asuhan keperawatan maternitas SC ( sectio caesarea )

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada dinding uterus
melalui dinding depan perut. (Rustam Mochtar, 1992).
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu
insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalamkeadaan utuh serta
berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 1991).
Nasib janin yang ditolong secara sectio caesaria sangat tergantung dari keadaan janin
sebelum dilakukan operasi. Menurut data di Indonesia dengan pengawasan antenatal yang baik
dari fasilitas neonatal yang sempurna, angka kematian perinatal sekitar 4 7 % (Rustam
mochtar, 1992).
Menurut data dari rumah sakit putri hijau dalam satu tahun terakhir dari 200 ibu hamil
hampir 70% melahirkan melalui pembedahan atau section caesarea dengan indikasi masalah
dalam persalinan mulai dari masalah ibu seperti panggul sempit sampai masalah pada bayi
seperti letak lintang.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah untuk mendapatkangambaran
umum tentang asuhan keperawatan pada klien dengan post sectio caesarea di RUMKIT
PUTRI HIJAU TK II
2. Tujuan Khusus
a Mampu mengidentifikasi pasien post sactio caesarea
b Mampu melaksanakan pengkajian terhadap pasien dengan post sactio caesarea,kemudian
dianalisa dan ditentukan masalah keperawatan
c Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d Mampu menerapakan rencana keperawatan yang nyata
e Mampu menilai dan mengevaluasi dari hasil keperawatan yang telah dilakukan pada pasien post
sectio caesarea.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep dasar medik
1. Pengertian
Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada dinding uterus
melalui dinding depan perut. (Rustam Mochtar, 1992).
2. Etiologi
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan
resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan SC proses
persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia ).
a Pada Ibu :
disproporsi kepala panggul
Disfungsi uterus
Distosia jaringan lunak
Plasenta previa
His lemah / melemah
b Pada Anak :
Janin besar
Gawat janin
Letak lintang
Hydrocephalus
3. Jenis- jenis sectio caesarea
1. Abdomen ( Sectio Caesarea Abdominalis )
a) Sectio Caesarea Transperitonealis
Sectio Caesarea klasik atau corporal dengan insisi memanjang pada corpus uteri.
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada corpus uteri kira kira 10 cm.
Kelebihan:
Mengeluarkan janin lebih cepat
Tidak menyebabkan komplikasi tertariknya vesica urinaria
Sayatan bisa diperpanjang proximal atau distal.
Kekurangan :

b)

c)

Mudah terjadi penyebaran infeksi intra abdominal karena tidak ada retroperitonealisasi yang
baik.
Sering terjadi rupture uteri pada persalinan berikutnya.
Sectio Caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim.
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang ( konkaf ) pada segmen bawah rahim, kira
kira 10 cm.
Kelebihan:
Penutupan luka lebih mudah.
Penutupan luka dengan retroperitonealisasi yang baik.
Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga
peritoneum.
Perdarahan kurang.
Kemungkinan terjadi rupture uteri spontan kurang / lebih kecil dari pada cara klasik.
Kekurangan:
Luka dapat melebar ke kiri , ke kanan dan ke bawah sehingga dapat menyebabkan arteri Uterina
putus sehingga terjadi pendarahan hebat.
Keluhan pada vesica urinaria post operatif tinggi.
Sectio Caesarea Extraperitonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian
tidak membuka cavum abdomen.

2. Vagina ( Sectio Caesarea Vaginalis )

Menurut arah sayatan rahim, section caesarea dapat dilakukan sebagai berikut:
Sayatan memanjang ( longitudinal )
Sayatan melintang ( transversal )
Sayatan huruf T ( T incision )
4. Indikasi

5.

Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan

menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-halyang perlu
tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia )
Fetal distress
His lemah / melemah
Janin dalam posisi sungsang atau melintang
Bayi besar ( BBL4,2 kg )
Plasenta previa
Kalainan letak
Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul)
Rupture uteri mengancam
Hydrocephalus
Primi muda atau tua
Partus dengan komplikasi
Panggul sempit
Komplikasi

6.

Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain :

1.Infeksi puerperal ( Nifas )
-Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
-Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung
-Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
2.Perdarahan
-Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
-Perdarahan pada plasenta bed
3.Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu
tinggi
Pemeriksaan Diagnostik
Pemantauan janin terhadap kesehatan janin
Pemantauan EKG
Elektrolit
Hemoglobin/Hematokrit
Golongan darah
Urinalisis
Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi
Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi.
Ultrasound sesuai pesanan

B. Konsep dasar keperawatan

1. Pengkajian
a Sirkulasi
Perhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit vaskuler perifer atau stasis
vaskuler (peningkatan resiko pembentukan thrombus).
b Integritas ego
Perasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya factor-faktor stress multiple seperti financial,
hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak dapat beristirahat, peningkatan ketegangan,
stimulasi simpatis.
c Makanan/cairan
Malnutrisi, membrane mukosa yang kering pembatasan puasa pra operasi insufisiensi Pancreas/
DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis.
d Pernafasan
Adanya infeksi, kondisi yang kronik/batuk, merokok.
e Keamanan
Adanya alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plester dan larutan.
Adanya defisiensi imun
Munculnya kanker/adanya terapi kanker
Riwayat keluarga, tentang hipertermia malignan/reaksi anestesi
Riwayat penyakit hepatic
Riwayat tranfusi darah


2.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
3.
a)

Tanda munculnya proses infeksi.

