001

2. Concepto

0 2 Actualizacin

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

1 0 8 3 8 6 8 2 7 4
24. Tipo de contribuyente:

14. Buzn electrnico

Impuestos y Aduanas de Neiva

Persona natural o sucesin ilquida

26. Nmero de Identificacin:

1 3

Cdula de ciudadana

28. Pas:

27. Fecha expedicin:

1 0 8 3 8 6 8 2 7 4

29. Departamento:

2 0 0 4 1 0 1 1

30. Ciudad/Municipio:

1 6 9 Huila

COLOMBIA

IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:

Lugar de expedicin

14351249188

4. Nmero de formulario

4 1

5 5 1

Pitalito

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

TEJADA

ROJAS

JORGE

EDUARDO

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

CALZADO AUTENTICO
UBICACION
38. Pas:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

1 6 9 Huila

COLOMBIA

4 1 Pitalito

5 5 1

41. Direccin principal

PLAZA CIVICA LOCAL 112

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

jorgetejada2011@hotmail.com

3 2 1 2 6 1 7 8 7 9

3 1 4 4 3 7 8 1 1 4

CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal

Ocupacin

Actividad secundaria

46. Cdigo:

47. Fecha inicio actividad:

4 7 7 2

2 0 1 1 0 2 2 4

48. Cdigo:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

50. Cdigo:

52. Nmero
establecimientos

51. Cdigo

1
Responsabilidades, Calidades y Atributos

1
53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2 5

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros

Exportadores

10

55. Forma

56. Tipo

57. Modo

54. Cdigo:

58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

61. Fecha:

2 0 1 5 0 9 1 7

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.

Firma autorizada:
Artculo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013
Firma del solicitante:
984. Nombre

TEJADA ROJAS JORGE EDUARDO

985. Cargo:

CONTRIBUYENTE

Fecha generacin documento PDF: 01-06-2016 08:08:36AM

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

001

6. DV 12. Direccin seccional

1 0 8 3 8 6 8 2 7 4

Hoja 2

14351249188

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

de

14. Buzn electrnico

Impuestos y Aduanas de Neiva

Caractersticas y formas de las organizaciones

62. Naturaleza

63. Formas asociativas

65. Fondos

66. Cooperativas

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental,

municipal y descentralizados
67. Sociedades y organismos
extranjeros

68. Sin personera jurdica

69. Otras organizaciones no clasificadas

70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma

Documento

1. Constitucin

Composicin del Capital

2. Reforma

0 9

71. Clase:

82. Nacional:

72. Nmero:
73. Fecha:

83. Nacional pblico:

74. Nmero de Notara:

0
2
0
4
5

75. Entidad de registro

76. Fecha de registro:
77. No. Matrcula mercantil:
78. Departamento:
79. Ciudad/Municipio:

3
0 1 1 0 3 0 3
0 0 0 2 1 7 3 5 5
1
5 1

84. Nacional privado:

85. Extranjero:

Vigencia:

86. Extranjero pblico:

87. Extranjero privado:

80. Desde:
81. Hasta:

Entidad de vigilancia y control

88. Entidad de vigilancia y control:

Estado y Beneficio
Item

89. Estado actual:

4 9

90. Fecha cambio de estado:

92. DV

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

2 0 1 1 0 3 0 3

Vinculacin econmica
93. Vinculacin
econmica

94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial

95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la

Matriz o Controlante:

96. DV.
-

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 01-06-2016 08:08:36AM

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

6. DV 12. Direccin seccional

1 0 8 3 8 6 8 2 7 4

de

Hoja 6

14351249188

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

001

14. Buzn electrnico

Impuestos y Aduanas de Neiva

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios entre otros

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

Establecimiento de comerci 0 2

Comercio al por menor de todo tip 4 7 7 2

162. Nombre del establecimiento:

CALZADO AUTENTICO
163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

Huila
1

4 1

Pitalito

5 5 1

165. Direccin:

CC PLAZA CIVICA LC 112

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

0 0 1 3 8 1 0 0
168. Telfono:

2 0 0 4 0 5 0 4
169. Fecha de cierre

3 1 4 4 3 7 8 1 1 4
160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 01-06-2016 08:08:36AM