardiogramas:

EKG 149. Trazado que muestra elevacin del segmento ST en ms de dos derivaciones contiguas, en este caso en la cara inferior (DII, DIII, aVF), e infradesnivel en caras septal y
anterior (V1, V2, V3, V4, V5); en un paciente con infarto agudo de miocardio de cara inferior.

EKG 150. Trazado con cambios caractersticos de enfermedad coronaria. Supradesnivel del ST en cara inferior (DII, DIII, aVF) e infradesnivel de V1 a V5. Observe que el infradesnivel
del segmento ST tiene una tendencia a ser paralelo con la lnea de base.

EKG 151. Trazado que muestra supradesnivel del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF) e infradesnivel significativo en DI, aVL, V1, V2, V3, V4, V5 y V6, en
un paciente con dolor torcico; esto nos permite hacer el diagnstico de infarto agudo de miocardio. Observe la evolucin en los siguientes trazados.

EKG 152. Trazado que muestra la evolucin del supradesnivel y del infradesnivel del segmento ST. Observe cmo van volvindose mucho ms evidentes.

EKG 153. Trazado del mismo paciente que muestra cmo evolucionan las alteraciones del segmento ST luego de la trombolisis.

EKG 154. Trazado que muestra supradesnivel en la cara inferior e infradesnivel en las caras anteroseptal y lateral. Observe que el infradesnivel tiende a ser paralelo a la lnea de base.

EKG 155. Observe en este trazado el supradesnivel del segmento ST en todas las precordiales, adems de un ligero infradesnivel del ST en cara inferior.

EKG 156. Trazado que muestra signos de lesin miocrdica. Note el infradesnivel del segmento ST en cara lateral alta (DI, aVL), septo y cara anterior (V1, V2, V3, V4), y el
supradesnivel del ST en cara inferior (DII, DIII, aVF).

EKG 157. Trazado que muestra: Infradesnivel del ST en la cara lateral alta (DI, aVL), supradesnivel del ST y ondas Q (de necrosis) en la cara inferior (DII, DIII, aVF).

PUNTO CLAVE: Los cambios electrocardiogrficos dentro de la evolucin en el tiempo de la enfermedad coronaria son:
1. Cambios en el segmento ST (supra o infradesnivel): Indican lesin miocrdica
2. Inversin de la Onda T: Isquemia Miocrdica.
3. Aparicin de ondas Q patolgicas: Necrosis miocrdica

En pacientes con infarto de cara inferior (DII, DIII, aVF) tome siempre derivaciones derechas (V4R) para descartar IAM del ventrculo derecho. Esto
debe hacerse temprano en el curso clnico del evento, porque los hallazgos tienden a desaparecen en las primeras doce horas.

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CAPTULO 7:
SIGNIFICADO DE LA ONDA Q Y
DE LOS COMPLEJOS QS, Y
RECONOCIMIENTO DE INFARTOS
ANTIGUOS

EL NIO ENFERMO
Arturo Michelena.
1863-1898.

RECONOZCA CICATRICES DE INFARTOS ANTIGUOS (ONDAS Q Y COMPLEJOS QS)

Como se anot en el captulo anterior, el presente captulo har nfasis en los cambios electrocardiogrficos asociados con infartos antiguos del miocardio,
es decir, ondas Q patolgicas y complejos QS. El siguiente grfico resume dichos cambios:

Figura 10. Criterios electrocardiogrficos para infarto de miocardio previo.

Debe recordarse que las manifestaciones electrocardiogrficas de la necrosis miocrdica son las ondas Q y los complejos QS; las alteraciones del
segmento ST y de la onda T por s solas no son hallazgos especficos de necrosis dado que pueden reflejar isquemia sin muerte celular de miocitos. Sin
embargo, cuando estas anormalidades ocurren en las mismas derivaciones en las que hay ondas Q o complejos QS que cumplen con los criterios
mencionados, la probabilidad de infarto de miocardio y muerte celular se incrementa ostensiblemente. En ocasiones puede encontrarse una onda Q
aislada; esta onda no tiene significado patolgico y podra ser parte de un EKG normal.
As, es posible encontrar ondas Q que cumplen los criterios en:
DII, DIII y aVF: Infarto antiguo de cara Inferior. Tenga en cuenta que en el infarto antiguo de la cara inferior puede desaparecer la onda Q de DII.
Tambin tenga presente que la onda Q generalmente est presente en DIII como hallazgo normal. En pacientes obesos, las ondas Q pueden
aparecer en todas las derivaciones de la cara inferior y disminuyen de tamao en forma importante cuando el EKG se toma en inspiracin sostenida.
DI y aVL: Infarto antiguo de cara lateral alta.
V1, V2, V3 y V4: Infarto antiguo anteroseptal.
V5 y V6: Infarto antiguo de cara lateral.

Observe ahora los siguientes electrocardiogramas.

EKG 158. Trazado que muestra un infarto antiguo de cara inferior, anterior y lateral. Observe las ondas Q en las derivaciones DII, DIII, aVF, V4, V5 y V6.

EKG 159. Trazado con ondas Q de infarto antiguo en cara inferior, anterior y lateral (DII, DIII, aVF, V4, V5 y V6).

EKG 160. Trazado que muestra infarto antiguo de cara inferior. Observe la presencia de las ondas Q en DII, DIII y aVF. Tambin se muestran ondas Q en las derivaciones DI y V6 que
no tienen significado patolgico.

