Familias Por Dentro

ENTRE VOCES Y SILENCIOS,
LAS FAMILIAS POR DENTRO

Gua para el trabajo con familias
Dra. Norma Armas G.

Mdica Familiar
Profesora de la Facultad de Medicina de la
Pontificia Universidad Catlica del Ecuador
Directora del Centro de Medicina Familiar
Carceln Red HCJB Global.
Ex Presidenta de la Sociedad Ecuatoriana
de Medicina Familiar
Dr. Lenin Daz Muoz

Mdico Familiar
Profesor de la Facultad de Medicina de la
Pontificia Universidad Catlica del Ecuador
Director del Centro de Medicina Familiar
La Gasca Red HCJB Global.
Hay familias que de tantos silencios

olvidaron su voz,
hay familias que de tanto bullicio
olvidaron su canto,
hay otras atrapadas en el ruido,
las hay viviendo en oracin,
algunas tienen gritos escondidos
y muchas, melodas de gorrin.
Hay silencios tortuosos
que presagian tormenta,
hay silencios profundos
que conectan con Dios,
otros cuelgan de ventanas,
algunos, ms libres,
silban al filo del viento
o asoman en la ilusin.
DEDICATORIA
A nuestras hijas,
quienes con sus alas
prolongan nuestro vuelo.
A mi pap Vicente,
por el abrazo eterno
de su vida limpia.
A mi mam,
por la ternura
de sus manos.
A mis padres,
por ser presencia
entre silencios
INDICE
INTRODUCCION
CAPITULO 1.- La presencia invisible

LA FAMILIA
- Objetivos e introduccin
- Definiciones de familia
- La familia como sistema
- Estructura y funcin de los sistemas
- Propiedades de los sistemas
- Funciones de la familia
- Subsistemas familiares
- Roles familiares
- Devenir histrico de la familia en el Ecuador
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CAPITULO 2.- Un tejido de amor

ESTRUCTURA DE LAS FAMILIAS
- Tipologa estructural de las familias
- Caracterizacin general de las familias
- Instrumentos para representar la estructura familiar
- El familiograma estructural
- El ecomapa
- Cuestionario MOS de apoyo social
- Ideas clave
- Ejercicios
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CAPITULO 3.- Las etapas

CICLO VITAL INDIVIDUAL
- Antecedentes
- Las necesidades bsicas de Maslow
- Las 8 etapas del desarrollo individual segn Erikson
- Desarrollo cognitivo segn Piaget
- Evaluacin integral de la persona
- Ideas clave
- Ejercicios
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CAPITULO 4.- El milagro de Canaa

EL CICLO VITAL DE LA PAREJA
- El Galanteo
- El enamoramiento
- Los tipos de amor
- La eleccin de la pareja
- La mochila del fracaso
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- El noviazgo
- El matrimonio
- Tareas internas de la pareja
- Tareas externas de la pareja
- Etapas de la relacin de pareja
- Tipos de pareja
- Ideas clave
- Ejercicios
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CAPITULO 5.- Un par de poemas

EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA
- Procesos de la dinmica familiar
- Etapas del ciclo vital familiar
- Familia en formacin
- Familia con nios(as) pequeos
- Familia con hijos(as) pre-escolares
- Familia con hijos(as) escolares
- Familia con hijos(as) adolescentes
- Familia en plataforma de lanzamiento
- Familia en nido vaco
- Familia anciana
- A manera de ideas clave
- Ejercicios
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CAPITULO 6.- Desde El Principito

EVALUACION DE LAS FAMILIAS MEDIANTE HERRAMIENTAS
DE APOYO DIAGNOSTICO
- El familiograma funcional
- El ecomapa
- El crculo familiar
- El APGAR familiar
- Evaluacin de la funcionalidad familiar: el FF-SIL
- FACES: Escala de evaluacin de cohesin y adaptabilidad familiar
- El rbol familiar
- La escultura familiar
- Una propuesta integradora para evaluar familias
- Evaluacin de las condiciones materiales de la vida familiar
- Indicador de hogares pobres
- Clasificacin del riesgo familiar
- Tareas
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CAPITULO 7.- Como granos de caf

CRISIS FAMILIARES
- Crisis: conceptos
- Tipos de crisis
- Estructura funcional de la familia en crisis
- Redes de apoyo
- Etapas de una crisis
- Papel del equipo de salud en las crisis familiares
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- Ideas clave
- Ejercicios
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CAPITULO 8.- Dos historias, dos respuestas

PAUTAS PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
- La salud integral de la familia
- Los problemas de las familias
- Familia funcional
- Familia en crisis
- Familia en duelo
- Familia con disfuncin leve
- Familia con disfuncin moderada
- Familia con disfuncin grave
- Ideas clave
- Ejercicios y tareas
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CAPITULO 9.- La cerca

PREVINIENDO LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
- Definiciones necesarias
- Tipos de violencia
- Concepciones acerca de la violencia conyugal
- Concepciones acerca de la violencia parento-filial
- El crculo de la violencia
- Conducta de la mujer agredida
- Nios(as) en el proceso del maltrato intrafamiliar
- Papel del equipo de APS en la violencia intrafamiliar
- Promocin del buen trato y prevencin de la violencia
- Una decisin diaria
- Reuniones familiares
- Comunicacin asertiva
- Pelea limpia
- Mensajes Yo
- Comunicacin emptica
- Saber perdonar
- Los 5 lenguajes del amor
- Trabajando con enfoque de gnero
- Prevencin secundaria de la violencia familiar
- Ideas clave
- Ejercicios y tareas
- Test de deteccin de violencia conyugal
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CAPITULO 10.- El sabio y el rey

LA COMUNICACIN HUMANA Y LA RELACION
MEDICO-PACIENTE-FAMILIA Y COMUNIDAD
- Ideas y conceptos
- El proceso de la comunicacin
- Niveles de la comunicacin
- Tipos de comunicacin
- Axiomas de la comunicacin humana
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- Niveles de la relacin mdico-paciente-familia

- La entrevista mdica
- La consulta interior
- Escucha emptica
- Escucha activa
- Entrevista motivacional
- Guas para el trabajo con grupos comunitarios
- Algunas tcnicas para el trabajo con grupos
- Planificando un taller con grupos comunitarios
- Ideas clave
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BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCION
Est corriendo ya la primera dcada del siglo XXI y la humanidad sigue en
deuda con la salud de las personas, particularmente con quienes viven en los
pases del tercer mundo. Los postulados acordados en Alma Ata en 1978
siguen vigentes y las metas an se vislumbran lejanas. Estos hechos marcan
un compromiso para todos quienes trabajamos en los equipos de Atencin
Primaria de Salud. Nuestro compromiso debe enfocarse en la atencin integral
a hombres y mujeres de toda edad, miembros de una familia e integrantes de
una comunidad. Por lo tanto, asumimos un reto: estar preparados para resolver
el 85% de los problemas comunes que afectan a nuestros pueblos y atender la
promocin de la salud individual, familiar y comunitaria.
Son quince aos de trabajar con pacientes y familias. Sabemos que en ellas
se siembran las semillas de una sociedad ms honesta. Por eso, queremos
compartir estas pginas con los profesionales que conforman el equipo de
Atencin Primaria de Salud: mdicos/as,
enfermeras/os, psiclogos/as,
auxiliares, consejeros y promotores comunitarios, que cotidianamente entregan
sus conocimientos y esfuerzos en procura del bienestar de sus comunidades. A
lo largo de esta etapa, hemos podido constatar la dificultad para acceder a
libros que ubiquen a la familia como unidad de anlisis. Hemos sentido la
carencia de un texto que pueda equilibrar con adecuacin a nuestra realidad
cultural- aquel volumen de conocimientos suficientes para una prctica integral
de medicina con un enfoque familiar. Corremos el riesgo de proponerles una
gua bsica que oriente nuestro trabajo. No se trata de conceptos nuevos, no
hemos inventado nada. Simplemente hemos organizado y compendiado una
serie de conocimientos que nos permitan aproximarnos con solvencia a un
abordaje integral del paciente en el marco de su familia. Considerando un
Ecuador multitnico y pluricultural, creemos que se hace indispensable
profundizar estudios para una mejor comprensin de las familias en el contexto
de su particular cosmovisin.
Con seguridad, en estas lneas se encontrarn algunas respuestas a las
mltiples preguntas que nos formulamos da a da, pero ser ms enriquecedor
que de ellas surjan nuevos interrogantes por develar, muchos conocimientos
por profundizar y tareas personales por emprender. Es entonces cuando esta
gua adquiere sentido, cuando ustedes la ponen en prctica y la multiplican en
el trabajo con los pacientes y los grupos comunitarios.
LOS AUTORES.
CAPITULO 1
La presencia invisible
Venimos de muy lejos, de fuera o de adentro de nosotros mismos, de idiomas
contrapuestos, enemigos, de pases que se aman. Aqu nos encontramos en este punto,
en esta noche central del mundo, y llegamos de la qumica, de los microscopios, de la
ciberntica, del lgebra, de los barmetros, de la poesa, para reunirnos. Venimos de la
oscuridad de nuestros laboratorios a enfrentarnos con una luz que nos honra y que, por
un momento, nos enceguece. Para nosotros, laureados, se trata de una alegra y de una
agona.
Pero antes de contestar y antes de respirar tengo que concentrarme, perdn, vivo lejos
de aqu, perdn, volver a mi tierra, perdn y muchas gracias.
Vuelvo a las calles de mi infancia, al invierno del Sur de Amrica, a los jardines lilas de
la Araucana, a la primera Mara que tuve en mis brazos, al barco de las calles que no
conocan el pavimento, a los indios enlutados que nos dej la conquista, a un pas, a un
continente que buscaba la luz
. Yo pertenezco con orgullo a una multitud humana, no a unos pocos sino a unos
muchos y estoy aqu rodeado por su presencia invisible.
Pablo Neruda
Fragmento del discurso para agradecer el Premio Nobel en nombre de todos los
laureados del ao 1971.
Los seres humanos son criaturas sociales

profundamente influenciadas por las condiciones
familiares, culturales e histricas.
Mark Bryan
CAPITULO 1
FAMILIA
OBJETIVO GENERAL.- Trabajar con la familia como ncleo de las acciones
de la Atencin Primaria de Salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
Reconocer a la familia como clula bsica de la sociedad.

Conocer las definiciones de familia.
Entender a la familia como un sistema.
Conocer los subsistemas familiares y su funcin.
Reconocer las interrelaciones entre el sistema familiar y el macrosistema
social.
Revisar los cambios de la estructura y funciones familiares a tono con
los principales hechos histricos del Ecuador.
INTRODUCCIN.- El enfoque de la Atencin Primaria de Salud entiende al ser

humano como individualidad y como parte de su ncleo inmediato: la familia. A
la vez, asume a la familia como clula social bsica.
Cada hogar est integrado por varios seres humanos con intereses y
problemas de ndole personal, familiar y social. La salud del grupo es el reflejo
de la salud de cada uno de sus miembros y de las relaciones armoniosas entre
ellos. Las familias sanas forjarn poblaciones sanas, aptas para el desarrollo.
Sin salud no hay nada repite frecuentemente una paciente de nuestros grupos
de la tercera edad.
Es indudable que los acontecimientos diarios que ocurren en la vida del
pas, dejan huellas en el bienestar de las familias. Esta constante interaccin
entre el ser humano, su familia y su medio ambiente provoca
retroalimentaciones mutuas que inciden en la salud de todos.
El equipo de Atencin Primaria de Salud tiene como ncleo bsico de su
trabajo a la familia y al mismo tiempo se encarga de la salud de cada uno de
sus integrantes, sin descuidar las acciones permanentes por el bienestar de la
comunidad.
10
DEFINICIONES DE FAMILIA
La Organizacin de las Naciones Unidas seala que familia es el grupo de
personas del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopcin
o matrimonio, limitado por lo general a los padres y a los hijos que viven con
ellos. En esta definicin estamos reconociendo a la Familia Nuclear que vive
en el mismo hogar, entendiendo como hogar el espacio fsico donde cohabitan
sus integrantes.
El Manual Cubano de Intervencin en Salud Familiar plantea la siguiente
definicin de familia: grupo de personas que comparten vnculos de
convivencia, consaguinidad, parentesco y afecto y que est condicionado por
los valores socioculturales en los cuales se desarrolla.
Desde una dimensin social y afectiva se reconoce como familia a todas las
personas unidas entre s por grados de consanguinidad, adopcin o lazos
afectivos, sea que convivan en un mismo espacio fsico o que sus integrantes
vivan en distintas unidades habitacionales. Estamos hablando de la Familia
Extensa o Extendida: padres e hijos como ncleo bsico y todos los parientes.
En esta definicin se incluyen las personas con vnculo consanguneo,
independientemente de su grado de parentesco.
Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la familia podra ser definida
como la unidad social bsica formada alrededor de dos o ms adultos que
viven juntos en la misma casa y cooperan en actividades econmicas, sociales
y protectoras en el cuidado de los hijos propios o adoptados. El concepto de
familia no exige que la pareja de cnyuges tenga entre s lazos legales ni
religiosos, probablemente el mayor nexo entre el hombre y la mujer que
deciden vivir juntos es el amor entre los dos.
Para fines estadsticos, se denomina familia al grupo de personas unidas
por lazos de afecto, consaguinidad o adopcin que comparten una olla comn.
La familia ha sido reconocida -sin controversia- como el grupo social bsico
de los pueblos. De hecho, el humano como innato ser gregario, ha necesitado
desde los primeros tiempos sentirse parte de un grupo que lo acoja y le permita
sobrevivir e -idealmente- vivir a plenitud. La familia es la institucin social a la
que debemos nuestra Humanidad.
En toda sociedad, cada persona vive sumergida en una red de derechos y
obligaciones familiares, la cual ha sido construida a travs de un largo proceso
de socializacin, que comienza el mismo da de su nacimiento o, mejor an, el
mismo da de su concepcin.
11
LA FAMILIA COMO SISTEMA

La Teora General de Sistemas -propuesta por Ludwing Von Bertalannfy en
1947- introduce un nuevo paradigma cientfico, un modo nuevo de pensar, de
analizar y comprender el mundo en que vivimos. Para esa poca, el avance de
las ciencias haba acumulado tal cantidad de conocimientos que cada rea
gener una serie de sub-especialidades, fragmentando el enfoque integral de
los problemas y atribuyndoles una causalidad lineal. Hasta entonces, el
enfoque de las ciencias -en general- y el de las ciencias mdicas -en particularse haba centrado en los microcosmos: la clula, las enzimas, los compuestos
qumicos, etc. y haba olvidado mirar las interacciones de estos pequeos
mundos con los otros pequeos y grandes que definitivamente permiten la
Vida con maysculas. Dice Bertalannfy: la ciencia clsica procuraba aislar los
elementos del universo observado. Ahora hemos comprendido que para
aprender no se requieren solo los elementos, sino las relaciones entre ellos.
Jorge Maldonado, terapeuta familiar, manifiesta: ante el paradigma analtico,
fragmentado, mecanicista y de causalidad lineal de las ciencias clsicas basadas en las leyes ciegas de la naturaleza-, el esquema sistmico plantea la
necesidad de la exploracin cientfica de las totalidades, de las relaciones, de
las dimensiones holsticas del mundo. Y contina explicando: mirar el mundo
con el enfoque de la Teora General de Sistemas no significa -en absolutoabandonar la profundizacin de un elemento o de un segmento especfico de
un todo. Al contrario, esta teora plantea acoger los conocimientos ms
importantes sobre cada uno de los elementos del todo, enriquecerlos con las
interrelaciones e interacciones entre ellos, para poder aprehender la dinmica
del todo. No obstante el amplio desarrollo de la ciencia en todos los campos,
que la ha llevado a fragmentaciones y sub-especializaciones, es posible buscar
principios aplicables a Sistemas en general, sean estos de naturaleza fsica,
biolgica o sociolgica.
El enfoque sistmico es aplicable a la conducta humana: el hombre no solo
vive en un mundo fsico y fisiolgico, tambin participa en un universo
simblicola conducta humana no puede reducirse a conceptos fisiolgicos;
ahora deben comprenderse los desrdenes de la personalidad en trminos de
una quiebra de los sistemas de valores.
Luego de esta mirada a las nuevas lecturas que nos plantea el paradigma
de la Teora General de Sistemas, se hace necesario entender qu es un
sistema. Bertalannfy propone la definicin ms simple: los sistemas son
conjuntos de elementos en interaccin. Jorge Maldonado plantea: un sistema
es una totalidad; un sistema no es una coleccin aleatoria de componentes,
sino una organizacin interdependiente en la que cada elemento influye y es
influido por otros del sistema. El carcter del sistema trasciende la suma de sus
componentes y sus atributos y pertenece a un nivel de abstraccin ms alto.
Hay dos tipos de sistemas: cerrados, que son aquellos aislados del medio
circundante (ejemplo: procesos qumicos entre sustancias reactantes) y
abiertos, los que se encuentran en constante interaccin con su entorno. Por
su propia naturaleza, los seres vivos y las organizaciones humanas son
12
sistemas abiertos. Un sistema vivo es todo organismo con un nmero de

integrantes motivados por un fin comn y que se encuentran en permanente y
dinmica interaccin, expresada a travs de su comunicacin o conducta. Todo
sistema est regulado por leyes y tiene lmites que demarcan su propia
individualidad con relacin a otros sistemas similares.
As, el sistema familiar est constituido por seres humanos, en
permanente interaccin a travs de la comunicacin o conductas, las mismas
que generan retroalimentaciones mutuas; esta comunicacin les permite
adaptarse a los inevitables cambios que corresponden al desarrollo familiar y a
los generados desde el ambiente social y ecolgico. Al mismo tiempo, las
familias tienen tareas cuyo objetivo final es vivir en armona interna y con el
entorno. Para evitar el caos inmanente, las familias deben organizar una
convivencia regulada por reglas, roles y funciones, los cuales son determinados
casa adentro, pero conllevan una notable influencia del entorno cultural.
ESTRUCTURA Y FUNCION DE LOS SISTEMAS

Para entender mejor el trabajo de los sistemas hay que reconocer los
componentes de su dinmica:
-
Los INTEGRANTES.- Elementos que conforman los sistemas. La

ESTRUCTURA equivale al orden de sus integrantes.
Los PROCESOS.- La red de interacciones (reglas, roles, comunicacin)

que se dan entre los integrantes y que dinamizan y regulan
permanentemente el sistema. La FUNCION equivale al orden de los
procesos.
El juego o la dinamia entre estructura y funcin determinan la jerarqua y

la FUNCIONALIDAD dentro del sistema.
Al hablar de la salud del sistema familiar es vital comprender que tanto los
integrantes como los procesos internos han de ser funcionales y saludables.
PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS

Todo sistema tiene propiedades, las cuales conforman el tejido que
permite su funcionamiento. Son las siguientes:
1. - LIMITES.- Es la lnea demarcatoria que separa un sistema de otro. Esta
lnea no es absolutamente visible entre los sistemas vivos, pero debe existir
porque cumple funciones importantes. Los lmites definen la identidad de un
sistema y les otorga a sus miembros un sentido de pertenencia. Identidad
y pertenencia son pilares fundamentales de la convivencia social. En el
caso de la familia, el constante flujo de interacciones con el mundo
globalizado, le obliga a establecer una demarcacin que evidentemente es
permeable. No es una coraza protectora que la asla del entorno ni es una
13
tierra de nadie sin letreros de identificacin. Los lmites permeables

garantizan el contacto de la familia con la sociedad y su consecuente
influencia, a veces nutridora y a veces enfermiza.
Las barreras o lmites son visibles en la familia a travs de las
regulaciones internas que va creando el propio ncleo familiar para
demarcar su interaccin con el resto de sistemas sociales. Para mirarlo
mejor, hay un dicho popular que reza: El casado, casa quiere; significa
que la pareja necesita un territorio propio, no solo un espacio geogrfico,
sino un lmite de accin real con el resto del mundo. Esta individualizacin
tiene que empezar con los grupos de contacto inmediato que rodearon
previamente a cada miembro de la pareja: sus familias de origen, sus
grupos de amigos. Si esto ocurre con la familia que recin empieza, es fcil
entender la importancia del papel de los lmites cuando la familia va
creciendo.
2. - TOTALIDAD.- Hemos dicho que en los sistemas los integrantes
interactan entre s minuto a minuto, constituyendo de esta forma una
complejidad organizada (Bertalanffy) o una totalidad. No se trata de la
suma de acciones de cada uno de sus miembros, sino de una conjugacin
vital entre ellos. Como ejemplo diremos que el cuerpo humano no es la
suma de rganos, sino la comunicacin perfecta entre los mismos. De igual
modo, las familias funcionan como una totalidad: si un miembro de la familia
tiene problemas todo el grupo familiar se afecta. Si un acontecimiento positivo o negativo- incide en la familia, cada uno de sus integrantes lo
sentir.
3. - EQUIFINALIDAD.- Es el hecho de conseguir los mismos objetivos
bsicos partiendo de diferentes condiciones iniciales o por diferentes
caminos. Para las familias los objetivos universales son: afecto,
procreacin, proteccin y socializacin. A pesar de las condiciones difciles
que deben afrontar, tales como pobreza, falta de educacin, desocupacin,
sus integrantes se esfuerzan por conseguir estas metas.
4. - RETROALIMENTACIN.- Esta propiedad indica que toda seal
enviada desde un sistema a otro genera una respuesta o reaccin, la cual
retorna al emisor. De esta forma, los dos sistemas en interaccin regulan
sus respuestas. Es bien conocido el mecanismo de retroalimentacin o
feed-back que regula el eje hipotlamo-hipofisario a travs de hormonas.
En las organizaciones humanas, el elemento que retroalimenta es la
comunicacin.
5. - HOMEOSTASIS.- Es la tendencia de cualquier sistema a mantener su
constancia y estabilidad en medio de continuos eventos que le obligan a
modificar sus pautas de comportamiento habituales. La homeostasis es el
logro de un equilibrio dinmico, el equilibrio del malabarista que mientras
camina por la cuerda floja no se cae sino que avanza. La familia debe lograr
un estado de equilibrio mientras recorre en medio de crisis y de cambios
sociales. Este equilibrio dinmico es necesario para dar estabilidad a sus
14
miembros, mientras van movindose hacia el logro de sus propias metas sin
descuidar la equifinalidad del conjunto familiar.
6. - CALIBRACIN O ADAPTACIN.- El trmino calibracin fue
introducido por Bateson en 1961, para explicar los mecanismos que pone
en juego el sistema familiar con el fin de lograr la homeostasis, a pesar de
enfrentar sucesos que requieren movimientos o cambios. Imaginemos al
equilibrista atravesando una cuerda y haciendo malabares. Su
entrenamiento previo le permite tales acrobacias; sin embargo, si sopla un
viento imprevisto o la cuerda se afloja inesperadamente, tendr que hacer
uso de toda su habilidad, sus reflejos y sus conocimientos previos para
lograr salir ileso de esta situacin. De la misma forma, las familias realizan
diarias adaptaciones a los mltiples sucesos que la afectan. Los procesos
de calibracin son acciones reflejas -cambios de roles, cambios en su
comunicacin- que les permiten mantenerse casi inclumes. Sin embargo,
si la familia enfrenta una crisis mayor -la muerte inesperada, el despido
intempestivo, la crcel-, todo el sistema familiar deber hacer acopio de sus
recursos, habilidades y posibilidades para salir adelante, equilibrando la
carga entre todos sus integrantes. Si uno de los miembros del grupo se
recarga con el peso del problema, la familia se habr adaptado
errneamente al suceso y comenzar una serie de eventos inequitativos
que la llevarn a la disfuncionalidad.
7. - ENTROPA.- La entropa es una tendencia al desorden. Esta ley
sostiene que los sistemas desatendidos avanzan implacablemente hacia el
caos. Se requiere anular la entropa para poder subsistir. Los grupos
sociales ejercen entropa negativa a travs de regulaciones o legislaciones
que organizan la vida en sociedad. Para que una familia anule la tendencia
al caos requiere un conjunto de reglas, unas implcitas, algunas casi
secretas y otras explcitas, que permitan una convivencia respetuosa. Las
reglas son acuerdos que limitan los comportamientos individuales
organizando la interaccin para que un sistema se mantenga
razonablemente estable. Adems de estas reglas, cada miembro debe
cumplir a cabalidad su rol o funcin. Estos roles deben ser equitativos. No
debemos desconocer que muchos de ellos -como los de gnero- son
construcciones sociales no equitativas que se reflejan en la vida familiar.
Hasta aqu hemos revisado las propiedades de los sistemas tomando
como ejemplo lo que ocurre en las familias. Cerremos las ideas con la
propuesta de Jorge Maldonado: La familia es un sistema vivo que forma
parte del macro-sistema social con el cual debe mantener lmites
permeables; es un sistema que tiene objetivos comunes, que se integra
con seres humanos en continua comunicacin y retroalimentacin entre
ellos, que vive a diario mltiples sucesos los cuales le obligan a calibrarse y
adaptarse permanentemente haciendo uso de sus experiencias previas,
que requiere regulaciones internas claras y roles justos que permitan el
desarrollo armnico de todo el sistema y de cada uno de sus miembros. La
familia es parte del macro-sistema social. Dentro de l, interacciona con
otros actores sociales como: sistema educativo, sistema de salud, sistema
econmico, etc. y recibe influencia de la cultura, los valores morales, la
15
religin, la moda,...en fin, de todo aquello que hace parte de los procesos de
convivencia social.
Al conocer estos conceptos entendemos la inmensa tarea que deben
cumplir las familias y la responsabilidad del equipo de atencin primaria
como elemento de apoyo para la consecucin de una autntica salud
familiar integral.
FUNCIONES DE LAS FAMILIAS

Muchos han cuestionado el papel de la familia en la sociedad. A pesar de
todo, la familia es un sistema que apareci junto con la humanidad y
finalizar con ella. Muchos han intentado suplir su papel -de diferentes
maneras- pero han sido experiencias parciales y transitorias.
Cul es el papel que cumplen las familias en la sociedad? Existen
tareas que son inherentes a las familias en cualquier sistema social y en
cualquier lugar del planeta. Estas Funciones Universales de las familias
son:
-
Funcin Reproductora.- La existencia de la familia garantiza la existencia

de la humanidad en trminos biolgicos, pues la reproduccin de la vida
humana se inicia con la pareja y se mantiene luego con la funcin que
asumen los padres para el cuidado de sus pequeos hijos e hijas.
Funcin Protectora.- La familia proteger a sus miembros hasta que el

logro de las habilidades individuales le permitan a cada uno ir logrando
independencia y seguridad en su desenvolvimiento dentro del macrosistema social.
Funcin Afectiva.- El amor y los afectos son los puntales de la relacin al

interior de la familia. Para su desarrollo, el ser humano requiere no solo
la satisfaccin de sus necesidades orgnicas (alimento, vestido, etc.),
sino tambin la satisfaccin de sus necesidades afectivas.
Funcin Socializadora.- La familia tiene un papel fundamental en la

formacin de valores, actitudes y conductas de los seres humanos. Es
el primer ncleo de contacto social en que se desenvuelven hombres y
mujeres. La familia es capaz de reproducir en su ncleo lo que sucede
en el macro-sistema social, pero tambin es capaz de ser la generadora
de los cambios que las comunidades y las sociedades requieren. Los
roles de gnero pueden aprenderse o desaprenderse en el interior de la
familia. Los lderes y los seres sumisos se forjaron dentro de sus propias
familias y sociedades.
Estas son las funciones bsicas y universales que cumple la familia en

respuesta a los requerimientos de la sociedad. Al mismo tiempo, la familia
cumple tareas internas en respuesta a su propia dinmica de desarrollo. De la
Revilla, propuso en 1994, las siguientes funciones familiares:
16
Comunicacin.- Una caricia comunica, un grito comunica, el silencio

tambin comunica. Toda conducta comunica. Esta funcin es el eje que
permite el cumplimiento de las dems tareas.
Afectividad.- La familia es el principal reducto de amor que rodea al ser

humano. Los afectos se comunican.
Apoyo.- La solidaridad familiar permite el desarrollo de todos sus

miembros.
Adaptabilidad.- Como todo sistema, la familia debe adaptarse a los

permanentes acontecimientos que la movilizan.
Autonoma.- Si bien la familia provee un sentido de pertenencia a un

ncleo humano, as mismo debe ser capaz de promover el respeto y la
autonoma a cada uno de sus integrantes.
Reglas y normas.- Todo equipo humano requiere regulaciones para su

organizacin, roles claros para cada miembro y niveles de jerarqua para
moldear su funcionamiento.
LOS SUBSISTEMAS FAMILIARES

As como la familia nuclear es en s misma un sistema, entendemos que
forma parte de otro que la engloba: el macro-sistema social. A la vez, las
familias estn integradas por varios seres humanos: padre, madre, hijos.
Cada persona forma un sistema particular, constituido por muchos
sistemas orgnicos (respiratorio, cardiovascular, etc.) y microscpicamente
por una unidad funcional que tambin trabaja como un sistema: la clula.
En fin, de su estudio se encargarn otros tratados. Nosotros estamos
empeados en entender mejor a la familia, como nuestra unidad de accin.
A decir de Salvador Minuchn, reconocido terapeuta, las familias estn
compuestas por varios subsistemas u holones. Minuchn acu la palabra
holn, al tratar de encontrar un trmino que signifique, al mismo tiempo, un
todo y una parte de. Holn viene de hol que indica todo, y, n que
hace referencia a una parte. La propia familia es un todo en s misma y
constituye una pequea parte del gran sistema social. Lo mismo ocurre al
interior de la familia. Este destacado terapeuta seala la existencia de
varios holones familiares:
-
Holn Conyugal
Holn Parental
Holn Fraterno
Holn Individual.
Cada uno de estos subsistemas debe tener las mismas caractersticas que
hemos descrito a propsito de los sistemas familiares. Es decir, entre los
17
subsistemas existirn lmites permeables para el vital intercambio entre ellos,

tendrn reglas, existirn internamente mecanismos de retroalimentacin y
adaptacin, los cuales se cumplirn mediante la comunicacin permanente y
cada subsistema tendr su propia finalidad particular.
Es comn escuchar este comentario de una mujer de 40 aos: A veces me
pierdo yo misma entre tanto papel que debo cumplir: soy madre de mis hijos
adolescentes, soy esposa de mi marido, soy hija de mis padres ancianos,
soy maestra de mis alumnos escolares, dnde estoy yo misma?
Estas palabras nos permiten advertir que una misma persona es parte de
varios subsistemas y que cada vez debe cumplir un rol diferente. Cmo
atender tantos roles, sin descuidar el propio enriquecimiento individual?
Probablemente la respuesta sea que, al cumplir a satisfaccin cada rol se nutre
el yo individual, siempre y cuando se encuentre a gusto con lo que se est
llevando adelante y cumpla con sus expectativas y valores personales. Si no
est satisfecha con uno de sus roles, seguramente este hecho repercutir en el
cumplimiento de las dems funciones.
Al interior de las familias hay al menos cuatro subsistemas de
reconocimiento universal:
1. HOLN CONYUGAL.- Es el subsistema que se establece entre la pareja,
en sus interrelaciones como esposos. El subsistema conyugal debe marcar un
lmite que lo proteja de las exigencias y necesidades de los otros subsistemas.
Particularmente al inicio del matrimonio, este holn debe diferenciarse
apropiadamente sin desvincularse de sus familias de origen y de los amigos
mutuos. Cuando nacen y crecen los hijos, la pareja deber trazar un lmite
permeable que permita el acceso del nio/a a ambos padres, pero que al
mismo tiempo, proteja la relacin conyugal.
2. HOLON PARENTAL.- Es el subsistema que se establece entre los dos
padres en la relacin con sus hijos y viceversa. Este holn aparece cuando
nacen los hijos y el subsistema conyugal tiene que diferenciar y asumir su
nuevo rol paterno. Aunque la pareja se desintegre, el rol parental debe
mantenerse.
3. HOLON FRATERNO.- Es el subsistema que se establece en la relacin
entre hermanos. Al inicio -si el nio(a) no fue preparado para el encuentro- la
llegada del hermano puede generar conflicto al hijo mayor. Superado este
momento, la relacin fraterna es una de las ms enriquecedoras para cada
hermano en su proceso de socializacin: con sus pares aprende a jugar,
negociar y compartir. Es importante apoyar a las familias para el
establecimiento de lmites claros entre padres e hijos. Los lmites del
subsistema fraterno deben proteger a los nios de la interferencia adulta, para
que puedan ejercer su derecho a la privacidad, a tener sus propios espacios y
reas de inters, a jugar y negociar entre iguales.
4. HOLON INDIVIDUAL.- Es el subsistema que permite individualizar a cada
miembro de la familia, a fin de no perder de vista su propio desarrollo privado y
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personal en medio de los roles que le demandan tanto los otros subsistemas
como la familia misma y el macrosistema social.
OTROS SUBSISTEMAS.- Al interior del grupo familiar pueden formarse otros
subsistemas como aquellos integrados solo por los hombres o solo por las
mujeres. Tambin pueden constituirse las llamadas alianzas y coaliciones.
Alianza es la unin de dos personas que se brindan apoyo mutuo. Coalicin es
la unin de dos o ms personas en contra de otras; la coalicin implica
disfuncionalidad.
ROLES AL INTERIOR DE LA FAMILIA

Hasta ahora, hemos mencionado por varias ocasiones el trmino rol y lo
estamos entendiendo como la funcin que debe cumplir una persona cuando
asume una determinada posicin dentro de un sistema social. Se puede
advertir entonces, que el rol de una mujer de 40 aos ser uno al interior del
subsistema conyugal, ser otro en su papel de madre, ser diferente como hija
y obviamente ser distinto en su rol laboral y/o en su grupo de amigas, y/o en
su grupo religioso.
Es importante que revisemos los roles de los miembros de la familia en sus
distintas ubicaciones dentro de los subsistemas familiares. Estos roles no son
estticos, al contrario, son muy dinmicos y tendrn que reajustarse conforme
la familia avance en su propio desarrollo ,es decir, conforme avance en las
etapas del Ciclo Vital Familiar, que ya estudiaremos ms adelante. De todas
maneras, hay roles que no deben descuidarse con el pretexto de que se estn
cumpliendo los dems. Por lo mismo, es importante que siempre los tengamos
en cuenta en el estudio de la Salud integral de las familias.
Un rol se define en funcin de la posicin de un miembro dentro del sistema
y se construye en funcin de los roles de las otras personas. Un padre cumple
el rol de padre en correlacin con sus hijos e hijas y cumple otro rol como
esposo en interaccin con su pareja. A la vez, las funciones dentro de cada rol
estn enmarcadas bajo un conjunto de reglas y expectativas determinadas por
la propia familia y por la sociedad. Muchas veces los roles que la sociedad ha
mantenido no son equitativos: roles de gnero que ponen en desventaja a la
mujer.
De forma general, es sano mantener a cada miembro dentro de las funciones
que le competen. Como ejemplo, el hijo mayor debe cumplir las funciones de
un hijo y de ninguna manera debera ser quien reemplace al padre ausente
fsicamente -padre que migr- o ausente funcionalmente -padre alcohlico-.
ROL DE ESPOSOS.- El subsistema conyugal se establece en el momento en
que dos adultos: hombre y mujer, basados en sentimientos de amor, deciden
juntar sus vidas para caminar juntos como pareja. Los esposos deben construir
un mundo de lo nuestro que permita la unidad afectiva de la pareja y el
compaerismo en el proceso de la formacin de la familia. Esta intimidad exige
el respeto al espacio propio de cada uno de los miembros de la pareja para
19
permitirles su realizacin personal, la cual contribuir necesariamente a

enriquecer el sistema conyugal. El desarrollo armnico de este subsistema
conyugal requiere una tarea permanente en el sentido de conseguir dos
logros: complementariedad y acomodacin mutua, dentro de una relacin de
respeto. La complementariedad se refiere al hecho de que cada esposo debe
ceder parte de su individualidad para construir el mundo de lo nuestro como lo
califica Gilbert Brenson. La acomodacin se refiere al proceso por el cual los
esposos logran entenderse y aceptarse plenamente, logran apuntalar sus
rasgos positivos y trabajar juntos para suprimir los rasgos susceptibles de
modificar.
El rol de esposos no debe perderse dentro del trajn de la familia. Es muy
comn que la pareja solo entable conversacin en funcin de los pequeos o
grandes problemas de los hijos, pero olvide comunicarse como pareja.
Conversa da a da para solucionar los problemas econmicos, pero descuida
comunicarse para abordar y solucionar los problemas propios de su mutua
interaccin. Los dos deben esforzarse por enfocar la mirada a su relacin para
nutrirla de pequeos detalles que la fortalecern.
ROL PARENTAL.- Este rol y el subsistema parental se establecen el mismo
momento que la pareja debuta como padre o madre con el nacimiento del
primer hijo y se mantiene en adelante. Es fcil entender como el rol ir
modificndose permanentemente a medida que los hijos crecen, se casan y
dejan el hogar. La figura paterna y la figura materna cuando los hijos son
pequeos tienen que cumplir ms claramente funciones de proteccin y gua.
Esta gua tiene que darse a travs del ejemplo (los padres son los modelos
para los hijos) y a travs del uso de reglas bien explicadas a los hijos, por ms
pequeos que sean. Ms adelante, la familia con hijos adolescentes tendr que
negociar con ellos las reglas que han de respetarse al interior de la familia.
Siguiendo la propuesta de Diana Baumrind, los padres de la actualidad
deben ser autoritativos que sera el equilibrio entre el extremo de los padres
autoritarios y la inconsistencia de los padres permisivos. Los padres
autoritativos forjarn familias democrticas, combinarn armoniosamente la
firmeza con la cordialidad, establecern reglas flexibles a tono con el desarrollo
individual de sus hijos y ellos crecern seguros y socialmente competentes.
Ser padres es un proceso extremadamente difcil. No debemos olvidar que la
familia ideal debe funcionar como un sistema democrtico, pero precisamente
por ello, este sistema requiere jerarquas y reglas. Los padres tienen funciones
ejecutivas pero no podrn ejercerlas si no tienen el poder jerrquico suficiente.
El funcionamiento eficaz de la familia requiere que tanto padres como hijos
acepten el buen y necesario uso de jerarquas y de reglas. Es un hecho, que un
sistema parental dbil genera un control inapropiado. En las familias la
jerarqua ms alta debe ser compartida -de manera flexible- por los dos padres.
Con relacin a las reglas familiares, a medida que los hijos van ganando
identidad y autonoma, las reglas se irn negociando y reacomodando a travs
de una comunicacin nutridora.
20
ROL DE HERMANOS.- Va de la mano con el holn fraterno. Con los hermanos

se aprenden las primeras reglas de socializacin entre pares. A los hermanos
se imita, con ellos se juega, se comparte y se negocia, se coopera y se
compite, se aprende a ser amigos, aliados y compaeros. Tambin se aprende
a plantear puntos de vista diferentes y a pelear por ellos. Este subsistema es
un verdadero laboratorio que prepara para la convivencia entre iguales.
Los padres deben entender y respetar las interrelaciones entre los hermanos
y deben equilibrar los afectos y las tareas para ellos. Han de cuidar igualmente
que los hijos no asuman tareas que corresponden a los padres. Las pautas de
interaccin de los hijos cuando contactan con otros sistemas similares reflejan de alguna manera- lo que acontece en el subsistema fraterno.
DEVENIR HISTORICO DE LA FAMILIA EN EL ECUADOR