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul\
Perubahan Perfusi Jaringan b.d perdarahan
Devisit Volume Cairan b.d perdarahan
Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d luka post operasi
Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi
Gangguan Integritas Kulit b.d tindakan pembedahan.
Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post operasi
Rencana Asuhan Keperawatan
DX 1 : Perubahan Perfusi Jaringan b.d perdarahan
Tujuan : diharapkan suplai/ kebutuhan darah ke jaringan terpenuhi
Kriteria Hasil :
Conjunctiva tidak anemis
Acral hangat
Hb normal
Muka tidak pucat
Tidak lemas
TTV dalam batas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :18-20x/menit, Nadi :
80-100 x/menit
Intervensi :
1) Jelaskan penyebab terjadi perdarahan
R/ Pasien paham tentang kondisi yang dialami
2)
Monitor tanda-tanda vital
R/ Tensi, nadi yang rendah, RR dan suhu tubuh yang tinggi menunjukkan gangguan sirkulasi
darah
3)
Kaji tingkat perdarahan setiap 15 30 menit
R/ Mengantisipasi terjadinya syok
4)
Kolaborasi pemberian cairan infus isotonik
R/ Cairan infus isotonik dapat mengganti volume darah yang hilang akiba perdarahan.
5)
Kolaborasi pemberian tranfusi darah bila Hb rendah
R/ Tranfusi darah mengganti komponen darah yang hilang akibat perdarahan.
b) DX 2 : Devisit Volume Cairan b.d perdarahan
Tujuan: Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah
maupun kualitas.
Kriteria Hasil :
Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )
Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung.
Intervensi:
1)
Kaji kondisi status hemodinamika.
R/ Pengeluaran cairan akibat operasi yang berlebih merupakan faktor utama masalah
2)
Ukur pengeluaran harian
R/ Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang
hilang selama masa post operasi dan harian

3)
Berikan sejumlah cairan pengganti harian
R/Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif
4)
Evaluasi status hemodinamika
R/ Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik.
5)
Pantau intake dan output
R/ dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk
membersihkan sisa metabolisme.
c) DX 3 : Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d luka post operasi
Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
Kriteria Hasil :
Mengungkapkan nyeri dan tegang di perutnya berkurang
Skala nyeri 0-1 ( dari 0 10 )
Dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri
Kooperatif dengan tindakan yang dilakukan
TTV dalam batas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :18-20x/menit, Nadi :
80-100 x/menit
Intervensi :
1)
Pertahankan tirah baring selama masa akut
R/ Meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi
2)
Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya.
R/ Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
3)
Ajarkan teknik distraksi
R/ Pengurangan persepsi nyeri
4)
Kolaborasi pemberian analgetika
R/ Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral
maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik
5)
Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
R/ Pengkajian yang spesifik membantu memilih intervensi yang tepat
d) DX 4 : Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi
Tujuan : Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi
Kriteria Hasil : klien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri
Intervensi :
1)
Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
R/ Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai
untuk menccegah kondisi klien lebih buruk
2)
Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum
R/ Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi, tetapi dapat
mempengaruhi kondisi luka post operasi dan berkurangnya energi
3)
Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.
R/ Mengistiratkan klilen secara optimal.
4)
Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /kondisi klien
R/ Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan
5)
Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas

R/ Menilai kondisi umum klien.

e) DX 5 : Gangguan Integritas Kulit b.d tindakan pembedahan
Tujuan : Memperbaiki integritas kulit dan proteksi jaringan
Kriteria Hasil :
Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Intervensi :
1)
Berikan perhatian dan perawatan pada kulit
R/ Jaringan kulit yang mengalami kerusakan dapat mengganggu suplai nutrien dan sangat rentan
terhadap tekanan serta trauma.
2)
Lakukan latihan gerak secara pasif
R/ Meningkatkan mobilisasi
3)
Lindungi kulit yang sehat dari kemungkinan maserasi
R/ maserasi pada kulit yang sehat dapat menyebabkan pecahnya kulit
4)
jaga kelembaban kulit
R/ untuk tetap menjaga kulit yang sehat agar tetap lembab
f) DX 6 : Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post operasi
Tujuan: Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan luka operasi.\
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda tanda infeksi, seperti : merah, panas, bengkak, fungsio laesa
Intervensi :
1)
Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi.
R/Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih
gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi.
2)
Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi.
R/ Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka.
3)
Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart.
R/ Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart.
4)
Lakukan perawatan luka
R/ Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.
5)
Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda inveksi
R/ Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan
rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi.

BAB III
LAPORAN KASUS
1. BIODATA
a. Identitas passion
Nama
Jenis kelaminn
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

b.
c.
1.
4.
5.
6.
7.
d.

: Ny. T
: perempuan
: 24 tahun
: ibu rumah tangga
: SMU

Nama suami
: Tn. D
Umur
: 28 tahun
Alamat
: jln samanhudi komplek asim kodim no 22 binjai
Pekerjaan
: TNI AD
Pendidikan
: SMU
Keluhan utama
Nyeri pada luka SC
Riwayat kehamilan dan persalinan
Gravida
: G 1 P0 A1
Umur kehamilan
: 38 mgg
Jenis persalinan
: sectio caesaria
Plasenta lahir
: lahir
Penolong
: dokter
Riwayat menstruasi
Haid bulan sebelumnya bulan mei
Lamanya
: 7 hari
Siklus
: 30 hari

e. Riwayat kesehatan ibu

1. Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari jumat
tanggal 8 januari 2013. Ny. T post operasi SC jam 13:00 WIB. Pasien terbaring dan mengalami
nyeri. Nyeri dirasakan setelah 6 jam operasi nyeri hilang timbul, nyeri pada saat bergerak
dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri dirasakan ketika Ny.T bergerak, Nyerinya seperti ditusuk
tusuk selama 10 menit, nyeri berada di sekitar abdomen.
2. Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah hamil dan ini pertama kali klien
hamil dan melahirkan.
3. Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. T dan Tn. D tidak mempunyai penyakit menular,
seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
f. Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.

G. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status obstetric
: P1 A0
2. Bayi rawat gabung
:Tidak
Alasannya bayi lahir post SC
3. Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: Compos mentis
BB / TB
: 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm
l.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran
: Composmentis
TTV
: TD 120/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 37,8 oC
Pemeriksaan fisik
Kepala
: rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak ada luka
Muka
: simetris, tampak menahan nyeri
Mata
: bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidakanemis, tidak ada
gangguan dan alat Penglihatan
8. Hidung
: lubang simetris, tidak ada sekret
9. Mulut
: gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir tidak kering,
mukosa lembab
10. Telinga
: letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan baik, tidak ada
gangguan pendengaran
11. Leher
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid
12. Dada
: bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol besar, terapa
hangat dan kencang, aerola hitam, puttingmenonjol, ASI belum keluar
13. Abdomen
: terdapat luka jahitan SC 12 cm secara horizontal, masih dibalut (hari
pertama)
14. ektremitas
: tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang infus RL 20 gtt/i, bentuk
simetris, tidak ada luka
15. kulit
: turgor elastic
16. genetalia
: terpasang DC 18
m. pemeriksaan laboratorium
tanggal 07-01-2013
No Hasil
Nilai normal
1
HB =11,2 gr %
Pria 14-15. Wanita 12-16 gr%
2
HT = 34,0%
40-50%
3
Leukosit = 20.800/mm3
4000-10800/mm3
4
Trombosit= 321.000
150000-450000/ microliter darah
n. therapy
No Nama obat

Dosis

1
2
3
4
5
6
7

IVFD RL
metronidazole
Inj ceftriaxone
Kaltripen supp

20 gtt/I
3x500/8 jam
1 amp/12 jam
1 mg/12 jam

DATA FOKUS
- Pasien mengatakan nyeri pada luka SC
- Skala nyeri 7 nyer berat,
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm
- KU sedang
- Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya
-T: 36,8C RR: 24x/I TD: 120/80 mmHg HR: 89 x/i
-HB =11,2 gr %
-HT = 34,0%
-Leukosit = 20.800/mm3
- Trombosit= 321.000
- kekuatan otot +3 dapat melawan gravitasi tapi tidak mampu melawan tahanan
Asuhan kebidanan yang di lakukan
S : klien mengatakan nyeri luka oprasi
O:

ANALISA DATA
N
O
1

DATA
DS:
Pasien mengatakan nyeri
pada luka SC
DO:
- Skala nyeri 4-5 nyeri
sedang,
- Post op hari ke-1
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi
operasi
pada
daerah
abdomen
- KU lemah
DS : Klien mengatakan
susah mengangkat kedua
tungkai bawahnya
DO :
- Post op hari ke-1
- KU lemah
- Nampak luka insisi
operasi
pada
daerah
abdomen 12 cm.
-kekuatan otot +3 dapat
melawan gravitasi tetapi
lemah
DS : Klien mengatakan
panas pada luka post SC
DO :
- Ku lemah
- Terdapat luka insisi pada
daerah abdomen 12 cm
- pada luka post SC tampak
merah, bengkak
T: 37,8C RR: 24x/I TD:
120/80 mmHg HR: 89 x/i
HB =11,2 gr %
HT = 34,0%

ETIOLOGI

MASALAH
SC

Nyeri

Insisi pada bagian depan

dinding perut
Terputuenya kontuinitas
jaringan
Nyeri
SC

Gangguan
fisik

mobilitas

Insisi pada bagian depan perut

Luka post operasi SC

Kelemahan penurunan
sirkulasi
Gangguan mobilitas fisik
SC

Pembedahan pada bagian

depan perut
Luka post operasi SC

Resiko infeksi

Resiko infeksi

Leukosit = 20.800/mm3
Trombosit= 321.000

o. diagnosa keperawatan
1. nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi ditandai
dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang, Post op hari ke-1,
ekspresi wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, KU lemah.
2. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi SCditandai dengan Klien
mengatakan panas pada luka post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi pada daerah abdomen 12
cm, pada luka post SC tampak merah dan bengkak, T : 37,8C RR: 24x/I TD : 120/80 mmHg
HR: 89 x/I, HB =11,2 gr % HT = 34,0%, Leukosit = 20.800/mm3, Trombosit= 321.000
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan Klien
mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke-1, KU lemah, Nampak luka
insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.
p. Intervensi keperawatan
No diagnosa Tujuan / kriteria
1
Dx 1
Tujuan : Klien
dapat beradaptasi
dengan nyeri yang
dialami
Kriteria Hasil :
-Mengungkapkan
nyeri dan tegang di
perutnya berkurang
-Dapat melakukan
tindakan
untuk
mengurangi nyeri
-Kooperatif dengan
tindakan
yang
dilakukan
-TTV dalam batas
normal ; Suhu : 3637 0 C, TD :
120/80
mmHg,
RR :18-20x/menit,
Nadi : 80-100
x/menit
2
Dx 2
Tujuan:
Tidak
terjadi
infeksi
selama perawatan
perdarahan
dan