EKG 161. Trazado que muestra un infarto antiguo de la cara lateral alta. Observe las ondas Q en DI y aVL; son ondas mayores a 0.03 segundos de duracin y mayores a 1 mV de
voltaje; compare estas ondas con las ondas Q de las derivaciones V5 y V6 (cara lateral); a pesar de estar distribuidas en una cara del corazn no cumplen con los criterios mencionados,
lo que las hace no patolgicas.

EKG 162. Compare este EKG con el anterior. Note la ausencia de ondas Q patolgicas. Solo hay presencia de ondas Q en DIII, pero eso es un hallazgo ambiguo falto de significado
clnico.

EKG 163. Trazado que muestra un infarto antiguo de cara inferior. Observe las ondas Q que se encuentran en DII, DIII y aVF.

EKG 164. Observe en este EKG un infarto antiguo de cara lateral alta (DI y aVL).

EKG 165. Electrocardiograma que muestra un infarto agudo de miocardio de la cara inferior en un paciente con infarto previo (ondas Q e inversin de la onda T en DII, DIII y aVF). Note
adems los complejos QS en V1, V2, V3 y V4, lo que indica que tambin hay necrosis en la cara anteroseptal.

EKG 166. Electrocardiograma de un paciente obeso que muestra ondas Q en la cara inferior.

EKG 167. Mismo electrocardiograma del paciente anterior, en el que desaparecen las ondas Q con la inspiracin.

Nota: los electrocardiogramas con complejos QS han sido estudiados en el captulo 4 Pobre progresin de la onda R: infartos de miocardio previo como
causa de pobre progresin de la onda R.
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CAPTULO 8:
OTRAS CAUSAS DE ELEVACION
DEL SEGMENTO ST

ANATOMISTAS, DETALLE DE LA HISTORIA DE LA CARDIOLOGIA

Diego Rivera.
Fresco.
Instituto Nacional de Cardiologa, Mxico D.F.
1863-1898.

OTRAS CAUSAS DE ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Adems de los eventos coronarios agudos, existen otras causas patolgicas y no patolgicas de elevacin del segmento ST en el EKG. Es de vital
importancia reconocer las ms frecuentes con el fin de evitar procedimientos injustificados como es el caso de la fibrinlisis o intervenciones coronarias
percutneas que pueden generar morbilidad en los pacientes que se ven sometidos a ellos por falta de una buena aproximacin diagnstica por parte del
clnico. Algunas patologas no coronarias cursan con supradesnivel del segmento ST y si se conocen sus caractersticas electrocardiogrficas pueden ser
diagnosticadas por este medio.

EKG 168. Diferentes causas que cursan con supradesnivel del segmento ST. A) Infarto agudo de miocardio. B) Patrn masculino o elevacin normal. C) Hipercalemia. D) Bloqueo de
rama izquierda. E) Hipertrofia ventricular izquierda. F) Repolarizacin temprana. G) Sndrome de Brugada: el trazado superior representa el patrn electrocardiogrfico clsico del
sndrome de Brugada; el trazado inferior es la variante en silla de montar. H) Pericarditis: observe que adems de la elevacin del segmento ST aparece una depresin del segmento PR.

ELEVACIN NORMAL PATRON MASCULINO:

Aparece en el 90% de los hombres jvenes sanos; se caracteriza por una elevacin del segmento ST de 1 a 3 mm de concavidad superior en las
derivaciones precordiales, ms marcada en V2. Cursa igualmente con ondas S profundas en las mismas derivaciones. Es la causa ms frecuente de
equivocacin del mdico inexperto en relacin a infarto agudo de miocardio.

EKG 169. Trazado que muestra un patrn masculino en V2, V3 y V4.

EKG 170. Trazado que muestra un patrn masculino en V2, V3 y V4.

EKG 171. Trazado que muestra un patrn masculino en V2, V3 y V4.

EKG 172. Trazado que muestra un patrn masculino en V2 y V3.

EKG 173. Trazado que muestra un patrn masculino en V3 y V4.

EKG 174. Trazado que muestra un patrn masculino en V1 y V3.

EKG 175. Trazado que muestra un patrn masculino en V2.

EKG 176. Trazado que muestra un patrn masculino en V2.

EKG 177. Trazado que muestra un patrn masculino en V4 y V5.

EKG 178. Trazado que muestra un patrn masculino en V2 y V3.

SINDROME DE BRUGADA:
El sndrome de Brugada corresponde a una mutacin del gen que codifica los canales de sodio de la membrana de los cardiomiocitos; este hecho lleva a
que haya una depresin o prdida de la meseta del potencial de accin en el epicardio derecho pero no en el endocardio, crendose un gradiente de voltaje
transmural que es el responsable de la elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas y de la gnesis de arritmias cardacas graves
y espontneas como taquicardias ventriculares polimorfas y fibrilacin ventricular. Las anormalidades electrocardiogrficas asociadas con el sndrome estn
determinadas por un patrn de bloqueo completo o incompleto de rama derecha con supradesnivel del segmento ST en V1, V2 y V3 de ms de 0.1 mV, o
simplemente por la elevacin del ST en dichas derivaciones. Se han descrito dos variantes del sndrome de Brugada:
Sndrome de Brugada clsico: ondas R-R en V1, V2 y en ocasiones V3 con supradesnivel del segmento ST que comienza en la punta de la onda R,
desciende diagonalmente y termina con una onda T invertida.
Sndrome de Brugada variante en silla de montar: ondas R-R en V1, V2 y en ocasiones V3 con supradesnivel del segmento ST cncavo similar a una
silla de montar.
Las anormalidades electrocardiogrficas en el sndrome de Brugada pueden ser permanentes o normalizarse transitoriamente. Los intervalos PR y QT
estn normales.

