BORANG PERMOHONAN

KOREA-MALAYSIA TEACHER EXCHANGE PROGRAMME (KOMTEP)

DI BAWAH ASIA-PACIFIC TEACHER EXCHANGE FOR GLOBAL
EDUCATION (APTE) REPUBLIK KOREA
TAHUN 2016

Gambar Terbaharu
Ukuran Pasport

NAMA PENUH:
NO. KAD PENGENALAN:
NAMA
ALAMAT SEKOLAH

POSKOD

SENARAI SEMAK BORANG PERMOHONAN

A. Disertakan salinan dokumen-dokumen sokongan bertanda ( / ) yang telah diakui sah oleh
pegawai kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional seperti di bawah :

i.

Salinan Kad Pengenalan

ii. Borang Kekerapan Menghadiri Program Luar Negara (Lampiran A1)

iii. Borang Bebas Dari Senarai Hitam (Lampiran D)
iv. Borang Pemeriksaan Kesihatan
v. Surat Akuan Kesihatan
vi. Ulasan/ Perakuan Ketua Jabatan
vii. Surat/ Rekod Pengisytiharan Harta
viii. Borang Kebenaran Pasangan (untuk yang berkahwin)
ix. Sijil-sijil Penyertaan/ Penghargaan
x. Sijil-sijil Tahap Kecekapan Bahasa Inggeris/ Bahasa lain
xi. Sijil-sijil Tahap Literasi Komputer
xii. Sijil-sijil Kelayakan Akademik/ Ikhtisas
xii. Sijil-sijil Anugerah/ Pengiktirafan
xiii. Salinan Senarai Tugas
B. Sila tandakan ( ) sebelum borang permohonan dihantar ke Bahagian Pendidikan Guru.
Borang permohonan telah diisi dalam satu (1) salinan sahaja.
Borang permohonan telah ditandatangani oleh Pengetua/ Guru Besar.
Borang permohonan telah dihantar kepada Pengarah Bahagian/ Pengarah Jabatan
Pendidikan Negeri/ Pegawai Pejabat Pendidikan Daerah (bagi Pedalaman Sabah
& Sarawak sahaja) untuk ditandatangani.
C. Sila alamatkan permohonan anda kepada :
Pengambilan KOMTEP2016
Sektor Dasar Keguruan
Bahagian Pendidikan Guru
Kementerian Pendidikan Malaysia
Aras 2-6, Blok E13, Kompleks Kerajaan Parcel E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62604 Putrajaya

Untuk Kegunaan KPM

Rujukan:

BAHAGIAN PENDIDIKAN GURU

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PERTUKARAN GURU

ARAHAN
01. Lengkapkan borang dengan jelas
02. Perlu diisi dalam satu (1) salinan.
03. Sila sertakan salinan sijil dan dokumen (rujuk senarai semak borang permohonan) yang DISAHKAN.

A. BUTIR-BUTIR DIRI
01. No. Kad Pengenalan :

02. Nama Pemohon :

03. Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Daerah :

Negeri :
No. Faks :
No. Tel. Pej. :
No. Tel. Bimbit :
E-mail:
Hari

Bulan

Tahun

04. Tarikh Lahir :

05. Umur :

06. Negeri Kelahiran :

07. Agama :

08. Jantina:

09. Keturunan:

(L- Lelaki, P- Perempuan)

10. Taraf Perkahwinan :

(I- Islam, L- Lain-lain)

(K- Kahwin, B- Bujang, C- Cerai)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG

11 Skim Perkhidmatan PPP :

DG

Hari

Bulan

Tahun

12 Tarikh Lantikan Pertama :

13 Tarikh Pengesahan Jawatan :
14 Gaji Hakiki/ Pokok pada 1 JANUARI 2016 :
15 Tempoh Pengalaman Mengajar :

RM
(Tahun)

16 Gelaran Jawatan Sekarang :

17 Opsyen Umur Persaraan :

(Tahun)
1

C. BUTIR-BUTIR AKADEMIK
Bidang & Institusi/ Universiti

18. Kelayakan

Kelas/ CGPA

Tahun

a. Sijil

b. Diploma

c. Ijazah Pertama

d. Ph.D/ Sarjana/
Dip. Lepasan Ijazah

D. PROGRAM YANG PERNAH DIIKUTI/ BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA

19. Program yang pernah diikuti di dalam dan di luar negeri bagi tempoh 2 tahun yang lepas.
Program di luar negeri disenaraikan selepas semakan dibuat dalam Buku Perkhidmatan.
(Sila buat lampiran jika ruangan tidak mencukupi)