Intervensi
- Kaji intensitas,
karakteristik,
dan
derajat nyeri

Rasionalisasi
-Pengkajian
yang
spesifik
membantu
memilih
intervensi
yang tepat
- Pertahankan tirah -Meminimalkan
baring selama masa stimulasi
atau
akut.
meningkatkan relaksasi
-Terangkan
nyeri -Meningkatkan koping
yang diderita klien klien dalam melakukan
dan penyebabnya.
guidance
mengatasi
nyeri
-Ajarkan
teknik - Pengurangan persepsi
distraksi
nyeri
-Kolaborasi
- Mengurangi onset
pemberian
terjadinya nyeri dapat
analgetika
dilakukan
dengan
pemberian analgetika
oral maupun sistemik
dalam
spectrum
luas/spesifik
-Kaji
kondisi -Perubahan yang terjadi
keluaran/dischart
pada dishart dikaji
yang keluar ; jumlah, setiap saat dischart
warna, dan bau dari keluar. Adanya warna

luka operasi.\
Kriteria Hasil :

Tidak
ada
tanda

tanda
infeksi, seperti :
merah,
panas,
bengkak, fungsio
laesa

DX3

Tujuan : Kllien
dapat melakukan
aktivitas
tanpa
adanya komplikasi
Kriteria Hasil :
klien
mampu
melakukan
aktivitasnya secara
mandiri
2)

luka operasi.

yang
lebih
gelap
disertai bau tidak enak
mungkin
merupakan
tanda infeksi.
-Terangkan
pada -Infeksi dapat timbul
klien
pentingnya akibat
kurangnya
perawatan
luka kebersihan luka.
selama masa post
operasi.
-Lakukan
-Berbagai kuman dapat
pemeriksaan biakan teridentifikasi melalui
pada dischart.
dischart.
-Lakukan perawatan -Inkubasi kuman pada
luka
area
luka
dapat
.
menyebabkan infeksi.
-Terangkan
pada -Berbagai manivestasi
klien
cara klinik dapat menjadi
mengidentifikasi
tanda
nonspesifik
tanda inveksiobat
infeksi; demam dan
peningkatan rasa nyeri
mungkin
merupakan
gejala infeksi.
-kolaborasi dengan -mengurangi
resiko
dokter
dalam infeksi pada klien
pemberian therapy

Kaji
tingkat - Mungkin klien tidak
kemampuan
klien mengalami perubahan
untuk beraktivitas
berarti,
tetapi
perdarahan masif perlu
diwaspadai
untuk
menccegah
kondisi
klien lebih buruk
2
- Kaji pengaruh Aktivitas merangsang
aktivitas
terhadap peningkatan
kondisi luka dan vaskularisasi
dan
kondisi tubuh umum pulsasi
organ
reproduksi, tetapi dapat
mempengaruhi kondisi
luka post operasi dan
berkurangnya energi
3) - Bantu klien untuk
3 - Mengistiratkan klilen

memenuhi
kebutuhan aktivitas
4)
sehari-hari..
4) - Bantu klien untuk
melakukan tindakan
sesuai
dengan
kemampuan /kondisi
klien
5) Evaluasi
perkembangan
kemampuan
klien
melakukan aktivitas

secara optimal.

Mengoptimalkan
kondisi klien, pada
abortus
imminens,
istirahat
mutlak
sangat diperlukan
- Menilai kondisi umum
klien.

- kolaborasidengan -membantu
dokter
dalam mempercepat mobilitas
pemberian therapy fisik klien
obat
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
No RM
No Tgl/hr/ dx
1
Tgl 7 -2
2013
08:00 wib
DX 1

: Ny. T
: 29 24 34
Implementasi
-mengkaji intensitas, karakteristik,
dan derajat nyeri
- mempertahankan tirah baring selama
masa akut.
-menerangkan nyeri yang diderita
klien dan penyebabnya.
-mengajarkan teknik distraksi
-berkolaborasi pemberian therapy
obat
H:
Inj ketorolac 1 amp / 8 jam
Tgl 7-2- -mengkaji kondisi keluaran/dischart
2013
yang keluar ; jumlah, warna, dan bau
10:00 wib dari luka operasi.
DX 2
H: warna luka masih merah , bengkak
dan panas
-menerangkan pada klien pentingnya
perawatan luka selama masa post
operasi.
-melakukan pemeriksaan biakan pada

umur
: 24 tahun
diagnosa
: post section caesaria
Evaluasi
S= klien mengatakan nyeri sudah
tidak ada
O= klien tampak tenang
A= masalah nyeri teratasi
P= intervensi dihentikan