Es casi imposible entender la estructura y las funciones de las familias sin
repasar la historia de los pueblos. Las funciones que cumplen los diversos
subsistemas sociales dentro del contexto de los suprasistemas mayores,
dependen de la estructura y tipo de sociedad en que estn inmersos. De ah
que, la estructura y funciones de la familia como sistema social hayan
cambiado a travs del tiempo y de una cultura a otra. El mdico(a) familiar
pretende trabajar con las familias aqu y ahora, por tanto es necesario que
tenga un cuerpo de conocimientos acorde con nuestra realidad y con nuestra
memoria histrica. No podemos entender a la familia latinoamericana actual sin
conocer su proceso histrico.
Se conoce que el Ecuador fue poblado por cazadores nmadas hace
aproximadamente 27.000 aos, pero solo desde hace 10.000 aos existen
vestigios de la vida del hombre en sociedad. La organizacin social de esta
poca, surgida como una respuesta ante las inclemencias del medio y el
peligro de los animales salvajes, fue de carcter comunitario, en hordas
nmadas. Los productos de la caza y la recoleccin eran repartidos
igualitariamente entre los miembros de la horda.
Con el advenimiento de la agricultura -verdadera revolucin en la sociedad
de ese entonces- se implant una nueva forma de organizacin social: el ayllu.
Aquiles Prez seala: todos los ascendientes, sean padres, abuelos o
bisabuelos; los descendientes llamados hijos, nietos; los colaterales conocidos
como hermanos, primos, sobrinos, todos formaban un grupo familiar que
llamaban ayllu, que se distingua de otro por su nombre. El nombre del ayllu era
-generalmente- el mismo del jefe o curaca. Entre todos los miembros del ayllu
se consideraban como hermanos. Se puede considerar al ayllu como la clula
de la sociedad primitiva, que agrupa en su interior a personas unidas por lazos
de consanguinidad, consolidados por el trabajo comn, la comunidad de
intereses, el lenguaje, las costumbres, las tradiciones y otros rasgos culturales.
En esta etapa agro-alfarera, se desarroll en la Pennsula de Santa Elena la
Cultura de Valdivia. Son de estos tiempos las estatuillas conocidas como
Venus de Valdivia. Emilio Estrada les atribuye ser una manifestacin de una
organizacin social basada en el matriarcado, debido al importante papel
21
jugado por la mujer en esta poca. En cambio, en la Cultura Machalilla

(Manab, Guayas, El Oro) predominan las figurillas de cermica de sexo
masculino, lo cual ha sido interpretado como el reflejo de una organizacin
social basada en el patriarcado.
Ms adelante, en el perodo minero-metalrgico, a la par del
perfeccionamiento de tcnicas productivas, se perfecciona tambin la
organizacin social. Surge entonces, la tribu como resultado de la ampliacin
del ayllu o por la fusin de ayllus con intereses comunes. A pesar de las
diferencias arquitectnicas de las viviendas de la Costa y de la Sierra, tenan
una caracterstica comn: no se construan para matrimonios sino para un
grupo de parientes, pues el sentido de la vida colectiva y de solidaridad se
impona fuertemente. Con el transcurso del tiempo, las tribus se unen como
Confederaciones. Al parecer, en las aldeas y ciudades se establece un nuevo
tipo de organizacin social, puesto que sus miembros no mantenan
necesariamente lazos de parentesco.
La conquista incsica no lleg a significar despojo ni expulsin de sus tierras
para las comunidades conquistadas. Si bien, la tierra pas a poder del estado,
cada familia tena para s la parcela que necesitaba para su manutencin. El
tupu era la unidad de tierra necesaria para alimentar a un hombre casado sin
hijos, incrementndose en su extensin segn el nmero de hijos que llegaba a
tener. El Incario podra ser caracterizado por la cooperacin de un sinnmero
de ayllus en la produccin de bienes y servicios y en la ejecucin de trabajos
de inters comn, dirigidos por un estado en formacin.
Cuando los espaoles llegaron a lo que hoy es Amrica Latina encontraron
civilizaciones admirablemente organizadas y culturas muy desarrolladas como
la Inca, Maya, Azteca y otras. En todas ellas, la institucin familiar exista como
elemento importante de su estructura social. Aunque las prcticas
matrimoniales y familiares diferan en una u otra, la familia era respetada y
reconocida, tanto a nivel social como religioso. La conquista trat de suplantar
en forma violenta los patrones culturales de nuestros pueblos aborgenes. La
poblacin indgena fue encuadrada en un conjunto de leyes y normas que
fueron acumulando restricciones y prohibiciones a lo largo de tres siglos de
colonizacin. En la poca colonial, -dentro del marco de una sociedad preindustrial- los espaoles implantaron un modelo de familia patriarcal derivado
del feudalismo, en el cual el jefe del grupo familiar desempeaba una funcin
econmica, educativa, social y hasta poltica. A la par, naci la familia mestiza,
casi siempre bajo la pauta del abuso y la bastarda. Paralela a esta sobrevivi
la familia indgena, sojuzgada y explotada. La independencia poltica no
signific cambios para la familia latinoamericana en general. La revolucin
industrial ha sido quizs el factor que ms ha influenciado en la estructura y
funciones de la familia a nivel universal.
En el siglo XX, es a partir de la segunda guerra mundial cuando se genera
en Amrica Latina un proceso de cambios sociales acelerados. Dos hechos
significativos afectaron a la familia latinoamericana: la industrializacin y la
urbanizacin. En primer lugar, el proceso de industrializacin trajo a
Latinoamrica un flujo de capitales norteamericanos que desplaz a los
22
capitales europeos. De esta manera, en nuestros pueblos se insertan en el

orden capitalista mundial, pero en forma dependiente. Por industrializacin se
entiende el proceso de cambio de una economa agraria y de manufactura a
otra dominada por la mquina. Paralelamente a este hecho, se experimenta
tambin en toda Latinoamrica un acelerado proceso de urbanizacin, es decir,
la poblacin se concentra cada vez ms en las ciudades y abandona los
campos. Las industrias apostadas en las ciudades y la expansin del sector de
la construccin se perfilan como fuentes de trabajo que atraen a las familias
rurales, en busca de mejora en sus condiciones de vida. La mala distribucin
de la tierra con la persistencia del minifundio, el incremento poblacional, la falta
de incentivos en el campo, la tecnificacin de las haciendas que ocasion el
desplazamiento de la mano de obra campesina, son algunos de los factores
que empujaron la corriente migratoria desde el campo a la ciudad.
En nuestro pas, en julio de 1964, se aplic la Ley de Reforma Agraria, la
cual no logr superar los problemas de tenencia de la tierra en el campo,
puesto que no estuvo acompaada de medidas complementarias que permitan
al campesino acceder a asistencia tcnica, capacitacin, prstamos de capital
de operacin, comercializacin justa. A ello se suma el crecimiento
demogrfico en el campo que con cada generacin familiar iba subdividiendo el
minifundio, volvindolo cada vez ms insuficiente para sostener
econmicamente a la familia campesina. Estos factores van expulsando al
campesino hacia la ciudad; al inicio era el varn quien se arriesgaba y lo haca
de forma temporal en una suerte de ir y venir desde el campo a la ciudad. Esta
situacin determin que la mujer campesina adquiera nuevos roles que se
sumaron a los que ya ejerca casa adentro. Estos nuevos roles fueron: asumir
la responsabilidad parental total, el trabajo en la parcela, el cuidado de los
animales, el acarreo del agua, entre otros.
En la dcada de los 70, el Ecuador vive el conocido auge petrolero que
permite aumentar el nmero de empleados pblicos creando un estado obeso y
al mismo tiempo se opera un aumento en los salarios que perciban. La
bonanza petrolera dio lugar a una expansin de la economa urbana, al
crecimiento de la industria y del sector de la construccin y a la modernizacin
de ciertas reas, pero tambin trajo aparejado un proceso inflacionario que
castig a los sectores ms empobrecidos.
Teniendo como aval la explotacin petrolera, los gobiernos solicitaron
crditos externos, los cuales llegaban sin mucho trmite pero a la larga
provocaron un endeudamiento cada vez ms agresivo. Con la llegada de estos
capitales se gener un falso desarrollo que favoreci a los sectores cercanos a
los gobiernos y a los estratos econmicos ms pudientes, pero que no se
revirti en obra social para los ms pobres. Los polos de este proceso de
desarrollismo fueron Quito y Guayaquil: ciudades que fueron creciendo
desorganizadamente, sin planificacin, sin infraestructura sanitaria bsica y sin
asistencia social para quienes llegaban desde el campo. Los emigrantes con
niveles de preparacin acadmica adecuados y con holgura econmica, se
integraron fcilmente a la vida citadina. En cambio, quienes llegaban sin
recursos econmicos y sin ninguna capacitacin tcnica tuvieron que sufrir
23
largos procesos de explotacin y acostumbrarse a duros trabajos en el sector

de la construccin, en subempleos ocasionales o en el desempleo.
De todas formas, la migracin que al inicio era temporal se fue
transformando en migracin definitiva y fue incorporando paulatinamente a los
dems miembros de la familia. En medio de otra cultura, sin amigos, sin
recursos econmicos, las familias pobres tuvieron que vivir en tugurios
localizados en las zonas centrales de las ciudades o en los barrios urbanomarginales. Sobrevivieron y siguen sobreviviendo sin servicios bsicos, en
condiciones infrahumanas y sumidas en proceso de aculturacin que borra
poco a poco su identidad.
De esta forma se rompi la anterior familia campesina extendida y patriarcal,
para dar paso a familias nucleares con hijos numerosos por la falta de
planificacin familiar. Cambiaron los roles y las figuras paternas: el padre fuerte
en el campo, no era ms que un ser explotado en la ciudad; la madre que en la
casa campesina estaba junto a sus hijos, en la ciudad tena que abandonarlos
para encontrar un trabajo generalmente como empleada domstica, lavandera,
subempleada en los mercados o comerciante informal. Los hijos -en el mejor
de los casos- quedaban en guarderas o al cuidado de alguno pariente o
vecina.
Esta vivencia no fue un proceso social aislado que afect nicamente al
Ecuador. Al contrario, situaciones similares han vivido todos los pases y
familias latinoamericanas. En trminos generales, se dice que la migracin es
el resultado de una perturbacin entre el hombre y su ambiente, sea social o
fsico. Al parecer esta perturbacin se ha dado en todas las ciudades de
Latinoamrica pues tienen caractersticas comunes: estn rodeadas de
cinturones de miseria, carecen de infraestructura sanitaria bsica, estn
habitadas por emigrantes pobres. Se llaman suburbios en Ecuador, barriadas
en Per, ranchos en Venezuela, callampas en Chile, favelas en Brasil, villas
miseria en Argentina, cantegriles en Uruguay. Quienes viven en estos cordones
de miseria son parte de la marginalidad.
La marginalidad se define por tres hechos concomitantes: pobreza, origen
rural y residencia en barriadas. Para Joan Nelson: la esencia de la
marginalidad es su incapacidad de ganar acceso a las instituciones y procesos
urbanos: educacin, empleo adecuado, servicios, vivienda, bienes de consumo,
estatus social, contactos con organizaciones e influencia poltica. Algunos
estudiosos de estos sectores poblacionales y particularmente Oscar Lewis han
recopilado una serie de conductas que comparten los hombres, las mujeres y
las familias de las barriadas y las han denominado Cultura de la Pobreza. Entre
otras caractersticas, Lewis seala las siguientes: lucha constante por la vida,
perodos de desocupacin y de subocupacin, bajos salarios, trabajo infantil,
vivir incmodos y apretados, sentido gregario, alta incidencia de alcoholismo,
uso frecuente de la violencia fsica, temprana iniciacin en la vida sexual,
uniones libres o matrimonios no legalizados, incidencia elevada de madres e
hijos abandonados por el padre, machismo, inmediatismo y una alta insistencia
en la solidaridad familiar. Larissa Lomnitz seala que tales caractersticas de
comportamiento de los marginados no son intrnsecas a ellos, sino que son
24
consecuencia directa de la inseguridad crnica en que se debaten diariamente.

Esta situacin de los barrios urbano-marginales persiste sin solucin hasta la
actualidad, pese a los esfuerzos que han realizado -particularmente los
gobiernos locales- para superarlos.
Desde la dcada de los 80, la crisis econmica del pas ha estado gravitando
alrededor de las altas tasas de inflacin, estancamiento productivo y una deuda
externa cada ms grande e impagable. Las medidas de los gobiernos para
superar estos problemas se han basado en la reduccin del gasto pblico, en la
elevacin del precio de los combustibles y en medidas de ajuste que han
afectado -sobre todo- a la clase ms desposeda.
En 1999, la crisis de la bancocracia determin que el gobierno congele el
dinero de los ecuatorianos, entregue millones de dlares al sistema bancario y
finalmente adopte la dolarizacin de la economa. Esta inestabilidad econmica
gener tambin una inestabilidad poltica que determin sucesivos cambios de
gobiernos. Alberto Acosta, en su libro Breve Historia Econmica del Ecuador,
realiza el siguiente anlisis: Entre el ao 1995 y el ao 2000, el nmero de
pobres se duplic de 3.9 a 9.1 millones, en trminos porcentuales creci de 34
a 71%; la pobreza extrema tambin dobl su nmero de 2.1 a 4.5 millones, en
trminos porcentuales el salto fue de 12 a 35%. El porcentaje de nios viviendo
en hogares pobres aument de 37 a 75%. El gasto social per cpita disminuy
en un 22 en educacin y un 26% en salud.
Estos hechos han determinado una situacin econmica an ms
insoportable, un estancamiento del rea productiva y una cada vez ms
notoria falta de esperanza en el pas, por lo cual se calcula que un milln y
medio de ecuatorianos han migrando hacia el primer mundo. El destino de los
emigrantes ecuatorianos desde hace varios lustros ha sido Estados Unidos,
pero en los ltimos aos se ha abierto a pases europeos como Espaa, donde
se calcula que viven 500.000 compatriotas de los cuales 150.000 son ilegales.
Uno de los mayores problemas de los inmigrantes es la ilegalidad de su
documentacin. Al no tener en regla sus papeles se someten a muchos
peligros en el camino, inclusive mueren en el viaje. Y los que logran llegar a su
destino son explotados y viven ocultndose de la Ley. An quienes han
llegado legalmente sufren por el choque cultural y muchas veces por el
racismo.
Indudablemente que estos cambios han afectado la estructura y la identidad
de la familia ecuatoriana. Los emigrantes son adultos hombres y mujeres, en
franca etapa productiva y son las cabezas de hogar que han dejado a sus
familias, para buscar nuevos horizontes en lejanos pases. Estas familias han
perdido la figura paterna o materna, quien queda debe asumir roles que antes
eran compartidos con la pareja y el sentimiento de prdida no ha sido
debidamente procesado. Los aos de ausencia han roto definitivamente
muchos hogares. La situacin se agrava cuando emigran los dos padres de
familia; en estos casos, su rol parental ha sido encargado a los abuelos que no
estn preparados para tal funcin por la brecha generacional existente con sus
nietos y porque es difcil que los abuelos marquen reglas satisfactorias para la
buena funcionalidad familiar; por otro lado, deberamos considerar que ellos -
25
aos atrs- ya cumplieron su funcin como padres y actualmente en lugar de

un descanso merecido estn sobrecargados con tareas que les debe
corresponder a sus hijos. En otros casos, el rol parental ha debido ser asumido
por el hijo o hija mayor, quienes tampoco deberan cumplir esa funcin cuando
an no ha completado su propio desarrollo y porque es imposible ser padre y
hermano al mismo tiempo.
Si bien el problema de la migracin es muy evidente en Ecuador, todos los
pases de la regin lo estn viviendo. Cada hora, 58 habitantes de Amrica
Latina y el Caribe -casi uno por minuto- salen de sus pases de origen con la
intencin de no regresar, esto es, de convertirse en emigrantes, segn el
ltimo informe de la Divisin de Poblacin de la O.N.U.
A pesar de las difciles condiciones que deben afrontar los emigrantes, ellos
envan considerables recursos econmicos a sus familias y, por consiguiente, a
sus pases de origen. En el Ecuador, el dinero enviado se ha convertido en el
segundo ingreso econmico ms importante, al cual tan solo supera el ingreso
petrolero. En adelante habr que sopesar si el ingreso de divisas justifica la
desmembracin de las familias y sus fatales consecuencias. Los grupos de
inmigrantes exigen al gobierno nacional trabajar por el desarrollo econmico
para evitar que ms ecuatorianos se alejen de sus familias y de su Patria.
Dentro de estas condiciones generales, las familias pobres del pas que
viven en barriadas en las ciudades o en las comunidades rurales, han
sobrevivido gracias a su propio esfuerzo y a la construccin solidaria y no
programada de redes de apoyo entre parientes, amigos y vecinos. Estas redes
han logrado hacer ms llevadera la falta de seguridad social y las carencias
nacidas de la pobreza. Entre amigos se comparten las tristezas, las alegras, la
taza de azcar, la ropa de los hijos que qued nueva todava, el cuidado de la
casa cuando sale el vecino, el cuidado de los nios cuando la amiga sale a su
trabajo. En resumen, estas redes de apoyo entretejen en los barrios marginales
un modo de subsistencia basado en sus propios recursos y van conformando
un nicho que les permite su supervivencia como ncleo humano.
Con el advenimiento de un nuevo gobierno, apoyado por el pueblo, surgen
esperanzas de un futuro mejor para la mayora de la poblacin ecuatoriana.
IDEAS CLAVE:
-
La familia funciona como un sistema vivo con todos sus atributos y

caractersticas.
La familia es parte de un sistema mayor que es la sociedad y se
constituye en su unidad fundamental.
Lo que ocurre en la sociedad incide en la dinmica familiar.
El equipo de salud debe aprender a mirar todos los ngulos que
conforman la salud de la familia, entendida como el bienestar bio-psicosocial del ncleo familiar.
El equipo de salud aprender a evaluar la funcionalidad de la familia.
26
El compromiso del equipo de atencin primaria de salud se centra en

cada persona ubicndola dentro de su ncleo familiar y de su contexto
comunitario.
EJERCICIOS
Podemos entender de mejor manera los conceptos mencionados en este
captulo si nosotros mismos -como parte del equipo de salud- participamos
activamente realizando estos ejercicios.
1. - UN TEJIDO MOVIENDOSE.OBJETIVO.- Entender de forma prctica la definicin y propiedades de un
sistema.
TECNICA: Deben intervenir al menos seis personas directamente y dos
observadores. Se requiere un espacio amplio.
- Las seis personas se colocan en crculo.
- Una de ellas tiene un ovillo de lana. Sujeta la punta del ovillo y lo pasa a
cualquiera de los otros participantes. Esta persona hace lo mismo: sujeta una
punta de la lana y lanza el ovillo a otro participante, hasta conseguir que todos
tengan una punta de la lana. Se construir entonces un tejido: las personas
son los actores o integrantes del sistema y el tejido que se ha formado es
interpretado como las relaciones entre ellos (los procesos).
- El facilitador(a) pide al grupo caminar hacia un objetivo a varios metros de
distancia, manteniendo el tejido tal y como est en ese momento, con la misma
figura y tensin del hilo. Lo harn sin utilizar comunicacin verbal.
- Cuando el grupo avance, el facilitador(a) coloca una dificultad como una silla
o una mesa en algn tramo del camino. Los observadores anotan los
movimientos o cambios que debe realizar el grupo para mantener intacto el
tejido.
- Luego, el facilitador sujeta a uno de los participantes impidindole que avance
junto con el grupo.
Facilitando el Anlisis.- Los participantes compartirn cmo se sintieron durante
el ejercicio. Se espera la ronda de respuestas.
- Luego, se les pregunta: cmo se organizaron para cumplir el objetivo. Se
espera la ronda de respuestas.
- Los observadores tambin hacen comentarios con relacin a lo que sucedi.
- El facilitador dirige una reunin participativa puntualizando los conceptos de
sistema y sus propiedades. Se buscar cada una de las propiedades:
Trabaj el grupo como un sistema? Por qu razones?
Tuvieron un fin u objetivo comn? (Equifinalidad)
Trabajaron como un TODO?
Mantuvieron el equilibrio dinmico? Caminaron manteniendo el tejido
inicial?
Cmo se retroalimentaron?
Qu tipos de comunicacin usaron?
Qu anulaba la entropa en este grupo? (Reglas)
27
2. - JUGANDO AL GATO Y AL RATON.OBJETIVO: Descubrir la importancia de los lmites de un sistema

Analizar los lmites: permeables, rgidos y lbiles.
TECNICA.- Seguramente todos en algn momento, intervenimos en este juego
infantil. Si alguien del grupo no lo recuerda, es preciso recordar: las frases, los
roles del ratn, del gato y del crculo de personas y las reglas de juego.
Se requiere un espacio amplio. Se forma un crculo con las personas tomadas
de la mano a prudente distancia. Dentro del crculo se coloca el ratn y por
fuera el gato. El gato intenta atrapar al ratn, entrando en el crculo u obligando
al ratn a salir fuera de l. Las personas del crculo se movern sin soltar sus
manos, tratando de impedir que el gato atrape al ratn.
El facilitador separa el juego en tres momentos:
- En el primero: el juego se dar con normalidad, cumpliendo las reglas y roles.
- Segundo momento: El crculo sobreproteger excesivamente al ratn,
impidiendo todo acercamiento del gato.
- Tercer momento: Las personas del crculo estn tomadas de las manos pero
tan separadas entre ellos, que dejarn grandes espacios para que el gato entre
o salga fcilmente del crculo en su intento de atrapar al ratn.
Luego de estos tres momentos del juego, se pide al grupo responder a la
pregunta:
Cmo se sinti cada uno en las tres etapas del juego?
Finalmente se solicita un anlisis comparando este juego con los lmites en las
familias: lmites normales, lmites rgidos y lmites ambiguos. Con este mismo
esquema se analizar la satisfaccin o insatisfaccin que los participantes
lograron en cada momento del juego.
3.- EL GUION DE LA HISTORIA FAMILIAR.- Todas las familias tienen

historias para contar. Cada participante deber constituirse en el historiador de
su propia familia: quines han sido los protagonistas, cules son los hitos
importantes de la familia, dnde se ubican los escenarios, qu fortalezas y
cualidades tiene la familia, cules han sido sus defectos, sus secretos a
voces, sus mitos, sus comidas favoritas, las especialidades de la casa, las
glorias y las desdichas,tantos detalles permitirn a cada participante
descubrir a su familia y descubrirse a s mismo. Finalmente, debe colocar un
ttulo a la historia familiar. Adelante, buen viaje al interior de su familia!
4.- EL GUION DE LA HISTORIA COMUNITARIA.- As como las familias, los

barrios y los pueblos tienen muchas historias guardadas. Acrquese donde los
ancianos y ancianas del barrio, pdales que cuenten las historias que
recuerden. Ser muy grato para ellos y para los ms jvenes. Armen juntos una
noche de historias compartidas, incluya a los nios y nias. Ser como revivir
cuentos donde cada persona del barrio y cada sitio del pueblo, son los
protagonistas y constructores de su propia historia.
28
CAPITULO 2
Un tejido de amor
He mirado a mi madre tejer cada tarde un pedazo de esperanza: siempre utilizaba el
mismo color blanco y el mejor de los hilos, pero cada da tena un diseo o una forma
distinta que se repeta cada cierto trecho. Acomodada bajo una lmpara o
aprovechando el sol de cada tarde, la puntada inicial de cada trozo no era una rutina
sino el comienzo de un nuevo reto pautado con amor. Solo ella dibujaba en su mente el
diseo final. Con paciencia y perseverancia iba guardando muchos pedazos, tejidos
punto por punto. Cada retazo era ya una verdadera inspiracin. Cuando reuna un
nmero mgico, los juntaba con cuidado, hilvanando con trazos suaves pero firmes los
puentes que juntaran los logros de cada da. Al final, surga su obra: a veces un
camino de mesa para dar alegra a los convidados, otras veces una colcha para abrigar
los sueos del algunos soadores o quiz un tapete para cubrir las heridas de una vieja
poltrona de madera adormecida en un rincn.
29
Hay dos legados para dejar a los hijos:

el primero, races; el segundo, alas.
Miguel de Unamuno
CAPITULO 2
ESTRUCTURA DE LAS FAMILIAS
OBJETIVO GENERAL.- Caracterizar a las familias segn su estructura como
base para una clasificacin demogrfica en el pas.
-
Conocer la clasificacin de las familias segn su estructura.

Clasificar a las familias que atendemos diariamente segn
caractersticas especficas.
Conocer instrumentos para la graficacin e identificacin rpida de las
familias en Atencin Primaria de Salud.
INTRODUCCION.- En el trabajo directo con familias ubicadas dentro de un

espacio geogrfico determinado, como es el que se realiza en Atencin
Primaria de Salud, es fundamental partir de un diagnstico integral de la
comunidad. Dentro de este diagnstico se requiere un conocimiento del tipo de
familias que existen en la zona y de sus principales problemas sanitarios. En el
pas es necesario contar con una clasificacin de las familias, clasificacin que
nos permita conocernos y reconocernos en nuestra realidad.
TIPOLOGIA DE LAS FAMILIAS SEGUN SU ESTRUCTURA

Aunque todo ser humano, por haber crecido en este ncleo bsico, tiene una
idea ms o menos clara de qu es y cmo est constituida la familia es difcil
acordar una clasificacin universal que considere su composicin o estructura.
Como ya lo mencionamos antes, desde la perspectiva de las ciencias
sociales, la familia puede ser definida como la unidad social bsica formada
alrededor de dos o ms adultos que viven juntos en la misma casa y cooperan
en actividades econmicas, sociales y protectoras, en el cuidado de los hijos
propios o adoptados. El concepto de familia no exige que la pareja tenga entre
s lazos legales ni religiosos, probablemente el mayor nexo entre ellos es el
amor.
La pareja que recin se junta, la gran familia campesina que convive en la
misma casa con abuelos, hijos y nietos, as como tambin el abuelo viudo que
vive solo o la madre soltera que vive con sus hijos, todas estas son formas de
familia que deben ser ubicadas en base de alguna clasificacin estructural y
demogrfica de fcil manejo. Con este fin, nos atenemos a la clasificacin
propuesta por el grupo cubano:
30
1. - Familia extensa
2. - Familia nuclear
3. - Personas sin familia
4. - Equivalentes familiares
5. - Familia corporativa
6. - Familia ampliada
1. - FAMILIA EXTENSA. - Es aquella en la que conviven en el mismo hogar
ms de dos generaciones. Es conocida tambin como familia extendida.
Ejemplo: familias campesinas formadas por abuelos ms alguno o algunos de
los hijos con sus esposas y /o sus nietos, que comparten la misma vivienda y
la misma olla. En nuestro pas, cuando un hijo se casa, sus padres le permiten
por una temporada inicial, en calidad de apoyo econmico, seguir
compartiendo dentro de su casa con su pareja y an con sus hijos. A veces
estas familias prolongan su estada en la casa de los padres, debido a las
condiciones econmicas que le impiden a la nueva pareja tener un sitio propio
de vivienda. Se considera en este tipo, a los abuelos que viven con sus nietos;
esta es una forma de familia muy frecuente en nuestro medio, cuando los
padres que emigraron dejan a sus hijos al cuidado de los abuelos.
Esta forma familiar incluye, por tanto:
1.1. Abuelos/as con su/sus hijo/a (s) casados junto con su (s) pareja (s).
1.2. Abuelos/as con su/sus hijo/a (s) casados junto con sus parejas y /o sus
hijos.
1.3. - Abuelos con sus nietos.
2. - FAMILIA NUCLEAR. - Es aquella familia formada por dos individuos
adultos de distinto sexo que ejercen el papel de padres y sus hijos. Segn
determinadas particularidades la familia nuclear es susceptible de una subclasificacin:
2.1. - POR LA CERCANIA DE OTROS PARIENTES:
2.1.1. - Familia nuclear con parientes prximos.- Se trata de la familia nuclear
que tiene a otros miembros familiares cercanos viviendo en el mismo pueblo o
en el mismo barrio. Es interesante, como los matrimonios jvenes escogen vivir
en reas cercanas a sus hermanos o a sus padres; de esta forma, han
marcado lmites con la familia de origen pero, al mismo tiempo, la mantienen
cerca en el afn de rodearse de una red de apoyo que le ayude en ciertas
circunstancias: encargar al hijo pequeo mientras trabajan o salen, pedir
prestado algn utensilio que an no han podido comprar, etc.
2.1.2. -Familia nuclear sin parientes prximos. Se trata de una familia nuclear
sin parientes viviendo cerca en la misma parroquia o ciudad. Estas familias no
cuentan con una red familiar cercana para apoyarse en alguna necesidad.
31
2.2. - POR LOS NUCLEOS DE HIJOS:

2.2.1. - Pareja sola.- Constituida por la pareja que empieza y no tiene hijos
todava, o por la pareja sin hijos dentro del hogar. Ej: pareja anciana cuyos
hijos viven lejos en sus propios hogares.
2.2.2.- Familia nuclear o Mononuclear.- Es la familia constituida por los padres
y sus hijos. Se denomina Familia nuclear numerosa la que tiene ms de
cuatro hijos. En nuestros pases latinoamericanos la falta de preparacin en
temas de planificacin familiar, determina la existencia de familias con
numerosos hijos a pesar de la pobreza o quiz como causa de ella.
2.2.3. - Familia binuclear.- Se denomina tambin Familia Reconstituida. El
trmino binuclear se refiere a la presencia de dos ncleos de hijos. Se
conforma cuando despus de una situacin de divorcio o viudez, uno de los
cnyuges se ha vuelto a juntar con otra pareja y conviven en la misma casa los
hijos de distinto progenitor.
2.2.4.- Familia trinuclear.- Se denomina a la familia Reconstituida que tiene un
ncleo de hijos del padre, otro de la madre y otro de los dos: tus hijos, mis
hijos y nuestros hijos.
2.3. - POR LA PRESENCIA DE LOS PADRES:
2.3.1. -Familia con padres ausentes.- Familia integrada por los hijos, es decir,
conviven los hermanos y sus padres viven lejos.
2.3.2. - Familia monoparental.- Es la constituida por el padre o la madre solo/a
junto con sus hijos. Ej. : padre viudo con sus hijos; madre soltera con sus hijos.
En este caso deberamos denominarla: Familia monoparental uninuclear. Si
una madre soltera vive con hijos de distintos padres, esta se denomina Familia
monoparental binuclear.
2.3.3- Familia biparental.- Familia formada por los dos padres con su ncleo
comn de hijos.
3. - PERSONAS SIN FAMILIA.- Se incluye en esta denominacin a: adultos
solteros que viven solos; divorciados o viudos que viven solos; ancianos
viviendo solos.
4. - EQUIVALENTES FAMILIARES.- Individuos adultos que conviven en el
mismo hogar sin constituir un ncleo familiar. Ej. : amigos que viven juntos
compartiendo el espacio fsico y la comida. Se incluyen aqu las parejas de
homosexuales.
5. - FAMILIA CORPORATIVA.- Son grupos de individuos que viven bajo el
mismo techo y estn organizados alrededor de actividades importantes
desarrolladas en comn: comunidades religiosas, los kibbutz en Israel, las
familias agrarias en los Andes.
32
6. - FAMILIA AMPLIADA.- Cualquiera de las formas de familia mencionadas

anteriormente puede ampliarse con la presencia de un pariente con lazos de
consanguinidad ms lejanos. Ej. : familia nuclear que ha recibido en su casa a
una ta abuela y vive con ellos.
Tambin se consideran bajo este concepto, aquellas familias que incluyen en
su seno a otra persona sin lazos de consanguinidad. Ej. : familia nuclear ms la
ayudante domstica puertas adentro, familia nuclear ms algn amigo/a que
est viviendo con ellos por alguna situacin. Muchos denominan: familia
agregada, cuando quien convive con la familia nuclear no tiene con ellos
vnculos consanguneos, como en los dos casos anteriores.
CLASIFICACIN DE LAS FAMILIAS POR

SU ESTRUCTURA
UNA CLASIFICACIN DEMOGRAFICA
1. - FAMILIA EXTENSA:
1.1. - Abuelos con su/sus hijo/a (s) casados junto con su (s) pareja (s).
1.2. - Abuelos con su/sus hijo/a (s) casados junto con sus parejas y sus hijos.
1.3. - Abuelos con sus nietos.
2. - FAMILIA NUCLEAR (Clsicamente: familia biparental uninuclear)
2.1. - POR LA CERCANIA DE OTROS FAMILIARES
2.1.1- Familia nuclear con parientes prximos.
2.1.2- Familia nuclear sin parientes prximos.
2.2. - POR LA PRESENCIA DE LOS HIJOS
2.2.1. - Pareja sola.
2.2.2. - Familia nuclear. Si hay ms de cuatro hijos se denomina: numerosa.
2.2.3. - Familia binuclear o trinuclear.
2.3. - POR LA PRESENCIA DE LOS PADRES
2.3.1. - Familia con padres ausentes.
2.3.2. - Familia monoparental.
2.3.3. - Familia biparental.
3. - PERSONAS SIN FAMILIA
4. - EQUIVALENTES FAMILIARES
5. - FAMILIAS CORPORATIVAS
6. - FAMILIAS AMPLIADAS.
33
CARACTERIZACION GENERAL DE LAS FAMILIAS

Junto con el conocimiento del tipo estructural de familias se vuelve necesario
reconocer en ellas ciertas caractersticas que nos permitan un acercamiento
ms prximo a su realidad funcional.
Se propone caracterizar a las familias sobre la base de algunos parmetros,
como los siguientes:
- POR LA ZONA DONDE RESIDE
- Familia urbana.
- Familia urbano-marginal.
- Familia rural.
- POR SU INTEGRACION
- Familia integrada.
- Familia semi-integrada: cnyuges viven juntos pero no cumplen sus
funciones.
- Familia desintegrada: por separacin, divorcio, migracin.
- POR LA OCUPACION O PROFESION DE LOS PADRES
- Familia profesional.
- Familia obrera.
- Familia campesina.
- Otras: Familia desempleada, subempleada, etc.
- POR SU DESARROLLO
- Moderna: cuando la mujer trabaja y recibe remuneracin.
- Tradicional: cuando la mujer trabaja dentro de su hogar en tareas
domsticas y es el esposo el proveedor econmico.
- Otras: familias indgenas con su propia organizacin familiar y social.
- POR SU FUNCIONALIDAD
- Familia Funcional.
- Familia Disfuncional.
EJERCICIO:
Acude a control de embarazo la Sra. Luca de 25 aos de edad. Ella est
casada con Juan de 28 aos y ha tenido 3 hijos: Juan Carlos de 9 aos quin
cursa el cuarto grado de bsica, Carolina de 7 aos quin est en segundo
grado y Esteban de 3 aos. Luca y Juan han estudiado hasta la primaria y
trabajan como empleados agrcolas en una hacienda florcola de la parroquia
Ayora, cantn Cayambe. Son mestizos. Viven en una casa pequea propia y
no cuentan con servicios de agua potable ni alcantarillado. A pocas cuadras,
viven los padres de Luca quienes cuidan a Esteban mientras sus padres
trabajan.
34
Familia: Escribir los apellidos de la familia

Fecha:
Nmero de Historia clnica familiar:
Caracterizacin de la familia:
- Familia rural (Ayora, Cayambe), mestiza, integrada, moderna,
campesina dedicada a tareas agrcolas (floricultura).
- Familia nuclear con parientes prximos
Caracterizacin de la comunidad:
- rea rural que no cuenta con servicios de agua potable ni
alcantarillado.
INSTRUMENTOS PARA REPRESENTAR LA ESTRUCTURA FAMILIAR Y LA

RELACION FAMILIA-COMUNIDAD
Cuando atendemos a un(a) paciente en una consulta mdica o en tareas de
promocin y prevencin de la salud es necesario recoger los datos sobre el
consultante, la familia y sobre la comunidad. En atencin primaria de salud
(APS) se requiere contar con instrumentos fciles de utilizar y que mediante
un rpido vistazo nos permitan reconocer todos los elementos importantes que
tienen relacin con nuestros pacientes y su entorno.
A continuacin hablaremos cuatro instrumentos de utilidad diaria:
-El Familiograma Estructural.- Que nos permite reconocer la
composicin familiar.
-El familiograma Funcional.- Sobre el familiograma o genograma anterior
se aade la simbologa que permite visualizar las relaciones entre los
miembros de la familia.
-El Ecomapa.- Grafica el contacto de la familia con el
macrosistema social inmediato.
-Cuestionario M.O.S. de apoyo social.
1. - El FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL.Bsicamente es la representacin grfica de la familia. Es como una foto

familiar tomada en un momento determinado. La fotografa nos permite
identificar a los integrantes de la familia, pero no nos demuestra sus
interacciones mutuas en el da a da. Para ello necesitaramos una filmadora
permanente por todos los sitios de la casa. Por lo mismo, los estudiosos de
familias han propuesto una serie de smbolos que nos permitan visualizar
algunos detalles
de sus relaciones dinmicas. Por el momento, solo
revisaremos la fotografa familiar, a secas -es decir- el Familiograma
Estructural.
35
Para realizar el Familiograma, seguiremos los siguientes pasos:

En primer lugar hay que identificar la familia segn sus apellidos. Ej.: Familia
Toapanta - Vega
Enseguida, anotaremos la fecha de elaboracin del familiograma.
Luego, es preciso sealar el domicilio de la familia.
A continuacin tenemos que aprender la simbologa utilizada para
representar a los diferentes miembros de la familia. De forma general, los
crculos representan a las mujeres y los cuadrados a los hombres. Las lneas
que los van uniendo representan las relaciones entre ellos.
Hombres:
Mujeres:
Matrimonio: lnea continua. Sobre ella se anota el ao del matrimonio:
Unin libre, relacin extra-marital, equivalente familiar: lnea discontinua. Se

aade la fecha de inicio de esta relacin. As:
La separacin de la pareja se seala por una barra inclinada cortando la lnea

previa de matrimonio o unin libre Sobre la barra inclinada se anota la fecha de
la separacin.
36
El divorcio de la pareja se seala por dos barras inclinadas cortando la lnea

previa de matrimonio o unin libre. Sobre las barras inclinadas se anota la
fecha del divorcio:
El embarazo se simboliza por un tringulo.
Aborto: se representa por el tringulo pintado en su rea Si el aborto fue

provocado: se aade una x en la lnea correspondiente.
Mortinato: cuadrado o crculo segn el sexo del mortinato, rellenado o pintado.
37
Embarazo gemelar:
Familia nuclear numerosa: se anota de izquierda a derecha primero los hijos

mayores y sucesivamente los siguientes. En nuestro medio, existen todava
familias con ocho y ms hijos e hijas; en este caso, puede hacerse un solo
cuadrado para los varones anotando el nmero que corresponda dentro de l y
puede dibujarse un solo crculo que represente a todas las mujeres, anotando
el nmero que corresponda dentro del crculo.
Paciente que consulta o paciente con algn problema: para identificar a l / la

paciente que consulta, se aadir una flecha con direccin a l / ella.
Para sealar que algn miembro de la familia ha fallecido, dentro de su crculo

o cuadrado se dibujar una X o un /
38
Una vez que tenemos graficada la estructura bsica se pueden aadir otros
datos importantes para la evaluacin de la salud familiar. Estos parmetros
tienen que ver con:
Datos demogrficos: Nombres, Fechas de nacimiento,
Fechas de fallecimiento
Datos sobre la salud de los miembros de la familia: HTA, DM, ACV,