EKG 179. Trazado que muestra un sndrome de Brugada clsico. Observe la elevacin del segmento ST en las derivaciones V1 y V2; esta elevacin inicia en la punta de la onda R de los
complejos QRS, desciende diagonalmente y termina con una inversin de la onda T.

EKG 180. Trazado que muestra la variante en silla de montar del sndrome de Brugada. Note la elevacin cncava del segmento ST en las derivaciones V1 y V2 con ondas R-R en las
mismas derivaciones. El presente electrocardiograma est tomado a un voltaje de 2 mV.

REPOLARIZACIN TEMPRANA:
Se define como una elevacin del punto J (sitio de unin entre el complejo QRS y el segmento ST) mayor a 0.1 mV en dos o ms derivaciones contiguas,
principalmente en V4 y V5. La elevacin puede ser arrastrada (transicin lisa entre el complejo QRS y el segmento ST) o a manera de muesca (onda
positiva en el punto J). Suele acompaarse de ondas T altas. Si bien, este patrn de elevacin del segmento ST ha sido considerado por dcadas como un
hallazgo benigno, actualmente se empez a cuestionar dicha premisa porque se ha asociado con fibrilacin ventricular idioptica.

EKG 181. Trazado que muestra elevacin del segmento ST secundaria a un patrn de repolarizacin temprana; note la muesca en el punto J en V2, V3, V4, V5 y V6.

EKG 182. Trazado que muestra una repolarizacin precoz en las derivaciones V4, V5 y V6. En V5 se presenta la elevacin a manera de muesca, mientras que en V6 est la elevacin
arrastrada.

EKG 183. Trazado que muestra una repolarizacin precoz en V4, V5 y V6.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA:

Elevacin del segmento ST en las precordiales. Se acompaa de los otros hallazgos de HVI: Pobre progresin de la onda R en las precordiales, y un ndice
de Sokolow > a 35 mm un ndice de Cornell > a 20 mm en mujeres y > a 28 mm en hombres.

EKG 184. Trazado que muestra una elevacin del segmento ST en V2 y V3, secundario a una hipertrofia de ventrculo izquierdo (ndice de Cornell de 34 mm).

EKG 185. Trazado que muestra una elevacin del segmento ST en V2 y V3, secundaria a una hipertrofia del ventrculo izquierdo (ndice de Cornell de 33 mm). Observe igualmente otros
hallazgos caractersticos de la HVI, como son la pobre progresin de la onda R en las precordiales y la inversin de la onda T asimtrica en V4 y V5.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:

Elevacin del segmento ST en las precordiales. Se acompaa de los otros hallazgos de BRI: morfologa de sombrero de bruja dedo ndice en DI, duracin
del complejo QRS >0.12 sg en todas las derivaciones, pobre progresin de la onda R en las precordiales, R melladas e inversin de la onda T en V5 y V6.

EKG 186. Trazado que muestra supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales V1, V2 y V3, secundario a un BRI. Note la morfologa en DI, la amplitud del QRS (>0.12
sg), la pobre progresin de la onda R en las precordiales, la R mellada en V5 y V6 y la inversin de la onda T en las mismas derivaciones.

PERICARDITIS AGUDA:
Existe una elevacin difusa del segmento ST y no hay distribucin en caras del corazn (la pericarditis no sabe anatoma); se presenta tambin depresin
del segmento PR.

EKG 187. Electrocardiograma que muestra un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones DI, DII, aVF, V2, V3, V4, V5 y V6 en un paciente con pericarditis aguda. Observe que
este hallazgo coexiste con infradesniveles del segmento PR en las derivaciones DI, DII, DIII, aVF, V2, V3, V4, V5 y V6, lo que permite hacer el diagnstico electrocardiogrfico de
pericarditis.

HIPERCALEMIA:
Elevacin del segmento ST en las precordiales con otros hallazgos sugestivos de hipercalemia como QRS ancho >0.12 sg en todas las derivaciones, ondas
T altas de base amplia, y poca amplitud de las ondas P ausencia de las mismas.

CAPTULO 9:
BLOQUEOS AURCULO-VENTRICULARES

EL BOTICARIO

Pietro Longhi.
Galleria dell'Accademia, Venecia.
Siglo XVIII.

DURACIN DEL INTERVALO PR Y SU IMPORTANCIA

Antes de comenzar el abordaje de los diferentes segmentos dentro del electrocardiograma, es necesario que conozca que existen electrocardigrafos que
miden automticamente la duracin de dichos intervalos, facilitando en la prctica la toma de decisiones respecto al estado del paciente. Esto lo hace

muchas veces aumentando la velocidad estndar a 50 mm/sg. Sin embargo, es importante que usted aprenda como calcular manualmente los segmentos,
para que compare la informacin que da el aparato con la que usted obtiene por su cuenta.

EKG 188. Trazado que muestra cmo el electrocardigrafo mide automticamente la duracin de los intervalos. Observe cmo en la parte inferior, separados entre lneas, se encuentran
los diferentes segmentos y cmo el aparato duplica la velocidad estndar a 50 mm/sg para facilitar la medicin. Las lneas se resaltaron para que su comodidad.

EKG 189. Imagen que muestra cmo la mquina que tom el electrocardiograma calcula la duracin de los segmentos.

Ahora que ya conoce esto, pasemos a hablar de los diferentes segmentos.