S= klien mengatakan masih panas

pada luka post SC
O=pada luka post SC masih tampak
merah
A=masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
P=
-Kaji pengeluaran pada luka
-kolaborasi dengan dokter dalam

dischart.
-melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan mengganti
perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi obat
H: klien mengerti tanda tanda
infeksi dengan obat seperti merah,
bengkak, bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
Inj gentamycin 1 amp/ 8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
Tgl 7-2- -mengkaji tingkat kemampuan klien
2013
untuk beraktivitas
12: 00 wib H: klien dapat melawan garvitasi
DX 3
tetapi lemah . kekuatan otot ROM +4
-mengkaji pengaruh aktivitas terhadap
kondisi luka dan kondisi tubuh umum
- membantu klien untuk memenuhi
kebutuhan aktivitas sehari-hari.
-membantu klien untuk melakukan
tindakan
sesuai
dengan
kemampuan /kondisi klien
H: klien mampu melakukan aktivitas
dengan bantuan
-mengevaluasi
perkembangan
kemampuan klien melakukan aktivitas
H: tingkat kekuatan otot klien dapat
melawan gravitasi tetapi lemah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
H:
IVFD RL 20 gtt/i
Tgl 8 -2- -mengkaji kondisi keluaran/dischart
2013
yang keluar ; jumlah, warna, dan bau
08:00 wib dari luka operasi.
DX 2
H: warna luka post operasi SC tidak
merah dan tidak bengkak panas
-menerangkan pada klien pentingnya
perawatan luka selama masa post
operasi.

pemberian therapy obat

I=
-mengkaji pengeluaran pada luka
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
E=masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
R= kaji kembali luka post SC

S= klien mengatakan sudah bisa

mengankat tungkai bawahnya
O=klien tampak tenang, tingkat
kekuatan otot ROM : +5
A=masalah gangguan mobilisasi fisik
sudah teratasi
P=intervensi dihentikan

S= klien mengatakan tidak panas

pada luka post SC
O=pada luka post SC sudah tidak ada
merah dan bengkak T : 36,8C TD ;
120/80 mmHg HR: 80 x/I RR: 20 x/i
A=masalah resiko infeksi teratasi
P= intervensi dihentikan

H: klien mengikuti apa yang

diterangkan perawat
-melakukan pemeriksaan biakan pada
dischart.
H: hasil pemeriksaan biakan tidak
terdapat tanda adanya infeksi
-melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan mengganti
perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi obat
H : klien mengerti tentang tanda
infeksi obat seperti merah, panas, dah
bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
Inj gentamycin 1 amp/ 8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam

BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada dinding
uterus melalui dinding depan perut. (Rustam Mochtar, 1992).
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan
menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu
tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia ).
Seperti disproporsi kepala panggul, Disfungsi uterus, Distosia jaringan lunak, Plasenta previa,

a.
b.
c.
2.

His lemah / melemah dan pada anak seperti Janin besar. Gawat janin, Letak lintang dan
Hydrocephalus.
Jenis- jenis sectio caesarea
1. Abdomen ( Sectio Caesarea Abdominalis )
Sectio Caesarea Transperitonealis
Sectio Caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim.
Sectio Caesarea Extraperitonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian
tidak membuka cavum abdomen.
Vagina ( Sectio Caesarea Vaginalis )
Menurut arah sayatan rahim, section caesarea dapat dilakukan sebagai berikut:
Sayatan memanjang ( longitudinal )
Sayatan melintang ( transversal )
Sayatan huruf T ( T incision )
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan
resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-halyang perlu tindakan SC proses
persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia )
Fetal distress
His lemah / melemah
Janin dalam posisi sungsang atau melintang
Bayi besar ( BBL4,2 kg )
Plasenta previa
Kalainan letak
Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul)
Rupture uteri mengancam
Hydrocephalus
Primi muda atau tua
Partus dengan komplikasi
Panggul sempit
Masalah keperawatan yang muncul yaitu nyeri, gangguan mobilitas fisik, dan resiko
infeksi

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2013
Nama Pengkaji
:
1. WINDRA BANGUN S.
2. UMIATI
3. HENI A.

4. RIAN Y.
Ruang
Waktu Pengkajian

: BOUGENVILLE
: jam 02.00 WIB

A. Identitas Klien
Nama
: Ny. R
Umur
: 18 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ukirsari kec. Grabag, Kab. Purworejo
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. M
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Ukirsari kec. Grabag, kab. Purworejo
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu
No
Tahun
Tipe
Penolong
Jenis
Persalinan
Kelamin
1

D.
1.
2.
E.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2013/bersalin SC
ini

Dokter

Lakilaki

BB
Lahir
2700
gram

Keadaan
Bayi
Waktu
Baik,
normal

Masalah
Kehamilan
Perdarahan
antepartum
pada
trimester
ke 3

Pengalaman menyusui
: Tidak
berapa lama : Riwayat Kehamilan Saat Ini
Berapa kali periksa saat hamil : 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester ke dua, dan 3x pada
trimester ke 3)
Masalah kehamilan
: Perdarahan antepartum
Riwayat Persalinan
Jenis persalinan
: SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)
Jenis kelamin bayi
: Laki-laki
BB / PB
: 2700 gram / 47 cm
APGAR Score
: 7-8-9
Perdarahan
: 150 cc
Masalah dalam persalinan : Perdarahan

F.
1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2.

Riwayat Ginekologi
Masalah ginekologi :
Menarche umur : 12 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 7-8 hari
Volume
: 60 cc
Konsistensi
: cair
Warna
: merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari ke dua
Disminore
: kadang-kadang
Riwayat KB
: belum pernah menggunakan KB apapun

G. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status obstetric
: P1 A0
2. Bayi rawat gabung
: Ya / Tidak
Alasannya bayi lahir post SC
3. Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
BB / TB
: 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm
4. Pemerisaan fisik
a. Tanda vital
TD
: 122/74 mmHg
Nadi
: 88 x / menit
Suhu
: 35,7 0C
RR
: 25 x / menit
b. Kepala
Kepala
: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi
Mata
: Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata, tidak ada
edema
Hidung
: Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip
Mulut
: Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi,
tidak ada stomatitis
Telinga
: Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher
: tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis
c. Dada
Jantung
:
Inspeksi
: tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi
: bunyi pekak
Palpasi
: tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi
: S1-S2 reguler
Paru
:
Inspeksi
: expansi dada tidak optimal
Perkusi
: bunyi sonor
Palpasi
: tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi
: vesikuler

d.

e.

f.

g.