Asma o cualquier otra enfermedad o problema. Ejemplo:
2.- FAMILIOGRAMA FUNCIONAL.- Sobre el genograma estructural se

aade ciertos smbolos referentes a la funcionalidad del grupo familiar.
Relacin distante: una lnea entrecortada entre dos miembros. Sobre
ella se puede anotar la causa.
Relacin conflictiva: una lnea en zigzag. Si adems se aade una flecha
en el extremo significa violencia y seala al agredido.
Buena relacin: una lnea con saetas en los extremos.
Sobreinvolucramiento: se resalta la lnea de unin (ms gruesa o
doble) entre los miembros implicados.
39
Finalmente, enmarcamos a nuestra familia de estudio con un trazado de

lnea discontinua para sealar sus lmites. Si sus lmites son rgidos, se usa
la lnea continua. El lmite encierra al grupo familiar que vive en el mismo
hogar y comparte la misma mesa (olla comn). Se traza una lnea
discontinua por el hecho de ser un sistema social abierto con lmites
semipermeables.
3. - EL ECOMAPA.Es un valioso instrumento que permite graficar las relaciones de la familia con
el macro-sistema social en el que se desenvuelve y con el cual tiene un
contacto directo que afecta positiva o negativamente al sistema familiar. Fue
propuesto por Hartman en 1979 para evaluar las relaciones de cada miembro
de la familia con su entorno social ms cercano.
Hartman seala: El ecomapa representa un panorama de la familia y su
situacin; grafica conexiones importantes que nutren las relaciones, la carga
conflictiva entre la familia y su mundo; muestra el flujo de recursos y las
prdidas por deprivaciones. Este procedimiento de dibujar el mapa destaca la
40
naturaleza de las interfases y puntos de conflicto que se pueden mediar, los

puentes que hay que construir y los recursos que se deben buscar y modificar.
Hemos de recordar que la familia, al ser un sistema en s misma y a la vez
parte de una macrosistema social, est en contacto permanente con las
organizaciones e instituciones que le rodean. Se establece una suerte
permanente de interacciones, es decir un flujo de energa de ida y de vuelta,
que debe permitir no solo la supervivencia sino el equilibrio ecolgico entre la
familia, la sociedad y el medio ambiente.
Los distintos miembros de la familia crean contactos con diferentes
instituciones de la sociedad. As, el padre y la madre tienen interacciones con
su ambiente laboral, con grupos de amigos, con sus parientes, con
organizaciones sociales (clubes, comits barriales), con organizaciones
religiosas, etc. Los hijos pequeos mantienen contactos con: la escuela y
dentro de ella con sus pares y con sus maestros, con los amigos del barrio,
con sus abuelos o familia extendida ms cercana. Los adolescentes tienen
vnculos con su colegio, sus amigos, sus grupos afines de msica, deportes,
etc.
Es preciso graficar los contactos sociales ms cercanos y la profundidad de
esa relacin. Los ncleos cerrados sin contactos con su comunidad son tan
vulnerables como las familias excesivamente abiertas a los contactos. El
equipo de salud debe advertir estas situaciones para ayudar a la familia ha
encontrar el equilibrio que permita una relacin armoniosa entre la familia y el
sistema social ms prximo en el que desenvuelve su vida diaria. Al logro de
este objetivo nos ayuda el Ecomapa.
Para la realizacin del Ecomapa se tiene hojas impresas con un crculo
central que representa a la familia, rodeado por otros crculos ms pequeos
que pertenecen a instituciones u organizaciones del macrosistema social. En el
crculo central se grafica el familiograma.
Dentro de los crculos que representan a los sistemas sociales, se escribir a
qu subsistema corresponden: trabajo, escuela, vecindario, amigos, familia
extensa, grupo religioso, club deportivo, etc. Estos crculos pueden ser de
diferentes tamaos segn la influencia que tengan para toda la familia o para
alguno de sus miembros, as como ubicarse a diferente distancia del crculo
central para representar el nivel de cercana.
41
Una vez identificados los actores sociales que influyen en la familia, debemos
graficar las relaciones existentes entre ellos. Usamos la siguiente simbologa:
Contacto fuerte: ===============
Contacto dbil: - - - - - - - - - - - - - - Contacto estresante:
Flujo de recursos o energa: ==>==>==>==>==>==>
- Si la flecha se dirige hacia la familia: significa que la familia recibe
esos recursos o energa desde el macrosistema social.
- Si la flecha apunta a determinada organizacin o institucin del
suprasistema social indica que la familia aporta o provee esos recursos o
esa energa para dicho subsistema social.
- Si el flujo de recursos es de ida y vuelta puede graficarse as:
-->-->-->-->-->-->-->
--<--<--<--<--<--<--<
42
TAREA: Elaborar el familiograma y el ecomapa de nuestra conocida familia de

Luca y Carlos. Hemos preguntado sobre los contactos importantes que tienen
los miembros de esta familia con otros subsistemas de la parroquia donde
viven. Sabemos que:
- Juan es vocal de la Junta Parroquial de Ayora y Presidente del grupo de
trabajadores de la floricultora. Ambos cargos exigen mucho tiempo y
dedicacin perjudicando el tiempo que Juan comparte con su familia, pero
representan dignidades que elevan la autoestima de toda la familia. Su trabajo
es pesado, pero es bien remunerado.
- Luca es Presidenta del Comit de Padres de Familia de la Escuela donde
estudian sus dos hijos mayores y forma parte del grupo catlico de su
parroquia. Luca debe trabajar mucho para conseguir mejoras para la escuela y
su esfuerzo ha sido reconocido en la parroquia. El grupo religioso le ayuda a
sentirse confortable en su vida espiritual. El trabajo es muy sacrificado, con
turnos diurnos y nocturnos, con un salario que ella cree debera ser mejorado.
Su contacto con el Subcentro de Salud es beneficioso para su salud.
- Juan Carlos pertenece al equipo de ftbol de su escuela. Los padres deben
gastar en los uniformes y acompaarlo a los juegos cada fin de semana.
- Carolina tiene contacto diario con las primas que viven en la misma parroquia.
- Toda la familia tiene contacto frecuente con los padres de Luca. Ellos les
apoyan con el cuidado de los nios cuando los padres estn ocupados.
4. - CUESTIONARIO M.O.S. DE APOYO SOCIAL.Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda que usted dispone de
otras personas.
- Aproximadamente, cuntos amigos ntimos o familiares cercanos tiene
usted? (Son personas con las que se siente a gusto y puede hablar acerca de
todo lo que se le ocurre)
N de amigos ntimos .............
N de familiares cercanos ..............
- La gente busca a otras personas para encontrar compaa, asistencia u otros

tipos de ayuda. Con qu frecuencia dispone usted de cada uno de los
siguientes tipo de apoyo cuando lo necesita? :
Nunca Pocas Algunas Mayora Siempre

veces veces
veces
1. Alguien que le ayuda cuando
tenga que estar en cama
2. Alguien con quien hablar
3. Alguien que le aconseje
4. Alguien que le lleve al mdico
5. Alguien que le muestre amor y
afecto
6. Alguien con quien pasar un buen
rato
43
7. Alguien que le informe y le

ayude a entender su situacin
8. Alguien en quien confiar
9. Alguien que le abrace
10. Alguien con quien pueda
relajarse
11. Alguien que le prepare la
comida si usted no puede
hacerlo
12. Alguien cuyo consejo realmente
desee
13. Alguien con quien hacer cosas
que le ayuden a olvidar sus
problemas
14. Alguien que le ayude en sus
tareas domsticas si est
enfermo
15. Alguien con quien compartir
sus temores y problemas ms
ntimos
16. Alguien que le aconseje cmo
resolver
sus
problemas
personales
17. Alguien con quien divertirse
18. Alguien que comprenda sus
problemas
19. Alguien a quien amar y
hacerle sentirse querido
IDEAS CLAVE
-
El equipo de Atencin Primaria de Salud debe esforzarse por conocer

integralmente a las familias que tiene bajo su responsabilidad. Solo de
esta forma podr apoyarlas hacia el logro de su salud integral.
Las familias deben ser reconocidas segn la composicin o estructura y

segn otros parmetros que nos permitan su caracterizacin: ubicacin
geogrfica, integracin, desarrollo, profesin / ocupacin de los padres,
funcionalidad.
El familiograma nos permite una visualizacin rpida de la estructura

familiar y nos ofrece datos de su funcionalidad.
Es preciso, en cada familia y con cada uno de sus miembros, graficar los
contactos sociales ms cercanos y sus niveles de relacin. Para ello nos
sirve el Ecomapa y el cuestionario MOS de apoyo social.
44
EJERCICIOS
Para los siguientes sistemas familiares:
- Grafique el familiograma.
- Caracterice a estas familias segn los parmetros conocidos.
Particularmente, defina a estas familias segn su estructura.
- Elabore el ecomapa correspondiente.
- Familia Surez Torres
Esta familia est constituida por Rodrigo Surez de 30 aos de edad, maestro
de matemticas en un colegio fiscal por la maana y en un colegio privado por
la tarde. Est casado con Susana de 27 aos de edad, costurera, quien al
momento cursa un embarazo gemelar de 28 semanas de gestacin. La pareja
contrajo matrimonio hace 5 aos, tuvieron un aborto no provocado en el primer
embarazo, del segundo embarazo tienen una nia de 3 aos de edad llamada
Nicole. Susana no ha trabajado desde que se cas y se ocupa de las tareas de
la casa. Vive con ellos, un hijo de Rodrigo de un primer compromiso -unin
libre- que termin en separacin hace 8 aos. Este nio se llama Andrs, tiene
9 aos y est en tercer grado. La familia est adaptada a esta convivencia.
Viven en un barrio urbano-marginal: Carceln Bajo, en casa propia, con los
servicios bsicos. En el mismo barrio viven tambin los padres de Rodrigo,
quienes le apoyan en el cuidado de los hijos, principalmente de Andrs.
Rodrigo es presidente del equipo de ftbol en el que juega, lo cual le genera
conflictos con Susana, pues bebe licor semanalmente tras los partidos de
ftbol. Susana tiene una amiga, quien le apoya durante momentos difciles y es
muy querida por los suegros, quienes tambin sugieren a Rodrigo que deje el
licor.
2. - FAMILIA OA - TOAPANTA
Esta familia vive en San Roque, en el centro de Quito, donde se asentaron
hace 30 aos cuando vinieron a la ciudad procedentes de un sector rural de la
Sierra. Cuentan con servicios bsicos. El padre -Luis- tiene 60 aos y se jubil
hace 6 meses luego de trabajar en tareas de limpieza en el Hotel Quito. Se
siente triste porque no sabe qu hacer con su tiempo. Los fines de semana se
encuentra con sus vecinos y bebe hasta la embriaguez. La madre -Carmentiene 58 aos, se ocupa de los quehaceres domsticos y frecuenta mucho la
Iglesia del barrio donde hay un grupo de seoras con quienes est aprendiendo
a fabricar velas decorativas. Tuvieron 6 hijos, de los cuales los 5 primeros
estn casados y viven por el mismo sector. Su ltima hija Carmen de 32 aos
trabaja como secretaria en el Subcentro de Salud y vive con ellos junto con su
hijo de 4 aos, es madre soltera. Segn Carmen, ellos son su compaa.
3.- Con todo el trabajo anterior, estamos ya en capacidad de elaborar nuestra
propia caracterizacin familiar y graficar el genograma y ecomapa de nuestro
mundo familiar.
45
CAPITULO 3
Las etapas
Siempre es preciso saber cundo se acaba una etapa de la vida. Si insistes en
permanecer en ella, ms all del tiempo necesario, pierdes la alegra y el sentido del
resto. Cerrando crculos, o cerrando puertas, o cerrando captulos. Como quieras
llamarlo, lo importante es poder cerrarlos, dejar ir momentos de la vida que se van
clausurando. Termin su trabajo? Se acab la relacin? Ya no vive ms en esa casa?
Debe irse de viaje? La amistad se acab?
No podemos ser nios eternos, ni adolescentes tardos, ni empleados de empresas
inexistentes, ni tener vnculos con quien no quiere estar vinculado a nosotros. No. Los
hechos pasan y hay que dejarlos ir! Por eso a veces es tan importante destruir recuerdos,
regalar presentes, cambiar de casa, documentos por tirar, libros por vender o regalar.
Los cambios externos pueden simbolizar procesos interiores de superacin. Dejar ir,
soltarse, desprenderse. En la vida nadie juega con las cartas marcadas y hay que
aprender a perder y a ganar. Hay que dejar ir, hay que pasar la hoja, hay que vivir con
slo lo que tenemos en el presente! El pasado ya pas.
Noviazgos o amistades que no clausuran, posibilidades de regresar (a qu?),
necesidad de aclaraciones, palabras que no se dijeron, silencios que lo invadieron. Si
puede enfrentarlos ahora, hgalo ya!, si no es posible, djelo ir, cierre captulos.
Porque si usted anda por ah, dejando puertas abiertas, por si acaso, nunca podr
desprenderse ni vivir lo de hoy con satisfaccin.Es un proceso de aprender a
desprenderse y humanamente se puede lograr porque, le repito: nada ni nadie nos es
indispensable. Solo es costumbre, apego, necesidad. Pero, cierre, clausure, limpie, tire,
oxigene, desprndase, sacuda, suelte. Hay tantas palabras para significar salud mental y
cualquiera que sea la que escoja, le ayudar definitivamente a seguir para adelante con
tranquilidad Esa es la vida!
Paulo Coelho
46
Entre ms ahondo en m mismo como persona,

ms afirmo mi raz comunitaria con los otros Hombres
Carl Rogers.
CAPITULO 3
CICLO VITAL INDIVIDUAL
OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atencin primaria reconozca
en cada etapa del ciclo vital individual los logros que debe alcanzar cada
persona, en el marco de la salud integral de s misma y de su familia.
-
Conocer las diferentes etapas del ciclo vital individual.

Conocer las etapas del desarrollo personal propuestas por Erikson.
Conocer las etapas del desarrollo de la inteligencia.
Conocer las etapas del desarrollo de los valores morales.
Manejar instrumentos bsicos para permitir el crecimiento personal de
los usuarios a los centros de atencin primaria de salud.
INTRODUCCION.- En los captulos anteriores hemos sealado que uno de los

objetivos fundamentales de la familia es apoyar a cada uno de sus integrantes
para que consiga su pleno desarrollo individual. En la medida en que cada
persona logra su plenitud, la familia misma alcanza su realizacin. No es
posible tener hogares funcionales si tan solo uno de sus miembros no lo es. Es
necesario revisar este captulo para conocer las metas que cada persona debe
lograr mientras camina en las diferentes etapas de su vida.
ANTECEDENTES.- El hombre es un ser en permanente cambio, un ser en

camino en palabras del antroplogo Luis Campos. La Psicologa Evolutiva o
Psicologa del Desarrollo es la rama que se ha encargado del estudio del
desarrollo fsico, psquico, intelectual, emocional, espiritual y social del ser
humano a lo largo de las diferentes etapas, desde su nacimiento hasta su
muerte. Generalmente estas fases tienen su correlato con la edad cronolgica
de la persona puesto que dependen del desarrollo biolgico, el mismo que le
proporciona la base anatmica y funcional para el logro de sus nuevas
habilidades.
En esta gua no pretendemos profundizar este tema, nicamente planteamos
un esquema elemental que debe obligar a cada miembro del equipo de
Atencin Primaria a buscar nuevas fuentes de informacin en la bibliografa
propuesta.
47
Famosos investigadores han realizado sendos trabajos cuyos aportes han

sido reconocidos a nivel mundial. Mencionamos algunos:
Jean Piaget: Desarrollo cognitivo del nio y del adolescente (proceso del
conocimiento y del aprendizaje).
Sigmund Freud: Teora Psicosexual del desarrollo.
Abraham Maslow: Teora Humanista, centrada en las necesidades y metas
del ser humano.
Erik Erikson: Desarrollo de la personalidad.
Lawrence Kohlberg: Desarrollo moral y tico de la persona.
Gilberto Brenson: Desarrollo psicosocial del individuo.
David Coleman: Desarrollo de la inteligencia emocional.
Klaus Riegel: Teora Dialctica del Desarrollo.
Simone de Beauvoir: Enfoque de gnero en el desarrollo. En 1949
planteaba: No se nace mujer, se llega a serlo para destacar que las
caractersticas llamadas femeninas o masculinas son una construccin
social y cultural.
Dalmiro Bustos: Formacin de los roles o Teora de clusters.
Cada uno de estos cientistas ha abordado el crecimiento personal desde una
perspectiva particular que considera parmetros puntuales como: desarrollo
cognitivo, desarrollo psicosexual, desarrollo moral y tico, enfoque de gnero,
desarrollo de la inteligencia emocional, aprendizaje de roles, desarrollo
humano, dentro de sus contextos histricos y sociales especficos. Hoy se
habla de Inteligencias Mltiples para destacar la necesidad de que cada
individuo logre habilidades en todas las reas mencionadas.
Para entender cabalmente al ser humano debemos tener un conocimiento
bsico sobre estos aspectos que conciernen y afectan a hombres y mujeres de
todas las edades. En cada cultura los seres humanos van creciendo segn las
costumbres, reglas, posibilidades y limitaciones que su sociedad le ofrece. La
mayora de estos estudios se ha enfocado en familias occidentales de clase
media. En Ecuador y Amrica Latina hay mucho por aprender, estudiar e
investigar sobre nuestra diversidad cultural y sobre las familias afectadas por
la pobreza y la migracin.
EDADES CRONOLOGICAS.Cronolgicamente distinguimos varias edades en el ciclo vital del ser humano:
- Infancia.- Desde el nacimiento hasta los 10 aos
Lactante menor hasta el 1 ao
Lactante mayor: de 1 ao a los 2 aos
Preescolar: 2 a 5 aos
Escolar: 6 a 10 aos
- Adolescencia.- De los 11 a los 19 aos
Adolescencia temprana: 11 a 13 aos
Adolescencia media: 14 a 16 aos
48
Adolescencia tarda: 17 a 19 aos

- Adulto joven.- De los 20 a los 34 aos
- Adulto medio: De los 35 a los 49 aos
- Adulto maduro: De los 50 a los 64 aos
- Tercera edad o Adulto Mayor: De los 65 aos en adelante.
Ancianos jvenes: 65 a 75 aos
Ancianos mayores: 76 a 85 aos
Ancianos avanzados: ms de 85 aos
NECESIDADES BASICAS DE MASLOW

Abraham Maslow propone que la satisfaccin de las necesidades bsicas,
apoya el desarrollo de personalidades sanas. Plantea que los seres humanos
tenemos una jerarqua de necesidades, de tal forma que no se pueden
satisfacer ciertas necesidades superiores hasta que no se hayan satisfecho las
ms elementales. Maslow ubica al ser humano como un todo, motivado por las
necesidades sentidas por la persona. Plantea la siguiente jerarqua de
necesidades del Hombre:
Autorrealizacin
Bondad Belleza
Vitalidad
Verdad
Perfeccin
Esplendor
Significacin
Justicia
AUTOESTIMA
Y ESTIMA POR PARTE DE
LOS DEMAS
AMOR , PERTENENCIA Y
POSESIONES
SEGURIDAD
Y RESGUARDO
NECESIDADES FISIOLOGICAS
Aire, agua, alimento, reposo, refugio, etc.
49
Adems, seala que el medio externo debe garantizar condiciones

esenciales para la satisfaccin de las necesidades bsicas: libertad, justicia,
orden, salud, educacin, trabajo y estmulos apropiados.
El ser humano siempre ha caminado hacia el logro de su autorrealizacin.
Esta pirmide no se construye necesariamente cumpliendo etapas, escaln por
escaln. Sin embargo, alguien que tiene hambre no la siente solo en su
estmago, la sufre con todos sus sentidos y su nico empeo es calmar el
hambre. Cuando supere esta necesidad de supervivencia podr ir luchando y
motivndose hacia el logro de otras metas. A propsito, es impactante recordar
el informe del Dr. Henry Chapin: los hijos menores de dos aos que vivan en el
hospicio junto con sus madres enfermas y que reciban alimento y ropa,
murieron -excepto uno de ellos- porque no recibieron amor.
LAS OCHO ETAPAS DEL DESARROLLO INDIVIDUAL SEGUN ERIKSON

Erikson propone su teora del Desarrollo de la Personalidad sobre la base de
los estudios psicoanalticos de Freud y sobre la base de la carga gentica que
le permite al ser humano el logro progresivo de sus habilidades. Para su teora
revisa las mltiples relaciones que tiene cada nio, adulto o anciano con su
familia y con la sociedad, en un intento constante por superarse a s mismo
mientras camina hacia su autorrealizacin.
Los postulados bsicos de Erikson sealan que el ser humano va cambiando
as: en los primeros meses de vida el nio podra decir: Soy lo que me dan;
ms adelante, Soy lo que puedo recibir y, ms tarde: Soy lo que puedo dar.
En este trayecto se reconocen ocho etapas, cinco de las cuales transcurren
entre la infancia y la adolescencia. En cada etapa debe superar una dificultad
para lograr un sentido de algo positivo y ganar una virtud, el trofeo mayor de
cada fase.
ETAPA
CONFIANZA
BASICA
vs.
DESCONFIANZA BASICA
EDAD CRONOLOGICA
Lactante
menor
Soy lo que
me dan
VIRTUD
LOGRADA
RELACIO- OBSERVACIONES SIGNI NES.

FICATIVAS
La vida del R.N.
depende de quien
ESPERANMadre o le cuida. Nio y
ZA
cuidador/a cuidador son uno
solo. Si recibe los
cuidados y amor
que requiere: logra
confiar
y tener
esperanza.
50
AUTONOMIA
vs.
VERGENZA Y
DUDA
INICIATIVA
vs.
CULPA
LABORIOSIDAD
vs.
INFERIORIDAD
IDENTIDAD
vs.
DISPERSION
DE
LA
IDENTIDAD
INTIMIDADVs.
AISLAMIENTO
Lactante
mayor y hasta VOLUNlos tres aos. TAD
Puedo
no
querer hacer
lo
que
tu
quieres que
haga
La deambulacin
provee al nio de
autonoma
para
movilizarse, pero
tambin el riesgo
de
caerse.
El
control de esfnteres
requiere
autocontrol
Si no lo logra, nace
la duda. Si lo logra,
ha
probado
y
fortalecido
su
voluntad.
Explora el mundo
E. Preescolar:
Familia
familiar
y
se
Soy lo que FINALIDAD nuclear
identifica con los
imagino que
(hermanos) adultos, juega a lo
ser
que quiere ser en
su proyecto,
pregunta,
corre,
pinta. Tiene metas
en sus juegos y en
lo que hace.
E. Escolar:
Soy lo que COMPEpuedo
TENCIA
aprender
a
hacer
funcionar.
Adolescencia LEALTAD
Esto es lo
que
siento
que soy
Adulto joven
Identidad
AMOR
compartida en
la intimidad
51
Padres
La escuela y los
amigos le exigen
actividades
y
trabajos
que
prueban
su
habilidad
y
laboriosidad,
donde demuestra
su competencia.
Entre amigos va y
Amigos
modelos a seguir,
Colegio
va experimentando
Modelos de hasta conformar su
liderazgo
identidad
total.
Luego, ser fiel a
esa identidad.
Escuela
Vecindario
Trabajo
Pareja
Etapa para comenzar a realizar el

proyecto de vida:
trabajo y pareja.
Intimar en la realizacin del Amor
con la pareja.
GENERATIVIDAD
Vs.
ESTANCAMIENTO
INTEGRIDAD
Vs.
DESESPERACION
El adulto mediano
debe
generar:
Adulto medio CUIDADO Trabajo
ideas,
hijos,
Soy lo que
hogar
trabajo, arte, etc. y
genero para
Comunidad cuidar
a
la
la Humanidad
generacin
Lo que puedo
sucesiva. Cuidar a
dar
los hijos propios, a
los hijos de los
otros
y a
la
Humanidad.
Integridad:
Adulto mayor
aceptacin de la
y
SABIDURIA Humanidad auto-biografa.
anciano
Sabidura:
Soy lo que
identidad
acreme
centada con los
sobrevive.
aos de vida y
capacidad de no
temer a la muerte.
1. - Confianza vs. Desconfianza: Esperanza.- El nio(a) en sus primeros

meses de vida es un ser que depende absolutamente de su madre o de la
persona que lo cuida, con quien establece una dada. No se percibe an como
un ser independiente de su madre, ella le dio la vida, le da el alimento para vivir
y los cuidados amorosos para nutrir su esfera afectiva. Si recibe esos cuidados
adquirir confianza bsica en los dems y en el mundo. Enfrentar los retos
con las virtudes ganadas, confianza y esperanza, sin anular totalmente a la
desconfianza puesto que le servir para advertir los peligros.
El recin nacido que no es bien acogido sentir desconfianza. Ms adelante,
le ser difcil volver a tener fe en los dems. Podr lograrlo, pero tendr que
invertir ms esfuerzos.
2. - Autonoma vs. Vergenza y duda: Voluntad.- Para el nio(a) entre 1 y 3
aos los desafos son: caminar -usar sus propios pies para descubrir y tocar el
mundo- y, controlar sus esfnteres. En otras palabras, controlar su cuerpo y
volverse autnomo.
Mientras logra estos aprendizajes, seguramente se caer al caminar lo cual
despertar dudas sobre sus capacidades. Los estmulos motivadores
adecuados de sus padres afianzarn la confianza y la voluntad para volver a
intentarlo, hasta caminar solo. Si falla en el control de esfnteres puede sentir
vergenza, pero el soporte apropiado de los padres -sin presiones- le
permitirn lograrlo. Entre tanto est adquiriendo voluntad, motor para sus
acciones futuras.
En esta etapa hay avances en su comunicacin y en el dominio de sus
emociones. Aprende a nombrar los objetos y a juntar palabras, pero la mayor
52
parte de su lenguaje es no verbal. El nio(a) responde mejor a los sentimientos

de los padres cuando son expresados con acciones ms que con palabras. El
nio debe controlar expresiones exageradas como los llantos y berrinches.
Estos controles de su cuerpo y de sus sentimientos le ayudan a relacionarse
mejor socialmente. En poco tiempo tendr que adaptarse a las reglas escolares
fuera de su hogar.
3. - Iniciativa vs. Culpa: Finalidad.- A los 3-4 aos, el nio(a) explora con
autonoma y se comparara con el mundo familiar que le rodea. Se reconoce a
s mismo como un ser independiente de su madre, vive su primera
independencia, descubre a los otros, se identifica con sus progenitores; juega
ubicndose en los roles de lo que quiere ser, comienza a ser creador de
hechos sociales. As pone en marcha su iniciativa y cada juego tiene una
finalidad: imita actividades de los otros, juega a ser maestro/a como su padre o
como su madre, crea reglas y todo ello lo hace con otros nios de su misma
edad (hermanos o amigos). Sus juegos tienen un objetivo.
Tambin su ambiente inmediato: casa, guardera lo estimulan a hacer cosas
con un objetivo o finalidad. Los nios(as) rodeados de ambientes propicios,
siempre generarn iniciativas nuevas: harn preguntas, crearn juegos,
inventarn actividades. Si un nio(a) recibe solo calificaciones negativas: no
hagas bulla, no corras, no manches, etc. desarrollar un sentimiento de culpa
que ir minando su capacidad de generar iniciativas y metas.
4. - Laboriosidad vs Inferioridad: Capacidad.- El nio/ la nia va al sistema
escolarizado, juega con sus amigos del barrio, con sus hermanos y con los
primos de la misma edad. En esos mbitos, el nio(a) aprende a ser laborioso,
que quiere decir: industrioso, productivo, competente para buscar y ganarse su
propio espacio. Los concursos y los torneos deportivos son formas
institucionalizadas de demostrar competencia o incompetencia. Quienes se
esfuerzan y se sienten productivos se descubren capaces de realizar diversas
tareas. A medida que aprenden a manejar los instrumentos y los smbolos de
su cultura se convierten en personas competentes. A lo largo de este
aprendizaje le asaltan temores; si no logra cruzar esta etapa con un sentido de
capacidad sobre sus posibilidades, tendr sentimientos de inferioridad.
El sistema educativo debe adecuar las tareas del nio(a) segn su
desarrollo, de tal manera que el escolar tenga xito en las actividades que se le
encomiendan. Solo as tendremos seres humanos con buena valoracin de s
mismos. Los padres deben ayudar a sus hijos a descubrir su mejor
capacidad; por ello deben ponerles en contacto con diferentes ciencias,
deportes y actividades artsticas para que los nios y nias se descubran a s
mismos en otras facetas y construyan su autoestima.
En esta etapa se moldean las actitudes y los hbitos hacia el trabajo y los
impulsos hacia el xito; el fracaso siempre es una posibilidad presente.
5. - Identidad vs. Confusin: Lealtad o Fidelidad.- En esta etapa, los ajustes
biolgicos y sociales irn moldeando la identidad, meta que al final de este
perodo deben logran los adolescentes. Erikson plantea que: identidad es la
53
integracin de los diversos componentes de la persona para lograr una slida

coherencia interna y una continuidad de significado para los dems. Si no se
logra esta identificacin, la persona carecer de un sentido slido de s misma,
su vida estar confusa. Este proceso no empieza ni termina entre los lmites
de la adolescencia, pero es en esta etapa donde mejor se configura.
Cuando el adolescente logra moldear su identidad, la asume y es fiel a ella.
Antes de lograrlo, habr experimentado varias identificaciones, roles y
conductas -entre aciertos y fracasos, confusin y claridad- hasta ir
encontrndose a s mismo. Las sociedades le dan ese plazo y deberan
facilitarle su bsqueda. Al final de un proceso difcil, el joven adquiere
identidad: sexual, vocacional, religiosa, ideolgica, poltica, trascendente: yo
aqu, yo ahora, yo parte del cosmos y del tiempo s lo quiero ser en adelante.
Erikson dice: la tendencia de los jvenes es invertir el yo y el alma en una
creencia, una idea, una fe. Con estas palabras denota la fidelidad de los
jvenes a la identidad asumida. A partir de ello sern capaces de armar el
proyecto de vida.
Siendo la adolescencia un perodo de gran vulnerabilidad, puede ocurrir que
los jvenes adquieran una identidad negativa, al fin, es mejor cualquier
identidad que no tenerla. Erikson dice que sta se estructura perversamente a
partir de aquellas identificaciones y roles que, en los momentos crticos del
desarrollo, se habran presentado como los ms indeseables y peligrosos pero,
al mismo tiempo, como los ms reales.
La identidad se construye desde adentro: esto es lo que siento que soy, y
desde afuera: esto es lo que dices que soy. La familia y la sociedad deben
acompaar, entender y apoyar positivamente los procesos que vive el
adolescente en la bsqueda de s mismo.
6. - Intimidad vs. Aislamiento: Amor.- Una vez que ha logrado forjar su
identidad, el adulto joven necesita hacer realidad su Proyecto de vida. En este
proyecto entrar su trabajo y/o su carrera profesional. Simultneamente ir en
bsqueda de una pareja para fundir con ella su propia identidad y formar un
nosotros realizado en el amor. Si la persona no logra intimidad con su trabajo,
intimidad con su pareja, intimidad con los amigos, intimidad con la sociedad,
probablemente se aislar. Intimidad significa identidad compartida. Erikson
dice: es la capacidad de fusionar la identidad propia con la de otros, sin temor
a perder algo propio. Es un error buscar la propia identidad por medio de la
pareja.
7. - Generatividad vs Estancamiento: Cuidado.- Para Erikson:generatividad
es todo lo que se genera de generacin a generacin: hijos, productos, ideas,
obras de arte. El cuidado se refiere encargarse de cuidar lo que se ha
generado. Cuidar a los dems: a la prxima generacin, a los hijos, a la
sociedad, a la cultura. De esta forma acenta el papel vital: yo en el mundo.
En esta etapa es posible reevaluar la propia vida y reconstruirla ms
satisfactoriamente. El estancamiento se refiere a la absorcin hacia s mismo,
sin cuidar de los dems, sin generar para los otros, sin dar lo que recibi de la
generacin previa.
54
8. - Integridad vs. Desesperanza: Sabidura.- Integridad es la capacidad de

aceptar la propia biografa, de evaluar la influencia que uno ha ejercido en el
entorno y de admitir la mortalidad. El otro polo -generador de desesperanza- es
el no aceptar las prdidas y el no aceptar la muerte. La sabidura es la
identidad acrecentada y consolidada a lo largo de la vida y la capacidad de
adaptarse a la disminucin de las facultades sacando el mximo provecho de
las habilidades. Erikson plantea los nios no temern a la vida, si sus mayores
poseen la integridad suficiente como para no temer a la muerte.
DESARROLLO COGNITIVO DEL NIO(A) Y DEL ADOLESCENTE

Jean Piaget, es el psicolgico suizo que ha planteado las diferentes etapas del
desarrollo cognitivo. Sus aportes han tenido notable aplicacin en el rea
educativa y -como equipo de salud- debemos conocer esos fundamentos
tericos para la evaluacin integral de nuestros nios(as) y adolescentes.
Sostiene que para que un nio(a) logre aprender a adaptarse a su ambiente
requiere de dos funciones bsicas: asimilacin y acomodacin. Asimilacin
implica la manipulacin activa de los objetos: tocar, explorar, moldear, etc.
Acomodacin es la adaptacin pasiva de acuerdo a los estmulos que recibe:
premios, gritos, castigos, etc. Este psiclogo plantea cuatro etapas en la
formacin de los conceptos:
1. - Etapa sensorio-motriz.- Va desde el nacimiento hasta los dos aos.
Gracias a sus habilidades sensoriales y motoras, el nio construye una imagen
de la realidad fsica a travs del tacto, la manipulacin, la vista, el gusto. Para
el nio(a) los objetos tienen permanencia mientras los mira o los toca.
2. - Etapa pre-conceptual.- Abarca de los dos a los siete aos. Los nios(as)
desarrollan habilidades de representacin que empiezan con la imitacin y
poco a poco logran representaciones simblicas ms sofisticadas como el
juego. Empiezan captando los hechos concretos uno a uno, no entiende de
abstracciones. Con relacin a aquello que logran captar con sus sentidos,
piensan que debe servir para algo concreto, por eso se la pasan preguntando.
A veces junta hechos reales separados en el tiempo, lo que los adultos
interpretan errneamente como mentiras; adems, los nios(as) tienen muchas
fantasas. Tienen pensamiento egocntrico, son los protagonistas de historias.
A medida que progresa su lenguaje, mejoran sus representaciones simblicas.
Al final del perodo, comienzan a relacionar masa, peso y otras dimensiones,
aunque cambien de forma los objetos (conservacin, ejemplo: si mira la
cantidad de agua puesta en un plato y luego colocada en un vaso ya reconoce
que en el vaso parece que hubiera ms volumen, pero sabe que el volumen es
el mismo).
3. - Etapa de las operaciones concretas.- Dura entre los siete y los once
aos. Aumenta la habilidad para entender la conservacin. Ha abandonado el
egocentrismo, el nio(a) es capaz de elaborar conceptos, identificar elementos
55
comunes y puede hacer clasificaciones. Todas estas operaciones las realizan

sobre elementos concretos.
4. - Etapa de las operaciones formales o conceptos abstractos.- Entre los
once y los catorce aos pasa de las operaciones concretas al plano de las
ideas. Usa procesos lgicos para clasificar, analizar, sintetizar. Puede formular
hiptesis y teoras. Puede estructurar esquemas que incluyen el espacio y el
tiempo como marco para el entendimiento general. Para Piaget, la realidad es
esta estructura de experiencias asociadas y coordinadas.
TEORIA DE CLUSTERS: LA FORMACION DE LOS ROLES

Los roles de cada persona se construyen en relacin directa a la interaccin
con otras personas cercanas. Alguien dijo: los seres humanos nos construimos
unos a otros. Los roles con funciones parecidas forman ramilletes o clusters:
nio, alumno, paciente ser un cluster complementario con el cluster: madrepadre, maestro, mdico-psiclogo, respectivamente. Dalmiro Bustos plantea la
formacin de roles en tres etapas decisivas:
Cluster 1.- El nio(a) recin nacido requiere absolutamente de su madre para
sobrevivir, puesto que no ha desarrollado todava las capacidades para lograrlo
solo. Esta dependencia marca el cluster: recin nacido-madre con un
sentimiento prevalente, la ternura y con una sensacin corporal predominante,
el contacto fsico. Si esta etapa se desarrolla de una forma natural -con la
madre o cuidadores sustitutos-, el nio(a) ganar seguridad y esa seguridad le
permitir ser espontneo. Bajo esta premisa se pueden asociar: ternuraseguridad-autoafirmacin.
La experiencia negativa en este cluster, dejar al nio(a) con la sensacin de
angustia y de saber que algo le falta. Bustos plantea que estas carencias y
desamparo generan a futuro la envidia y la voracidad: querer lo que yo no
tengo y atrapar todo lo que asome.
Cluster 2.- Progresivamente el nio(a) dependiente va independizndose a
medida que logra nuevas habilidades, es decir, a medida que est creciendo.
Este crecimiento personal es ayudado fundamentalmente por el holn parental,
estableciendo as el cluster: hijo-padres. La funcin paternal ser de apoyo,
ayudarle a dar los primeros pasos y decirle luego: ya puedes hacerlo solo(a)!
De esta forma, se afianza la autonoma avalada por la autoridad de los padres
o sustitutos. Ambos padres deben estar de acuerdo en las formas de crianza y
en las maneras de demostrar ese apoyo. La autoestima, la seguridad y la
capacidad de liderazgo se fortalecen en esta etapa.
Por el contrario, la falta de apoyo externo para el logro de habilidades del
crecimiento personal determinar la formacin de personas desvalorizadas y
tmidas con absoluta desconfianza en el entorno, que requieren mecanismos
de proteccin tales como el aislamiento y la sumisin; o actitudes impositivas y
autoritarias tales como la agresividad. Si ese nio(a) advierte que los dems si
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tienen apoyo y l no lo tiene, comenzar a tener celos o posesin casi

exclusiva sobre algo o alguien.
Cluster 3.- Los dos cluster iniciales estn marcados por relaciones
complementarias, en cambio, este tercer cluster es simtrico, se establece
entre iguales: hermanos, amigos de la edad, primos, compaeros del
preescolar o escolar. Si el pensamiento anterior era egocntrico: todo es mo,
ahora el nio(a) debe aprender una interaccin con otros iguales que tienen su
propio espacio. Qu dinmica impregna la sociedad para esta etapa?:
compartir o competir?, formar amigos o crear rivales? Para salvar profundas
discusiones que podran devenir a partir de estas preguntas hay un puente: la
negociacin.
En una negociacin simtrica, cada uno cede algo y cada uno gana algo; ojala
finalmente ganen ambos. El yo -sin anularse- da paso al nosotros compaeros.
Lo opuesto ser formar personas que son rivales de todos, que siempre ganan
a cualquier precio, que pisan al otro para subir. Qu mundo quiere crear
usted?
EVALUACION INTEGRAL DE LA PERSONA

Cuando un paciente acude a un centro mdico, generalmente lo hace por un
dolor fsico. Sin embargo, en la evaluacin integral tanto personal como
familiar, debemos recoger nueva informacin que nos permita
sistemticamente atenderle como un ser bio-psico-social. Podemos recurrir a
los diagnsticos nosolgicos individuales planteados en el DSM-IV. Sin
embargo, de forma an general, sin poner un diagnstico o etiqueta al
paciente, se propone una evaluacin ms amplia. As, la Universidad de
Toronto, recogiendo la propuesta del Grupo para el Avance de la Psiquiatra,
plantea la utilizacin de la Rejilla Diagnstica. Este instrumento abarca las
distintas esferas de la vida individual: biolgica, psicolgica, familiar y social. La
identificacin que va a la cabeza de la rejilla diagnstica, es una propuesta de
los autores.
NOMBRE : .........................................................................................................................
EDAD.- ................................
ETAPA DEL CICLO VITAL INDIVIDUAL: ..................................................................
TAREAS EVOLUTIVAS LOGRADAS:
...........................................................................................................................................
TAREAS EVOLUTIVAS PENDIENTES:
.............................................................................................................................................
FACTORES
DE
PREDISPOSI
CION
PRECIPITAN
TES
BIOLOGICOS PSICOLOGICOS FAMILIARES
57
SOCIALES
DE
PERPETUA
CION
PROTECTORES
Planteamos un ejemplo. Se trata de Luca de 15 aos de edad quien

presenta asma desde los 3 aos. Si bien su problema de asma est siendo
controlado con frmacos, ha tenido crisis asmticas sobre todo relacionadas
con peleas de sus padres, quienes discuten frecuentemente y llegan a la
violencia fsica, sobre todo cuando l ha bebido licor. La enfermedad
respiratoria de Luca ha provocado que ella se excluya de muchas actividades
con sus compaeras de colegio y que su carcter sea tmido y su autoestima
baja. En casa, su madre es sobreprotectora con ella y sumisa ante la autoridad
del padre proveedor econmico. Luca tiene una relacin afectiva alejada del
padre sin que exista violencia. El padre le exige las mximas calificaciones. En
el colegio tiene solo una amiga verdadera y cuando ella se aleja, Luca sufre
mucho. Ha sido excelente alumna y sus maestros son exigentes con ella.
Tiene una buena relacin con su hermana mayor de 17 aos, quien le apoya
en todo.
Con estos datos, podemos llenar la Rejilla Diagnstica. Pero antes,
revisemos un par de conceptos necesarios.
Riesgo es la probabilidad que tiene un individuo o un grupo de sufrir un dao o
enfermedad de origen biolgico, social o ambiental.
Factor de riesgo es toda caracterstica o circunstancia de una persona o un
grupo que est asociada a una probabilidad mayor de aparicin de un proceso
patolgico o de evolucin especialmente desfavorable de este proceso. Ahora
s, adelante!
IDEAS CLAVE
El hombre es un ser en camino. Su autorrealizacin depende de una

bsqueda interna y de los estmulos y posibilidades que le ofrezcan
su familia y la sociedad.
Abraham Maslow propone que la satisfaccin de las necesidades
bsicas, apoya el desarrollo de personalidades sanas.
Explorar el desarrollo de la personalidad de nuestros pacientes ser
una herramienta valiosa para contextualizar el trabajo del equipo de
salud.
Con cada nio y adolescente debemos modular nuestra
comunicacin para adecuarnos a su nivel de desarrollo cognitivo.
Con cada adulto, debemos modular nuestros cdigos a sus cdigos.
Es nuestro deber.
58
EJERCICIOS
1.- MAQUINA DEL TIEMPO.- Buscando un sitio y momento tranquilos,
cerramos los ojos e imaginamos que nos trepamos en una nube. En esta nube,
nos acomodamos entre la suavidad de su espuma y viajamos hacia atrs en
nuestro propio tiempo, en nuestra vida. Nos imaginamos hace 5 aos, cmo
ramos?, dnde estbamos?, qu hacamos?, con quin estbamos?,
qu recuerdo grato tenemos de ese tiempo? Desde nuestra nube viajera, nos
despedimos de esas personas. Viajamos unos aos hacia atrs. Hace 10 aos
cmo ramos?, dnde estbamos?, qu hacamos?, con quin
estbamos?, qu recuerdo grato tenemos de ese tiempo? Nos despedimos de
esas personas. Viajamos imaginariamente hacia atrs hasta visitar distintas
etapas de la vida. Llegamos a nuestra adolescencia o quiz a nuestra infancia.
Miramos desde el aire un sitio, un sitio que est en nuestros recuerdos y dnde
queremos que la nube nos deje. Encontramos el sitio: cmo es?, qu
espacios o habitaciones tiene?, qu olores tiene?, qu colores tiene?,
cmo nos sentimos en l?, qu personas estn ah?, qu estamos
haciendo juntos?, qu hago yo?, qu hacen los dems?, cmo me siento
en ese instante?, cmo se sienten los dems?, qu nos une en esos
momentos? Nos quedamos en ese sitio y en ese tiempo, por unos minutos, en
silencio... sintiendo profundamente...
Luego de un tiempo prudente en que podamos contactar con nuestras
vivencias ms profundas del pasado: es hora ya de despedirnos de esa casa,
de ese espacio, de esas personas. Comenzamos a despedirnos de cada una
de ellas, nos alejamos para subirnos a la nube, desde el aire damos nuestro
ltimo vistazo a ese tiempo y a esas personas, damos nuestro adis desde el
aire. La nube ha comenzado a moverse, ha viajado ya 5 aos nos
despedimos de nosotros y de los que nos rodeaba en ese tiempo, ha viajado
ya 10, 15 aos. Ahora llegamos al presente: somos nosotros mismos con lo
que hemos construido: nuestro trabajo, nuestra familia, nuestros hijos, nuestra
pareja...Desde la nube miramos lo que tenemos hoy, nos aproximamos y
suavemente vamos dejando la nube, para quedarnos aqu y ahora.
Continuamos con los ojos cerrados, comenzamos a mover nuestros brazos y a
ponernos en contacto con este mismo instante. Abrimos los ojos.
El facilitador nos pedir que comentemos nuestra experiencia uno por uno a
quienes participamos en este viaje. Hay que recalcar los sentimientos: qu
sentimos en este encuentro con nosotros mismos? Ser una experiencia muy
saludable. Feliz Viaje!
2.- MI PRESENTACION.- Nos sirve cuando estamos iniciando un grupo o
queremos conocernos un poco ms. Quin eres t? Puedes presentarte
inicialmente de la manera que se te ocurra de primera mano. Enseguida, el
facilitador/a pedir a cada uno presentarse hablando en primera persona como:
cnyuge de, madre o padre de, hijo(a) de, hermano(a) de, nieto(a) de y luego
hablando desde su rol en el trabajo y desde su rol en la sociedad, o quiz, de
su papel en la vida. En algn grupo puede servir presentarse desde: las
cualidades o desde los defectos o, desde yo ante un problema grave soy
as Pueden hacerse presentaciones desde otros roles: yo desde mi postura
religiosa soy, yo desde mi postura poltica soy, etc.
59
3.- EL GUION DE LA HISTORIA PERSONAL.- Como dice Benedetti:

De vez en cuando
hay que hacer una pausa
examinar el pasado
rubro por rubro
etapa por etapa
baldosa por baldosa
y no llorarse las mentiras
sino cantarse las verdades.
Esta es una invitacin para ser protagonistas de nuestra propia historia: mirar el
pasado para crear el presente y el futuro. Y podemos mirar el pasado como un
ro o quiz como un camino: dnde empieza, por dnde recorre, qu
dificultades encuentra, qu paisajes acogedores le rodean, qu personas te
acompaan, cmo enfrentas los obstculos, cmo avanza el trayecto, qu
emociones te produce, qu olores o sonidos evoca, etc. Ser muy enriquecedor
rescatar los buenos recuerdos, llorar las prdidas, rer con los momentos
compartidos gratamente, dejar en el olvido algn pasaje que lastim y ya no
duele y reconocer que todava hay espinas de hace aos que siguen doliendo y
es necesario sacarlas. Este bagaje invisible nos acompaa siempre, es nuestra
experiencia para avanzar de mejor forma por el resto del camino.
4.- VIAJE AL FUTURO.- Como tarea para el prximo encuentro nos

propondremos: escribir una carta dirigida a nosotros mismos cuando tengamos
cinco o diez aos ms de lo que tenemos hoy.
Otro ejercicio, es imaginar que viajamos al futuro. La tcnica es similar a la
expuesta anteriormente. Nos permitir visualizar cmo seremos en el futuro.
Ayudar a construir nuestros planes futuros.
5.- PROYECTO DE VIDA.- Recuerde esta frase: Al final de la adolescencia, el
ser humano debe ser capaz de realizar elecciones para toda la vida.
Si estamos trabajando con un grupo de adolescentes entre 17 y 20 aos
debemos saber que muchos de ellos en sus colegios han participado ya en
proyectos de ciencias, proyectos sociales o estn planificando su tesis de
grado. Es bueno que, escriban su Proyecto de Vida en donde pueda disear
por escrito, sus ideas, sus ideales, sus sueos, su futuro. Seguramente
hablarn de su profesin, de su futura empresa, de su novia, de la familia que
suea tener. Anime a estos jvenes a comprometerse con su propio proyecto
personal. Muchos que an no lo tenan, seguramente van a esforzarse por
hacerlo primero en el papel y luego -a pesar de las dificultades- pondrn su
empeo en volverlo realidad.
60
CAPITULO 4
El milagro de Canaa
Si nada en nuestras vidas sucede por casualidad,
mucho menos en la vida de Aquel que vino al mundo
para lavar nuestros pecados con su sangre,
Cristo debe haber pensado antes de decidir
cul era el primer milagro que deba realizar.
Debe haber tomado en cuenta la cura de
un paraltico, la resurreccin de un muerto,
la expulsin de un demonio,
algo que sus contemporneos consideraban como
una noble actitud; al fin y al cabo, era la primera vez
que iba a mostrarse al mundo como
el Hijo de Dios.
Y est escrito: su primer milagro fue transformar
agua en vino, para animar una fiesta de casamiento.
Que la sabidura de este gesto nos inspire y que est
siempre presente en nuestras almas.
Annimo
61
La raz de la Humanidad
es la familia.
Adolfo Kolping
CAPITULO 4
CICLO VITAL DE PAREJA

las distintas etapas del ciclo vital de la pareja y las tareas que debe cumplir en
cada una.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.-
Conocer las diferentes etapas del ciclo vital de pareja.

Manejar instrumentos mnimos para promover el fortalecimiento de la
vida de pareja.
INTRODUCCION.- Se casaron y vivieron felices. As terminan muchos

cuentos de hadas que lemos una y otra vez cuando ramos nios.
Seguramente quienes comienzan esta etapa de felicidad de nuestros cuentos
son: el prncipe azul y la bella princesa. Soamos desde entonces, en el
hermoso da cuando convertidos: unos, en bellos prncipes y otras, en
hermosas princesas, encontramos a nuestra pareja ideal que nos transporta al
mundo de la felicidad. Y cargamos ese sueo mientras atravesamos la infancia,
entramos a la adolescencia y continuamos en ella. El compaero nuevo, la
amiga de la prima, la vecina que llega al barrio, el presidente del consejo
estudiantil del colegio,... hacen latir nuestro corazn hasta el punto de estallar,
cuando creemos que al fin hemos encontrado a la persona ideal.
1. - EL GALANTEO.En el instante en que creemos descubrir a la persona esperada, aprendemos

a experimentar nuevos sentimientos. Si no comunicamos estos sentimientos a
la persona amada, nunca se establecer ninguna vinculacin real con ella. Es
as como se vuelve necesario comunicarle aquello que sentimos. El lenguaje
del amor puede ser muy variado y depender de la cultura en que se
desenvuelva la pareja. An encontrndonos da a da con esa persona, puede
ser difcil descubrirle nuestros sentimientos. En nuestro medio, tradicionalmente
ha sido el hombre quien hace su declaracin de amor y la mujer ha sido un
sujeto pasivo que ha esperado que el varn tome la iniciativa.
Afortunadamente los tiempos estn cambiando, uno u otro pueden hacerlo y de
diversas maneras. Pueden comunicarse verbalmente o a travs de detalles
62
especiales: tarjetas, regalos, mensajes por Internet, mensajeros que llevan la

noticia, etc. El asunto es hacerlo.
Nuestros abuelos llevaban serenatas o se cruzaban cartas a la salida de la
misa de domingo. Es indudable que el galanteo est regido por las costumbres
del grupo de pares y por la cultura en que se desenvuelven. De cualquier
forma, el galanteo intercambia los sentimientos entre la pareja.
2. -EL ENAMORAMIENTO.Al principio, el/la adolescente se enamora de alguien intensamente, le gustan

sus ojos o su pelo, siente necesidad de estar cerca de la persona amada, su
corazn late fuerte junto a esa persona, el mundo es hermoso, la pareja es
perfecta.... y al cabo de pocos das o quiz semanas se apag ese amor. Se
trataba de un enamoramiento por emocin. Este tipo de sentimiento, puede
repetirse varias veces y va preparando al adolescente a buscar su pareja de
verdad. Cul es el riesgo? Durante esta emocin del enamoramiento, la
pareja analiza muy poco y si no ha tenido una preparacin previa para el
encuentro con el amor podra establecer relaciones sexuales protegidas o no
y relaciones sexuales -a escondidas o al apuro- que no le dejarn recuerdos
gratos. Podran darse embarazos no planificados.
Alguno de estos enamoramientos podra ser calificado como enamoramiento
por pasin. En este caso, las pasiones son de gran intensidad pero tambin
de corta duracin, aunque duran ya unos meses. Sin embargo, mientras duran,
hay excesiva dependencia mutua o sometimiento de uno(a) al otro. Esta suerte
de anulacin le sobreviene a la persona ms dbil de la pareja, alguien que
estuvo viviendo previamente una etapa de desapego afectivo e incomprensin,
alguien que se senta solo en medio de su familia y amigos, alguien que
buscaba refugio y proteccin. En esta forma de enamorarse, el enganche
mutuo es intenso, quieren todo el tiempo para ellos, lo comparten todo:
proyectos y secretos, sufren mutuamente por los dolores del otro y
frecuentemente mantienen relaciones sexuales no protegidas que llevan al
embarazo no planificado. Esta pareja no logra mantener su identidad, sino que
confunde su identidad con la de su compaero(a). Son parejas inestables. En
unas semanas, cuando se apaga la pasin, quedan solos y vacos, con
acusaciones mutuas y dolores: embarazo en camino que seguramente
afrontar la mujer adolescente sola, culpas, desconfianza en el futuro y
posibilidad de caer en adicciones: alcohol, drogas.
La mejor forma de enamorarse es vivir un amor basado en sentimientos:
sentimiento profundo de querer y respetar a la pareja, afinidad mutua,
necesidad moderada de estar juntos para dejarle espacio al otro en su propio
desarrollo, comunicacin asertiva y comprensin en la intimidad. Es la
bsqueda de un nosotros.
De lo dicho, hemos descubierto que hay tres formas de enamoramiento: por
emocin, por pasin y por sentimiento. Algunos estudiosos proponen otra
clasificacin: amor ertico, amor filial y amor gape.
63
En la primera manera, nos enamoramos por lo que la pareja tiene o

demuestra: lindos ojos, hermosa figura, labios sensuales, etc. La emocin es
una reaccin afectiva de alta intensidad que invade los sentidos y provoca
manifestaciones orgnicas como palpitaciones, presin alta, entre otras. Es el
amor ertico. En la segunda forma, nos enamoramos por lo que la pareja tiene
y nosotros no tenemos (me da la seguridad que yo no tengo, me da el amor
que no me da mi familia, me ofrece la comprensin que nadie me da).Es el
amor filial que valora la amistad y la compaa. En la tercera, nos
enamoramos conociendo perfectamente lo que la otra persona tiene y no tiene,
conocemos sus virtudes y sus defectos y la aceptamos tal cual es y esa
persona nos acepta y nos quiere tal como somos. Es el amor gape. Para que
una pareja conviva armoniosamente las tres formas de amor deben
mantenerse en equilibrio.
Finalmente, debemos recoger las palabras de Humberto Maturana: Yo
afirmo que el lenguaje no puede haberse originado en la historia que nos dio
origen si en sta el amor no hubiese sido la emocin fundamental que la gui
Y en otro momento dice: El amor es la disposicin corporal bajo la cual uno
realiza las acciones que constituyen al otro como un legtimo otro en
coexistencia con uno.
2.1. - LA ELECCION DE LA PAREJA.- El amor es un sentimiento poderoso
que nada tiene que ver con un proceso lgico de razonamiento. Se inicia con
una forma de atraccin mutua que en algn momento se transforma en un
sentimiento de amor. Este sentimiento no puede nacer hacia alguien que no
conocemos. Esa persona debe estar en nuestro mundo cercano del colegio, la
universidad, el trabajo, los amigos, el vecindario; todo esto, a pesar de los
avances tecnolgicos que nos ponen el mundo cada vez ms a la mano. Qu
provoca el nacimiento de ese poderoso sentimiento llamado amor? Los
cientistas proponen la existencia de dos tipos de motivaciones: unas
conscientes y otras inconscientes.
Las motivaciones conscientes, son motivaciones explcitamente verbalizadas
y tienen que ver con cualidades de la pareja: fsicas, morales e intelectuales.
A veces, no se reconocen estas motivaciones y alguien dice: No s porqu
me enamor de ella / el. Un dicho popular dice: el amor es ciego y sordo.
Muchas veces estas motivaciones conscientes pueden buscar en la pareja
ciertas cualidades que se opongan a las de sus progenitores: si el padre es
alcohlico, la hija se esfuerza por buscar un compaero diferente a ese padre;
esto se denomina contra-identificacin. Si guarda gratos recuerdos sobre sus
padres, identificar y buscar en la pareja esas mismas cualidades.
Las motivaciones inconscientes pasan desapercibidas dentro de cada uno
de los miembros de la pareja y tienen que ver con el tipo de relaciones que
cada uno haya vivido desde la infancia con sus padres, con su familia, con
sus amigos y ms adelante en sus enamoramientos pasajeros. Es la mochila
que todos cargamos con los hechos vividos, los sentimientos acumulados,
64
las emociones, las experiencias previas. Estas motivaciones inconscientes

pueden ser:
a) Por semejanza, cuando los dos son afines en muchos sentidos. Tienen los
mismos gustos, anhelan la misma profesin, tienen los dos la misma madurez
emocional.
b) Por complementariedad, cuando los dos miembros van a aportar a la pareja
elementos psicolgicos opuestos, que les permitirn complementarse: l tiene
una forma de comunicacin digital, ella se comunica va analgica; ella,
introvertida, l, extrovertido. Estas parejas necesitan respetarse y darse razonadamente- ms tiempo para entenderse.
No hay que confundir complementariedad con simbiosis, o sea con una
relacin de dependencia mutua que los ahogue. Tampoco hay que confundir
complementariedad con proyeccin: yo me proyecto en t, tus xitos sern
mos y gozar de esos xitos que yo no tengo, t me hars feliz; hay que
recordar que la felicidad depende de cada uno. En otras ocasiones, podemos
confundir complementariedad con escape: alguien est huyendo de una vida
que no le gusta o alguien puede estar escapando de su propia familia.
c) Como en la vida no todo es blanco o negro, habr variedad de tonos entre
las motivaciones inconscientes: l y ella provienen de distintas culturas pero
son afines en su profesin y sienten amor mutuo; l y ella son tan parecidos en
todo, que parecen hermanos y fundan su relacin en el amor. Alguien
recomienda que las parejas sean socialmente similares y psicolgicamente
complementarias. Si los dos miembros de la pareja se aman y cada uno tiene
una autoestima elevada, el caminar juntos ser enriquecedor.
La mochila del futuro fracaso incluye:
- Carga de frustraciones que ocasionen baja autoestima.
- Necesidad de huir del mundo familiar injusto.
- Necesidad de que buscar proteccin y manutencin. Sentirse
indefenso o incapaz.
- Estar falsamente enamorado por emocin, pasin o exclusivamente
por amor ertico.
Si no se limpia la mochila antes de vivir con la pareja se est empezando con
desventaja y la posibilidad de fracaso se presentar a corto o mediano plazo.
Esto genera parejas disfuncionales y disfuncin significa vivir con dolor. Estas
personas requieren ayuda psicoteraputica.
3. - EL NOVIAZGO.Ojala que todas las parejas tuvieran este tiempo de noviazgo para conocerse
ms y para planificar mejor el hogar de los dos. Cuando la pareja siente que se
ha enamorado de verdad, decide presentarse como pareja de novios ante sus
amigos o sus familiares. De alguna manera, estn dando a conocer su
compromiso a los dems. En algunas culturas, el inicio de esta etapa se marca
65
con algn ritual: la entrega de un anillo llamado precisamente de compromiso,

el intercambio de algn objeto significativo entre la pareja. Los rituales marcan
etapas y afianzan socialmente el cambio que las personas van a vivir o ya
estn viviendo. Desde esta perspectiva es bueno cultivarlos.
En esta etapa, las parejas deben buscar ayuda para aclarar el camino futuro
y prepararse para la vida matrimonial. Muchos ocupan este tiempo en preparar
la boda, el vestido, la recepcin y pasan por alto la preparacin psicolgica de
la pareja para esta nueva fase de sus vidas. Como requisito previo a la
ceremonia religiosa, se exige algunas reuniones prematrimoniales; estas
reuniones deberan ser dirigidas por equipos preparados a fin de dar una gua
apropiada a las parejas. Si estos talleres se cumplieran responsablemente,
podramos prevenir los futuros problemas de la pareja y la posibilidad de
rupturas. Ms an, la preparacin para vivir el amor debera ser parte de los
planes curriculares escolares en todos sus niveles.
Durante este tiempo, la pareja -sola o con ayuda de profesionales del equipo
de salud- debe trabajar algunos puntos necesarios:
Fortalecer la autoestima y la identidad de cada uno de los miembros de la
pareja. Es vital conocer que para lograr intimidad se requiere afianzar la
individualidad de cada miembro de la pareja.
Profundizar el conocimiento que cada uno tiene sobre su pareja.
Evaluar las cualidades que amamos en nuestra pareja y reconocer sus
defectos. Es necesario que la pareja se ponga los lentes de la realidad,
dejando por un momento los espejuelos del amor que todo lo ven color de
rosa.
Resaltar los proyectos personales que cada uno tiene.
Trabajar el proyecto de un nosotros para la futura vida en comn: al lado
del otro y al mismo nivel, no uno delante del otro, preguntando y respondiendo:
qu expectativas se tiene del matrimonio?
El proyecto de una vida compartida incluye conversar, discutir o mejor dicho
negociar algunos puntos que ataen estrictamente a la pareja y que podran
resultar conflictivos: sitio de la vivienda, manejo de la economa, reparto de
tareas domsticas, respeto al trabajo de cada uno o a sus estudios, respeto a
la ideologa y a la religin, vida sexual, paternidad responsable y planificacin
familiar.
El proyecto de vida juntos debe incluir tambin las relaciones que mantendr
la pareja con sus familias de origen y con los grupos de amigos de cada uno:
es saludable mantener buenas relaciones con la familia extendida y con los
amigos, pero se deben marcar los lmites para proteger el espacio psicolgico
de la nueva pareja. Ello incluye tratar temas sobre: ayudas que recibiran de
sus familias, visitas de ellas y a ellas, espaciar encuentros con amigos/as. Son
concesiones necesarias para ir forjando el Reino de lo Nuestro como lo
plantea Gilberto Brenson.
Una vez que se ha negociado sobre los puntos previos, la pareja estar en
capacidad de firmar una Carta de Compromiso, que de alguna manera se
66
convertir en un recordatorio de los puntos tratados y convenidos y que podr

exhibirse a futuro cuando alguien incumpla en sus acuerdos.
En este punto, bien vale recordar las palabras de Jalil Gibran en El Profeta:
Qu piensas del matrimonio? Y l contest:
Juntos fuisteis concebidos y juntos estaris eternamente,
juntos estaris cuando las blancas alas de la muerte disipen vuestros das.
Juntos tambin quedaris en la silente memoria de Dios.
Mas, permitid que haya espacios en vuestra unin
aunque estis ntimamente unidos,
y dejad que los vientos celestiales dancen entre vosotros.
Amaos el uno al otro, mas no hagis del amor una prisin.
Mejor dejad que sea un inquieto mar entre las playas de vuestras almas
Llenad el uno al otro la copa, mas no bebis de una sola
De vuestro pan convidaos el uno al otro,
empero no comis de la misma hogaza
Cantad y danzad juntos y sed alegres
pero dejad que cada uno est solo
como lo estn las cuerdas de un lad,
a pesar de estremecerse con la misma msica.
Ofreceos el corazn, pero que cada cual sea su fiel guardin,
porque nicamente la mano de la vida puede contener vuestros corazones
Y, erguios juntos pero no muy prximos:
Las columnas del templo se plantan firmes y separadas,
Y el encino y el ciprs no crecen uno a la sombra del otro.
4. -EL MATRIMONIO.La ceremonia del matrimonio es el acto ritual que da inicio a la vida formal de
la pareja. Sea un acto religioso, civil o una tradicin, marca un cambio de vida y
es a travs de este ritual que la pareja se proclama como tal ante su mundo
cercano, poniendo por testigos a Dios, autoridades, familias y amigos. Mltiples
son las formas rituales con que las diversas culturas celebran este
acontecimiento vital y todas tienen como fin dar testimonio de la unin de la
pareja y desearle buen viento y buena mar.
En los das siguientes a esta ceremonia, la pareja se aleja del mundo cotidiano
y durante la Luna de Miel explora nuevas y diferentes vivencias personales y
sexuales, que le permiten conocerse ms profundamente. Es un tiempo
exclusivo de los dos.
Un gran porcentaje de parejas en nuestro pas, deciden un da vivir juntos, sin
mediar la preparacin suficiente para arreglar los ms mnimos detalles para
una vida en comn y peor an para celebrar algn tipo de ritual que muestre su
unin al resto del mundo. Esta transicin brusca puede definir un inicio difcil
para la nueva relacin de pareja
67
Cuando acaba la Luna de Miel, la pareja debe volver al pequeo o gran

espacio en el que va a compartir la siguiente etapa de su vida. Vuelve tambin a
sus obligaciones que por unos das quedaron suspendidas: el trabajo, los
estudios, etc. Al mismo tiempo debe organizarse para acoplar su vida ntima con
las otras actividades. Es posible que con la convivencia, algunas parejas
empiecen realmente a conocer a sus compaeros: no es lo mismo estar de
novios que vivir juntos como pareja, sea por matrimonio o por compromiso. A
menudo, las personas al casarse han idealizado tanto a su pareja, que no la
encuentran cuando vuelven a poner los pies en la realidad.
TAREAS INTERNAS DE LA PAREJA QUE EMPIEZA

Los roles y acuerdos que antes establecieron en el papel -si tuvieron la
oportunidad de trabajar su proyecto comn- hoy tienen que asumirlo en la
vivencia diaria. La comunicacin, clara, directa, respetuosa debe ser el camino
para negociar permanentemente las diferencias, llegar a acuerdos y hacerlos
respetar. El amor es el sentimiento que provee los cimientos del matrimonio, la
autoestima de cada uno marca los pilares del respeto mutuo y, la conducta
diaria -expresada en lenguajes, acciones y gestos- ser la que nutra la vivencia
en pareja y organice la vida en comn.
No debemos olvidar entonces que la pareja que empieza, debe cuidar
concientemente:
El amor
La comunicacin
La autoestima
El Proyecto de Vida en comn
Los acuerdos: roles y responsabilidades que cada uno tendr a futuro
La sexualidad
El Amor sigue siendo la primera razn por la cual las parejas se juntan. Este
sentimiento debe ser cultivado permanentemente. El amor se expresa con
palabras amables, con caricias oportunas, con detalles agradables. Estas
formas de decir amor son conocidas como peluches. (lo opuesto son los
pellizcos, que jams debieran existir en una pareja que se ama).
La comunicacin -segn Virginia Satir- es la clave para el mantenimiento del
amor y del vnculo conyugal. Muchas parejas creen que el amor lo adivina todo
sin necesidad de las palabras. Esto definitivamente no es as. Cada miembro de
la pareja debe expresar sus necesidades y sus opiniones, de una forma clara,
precisa, directa, respetuosa. La comunicacin congruente debe decir lo mismo
con las palabras, con los gestos, con la entonacin de voz y con las acciones
diarias. Amar no significa pensar lo mismo; muchas veces la pareja tendr
opiniones divergentes sobre alguna circunstancia que les concierne a los dos.
Solo una buena comunicacin que incluya negociacin podr lograr acuerdos
justos para cada uno de ellos.
68
La autoestima tiene que ser elevada en la vida matrimonial. Quien quiere a su

pareja, debe procurar que el/ella cumpla sus metas y logre su propia realizacin
personal.
El proyecto de vida en comn debe ser trabajado por la pareja en esta etapa,
si no lo hicieron durante el noviazgo.
El logro de acuerdos en las tareas domsticas y en las responsabilidades que
tendr cada uno es ya un cimiento firme para la futura relacin. Lograr acuerdos
justos es tarea de una buena comunicacin. Tomar decisiones es un aspecto
fundamental en la pareja: quin cocina?, quin lava?, quin lleva la
economa?, quin arregla la casa? ; pueden ser tareas compartidas o pueden
ser repartidas equitativamente entre los dos. Si desde el inicio no se marcan
explcitamente estos roles y responsabilidades puede ser que se lo haga ms
adelante, pero la pareja habr perdido la oportunidad de empezar bien su vida
en comn y quiz alguien salga recargado con excesivas tareas. Por el medio
machista en que nos desenvolvemos ya podemos imaginar quien va a llevar la
mayor carga.
La sexualidad ha de vivirse a plenitud en la pareja, respetando los tiempos que
cada uno necesita para el goce de su cuerpo durante la experiencia amorosa. Es
apropiado que consulten a su mdico de confianza para que ciertos mitos de la
relacin sexual sean aclarados y la pareja logre vivir su amor sin temores. Una
planificacin familiar apropiada aconseja que la pareja requiere vivir sola, sin
hijos, al menos por dos aos hasta que su relacin conyugal est fortalecida y
capaz de recibir al nuevo ser, nacido de su amor.
TAREAS EXTERNAS DE LA PAREJA QUE EMPIEZA

1. - CON LA FAMILIA EXTENDIDA.- Una de las primeras tareas de la nueva
pareja ser definir sus lmites con relacin a la familia extendida, de tal forma que
le permita un intercambio vital que nutra a los dos sistemas. Ni tanto que queme
al santo, ni tanto que no lo alumbre, es un refrn popular apropiado para entender
que la relacin de afecto con la familia extendida debe mantenerse, sin que ello
signifique intromisin en los asuntos propios de la pareja.
2. - CON LOS AMIGOS.- Tal como marcamos los lmites con la familia de
origen, es imprescindible definirlos tambin con los ncleos de amigos. No
pueden seguirse manteniendo con los amigos, los mismos tipos de reuniones
que se daban antes del matrimonio ni con la misma frecuencia ni por el mismo
tiempo. Habr que marcar saludables distancias.
69
ETAPAS DE LA RELACION DE PAREJA

Siguiendo la propuesta de Jorge Maldonado, revisaremos las etapas que l
plantea atraviesan todas las parejas en su convivencia.
ETAPA
CARACTERISTICAS
ROMANTICA O LUNA DE MIEL Idealizacin del cnyuge y exageracin de
virtudes
Palpo la felicidad a la vuelta de Excesivas promesas
la esquina.
Expectativas no acordadas
VUELTA A LA REALIDAD
Temo que la felicidad se me
escape
LUCHA POR EL PODER

Si l / ella cambiase, todo
saldra mejor
CRECER COMO PAREJA O

ROMPER LA RELACION
TOMA DE
RESPONSABILIDADES
Estoy aprendiendo a amar de

forma ms madura
ESTABILIDAD
Ahora s... me caso contigo
GENERATIVIDAD
No estoy viviendo en vano
La pareja debe equilibrarse entre la nueva

vida y la rutina: lavar, cocinar, trabajar, etc.
Pareja debe negociar tareas internas, lmites
externos y proyecto comn.
La convivencia permite identificar los
defectos del cnyuge.
Hay miedo de perder la felicidad.
Alguien deja de cumplir con los roles y
responsabilidades acordados.
Se dan reclamos y peleas
Se culpabiliza al otro.
No se reconoce lo que cada uno dej de dar
o dej de hacer para mantener la relacin.
La escalada de lucha por el poder desgasta
a los cnyuges y se separan en lo: emotivo,
sexual, etc.
Cada uno llena el vaco por su lado: el
trabajo, los amigos, la iglesia, etc.
Esta crisis tiene dos caminos:
- Renegociar la relacin y continuar
O:
-Separacin definitiva
- Nuevo compromiso de vivir en pareja:
respeto, aceptacin y apoyo mutuo.
- Re-fundar la pareja con nuevos acuerdos.
- Se viven con alegra los nuevos

compromisos
- La pareja intensifica la intimidad
- Hay bsqueda de intereses mutuos
La pareja ha crecido, se ha llenado y se
siente capaz de dar a los dems, sin riesgo
de su propia relacin. Pareja hace tareas por
sus hijos, por su comunidad. Crece
entregando su saber a los dems.
70
TIPOS DE PAREJAS
Hay parejas: simtricas y complementarias. Ninguna es mejor que la otra
para construir la pareja ideal. Ambos tipos requieren adaptaciones apropiadas
para que cada miembro de la pareja mantenga su identidad mientras
construyen juntos la intimidad.
-
Parejas simtricas.- Son muy parecidas en su nivel de instruccin,

gustos, predilecciones, reas de trabajo, tipo de comunicacin, etc.
Alguien podra decir que deben ser parejas muy aburridas, para otros
sern ideales. La verdad es que tienen un riesgo: la posibilidad de
una escala de competencia entre los dos. Podran convertirse en
rivales, en lugar de ser compaeros. Resumiendo podemos decir
que, hay parejas simtricas funcionales y disfuncionales. La
diferencia es que las primeras aprendieron a comunicarse y negociar
apropiadamente y las segundas, no lo consiguieron.
Parejas complementarias: l con un pensamiento lgico, ella con
un pensamiento analgico; l cirujano, ella sociloga; l aislado, ella
llena de amistades; l tenista, ella violinista solo por dar unos
pocos ejemplos. Funcionan bien en la medida que ninguno exija al
otro que anule sus gustos y asuma los suyos, sino que logren una
negociacin apropiada. Tambin estas parejas corren riesgos: uno
de los dos podra anularse o someterse al otro: alguien gana, alguien
pierde, uno de los dos impone mientras el otro adopta una posicin
sumisa, dentro de una relacin disfuncional de connivencia.
Podemos concluir diciendo que, hay parejas complementarias
funcionales y disfuncionales. La diferencia es aprender a
comunicarse y negociar.
Muchas parejas se comportan simtricas en ciertas situaciones y

complementarias en otros momentos; todo depende de la necesidad del
convivir diario.
IDEAS CLAVE
La pareja se define y fortalece en una relacin basada en el amor.

Es un compromiso elegido.
Es una relacin donde hay una mutua preocupacin por el crecimiento y
progreso del otro.
La decisin de amar a la pareja se la debe tomar da a da durante los
aos de convivencia y esa decisin debe ser demostrada mediante
acciones cuotidianas grandes o pequeas.
Negociar es la actividad mgica que deben aprender las parejas.
71
EJERCICIOS
AUTOCONOCIMIENTO.- Propiciando un momento de reflexin, solicitar a cada

miembro de la pareja por separado- que elabore un listado de cinco
cualidades y cinco defectos que descubra en s mismo. Subrayar aquellas
caractersticas que le gustara cambiar. A continuacin escribir cules son sus
expectativas personales en el futuro. Subrayar el o los proyectos personales
que no cambiara por ninguna circunstancia.
CONOCIMIENTO MUTUO.- En un momento y ambiente apropiado, pedir a

cada integrante de la pareja que escriba:
Qu le enamor en su pareja?
Qu cualidades encuentra en su pareja?
Qu defectos encuentra en su pareja?
Qu espera de la vida en pareja?
El facilitador(a) ayudar a comparar lo que uno y otro encontraron como
cualidades y defectos en su pareja, para analizarlo y ayudar al crecimiento
de los dos.
CUIDANDO EL AMOR.- Se puede trabajar con varias parejas de recin

casados o de novios. Se requiere telas o papelotes sobre los cuales se pueda
pintar o adherir otros aditamentos como lazos, cintas, etc. Adems se requiere
elementos para juntar los materiales: agujas, hilos, pegamento, cinta
adhesiva, segn los materiales que se estn utilizando.
El facilitador solicitar a cada pareja que elabore un Traje de Amor para su
compaero/a. Se dar el tiempo suficiente para que desplieguen su
creatividad en la confeccin del traje. Cuando hayan concluido, se pedir a
cada uno que describa el traje de su compaero/a diciendo el significado de
cada elemento que lo adorna.
El facilitador ir anotando en una pizarra, todos los componentes que deben
cuidarse en la elaboracin del traje de amor, recalcando uno a uno los
detalles que se requieren para mantener vivo el amor de la pareja.
FORTALECIENDO LA CERCANIA CONYUGAL.- Se puede empezar
pidiendo a las parejas que se coloquen frente a frente a poca distancia, de tal
manera que puedan levantar sus brazos a una altura cmoda y colocar palma
a palma sus manos. Las manos de los cnyuges deben estar separadas por 3
o 4 cm. Con una msica de fondo apropiada, el facilitador(a) les pedir que
cierren los ojos y sientan los movimientos suaves de las manos de su
compaero/a, tratando de adivinar y seguirse mutuamente de tal forma que
sus manos siempre estn una frente a otra.
Con este mismo objetivo, otro ejercicio puede ser: los cnyuges -paradosdeben colocarse de tal manera que se topen las puntas de sus pies. Luego, se
tomarn de las manos a fin de proveerse equilibrio cuando los dos -con ojos
cerrados- realicen movimientos con sus cuerpos tirados hacia atrs. Cada uno
72
debe confiar en el apoyo que le proporciona su cnyuge para realizar los

movimientos que quiera realizar.
En otro momento, puede utilizarse msica apropiada para que las parejas tomadas por sus manos-, puedan bailar o moverse -con patrones no
tradicionales de baile- sino de la manera que se les vaya antojando.
Manteniendo los ojos cerrados, primero ser uno de los cnyuges y luego el
otro, los que vayan marcando el movimiento que el otro deber seguir. Estos
cambios sern marcados por una indicacin de los facilitadores o por cambios
en el tipo de msica. Usted se extraar al descubrir que un alto porcentaje de
las parejas no han compartido -por meses- un tiempo de baile o un tiempo
compartido a solas.
Al finalizar estos ejercicios, se establece un tiempo para compartir lo que
los participantes han pensado y sentido durante la tarea. De seguro, todos
lograrn grandes vivencias y aprendizajes. Adelante!
DESCUBRIR SIMBOLOS ENTRAABLES.- Se trata de rescatar -a travs de

la memoria y los recuerdos- un acontecimiento, un lugar, un ritual o un objeto
que tengan especial significado para la pareja. Son smbolos entraables: una
cancin, un poema, una comida especfica la montaa o la playa, unas fotos,
etc. Rememorarlos ayuda a la pareja a ponerse en contacto con sentimientos
positivos que fortalecen la relacin mutua.
TAREAS PARA NEGOCIAR.- En el captulo 9 se aprende a pelear

limpiamente. Otra tcnica es pedir a las parejas que negocien sobre un tema
fcil, el mismo que incluya a los dos sin involucrarlos de forma personal. Un
buen punto es: negociar los tiempos recreativos que comparten. Para guiarles
se les pide que de forma individual elaboren un plan con cuatro categoras de
uso del tiempo recreativo: como personas, como pareja, como familia y como
parte de un grupo social (grupo de amigos). Luego se sientan a comparar el
listado de actividades que cada uno planific. Se subrayan las actividades
idnticas o similares; en las primeras el acuerdo es total, en las segundas se
buscan puntos de coincidencia que satisfagan a los dos. Seguramente no
coincidan en las tareas prioritarias de cada uno, pero en la lista se
encontrarn algunos puntos con cierto parecido. Es ah donde deben negociar
ciertos trminos medios que a los dos les permita sentir que ganaron. Es
saludable notar que pueden lograr acuerdos en puntos mnimos. Les permite
saber que, en adelante, pueden discutir otros temas ms complejos
respetando sus particulares puntos de vista.
DECIR GRACIAS.- Pensamos que en la vida matrimonial es una obligacin

hacer cosas para el compaero(a) y la familia. Como as debe ser nos
olvidamos de agradecer por ellos. Da a da, ambos cnyuges deben descubrir
las cosas gratas que hace el otro(a) en bien de la pareja o la familia y decir
gracias, reconociendo que son acciones de amor.
73
LOS TONOS DE VOZ.- Se escoge una frase neutra para los sentimientos de
la pareja, puede ser: el verde de la montaa est ms intenso o hay mucho
viento este da. Ambos cnyuges harn el ejercicio de manera alterna: uno de
ellos dice la frase mientras el otro anota cmo sinti esas palabras. Cada
persona tendr una hoja con diferentes peticiones: lea la frase usando
distintos tonos de voz: dgalo con timidez, con gritos, como una peticin,
como un reproche, como si fuera una orden, con gritos, como una invitacin a
algo, con susurros, etc. Al analizar el ejercicio surgen muchos aprendizajes
para la comunicacin familiar.
LA MIMICA.- Alguna vez todos hemos jugado a ser mimos. En un trabajo
grupal formando un crculo, alguien pasa al centro y juega al mimo
expresando un estado de nimo con algunos movimientos o con una posicin
corporal esttica (una escultura). Los dems deben entender el mensaje.
MENSAJES YO.- Requiere reconocer los propios sentimientos ante una
situacin creada por el cnyuge. As: yo me siento triste cuando t trabajas
hasta tarde y no me avisas porque yo pienso que no te importa mi
preocupacin. La secuencia es: Yo me siento , cuando t haces (tal
situacin) porque creo que De esta forma, se hace explcito el
sentimiento y pensamiento de una persona sin culpabilizar al otro ni calificarle
como irresponsable, porque la intencin es calificar la accin inapropiada y
no descalificar a la persona. Esta comunicacin ayuda a fortalecer la vida
matrimonial.
74
CAPITULO 5
Ahora quiero flores

de todos los colores,
quiero rosasjazmines
y ptalos terciopelo.
Necesito aire limpio,
mirar luceros y soles,
caminar en una nube
y dormir sobre algodn.
Ests aqu tan cerca, hija ma,

que la emocin desborda
el escondite de las lgrimas,
tan cerca como cuando eras
una perla en mi vientre,
tan cerca como cuando creabas
el milagro blanco en mis pechos,
tan cerca como cuando tras la cada
acudas presurosa
hasta el nido de mis brazos.
Ahora quiero canciones,

voces suaves, campanitas
quiero jilgueros, gaviotas
que acaricien mi ilusin.
Ahora me siento buena,
me siento estrella y sagrada,
ahora no soy solo yo,
soy la vida que hay en m.
El tiempo, tan insobornable,

ha dejado correr los segundos
minuto a minuto, han pasado los aos
y son ya quince, hija ma.
Hoy, tus alas quieren volar,
se han entrenado para el vuelo
y quieren ya despegar;
las mas, en cambio,
no podrn seguirte,
tus cielos no sern los mos
sern seguramente ms vastos
y ojal tambin ms buenos.
Confo en tus decisiones,
buscars el mejor viento,
la ms clida bandada,
descubrirs el mundo y la vida
y algn momento sabrs
que volar en compaa
es el ms tierno vuelo.
De seguro, imperceptible,
a tu lado estar yo,
en el viento que te impulsa
o en la brisa simulada
que besa tu frente y pasa.
75
Las personas se construyen

unas a otras
Salvador Minuchin
CAPITULO 5
CICLO VITAL DE LA FAMILIA

las tareas que la familia debe cumplir a lo largo de su ciclo vital, a fin de ofrecer
guas anticipadas que permitan mantener la salud familiar integral.
-
Conocer las diferentes etapas del ciclo vital familiar.