El intervalo PR es la representacin electrocardiogrfica de la conduccin aurculo-ventricular a travs del nodo AV. La duracin normal de este perodo
del ciclo cardaco es de 0.12 (3 cuadros pequeos) a 0.20 sg (5 cuadros pequeos), y se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo de la onda
R. Cuando al analizar un trazado electrocardiogrfico se encuentre con un intervalo PR > 0.20 sg., est en presencia de un bloqueo auriculoventricular de
primer grado.

La premisa clnica clsica que hablaba sobre la benignidad de la

prolongacin del segmento PR o bloqueo AV de primer grado, ha entrado en
una controversia actual, dado que estudios recientes demuestran que los
pacientes con PR prolongado tiene mayor riesgo de fibrilacin auricular,
marcapaso y mortalidad cardaca de cualquier ndole que aquellos sin
prolongacin de dicho segmento.

EKG 190. Observe los dos trazados: en el primero se encuentra sealado un intervalo PR normal de 0.16 seg, mientras que en el segundo se muestra una imagen de PR prolongado
(0.28 seg), consistente con un bloqueo AV de primer grado.

EKG 191. Trazado que muestra un bloqueo AV de primer grado. Note que el intervalo PR tiene una duracin de casi 0.36 sg.

EKG 192. Trazado que muestra un bloqueo AV de primer grado. Note cmo el intervalo PR se prolonga hasta casi 0.24 sg.

Cuando al medir el intervalo PR se encuentre con una distancia menor a 0.12 sg (menos de 3 cuadritos), deber sospechar sndromes de preexcitacin
como el Wolff Parkinson White que cursa con PR corto, onda delta y complejos QRS anchos.

EKG 193. Trazado que muestra un sndrome de Wolff-Parkinson-White. Note cmo los complejos QRS estn anchos y cmo el segmento PR est corto y observe la presencia de ondas
Delta en la parte inicial del complejo QRS en la derivacin V4 principalmente.

EKG 194. Trazado que muestra un sndrome de Wolff Parkinson White. Detalle el intervalo PR corto y la onda delta.

Bloqueo AV de Segundo Grado: Este se clasifica en Mobitz I en Mobitz II de acuerdo al grado de compromiso en la conduccin AV.
Mobitz I: En ste existe un alargamiento progresivo del PR hasta que hay una prdida sbita de un complejo QRS (se bloquea completamente la
conduccin AV).

EKG 195. Trazado que muestra un bloqueo AV de segundo grado en un mujer de 39 aos asociado al consumo de verapamilo.
progresivamente hasta que hay un momento en el que desaparece un complejo QRS. Observe claramente en V4.

Note cmo el intervalo PR va aumentando

Mobitz II: En este no existe un alargamiento progresivo del PR, slo hay una prdida sbita del QRS.

EKG 196. Trazado que muestra un bloqueo AV de segundo grado Mobitz II. Observe como hay prdida sbita de complejos QRS a lo largo de todo el trazado sin que previamente haya
una prolongacin paulatina del segmento PR.

Bloqueo AV de Tercer Grado Completo: Existe una disociacin completa de la conduccin AV, por lo tanto, las ondas P y los complejos QRS andan
cada uno por su lado. No existe una relacin entre la onda P y el QRS. El QRS es regular y ancho.

EKG 197. Trazado que muestra un bloqueo AV de tercer grado. Observe cmo las ondas P no guardan relacin con los complejos QRS y cmo los latidos ventriculares son regulares.

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CAPTULO 10:
SEGMENTO QT: DURACION E IMPORTANCIA

LA VISITA DEL DOCTOR

Frans van Miers (El Viejo).

Museo Kunsthistorisches, Vienna.
1657.

DURACION DEL INTERVALO QT Y SU IMPORTANCIA

El intervalo QT representa el proceso completo de despolarizacin y repolarizacin ventricular; va desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda
T. Su valor normal cuando est corregido es de 0.36 (9 cuadritos) a 0.42 sg en mujeres y 0.43 sg en hombres. El intervalo QT vara con la frecuencia
cardaca, razn por la cual se debe corregir (QTc).

La importancia del intervalo QT radica en que su prolongacin predispone a los pacientes a presentar arritmias ventriculares fatales, principalmente
taquicardia ventricular polimrfica del tipo Torcida de Puntas, que est ligada a la prolongacin del QT secundario a medicamentos como por ejemplo
antidepresivos tricclicos, bloqueadores del receptor H1 de histamina, antiarrtmicos como la amiodarona, antipsicticos, domperidona (prokinetico
intestinal) y otros.
Para calcular el QTc es necesario memorizar la siguiente frmula: QTc = QT medido / RR, en donde:
QTc: Es el QT corregido
QT medido: En sg.
RR: La raz cuadrada de la distancia entre dos ondas R en sg.

EKG 198. Trazado que muestra el intervalo QT. Para este caso, el QT
corregido sera:

QT medido es de 0.28 sg (7 cuadritos).

La distancia entre R y R es de 15 cuadritos (0.60 sg).
QTc = 0.28 / 0.6 QTc = 0.362 sg (se encuentra
dentro de los lmites normales).

Ejercicio 5: Trate de calcular en los siguientes electrocardiogramas la duracin del segmento QT y aplique la frmula para corregir el QT; compare
posteriormente los resultados que obtenga con aquellos calculados por el electrocardigrafo.

EKG 199. Observe que en este trazado el propio electrocardigrafo calcul la duracin del segmento QT (flecha roja) y lo corrigi posteriormente (flecha azul). El valor de QTc hallado
est dentro de los lmites normales.