Payudara :
Kesan umum
: Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola
Puting susu
: menonjol dan besar
Pengeluaran ASI
: - (belum ada pengeluaran)
Abdomen
Keadaan : distensi
Diastasis rektus abdominalis
: panjang 10 cm, lebar 8 cm
Fundus uterus
Tinggi
: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi
: baik(keras)
Perineum dan genital
Vagina
: terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada perdarahan pervagina
30cc
Intergitas kulit : baik
Edema
: tidak ada
Memar
: tidak ada
Ruptur
: tidak ada
Hematom
: tidak ada
Perineum : utuh
Tanda REEDA :
Rednees
: tidak ada kemerahan
Echomosis
: tidak ada kebiruan
Edema
: tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan
: bersih
Lokhea
: Rubra
Jumlah
: 40cc
Jenis/warna
: merah segar
Konsistensi
: cair
Bau
: khas
Hemorrhoid
: tidak ada
Derajat
:Lokasi
:Berapa lama : Nyeri
:Tidak
Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Edema
: tidak ada edema, rentang gerak 300, terpasang infus RL ditangan kanan
Ekstremitas bawah:
Edema
: -(tidak ada)
Varises
: -(tidak ada)
Tanda Homan : -(negatif)
Eliminasi

h.

i.

j.

k.

l.
m.
-

Kebiasaan BAK
: normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini
: di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri
Kebiasaan BAB
: 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini
: belum BAB sejak masuk rumah sakit
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : baik
Kebiasaan tidur :
Lama
: 7-8 jam / hari
Frekuensi
: 2x (malam dan siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi
Keluhan ketidaknyamanan
: Ya
P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul 5 menit sekali
Lokasi
: luka jahit post SC
Sifat
: jarang
Intensitas
:Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
: bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas
Latihan / senam
: tidak pernah.
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai pasien flatus
Nafsu makan : kurang
Asupan cairan : klien masih di puasakan
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in
Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien membutuhkan
nutrisi dan istirahat yang cukup
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak pertamanya.
Masalah khusus
: masih bingung cara merawat bayinya
Kemampuan menyusui
: klien belum mampu menyusui
Obat-obatan
:
Metronidazol
2 x 500 mg
Inj. Ceftriaxone
1 x 2000 mg
Inj. Alinamine
1 x 10 ml
Inj. sohobion
1 x 5000
Inj. Ketorolac
3 x 30 mg
Inj dexamethason
2 x 10 mg/ml
Oral :
Cefadroxil
2 x 500 mg
Vit c
3 x 50 mg
SF/sulfaferosus
1 x 60 mg

n. Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Parameter
WBC
21,42
(10^3/uL)
RBC
3,97
(10^6/uL)
HGB
12,4
(g/dl)
HCT
35,9
(%)
MCV
90,4
(fl)
MCH
302
(pg)
MCHC
34,5
(g/dl)
PLT
12
(10^3/uL)
RDW-CH
14,4
(%)
RDW-SD
46,4
(fl)
PDW
11,6
(fl)
MPV
9,5
(fl)
P-LCR
24,1
(%)
DIFFERENTIAL
NEUT #
18,29
(10^3/uL)
LYMPH #
2,13
(10^3/uL)
MONO #
0,98 +
(10^3/uL)
EO #
0,02
(10^3/uL)
BASO #
0,00
(10^3/uL)
NEUT %
85,4
(%)
LYMPH %
9,9 (%)
MONO %
4,6
(%)
EO %
0,1
(%)
BASO %
0,0
(%)

Nilai Normal
M : 4,8-10,8 F : 4,8-10,8
M :4,7-6,1 F: 4,2-5,4
M :14-18
F :12-16
M :42-52
F :37-47
79,0-99,0
27,0-31,0
33,0-37,0
150-450
11,5-14,5
35-47
9,0-13,0
7,2-11,1
15,0-25,0
1,8-8
0,9-52
0,16-1
0,045-0,44
0-0,2
50-70
25-40
2-8
2-4
0-1

H. ANALISA DATA
Tgl / Jam
DATA
1/3/2013 Ds : pasien mengatakan
j. 02.10
nyeri pada jahitan operasinya.
P : pasien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak dan
berkurangh jika istirahat
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka operasinya
tidak menyebar kebagian lain
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul +/- 5 menit
sekali
Do :
Pasien tampak menahan nyeri
Pasien tampak tidak rileks
TD : 122/74 mmHg
N : 88 x/menit

1/3/2013
j.02.10

1/3/2013
j.02.10

Ds :
Pasien mengatakan tidak mau
dan mampu melakukan perawtan
diri seperti mandi, berganti baju,
dan lain-lain karena lemah dan
nyeri
Do :
Rambut pasien tidak rapih karena
tidak bisa menyisir sendiri
Badanya bau karena belum
mandi sejak di rumah
Ds :
Pasien mengatakan belum bisa
marawat payudara yang benar
agar ASI keluar lancar
Do :
Pasien bertanya-tanya cara agar
ASInya mau keluar
Pasien tampak kebingungan saat
di tanya oleh perawat mengenai
brest care
Pasien meminta kepada perawat
untuk mengajari pasien cara
merawat payudara yang benar

