KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114
Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu bersalin (INC)
I.

Pengkajian
Tanggal
No. RM
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

Cara masuk

: 30 November 2015
: 076xxx
: Ny. S.U
: 35 tahun
: Islam
: SD
: IRT
: Ngasem

Jam

: 14.00 WIB

Nama Suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. H.R
: 38 tahun
: Islam
: SD
: Swasta
: Ngasem

Datang Sendiri

Rujukan dari : BPM Pratjnapramita (Bidan Binti

Mahmudah, S.ST)
Diagnose

: GIIP1001 Uk 34-35 minggu dengan PEB

MRS tanggal 28 November 2015 jam 19.30 WIB

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
Ibu mengeluh setelah di rangsang (bu shinta minta disertakan ini dirangsang apa, ditulisi
apa enaknya? Masa ibu bilang di rangsang pakai cytotec? Apa dibilang dirangsang dari
jalan lahir?)kenceng-kenceng berkurang, ibu khawatir jika harus di operasi.
2. Riwayat menstruasi
Usia manarche
: 12 tahun
Jumlah darah haid
: 2-3 x ganti pembalut/hari
HPHT
: 24-03-2015
Keluhan saat haid
: tidak ada
Lama haid
: 5-7 hari
Flour albus
: tidak ada
TP
: 04-01-2016
Keluhan haid
: tidak ada
Disminorhoe
Spoting
Menorrhagia
Dll..............
3. Riwayat hamil ini
Hamil muda :
Mual
Muntah
Perdarahan
Hamil tua :
Pusing
Sakit Kepala Perdarahan
Riwayat imunisasi :
TT1 TT2
Gerakan janin pertama : 4 bulan
Gerakan janin terakhir : baru saja

Premenstrual syndrome

lain-lain(isi sesuai keluhan)

Lain-lain(isi sesuai keluhan)

Tanda bahaya dan penyulit kehamilan: tekanan darah tinggi, kaki bengkak, UK 34-35
minggu sudah ada kontraksi
Obat/jamu yang pernah dan sedang di konsumsi : tidak minum obat atau jamu-jamuan
tertentu
Keluhan BAK : tidak ada
Keluhan BAB : tidak ada
Kekhawatiran khusus : takut jika harus di operasi

4. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.

G II P I A 0 Hidup 1
No

Tgl, Th
partus

1999

Hamil
ini

Tempat
Umur
Jenis
Penolong Penyulit
partus kehamilan Kelamin persalinan
Bidan

9 bulan

Pr

Bidan

Tidak
ada

Anak
JK/BB
Pr

5. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

Anemia
Hipertensi
Kardiovaskular
TBC
Diabetes
Malaria
IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
Lain-lain....
Pernah dirawat
: ya/tidak
Kapan : ..................... Dimana :.................
Pernah dioperasi : ya/tidak
Kapan : ...................... Dimana :.................
Lain-lain
6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Kencing Manis (-), Tekanan Darah Tinggi (+) dari orangtua ibu
7. Status perkawinan : ya/tidak
Kawin 1 kali, kawin usia 18 tahun, lama menikah 17 tahun
8. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Baik, kehamilan diharapkan
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
KB suntik 3 bulan
- Dukungan keluarga
Baik, suami dan keluarga mendampingi proses persalinan
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Suami dan istri
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
Makan 3x/hari dengan nasi dan variasi sayur dan lauk-pauk
- Kebiasaan hidup sehat
Mandi 2x/hari
- Beban kerja sehari
Mengurus rumah tangga
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
Ingin di bidan
- Penghasilan keluarga

Keadaan
anak
sekarang
Hidup,
usia 16
tahun

 Rp 1.750.000/bulan
9. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : KB suntik 3 bulan, Lama : 5 tahun
Komplikasi dari KB
: perubahan pola haid, Rencana KB selanjutnya: KB spiral
10. Riwayat Ginekologi :
Infertilitas
Infeksi virus
PMS
Polip serviks
Kanker kandungan Operasi kandungan
DUB
dll........................ Tidak Dikaji