Nama Program

Anjuran

Tempat

Tempoh/ Tarikh

20. Penajaan yang pernah diterima:

Penaja

Tarikh/Tempoh Biasiswa

Program Yang Diikuti

Tempoh Kontrak

E. MATAPELAJARAN DI AJAR DISEKOLAH

Senarai Matapelajaran

Jumlah Tahun Mengajar

Kemahiran Dalam Matapelajaran

E. KEMAHIRAN TEKNOLOGI MAKLUMAT & KEMAHIRAN BERBAHASA

21. Kemahiran Teknologi Maklumat dan Komunikasi (Tandakan pada tahap kemahiran TMK)
Senarai Kemahiran

Sangat Mahir

Mahir

Sederhana

Kemahiran 1
Kemahiran 2
Kemahiran 3
22. Kemahiran Berbahasa (Tandakan pada tahap kemahiran Bertutur dan Menulis)
Bertutur
Baik
Memuaskan

Senarai Bahasa

Menulis
Baik
Memuaskan

Bahasa 1
Bahasa 2
Bahasa 3

F. KEGIATAN LUAR DAN PENCAPAIAN DALAM PERKHIDMATAN

23. Penglibatan dalam aktiviti sukan, kebudayaan & kesenian
Bil.

Nama Aktiviti

Peringkat Pencapaian

24. Anugerah/ Pengiktirafan yang diterima dalam perkhidmatan:

Bil.

Nama Anugerah/ Pengiktirafan

Tahun Diterima

G. MAKLUMAT WARIS
25. Nama Waris :
No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan/ Jawatan :
Alamat Tempat Bertugas :

Hubungan :
Orang yang boleh dihubungi semasa kecemasan :
a. Nama :
b. No. Telefon :
c. Alamat :

H. PENGAKUAN PEMOHON (Tandakan pada petak jawapan yang disediakan)

Ya

Tidak

26. Adakah anda peminjam tegar Pinjaman Pendidikan?

27. Adakah anda seorang pelajar berdaftar atau sedang mengikuti sebarang
pengajian dengan mana-mana institusi sebagai pelajar sepenuh masa/
separuh masa/ sambilan dengan tajaan Kementerian Pendidikan
Malaysia?
28. Adakah anda pernah mengikuti program melebihi satu (1) bulan dengan
tajaan pihak Republik Korea?
29. Adakah anda pernah atau sedang dikenakan tindakan tatatertib atau
tindakan mahkamah?
30. Adakah anda telah mengisytiharkan harta
Tarikh pengisytiharan terkini:
hari

bulan

tahun

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap.
Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap, pihak Bahagian
Pendidikan Guru (BPG) berhak membatalkan permohonan ini.

Tarikh

Tandatangan Pemohon
4

ULASAN/ PERAKUAN KETUA JABATAN (PENGETUA/ GURU BESAR)

E.

31. Sokongan:
32. Tindakan Tatatertib:

Disokong

Tidak disokong

Ada

Tiada

33. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan:

(i)

Tahun:

Markah:

(ii)

Tahun:

Markah:

(iii) Tahun:

Markah:

(iv) Purata:
34. Pegawai BOLEH / TIDAK BOLEH dilepaskan untuk mengikuti program yang dipohon.
35. Ulasan :

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh

adalah benar dan permohonan beliau adalah lengkap.

Tarikh

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama:

Cop Rasmi Jabatan:

Jawatan:

F.

SOKONGAN/ ULASAN PENGARAH BAHAGIAN/ PENGARAH JABATAN

PENDIDIKAN NEGERI/ PEGAWAI PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH (PPD) BAGI
PEDALAMAN SABAH & SARAWAK
36 Sokongan/ Kebenaran :

Ya

Tidak

37 Ulasan :

Tarikh

Tandatangan Pengarah/ Pegawai PPD

Nama:

Cop Rasmi Jabatan:

Jawatan:
5

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN

Sila tandakan ( ) di ruangan YA atau TIDAK. Jika ADA, sila nyatakan rawatan dan ubatubatan yang diterima serta tahun tempoh rawatan dalam ruang catatan.
BIL

PERKARA

YA

Adakah anda sedang menerima rawatan?

Jika ADA, sila nyatakan.

Pernahkah anda menghidap penyakit berikut?

a.

Masalah pening, pitam atau pengsan

(Dizziness, blacked out or fainting)

b.

Sawan dan kelumpuhan

(Fits, epilepsy or paralysis)

c.

Selalu sakit kepala, migrain

(Frequent headache, migrain)

d.

Gangguan mental, sakit jiwa

(Mental, psychiatric illness)

e.

Kencing manis
(Diabetes)

f.

Tekanan darah tinggi, tekanan darah rendah

(High or low blood pressure)

g.

Penyakit jantung dan saluran darah

(Cardiovascular diseases)

h.

Demam berpanjangan
(Prolonged fever)

i.

Batuk kering, tibi, radang paru-paru

(Dry cough, tuberculosis or other lung infection)

j.