PROBLEM
Agen cidera fisik
(luka post op)

ETIOLOGI
Nyeri akut

Kelemahan fisik

Defisit perawatan
diri

Kurang
terpaparnya
informasi
mengenai
perawatan
payudara

Kurang
pengetahuan
mengenai
perawatan
payudara

1/3/2013
j.02.10

I.
1.
2.
3.

Ds :
Pasien mengatakan ada luka
jahitan post caesarea dan ada infus
di tanganya
Prosedur invasif
Do :
Terdapat luka jahitan di perutnya
post op caesarea
Ada infus terpasang di tangan
kanannya
WBC : 15,25 (10^3/ul)

Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op)
Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang terpaparnya informasi mengenai
perawatan payudara
4. Resiko infeksi b.d prosedur invasif

J.

INTERVENSI
Tgl / Jam No. DP
Tujuan dan KH
01/03/2013 1
Setelah di lakukan tindakan
j. 02.15
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan nyeri
teratasi dengan KH :
Skala nyeri 3
Ekspresi wajah rileks
Tidak terlihat menahan
nyeri
TTV dalam batas normal

Intervensi
Kaji perubahan skala nyeri dengan
PQRST
Berikan lingkungan yang tenang,
jauh dari bising
Berikan posisi yang nyaman sesuai
toleransi pasien
Ajarkan dan instruksikan relaksasi
distraksi dengan nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik
Pantau dan cek TTV

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam diharapkan defisit
perawatan diri teratasi
dengan KH :
Tubuh pasien bersih, baju
selalu ganti, rambut rapi
Pasin mau di seka oleh
perawat dan di bantu
keluarga

Kaji tingkat kemampuan pasien

untuk melakukan personal hygine
Bantu pasien untuk personal
hygiene dan libatkan keluarga
Beri dukungan pasien agar tetap
menjaga personal hygiene
Beri penjelasan pentingnya
perawatan diri dan jelaskan akibat
jika tidak di rawat
Ajari keluarga untuk membantu
dalam personal hygiene pasien agar
tidak tergantung pada perawat

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kurang
pengetahuan tentang
perawatan payudara teratasi
dengan KH :
Pasien paham, dan mau
merawat payudaranya agar
ASI agar lancar dengan
mandiri / di bantu perawat
Pasien dapat menjawab
pertanyaan perawat
mengenai perawatan
payudara yang benar

Sediakan lingkungan yang

kondusif untuk pelaksanaan
pendkes
Kaji motivasi pasien untuk
mengikuti pendkes
Lakukan penilaian tingkat
pengetahuan pasien mengenai
perawatan payudara yang benar
Ikut sertakan pasien lain/anggota
keluarga lain jika memungkinkan
Berikan penkes tentang breastcare
Demonstrasikan cara perawatan
payudara yang benar dan lakukan
langsung ke pasien biar ASInya
mau keluar
kaji kondisi luka
pantau tanda dan gejala infeksi
anjurkan kepada pasien dan

K. IMPLEMENTASI

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam diharapkan resiko
infeksi tidak terjadi dengan
KH :
WBC/leukosit tetap di
pertahankan dalam batas
normal
TTV normal
Luka tetap kering
Tidak muncul tanda-tanda
infeksi seperti
(color,dolor,rubor,tumor)

keluarga untuk tidak menyentuh

luka operasinya
beri tahu pentingnya personal
hygine
pantau TTV(suhu)
beri tahu pentingnya asupan nutrisi
yang adekuat dengan tinggi protein
beri tahu pentingnya mobilisasi.
Tingkatkan mobilisasi sesuai
kemampuan pasien
pantau hasil lab (WBC)
lakukan kolaborasi untuk
pemberian antibiotic
pertahankan teknik aseptic
lakukan perawatan luka pada hari
ke-3 dengan teknik aseptik

Tgl / jam

No. DP

Implementasi

Respon

TTD

1/3/2013
j.02.30

j.02.30

j.02.30

j.02.30

j.05.30

j.05.30

j.05.30

memberikan lingkungan
yang tenang, jauh dari bising
memberikan posisi yang
nyaman sesuai toleransi
pasien
mengajarkan dan
menginstruksikan relaksasi
dengan nafas dalam
memberikan antibiotik
metronidazol 500 mg
membantu pasien untuk
personal hygiene dan
melibatkan keluarga
memberi penjelasan
pentingnya perawatan diri
dan menjelaskan akibat jika
tidak di rawat
mengajari keluarga untuk
membantu dalam personal
hygiene pasien agar tidak
tergantung pada perawat
mengukur TTV

j.05.35

1,2

j.04.50

j.05.55

j.09.00

mengkaji tingkat
kemampuan pasien untuk
melakukan personal hygine
memberi dukungan pasien
agar tetap menjaga personal
hygiene
menganjurkan untuk sering
bergerak dan makanan TKTP
dengan menghabiskan
makanan porsi dari RS