Endometritis
Perkosaan

11. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat

- Pola minum : 2 botol aqua besar/hari
- Pola eliminasi :
BAK 200 cc/hari, warna : jernih, BAK terakhir jam :12.00 WIB
BAB 1kali/hari, karakteristik: lembek, BAB terakhir jam :05.00 WIB
- Pola istirahat : 8jam/hari, tidur terakhir jam : 21.30 WIB
- Dukungan keluarga : Suami
Orang tua
Mertua
Keluarga lain
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
BB/TB
: 58 kg
Nadi
: 80x/menit
Pernafasan
: 20x/menit

Kesadaran
: composmentis
Tekanan Darah:150/100 mmHg
Suhu
:36,8C

2. Pemeriksaan Fisik
- Mata
: Konjungtiva : anemis/tidak
Selera : Ikterik/tidak
Pandangan Kabur
(-)
Adanya pemandangan dua (-)
- Rahang, gigi, gusi : normal/tidak, gusi berdarah/tidak
- Leher
: adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya pembesaran kelenjar
thyroid/tidak.
- Dada
:
aerola hiperpigmentasi
Tumor
Kolostrum
Puting susu menonjol/masuk ke dalam
- Axilla
: pembesaran kelenjar limfe (-)
- Sistem respiratori :
dispneu
tachipneu
wheezing
batuk
- Sistem kardio
:
Nyeri dada
murmur
palpitasi
- Pinggang
:nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak perlu)
- Ekstrimitas atas dan bawah :
tungkai simetris/asimetris
oedema
Reflek patella
varises
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Inspeksi
membesar dengan arah memanjang
Pelebur vena
linea alba
linea agra
Strie albican
luka bekas operasi
Palpasi : TFU : 22 cm, letak punggung : puka
Presentasi : kepala
penurun kepala : perlimaan e gimana
TBJ : 1550 gram (22-12)x155
Auskultasi : BJJ 132 x/mnt, reguler / irreguler
His/kontraksi : 1x10x10
b. Ginekologi
Palpasi
Ano genital
Inspeksi

strie livide
lain-lain

: ........................cm, distanded / ......................... Tidak dikaji

: pengeluaran pervagina lendir darah condiloma : ada / tidak

Inspekulo
: vagina (cairan/darah dan luka), portio : (licin/berdungkul,
cairan/darah, luka/lesi, apakah serviks sudah membuka atau belum), terdapat
jaringan plasenta/ bagian kecil janin. Tidak dikaji
Vaginal toucher : 1cm eff 25% ketuban(+) presentasi kepala denominator
(-) hodge I kesan panggul : normal / PSR /PSA
4. Pemeriksaan laboratorium
:
Laboratorium lengkap
Hasil
Darah lengkap
Hb
: 10,7 gr/dl
Leukosit
: 7.500 sel/mm3
Thrombosit
: 273.000 sel/40lp
Imunoserologi
Hbs Ag
: Negatif
Anti HIV
: Non Reaktif

Nilai Normal
13,4-17,7
4300-10300
200.000-400.000
Negatif
Non Reaktif

Urin Lengkap
Albumin
: +2
Negatif
Kejernihan
: kuning keruh
Kuning muda jernih
CTG
: janin................reaktif/tidak
USG
: ...........................................
Foto thorak : ............................................
Tidak dikaji
EKG
: ............................................