A continuacin se presentan 4 electrocardiogramas de un mismo paciente tomados a intervalos de tiempo diferentes durante una prueba de esfuerzo. Note
cmo vara el QT cuando cambia la frecuencia cardaca.

EKG 200. Trazado que muestra un intervalo QT corregido dentro de los lmites normales. El paciente tena una frecuencia cardaca de 68 latidos por minuto al momento de tomarse el
electrocardiograma.

EKG 201. Trazado que muestra un intervalo QT aparentemente corto. Al momento de tomarse el electrocardiograma el paciente tena una frecuencia cardaca de 81 latidos por minuto.
Observe como al corregir el QT con la frecuencia cardaca, ste se encuentra dentro de los lmites normales.

EKG 202. Observe la variacin del intervalo QT cuando la frecuencia cardaca del paciente era de 129 latidos por minuto. Note las diferencias tan importantes que hay entre el QT y el
QTc. En este caso se observa un QT prolongado.

EKG 203. Observe el QT y el QTc cuando el paciente alcanza una frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto. Note cmo el QT ahora se encuentra dentro de los lmites normales.

EKG 204. Trazado que muestra un intervalo QT largo. Note la importancia de corregir el segmento QT; observe cmo el QT sin corregir de este paciente se encuentra dentro de los lmites
normales; al corregirlo se detecta un QT largo.

EKG 205. Trazado que muestra un intervalo QTc dentro de los lmites normales.

EKG 206. Electrocardiograma que muestra un intervalo QTc dentro de los lmites normales. Detalle cmo si el QT no se corrige puede dar falsos positivos de QT corto (recuadro azul).

EKG 207. Electrocardiograma que muestra un intervalo QTc largo. Note cmo el QT sin corregir est dentro de los lmites normales (recuadro azul); al asociarlo a la frecuencia cardaca
del paciente se determina un QT largo (recuadro rojo).

EKG 208. Trazado que muestra un intervalo QT aparentemente largo (recuadro azul). Al corregirlo, la duracin del segmento QT entr dentro de los lmites normales (recuadro rojo).

EKG 209. Trazado que muestra un intervalo QTc largo (recuadro rojo). Note cmo al no corregir el segmento QT pueden aparecer falsos negativos, como en este caso (recuadro azul).

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CAPTULO 11:
EJE ELECTRICO DEL CORAZON

DIFTERIA

Francisco Goya.
1802-1812.

EJE EN EL ELECTROCARDIOGRAMA

El eje corresponde a la direccin que

toma la corriente elctrica del corazn
cuando ste se despolariza. Las lneas
azules representan la despolarizacin
de las diferentes porciones del corazn
y se conocen como vectores. Toda la
despolarizacin ventricular equivale al
complejo QRS del electrocardiograma.

La suma de los vectores origina un vector mayor

(flecha azul) que determina la direccin de la corriente.
En una persona normal, el vector mayor siempre parte
del nodo auriculoventricular.

Aplicado a un paciente normal, el vector de

despolarizacin se dirige hacia abajo y hacia la
izquierda. Recuerde que dicho vector se genera en el
nodo AV.

Para facilitar el clculo del eje (direccin del vector de

despolarizacin) imagnese un crculo alrededor del
corazn cuyo centro sea el nodo AV. Este crculo de
referencia puede ser dividido en mitades iguales por lneas
puestas a diferentes grados, que representan las
derivaciones de los miembros del electrocardiograma.

Es as como a 0 se ubica DI, a 60 DII, a 120 DIII, a -150

aVR, a -30 aVL y a 90 aVF. Las lneas que representan
dichas derivaciones pueden proyectarse ms all del punto
medio (punto central). En esta figura, las lneas fijas
corresponden a complejos QRS positivos, mientras que las
lneas punteadas representan complejos QRS negativos en
las respectivas derivaciones. Esto se debe a que cuando la
corriente de despolarizacin se acerca a un electrodo hace
que el complejo QRS se vuelva positivo; en cambio, si se
aleja de dicho electrodo, el complejo QRS se vuelve negativo
(recurdese el posicionamiento de los electrodos de los
miembros en el paciente).

Ya que conoce los principios bsicos de la vectografa, a continuacin pasamos a ensear de forma sencilla cmo se puede calcular la direccin del eje
elctrico cardaco. Para hacerlo se necesitan las derivaciones de los miembros. Existen 2 maneras de realizar el clculo:

1. Clculo del eje con las derivaciones DI y aVF:

Imagnese 2 crculos. Uno de ellos va a ser dividido verticalmente en 2 mitades por la derivacin DI, mientras el otro va a ser dividido horizontalmente en
otras 2 mitades por la derivacin aVF.

DI registra la actividad elctrica entre los brazos derecho e izquierdo (siendo el lado izquierdo positivo y el lado derecho negativo). La mitad positiva
indica que en DI el complejo QRS es positivo (es decir, que va hacia arriba); por el contrario, la mitad negativa indica que en DI el complejo QRS es
negativo (es decir, que va hacia abajo).

aVF registra la actividad elctrica desde el corazn hasta la pierna izquierda (siendo positivo cuando se dirige hacia los pies y negativo cuando se
aleja de ellos). Si encontramos que en aVF el complejo QRS es positivo, ste se ubica en la mitad inferior del crculo, pero si encontramos un QRS
negativo, ste se ubica en la mitad superior.

Si unimos ambos crculos, se observa que las

mitades se yuxtaponen. Entonces, si en DI el
complejo QRS es positivo y en aVF el complejo
QRS es positivo, tenemos que el vector estar
orientado hacia la izquierda y hacia abajo, lo que
corresponde a la posicin normal (campo verde).