Conocer los roles, funciones y reglas que mantienen la dinmica
familiar.
Establecer guas anticipadas para mantener la salud integral de la
familia.
INTRODUCCIN.- En los captulos anteriores hemos estudiado someramente

las distintas etapas del ciclo individual y de la vida en pareja. En la medida que
cada esposo vaya logrando su propia realizacin personal, la vida en pareja
ser ms grata. Si consideramos que la pareja es el tronco que sostiene al
rbol familiar, su fortaleza ser la clave para una convivencia armnica al
interior del hogar. En este captulo, miraremos la interrelacin o el juego familiar
entre cada uno de los subsistemas tratando de marcar las tareas ms
importantes que debe cumplir la familia a lo largo de su ciclo vital.
PROCESOS DE LA DINAMICA FAMILIAR

Para entender las interacciones entre los distintos miembros que integran un
sistema familiar, vale la pena comparar el juego familiar con otro juego,
cualquiera sea ste. Imaginemos un juego de baloncesto: conocemos quienes
son los jugadores ya que su uniforme los distingue, dentro de ese equipo cada
jugador tiene funciones o roles que cumplir aunque todos pueden hacer
canastas, sin embargo han de respetarse sus espacios dentro de la cancha
(alguien juega ms hacia el centro, otro juega ms hacia los costados), deben
respetar reglas que son claras y todos las conocen, al igual que conocen las
sanciones ante determinadas faltas. Dems est decir que la cancha tiene
trazados muy vistosos y que existen miradas externas o rbitros que han de
mantener el respeto dentro de esa cancha.
76
La vida de familia conlleva una inagotable y sucesiva interaccin entre sus

integrantes. Cada familia est inmersa en una vida comunitaria ms amplia que
mantiene leyes y pautas de respeto para la convivencia social. Y, puertas
adentro, cada familia tiene tambin reglas de juego -a veces no muy bien
explicitadas- que determinan hasta donde pueden moverse los miembros de la
familia. Dentro de esta dinmica, todos juegan y sin embargo tienen roles o
funciones distintas. Adems, siendo seres humanos, estn en permanente
comunicacin entre s: se comunican con su conducta diaria, con su voz y sus
silencios, con sus gestos y sus tonos. Es decir, cada familia recrea en s la
dinmica de un sistema vivo.
Los prrafos que anteceden son la pauta para decir que, en toda familia se
manejan: reglas, roles y estilos de comunicacin que debemos tomar en
consideracin cuando estudiamos su dinmica a lo largo del ciclo vital. De
forma general podemos apuntar a lo ms alto, al mejor nivel de juego al interior
de la familia. Esto significa que deberamos trabajar para promover una
convivencia familiar sana, pese a las vicisitudes del medio extrafamiliar.
En primer lugar, partimos de que las familias son un ncleo social unido por
el amor. Sobre ese terreno, es necesario que se establezcan:
-
Lmites claros que demarquen la familia nuclear con relacin al

suprasistema social y que, hacia adentro esos lmites dibujen los
espacios de los distintos subsistemas: conyugal, parental, fraterno e
individual.
Comunicacin asertiva y autoritativa.- Que tenga las caractersticas

de ser: clara, directa, cordial, respetuosa, afectuosa.
Reglas.- Las cuales debern ser: flexibles y negociadas con la

participacin democrtica de sus miembros. Estas reglas han de
guardar coherencia con el respeto a valores universales y han de
propender a una saludable convivencia.
Roles y jerarquas.- Al interior de las familias, cada subsistema debe

tener un rol que permita complementar las necesidades de todos y
enriquecer su propio desarrollo personal: as, el rol paterno estar a
cargo de los padres y no del hijo mayor. Un rol tiene que ver con la
posicin y funciones que cumple una persona en relacin con la
posicin y tareas encargadas a las dems personas de un sistema.
De esta manera los roles permiten visualizar tambin la jerarqua
dentro de un sistema.
Fines u objetivos comunes de la familia.- En cada etapa de su ciclo

de vida, la familia -como un todo- debe marcarse metas. Para
conseguir esos objetivos, los distintos miembros han de contribuir
en la medida de sus posibilidades. Muchas tareas familiares surgen
de su propio desarrollo evolutivo y adicionalmente a stas, cada
familia -segn sus circunstancias y su entorno- debe trazarse metas
y caminos por los cuales ir avanzando solidariamente.
77
- Autoestima familiar y de sus miembros.- La autoestima es el valor

que nos asignamos a nosotros mismos. El compartimento de la
autoestima (el tanque, la olla de la autoestima) se llena del hecho
de sentirse querido y aceptado por los dems, as como tambin de
la capacidad propia para dar pasos seguros en la vida. La autoestima
demuestra la homeostasis del sistema familiar.
Si repasamos uno a uno los elementos que deben marcar la dinmica familiar
saludable vemos que son tambin los pilares de convivencia de todo sistema
vivo: misin, visin, organizacin, proyecto comn. En el camino de las
distintas etapas del ciclo familiar, estos pilares han de mantenerse en lo
sustancial y -al mismo tiempo- irn adaptndose flexiblemente a las
necesidades del desarrollo de cada uno de los miembros familiares. El afecto y
la comunicacin asertiva deben ser los motores que sostengan las dems
tareas de la familia: reglas, roles, lmites, fines, dentro de una convivencia
cotidiana sujeta a permanentes interacciones de cada miembro de la familia
con el macrosistema social.
ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR

En cualquier latitud del planeta, las familias empiezan con una relacin de
dos personas que se unen, en poco tiempo tienen hijos, los hijos crecen... se
van, la pareja vuelve a quedar sola, alguien muere y quien le sobrevivi ha de
morir tambin. A lo largo de los aos que dura esta vida familiar, la dinmica
que se establece entre sus integrantes debe ser enriquecedora para el grupo y
para cada uno de los subsistemas familiares.
Se plantean varias maneras para separar las diferentes etapas de la vida
familiar, sin embargo -por considerarla ms simple- seguiremos las fases
propuestas por Duvall y recogidas luego por varios autores entre ellos Mc
Whinney. Se establecen as, ocho fases:
1. - Familia en formacin
2. - Familia con hijos pequeos
3. - Familia con nios preescolares
4. - Familia con hijos escolares
5. - Familia con hijos adolescentes
6. - Familia en plataforma de lanzamiento
7. - Familia en nido vaco
8. - Familia anciana
Al centrarnos en las tareas principales que tiene la familia para cada una de
estas etapas, hablaremos de los procesos que se establecen para cumplirlas.
78
1. - LA FAMILIA EN FORMACIN.Esta primera etapa de la familia se inicia con el acuerdo entre un hombre y
una mujer para formar una pareja. Ya hemos hablado en el captulo anterior,
sobre las tareas que se deben cumplir en esta etapa de su vida. Es importante
recordar que la pareja requiere un tiempo para conocerse, diferenciarse de
otros sistemas sociales y armar un proyecto comn. Alguna estudiante deca:
la nueva pareja debe encontrar su propia sazn. Mientras lo logran, es
aconsejable asumir una planificacin familiar responsable a fin de que la pareja
decida la llegada de su primer hijo en un momento oportuno. Un tiempo
razonable de vivencia como pareja sola puede ser de al menos un ao e
idealmente de dos aos. Obviamente, este plazo ser determinado por cada
pareja y estar influenciado por distinta circunstancias personales y culturales.
En tanto, es bueno recordar que la pareja tiene derechos sexuales y
reproductivos como:
- Derecho a una sexualidad placentera y sin riesgos.
- Derecho a decidir cuntos hijos tener y cundo tenerlos.
- Derecho a informacin y a tomar decisiones sobre planificacin
familiar.
- Derecho a una atencin de salud humana, integral y de calidad.
- Derecho a compartir la crianza de los hijos y el trabajo domstico.
Una segunda etapa comienza cuando la pareja decide tener un hijo y se
embaraza. Hablamos entonces de la pareja que espera la llegada de su
primer hijo o hija. El embarazo es una responsabilidad compartida por un
hombre y una mujer, por tanto es una responsabilidad de pareja y desde el
primer momento debe ser asumida como tal. Nuestros servicios de salud deben
propender a que la pareja acuda a los controles de embarazo, solo en esa
medida la paternidad y la maternidad sern asumidas desde el inicio.
La mujer embarazada requiere un trato clido en la familia, en los buses, en
las calles y en el centro de salud. El esposo es el principal apoyo de la mujer
embarazada, pues comparte la tarea por el hijo que esperan.
En el primer trimestre de embarazo, el control integral debe incluir consejera
para fomentar la comunicacin entre la pareja. As mismo, el equipo de salud
debe estar atento para detectar posibles conflictos en la pareja a fin de facilitar
su resolucin oportuna. Solo en esa medida se estar preparando un ambiente
apropiado para el hijo en camino. Las tareas de estimulacin al hijo(a) dentro
del vientre materno, deben ser compartidas por los dos padres: conversar con
el hijo(a), acercar msica suave, leerle frases apropiadas, acariciar el vientre
materno. Adems, padre y madre deben estar preparados para reconocer
signos o sntomas de alarma durante el embarazo.
El segundo trimestre es un tiempo grato para preparar la cuna y la ropa para
el futuro hijo(a). En general, el embarazo transcurre sin problemas y la pareja
puede afianzar su relacin.
En el tercer trimestre, la pareja debe tomar decisiones sobre: dnde se
atender el parto y cmo se adaptarn durante los primeros das de la llegada
79
del hijo(a). Tal vez algn familiar u otra persona debe ayudar a la mujer en sus
tareas habituales, pues el desarrollo del embarazo y luego las tareas para el
cuidado del recin nacido imponen mayor esfuerzo a la joven familia. El padre
debe asumir nuevas responsabilidades en estos momentos de cambio. Al final
del embarazo, las maletas deben estar preparadas para el parto y la pareja
debe reconocer los signos de alarma de esta etapa.
Durante la labor de parto y el parto mismo o cesrea, los centros mdicos
deben facilitar que la pareja permanezca junta, compartiendo cada uno de los
minutos de esta irrepetible experiencia. El contacto piel a piel de la madre con
su hijo(a) dentro de los cinco primeros minutos de la vida puede marcar
positivamente el futuro de ambos seres. Debe procurarse la cercana inmediata
de los padres con su hija o hijo. Debe fomentarse la lactancia materna dentro
de los primeros treinta minutos de vida y brindar la educacin necesaria para
que el contacto padres-hij@ sea satisfactorio. Debe facilitarse una cita para el
primer control a los ocho das procurando la presencia de los dos padres. Si los
mecanismos de referencia funcionan apropiadamente, el personal de salud
visitar la casa del recin nacido para su primer control.
Cuando el nuevo ser llega a su hogar -por ms pobre que sea- requiere un
espacio especial y un ambiente de amor. La cuna debe estar cerca de la cama
de sus padres para que los dos estn atentos a sus necesidades. En muchas
culturas, durante el primer mes, el recin nacido duerme en la misma cama de
la madre. Esta situacin favorece el afecto y la lactancia. Se debe insistir en las
manos limpias para cargar al recin nacido y el corazn afectuoso para
entregarle sentimientos puros. El ambiente sano, incluye tanto lo fsico como lo
emocional. Si los padres viven en armona, habr armona en el ambiente:
msica apropiada, voces moderadas, aire sin tabaco. Los miembros de la
familia extendida deben ser apoyo en las tareas que requiere el cuidado del
recin nacido y a la vez deben respetar los lmites de la nueva familia. Los
amigos deben compartir estos momentos con visitas cortas y amables
respetando la intimidad que merece el ncleo familiar.
En el mundo indgena se mantiene la cuarentena de la madre en el
posparto. Esto significa que durante esos cuarenta das, la madre solo se
dedica a esa exclusiva e indelegable tarea: alimentar el cuerpo y el alma del
recin nacido(a). Hay otra persona que se encarga de las tareas de la casa y
del cuidado de la mujer parturienta. Es un ejemplo que se debe seguir.
Adems, las personas que llegan a visitarles deben pasar sobre carbones
encendidos colocados en la entrada de la casa: el objetivo es que quien llega
se purifique totalmente para entrar llevando nicamente pensamientos y
sentimientos limpios.
80
2. - LA FAMILIA CON NIO/AS PEQUEOS.En el momento que nace el primer hijo(a), la pareja asume un nuevo rol: el
rol parental. Al mismo momento, cada miembro de la pareja debe procurar su
crecimiento personal, una convivencia armoniosa con su cnyuge y aprender a
desenvolverse como padre o como madre. Comprometerse con el nuevo rol
implica re-negociar acuerdos al interior de la familia, pues tienen que darse un
tiempo para asumir los objetivos y responsabilidades propios de esta etapa: el
cuidado saludable del nuevo ser, su fortalecimiento como pareja, la nueva
forma de relacin con sus familias de origen, con sus amigos y su entorno. Las
tareas para cumplir con esos objetivos tienen que ser compartidas
equilibradamente por los esposos.
As, con relacin al cuidado del hijo(a) habr que acordar: quin baa al
nio(a), quin lava la ropa, quin hace las compras necesarias, etc. En el
contacto con las familias extendidas: agradecern su apoyo y a la vez se
cuidarn de posibles invasiones que irrespeten su ncleo ntimo. Con relacin a
los contactos con amigos o grupos extra-familiares: tendrn que priorizar
afectos y necesidades a fin de negociar los tiempos fuera del hogar de alguno
de los padres ya no salir todo el da sbado a reuniones con los amigos, sino
hasta cierta hora.
Erikson plantea que el nio -hasta el ao de edad- si hablara, pudiera decir:
soy lo que me dan. Esto significa que, la vida del recin nacido depende de
quienes le cuidan. En esta etapa, nio y cuidador son uno solo; si los
cuidadores ms cercanos son padre y madre, en ellos recae la responsabilidad
de que el nio gane confianza bsica y gracias a esta confianza pueda
conseguir esperanza en su futuro. Si recibe muestras de amor, alimentacin
oportuna, calor cuando tiene fro, horarios de sueo apropiados, cuidados
cuando est enfermo... habr aprendido a confiar en el mundo y tendr
cimientos firmes para desarrollar su estructura psicolgica. El nio(a) debe
estar y dormir cerca de sus padres hasta que se de cuenta de que ellos le
quieren y le pueden proteger a distancia, lo cual se logra alrededor del ao de
edad. El nio(a) debe ser cargado en los brazos de sus cuidadores el tiempo
suficiente que requiera para sentirse acompaado, pero no el tiempo excesivo
que lo haga sentirse indiferenciado del otro. Cuando el nio(a) comienza a
gatear, debe ser estimulado para avanzar en los intentos y el espacio para este
ejercicio tiene que ser apto para evitar golpes o contratiempos innecesarios. El
equipo de salud debe fomentar la lactancia exclusiva hasta los seis meses de
edad y junto con la alimentacin complementaria hasta los dos aos. Las
cualidades nutritivas de la leche materna junto con la cercana fsica y
emocional que permite este ntimo contacto de la madre con el hijo(a),
fortalecern la salud integral del nio(a). Por otro lado, el mantener horarios o
rutinas parecidas y agradables har que el nio(a) gane confianza en su
vivencia diaria. A la hora de dormir, es bueno acompaarle contndole historias
apropiadas, hacindole saber que se est cerca y cuando sea un poco ms
grande, dejando una luz tenue que le permita saber dnde est el camino para
buscar a sus padres, si fuera necesario.
81
Para que los padres provean al nio(a) de aquello que le es necesario, su

propia vida personal y su vida de pareja deben estar en armona. Se debe
cuidar que la relacin conyugal no se deteriore con la llegada de los hijos.
Muchos padres se despreocupan de su vida en pareja y su comunicacin se
establece en funcin de las necesidades de los hijos. Fortalecer la vida
conyugal es fortalecer la vida familiar.
Es muy importante involucrar al padre en la relacin con los hijos(a)
pequeos y permitirle demostrar sentimientos escondidos por taras sociales,
como las demostraciones de ternura con su familia. El riesgo de no hacerlo es
excluir afectivamente al padre de las relaciones con sus hijos e incluir
excesivamente a la madre en esta tarea que debe ser funcin de los dos.
3. - LA FAMILIA CON HIJOS/AS PRE-ESCOLARES.El caminar provee al nio(a) de la autonoma para movilizarse, lo cual implica
el riesgo de caerse. El control de esfnteres significa que ha logrado control
sobre su cuerpo. En esta etapa, el nio(a) aprende tambin como relacionarse
con los dems a travs de la palabra. Por estos hitos, lo que domina esta etapa
de la vida es el logro de autonoma; en el proceso de conseguir esa
autonoma, el nio puede sufrir cadas o retrocesos en el control de sus
esfnteres lo cual puede generarle vergenza, pero el estmulo y comprensin
de sus padres superarn este sentimiento y el nio o nia habr ganado para
s la voluntad por conseguir objetivos vitales. Esta autonoma se logra
alrededor de los tres aos. Los intentos por forzar estos hechos pueden
generar estrs innecesario en el nio(a); se le debe estimular sin forzarle y
menos an abochornarle.
En la casa esta etapa podra convertirse en: no toques aquello que lo vas a
romper!, no bajes esas gradas pues te vas a caer!, no a esto y no a aquello.
Es importante que los padres se adelanten y prevean posibles accidentes
dentro del hogar: protecciones en las escaleras y en los puntos elctricos,
guardar a buen recaudo medicamentos y txicos, comprar juguetes sin piezas
pequeas que puedan tragarse, retirar de la mesa de la sala aquel adorno tan
costoso, etc. Cuando los padres digan no a algo, deben explicarle al nio las
razones de la negativa; con paciencia y palabras adecuadas, el nio(a)
entender los argumentos.
Es obligacin de los padres ponerse de acuerdo entre s para establecer las
reglas de convivencia familiar. Los nios requieren reglas y lmites,
acompaados de las explicaciones necesarias. Debe haber congruencia entre
los dos padres: ante alguna solicitud, no puede suceder que el padre diga s y
la madre diga no. Para el s y para el no, deben existir explicaciones similares.
El nio(a) debe aprender a reconocer que no puede conseguir todo lo que
pide; es saludable que no tenga todo lo que desea, aunque los padres pudieran
darle sin ningn problema y peor an si lo consigue a travs del chantaje del
llanto.
82
Igualmente, debe existir coherencia entre lo que los padres predican y lo que
hacen: recuerde que los nios y nias aprenden lo que viven.
Si un nio vive bajo la crtica, aprender a condenar.
Si un nio vive con hostilidad, aprender a ser hostil.
Si un nio vive ridiculizado, aprender a ser tmido.
Si un nio vive avergonzado, aprender a sentirse culpable.
Si un nio vive bajo la tolerancia, aprender a ser paciente.
Si un nio vive estimulado, aprender a tener confianza.
Si un nio vive con reconocimiento, aprender a saber apreciar.
Si un nio vive con equidad, aprender a ser justo.
Si un nio vive con seguridad, aprender a tener fe.
Si un nio vive con aprobacin, aprender a estar satisfecho.
Si un nio vive en compaerismo y aceptacin, aprender a encontrar amor en
el mundo.
Para cuidar la comunicacin de los padres hacia sus hijos, se hace necesario
que aprendan a calificar las acciones de sus hijos; as, los padres no deben
decir: eres tonto, malo, torpe, etc., sino lo que hiciste hoy estuvo mal por
estas razones (comentar la accin, no descalificar a la persona).
De acuerdo a su edad, el nio(a) debe asumir pequeas y progresivas
responsabilidades dentro de su hogar: arreglar sus juguetes, colocar cada cosa
en su lugar, etc.
Los padres deben compartir con sus hijos el mayor tiempo que les sea
posible, jugar con ellos y encontrar tiempos de recreacin familiar que les
permita crecer como grupo.
Cuando el nio(a) est entre los tres y los cinco aos de edad y se siente un
ser autnomo, comienza la bsqueda ms all de s mismo. Explora el mundo
familiar y lo que a su alrededor encuentra, busca explicaciones haciendo
siempre preguntas y el juego se convierte en su principal tarea: se proyecta en
sus juegos; puede jugar solo, con amigos imaginarios o con otros nios de su
edad. Sus acciones tienen en general mucha iniciativa y la bsqueda de un
objetivo.
An en el juego, el nio(a) va aprendiendo que para conseguir algo tiene que
poner su esfuerzo. Por otro lado, en la exploracin de su cuerpo, aprende que
nios y nias son diferentes fsicamente. Erikson propone que a esta edad se
debe superar el sentido de culpa, cuando siente que su autonoma bsica
tiene el lmite donde empieza el espacio de los dems.
Si en este tiempo, los padres asumen la responsabilidad de tener otro hijo(a)
deben igualmente renegociar las nuevas tareas que devienen de este cambio.
El nuevo hijo(a) requiere los mismos cuidados que el primero; a la vez, el hijo
mayor sigue necesitando las atenciones que su desarrollo establece. Esto
significa que cada subsistema tiene que ser atendido en sus mltiples facetas:
hay que repartir las actividades para que cada hijo(a) tenga su propio tiempo,
tiempo con el uno y tiempo con el otro(a), todo ello, sin olvidar que es
83
necesario enriquecer permanentemente la relacin conyugal. En este siglo, las

competitivas exigencias laborales, determinan que los padres y madres pasen
mucho tiempo fuera del hogar. Habr que priorizar los objetivos de esta etapa
de la vida familiar; las decisiones finales sern responsabilidad de cada pareja.
El contacto con los abuelos es muy importante para todos. Los abuelos vern
prolongada su existencia a travs de sus hijos(as) y sus nietos(as). El afecto
mutuo enriquecer sus vidas.
4. - LA FAMILIA CON HIJOS/HIJAS ESCOLARES.Cuando los hijos(as) tienen que salir del hogar para cumplir tareas formativas
en el mbito escolar, surgen nuevas tareas para el ncleo familiar. Para
entonces, el nio es lo suficientemente autnomo como para identificar su
propio Yo: corre, salta, tiene sus gustos, indaga sobre lo que le rodea con
infinidad de preguntas, protege sus cosas al punto que los adultos lo pueden
llamar errneamente egosta, tiene nocin del tiempo, se sabe diferente del
sexo opuesto, tiene amigos imaginarios, acepta modales, proyecta en sus
juegos lo que mira a su alrededor, reconoce reglas. Est listo para una
convivencia diferente con sus pares y fuera de su casa.
Puertas adentro, al interior del hogar, los padres habrn aprendido junto con
su primer hijo(a) a establecer una sana disciplina que le permita al nio(a)
desarrollar un autodominio sobre su propia conducta. A partir de los tres aos
de edad, el nio(a) debe ser miembro activo con voz y voto, sobre las reglas
que regirn la vida del hogar. Planteamos que la familia debe tener tiempos
especficos para organizar su convivencia familiar y que esos espacios son las
asambleas familiares, momentos para demostrar una comunicacin asertiva y
un entendimiento democrtico. Estas asambleas servirn a las familias para
trazar planes futuros, distribuir tareas, tratar quejas, recibir sugerencias,
solventar dudas, incentivar acciones positivas, discutir reglas familiares. Con
relacin a estas reglas, debemos recordar que deben traer aparejadas las
consecuencias que asume cada miembro familiar cuando las infringe; son
reglas para los adultos y para los nios. De esta forma, unos y otros aprenden
a responsabilizarse por sus comportamientos.
La disciplina es positiva si aumenta la autoestima, desarrolla capacidades,
permite superar temores, permite asumir responsabilidades, promueve la
iniciativa, promueve el respeto por los dems, fomenta la esperanza en el
futuro. Lograr la disciplina no es solo evitar conductas consideradas negativas,
sino fomentar los talentos del nio, estimulando sus pequeos o grandes
logros: t lo lograste con tu esfuerzo. Estimular es ayudar en la construccin de
la confianza en s mismo. El castigo es una forma de maltrato.
Con el contacto con las instituciones educativas, la familia empieza una
nueva etapa. La familia debe seguir siendo la principal educadora de los
nios(as); la escuela le proveer nuevos conocimientos y habilidades y la
posibilidad de que interacte con otros de su edad. Por ello, el contacto entre
la familia y el sistema escolarizado debe ser cercano. Es importante que los
84
padres de familia se conozcan entre s para procurar mejoras que la escuela

necesite y para trabajar junto a ella en busca del bienestar de los nios. El
inicio de esta relacin del nio(a) con la escuela podra ser estresante si la
familia no ha preparado el camino para este momento. Si la madre ha estado
exclusivamente al cuidado del hijo(a) en la etapa previa, puede ser ste el
tiempo para asumir ciertos proyectos personales que quedaron pendientes
mientras se dedicaba a esta labor.
El ambiente escolar ofrece al nio(a) mltiples oportunidades que coinciden
con la enorme curiosidad que tienen los nios(as) y con su capacidad para
aprender y aprehender el mundo que les rodea. Las tareas escolares
planteadas segn la capacidad que va adquiriendo el nio(a) para resolverlas
positivamente, le ofrecen la posibilidad de demostrar su laboriosidad,
entendida como la habilidad para efectuar un trabajo. La demostracin de sus
logros, fomenta su autoestima; la prueba no lograda le provoca sentimientos de
inferioridad y la necesidad de ser apoyado por otros en las tareas que deberan
ser resueltas solo por los nios y nias. Los padres deben estar atentos a estos
procesos que viven sus hijos(as), para ofrecerles ayuda en la justa medida; ello
significa que los padres no deben realizar las tareas que deben ser cumplidas
por los hijos(as), sino buscar soluciones verdaderas dentro del mbito escolar.
En la escuela y el barrio, es muy importante la relacin que los nios(as)
establecen con sus grupos de pares. Las reglas familiares han de tomar en
cuenta esta necesidad de los nios(as) de compartir ms tiempo con sus
amigos. Las asambleas familiares seguirn siendo el espacio donde trabajar
los distintos momentos importantes de la familia; cada vez ms, los nios(as)
escolares sern parte activa -con voz y voto- al tomar decisiones que impliquen
a la familia.
Con relacin a la comunicacin, los padres deben mantener una
comunicacin asertiva y cada vez ms enfocada a entender los sentimientos de
los hijos(as): te noto triste qu te est pasando?, veo que tienes iras puedes
contarme que ha pasado? Esta comunicacin emptica enriquecer la vida
familiar.
Cuando la familia tiene hijos(as) escolares, habitualmente los padres se
encuentran muy dedicados a desarrollarse al mximo en sus respectivas ramas
ocupacionales o profesionales. Los padres debern pesar y equilibrar el tiempo
que comparten con su familia y particularmente con sus hijos(as). No se debe
desaprovechar las oportunidades de estar juntos, de jugar y de buscar tiempos
apropiados de recreacin compartida. En esta poca, los nios necesitan y
buscan el contacto con sus padres; pocos aos ms tarde, los hijos ya no
buscarn la compaa de su familia sino de sus amigos. La pareja, por su
parte, requiere tambin momentos propios para fortalecer su relacin.
85
5. - LA FAMILIA CON HIJO/AS ADOLESCENTES.Cuando el primer hijo(a) llega a la adolescencia, la familia inaugura una
nueva etapa de vida. Si las tareas previas se han cumplido apropiadamente, no
hay razn para asustarse de esta etapa, sino por el contrario todos los
miembros de la familia deben enriquecerse con las nuevas oportunidades de
mostrarse como un ncleo humano basado en el amor.
Esta etapa encuentra a los miembros de la familia en una posicin muy
especial. Los padres habrn alcanzado la adultez media, estarn
probablemente en la cspide de sus profesiones, con las primeras arrugas y las
primeras canas inquietando su cabeza, algunos conformes con lo logrado y
otros desafortunadamente inconformes y quiz intentando otros caminos. Es
una etapa para reflexionar si lo que ha logrado coincide con sus proyectos
juveniles; a esta edad se vive la crisis de la mitad de la vida. Al mismo tiempo,
sus padres sern adultos mayores y probablemente estarn sufriendo alguna
enfermedad; por tanto, requerirn del apoyo de los hijos para sentirse queridos,
acompaados y para que les ayuden a solventar posibles necesidades
econmicas. Los hijos(as) han llegado a la adolescencia, etapa que se
acompaa de un proceso de cambios progresivos que permitirn finalmente al
nio y a la nia alcanzar su identidad. Es as como el ncleo familiar est
sometido a constantes presiones que responden al desarrollo individual de los
diferentes miembros de la familia. Las expectativas que tienen unos y otros
podran no ser lo suficientemente compartidas y conocidas al interior de la
familia, lo cual hara difcil la interaccin mutua.
Los padres y los propios adolescentes deben conocer las distintas etapas
que han de vivir entre los diez y los veinte aos. Hay muchas propuestas para
el estudio de esta etapa de la vida. Hemos escogido la de Nancy Maldonado
Araque, publicada por EIRENE. Ella plantea un proceso en varias fases:
suspendido en el aire, comparacin-contraposicin-rebelda, toma de contacto
interno, probando ensayo-error y finalmente un perodo de estabilizacin.
A.- Suspendido/a en el aire.- Los nios y nias estn viviendo muchos
cambios fsicos los cuales deben ir aceptando progresivamente. Poco a poco
irn despidindose de su cuerpo de nios(as) y adaptndose a su nueva figura,
por ello pasan mucho tiempo frente al espejo. Su comportamiento es a veces el
de nio(a) y a veces el de adulto. Pasan mucho tiempo compartiendo con su
grupo de amigos del mismo sexo. Buscan la aprobacin de sus pares ms que
la de sus padres. Todos los cambios que estn viviendo les hace requerir
mucho tiempo para estar solos, en su habitacin y a puerta cerrada. Su
comunicacin ser parca, de pocas palabras.
Los padres que no conocen estos cambios pueden sentirse intrigados. Ellos
que se crean los mejores amigos de sus hijos, ya no lo son. El nio(a) que
hace poco le comentaba con detalles las peripecias del da, ahora solo le
contestar con un s o con un no. Las tareas de los padres sern entonces:
ayudarle a entender los cambios fsicos, comprender sus tiempos a solas, no
86
forzarle a comunicarse, ayudarle a integrarse a grupos afines, conocer a sus

amigos.
La definicin de suspendido en el aire obedece a que el adolescente ha
perdido la anterior confianza en su cuerpo y en s mismo lo cual hace que se
sienta inestable.
B.- Comparacin-contraposicin-rebelda.- En este perodo, los
adolescentes requieren volver a confiar en sus capacidades, pero an no
logran confiar nicamente en s mismos y por tanto buscan el amparo del grupo
de amigos(as). Se comparan permanentemente entre s, requieren la
aprobacin del grupo, aunque poco a poco van buscando su propia aprobacin.
Los encuentros con grupos de amigos del sexo opuesto dan comienzo. Se
alejan de su medio familiar, se contraponen a l en aquella bsqueda de
independencia. Su comportamiento se muestra rebelde a las imposiciones y a
aquello que no comparte. Encuentra referentes fuera de la familia: artistas,
polticos, lderes. En el afn de ser aceptado por el grupo, el adolescente puede
asumir conductas perjudiciales y de riesgo: el tabaco, alcohol, la droga,
cumplir con el mandato del grupo: robar, tener sexo en prostbulos,
competencias de velocidad y otros desafos que pueden perjudicar su salud e
incluso su vida.
Los padres deben entender lo que sucede a los hijos(as) adolescentes.
Deben ser congruentes entre lo que predican y lo que practican, deben esperar
con normalidad los cambios de humor del adolescente y su rebelda, deben
entender que las reglas y los lmites han de ampliarse en una negociacin que
llegue a acuerdos con sus hijos. Los padres no deben dejarse llevar a la pelea
con el adolescente y menos an tratar de ganarla. Podra ser una ganancia
prrica y podran perder la comunicacin con sus hijos. Todos deberan ganar
en esta etapa. Los padres deben estar atentos a los lderes que sus hijos han
escogido como referentes y a posibles actividades que pueden afectarle fsica y
psicolgicamente. Es mejor conocer a los amigos de sus hijos e hijas.
C.- Toma de contacto interno.- El(la) joven requiere tiempo para redefinirse a
s mismo; sta es en realidad una gran tarea. Comienza a asumirse como un
ser independiente, cuestiona las ideas y costumbres de su familia, profundiza
su bsqueda interior, quiere diferenciarse de los dems de su grupo, busca
destacarse en alguna actividad.
La tarea de los padres ser: respetar sus nuevas ideas, respetar su proceso,
evitar a toda costa dar sermones y consejos pues no sern acogidos, tratarle
como a un amigo adulto. Negociar juntos los nuevos lmites; las reglas debern
ser ms flexibles, pero deben existir!
D.- Etapa de ensayos y errores.- Mientras va construyendo su identidad, el
joven experimenta distintas opciones por lo cual cambia constantemente de
gustos, de intereses, de afinidades personales y de noviazgos. Erikson dice
que el adolescente est sujeto a tensiones creativas por lo cual en esta etapa
su sello es la inconstancia. A momentos se mostrar totalmente comunicativo y
en poco tiempo se retraer a sus propias cavilaciones.
87
Los padres no deben juzgar los cambios y deben tolerar sus exageraciones,
sus exabruptos y sus silencios.
E.- Etapa de estabilizacin.- Luego de las variadas experiencias anteriores, el
joven cambia su inconstancia por la fidelidad a lo que escogi: sus ideas, su
vocacin, sus convicciones. Define su identidad en oposicin a la confusin de
roles que estuvo experimentando. La identidad tiene varias caras: identidad
sexual, identidad vocacional, identidad socio-cultural, poltica, espiritual.
Cuando ha logrado estas definiciones, el joven asume un sentido de solidaridad
social. En este momento, es capaz de plantear su proyecto de vida y de
contraer de forma responsable los compromisos con otras personas. Muchos
adolescentes no alcanzan estos logros al final de la adolescencia y la tarea
contina en la prxima etapa.
Los padres colaborarn con este proceso, ofrecindoles comprensin
respecto de sus decisiones, sin darles diseando su vida, motivndoles a
realizar tareas que sern retribuidas econmicamente y acompandoles sin
sermones durante las distintas etapas.
6. -LA FAMILIA EN PLATAFORMA DE LANZAMIENTO.- Comienza cuando

los hijos(as) finalizan su adolescencia y contina hasta que el ltimo hijo(a)
abandona el hogar. Los hijos -ya adultos jvenes- han definido su identidad y
estn en capacidad de hacer realidad su proyecto de vida: su profesin, su
trabajo y el logro de intimidad con su pareja. En nuestro medio, las condiciones
econmicas determinan que los hijos sigan viviendo en la casa de sus padres
mientras estudian, consiguen su profesin e inclusive mientras trabajan. Se
dice de la casa, salen casados. Esta situacin conlleva a establecer una
nueva forma de relacin entre los hijos adultos y sus padres. Deben manejarse
reglas ms flexibles y acordadas en una sana comunicacin entre ellos. Los
hijos(as) sern tratados como adultos con responsabilidades, por tanto,
debern cumplir tareas al interior de su casa: asumir el pago de los servicios
bsicos o contribuir a los gastos del hogar, an cuando econmicamente los
padres no lo necesiten. En otras latitudes es costumbre que los adultos jvenes
se independicen de sus padres al inicio de esta etapa.
Los padres deben estar preparados para respetar las decisiones que los hijos
adultos han asumido para sus propias vidas. A veces se equivocan en su
decisin vocacional y pueden cambiar su carrera por otra. Igualmente, en sus
relaciones afectivas -ahora ms profundas y duraderas- pueden cambiar de
pareja, hasta encontrar su verdadero compaero o compaera. Los padres
deben acompaar estos procesos y deben estimular a que los hijos(as)
levanten el vuelo y forjen su propio destino. Muchas veces,
inconscientemente, los padres pueden atar a alguno de sus hijos,
mantenindole cerca ms all del tiempo prudente, quiz mirndole como la
futura compaa a su soledad. Esta situacin impide que el hijo(a) viva su
propia vida, por tanto es importante develar lo que sucede para que todos
busquen sus propias opciones.
88
Tanto los padres como los hijos deben prepararse para este tiempo a fin de
que la inevitable separacin -normal y necesaria- no deje culpas en ninguno.
Los hogares recin formados requieren lmites propios, an en las
situaciones en que continen viviendo en la misma casa de alguna de las
familias de origen. Estos lmites tendrn que ser construidos con detalles y
actitudes que marquen el sello propio del nuevo hogar: pagar un arriendo,
preparar su propia comida, etc. Los padres deben tener la sabidura suficiente
para estar cerca pero sin interferir con las tareas del nuevo hogar de sus
hijos(as).
7. -LA FAMILIA EN NIDO VACIO.- Una vez que los hijos(as) han salido del
hogar, los esposos vuelven a mirarse uno al otro, sin mediar alguna necesidad
inmediata de sus hijos(as). Muchas veces este reencuentro les coloca frente a
un desconocido; sucede cuando la pareja no se ha preocupado por su propio
crecimiento y ha desarrollado su vida en funcin nicamente de sus hijos(as).
Sin embargo, cuando la pareja ha fortalecido permanentemente su vnculo,
ste ser un nuevo tiempo para los dos. A una edad madura, con una vida
compartida el futuro puede ser muy grato. Adems un nuevo rol se ha aadido
a su vida, el papel de abuelos.
Con los hijos fuera, seguramente la casa habr quedado muy grande y
probablemente muy vaca. Los padres podran ocupar una casa ms pequea
para sentirse ms cercanos. Tambin el tiempo les puede sobrar;
principalmente a la mujer cuya actividad giraba alrededor de las necesidades
de sus hijos. Mirmoslo as: ahora queda tiempo para otras tareas: un viaje
pendiente, retomar alguna actividad postergada, buscar grupos afines para
realizar tareas conjuntas, dedicar ms tiempo a una actividad profesional. Cada
uno debe continuar con la generatividad en su propio campo, es decir la
capacidad de seguir entregando lo aprendido a las sucesivas generaciones.
En un futuro prximo ser el tiempo de la jubilacin. Es tarea de este perodo ir
preparndose para ese momento: qu se har tras la jubilacin, a qu dedicar
el tiempo, en qu invertir el dinero que se reciba. La pareja debe cuidar sus
gastos y ahorrar lo suficiente para que llegue a la tercera edad con cierta
seguridad econmica, que no la vuelva dependiente ni siquiera de sus
hijos(as). La sociedad debe apoyar la formacin de grupos de esta edad donde
puedan compartir experiencias y sentirse vitales.
La relacin con su familia extendida, sin ser absorbente ni distante, debe ser
muy clida. De esta manera, los nietos(a) gozarn de su compaa y
elaborarn un sentido de pertenencia; en tanto, los abuelos(as) sentirn que su
vida se prolonga en las futuras generaciones y que la tarea cumplida ha sido
importante.
89
8. -LA FAMILIA ANCIANA.- La llegada a esta etapa depende en gran medida

de cmo se han vivido las etapas previas. Ser mejor si al llegar a esta edad se
han cumplido algunas metas propuestas, si se ha logrado mantener una buena
autoestima y si se han fortalecido lazos afectivos con su familia extendida y con
el mundo social ms cercano: sus amigos, sus vecinos, su grupo religioso u
otros grupos cvicos o culturales. Estas cercanas le sern de gran apoyo para
asumir con sabidura los logros alcanzados en la vida y las prdidas que esta
etapa conlleva. Lo que ms tememos de la vejez es la soledad y la prdida de
las propias capacidades: fsicas, mentales, suficiencia para valernos por
nosotros mismos y contemplar la posibilidad de depender inevitablemente del
cuidado de los otros.
Cada persona debe aprender a vivir sus cambios corporales como parte
natural del desarrollo de la vida. Desde que asoman las primeras canas hasta
que se van sumando otras enfermedades propias de la edad, la actitud sabia
implica aceptar los cambios y modificar la forma de vida para adaptarnos a
ellos. Solo como ejemplo, si alguien tiene artrosis de su cadera, debe asumir el
uso del bastn para proteger ms largamente la funcionalidad de la
articulacin.
La pareja ser el principal soporte emocional; la ternura ser ms que nunca
el sentimiento que vincule a la familia anciana. Si uno de los miembros de la
pareja sufre de alguna incapacidad, su cnyuge puede estar muy agotado con
la tarea del cuidado y es necesario que la familia busque otras personas o se
involucre directamente en apoyar a la pareja, en estas circunstancias. De forma
general, es preferible que se mantengan en la casa que ha sido suya en los
ltimos aos a fin de no generar tensiones innecesarias. Los servicios de
atencin domiciliaria, las guarderas del da, los comedores comunitarios u
otras redes de apoyo deben tenerse en consideracin como apoyo social para
la familia anciana. La preparacin para la muerte es una gran tarea de esta
etapa. La necesidad espiritual debe ser atendida por los grupos religiosos
cercanos. Dentro de esta preparacin se incluye arreglar el legado para sus
hijos; guardando lo necesario para sus prximos das, la pareja anciana debe
encargarse tambin de esta tarea.
A esta edad es muy importante el reconocimiento social y familiar por las
contribuciones -grandes o pequeas- que las personas han hecho a lo largo de
su vida. Las reuniones familiares con todos los hijos(as) y nietos(as) deben
incluir espacios para la reminiscencia -para recordar los malos pero sobre todo
los buenos tiempos-, para honrar la vida y los esfuerzos de las personas a
quienes debemos mucho de lo que somos. Estos detalles contribuyen a que las
personas sientan que su paso por la vida ha sido importante y les provee un
sentimiento de tranquilidad y de sentirse amados.
La crisis ms fuerte de esta etapa es la muerte de uno de los cnyuges. Esta
situacin requiere del apoyo incondicional de la familia extendida. Tambin el
fallecimiento de los vecinos y los amigos de la misma edad son duelos que
entraan dolor y al mismo tiempo van preparando a la persona a su cercana
con la muerte. El soporte espiritual es de gran importancia en este proceso. El
afecto y apoyo de la familia deben estar presentes hasta el ltimo respiro. El
90
amor -desde el principio hasta el fin- ser el sentimiento ms puro para

acompaar la vida y la muerte de los seres humanos.
A MANERA DE IDEAS CLAVE SOBRE LAS

ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR
ETAPA
FAMILIA
COMIENZA
TAREAS A
LOGRAR
RIESGOS
QUE - Intimidad en el amor -Falta de amor
y la autorrealizacin
personal.
-Diferenciacin: marCrisis: Formacin de
car lmites externos
la pareja
-Pareja obligada
-Falta de acuerdos
-Mala comunicacin
-Baja autoestima
-Falta de lmites claros
FAMILIA
QUE -Adaptacin
embarazo
ESPERA HIJOS
Crisis: Embarazo
al -Madre sola.
-Abandono de la tarea
-Paternidad/ materni- paternal
dad responsable
-Rechazo al hijo
-Control del embarazo -Falta de apoyo de la
-Apoyo de la familia familia de origen
extendida.
-No negociacin de
-Preparacin para la futuras responsabilillegada
del
R.N.: dades en el hogar.
espacio
fsico
y -No preparar la cuna
afectivo.
del afecto y de la casa
-Reajustar economa para el nuevo hijo.
de la familia.
-No prever nuevas
-Negociacin sobre la necesidades
responsabilidades en econmicas.
los nuevas tareas
domsticas
TAREAS
PREVENTIVAS
DEL EQUIPO DE
SALUD
-Apoyar en escuelas y
colegios con temas de
educacin para el
amor.
-Grupos de novios o
parejas
recin
formadas para charlas
y talleres.
-Aprovechar el control
del embarazo para
cuidar la salud integral
de la pareja y del hijo
que esperan.
-Grupos de parejas
embarazadas: charlas
y talleres.
-Grupos de familias
con nios menores de
seis meses.
FAMILIA
CON -Asumir responsabi- -Vivir solo en funcin Organizar grupos de
parentales, de los hijos en detrifamilias
con
hijos
HIJOS PEQUEOS lidades
manteniendo
el
espacio conyugal.
- Crianza de los hijos
Crisis: Llegada del con: amor, reglas y
primer hijo.
lmites.
-Balancear
tiempos
casa-trabajo
-Abrir espacio a los
abuelos
-Planificar llegada del
prximo hijo.
mento del espacio

conyugal.
-Nios malcriados es
igual a error de los
padres en su crianza
-Desbalance
entre
tiempos casa-trabajo
-Desvinculacin
de
los abuelos
-Desplazamiento del
padre por la diada
madre-hijo/a.
-No
planificar
la
familia
91
pequeos
para
trabajar Escuela para
Padres.
-Guas
para
la
disciplina de los hijos.
ETAPA
TAREAS A LOGRAR
RIESGOS
-Aceptar la cercana
FAMILIA
CON de nuevos sistemas
sociales: escuela.
HIJOS
-Reajustar
ESCOLARES
presupuestos.
-Promover autonoma
e iniciativa de los hijos
Crisis: ingreso del -Apoyarlos
en
el
hijo
al
sistema rendimiento
escolar.
acadmico.
-Vincularse
con
grupos de padres de
familia
-Cuidar los subsistemas:
conyugal,
fraternal.
-Mantener
lmites
apropiados con familia
extendida
TAREAS
DEL
EQUIPO DE SALUD
-Problemas
en
el -Organizar Escuelas
contacto
con
la para padres
en el
escuela.
sistema escolar.
-Descuidar economa
del hogar
Padres sobreprotectores: hijos desvalidos o
prepotentes. Padres
ausentes: hijos
sin
disciplina.
-Falta de vnculo de
los padres con la
escuela.
-Familias desligadas
de los otros padres de
familia.
-Pareja estancada
-Familia
extendida:
desdibujada o con
intromisin en familia
nuclear.
FAMILIA
CON -Cambio en relaciones -Familias con lmites y
padres: hijos
para reglas muy rgidos o Trabajar con grupos
HIJOS
flexibilizar
lmites
y
inexistentes.
de adolescentes en
ADOLESCENTES
renegociar reglas.
-Respetar privacidad.
-Equilibrar libertad con
Crisis coincidentes: responsabilidad.
-Apoyar bsqueda de
Hijo adolescente,
identidad del adolesc.
Padres en crisis -Conocer a grupos de
personal de la edad amigos del adolesc.
media,
abuelos -Identificar conductas
de riesgo en el
ancianos.
(Familia snduche) adolescente.
-Apoyar
sus
decisiones.
colegios o clubes.
-Descalificar
permanentemente al
adolescente
y
su
grupo de amigos.
-Darle
excesiva
libertad.
-No prever conductas
de riesgo
-Imponer a los hijos la
profesin
de
los
padres.
-Pareja desligada o
Revisar los sueos de separada
los 20 aos con los -Sistema
fraterno
logros a los 40 aos y inexistente.
ayudar a realizarlos.
-Abandono de los
-Re-fundar la pareja.
padres ancianos.
-Apoyar al sistema
fraterno (entre hijos)
-Dejar de ser hijo,
para ser amigo de los
padres ya ancianos,
en una relacin entre
adultos.
92
Trabajar con grupos

de padres que tienen
hijos de adolescentes
para proveerles guas
anticipadas ante las
crisis y fomentar la
funcionalidad familiar.
TAREAS
DEL
EQUIPO DE SALUD
ETAPA
TAREAS A LOGRAR
RIESGOS
FAMILIA
EN -Soltar a los hijos
-Aceptar salida de los
PLATAFORMA DE
hijos.
LANZAMIENTO
-Apoyar el desengan-
-Enganchar
a
los -Trabajar guas anticihijos, sobre todo al padas con familias en
ltimo.
estas edades.
-Aislarse o causar
che del ltimo hijo
intromisiones con las
Crisis: Despegue y -Apoyar rituales de nuevas familias.
Salida de los hijos. salida.
-Asumir la disciplina
-Aceptar a nueras y de los nietos (que es
yernos
tarea de los padres)
-Aislarse del mundo
-Prepararse para ser
abuelos
-Pareja
en
estancamiento: sin los
-Trabajar en el legado hijos, la pareja no
para la familia.
sabe de qu hablar.
Cuidar
carrera -Trabajo
se
lleva
familia vs. trabajo.
demasiado tiempo.
-Fortalecer la relacin
de pareja.
-Apuntalar las tareas
para
realizar
los
sueos.
FAMILIA EN NIDO -Mantener

apropiada
VACIO
relacin Interferir
en
los
entre nuevos
ncleos
familias de origen y familiares.
familias nuevas.
Crisis:
Depender psicolgica
Los hijos han dejado -Trabajar
por
la mente de hijos.
el hogar.
generatividad de la
Viene la jubilacin
pareja sola.
Recargarse en alguno
-Prepararse para la de los hijos
jubilacin y asumirla.
Jubilacin
no
-Contactar con grupos planificada.
comunitarios afines.
Pareja sin planes ni
-Asumir limitaciones generatividad.
corporales.
Pareja aislada de la
comunidad.
No asumir
corporales
93
cambios
Ayudar con guas

Anticipadas
a
las
familias
que
se
encuentran cruzando
esta etapa.
Ayudar
a
estas
familias a encontrar
tareas que eleven su
autoestima.
Formar
grupos
comunitarios
con
estas parejas solas.
ETAPA
TAREAS A LOGRAR
RIESGOS
TAREAS
PREVENTIVAS
FAMILIA
CON -Aceptar cambios de -Ancianos
PAREJA ANCIANA roles generacionales abandonados
-Asumir cambios en la
salud y enfermedades
-Elaborar duelos por
prdidas de cnyuges,
amigos y hermanos.
- Compartir sabidura
-Enfrentar la soledad.
o Crear
grupos
de
aislados.
apoyo para la tercera
-No asumir cambios edad.
de la salud.
-Ancianos enfermos
solos.
Duelos no resueltos
No preparar legados
-Asistir con grupos de
la tercera edad.
No crear espacios
para compartir su
-Revisar la propia vida sabidura.
-Preparar legados.
Ancianos
solos
-Acercarse a Dios.
espiritualmente.
Planificar
regularmente visitas
domiciliarias
a
ancianos enfermos
Planear
homenajes
comunitarios a sus
ancianos.
Ayudar a los ancianos

a su enriquecimiento
-Ser reconocidos por Familias y comunida- espiritual.
familia y comunidad des no realizan homepor su trabajo en la najes a sus ancianos. Apoyar la elaboracin
vida.
del duelo.
Ayudarlos a aceptar
su vida y su muerte.
GUIAS ANTICIPADAS
El equipo de salud debe conocer los diferentes eventos que la familia vive en cada una
de las etapas del ciclo vital. Este conocimiento le permitir anticipar eventos que la
familia en su propio desarrollo no puede vislumbrar.
Cuando conducimos nuestro auto por primera vez por una carretera, nos ayudan
mucho las diferentes seales colocadas en el camino. Ellas nos advierten que viene
una curva pronunciada, que estamos cerca de una zona con derrumbes, que a pocos
kilmetros hay una estacin de gasolina y otros servicios. Gracias a esas seales,
podemos modular la velocidad del vehculos, estamos advertidos de los peligros que
nos esperan y podemos planificar dnde reabastecernos de alimentos o gasolina.
Con esta comparacin, podemos darnos cuenta de lo tiles que resultan las guas del
camino. Hemos de advertir entonces, el inmenso beneficio que darn a nuestras vidas,
las guas anticipadas que nos adviertan sobre las prximas curvas que le esperan a
nuestra familia en su largo recorrido por las distintas etapas de su propio camino.
94
EJERCICIOS
-
Fomentar escuelas para padres: con nios pequeos, con

adolescentes, parejas solas, personas de la tercera edad.
Fomentar las reuniones familiares como espacios democrticos
para enriquecer la vivencia familiar: espacios donde se traten los
problemas que la familia est atravesando, se busquen las
soluciones conjuntas, se establezcan acuerdos, se logre equilibrio en
las tareas de cada uno, se aplaudan los logros y se lloren los
fracasos.
Formar grupos de adolescentes para brindarles guas en las distintas
etapas de su desarrollo.
Con estudiantes al final de su bachillerato, pedirles elaborar su
proyecto de vida.
En diferentes etapas: al iniciar una carrera universitaria o la actividad
profesional: escribir una carta sellada a uno mismo. Esta carta est
dirigida a la persona que ser en 10 aos.
Cuando hay cambios de etapa en la familia: plantear la renegociacin
de roles y funciones a fin de establecer nuevos acuerdos que deben
ser refrendados con la firma de los distintos miembros de la familia.
Cada cierto perodo, cada ao o dos aos, la familia debe reflexionar
sobre los logros alcanzados y las dificultades o fracasos que han
vivido a fin de planificar la prxima etapa de su vida.
En cualquier momento de la vida familiar puede solicitarse que la
familia elabore su logo o su escudo. Plasmarn sus valores, sus
metas, lo mejor que tienen, lo que buscan y suean.
De forma personal elaborar un escudo de armas que en distintos
espacios del diseo, responda a 6 preguntas: quin soy yo?, cul
ha sido mi mayor logro?, qu es lo que me gustara que todo el
mundo me diera?, cul ha sido mi mayor falla?, que hara si me
quedara solo un ao de vida?, si yo muriera qu me gustara que la
gente dijera de m?
Preparacin para la jubilacin: En una carta escribir: qu
actividades har luego de la jubilacin? y cmo?, dnde?, con
qu personas?; qu sentimientos me gustara tener cuando est
viviendo esa etapa?
En nuestros barrios, recoger el testimonio oral de las personas ms
ancianas. Organizar un homenaje a su vida.
En las familias: organizar una gran reunin con todos los miembros
de tres generaciones a fin de conocernos, identificarnos, honrar a las
personas que fueron el tronco familiar, agradecer a los ancianos por
su entrega y su vala.
Organizar grupos de la tercera edad y apoyarlos en distintas
actividades.
Buscar en nuestro sector, dnde estn los ancianos con mayores
incapacidades para organizar visitas domiciliarias que ayuden a su
cuidado mdico integral.
Pregntese usted mismo: cundo sea anciano, qu es lo que ms
temera?
95
LAS SESIONES DE FAMILIA.- Si pretendemos vivir en democracia debemos

aprender a crearla desde el propio hogar. Estas sesiones son un camino hacia
la solucin de muchos problemas en el hogar. Recordemos que en nuestros
sitios de trabajo, en nuestras empresas y oficinas se fijan reuniones especficas
para planificar y evaluar el trabajo que se realiza. La mayor empresa de
nuestras vidas es nuestra familia, por tanto, es muy importante que destinemos
tiempos exclusivos para tratar sobre los proyectos familiares: los hijos que
queremos tener, la casa que proyectamos comprar, las reglas para la
educacin de nuestros hijos, el manejo de la economa de la casa, los
encuentros con los amigos, las tareas domsticas, etc. Los temas pueden ser
muy diversos. Una vez que nos acostumbremos a mantener peridicamente las
reuniones familiares veremos como este tiempo compartido nos ha de servir
para: reconocer y felicitar los logros de cada uno, agradecer por lo que cada
uno ha recibido del otro, tratar los temas difciles sin recurrir a la pelea que
lastima, asumir compromisos a futuro, trazar las reglas de convivencia familiar.
Cuando la familia crezca y apenas los hijos puedan intervenir en ella, la
reunin familiar tendr ms participantes; entonces, todos podrn expresar lo
que sienten, lo que piensan, fijar lmites y leyes familiares, marcar las
consecuencias o correctivos cuando se incumplen las reglas previamente
establecidas, trazar los planes futurostodo ello dentro de un ambiente
democrtico. La direccin de estas reuniones ser rotativa entre los padres y
los hijos. Las resoluciones que se adopten sern publicadas en un sitio
especial de la casa para que todos las recuerden constantemente.
Los padres pueden prever los acontecimientos que en corto tiempo podran
ser motivo de conflicto, de tal manera que estos asuntos pueden ser tratados
en las reuniones familiares para evitar posibles dificultades y asumir
responsablemente el futuro.
ALGUNAS IDEAS SOBRE LA DISCIPLINA.- Adquirir disciplina es adquirir
responsabilidad por nuestros actos; el castigo es una imposicin del adulto que
no permite que el nio(a) asuma la consecuencia de sus actos errneos. Si un
nio tiene buena autoestima, estimulada por la valoracin positiva que recibe
desde sus padres o parientes, aceptar con mayor facilidad la existencia de
reglas y lmites para su comportamiento. A continuacin algunas ideas para
lograr la disciplina de los hijos:
- Los padres deben dar veinte minutos diarios de atencin positiva a
sus hijos.
- Las reglas intrafamiliares deben ser claras para todos: padre y madre
deben dar el mismo mensaje a sus hijos con relacin a dichas reglas;
por tanto, ellos deben haberlas trabajado y acordado con antelacin.
- Con nios y nias de tres aos en adelante, las consecuencias ante
un acto de mal comportamiento, las consecuencias -recalcamosdeben ser conversadas y acordadas con la participacin de los nios.
Solo as sern responsables de sus actos y no les llamar la atencin
cuando deban sufrir la consecuencia ante la falta, pues ellos mismos
trabajaron en tales reglas.
- No hablamos de castigo, sino de sufrir las consecuencias ante la
situacin de irresponsabilidad. Jams el maltrato!
96
En general, tales consecuencias no deben interrumpir el juego de

los nios con otros nios. Deben ser de otro tipo: la postergacin de
la compra de algn juguete, la privacin de mirar televisin, quedarse
en su habitacin por un tiempo prudente que le permita revisar su
comportamiento, etc.
Las consecuencias deben ser de corta duracin y muy concretas,
haciendo notar que se trata de una sancin acordada ante una falta
cometida.
No hay sanciones por lesin al amor propio de los padres, sino por
aquello que afecta la formacin del nio(a).
Los nios(as) no sacan de casillas a sus padres. Son los adultos los
que salen de sus casillas porque les falta autocontrol.
El nio(a) malcriado es as porque sus padres adultos lo malcriaron.
El nio se porta mal, en general, para llamar la atencin de sus
padres sobre algo que le incomoda dentro de su propio hogar o en su
entorno cercano. Es la manera de decir algo que no puede explicar.
El nio(a) malcriado tiene ese recurso para logran que sus padres
le atiendan aunque sea a travs de provocarles un disgusto y el
mismo nio sufrir las consecuencias de una atencin negativa de
sus padres, pero atencin al fin, aquella que de otra forma no estn
recibiendo.
97
CAPITULO 6
El planeta siguiente estaba habitado por un bebedor. Esta visita fue muy breve, pero
sumi al Principito en una profunda melancola.
-Qu haces ah? - pregunt al bebedor, a quien encontr instalado en silencio, ante una
coleccin de botellas vacas y una coleccin de botellas llenas.
-Bebo respondi el bebedor, con aire lgubre.
- Por qu bebes?- preguntle el Principito.
- Para olvidar respondi el bebedor.
- Para olvidar qu? inquiri el Principito, que ya le compadeca.
- Para olvidar que tengo vergenza confes el bebedor bajando la cabeza.
- Vergenza de qu? indag el principito que deseaba socorrerle.
- Vergenza de beber! termin el bebedor, que se encerr definitivamente en el
silencio.
Y el Principito se alej, perplejo.
Las personas mayores son decididamente muy pero muy extraas, se deca a s mismo
durante el viaje.
Antoine deSaint-Exupery
Captulo XII de El Principito
98
Cambiar el concepto de enfermedad por el de problema

implica entender al hombre en relacin con y
no como un sujeto aislado.
Ceberio M. y Linares J.
CAPITULO 6
EVALUACIN DE FAMILIAS MEDIANTE

HERRAMIENTAS DE APOYO DIAGNOSTICO.
OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atencin primaria de salud
sea capaz de utilizar diversos instrumentos para evaluar el funcionamiento de
las familias a su cargo.
- Manejar apropiadamente los diversos instrumentos de evaluacin de
la dinmica familiar.
- Detectar las familias con disfuncionalidad.
- Establecer las reas familiares disfuncionales para un manejo
oportuno.
INTRODUCCIN.- Cuando ingresamos a una casa -sea para un encuentro de

amigos o por una visita domiciliaria de trabajo- prontamente advertimos que all
habita un hogar armonioso o al contrario, el ambiente nos dice que esa familia
est en problemas. Lo mismo sucede con nuestros pacientes que visitan el
centro mdico. Puede ser que lleguen aquejados por alguna enfermedad, pero
ms all de ese problema estrictamente biolgico, nuestro paciente nos
demuestra -de muchas maneras- que est sufriendo por alguna otra situacin:
familiar, laboral, social. Es muy importante que el personal de salud est atento
no solo a las palabras sino tambin a los otros lenguajes mediante los cuales el
grupo familiar nos demuestra su problema y nos solicita ayuda.
Debemos estar siempre dispuestos a captar estas seales subjetivas que nos
permiten evaluar de forma integral a las familias. Adems, se ha vuelto
necesario desarrollar una serie de instrumentos de apoyo que nos permitan
conocer objetivamente la funcionalidad familiar. En este captulo conoceremos
las herramientas de evaluacin familiar ms simples y tiles en el manejo
integral de las familias a nuestro cargo.
99
LOS INSTRUMENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO DE LA FUNCIONALIDAD

FAMILIAR
-
Familiograma Funcional
Ecomapa
Crculo familiar
APGAR familiar
FF- SIL
Escala de FACES III
El dibujo del Arbol Familiar
Escultura familiar
Evaluacin integradora
Calificacin de las condiciones materiales de la vida familiar
NBI. Indicador de hogares pobres
Calificacin del riesgo familiar bio-psico-social
1.- EL FAMILIOGRAMA.- En el captulo 2 hemos hecho mencin a la

importancia del uso del Familiograma o Genograma. Este familiograma puede
ser de dos tipos:
-
Familiograma Estructural.- Nos permite conocer a los integrantes

que componen una familia, sin utilizar simbologa que nos demuestre
las relaciones entre ellos. Es como una fotografa que capta a la
familia en un instante fijo, sin hacer mencin a la dinmica relacional
entre sus distintos subsistemas.
Familiograma Funcional.- Mediante el uso de la simbologa

convencional, nos permite advertir el juego relacional entre sus
diversos integrantes. Es como una filmacin de las interacciones que
vive el sistema familiar, de tal forma que muestra sus lmites,
jerarquas, alianzas, vnculos y problemas. Por tanto, este
familiograma funcional nos proporciona un acercamiento ms ntimo
a la vida de la familia que cuidamos.
Hemos hecho nfasis en la importancia de graficar la dinmica de tres

generaciones, pues nos ayudar a advertir la existencia de: patrones que se
repiten, mitos que casi no se topan, secretos que todos conocen, miedos
compartidos y a la vez mostrar las fortalezas, las virtudes y los baluartes que
mantienen las familias.
Vale la pena recalcar que la elaboracin del familiograma funcional debe
completarse en varias consultas, pero debe iniciarse en la primera entrevista, a
propsito de la atencin a cualquier miembro de la familia. Para comenzar, se
graficar el genograma correspondiente a la familia nuclear.
100
Bajo el familiograma se puntualizan los dems elementos que permiten la

caracterizacin general de las familias. Adems, se consigna la etapa del ciclo
vital en que se encuentra el paciente y la familia.
El familiograma se dibuja con lpiz para hacer posible las enmiendas que sean
necesarias. Se lo actualiza cada cierto perodo de tiempo, particularmente
cuando en la familia se han generado cambios en su estructura o funcionalidad.
2.- EL ECOMAPA.- Si el familiograma nos permite de un solo vistazo mirar la

composicin y las relaciones intrafamiliares, el ecomapa nos facilita observar
las relaciones que mantiene la familia con los suprasistemas sociales ms
cercanos: la familia extendida, el sistema escolar, el trabajo, los grupos de
amigos, la iglesia, los grupos sociales, el vecindario, por mencionar algunos.
Su elaboracin ha sido ya explicada en el captulo 2.
3.- EL CIRCULO FAMILIAR.- Esta tcnica de evaluacin ha sido descrita por

Thrower y colaboradores. El evaluador traza un gran crculo en una hoja de
papel e invita al paciente a representar con crculos ms pequeos a los
diferentes miembros de su familia y a s mismo. Se le indica que estos crculos
pueden ser dibujados de diferente tamao o color segn la importancia que les
asigne a las personas representadas. Igualmente el paciente graficar estos
crculos en las posiciones que crea conveniente de acuerdo a la realidad de su
familia; as, puede dibujar a su padre fuera del gran crculo, cuando sienta que
l es perifrico en la vida familiar. Luego de terminado el trabajo, se le pide a la
persona que lo dibuj que nos explique lo que ha graficado. Durante la
explicacin se podr advertir las emociones que tiene el paciente cuando
describe las situaciones familiares que est relatando.
Es un mtodo rpido y fcil de usar en el consultorio para evaluar la
funcionalidad familiar. Tiene el inconveniente de ser menos estandarizado y no
puede ser entendido a cabalidad por el personal de salud que no particip
directamente durante su realizacin.
De la utilizacin de este crculo familiar, han devenido otras opciones que de
forma similar tratan de evaluar la funcionalidad familiar. As, al trabajar con
nios(as) se puede utilizar una superficie (una tabla circular de color) que
grafique el espacio familiar y tener varias figuras humanas (cermicas,
artesanas) que puedan representar a su padre, madre, hermanos u otras
personas significativas. El nio(a) buscar una figura que lo represente y a su
alrededor colocar las de los otros miembros de su familia. Se evala la
cercana o lejana en que son ubicados los distintos personajes y a la vez, de
acuerdo a los tamaos y formas escogidos, se puede evidenciar la importancia
que atribuye a cada uno de ellos.
Esta tcnica ofrece la facilidad de mover las figuras; por tanto, se puede pedir
al nio que las vuelva a reubicar organizando la representacin ideal de su
familia. El facilitador(a) puede decir: Si tuvieras una varita mgica para
101
mejorar esta familia, cmo la cambiaras? Es ya el inicio de un trabajo

teraputico. Si otros familiares estn presentes, ellos pueden darse cuenta de
los cambios que se requiere implementar en la familia e iniciar tareas y
compromisos hacia ese cambio.
4.- EL APGAR FAMILIAR.- Fue propuesto por Gabriel Smilkstein en 1978.

Como mdico familiar, Smilkstein buscaba un test de evaluacin de la
funcionalidad familiar que pudiera ser usado por el personal de salud para
aproximarse de una forma cuantitativa a la valoracin de dicho funcionamiento.
Estudi los pilares fundamentales para una sana relacin familiar y busc las
preguntas que puedan evidenciarlos. Naci entonces el APGAR familiar,
palabra fcil de recordar haciendo un parangn con el APGAR neonatal. Cada
una de las letras hace referencia a la funcin familiar que evala:
A = Adaptacin.- Se refiere a la capacidad que tienen las familias para
adaptarse ante los cambios o los problemas.
P = Participacin.- Evala el grado o nivel de participacin que tienen los
diferentes miembros en el momento que la familia busca las soluciones para
los distintos problemas y construye -en conjunto- el proyecto familiar.
G = Growth = Crecimiento.- Valora el apoyo que brinda la familia para que
cada uno de sus integrantes pueda crecer y cumplir sus aspiraciones
personales.
A = Afecto, Amor.- Evala el cuidado de la relacin de amor que debe existir
entre los miembros de la familia.
R = Recursos.- Permite evaluar los recursos compartidos por la familia:
tiempo, dinero y espacio que se entregan unos a otros.
Estas cinco funciones son evaluadas con un cuestionario de cinco preguntas a
las cuales se puede responder de varias maneras: siempre, casi siempre, a
veces, casi nunca, nunca.
FAMILIA:
H.C:
NOMBRE DEL ENCUESTADO:

FUNCION
SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo

APO- de mi familia cuando tengo algn
YO problema o necesidad?
Me satisface la forma en que mi
PARTI
familia comparte conmigo los
CIPA
asuntos de inters familiar
CION buscando juntos las soluciones de
los problemas?
102
EDAD:
CASI
ALGUNAS
CASI
NUNCA
SIEMPRE
VECES
NUNCA
CREC
I
MIEN
TO
Me satisface cmo mi familia

acepta y apoya mis deseos de
iniciar nuevos planes o
actividades?
Me satisface la forma como mi
AFEC
familia me demuestra cario y
TO.
entiende mis emociones como
tristeza, amor o rabia?
Me satisface cmo compartimos
REen mi familia :
CREA a) el tiempo para estar juntos,
b) los espacios de la casa,
CION c) el dinero?
RED
DE APOYO
Cundo necesito ayuda, tengo

alguna persona, amigo o amiga
en quien confiar?
RED
DE A- Me satisface el apoyo que recibo
POYO
de mis amigos o amigas?
Este test atribuye un puntaje de 4 para la respuesta siempre y disminuye,

punto a punto, hasta llegar a 0 para la respuesta nunca. El mximo puntaje
ser de 20. Su escala de interpretacin es la siguiente:
Familia funcional:
18 a 20 puntos.
Familia con Disfuncin Leve:
14 a 17 puntos.
Familia con Disfuncin Moderada: 10 a 13 puntos.
Familia con Disfuncin Severa: menos de 10 puntos.
Smilkstein incorpor en el ao de 1987, dos nuevas preguntas dedicadas a
evaluar el soporte de la red de amigos; si bien las respuestas no se
contabilizan en el total del APGAR familiar, nos ofrecen una aproximacin
cercana a la red de apoyo con que cuenta la familia. Se propone utilizar este
APGAR completo y evaluado sobre 20 puntos para uso en los centros mdicos.
Para fines de encuestas a poblaciones ms amplias se puede utilizar el
APGAR que se evala sobre 10 puntos y que no incorpora las respuestas
siempre y nunca.
FUNCION
CASI
ALGUNAS
CASI
SIEMPRE
VECES
NUNCA
Me satisface la ayuda que recibo

APO- de mi familia cuando tengo algn
YO problema o necesidad?
Me satisface la forma en que mi
PARTI
familia comparte conmigo los
CIPA
asuntos de inters familiar
CION buscando juntos las soluciones de
los problemas?
103
CREC
I
MIEN
TO
Me satisface cmo mi familia

acepta y apoya mis deseos de
iniciar nuevos planes o
actividades?
Me satisface la forma como mi
AFEC
familia me demuestra cario y
TO.
entiende mis emociones como
tristeza, amor o rabia?
Me satisface cmo compartimos
REen mi familia :
CREA a) el tiempo para estar juntos,
b) los espacios de la casa,
CION c) el dinero?
Puntaje: casi siempre = 2; algunas veces = 1; casi nunca = 0.

Familia funcional:
Familia con disfuncin moderada:
Familia con disfuncin severa:
7 a 10 puntos.
4 a 6 puntos.
0 a 3 puntos.
Conviene tener presente que el APGAR familiar representa un enfoque parcial

del funcionamiento de la familia desde la mirada del encuestado. Para una
valoracin ms acertada, este cuestionario debe ser contestado por la mayor
parte de miembros de la familia. Es de fcil aplicacin y requiere poco tiempo
de ejecucin.
Es un instrumento validado que se correlaciona bien con otras herramientas de
evaluacin familiar. En estudios poblacionales, el test debe ser contestado al
menos por dos integrantes del ncleo familiar y deben ser excluidas las familias
que estn atravesando una etapa de crisis.
En 1989, Austin y Huberty plantearon un APGAR modificado para ser aplicado
en nios de 8 aos de edad.
APGAR FAMILIAR PARA NIOS
FUNCION
CASI
ALGUNAS
CASI
SIEMPRE
VECES
NUNCA
APO- Cuando algo me preocupa, puedo

YO pedir ayuda a mi familia?
PARTI
CIPA
CION
CREC
I
MIEN
TO
Me gusta la manera como mi

familia habla y comparte los
problemas conmigo.
Me gusta como mi familia me
permite hacer cosas nuevas que
quiero hacer.
AFEC Me gusta lo que mi familia hace

TO. cuando estoy triste, feliz, molesto,
etc.
104
RE- Me gusta como mi familia y yo

CREA compartimos el tiempo juntos.
CION
Puntaje: casi siempre = 2; algunas veces = 1; casi nunca = 0.

Familia funcional:
Familia con disfuncin moderada:
Familia con disfuncin severa:
7 a 10 puntos.
4 a 6 puntos.
0 a 3 puntos.
5.- EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR POR EL FF-SIL

Esta prueba evala el Funcionamiento Familiar (FF) a travs de la medicin de
los procesos ms importantes en la dinmica familiar. Para lograrlo, Dolores
de la Cuesta Freijomil y colaboradores, escogieron siete pilares vitales en las
interacciones familiares y formularon dos preguntas para medir cada uno de
estos parmetros.
-
Cohesin.- Se refiere al grado de unin fsica y emocional de las

miembros de la familia en los distintos eventos de la vida. Preguntas
1 y 8.
Armona.- Se refiere al equilibrio emocional que viven cada uno de
los subsistemas familiares y la familia como un todo. Preguntas 2 y
13.
Comunicacin.- Evala la manera cmo se expresan los
pensamientos y sentimientos al interior de la familia. Preguntas 5 y
11.
Adaptabilidad.- Mide la habilidad de la familia para reacomodarse
ante eventos estresantes. Preguntas 6 y 10.
Afectividad.- Mide la capacidad de la familia para demostrar sus
afectos, sentimientos y emociones. Preguntas 4 y 14.
Roles.- Evala el cumplimiento de las responsabilidades compartidas
al interior de la familia. Preguntas 3 y 9.
Permeabilidad.- Valora la capacidad de la familia para relacionarse
con otros subsistemas sociales. Preguntas 7 y 12.
CASI
POCAS
NUNCA VECES
1
2
3
4
5
Se toman decisiones para

cosas importantes de la familia?
En mi casa predomina la
armona?
En mi casa cada uno cumple
sus responsabilidades?
Las manifestaciones de cario
forman parte de nuestra vida
diaria?
Nos
expresamos
sin
insinuaciones, de forma clara y
105
A
VECES
MUCHAS CASI
VECES
SIEMPRE
6
7
8
9
10
11
12
13
14
directa?
Podemos aceptar los defectos
de los dems y sobrellevarlos?
Tomamos en cuenta las
experiencias de otras familias
ante situaciones difciles?
Cuando alguien de la familia
tiene un problema, los dems
le ayudan?
Se distribuyen las tareas de
forma
que
nadie
est
sobrecargado?
Las costumbres familiares
pueden
cambiarse
ante
determinas situaciones?
Podemos conversar diversos
temas sin temor?
Ante una situacin familiar
difcil, somos capaces de buscar
ayuda de otras personas?
Los intereses y necesidades
de cada cual, son respetados
por el ncleo familiar?
Nos demostramos el cario
que nos tenemos?
Casi siempre = 5; muchas veces = 4; a veces = 3; pocas veces =2; casi nunca
=1
Segn los puntajes alcanzados, las familias podrn clasificarse como
funcionales o disfuncionales. As:
Familia Funcional:
Moderadamente Funcional:
57 a 70 puntos.
43 a 56 puntos.
Disfuncional:
Severamente disfuncional:
28 a 42 puntos.
14 a 27 puntos.
Adems, evaluando las parejas de preguntas correspondientes a cada

parmetro de la funcionalidad familiar, este test nos permite identificar el rea
de mayor conflicto en la familia, lo cual guiar el diseo de estrategias de
intervencin teraputica acordes a las necesidades especficas.
6.- FACES (ESCALA DE EVALUACIN DE COHESIN Y ADAPTABILIDAD

FAMILIAR).- Conocida ms por sus siglas en ingls, esta escala fue diseada
por Olson luego de que l mismo planteara su Modelo Circunflejo de la
dinmica familiar. Olson considera que la dialctica familiar se equilibra entre
dos escalas: escala de adaptabilidad que conjuga dos funciones: existencia
de reglas y flexibilidad para el cambio, y escala de cohesin que incorpora
dos funciones recprocas: la pertenencia familiar y el logro de autonoma de
cada individuo. Todo este juego es posible gracias a la permanente
comunicacin entre los miembros del sistema. Un esquema de este modelo se
vera as:
106
Familia rgida
Familia
amalgamada
Familia
desvinculada
Familia catica
Segn este grfico, una familia funcional es aquella que logra equilibrar las
funciones de cohesin (lnea horizontal) y adaptabilidad (lnea vertical). Se
ubican en el crculo interno. Una familia funcional deber tener reglas claras de
convivencia, pero a la vez ser capaz de cambiar estas reglas a fin permitir la
flexibilidad necesaria para el desarrollo de la familia a lo largo de su ciclo de
vida. Igualmente, una familia funcional brindar el soporte adecuado para
proporcionar un sentido de pertenencia a sus miembros, al mismo tiempo que
les permite crecer en autonoma.
Por fuera del crculo interno quedarn ubicadas las familias disfuncionales:
rgidas o caticas, en el eje de adaptabilidad; amalgamadas o desvinculadas,
en el eje de cohesin. Pueden generarse combinaciones segn prevalezcan
diversos comportamientos al interior de la familia. As: familias fusionadas y
rgidas, cuando no hay diferenciacin de sus subsistemas y su jerarqua es
autoritaria. O, familias desvinculadas y caticas, es decir, cada integrante vive
por su lado sin ningn sentido de pertenencia ni responsabilidad con el grupo
familiar, el cual obviamente nunca estableci reglas.
A partir de este modelo, se ha planteado un cuestionario que ha sufrido varias
modificaciones desde el FACES I hasta el FACES III. En este test, las
preguntas impares evalan Cohesin (pertenencia y autonoma). Las preguntas
pares evalan Adaptacin (reglas y flexibilidad).
FACES III
NUNCA
(1)
Los miembros de la familia

solicitan ayuda uno al otro
En nuestra familia se toman

en cuenta las sugerencias
Aceptamos las amistades de
los dems miembros de la
familia.
CASI
NUNCA
107
ALGUNAS CASI
SIEMPRE
VECES
SIEMPRE (5)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Los hijos pueden opinar en

cuanto a su disciplina.
Nos gusta hacer actividades
nicamente
con
nuestra
familia ms cercana.
Diferentes personas actan
como lderes en nuestra
familia.
Nos sentimos ms unidos
entre nosotros que con
personas que no son de
nuestra familia.
Nuestra familia cambia el
modo de hacer sus cosas
Nos gusta pasar el tiempo
libre en familia
Padres e hijos se ponen de
acuerdo en relacin con los
castigos (correctivos)
Nos sentimos muy unidos
En nuestra familia los hijos
toman las decisiones
Cuando nuestra familia se
rene
para
realizar
actividades,
todos
estn
presentes.
Las reglas cambian en nuestra
familia.
Con
facilidad
podemos
planear actividades en familia
Intercambiamos
los
quehaceres del hogar entre
nosotros.
Consultamos unos con otros
para tomar decisiones
En nuestra familia es difcil
identificar quin tiene la
autoridad
La unin familiar es muy
importante.
Es difcil decir quin hace las
labores en el hogar.
Casi siempre = 5; muchas veces = 4; a veces = 3; pocas veces =2; casi nunca
=1
Segn ello, las familias podrn clasificarse segn su cohesin y segn su
capacidad de adaptabilidad. As:
Por su Cohesin (Preguntas impares):
- Familias desvinculadas:
10 a 34 puntos.
- Familias separadas:
35 a 40 puntos.
- Familias conectadas:
41 a 45 puntos.
- Familias amalgamadas:
46 a 50 puntos.
108
Por su Adaptabilidad (Preguntas pares):