Batuk berterusan lebih dari 2 minggu dalam masa 6 bulan

kebelakangan
(Cough more than 2 weeks for the past 6 months)

k.

Gastrik atau kerap sakit perut

(Gastritis, abdominal pain)

l.

Masalah buah pinggang & kencing

(Kidney & urinary problems)

m.

Pernah menjalani sebarang pembedahan

(Any medical operation)

n.

Pernahkah mengambil dadah

(Substance used)

o.

Angin pasang
(Hernia)

jika berkaitan

p.

Human Immunodeficiency Virus (HIV)/ jika berkaitan

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

q.

Penyakit Kelamin Syphilis

(Sexually Transmitted Disease (STD))

jika berkaitan

r.

Adakah anda menghadapi masalah haid

(Menstrual problems)
jika berkaitan

s.

Pernahkah anda dirawat penyakit puan

(Gynaecological treatment)
jika berkaitan

t.

Mengandung
(Pregnant)

jika berkaitan

TIDAK

CATATAN

Ulasan/ Perakuan Pegawai Perubatan:

SURAT AKUAN KESIHATAN

Pengarah
Bahagian Pendidikan Guru
Kementerian Pendidikan Malaysia
Aras 2 6, Blok E 13, Kompleks Kerajaan Parcel E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62604 W.P. Putrajaya
(u.p.: Sektor Dasar Keguruan)
AKUAN KESIHATAN
Disahkan bahawa saya telah memeriksa Encik/ Puan/ Cik __________________
___________________________ No. Kad Pengenalan : ___________________
dan mendapati bahawa beliau :
i) Sihat tubuh badan
ii) Tiada kecacatan fizikal
iii) Tanpa penyakit seperti berikut :
a) Lelah (asthma);
b) Penyakit Jantung;
c) Leukemia;
d) HIV/ AIDS;
e) Tuberculosis;
f) Penyakit Kelamin (Syphilis) dan
g) Penyakit berjangkit yang lain
untuk mengikuti program di Bahagian tuan serta boleh mengikuti apa jua program/
aktiviti yang dilaksanakan.
ATAU (Jika tidak berkenaan seperti di atas);
Beliau didapati :

Tandatangan, Nama dan Cap Rasmi

Pegawai Perubatan

Tarikh

BORANG KEBENARAN PASANGAN

Pengarah
Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pendidikan Malaysia,
Aras 3, Blok E13, Kompleks E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62604 PUTRAJAYA
(u.p.: Cik Siti Mariam binti Sulaiman)
Puan,
KEBENARAN PASANGAN MENGIKUTI PROGRAM
TEACHER EXCHANGE PROGRAMME TAHUN 2016
Saya

KOREA-MALAYSIA

_________________________________________________________

dengan No. Kad Pengenalan _______________________________ beralamat di

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
adalah suami/ isteri kepada ___________________________________________
dengan ini memberi izin kepada beliau untuk memohon dan mengikuti KoreaMalaysia Teacher Exchange Programme bagi Tahun 2016 yang ditempatkan di
Republik Korea selama tiga (3) bulan pada Ogos 2016 sehingga November 2016
sekiranya beliau terpilih.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan :

__________________________________
Nama:
No. Telefon:

LAMPIRAN A1
Beberapa kali pegawai tersebut di perenggan e ( ii ) telah menghadiri Persidangan/ Seminar/
Lawatan Rasmi di Luar Negeri:
Nama:

(i)
1.

Tahun ini ( 2016 ):

kali

Tujuan:
Tempat:
Tempoh:

Tujuan:
Tempat:
Tempoh:

(i)

Tahun lepas ( 2015 ):

kali

Tujuan:
Tempat:
Tempoh:
2

Tujuan:
Tempat:
Tempoh:

(Tandatangan Pegawai)

.
(Tandatangan Ketua Jabatan)

Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang sila gunakan lampiran
tambahan.

LAMPIRAN D

SURAT AKUAN BEBAS DARIPADA SENARAI HITAM

BAHAGIAN TAJAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Saya,
beralamat di

No Kad Pengenalan

(alamat tempat bertugas)

telah membuat semakan dan pengesahan di Bahagian Tajaan bahawa saya,

*peminjam atau sedang membuat bayaran balik.
*bebas dari senarai hitam peminjam tegar.

Saya sesungguhnya sedar dan faham bahawa jika saya didapati membuat
pengakuan palsu, kelulusan untuk saya bertugas rasmi ke luar negara akan
dibatalkan secara serta merta.

(Tandatangan Pegawai)

(Jawatan Pegawai)

Disahkan oleh:

(Tandatangan Ketua Jabatan)

(Tarikh)

(Cop Rasmi Jabatan)

Nota:
Ketua Jabatan adalah bertanggungjawab memastikan pegawai yang dicalonkan
bebas dari senarai peminjam tegar Bahagian Tajaan KPM