Cuando la corriente de despolarizacin se acerca a un electrodo, el electrocardigrafo inmediatamente dibuja un QRS positivo; pero cuando dicha corriente
se aleja del electrodo, el electrocardigrafo traza en el papel un QRS negativo. Aplicando este concepto a las derivaciones DI y aVF tenemos:

DI: el electrodo positivo de DI se ubica en el miembro superior izquierdo. Si la corriente se dirige hacia la izquierda, el electrocardigrafo trazar un
complejo QRS positivo (A); si la corriente se dirige hacia la derecha, el electrocardigrafo trazar un complejo QRS negativo (B).
aVF: el electrodo de aVF se localiza en los miembros inferiores. Si la corriente se dirige hacia los pies, el electrocardigrafo trazar un complejo QRS
positivo (C); si la corriente se dirige hacia arriba, el electrocardigrafo trazar un complejo QRS negativo (D).

En resumen, si en DI y en aVF hay

complejos QRS positivos, el eje est
ubicado en el cuadrante inferior izquierdo
del crculo (entre 0 y 90), lo que
corresponde a una direccin normal del
vector de despolarizacin.

Con slo observar el complejo QRS en DI y aVF se puede identificar fcilmente la direccin del vector de despolarizacin, as:

DI+ y aVF+
DI+ y aVFDI- y aVF+
DI- y aVF-

Eje normal (cuadrante inferior izquierdo).

Eje desviado a la izquierda (cuadrante superior izquierdo).
Eje desviado a la derecha (cuadrante inferior derecho).
Desviacin extrema del eje hacia la derecha (cuadrante superior derecho).

2. Clculo del eje con la perpendicular a la derivacin ms isobifsica:

Esta es otra forma fcil de calcular el eje elctrico del corazn. Primero que todo debe familiarizarse con 2 conceptos importantes:

Complejo QRS isobifsico: se denomina as a aquel complejo QRS en el que el componente positivo es igual o muy similar en voltaje al componente
negativo.

EKG 210. Trazado electrocardiogrfico

complejos QRS isobifsicos

que

muestra

Derivacin perpendicular: dos lneas son perpendiculares cuando al momento de cruzarlas entre s forman 4 ngulos rectos (de 90). Este principio
geomtrico aplica tambin para las derivaciones de los miembros en el electrocardiograma. Imagine que usted pone una escuadra en el punto medio
de la lnea que representa una derivacin cualquiera; la derivacin que forma exactamente 4 ngulos de 90 con la primera, se conoce como
derivacin perpendicular. Observe en el siguiente grfico como DI es la derivacin perpendicular de aVF (y viceversa), DII es la de aVL (y viceversa)
y DIII es la de aVR (y viceversa).

Ahora que ya conoce el significado de los trminos COMPLEJO QRS ISOBIFSICO y DERIVACIN PERPENDICULAR, pasemos a calcular el eje:

PASOS:
a) Identifique cual derivacin de los miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) tiene el complejo QRS ms isobifsico.
b) Una vez identificada, determine cul es la derivacin perpendicular.
c) Sabindose que un complejo QRS isobifsico es neutral en cuanto a direccin del eje (debido a que el componente positivo se anula con el negativo),
la derivacin perpendicular ser la que indica la direccin del vector de despolarizacin.
Si bien, este es un mtodo fcil de realizar, no todos los electrocardiogramas tienen complejos QRS bifsicos en las derivaciones de los miembros. Por eso
es recomendable que aprenda a aplicar ambos mtodos enseados.

Ejercicio 6: trate de identificar la direccin del eje en los siguientes electrocardiogramas empleando los mtodos enseados. Debajo de cada ejercicio est
la direccin del eje calculado por el electrocardigrafo.

EGK 211. Trazado electrocardiogrfico normal. Trate de calcular la direccin del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardigrafo.

EKG 212. En la parte superior del esquema se muestra la

forma de calcular el eje con las derivaciones DI y aVF;
observe como en DI y en aVF los complejos QRS son
positivos, lo que significa que el eje est ubicado entre 0 y
90 (eje normal). En la parte media del esquema se
muestra la forma de calcular el eje con la perpendicular a la
derivacin ms isobifsica, en este caso aVL; por tanto la
direccin del eje va a ser dada por DII, que es la derivacin
perpendicular; dado que en DII el complejo QRS es positivo,
el eje se dirige hacia los 60. En la parte inferior del
esquema est la direccin del eje calculado por el propio
electrocardigrafo.

EGK 213. Trazado electrocardiogrfico que muestra un bloqueo de rama izquierda.

electrocardigrafo.

Trate de calcular la direccin del eje y compare su respuesta con la dada por el propio

EKG 214. En la parte superior del esquema se muestra la forma

de calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe como
en DI y en aVF los complejos QRS son positivos, lo que significa
que el eje est ubicado entre 0 y 90 (eje normal). En la parte
media del esquema se muestra la forma de calcular el eje con la
perpendicular a la derivacin ms isobifsica, en este caso DIII;
por tanto la direccin del eje va a ser dada por aVR, que es la
derivacin perpendicular; dado que en aVR el complejo QRS es
negativo (se aleja del electrodo), el eje se dirige hacia los 30.
En la parte inferior del esquema est la direccin del eje
calculado por el propio electrocardigrafo.

EGK 215. Trate de calcular la direccin del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardigrafo.