- Familias rgidas:
10 a 19 puntos.
- Familias estructuradas:
20 a 24 puntos.
- Familias flexibles:
25 a 28 puntos.
- Familias caticas:
29 a 50 puntos.
7.- EL ARBOL FAMILIAR.- El rbol es un elemento de la naturaleza conocido
en todas las latitudes de manera que su dibujo es fcil para cualquier persona.
Este instrumento ha sido comparado con otras herramientas de evaluacin
como el APGAR familiar y ha demostrado su pertinencia y utilidad. Si bien se
trata de un mtodo cualitativo, se toman en consideracin varios elementos del
dibujo del rbol para que los evaluadores tengan referentes de anlisis. A
continuacin se plantean los parmetros sealados por la Dra. Liliana Arias
Castillo, para la evaluacin del dibujo del Arbol familiar.
COMPONENTES
BUENA
FUNCION
FAMILIAR
FUNCION
FAMILIAR
MODERADAMENTE
IMPEDIDA
FUNCION
FAMILIAR
SEVERAMENTE
IMPEDIDA
RAICES
Generalmente
presentes. Fuertes.
Afianzadas en la
tierra.
Grande
Fuerte
Ancho
Liso
Ausentes
Pobremente
organizadas.
Sombreadas.
Dbil o muerta
Corto, con muones.
Corteza en parches.
Dbilmente dibujado.
Tronco Delgado.
Pueden estar presentes
Generalmente
omitidas.
TRONCO
HUECOS
CICATRICES
RAMAS
Cercanas
conectadas.
Organizadas.
Apropiadamente
formadas.
HOJAS
FLORES
FRUTOS
PAJAROS
ADORNOS
UBICACION
TAMAO
Pequeo
Dbil
spero Cortante
Trunco
Frecuentemente
presentes.
y Excesivamente
aplanadas.
Revoltijo de ramas.
Ramas no conectadas al
rbol
Cortas,
solitarias,
speras,
burdas,
gruesas.
Buena cantidad de Hojas no ligadas a las
hojas conectadas al ramas.
tronco.
Hojas
puntiagudas,
Meticulosamente
cortantes
dibujadas
Hojas
dispersas,
separadas.
Presentes,
bien Usualmente
no
dibujados.
aparecen
Ramas cayendo o
inclinadas hacia el
piso
Distantes,
Escasas.
Amputadas, rotas,
Dispersas
Muertas.
Ausentes.
rboles
se
ven
estriles.
Follaje omitido
Hojas cayendo a la
tierra.
Ausentes, si estn
presentes aparecen
como daados.
no Ausentes.
Pueden
presentes
Pueden
presentes
Bien centrado
estar Usualmente
aparecen
estar Usualmente
no Ausentes.
aparecen
Usualmente
bien No bien centrado
centrado
Llena el espacio Partes
del
rbol Pequeo,
previsto en la hoja.
desproporcionadas entre desproporcionado.
s.
109
8.- LA ESCULTURA FAMILIAR.- Esta tcnica naci en el Psicodrama y fue

difundida por Virginia Satir en Terapia Familiar. Cuando se est trabajando con
la mayora de los miembros de la familia y si se ha generado un clima de
confianza, se les puede pedir que armen su propia escultura familiar. Poco a
poco, se irn ubicando de tal manera que ocuparn las posiciones que
habitualmente desarrollan en la convivencia familiar cotidiana: cercanas y
distancias, lenguaje corporal, gestos, expresiones; las partes y el todo,
hablarn sobre la dinmica de la familia. El facilitador(a) puede preguntar a
cada uno: Cmo se siente en esa posicin? Esta tcnica permitir expresar a
cada persona los sentimientos y pensamientos que le embargan, lo cual podr
mejorar la comunicacin entre ellos al compartir sus emociones.
Para enriquecer esta tcnica se puede insertar cambio de roles: el padre
ocupar el lugar de la madre y viceversa, los padres harn el papel de hijos,
etc. Se repite la pregunta: Cmo se siente en este rol? Se establece un
tiempo para comentarios. A continuacin, en una construccin colectiva, el
grupo familiar podr disear una nueva escultura en la cual todos queden
satisfechos.
9.- UNA PROPUESTA PARA INTEGRAR LA EVALUACIN DE LA FAMILIA

En un afn por sistematizar la evaluacin integral de la familia con el fin de
adaptarla a las circunstancias diarias de la atencin a los pacientes,
proponemos un instrumento que lo hemos utilizado en nuestros Centros de
Medicina Familiar. No debe ser llenado en la primera consulta, sino
progresivamente conforme profundizamos el acercamiento a las familias y sus
propios integrantes nos consideran su equipo mdico de cabecera.
FAMILIA:
HISTORIA CLINICA:
FECHA:
ESTRUCTURA FAMILIAR:
- Padre
- Madre
- Hijos:
Otras personas en el hogar:
FAMILIOGRAMA o ECOMAPA
CLASIFICACION DEMOGRFICA DE LA FAMILIA:

Familia extensa
Familia nuclear ........................................................................(Especificar subtipo)
Personas sin familia
110
Equivalentes familiares
Familia corporativa
Familia ampliada
APGAR FAMILIAR PROMEDIO: .........................
POR
LA
ZONA
DE
RESIDENCIA
POR
SU
INTEGRACION
POR SU
DESARROLLO
POR SU
FUNCIONALIDAD
Integrada
Semi-integrada
POR
LA
OCUPACIN
O
PROFESION
Profesional
Obrera
Urbana
Urbanomarginal
Rural
Moderna
Tradicional
Funcional
Con disfuncin leve
Desintegrada
Campesina
Otras:
Con disfuncin
Moderada
Con
disfuncin
Grave
Desempleosubempleo
EVALUACIN DE LAS TAREAS EVOLUTIVAS DEL SISTEMA FAMILIAR

FACTORES DE
RIESGO
FACTORES
PROTECTORES
CICLO VITAL DE
LA FAMILIA:
.
CICLO VITAL DE
LA PAREJA
.
CICLO VITAL
DEL PACIENTE
.
HOLON
PARENTERAL
HOLON
FRATERNO
RELACIONES
CON FAMILIA
EXTENDIDA
RELACIONES
CON
SUPRASISTEMA
SOCIAL
111
TAREAS
EVOLUTIVAS
LOGRADAS
TAREAS
NO LOGRADAS
EVALUACIN DE PROCESOS DENTRO DEL SISTEMA FAMILIAR

OBSERVACIONES
LIMITES
Rgidos
Permeables
Difusos
REGLAS
Rgidas
Flexibles
Difusas
COMUNICACION Autoritaria
Asertiva
Permisiva
ROLES
Inequitativos
Equitativos
No
existentes
AUTOESTIMA
Alta
Aceptable
Mala
PLANES
FAMILIARES
Impuestos
Consensuados
No
existentes
REDES SOCIALES DE APOYO: (Puntualizar)

Familia extendida: ............................................................................................
Redes extra-familiares: .....................................................................................
Firma de responsabilidad: .........................................
10.- EVALUACIN DE LAS CONDICIONES MATERIALES DE LA VIDA

FAMILIAR.
Satisfaccin de la familia con los

ingresos econmicos
(Criterio predominante en la familia)
Condiciones
vivienda.
estructurales
de
la
Equipamiento domstico bsico
Satisfechos
Medianamente satisfechos
Insatisfechos
Buena (buen mantenimiento)

Regular (requiere reparacin
Mala (insegura)
Poseen
al
menos:
refrigerador, TV o radio y
plancha.
No los tienen
Tienen ms de tres de estos
implementos bsicos.
Hacinados
No hacinados.
Hacinamiento
11.- NBI: INDICADOR DE HOGARES POBRES.- Este indicador est citado

en: Pobreza: Una aproximacin terica y Metodolgica, por Maria Sofa
Barroso y Mara Paula de Buren (Universidad Nacional de Villa Mara)
Segn este indicador se clasifican como hogares pobres aquellos que tienen
insatisfecho al menos uno de los siguientes parmetros:
112
Hacinamiento.- Convivir ms de tres personas por habitacin.

Vivienda.- Habitar una vivienda de tipo inconveniente (arrendada,
vivienda precaria o de otro tipo) excluye casa, departamento o
rancho.
Condiciones sanitarias.- No disponer de retrete ni letrina de ningn
tipo.
Escolaridad.- Tener algn nio o nia en edad escolar (6 a 12 aos)
que no asiste a la escuela.
Capacidad de Subsistencia.- Tener dificultades para alcanzar un
ingreso suficiente, esto es, hogares con 4 o ms personas por un
miembro ocupado y, adems, jefe(a) con baja escolaridad (por bajo
el 2do ao del nivel primario).
12.- CALIFICACIN DEL RIESGO FAMILIAR.- Evala tres tipos de riesgo:

- A: Riesgo Biolgicos
- B: Riego Higinico-Sanitario
- C: Riesgo Socio-Econmico
Cada categora de las mencionadas incluye cuatro factores bsicos a
evaluarse.
RIESGO
A: RIESGO BIOLGICO:
Nios Desnutridos o con
incompleto de vacunacin
Embarazada con problemas
Fecha:
esquema
Enfermedad crnica o recurrente

Problemas de salud mental
Otros
TOTAL
B: RIESGO HIGIENICO-SANITARIO:
Agua no tratada o extra domiciliaria
Disposicin inadecuada de excretas
Disposicin inadecuada de basura
Vectores Contaminantes - Animales intradomiciliarios
Otros
TOTAL
113
Fecha:
C: RIESGO SOCIO-ECONOMICO:
Jefe/a del hogar en desocupacin
Padre y/o madre analfabetos
Familia desestructurada
Hacinamiento (ms de 3 por dormitorio)
Otros
TOTAL
Se marca una X en la casilla que la familia sufra tal factor de riesgo.
Una familia podra tener la siguiente puntuacin: A2, B3 y C1.
A mayor nmero de factores de riesgo presentes, mayor Riesgo Familiar
Global.
Ejemplo: La familia Tapia-Paredes tiene un hijo de un ao en desnutricin y el
padre ha sido diagnostica de tuberculosis. Califica: A2. Esta familia reside en el
Barrio Armero donde no cuentan con agua potable ni alcantarillado, tampoco
tienen recoleccin de basura. Punta: B3. La madre es analfabeta y los cinco
miembros de la familia ocupan un solo dormitorio: C2.
Las familias que tienen ms de tres factores de riesgo dentro de una misma
categora o repiten dos factores de riesgo en ms de una categora deben ser
consideradas Familias en Riesgo. Merecen un seguimiento ms cercano del
equipo de salud. El equipo de salud deber remitir el informe a la autoridad
sanitaria correspondiente a fin de contribuir a la solucin de los problemas que
aquejan a la comunidad. Igualmente se deber trabajar con la comunidad para
incentivar la exigibilidad de los derechos elementales para la vida.
TAREA.- El mapa comunitario deber identificar apropiadamente a las familias

con disfuncin moderada y grave y a las que se encuentren en riesgo biopsico-social. Los planes y programas debern considerar prioritariamente el
trabajo con las familias que se encuentren en estas situaciones. Hay mucho
trabajo por realizar: manos a la obra!
114
CAPITULO 7
Como granos de caf

Una hija se quejaba a su padre acerca de su vida y cmo las cosas le resultaban tan
difciles. No saba cmo hacer para seguir adelante y crea que se dara por vencida.
Estaba cansada de luchar. Pareca que cuando solucionaba un problema, apareca otro.
Su padre, un chef de cocina, la llev a su lugar de trabajo. All llen tres ollas con agua
y las coloc sobre fuego fuerte. Pronto el agua de las tres ollas estaba hirviendo. En una
coloc zanahorias, en otra coloc huevos y en la ltima, coloc granos de caf. Las dej
hervir sin decir palabra. La hija esper impacientemente, preguntndose qu estara
haciendo su padre. A los veinte minutos, el padre apag el fuego. Sac las zanahorias y
las coloc en un recipiente. Sac los huevos y los coloc en otro. Col el caf y lo puso
en un recipiente.
Mirando a su hija le dijo: Querida, qu ves? Zanahorias, huevos y caf fue su
respuesta. La hizo acercarse y le pidi que tocara las zanahorias. Ella lo hizo y not que
estaban blandas. Luego le pidi que tomara un huevo y lo rompiera. Luego de sacarle de
la cscara, observ el huevo que estaba duro. Luego le pidi que probara el caf. Ella
sonri mientras disfrutaba de su rico aroma. Humildemente la hija pregunt: Qu
significa esto? El le explic que los tres elementos haban enfrentado la misma
adversidad: agua hirviendo, pero haban reaccionado de forma diferente.
La zanahoria lleg al agua estando fuerte y dura. Pero despus de pasar por el agua
hirviendo se haba vuelto dbil, fcil de deshacer. El huevo haba llegado frgil, su
cscara fina protega su interior lquido. Pero despus de estar en el agua hirviendo, su
interior se haba endurecido. Los granos de caf, sin embargo, eran nicos: despus de
estar en el agua hirviendo haban cambiado al agua.
Cul eres t?, le pregunt a su hija. Cundo la adversidad llama a tu puerta, cmo
respondes? Eres una zanahoria, un huevo o un grano de caf?
Eres una zanahoria que parece fuerte, pero cuando la adversidad y el dolor te tocan, te
vuelves dbil y pierdes fortaleza? Eres como un huevo que comienza con el corazn
maleable? Poseas un espritu fluido, pero despus de una muerte, una separacin, un
divorcio o un despido, te has vuelto duro y rgido? Por fuera te ves igual, pero eres
amargado y spero, con un espritu y un corazn endurecido? O, eres como un grano
de caf? El caf cambia al agua hirviente, al elemento que le causa dolor. Cuando el
agua llega al punto de ebullicin, el caf alcanza su mejor sabor. Si eres como el grano
de caf, cuando las cosas se ponen peor, t reaccionas mejor y haces que las cosas a tu
alrededor mejoren.
Annimo
115
Lo esencial es invisible a los ojos.

No se ve bien sino con el corazn.
Antoine de Saint - Exupry
CAPITULO 7
CRISIS FAMILIARES
OBJETIVO GENERAL.- El equipo de atencin primaria de salud debe prever la llegada de una
crisis familiar normativa y proveer las guas anticipadas necesarias.
- El equipo de atencin primaria de salud debe acompaar a las familias
durante las crisis a fin de que logren superarlas.
- Conocer los distintos tipos de crisis que pueden afectar a las familias.
- Entender las distintas etapas de la crisis.
- Acompaar a las familias durante las crisis
- Manejar algunas herramientas bsicas que le permitan al equipo de
atencin primaria de salud ayudar a que las familias superen las crisis.
INTRODUCCIN.- Cada cierto tiempo, toda persona, familia o comunidad est

expuesta a una serie de situaciones -unas penosas, otras satisfactorias- que
les obligan a realizar reajustes para continuar siendo funcionales.
Principalmente son los hechos que marcan el fin de una etapa y el inicio de
otra, los eventos que exigen nuevos acomodamientos dentro de los sistemas
sociales. Las distintas culturas de la humanidad han resaltado estas
transiciones con rituales que permiten delimitar el nuevo estatus de la familia
y de sus miembros. Los ritos de cambio desde la adolescencia a la adultez son
muy variados en diferentes poblaciones y an se mantienen. Otros rituales
como el matrimonio -con todos sus detalles- marcan la diferenciacin de la
nueva pareja con respecto a sus contextos ms cercanos. La ceremonia de
graduacin de un hijo(a) -con toga y birrete- seala el hito que separa al
estudiante del profesional y hace visible su nuevo rol dentro de la familia y
dentro de la sociedad. Estos rituales facilitan la adaptacin de las familias ya
que las transiciones exigen cambios y todo cambio genera resistencias y
temores. El logro de un nuevo estado de equilibrio ante un suceso requiere un
tiempo, el tiempo de la crisis familiar.
116
CRISIS FAMILIARES
Las crisis familiares son eventos de la vida que inciden en la dinmica familiar
puesto que la obligan a realizar movimientos de adaptacin que le permitirn
reacomodarse ante su nueva realidad.
Para los griegos, KRISIS significaba momento decisivo.
Para los chinos, crisis equivale a WEJI que involucra dos connotaciones:
Oportunidad y Peligro.
La respuesta de adaptacin ante las crisis, mirada en todos los sistemas
sociales, depender de tres elementos fundamentales:
1.- El tipo de crisis y el nivel de estrs que genera.
2.- Las fortalezas del sistema, medidas en sus posibilidades de solucin
acumuladas de experiencias anteriores. Estas fortalezas se observan en sus
capacidades de calibrar las distintas propiedades del sistema: lmites, fines,
retroalimentacin comunicacional, reglas, respuestas de todos los elementos
del sistema.
3.- Las redes de apoyo que ayudan al sistema familiar a salir de la crisis.
Analizaremos estos elementos uno a uno.
TIPOS DE CRISIS.- Erikson plantea estudiar las crisis dividindolas en

Normativas y No Normativas.
Son Crisis Normativas aquellos eventos vitales esperados durante el trayecto
evolutivo de un sistema o subsistema familiar. Como estas crisis se ven venir,
el mdico(a) familiar est en la obligacin de trabajar en la tarea preventiva que
consiste en advertir del hecho a la familia, la misma que -quiz por estar
inmersa en la dinmica del evento- no logra avizorarla como riesgo futuro. En
cambio, el personal de salud est en la obligacin de trabajar en guas
anticipadas para preparar y apuntalar todas las fortalezas de la familia, de tal
forma que cuando el evento se presente todos se encuentren preparados y
sepan cmo actuar para evitar caer en problemas de desadaptacin.
Recordemos que guerra avisada no mata gente.
Son Crisis No Normativas aquellas que se presentan inesperadamente en el
curso evolutivo de un sistema familiar. No es posible preverlas. En todo caso, si
este evento se presenta en una familia funcional ser siempre mejor superado,
que si se presenta ante un ejrcito familiar desguarnecido. Las crisis de prdida
generan una etapa de duelo que debe ser acompaada por el equipo de salud.
Shires propone una subclasificacin de estas Crisis Normativas y No
normativas. Esta clasificacin permite comprender mejor el tipo crisis para
poder intervenir con mejores herramientas.
117
CRISIS NORMATIVAS
DE ADICION:
-Matrimonio
-Embarazo
- Llegada de un hijo
- Regreso de un familiar al hogar
DE PERDIDA:
Muerte de un anciano
Hijos estudiando lejos
CRISIS NO NORMATIVAS
DE ADICION:
Embarazo no planificado
Convivencia no planificada con un familiar
DE PERDIDA:
Muerte inesperadas por accidentes.
Prdida de la salud - de la libertad
Prdida del ao escolar
Robo
Hijo que fuga del hogar
Aborto
Divorcio
Violencia intrafamiliar(prdida del amor y
la confianza)
CAMBIO DE STATUS:
CAMBIO DE STATUS:
- Ingreso a la escuela, colegio, universidad - Despido intempestivo
- Promocin en el trabajo
- Prdida de la jerarqua en el trabajo, etc.
- Premio
- Jubilacin
Holmes propone una escala de evaluacin del grado estresor de la crisis.

Otorga una puntuacin de cien a la crisis ms intensa. Esta escala permite
entender la severidad de la crisis y por tanto el impacto que ocasiona en la
familia o el sistema que la sufre.
ESTRUCTURA FUNCIONAL DE LA FAMILIA EN CRISIS

El impacto de una crisis en un sistema familiar depende de la fortaleza
funcional de este grupo humano al momento de sufrir el evento generador de
estrs. Esto implica -metafricamente- que si el temblor sacude a un edificio
bien construido seguramente no lo va a afectar tanto como a una casa mal
levantada.
Si una familia ha venido funcionando con respetuosa comunicacin, con
afecto, con reglas flexibles, con roles claros y negociados, con experiencias de
superacin de otras crisis, con fortaleza como equipo, el estrs obligar a
cambios, pero stos finalmente no afectarn al sistema sino -al contrario- lo
apuntalarn y le permitirn seguir funcionando apropiadamente. Lo opuesto
ocurrir si la crisis golpea a una familia que ya vena funcionando mal.
Para evaluar el grado de respuesta de una familia afectada por un evento
estresante, se plantea que el mdico(a) tenga como herramienta de ayuda el
modelo CASIC. Recordemos que el APGAR y las otras pruebas de
funcionalidad familiar, no deben ser aplicadas a una familia durante el tiempo
de la crisis.
118
C Conducta
A Afecto
S Somtico
I --Interpersonal
C Cognitivo
Qu est haciendo usted en esta etapa de crisis? (va al

trabajo?, etc.)
Qu siente ante la crisis?
Cmo ha respondido su cuerpo ante la crisis?
Cmo se han afectado sus relaciones hacia fuera de la
casa, en esta crisis?
Qu piensa de la crisis?
Ante una crisis los seres humanos experimentamos diferentes respuestas

propias: sentimos, pensamos, siente nuestro cuerpo, nos comportamos de
una o de otra manera, nos interrelacionamos con los dems de distintas
formas. Y eso es lo que hay que evaluar:
A....
C....
S....
C....
I.....
Sentimientos
Pensamientos
Somatizaciones
Comportamiento
Interrelaciones con otros
REDES DE APOYO.- Si la familia que vive una crisis cuenta con redes de
apoyo sociales o ayudas de la familia extendida, podr superar ms fcilmente
esta etapa. Se consideran redes de apoyo a todo tipo de organizaciones
sociales que de alguna manera estn junto a la familia en las distintas etapas
de su ciclo vital. Estas pueden ser organizaciones de diferente fin social:
religiosas, barriales, clubes, la escuela de los hijos, el centro de salud al que
acude la familia, grupo de amigos, familia extendida. Una familia en soledad o
aislamiento superar ms difcilmente una prdida que aquella que tiene una
red social de apoyo.
ETAPAS DE UNA CRISIS

1.- NEGACION O INCREDULIDAD.- Ante el evento estresor, particularmente
ante las prdidas, la persona o la familia adopta una posicin de incredulidad
an a pesar de las evidencias del hecho. Dura pocas horas.
2.- REACCIONES INICIALES.- Superada la fase anterior, llega una segunda
etapa en la cual la persona vivencia un proceso que pone en movimiento todo
su ser: mente, cuerpo, sentimientos, afectos, relaciones:
- SENTIMIENTOS: dolor, ira, miedo, alegra, etc.
- PENSAMIENTOS: impotencia, culpa, castigo divino, ideas suicidas, etc.
- SENSACIONES CORPORALES: sncope, vmitos, cefalea, etc.
- CONDUCTA: llanto, gritos, inactividad, hiperactividad, depresin.
- INTERRELACIONES: apata, aislamiento, etc.
Estas reacciones iniciales van disminuyendo con el transcurso de los das o
semanas siguientes. En la prdida de un ser querido, esta etapa dura alrededor
119
de seis meses. El anlisis CASIC involucra la observacin y acompaamiento

en cada uno de estos parmetros que expresan el dolor por la prdida sufrida.
3.-ETAPA DE ALTERNATIVAS.- En tanto las vivencias anteriores van
atenundose progresivamente, al mismo paso, se van aclarando ideas y
sentimientos que permiten escoger el camino de la oportunidad, a decir de la
sabidura china.
Por el contrario, si las reacciones iniciales no logran ser superadas y van
golpeando y hundiendo a la persona, el camino del peligro est abrindose
para ella.
4.- ETAPA DE RESOLUCION.- Hay dos tipos de resolucin:
- La readaptacin funcional a la nueva etapa construyendo un sistema
equilibrado en los nuevos procesos internos. Estas familias se acomodaron de
manera funcional ante la crisis.
- La readaptacin disfuncional.- El otro camino es vivir en una resolucin
fallida, equivocada, inequitativa, la misma que conduce a la CRISIS
SECUNDARIA, con diversos signos y sntomas personales y familiares. Alguno
o algunos de los miembros familiares puede manifestar: angustia, depresin,
somatizacin, frmacodependencia, ideacin e intentos suicidas, prdida del
trabajo, entre otras respuestas. El ncleo familiar puede sufrir: alteracin
relacional (formacin de alianzas, coaliciones, sobreproteccin), desequilibrio
jerrquico (hijo mayor asumiendo funciones parentales), imposibilidad de
comunicar sentimientos mutuos, incapacidad de hablar sobre algunos temas,
aislamiento del grupo familiar con relacin a su entorno.
La persistencia y prolongacin de estas manifestaciones de una crisis
secundaria la transforman en un estado de duelo no resuelto. Son familias
que ante el suceso estresante no lograron adaptarse o lo hacen de forma no
equitativa o disfuncional. Son sistemas con mucho dolor interno, enredados en
su propio tejido, que no tuvieron capacidad para superar la prdida. Esta
situacin aparece ante crisis normativas o no normativas que superaron las
fortalezas familiares o cuando las prdidas sufridas fueron graves y dolorosas,
como la muerte de un miembro de la familia.
De acuerdo a los grupos sociales y su cultura, la muerte puede ser asumida
con diferente connotacin. Depende tambin de quin es la persona que muri,
de su rol y sus afectos al interior de la familia. La muerte de un familiar cercano
es el evento estresante ms fuerte y doloroso dentro de la escala de Holmes
(cien puntos). La adaptacin ante la prdida de un ser querido requiere un
tiempo mnimo de seis meses. En nuestros pases de Amrica del Sur, con una
vida familiar ms ntima en cercana fsica y afectiva, la etapa de duelo se
prolonga hasta uno y dos aos. Ms all de este plazo, si las familias no han
logrado adaptarse equitativamente a la nueva realidad, pueden estar viviendo
un duelo no resuelto. Requieren ayuda psicoteraputica para superarlo.
120
PAPEL DEL EQUIPO DE SALUD EN

LAS DIFERENTES ETAPAS DE LAS CRISIS FAMILIARES.
El mdico(a) familiar y el equipo de salud son parte de la red de apoyo con
que cuentan las familias en todos los momentos, pero particularmente durante
la vivencia de las crisis. Por tanto, debemos estar preparados para ayudar en
trminos efectivos y profesionales. Ello implica que -ms all de la repercusin
del dolor de las familias golpeando nuestros propios sentimientos- debemos
estar dotados de herramientas tcnicas que nos permitan apoyar a las
personas en crisis para que las superen.
Lo ms importante es estar dispuesto a realizar el ACOMPAAMIENTO EN
CRISIS en todas sus etapas. Lo primero es la voluntad para hacerlo, luego el
entrenamiento para realizar escucha emptica y facilitar la catarsis.
Lograrlo ya es teraputico para quien vive la crisis.
La escucha emptica est descrita en el ltimo captulo; trae ejercicios para
lograr esta destreza.
Catarsis es la exteriorizacin de los pensamientos, emociones, sentimientos y
sensaciones corporales que vive una persona. Para verbalizar estas
experiencias se requiere haber reconocido la existencia del problema, en este
caso, el reconocimiento de la prdida y del dolor que lleva aparejado. El
momento que con lenguaje verbal o corporal son expresadas las vivencias y
compartidas con otra persona, quien sufre est buscando el consuelo de los
dems. Recordar los hechos, una y otra vez, es casi el punto de partida para la
recuperacin emocional. Eduardo Galeano dice: Recordar viene de dos voces:
re que significa volver a pasar y cordaris que equivale a corazn; significa
volver a pasar por el corazn. Esta reminiscencia es muy frecuente en las
primeras etapas, das a semanas, tras la prdida. Se debe facilitar que la
persona doliente pueda sacar afuera sus vivencias, es decir, facilitar la
catarsis. No dar tranquilizantes.
Cuando la persona comparte su dolor con otros busca consuelo. Consolar es
proporcionar a alguien palabras o actos para soportar una pena; palabras, las
que salgan del corazn; acciones: un abrazo, una mano en el hombro, la
presencia silenciosa. Dar consuelo no es dar consejo. Es estar con quien sufre.
Algunos errores que no se deben cometer: aconsejar, juzgar, inculpar
(acrstico: AJI). La persona al expresar en voz alta sus pensamientos y
sentimientos, puede escucharse a s misma en otra dimensin, aclarar ideas,
descubrir alternativas, encontrar caminos. Los nios(as) hacen catarsis
mediante dibujos, pintura, plastilina, elaboracin de colages, juegos, etc.
El equipo de salud debe realizar la evaluacin CASIC y normalizar muchas
de las reacciones que presentan las personas en las primeras etapas de la
crisis: usted tiene derecho a su dolor, tiene derecho a sentir lo que siente ante
la prdida de su familiar tan querido. Igualmente debe estar pendiente de
signos de alarma que indican que las personas en lugar de salir de la crisis
estn hundindose en ella. En este caso la ayuda teraputica psicolgica es
necesaria. En el siguiente cuadro sintetizamos algunas ideas; sin embargo es
121
bsico recordar esta frase: Curar a veces, aliviar a menudo, acompaar

siempre.
ETAPAS DE LA CRISIS
NEGACION.- Ante la crisis, las personas
niegan el hecho a pesar de las evidencias.
Dura desde pocas horas hasta 2 o 3 das,
ya que la vivencia de la prdida -presencia
en la velacin, entierro- inciden en la
resignacin ante los hechos.
PAPEL DEL EQUIPO DE SALUD

El equipo de salud debe acompaar
silenciosamente a las personas o a las
familias. Su intervencin puede apoyar en
trminos operativos al dar lneas de accin
iniciales ante el hecho, sobre todo cuando
tiene que ver con violencia, enfermedad
grave o con la muerte. Ej.: indicar los
pasos a seguir o las alternativas.
REACCIONES INICIALES.- En esta

etapa, las personas expresan emociones y
sentimientos a travs de gritos, llanto, a
travs de somatizacin, a travs de
conductas hiperactivas o regresivas, a
travs de cambios en sus relaciones
interpersonales.
El equipo de salud debe permitir la

expresin de los sentimientos.
No dar frmacos para tranquilizar a los
familiares.
Permitir que las personas vivan estos
momentos dolorosos (incluso los nios y
nias), puesto que ello les permitir
elaborar y superar el duelo.
- Permitir la expresin de los sentimientos.
Ser odos empticos: tenemos dos orejas
para escuchar el doble de lo que debemos
decir.
- Facilitar el desahogo, la catarsis.
- Olvidarse de sus opiniones, escuchar sin
interrumpir, no dar consejos no pedidos,
no sermonear, no dar clases de lo que se
debe hacer. Respetar los sentimientos y
actitudes de la otra persona, aunque no est
de acuerdo con ellos.
BUSQUEDA DE ALTERNATIVAS.El equipo de salud debe ayudar al paciente

Hay dos caminos: la oportunidad de a buscar el camino de la oportunidad,
crecerse ante el dolor o el peligro de alejndolo del camino del peligro.
fracasar y no adaptarse ante la crisis.
Mientras sea necesario, se debe
permitir a la persona que la sufre
hablar sobre los detalles de la crisis.
Cada vez que mira el problema, puede
ella misma encontrar los mejores
caminos para continuar la vida,
introduciendo los cambios necesarios.
- Normalizar las consecuencias de la crisis:

Oportunidades: la familia puede superar la lo que est viviendo es normal, natural y
crisis.
necesario para superar la prdida(las 3 n:
122
normal, natural y necesario).

Se conoce como resiliencia la capacidad Lo que le est pasando, es normal para
de los sistemas humanos para salir quien est viviendo esta situacin
fortalecidos tras la vivencia de las crisis.
Ante la somatizacin: Su dolor es tan
grande, que su cuerpo tambin est
ayudndole a cargar ese peso, por eso le
duele la espalda, la cabeza, etc.
Peligro:- El riesgo de una crisis es que

desestructure el sistema familiar y la
familia contine viviendo o sobreviviendo
de manera disfuncional: un miembro
familiar ms sobrecargado con el
problema, alguien que no soporta la crisis
y se asla o somatiza o tiene ideas de
autodestruccin. La familia en conjunto se
asla o se alteran sus relaciones internas:
sobreproteccin, coaliciones, distribucin
injusta de roles.
Este camino del peligro conduce
finalmente al Duelo No Resuelto, que es
necesario trabajarlo con el paciente y con
la familia.
Reenmarcar.- Ayudar al paciente a poner la

escena de su crisis en otro marco ms
esperanzador. Ej.: el mdico debe buscar
como marco esperanzador las fortalezas
que haya encontrado en la familia:
ustedes ya han pasado por duras etapas y
gracias a su cario, a su unin, han logrado
superar esos momentos.
Si alguien siente culpa por lo ocurrido,
es vital reenmarcar la mejor intencin al
hacer lo que hizo, sealando tambin el
costo emocional por esa accin.
Escuche ... Normalice ...Reenmarque.
Busque seales de alarma que indiquen
peligro. Busque apoyo teraputico
oportuno para la familia.
Solo hay un consejo para dar: que las
personas no tomen decisiones importantes
en medio del dolor, pues la intensidad de la
emocin opaca la razn.
Una sola idea adicional: si en las primeras etapas de la vivencia del duelo,
alguna persona sufre una sensacin exagerada de culpa, los profesionales
deben reenmarcar sus pensamientos y sentimientos. En primer lugar hay que
buscar la mejor intencin de la persona al hacer lo que hizo, es decir, la accin
que le genera culpa. Lo llev al hospital para que lo curen, pero muri solo sin
la compaa y el cario de sus familiares.La intencin era buscar su
curacin: Su intencin era tenerle a su pariente ms cerca de ustedes por ms
tiempo. sin embargo, muri y lo que est sufriendo y sintiendo hoy es normal
ante la muerte de la persona tan querida. Se reenmarca la mejor intencin y se
seala, al mismo tiempo, el costo emocional de tal decisin.
123
IDEAS CLAVE
-
Sea un acompaante silencioso.

Deje que los dolientes hablen del tema cuantas veces quieran.
No se sienta en la obligacin de dar consejos.
Escuche empticamente.
Sea usted un espejo de los sentimientos de su paciente que sufre,
refleje esos sentimientos. Esto le animar a seguir hablando sobre lo
que siente y piensa.
Muestre su solidaridad con gestos: un brazo en el hombro, un abrazo de
consuelo. Las acciones dan ms que las palabras.
Cuando escuche, resuma lo que capt de la comunicacin del paciente
para que l mismo busque salidas a su crisis.
La catarsis es por s misma parte del proceso teraputico.
No recete las soluciones que usted crea convenientes. Son las personas
que estn viviendo la crisis las que deben encontrar esas soluciones.
No de aj: aconsejar, juzgar, inculpar.
Evite que la familia tome decisiones importantes en momentos de crisis
(vender una casa, dejar el trabajo, salir del pas, etc.)
Est atento a ideas suicidas. Son una emergencia!
Est atento a signos de peligro que puedan volver disfuncional a la
familia.
Haga anlisis CASIC.
EJERCICIOS
-
El propio personal de salud debe trabajar los duelos que no han sido
resueltos.
Reconocer las respuestas CASIC de cada uno de nosotros ante un
evento difcil en cada una de nuestras vidas.
Reconocer las fortalezas que se movilizaron durante ese momento difcil
y cmo ayudaron a superar la crisis.
Reconocer las debilidades que se manifestaron durante los momentos
de crisis y cmo fueron superadas.
Realizar ejercicios de escucha emptica con otros miembros del equipo
como entrenamiento antes de escuchar de manera efectiva y profesional
a los pacientes que sufren una crisis familiar.
124
CAPITULO 8
Dos historias, dos respuestas

El autor y orador Leo Buscaglia cuenta que una vez se le solicit que fuera parte del
jurado en un concurso.
El propsito del concurso era encontrar al nio ms carioso.
El ganador fue un nio de 4 aos, vecino de un anciano cuya esposa haba fallecido
recientemente.
El nio, al ver al anciano llorar en el patio de su casa, se acerc y se sent en su regazo.
Cuando su mam le pregunt qu le haba dicho al vecino, el nio le contest: nada,
slo le ayud a llorar.
Jamie, mi hijo, estaba intentando conseguir una parte en una obra de teatro en la
escuela. El nio haba puesto su corazn en ello y yo tema que no fuera elegido.
El da que las partes de la obra fueron repartidas, yo estaba en la escuela. Jamie sali
corriendo con los ojos brillantes, con orgullo y emocin.
Adivina qu mam?, grit y luego dijo las palabras que permanecern como una
leccin para mi: he sido elegido para aplaudir y animar.
125
Cuando no tengas nada que decir,

solo deja que hable tu corazn.
CAPITULO 8
PAUTAS PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA
SALUD FAMILIAR
OBJETIVO GENERAL.- El equipo de atencin primaria de salud debe
reconocer y tipificar los problemas familiares para guiar a las familias hacia la
solucin del conflicto.
- Desarrollar la capacidad de descubrir problemas familiares detrs de
otros problemas orgnicos de los pacientes.
- Reconocer familias funcionales viviendo tareas de su propia etapa
evolutiva y educar sobre las respuestas familiares normales.
- Reconocer familias funcionales viviendo una etapa de crisis y
acompaarla hacia la resolucin positiva de la misma.
- Reconocer familias disfuncionales y hacer la correspondiente referencia
dentro del sistema de salud.
INTRODUCCIN.- El equipo de atencin primaria brinda atencin integral de

salud al paciente, entendindole como miembro de un ncleo familiar y de un
grupo comunitario. En esa perspectiva, las personas acuden donde estos
profesionales buscando solucin a sus problemas biolgicos, pero tambin
buscando gua para una mejor convivencia en su ambiente ms cercano y ms
amado: la familia. En este captulo se plantea una gua bsica para abordar los
problemas de la dinmica familiar.
LA SALUD INTEGRAL DE LA FAMILIA

La tarea del mdico(a) familiar es proveer un cuidado integral a todos los
miembros de un ncleo familiar, sin limitaciones por la edad o sexo de las
personas o por el tipo de problemas que presenten. Los pacientes
habitualmente consultan por problemas biolgicos y los estudios de postgrado
permiten que este profesional se encuentre en capacidad de resolver entre un
85 a 90% de problemas de salud frecuentes en una poblacin. Adicionalmente,
es tarea del mdico(a) familiar cuidar del desarrollo personal de cada paciente
y de la sana convivencia de los miembros de la familia. Por tanto, ms all de
contribuir a la solucin de los problemas estrictamente biolgicos, deber velar
por la salud integral de las familias que atiende.
Nos atenemos al concepto de salud de la O.M.S.: salud es el estado de
completo bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de
126
enfermedad. Al hablar de la salud familiar, esta misma definicin es vlida si la

asumimos en el contexto de ese grupo humano. Sabemos que el logro de ese
bienestar familiar est solo parcialmente en manos de los equipos de atencin
primaria de salud. La O.M.S. en 1946 plante en su Constitucin: Los
gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de las personas y la pueden
satisfacer slo con la provisin de salud adecuada y medidas sociales.
Creemos en el trabajo en equipo y en la gran tarea de los equipos de
atencin primaria de salud. Por ello, la formacin de estos profesionales debe
incluir el abordaje de los problemas que alteran el bienestar emocional de las
familias.
LOS PROBLEMAS DE LAS FAMILIAS

Bajo las premisas mencionadas, los problemas familiares son abordados da
a da en la consulta; a veces son planteados directamente por los pacientes y
en otras ocasiones son descubiertos por los profesionales del equipo de salud,
como parte de la atencin integral que deben ofrecerles. Es as como nos
encontramos ante una gama inmensa de problemas del convivir familiar que
producen sufrimiento a las personas, dificultan su desarrollo personal y
empaan la armona del hogar.
Muchas familias -aparentemente funcionales- traen a consulta al paciente
identificado, vale decir, el nio malcriado, la nia enurtica, la adolescente
anorxica, el joven que entr en drogas, el esposo violento, el descarriado o la
oveja negra de la familia. Posiblemente esta persona es la ms sensible del
grupo, es quien ha captado el conflicto y como si fuera la voz de alarma de la
familia genera sntomas que llaman la atencin de todos, an al costo de su
propia identificacin como persona problema. De esta manera, el equipo de
salud debe estar atento, debe desarrollar un radar emocional para captar el
mensaje que envan estos pacientes y proveer la ayuda que el sistema de
salud puede ofrecer a la familia en conjunto. Como equipo de atencin primaria
no debemos equivocarnos pensando que la familia es absolutamente sana y
solo el o la paciente requiere terapia. Realmente es el grupo el que necesita
ayuda. El paciente problema es la punta del icebergpor debajo de lo visible,
el iceberg familiar puede ser un gigante por descubrir.
En general, cuando las familias han llegado al punto de comentar con su
mdico/a sobre sus problemas, stos han causado ya mucho sufrimiento al
interior del hogar. De seguro, las familias han intentado por su propia cuenta
muchos caminos de solucin que no han logrado xitos y probablemente han
recurrido a varios tipos de ayuda: consejos de amigas o vecinos, lecturas
propias sobre el problema que estn viviendo, consejos de sus parientes de
confianza, entre otros. Es decir, las familias buscan la ayuda del equipo de
salud cuando la situacin ha superado las capacidades de respuesta propia y
se convierten en un verdadero problema. Tampoco debemos olvidar que, en
muchas ocasiones, las maneras, las formas y acciones que la familia ha
emprendido para superar el conflicto solo han conseguido agravarlo. En otras
palabras, los intentos de solucin son peores que el problema mismo.
127
La Medicina Familiar dispone de varios recursos o ayudas para medir la