5. Terapi yang telah diberikan:

Tanggal 28 november 2015
Pasang infus RL 500 cc 20 tpm
Pasang DC
Pasang O2 3 liter/menit
Injeksi SM full dose MgSO4 20% IV 20 cc J 2100
Injeksi MgSO4 40% IM 12,5cc Boka J 2130
Injeksi MgSO4 40% IM 12,5cc Boki J 2145
Nifedipin 10 mg PO J 2230 (1)
Tanggal 29 November 2015
Injeksi MgSO4 40% IM Boka J 0400 (ulangan 1)
Nifedipin 10 mg PO J 0630 (2)
Injeksi MgSO4 40% IM Boki J 1000 (ulangan 2)
Cytotec tab PO J 1000 (1)
Nifedipin 10 mg PO J 1430 (3)
Injeksi MgSO4 40% IM Boka J 1600 (ulangan 3)
Cytotec tab PO J 1845 (2)
Injeksi MgSO4 40% IM Boki J 2200 (ulangan 4)
Nifedipin 10 mg PO J 2230 (4)
Tanggal 30 November 2015
Injeksi MgSO4 40% IM Boka J 0400 (ulangan 5)
Nifedipin 10 mg PO J 0630 (5)
Injeksi MgSO4 40% IM Boki J 1000 (ulangan 6)
Cytotec tab/vag J 0800 (3)
C. ANALISA / INTEPRETASI DATA
GIIP1001 UK 34-35 minggu inpartu kala I fase laten dengan PEB

Janin tunggal hidup

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 30 November 2015
Jam : 14.30 WIB
1.
Menginformasikan hasil pemeriksaan: KU baik, kesadaran composmentis, nadi
80x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,8C, tekanan darah 150/100 mmHg, VT
1 cm, ketuban (+), DJJ 132x/menit, his 1x10x10 tidak adekuat, ibu memahami
2.
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu minum segelas air
3.
Menginformasikan untuk tidur miring ke kiri, ibu bisa melakukan tidur miring kiri
4.
Menginformasikan menarik nafas panjang bila ada kontraksi, ibu bersedia dan bisa
melakukan dengan baik
5.
Melapor dr. Andoko pukul 1445 a/p:
Injeksi MgSO4 40% ulangan 6x, stop
Cytotec tab/vag
Nifedipin 3x10 mg
Observasi kemajuan persalinan
6.
Memfasilitasi pemberian obat nifedipin 10 mg, ibu bersedia dan meminumnya J 2030
(6)
7.
Mengobservasi kemajuan persalinan, hasil terlampir
8.
Melapor dr. Andoko pukul 2100 a/p:
Terminasi kehamilan secara SC
9.
Memfasilitasi inform consent kepada ibu dan suami untuk tindakan SC, suami
bersedia tanda tangan
10.
Melapor dr. Andoko pro SC J 2200
11.
Memfasilitasi persiapan SC, ibu puasa, sceeren dan ganti baju OK

KALA I
LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN
Tanggal/Jam
30-11-2015
14.00

His

DJJ

S/N/TD

1x10x10

143

TD= 150/100

15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00

1x10x10
1x10x10
1x10x10
1x10x10
1x10x10
1x10x10
1x10x10

140
138
130
142
137
132
131

TD= 150/100

Keterangan
VT 1 cm, eff
25%, ket +, kep
HI

KALA IV
Tanggal
:30 November 2015 , Jam :23.40 WIB
TFU
:2 jari bawah pusat
Kontraksi Uterus
:baik
Fluxus Aktif
:
TTV
Nadi
:.x/menit,
TD
:120/80mmHg,
RR
:.x/menit,
SUHU
:C
*) PEMERIKSAAN FISIK
AS = 5-7
Jenis kelamin = Perempuan
Berat Badan = 1790 gram

PB = 48 cm
EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN MASA NIFAS
Tanggal : 01 Desember 2015, Jam : .............WIB
S = ibu mengatakan luka operasi terasa nyeri
O = KU cukup, mobilisasi +, nyeri +, UC + baik, TFU = 2 jari bawah pusat, TD = 150/100
mmHg, DC + 500 cc, pervag + sedikit
A = P2002 PP hari ke 1 PSC
P = menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami
Infus RL 500 cc 20 tpm
Injeksi cefo 2x1