EKG 216. En la parte superior del esquema se muestra la

forma de calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe
como en DI el complejo QRS es positivo mientras que en aVF
el complejo QRS es negativo, lo que significa que el eje est
entre 0 y -90 (eje desviado a la izquierda). En este trazado
no es posible calcular el eje con la perpendicular a la derivacin
ms isobifsica porque no existen complejos QRS isobifsicos
en ninguna de las derivaciones de los miembros. En la parte
inferior del esquema est la direccin del eje calculado por el
propio electrocardigrafo.

Existen condiciones como las hipertrofias ventriculares en las que el eje se desva hacia la izquierda (HVI) o hacia la derecha (HVD), por la mayor masa
miocrdica en uno de los dos ventrculos.

Figura 11. Figura que muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Observe como esta condicin desva el eje elctrico del corazn hacia la izquierda.

EGK 217. Trazado que muestra una HVI (ndice de Cornell). Trate de calcular la direccin del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardigrafo.

EKG 218. En la parte superior del esquema se muestra la forma de

calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe como en DI el
complejo QRS es positivo mientras que en aVF el complejo QRS es
negativo, lo que significa que el eje est entre 0 y -90 (eje
desviado a la izquierda). En la parte media del esquema se muestra
la forma de calcular el eje con la perpendicular a la derivacin ms
isobifsica, en este caso aVR; por tanto la direccin del eje va a ser
dada por DIII, que es la derivacin perpendicular; dado que en DIII
el complejo QRS tiene un componente negativo mucho mayor al
positivo (se aleja del electrodo), el eje se dirige hacia los -60. En la
parte inferior del esquema est la direccin del eje calculado por el
propio electrocardigrafo.

Figura 12. Figura que muestra una hipertrofia ventricular derecha. Observe como esta condicin desva el eje elctrico del corazn hacia la derecha.

EGK 219. Trazado que muestra una HVD (ndice de Sokolow invertido). Trate de calcular la direccin del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardigrafo.

EKG 220. En la parte superior del esquema se muestra la forma de

calcular el eje con las derivaciones DI y aVF; observe como en DI el
complejo QRS es negativo mientras que en aVF el complejo QRS
es positivo, lo que significa que el eje est entre 90 y 180 (eje
desviado a la derecha). En la parte media del esquema se muestra
la forma de calcular el eje con la perpendicular a la derivacin ms
isobifsica, en este caso DII; por tanto la direccin del eje va a ser
dada por aVL, que es la derivacin perpendicular; dado que en aVL
el complejo QRS tiene un componente negativo mucho mayor al
positivo (se aleja del electrodo), el eje se dirige hacia los 150. En la
parte inferior del esquema est la direccin del eje calculado por el
propio electrocardigrafo.

A continuacin se muestra una desviacin extrema del eje electrocardiogrfico hacia la derecha. A primera vista, puede pensarse que el electrocardiograma
est mal tomado (ver captulo 12); sin embargo, la positividad de la onda T en DI y la negatividad de la misma en aVR, dan razones suficientes para
considerar que el trazado est bien tomado. Las ondas P negativas en la cara inferior sugieren un ritmo auricular bajo, es decir, el impulso de
despolarizacin no se inicia en el nodo sinusal sino en una regin baja de la aurcula.

EGK 221. Trate de calcular la direccin del eje y compare su respuesta con la dada por el propio electrocardigrafo.

EKG 222. En la parte superior del esquema se muestra la forma de calcular

el eje con las derivaciones DI y aVF; observe cmo en DI el complejo QRS
es negativo y en aVF tambin, lo que significa que el eje est entre -90 y
180 (eje extremadamente desviado a la derecha). En este trazado no es
posible calcular el eje con la perpendicular a la derivacin ms isobifsica
porque no existen complejos QRS isobifsicos en ninguna de las
derivaciones de los miembros. En la parte inferior del esquema est la
direccin del eje calculado por el propio electrocardigrafo.

CAPTULO 12:
OTROS HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS

VISTA DEL VIEJO PABELLON DE ENFERMOS DEL HOSPITAL DE SAN JOHN, BRUGES
Johannes Beerblock.
Memlingmuseum, Bruges.
1778.

OTROS HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS:

Es posible encontrar otras situaciones que, siendo frecuentes o no tan frecuentes, deben conocerse para evitar hacer malos diagnsticos al momento de
interpretar un electrocardiograma. A continuacin se mencionan algunas de estas situaciones:
Ritmos de marcapaso:

EKG 223. Trazado que muestra un marcapaso unicameral. Observe como antes de cada complejo QRS (que est ancho) aparece una delgada lnea; esta imagen se conoce como espiga
y es uno de los criterios que nos permite saber que estamos en presencia de un ritmo de marcapaso. Como slo hay una espiga se habla de marcapaso unicameral.

EKG 224. Trazado que muestra un ritmo dado por un marcapaso unicameral; note la presencia de la espiga antecediendo cada complejo QRS.

EKG 225. Trazado que muestra un marcapaso unicameral. Observe la espiga antes de cada complejo QRS.

EKG 226. Trazado que muestra un ritmo dado por un marcapaso bicameral; observe que en todo el trazado aparecen 2 espigas. Note tambin como en algunas derivaciones el aparato
utilizado redujo automticamente el voltaje a 0.5 mv para que las espigas cupieran dentro del papel.

Sndrome del nodo sinusal enfermo:

EKG 227. Trazado que muestra un sndrome de bradicardia-taquicardia. Esta entidad se enmarca dentro de un gran complejo de enfermedades conocidas como sndrome del nodo
sinusal enfermo. Observe cmo el paciente presenta una bradicardia sinusal y a la par comienza una taquicardia.