memberi penkes tentang

perawatan payudara dan

pasien di tunggu oleh

suami dan neneknya
posisi pasien
terlentang dengan kaki
lurus
pasien mau
melakukan nafas
dalam saat nyeri
muncul
metronidazol 500 mg
masuk
pasien jadi terlihat
segar
pasien paham tentang
penjelasan perawat
suami pasien
mengatakan paham
dan sanggup untuk
merawat kebersihan
diri pasien
TD :115/65 mmmHg
N : 82 x/mnt
S : 36OC
RR : 22 x/mnt
Pasien tidak bisa
melakukan karena
masih sangat lemah
dan nyeri
Pasien mengatakan
mau menjaga
kebersihan dirinya
walau di bantu
Pasien mau bergerak
dengan hati-hati untuk
memperlancar aliran
darah ke luka dan mau
menghabiskan porsi
RS
Ibu paham terhadap
apa yang disampaikan
perawat dan payudara

merawat payudara ibu

j.10.00

j.16.00

menjadi bersih dan

ASI keluar
Inj. Ketorolac 30 mg
masuk
Pasien senang di
memberikan inj. Ketorolac
bantu perawat, pasien
30 mg
bersih, pasien menjadi
membantu keluarga menyeka bersih setelah di seka
pasien dan vulva hygiene
TD: 110/60 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 360C,RR:22x/m

2
mengukur TTV

Inj.ketorolac 30 mg
masuk dan pasien
kesakitan saat diinjeksi

memberi inj.ketorolac 30 mg

J.17.00

1,4

j.18.00

02/03/201
3
J.05.00

1,4

4
j.16.00
1,4
j.17.00

2
03/03/201
3
J.05.00

Pasien menjadi bersih

setelah di seka
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
membantu keluarga menyeka S : 36,3OC
pasien dan membersihkan
RR : 20 x/mnt
genetalia
Pasien menjadi bersih
mengukur TTV
setelah di seka
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
membantu keluarga menyeka RR : 20 x/mnt
pasien dan membersihkan
Pasien menjadi bersih
genetalia
setelah di seka
mengukur TTV
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
membantu keluarga menyeka RR : 20 x/mnt
pasien dan membersihkan
genetalia
Tidak ada tanda-tanda
infeksi, luka kering
mengukur TTV
dan bersih
Luka bersih dan
ditutup kembali
dengan plaster anti air
mengkaji kondisi luka

Skala nyeri 4, saat

1,4

4
04/3/2013
J.08.00

melakukan perawatan luka

dengan menggunakan
gentamycin dan sufratul dan
ditutup dengan plaster anti air
mengkaji perubahan skala
nyeri

bergerak sudah tidak

terlalu nyeri, nyeri
timbul 1x / 20 menit

L. EVALUASI
Tgl / jam

No. DP

SOAP

TTD

04/3/2013
J.10.00

04/3/2013
j.10.00

04/3/2013
j.10.00

04/3/2013
J.10.00

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4

O:
Expresi wajah mulai rileks
Tidak merintih kesakitan lagi
TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m
A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri
berkurang menjadi 4, expresi wajah mulai rileks, TTV
normal
P : Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien untuk
relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul
S : Pasien mengatakan merasa senang dan diperhatikan
oleh perawat karena mau membantu pasien merawat
kebersihan dirinya
O :
Badan dan genital pasien tampak bersih, baju selalu diganti
setiap sore, rambut rapi
Pasien semangat untuk dibantu dalam perawatan dirinya
Suaminya ikut berperan dalam personal hygiene pasien
A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi dibuktikan
dengan pasien semangat untuk dibantu dalam perawatn
dirinya dan pasien terlihat bersih
P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya
sampai dijinkan pulang oleh dokter
S : pasien mengatakan menjadi lebih paham bagaimana
merawat payudara yang benar agar bersih dan ASInya
keluar lancar
O:
pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai perawatan
payudara
pasien
mampu
mempraktikkanya
langsung
ke
payudaranya sendiri
A : Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan
payudara teratasi ditandai dengan pasien mengatakn paham
dan mampu untuk mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
P : Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat
payudaranya jika pasien bertanya lagi
S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-tanda
infeksi seperti benjolan, panas
O:

Luka kering dan bersih

Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor,
kalor, rubor
A : masalah terjadi infeksi teratasi ditandai dengan tidak
munculnya tanda-tanda infeksi, luka bersih dan kering,
pasien mau bermobilisasi dan mau menghabiskan makanan
porsi RS yaitu yang mengandung TKTP
P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi yang baik

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri
sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh
dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik
ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi

dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali
diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini
berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal
(Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang
tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri
yang tidak tertahankan. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri
trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh
nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk
mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif
digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk
menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992).

Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili
intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien
kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang
lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau
satu angka (Potter, 2005).

Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat
klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat.
Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi

perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau
menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005).

Penilaian Nyeri Berdasarkan PQRST

1. P : Provokatif / Paliatif
Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..? Akibat
penyayatan..? dll.

2. Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk,
tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.

3. R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah lain / area
penyebarannya..?

4. S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS ( Baca : Cara Mengukur GCS (Glasgows Coma
Scale) ) untuk gangguan kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan
5. T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan /
terjadi? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau Kronis..?

Sumber
https://makalahkeperawatan.wordpress.com/2012/11/01/makalah-konsep-nyeri/
Priharjo, R (1993). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta : EGC hal : 87.

Shone, N. (1995). Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Arcan. Hlm : 76-80

Ramali. A. (2000). Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : Djambatan.

Syaifuddin. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta : EGC. Hlm : 123-136.

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63

Potter. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC. Hlm 1502-1533.