SEGURIDAD DEL

PACIENTE

GERENCIA ERVICIOS DE SALUD

YOLIMA GOMEZ OTALVARO

SOGC

ORIGEN

POLITICA
DE
SEGURIDAD

OBJETIVO

Prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la

seguridad del paciente, reducir y de ser posible
eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar
con
instituciones
seguras
y
competitivas
internacionalmente.

MARCO
CONCEPTUAL

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologas basadas en
evidencias
cientficamente
probadas
que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atencin de salud
o de mitigar sus consecuencias.

ATENCIN EN SALUD:

SEGURIDAD DEL PACIENTE

MARCO CONCEPTUAL

Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones

para promover, mantener, monitorizar o restaurar la
salud.

INDICIO DE ATENCIN INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden
alertar acerca del incremento del riesgo de
ocurrencia de un incidente o evento adverso.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

MARCO CONCEPTUAL

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD

Una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado o
la utilizacin de un plan incorrecto, Las fallas son por definicin no
intencionales
FALLAS EN LA
ATENCION EN
SALUD

DE ACCION
Ejecucin de procesos
incorrectos

DE OMISION
La no ejecucin de
los procesos
correctos

SEGURIDAD DEL PACIENTE

MARCO CONCEPTUAL

RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra
EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atencin en
salud que de manera no
intencional produjo dao

PREVENIBLE

Resultado no deseado,
no intencional, que se
habra evitado mediante
el
Cumplimiento de los
estndares del cuidado
asistencial disponibles

en
un
momento
determinado.

NO PREVENIBLE
Resultado no
deseado, no
intencional, que se
presenta a pesar
del cumplimiento de
los estndares del
cuidado asistencial

SEGURIDAD DEL PACIENTE

MARCO CONCEPTUAL

INCIDENTE
Es un suceso o circunstancia que sucede en la atencin
clnica de un paciente que no le genera dao, pero que en
su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de
atencin.
COMPLICACIN
Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a
la atencin en salud sino a la enfermedad o a las
condiciones propias del paciente.
BARRERA DE SEGURIDAD
Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad
de presentacin del incidente o evento adverso.

SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO ADVERSO

Se define como el conjunto de herramientas,
procedimientos y acciones utilizadas para identificar y
analizar la progresin de una falla que produce dao a un
paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus
consecuencias.

ACCIONES DE REDUCCION DE RIESGOS

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o
en procesos de atencin en salud para minimizar la probabilidad
de ocurrencia de un incidente o evento adverso

REACTIVAS

PROACTIVAS
El Anlisis Modal de
Eventos y Fallas
(AMEF)

Aquellas derivadas del

aprendizaje obtenido
luego de la presentacin
del incidente o evento
adverso, como por ejemplo
el anlisis de ruta causal.
(Espina de pescado-5
porqus)

MODELO EXPLICATIVO DE LA OCURRENCIA

Y LA CAUSALIDAD DEL EVENTO ADVERSO

La opinin pblica, ante la ocurrencia de un

evento adverso, tiende a sealar al
profesional y a pedir su sancin

MODELO EXPLICATIVO DE LA OCURRENCIA Y LA CAUSALIDAD DEL EVENTO ADVERSO

La evidencia cientfica ha demostrado que cuando un

evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada
de una secuencia de procesos defectuosos que han
favorecido la aparicin del mismo o no lo han prevenido

QUESO SUIZO

MODELO EXPLICATIVO DE LA OCURRENCIA Y LA CAUSALIDAD DEL EVENTO ADVERSO

QUESO SUIZO

Para que se produzca un dao, es necesario que se alineen

las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza
de los orificios de un queso: cuando alguno de ellos no lo
hace, el dao no se produce. Igualmente se produce una
falla en uno de los procesos est puede acentuar las fallas
existentes en otros procesos a manera de un efecto domin.

MODELO EXPLICATIVO DE LA OCURRENCIA Y LA CAUSALIDAD DEL EVENTO ADVERSO

Es fundamental la bsqueda de las causas

que originaron el evento adverso: el anlisis
causal, anlisis de la ruta causal o de la
causa raz, de tal manera que se puedan
definir e identificar las barreras de
seguridad.

Algunas de las prcticas seguras que

utilizan las instituciones para disminuir la
probabilidad de ocurrencia del evento
adverso son:
1. Acciones dirigidas para garantizar una atencin
limpia en salud, que reduzca el riesgo de
infecciones.

Prcticas seguras

2.
Acciones dirigidas a evitar la errores en la
administracin de medicamentos: confusin en
formas farmacuticas, presentacin, prescripcin,
dosificacin, dispensacin, administracion.

Prcticas seguras

3.
Acciones a nivel individual y organizacional
para disminuir las fallas asociadas al factor
humano: fatiga, comunicacin, entrenamiento.

Prcticas seguras

4.
pacientes

Programas para evitar las cadas de