Enfermedad de Parkinson:

EKG 228. Electrocardiograma tomado a un paciente con enfermedad de Parkinson. Debido al temblor que present durante el procedimiento se distorsionaron completamente los
complejos originando imgenes que dan la impresin de ser debidas a una taquicardia ventricular polimorfa.

Pericarditis:
Electrocardiogrficamente la pericarditis se diagnostica cuando hay supradesnivel del segmento ST en todo el trazado sin comprometer una cara especfica
del corazn o cuando aparece un infradesnivel del segmento PR. Observe en los siguientes dos electrocardiogramas un infradesnivel del segmento PR lo
que permite hacer el diagnstico electrocardiogrfico de pericarditis en un paciente con clnica sugestiva.

EKG 229. Trazado que muestra un infradesnivel del segmento PR principalmente en las derivaciones DII y V4, lo que permite hacer el diagnstico electrocardiogrfico de pericarditis.

EKG 230. Electrocardiograma tomado al mismo paciente que permite evidenciar con mayor claridad el infradesnivel del segmento PR en las derivaciones DII, V3, V4, V5 y V6.

Sndrome del T lbil:

Si en un electrocardiograma se encuentren ondas T negativas en las derivaciones V2 y V3 cuando el paciente est en reposo, y que con el ejercicio se
vuelven positivas estamos en presencia de un sndrome del T lbil. Observe los siguientes electrocardiogramas.

EKG 231. Trazado de un paciente en reposo con sndrome del T lbil. Observe cmo hay ondas T negativas en las derivaciones V2 y V3. Compare este trazado con el siguiente
electrocardiograma.

EKG 232. Electrocardiograma tomado al paciente anterior que muestra la positivizacin de las ondas T en V2 y V3 durante el ejercicio. Esto permite hacer el diagnstico de sndrome del
T lbil.

EKG 233. Trazado que muestra un sndrome de T lbil. Observe cmo en las derivaciones V2 y V3 hay ondas T negativas. Compare con el siguiente trazado.

EKG 234. Electrocardiograma del mismo paciente tomado durante una prueba de esfuerzo. Detalle cmo la onda T se positiviza con el ejercicio en las derivaciones V2 y V3. Se trata pues
de un sndrome del T lbil.

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ERRORES FRECUENTES EN LA INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Errores en la colocacin de los electrodos

ERROR EN LA COLOCACIN DE LOS ELECTRODOS

Recuerde que cuando los electrodos de los miembros estn puestos correctamente, encontrar en DI una onda P positiva y un complejo QRS que
generalmente es positivo; en aVR tendr una onda P y un complejo QRS negativos, debido a que la corriente de despolarizacin del corazn se aleja de los
electrodos. Cuando encuentre en DI una onda P negativa y en aVR una onda P y un complejo QRS positivos sospeche error en la colocacin de los

electrodos.

EKG 235. Electrocardiograma con inversin de los electrodos. Note la negatividad del complejo QRS en DI y DII, en donde normalmente es positivo y la positividad en aVR, en donde debe
ser negativo.

EKG 236. Electrocardiograma que muestra inversin de los electrodos.

Deflexiones in

EKG 237. Trazado electrocardiogrfico que muestra inversin de los electrodos.

DEFLEXIONES INTRINSECOIDES
En ocasiones se pueden observar alteraciones en el QRS que se asemejan a ondas R melladas, a ondas R-R primas o a ondas que aparecen luego de la R
en presencia de un ritmo sinusal y de una duracin normal del complejo QRS; ests son las llamadas deflexiones intrinsecoides, que no representan
patologa alguna y que muestran slo variaciones en la despolarizacin ventricular o artefactos en la toma del electrocardiograma (ejemplo Movimientos
del paciente, interferencia por metales, entre otros).
Recuerde: Para hablar de bloqueos de rama debe existir como caracterstica indispensable un QRS ancho (>0.12 sg.).

EKG 238. Note las deflexiones intrinsecoides en DIII y aVL. Esto puede tener importancia para quien apenas comienza su aprendizaje de la electrocardiografa, pero recuerde que no
representa ningn tipo de patologa.

EKG 239. Trazado que muestra deflexiones intrinsecoides en la derivacin DIII.

ARTEFACTOS EN LA LNEA DE BASE

En ocasiones encontrar electrocardiogramas cuya lnea de base no es completamente plana, dando la impresin de que hay mltiples ondas pequeas,
similares a la P, acompaadas de complejos QRS regulares. Un error que se comete frecuentemente es diagnosticar en presencia de estos artefactos
fibrilacin auricular.
Recuerde: Para diagnosticar fibrilacin auricular necesita como caracterstica indispensable la irregularidad de la distancia de los complejos QRS, y
difcilmente podr observar ondas P.

EKG 240. Electrocardiograma normal que muestra una vibracin en la lnea de base. Observe que es un ritmo sinusal, con complejos y segmentos normales, sin crecimiento de
cavidades, sin signos de enfermedad coronaria. En aVL las ondas P son difcilmente visibles, pero las puede ver de manera fcil en DII, lo que confirma que es un ritmo sinusal.

EKG 241. Trazado que muestra un bloqueo incompleto de rama derecha y vibracin de la lnea de base.
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Nota final
El texto presentado es slo la primera parte de un arduo trabajo, planeado para que el
aprendizaje de la electrocardiografa por parte del estudiante de medicina sea lo ms
sencillo posible. Por eso, si bien hay ciertas deficiencias en el documento por falta de
material para mostrar, el lector debe ser paciente y esperar por las actualizaciones
futuras y por los nuevos textos que se pretenden realizar.

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