Funcionalidad o la Disfuncionalidad de las familias, entre ellas se encuentran el
test del APGAR familiar, FF-SIL y la escala de FACES, como los ms
utilizados. Aplicando estos cuestionarios o a travs de la evaluacin de los
problemas que nuestros pacientes nos traen a la consulta mdica, podemos
encontrar varias opciones.
El abordaje del problema familiar debe enmarcarse en un contexto de
respeto, empata y confidencialidad. La anamnesis del problema debe ser
minuciosa: cundo empez? (fechas real y aparente), por qu empez?,
dnde sucede?, cul es el detalle del problema?, a quines involucra?,
cmo actan unos y otros ante el problema?, qu hechos lo disminuyen?,
qu hechos lo empeoran?, cmo es la respuesta de cada miembro de la
familia ante el problema?, qu intentos de solucin han desarrollado? y cul
ha sido su resultado?, qu consultas al respecto han tenido antes?, qu
prescripciones han intentado?, a quin puede beneficiar el mantenimiento del
problema?, han tenido antes situaciones similares a sta o problemas de otro
tipo?, cmo los han superado?. Ms all de la visin unilineal de la bsqueda
causa-efecto del problema, se debe buscar la interaccin circular que se
establece en la familia alrededor del mismo. En otras palabras, no basta con
buscar el porqu de la situacin, sino los para qu. Ejemplo: en una madre
que se presenta depresiva, el estudio no debe limitarse a buscar la causa de
ese estado, bsqueda interior que a veces se pierde en el tiempo. Lo ms
importante es buscar aqu y ahora el para qu est depresiva, quiz para
lograr apoyo del esposo?, tal vez para que la ltima hija no abandone el
hogar?, o podra ser que es la nica manera de que su madre viuda venga a su
casa con el pretexto de cuidarla.
Muchas preguntas, muchas respuestas. Si las respuestas vienen de uno solo
de los miembros de la familia tendremos una nica lectura, un solo punto de
vista. Si las respuestas vienen de varios integrantes de la familia tendremos
una aproximacin ms cabal al problema. Muchas veces es casi imposible que
acudan todos los miembros familia, entonces tomaremos la informacin con
pinzas. En todo caso, debemos empezar nuestra tarea an con solo un
integrante de la familia, pero sin perder de vista que nuestro ncleo de accin
es la familia entera.
Si acude la familia en pleno, a ms de la valiosa informacin que nos
proporciona, podemos realizar un examen fsico del funcionamiento del
sistema: cmo son sus lmites? (quin se sent junto a quin), cules son
los roles?, cmo es la comunicacin entre ellos?, cules son sus reglas y
jerarquas?, hay alianzas entre ellos y contra quin? (coaliciones), cmo
funcionan ante el problema? Nuevamente encontramos al radar emocional
trabajando a toda su capacidad para entender el problema a profundidad, sin
dejarse engaar por la punta del iceberg que es lo que la familia se ha
acostumbrado a dejar ver hacia fuera, como un mecanismo de defensa.
Cuando contamos con un solo miembro de la familia, a travs de esa persona
podemos buscar informacin sobre lo que piensan los dems. Ejemplo, si
128
estamos trabajando con la esposa podramos preguntar: Si su esposo estuviera

aqu, qu dira sobre este problema?; si su hijo mayor estuviera aqu, qu
nos dira sobre este problema?; as seguiramos preguntando hasta tener
informacin de los otros integrantes de la familia. Si nos asaltan dudas sobre
quin mismo est dndonos esa informacin, diremos: Usted est segura que
su esposo dira eso o est hablando por usted misma?
Qu creen ustedes que podran hacer para superar este problema? La
respuesta nos puede ofrecer gran informacin de la familia y su motivacin
para el cambio o la resistencia a cambiar.
Finalmente podemos proyectar el problema a un futuro, cuando el conflicto
ya no exista: imagine a futuro cuando ustedes hayan logrado superar el
problema, cmo visualiza ese hecho?
A continuacin, el mdico(a) familiar debe elaborar una HIPOTESIS sobre el
problema que est sufriendo la familia para despus proponer un PLAN
TERAPEUTICO. Mltiples pueden ser las situaciones que vivan las familias;
inclusive los problemas pueden ser similares, pero cada familia es un sistema
con sus propias reglas de funcionamiento, con seres humanos iguales en su
esencia y nicos en su individualidad, con circunstancias sociales parecidas
pero particulares para cada grupo familiar. La tarea es difcil, sin embargo,
somos profesionales que debemos facilitar a las familias el camino que ellas
mismas deben encontrar y transitar.
Llegados a este punto, la siguiente tarea debe ser quitar la etiqueta a la
persona que la vena cargando con mucho dolor y comprometer a toda la
familia para generar un cambio, bajo la gua de los profesionales que estn en
capacidad de hacerlo. Eso no significa trasladar la etiqueta a la familia, sino
hacerle ver y sentir que el problema no es de uno sino de todos. A continuacin
planteamos una serie de hiptesis posibles para el abordaje de los problemas
familiares. Es una clasificacin simplificada que nos permitir tener una gua
para ayudar con eficiencia profesional a nuestros pacientes y sus familias.
1.- Atendemos a una familia FUNCIONAL que nos solicita estrategias para
fortalecer el sistema familiar. Ante este hecho, el equipo de atencin primaria
de salud debe ayudar al grupo a seguir manteniendo la armona familiar,
brindando consejera que fortalezca la sana convivencia y adelantndose a
posibles momentos de crisis que pueda vivir en un futuro prximo. Para ello,
se debe plantear guas anticipadas que permitirn -de acuerdo a la etapa del
ciclo vital- ir preparando a las familias para superar posibles conflictos que
pudieran alterar la armona que han logrado. Las guas anticipadas son seales
de ruta que indican las prximas curvas del camino y advierten los posibles
peligros. El papel del mdico(a) en la consulta diaria es privilegiado ya que
puede adelantarse, educar sobre lo que se espera en cada etapa y aconsejar
antes de que se presenten los problemas. Otro espacio para la educacin
familiar est constituido por los grupos: clubes por la ternura, escuela para
padres, talleres de enriquecimiento matrimonial. Estos grupos son excelentes
redes de apoyo que permiten apuntalar las fortalezas y trabajar las debilidades
antes de que ocasionen disfuncionalidad familiar.
129
2.- Evaluamos a la familia como FUNCIONAL, sin embargo, es una familia

desconcertada ante los problemas que est viviendo: el berrinche ocasional
del nio, la adolescente que se encierra en su cuarto, el adolescente que ya no
ama a su mam como antes, la hija menor que quiere casarse desatendiendo
el cuidado de sus padres ancianos. Con nuestros conocimientos sabemos que
esta familia est creciendo y muchas veces este hecho trae aparejados
dolores del crecimiento. El equipo de salud debe educar con paciencia sobre
los detalles de la etapa que vive la familia. Debe normalizar: decir que son
normales estas situaciones bajo esas circunstancias. A la vez, debe entender el
dolor que trae la familia y proporcionarle consejera apropiada para que logre
adaptarse a la tarea evolutiva que est exigindole ese momento de su ciclo
vital. Los grupos de padres son una excelente opcin para entender mejor las
tareas evolutivas y las respuestas de cada uno de los miembros del ncleo
familiar.
3.- La familia es FUNCIONAL pero se encuentra atravesando por una etapa
de CRISIS FAMILIAR que est poniendo a prueba sus mecanismos internos de
sana convivencia. Es decir, no se trata de una familia disfuncional sino que se
trata de una familia habitualmente funcional viviendo un momento de crisis.
Recordemos que a lo largo del ciclo vital familiar pueden vivirse distintos tipos
de Crisis, unas Normativas o esperadas como el nacimiento de un hijo, la
entrada al colegio de otro hijo, etc. y otras No Normativas o no esperadas,
como un accidente de trnsito que enlute a la familia. En el captulo anterior
hemos aprendido a acompaar a las familias en crisis.
4.- Cuando la familia est viviendo una Crisis Esperada y no sabe cmo
enfrentarse a ella, el mdico(a) debe proveer el acompaamiento apropiado
para permitir que la familia supere este momento y an ms salga fortalecida
de esta vivencia. Toda crisis entraa un peligro y una oportunidad. Con la
ayuda profesional, la familia deber escoger el camino de la oportunidad ante
la crisis que est viviendo.
5.- Cuando la familia est sufriendo una crisis de DUELO ante la prdida
inesperada de un ser querido, la migracin de un familiar, la prdida del trabajo,
un robo, etc., el equipo de atencin primaria debe brindar acompaamiento,
debe preocuparse por la familia en las distintas etapas que dura la vivencia del
duelo. Este acompaamiento ha de ser ms bien silencioso (sin consejos),
estar cerca para que los miembros de la familia hagan catarsis, demuestren su
dolor y vivan los distintos momentos del duelo. El mdico(a) debe evaluar
factores de riesgo y conductas nuevas, que puedan llevar a algn miembro de
la familia hacia caminos equivocados mientras vive la crisis. Si detecta este tipo
de comportamientos, el mdico(a) familiar deber buscar estrategias
apropiadas para que el paciente elabore su duelo no resuelto y pueda
superarlo.
6.- Las familias han sido evaluadas y calificadas como familias con
DISFUNCION LEVE O MODERADA. Habitualmente un miembro de ese ncleo
familiar demuestra sntomas: el nio malcriado, la nia maltratada, la
adolescente con mal rendimiento escolar, el joven rebelde, la oveja negra de
la familia, el paciente que somatiza, etc. Ante estas u otras situaciones an
130
menos evidentes, el mdico(a) de familia debe evaluar qu elementos de la

dinmica del sistema familiar estn fallando.
Partiendo de la concepcin de que la familia rene a personas que se aman,
que tienen como cemento de unin el amor entre ellos, es necesario buscar los
elementos de la vida familiar que estn funcionando mal: los lmites, la
comunicacin, las reglas, los roles de cada miembro del sistema, la adaptacin
ante los cambios, la indefinicin de metas comunes, la incapacidad de
demostrar afectos. Generalmente, una familia disfuncional ha perdido el
equilibrio en todos estos elementos, sin embargo alguno de estos pilares es el
que ms se ha deteriorado y si lo apuntalamos probablemente la estructura del
sistema volver al equilibrio deseado. Una vez identificada el rea de mayor
conflicto, el profesional trazar un plan de intervencin que puede involucrar la
participacin de uno o de todos los miembros de la familia. Existen diferentes
abordajes de la terapia familiar: enfoque comunicacional, enfoque estructural,
enfoque estratgico, enfoque intergeneracional, psicodrama teraputico, entre
otros. De acuerdo al rea deteriorada, se buscar el manejo teraputico ms
apropiado: as, si la familia ha perdido de vista los lmites y los roles de cada
uno de sus subsistemas, la terapia estructural permitir reencontrar una
dinmica ms equilibrada; si lo que falla es la comunicacin, ser el enfoque
comunicacional el que dote al profesional de mayores elementos para trabajar
con estas familias. En el curso de las sesiones de trabajo, los distintos
enfoques sern utilizados segn la necesidad y la dinmica que vaya marcando
el proceso.
Si el equipo de atencin primaria no tiene entrenamiento para trabajar con
familias con disfuncin moderada debe referirla para un manejo con otros
especialistas en el rea de salud mental. Los grupos de familias que viven
similares problemas son una excelente alternativa para el trabajo en Atencin
Primaria de Salud.
7.- Los problemas que trae la familia nos permiten diagnosticar una
DISFUNCIONALIDAD GRAVE o en el APGAR familiar punta igual o menor a
10/20. Se trata de una familia que requiere un trabajo de equipo a largo plazo
para reestructurar los pilares fundamentales que deben ser la fortaleza de una
familia sana. Son familias que necesitan del aporte de equipos de
profesionales: psiclogos, terapeutas familiares, psiquiatras, trabajadoras
sociales, etc. El mdico de familia -como el profesional ms cercano a elladebe estar atento para apoyar los pasos del proceso teraputico.
Ser mdico(a) de familia y ser parte del equipo de atencin primaria de salud
impone da a da un reto mayor para salvaguardar la salud integral de las
comunidades que atendemos. Debemos ser capaces de manejar la patologa
ms frecuente que aqueja a las familias en nuestro medio, as como debemos
serlo para abordar los distintos problemas de la convivencia familiar cuotidiana.
131
PROBLEMA
DE LA
FAMILIA
EVALUACIN
Tarea del
Desarrollo
Familiar
Crisis familiar
Duelo no
resuelto
Disfuncin
Leve a Mode
rada
Disfuncin
Moderada
a Grave
Normalizar
Consejera
Acompaamiento
Tareas para
trabajar Duelo
No resuelto.
Terapia
Terapia
Mdicos, enfermeras,
Psiclogo, consejeros,
Trabajadoras sociales
Mdicos de familia, enfermeras de familia, psiclogos.
Psiclogos, Psiquiatras, Terapeutas Familiares.
132
IDEAS CLAVE
-
Ante un paciente identificado/a ampliar nuestra mirada para reconocer

que no es un problema de la persona sino que ese paciente nos est
diciendo: algo pasa en mi familia, aydennos!
Muchos problemas de la familia son circunstancias que todas las
familias atraviesan en las distintas etapas del ciclo evolutivo. Normalizar
estas vivencias ayuda a las familias a saberse normales.
El acompaamiento durante las crisis familiares debe ser una habilidad
del equipo de salud.
El trabajo teraputico con familias con disfuncin leve a moderada debe
ser tarea del mdico(a) de familia y psiclogos(as) de atencin primaria
de salud.
El trabajo teraputico con familias con disfuncin moderada a severa
debe corresponder a psiclogos, terapeutas familiares, psiquiatras.
EJERCICIOS Y TAREAS
1.- Reconocer y trabajar nuestros propios problemas a fin de no perjudicar a
los pacientes con comentarios inoportunos e incluso perjudiciales a su salud
mental.
2.- El juego de los imanes.- Imagine que cada miembro del grupo tiene un imn
en la palma de su mano y tiene un metal en su frente. El facilitador inicia
colocando la palma de su mano en la frente del otro, de tal forma que el
segundo debe moverse siguiendo los movimientos de la mano poseedora del
imn. El segundo participante sigue una cadena idntica con el tercero y ste
con el cuarto. Lo que suceder es que: el facilitador mueve a su antojo al
primer compaero /a, pero el movimiento de este generar una serie de
movimientos cada vez ms complicados a medida que llegue al final de la fila.
Este ejercicio pretende demostrar que la familia funciona de la misma manera.
Es decir, si uno de los miembros familiares es movido realmente todos deben
adaptarse -a su manera- a la situacin cambiante.
3.- Recuerdan el juego del ratn y el gato? Qu tal si alguien de la ronda
adopta un papel difcil (se queda paralizado como estatua o se desentiende de
su rol), qu suceder con la dinmica del juego?
133
CAPITULO 9
La cerca
rase una vez un chico con mal carcter. Su padre le dio un saco de clavos y le dijo que clavara
uno en la cerca del jardn cada vez que perdiera la paciencia o se enfadara con alguien.
El primer da clav 37 clavos. Durante las semanas siguientes se concentr en
controlarse y da a da disminuy la cantidad de clavos nuevos en la cerca. Haba
descubierto que era ms fcil controlarse que clavar clavos.
Finalmente, lleg un da en el que ya no clavaba ningn clavo. Entonces, fue a ver a su
padre para explicrselo. Su padre le dijo que era el momento de quitar un clavo por cada
da que no perdiera la paciencia. Los das pasaron y finalmente el chico pudo decir a su
padre que haba quitado todos los clavos de la cerca.
El padre condujo a su hijo hasta la cerca y le dijo:Hijo mo, te has comportado muy
bien, pero mira todos los agujeros que han quedado en la cerca: ya nunca ser como
antes! Cuando discutes con alguien y le dices cualquier cosa ofensiva le dejas una
herida como sta. Puedes clavar una navaja a un hombre y despus retirarla, pero
siempre quedar una herida. No importan las veces que le pidas perdn, la herida
permanecer.
Una herida provocada con la palabra hace tanto dao como una herida fsica. Los
amigos son joyas raras de encontrar. Estn listos para escucharte cuando tienes
necesidad, te sostienen y te abren su corazn. Ensea a tus amigos cmo les quieres.
Madre Teresa de Calcuta
134
Hay que evitar que entre dos que se quieren,

se interpongan palabras irreparables
Andr Maurois
CAPITULO 9
PREVINIENDO LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
OBJETIVO GENERAL.- El equipo de atencin primaria de salud debe prevenir
la violencia intrafamiliar e intervenir -como primer contacto- para acompaar a
las familias que la sufren.
- Reconocer las familias funcionales para trabajar con ellas la promocin
del buen trato.
- Reconocer a la violencia como parte de la estructura social que
mantiene jerarquas de opresin.
- Reconocer a las familias con violencia domstica para identificar con
ellas el problema y promover cambios de actitudes de vida.
- Acompaar a las vctimas de violencia en las distintas etapas del crculo
de la violencia familiar.
INTRODUCCIN.- Uno de los hechos ms dolorosos en la vida familiar es el

sufrimiento que se ocasionan entre s las personas que supuestamente son las
que ms se aman en el mundo: la pareja entre s, los padres con los hijos. Esta
no es una situacin aislada. Si reconocemos que la familia es el ncleo de la
sociedad, su vida interna solo refleja lo que ocurre en el macrosistema social.
Es triste, sin embargo, darnos cuenta que casi imperceptiblemente vivimos en
un mundo matizado de violencia, en cualquier mbito geogrfico y en cualquier
contexto social. Parece que solo la identificamos cuando asoma en la crnica
roja, sin percatarnos que su presencia invade nuestro entorno ms cercano y
an nuestro ncleo familiar: el pito exagerado, el no ceder el asiento a una
persona anciana, las tareas no equitativas en el hogar, la frase descalificadora
en el aula de clase, el consumo excesivo de papel que atenta a los rboles, el
arrojar basura fuera de los tachos, muchos programas de TV o pelculas,
infinidad de videojuegos para nios, son formas de violencia a las que casi
vemos como normales. Nos hemos acostumbrado a invisibilizar la violencia.
DEFINICIONES NECESARIAS.- Hablar sobre maltrato supone cualquier tipo

de agresin fsica, psquica o emocional, individual o social ejercida sobre una
persona. Rhea Almeida manifiesta: violencia domstica es el uso repetido de
un patrn de conducta coercitiva y controladora para limitar, dirigir y configurar
los pensamientos, sentimientos y acciones del cnyuge o los hijos. Otro
concepto sobre agresin seala: Es toda accin daosa que ejercida en forma
135
violenta sobre un ser, le impide cumplir su funcin o su destino. Es claro

entonces que violencia no son solo los golpes, los insultos o las privaciones
temporales de algo. Es violencia tambin la imposibilidad de acceder a una
educacin formadora, la imposibilidad de tener una vivienda y una alimentacin
bsicas, la incapacidad de acceder a sistemas de salud dignos, el abuso
sexual, el trabajo infantil, la presin de un sistema coercitivo, la falta de
espacios recreativos, el abandono. Son formas sociales de violencia de las que
todos somos culpables en tanto somos parte de un tejido social no equitativo.
Violencia de Gnero es la que se produce en la relacin hombre/mujer tanto al
interior de la familia como en los diferentes mbitos sociales.
Violencia Intrafamiliar es la sufre cualquier miembro de la familia.
Generalmente las vctimas son los y las nias, las mujeres, las personas de la
tercera edad, las personas con alguna discapacidad.
La violencia, es en general, producto del ejercicio asimtrico del poder.
TIPOS DE VIOLENCIA.
-
Violencia fsica.- Son los actos de fuerza que causan dao, dolor y
sufrimiento fsico en las personas agredidas.
Violencia psicolgicoemocional.- Es toda accin o conducta que causa
dao, perturbacin emocional o deterioro de la autoestima en las
personas agredidas. Incluye: burlas, insultos, frases de desvalorizacin,
etc. Presenciar violencia de los padres es una agresin psicolgica para
los nios. Esta forma de violencia es solapada, insidiosa y silenciosa, va
anulando progresivamente a la persona.
Violencia sexual.- Es cualquier tipo de actividad sexual que involucra y
obliga a otra persona desde una posicin de poder: por gnero, por
edad, por desnivel jerrquico, por desnivel intelectual o fsico. Incluye el
abuso y la explotacin sexual. El abuso sexual puede o no incluir
contacto fsico. Va desde el acoso verbal, la seduccin verbal, mirar
pornografa, masturbacin en presencia del abusado hasta tocamientos
y penetracin, bajo la fuerza fsica, intimidacin, amenazas, engaos o
por cualquier otro medio.
Negligencia.- Cuando los adultos responsables del cuidado de sus
familiares y teniendo condiciones para hacerlo, no se encargan de las
necesidades de ellos: los hijos, los ancianos, los esposos, los enfermos.
Todo tipo de violencia es condenable, acarrea ms violencia. Recordemos

que no hay palmaditas disciplinadoras, stas ya son formas de maltrato.
Frases como en una mano el pan y en la otra el ltigo o la letra con sangre
entra deben quedar olvidadas en el pasado.
136
CONCEPCIONES ACERCA DE LA ETIOLOGA DE LA VIOLENCIA

CONYUGAL
Para empezar, vale recalcar que el inicio de la violencia en la pareja puede
darse en cualquier etapa. Sin embargo, es importante puntualizar que las
parejas casadas jvenes entre 18 a 24 aos presentan tasas de violencia 3 a 4
veces superiores. Las vctimas de la violencia son las mujeres en una relacin
de 9 a 1 respecto de los hombres.
- Modelo Psiquitrico.- Entiende al agresor como un ser psquicamente
perturbado, explicndose la agresividad como una conducta patolgica de esa
persona.
- Modelo Psico-Familiar.- Plantea dos esquemas tericos:
a.- La agresin es el resultado de formas de comunicacin de pareja que
consciente o inconscientemente hacen imposible la comunicacin honesta.
b.- Diversas investigaciones establecen una estrecha relacin entre la violencia
que la pareja sufri en sus familias de origen y la agresin desplegada o sufrida
en su propio ncleo familiar.
- Modelo Socio-Cultural.- Considera la violencia de pareja como consecuencia
de la estructura global no equitativa de la sociedad, inmersa en desigualdad:
desigualdad econmica, desigualdad de poderes, desigualdad por gnero.
- Modelo Sistmico.- Explica el origen de la violencia domstica como
resultado de una dinmica familiar disfuncional en la que intervienen factores
individuales y al mismo tiempo intervienen las relaciones con la pareja y las
relaciones con la familia extendida y con el suprasistema social. En este
enfoque debe incluirse la visin de gnero, es decir, el privilegio jerrquico de
la masculinidad a lo largo de la historia. Este modelo de abordaje se denomina
tambin ecolgico o contextual. Rhea Almeida seala: Dentro de las paredes
interiores de todas las culturas existen muchas prcticas opresivas que pueden
parecer necesarias para mantener esa cultura particular. Pero las prcticas y
legados culturales no son homogneos y es necesario separar la cultura de la
opresin. El poder, el privilegio y la invisibilidad se extienden sobre las
relaciones de gnero, cultura, raza, clase y orientacin sexual.
CONCEPCIONES ACERCA DE LA ETIOLOGA DEL MALTRATO A LOS

HIJOS E HIJAS: VIOLENCIA PARENTO-FILIAL
El maltrato a los nios y nias es de etiologa multi-causal. Involucra acciones u
omisiones que lesionan al nio desde el contexto de su propia familia hasta el
contexto general de la estructura social.
- Paternidad irresponsable.- Todo nio(a) que llega al mundo debera ser
esperado y amado por sus progenitores. El nio(a) que no llega a la vida en
esta situacin, sale desde una crcel uterina con los sufrimientos fsicos y
psquicos de todo encarcelamiento. Es, generalmente, el hijo de la madre
soltera o -ms penoso an- el hijo de la madre adolescente soltera, mujer que
137
no tendr el apoyo moral ni econmico del hombre que la embaraz. Producto

de un embarazo no planificado, nacer un ser humano posiblemente desnutrido
fsica y emocionalmente y con gran predisposicin a infecciones y a la muerte.
Poco a poco ir siendo tambin blanco de la violencia domstica.
- Familias agresoras.- Lastimosamente la realidad es que la violencia comienza
en la propia casa. No olvidemos que la familia es el reflejo de la sociedad y que
reproduce en s misma los aspectos positivos y negativos de la constante
interaccin mutua.
Diversos estudios establecen una relacin estrecha entre la violencia que los
progenitores vivieron en su infancia y aquella que generan en su nuevo ncleo
familiar.
Otra tesis ubica a la familia como un sistema social dentro del cual los
modelos de dominacin se fundan en categoras sociales por edad y sexo.
Habra entonces, un sistema jerrquico donde los adulto tiene una posicin
ms elevada que el los nios y los hombres -por roles de gnero inequitativostienen una situacin jerrquica superior con relacin a las mujeres. Esto, en
trminos generales, legitimara la violencia del ms fuerte contra el ms dbil,
por asuntos de subordinacin arbitrarios. En esta misma lnea, si se considera
a la violencia como sinnimo de poder y tenemos a un padre obrero
constantemente subordinado en su lugar de trabajo, para este hombre ser su
hogar el nico lugar en que puede sentirse fuerte -ilusoriamente- al maltratar
a su esposa e hijos.
En las familias que unen la pobreza a una ausente o insuficiente educacin,
se multiplica el riesgo de violencia. Si a ello, aadimos progenitores
alcohlicos, falta de vivienda digna, hacinamiento, etc. los leos para encender
la violencia estn listos. Solo faltara un chispa, que puede ser un pretexto
cualquiera y en cualquier momento.
Es importante sealar que cuando la madre no trabaja fuera del hogar, es ella
la que pasa la mayor parte del tiempo con sus hijos, sufriendo con ellos las
privaciones cuotidianas. En cambio, el padre -por cuestiones de trabajo- se
aleja irremisiblemente del hogar y casi no tiene contacto con sus hijos. Quiz
ello explique el mayor nmero de madres que maltratan.
En estas condiciones, la familia en lugar de ser un medio protector, se
transforma en un ambiente expulsor para los hijos agredidos. Los nios
trabajadores de la calle, reconocen que el 57% desea abandonar el hogar
argumentando haber sido vctimas de maltrato fsico.
Otro asunto bsico de mencionar se refiere a los menores vctimas de abuso
sexual. Estadsticas demuestran que el agresor pertenece a la propia familia o
a su entorno: amigos o vecinos muy cercanos a la familia.
Por otro lado, la violencia entre los padres, poco a poco involucra a los hijos,
puesto que los nios van tomando posturas de apoyo a alguno de los
progenitores, lo cual genera coaliciones al interior de la familia. Es decir, un
138
hijo apoya y quiere proteger a la madre, lo cual le coloca en situacin de

oposicin al padre. La violencia entonces envolver tambin al hijo y de forma
progresiva y ms violenta, a todos los hijos.
EL CRCULO DE LA VIOLENCIA CONYUGAL

Estudios sobre violencia conyugal han establecido situaciones cclicas que
pueden ser referidas a cuatro fases:
-
PERIODO DE ACUMULACIN DE TENSIONES.- En el da a da, cada

miembro de la pareja est muy pendiente de las reacciones del otro, la
otra. Existen agresiones sutiles (realmente ninguna agresin es sutil)
que generalmente las mujeres niegan y que, en cambio, los hombres
aprovechan para fortalecer su papel dominante. Poco a poco sube el
nivel de tensin y la violencia emocional y psicolgica se vuelven
insufribles. La autoestima de la mujer est en permanente deterioro.
FASE AGUDA DE AGRESIVIDAD O DESCARGA VIOLENTA.- Deviene
cuando la tensin alcanza su punto mximo y se desencadenan las
reacciones ms fuertes, con violencia fsica. Las mujeres se sorprenden
cuando llegan los golpes de forma imprevista ante cualquier pretexto
trivial.
PERIODO DE CULPA.- Tras la agresin ms impactante, el agresor
tiene una etapa de resaca con gran sentimiento de culpa por los
hechos violentos ocurridos. Este parece ser un buen momento para
buscar ayuda profesional, pues hay reconocimiento del problema. Los
equipos de apoyo a la familia que sufre violencia no pueden
desaprovechar esta etapa para iniciar el proceso teraputico.
PERIODO DE CALMA AMANTE.o LUNA DE MIEL- El hombre, movido
an por el arrepentimiento, da muestras de afecto; en tanto que, la mujer
cree en la sinceridad de su pareja, olvida la agresin, acepta las
disculpas y a veces se auto-culpabiliza por lo ocurrido. Esta cuarta fase
es imposible de mantenerse, en tanto no cambien las condiciones
estructurales que perpetan la violencia. Entonces, todo vuelve a
empezar.
Como dice Rhea Almeida es bueno tener presente que la violencia domstica
no solo hiere a la vctima, tambin hiere al abusador y a la familia. Nuestro
trabajo es ayudar a toda la familia a entender que los desequilibrios de poder
ponen en riesgo su futuro.
CONDUCTA DE LA MUJER AGREDIDA

La pregunta comn es: por qu la mujer agredida permanece junto al
agresor? La respuesta no es fcil ya que entran en juego una carga de
supuestos que rondan en su medio social y toda la carga afectiva que le liga
con su pareja y particularmente que la hace responsable por sus hijos. A
continuacin citamos algunas de las razones por las cuales las mujeres no
pueden romper con su pareja.
139
- Tienen una baja autoestima, muestran desvalorizacin personal hacia todo lo

que ellas hacen, producto de los mensajes descalificadores que reciben de
parte de su pareja y, posiblemente, de su entorno social cercano.
- Son mujeres que se han olvidado de vivir para s. Viven solo en funcin de la
familia, sin tomar en cuenta sus propios intereses o necesidades personales.
- Son mujeres influenciadas por mltiples creencias sociales que justifican,
erradamente, el maltrato fsico del hombre hacia la mujer.
- Tienen una situacin econmica difcil, la cual las ha marginado de la
educacin formal y, por tanto, no tienen ninguna profesin que les respalde. A
lo mucho, podran acceder a ocupaciones de baja calificacin y baja
remuneracin econmica que no les permitira mantener a sus hijos, ya que los
padres separados generalmente eluden esta responsabilidad.
- En el mejor de los casos, an teniendo profesin, son mujeres que dudan de
poder salir adelante solas.
- Toleran la situacin, para evitar que sus hijos sufran por la separacin de sus
padres.
- Creen que sus esposos se van a corregir.
- Creen que el divorcio las estigmatiza.
- La mujer maltratada ama a su esposo y siente que no va a poder sobrevivir
emocionalmente sin l.
- Tiene miedo de que l, an separados, siga agrediendo no solo a ella sino
tambin a sus hijos o familiares cercanos.
- La mujer se siente sola, sin redes de apoyo familiares o sociales que le
permitan rehacer su vida.
Estas entre otras muchas seran las razones principales que atan a la mujer
al crculo de violencia familiar. Estas razones no son aisladas, sino que se
suman haciendo difcil cortar esta cadena de agresiones.
LOS NIOS Y NIAS EN EL PROCESO DEL MALTRATO DOMESTICO

En su libro Nios maltratados, Stefano Cirillo y Paola Di Blasio, plantean
que la progresin de la violencia conyugal envuelve tarde o temprano a los
hijos. Marcan cuatro etapas en este torbellino de violencia domstica:
1.- Conflicto de la pareja.- Mientras mira a sus padres en pelea, sea guerra
fra o ampliamente declarada, los hijos -al inicio- son espectadores del
conflicto. Se generan en los ellos una ansiedad progresiva.
2.- Inclinacin de los hijos e hijas.- Como sabemos que el conflicto se mantiene
a lo largo del tiempo, los hijos e hijas van asumiendo posiciones, se ponen del
lado de aquel progenitor que presumen es la vctima del otro. Su intencin es
consolar a quien sufre. Ya desde los tres aos de edad, tratan de consolar al
ms dbil. Los nios y nias experimentan mucha ansiedad en esta etapa y el
miedo va in crescendo.
3.- Coalicin activa de los hijos e hijas.- Los menores de edad van tomando
posicin activa en contra del progenitor provocador de violencia. La vctima
140
incluso puede manipular a que los hijos se pongan de su lado. Esta situacin
genera la violencia del agresor contra el bando opuesto, incluyendo al hijo o
hija. Los nios experimentan miedo, ira y agresividad al mismo tiempo.
4.- Instrumentalizacin de las respuestas del nio/a.- Poco a poco el nio(a) va
sintindose como un simple instrumento de la lucha entre sus padres y termina
por alejarse afectivamente de los dos. Se siente frustrado y traicionado por los
dos progenitores. Sus sentimientos de ira, hostilidad y agresividad son
permanentes no solo dentro de casa sino tambin en sus otros espacios de
relacin social.
PAPEL DEL EQUIPO DE ATENCIN PRIMARIA ANTE LA VIOLENCIA

FAMILIAR
PROMOCION DEL BUEN TRATO Y PREVENCIN DE LA VIOLENCIA.- El
equipo de atencin primaria debe, en primer lugar, prevenir la violencia
intrafamiliar detectando familias funcionales para fomentar el buen trato. Los
clubes de familias por el buen trato, clubes de la ternura o las escuelas para
padres deben ser organizados para proteger la salud mental familiar.
Cmo evitar el estallido de la violencia en la familia? Trabajando con las
parejas y familias en algunos detalles que deberan formar parte de su
comportamiento diario.
1.- Cada miembro de la pareja debe reconocer que: amar a la pareja es una
decisin que debo tomar da tras da. Si muy por la maana asumo este
compromiso con los que quiero, buscar las maneras para demostrarles ese
amor:
1. Con palabras de afecto
2. Con gestos y actitudes cariosas
3. Con acciones que demuestre mi amor
4. Con inters por lo que mi pareja siente o piensa
5. Con mi apoyo en la realizacin de los proyectos personales que tiene mi
pareja
2.- Buscando tiempos para planificar el futuro de la pareja y de la familia: las
sesiones familiares. Ya las hemos comentado antes, las recordamos porque
es una habilidad que debe ser aprendida y convertida en hbito para superar
los problemas hogareos del da a da.
3.- Manejar una buena Comunicacin al interior de la familia. Muchas parejas
dicen que no se comunican aunque comparten juntos tiempo y espacio. Es un
hecho frecuente. Se comentan temas del da a da que ataen a alguno de los
dos, a los hijos, al ambiente social general, sin dar cabida para comunicarse
sentimientos o pensamientos profundos. A veces hay temor para expresarlos,
puesto que alguno(a) resulta ser autoritario, irrespetuoso o dueo de la verdad
y el otro(a) asume entonces un papel temeroso, sumiso o distante.
141
Debemos buscar que en la familia se maneje una comunicacin asertiva, es

decir, una comunicacin respetuosa, cordial, clara y directa. En general,
errneamente asumimos que si nos amamos y vivimos juntos, el otro/a debe
saber, casi adivinar todo sobre nosotros, sin que lo digamos; esto no es
verdad, es muy importante que cada uno exprese permanentemente lo que
siente y lo que piensa de una forma honesta y clara, sin rodeos, sin medias
palabras, pero siempre respetuosa del compaero/a. Este mismo modelo de
comunicacin asertiva debe vivirse con los hijos para lograr una relacin
autoritativa: ni autoritaria ni permisiva.
4.- La pelea limpia. El respeto al compaero/a que amamos puede ser difcil de
mantener con los nimos caldeados cuando tratamos temas en los que
opinamos diferente. Al discutir sobre un tema en el que se tienen posiciones
contrarias, cada uno querr imponer su criterio y en esa direccin puede
recurrir a armas ofensivas contra el otro, armas bajas que no deberan relucir
entre personas que se aman y ni siquiera entre quienes no se aman. Se cae
entonces en el error, de no discutir sobre el tema sino atacar a la persona en
desacuerdo. Ejemplo:
El: Quiero pintar esa pared de color crema.
Ella: Quiero esa pared de color celeste.
El: Quiero la pared crema porque combinara con las cortinas que tenemos.
Ella: Quiero la pared celeste porque siempre ha sido crema y quiero cambiarla.
El: T eres caprichosa. Siempre has sido as.
Ella: T siempre quieres imponer lo que piensas. No te soporto ms.
El: Eres caprichosa porque tus padres no te supieron criar.
Ella: Tu madre es amante del color crema, toda su casa es crema, por eso t
quieres ese color.
El siguiente error, es introducir en la pelea a terceras personas o a
acontecimientos pasados aparentemente ya olvidados. Este crculo de
agravamiento del conflicto puede dejar heridos a los miembros de la pareja o
llevar a una escalada de violencia conyugal. Por tanto, es importante discutir y
negociar sobre los hechos, sin involucrar a las personas. Esto se denomina
pelea limpia. Para que la pareja negocie en pelea limpia debe considerar
estas reglas:
Tratar nicamente sobre el tema de negociacin actual.
No ofender a la pareja.
No incluir en la pelea a terceros (familiares, amigos, etc.), ni ofendindoles
durante la discusin ni comentndoles sobre estos hechos.
Negociar a puerta cerrada, sin pblico, peor an delante de los hijos.
Si alguien se da cuenta que cayeron en pelea sucia, solicitar Tiempo Fuera,
un tiempo para tranquilizarse y volver al tema ms tarde -fijar cundo- sin
utilizar armas peligrosas.
Si no fuera suficiente, invocar a la regla de los cinco minutos: cinco minutos
habla el uno sin interrupciones y luego habla cinco minutos el otro sin
interrupciones, topando el tema, no agrediendo a la persona.
Tener en cuenta que negociar significa tambin estar dispuesto a ceder
parcialmente. Si ambos ceden algo, ambos finalmente ganarn.
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No utilizar frases lapidarias sobre la relacin: Esto se acab! Nunca debi

empezar! Son frases dichas al calor de la discusin que causan mucho
dolor y, ms tarde, arrepentimientos.
Resumir los acuerdos y respetarlos.
Finalizar la negociacin cuando ambos asuman que no tienen nada ms
que agregar, cuando se resignen a asumir que el otro piensa o siente de
manera diferente y que as le respetan.
5.- MENSAJES YO.- Para explicarlo, empecemos con un ejemplo:

Ella: Eres irresponsable, anoche llegaste tarde sin avisarme!
El: Eres una exagerada, no voy a explicarte nada!
Esta comunicacin cay en el error de atacar al otro, ponerle un calificativo
irresponsable, exagerada y luego tratar de abordar el verdadero hecho.
Evidentemente, si al inicio de la charla se ofende a la persona, se cierra la
posibilidad de discutir sobre el problema.
Thomas E. Gordon plantea la utilizacin de lo que llama mensaje-yo para
expresar sentimientos de ira, frustracin, dolor, cuando la persona que amamos
ha incurrido en lo que consideramos alguna falta contra nosotros. El mensajeyo hace nfasis en recalcar en primer lugar lo que yo siento ante un hecho
sucedido explicando luego el porqu. Ejemplo:
YO
..... Yo me sent
SENTIMIENTO
..... muy preocupada y triste anoche
ACONTECIMIENTO ..... cuando t no llegaste temprano a casa
PORQUE
..... porque tem que tendras algn accidente y tambin
Porque pens que no me avisaste ya que no te
importo nada.
En general, debemos desterrar de nuestro lenguaje frases como eres tonto,
eres desordenado, eres..., eres Cuando utilizamos el verbo eres
marcamos a la persona con el calificativo que va a continuacin y le cerramos
la oportunidad de salirse de este encasillamiento, es decir, le marcamos. Si a
un nio le repetimos eres malo, eres egosta, le estamos induciendo para
que tenga comportamientos que l entienda como malos o egostas.
6.- COMUNICACIN EMPATICA.- El primer fundamento de la comunicacin
emptica es saber escuchar, es decir, poner nuestro odo y nuestro corazn
para entender lo que el otro nos quiere comunicar: sentimientos, sensaciones
y pensamientos. Solo en la medida que podamos comprender cmo siente y
piensa el otro, podremos realizar la escucha emptica. Recordemos que
cuando alguien comparte sus ideas y sentimientos con nosotros, no nos est
pidiendo nuestros consejos o que nosotros le ayudemos a solucionar sus
problemas o, mucho menos que nosotros le demos solucionando sus
problemas. En general, solo necesitamos que alguien cercano nos escuche y
refleje nuestras ideas y sentimientos. Solo el hecho de pronunciar en voz alta lo
que estamos sintiendo o pensando nos permitir ver la realidad en otra
dimensin y la propia persona que habla ir encontrando los caminos de
143
solucin a sus problemas, pues solo ella conoce todos sus recursos y todas
sus posibilidades.
Para lograr ser un espejo de los sentimientos y de las ideas de la otra
persona, se debe resumir lo que estamos escuchando. Eso hara un espejo,
nos devolvera la misma imagen que est al frente. Al reflejar lo que
escuchamos debemos descubrir los sentimientos que tiene quien nos manda el
mensaje, as como tambin, las ideas o pensamientos que est expresando.
Un ejemplo:
Persona 1.- Hoy mi jefe me reclam por mis atrasos en la entrada al trabajo.
Persona 2.- Ests preocupado por eso?
Persona 1.- Si estoy muy preocupado y tambin muy triste, porque me gusta
ser responsable en el trabajo, pero es verdad que he llegado tarde algunas
veces.
Persona 2.- Ests triste porque no te gusta dar una mala imagen. Qu podras
hacer para que esa imagen mejore?
Persona 1.- Estaba pensando en eso y creo que voy a madrugar unos 30
minutos ms, para llegar a tiempo. Gracias por escucharme.
7.- SABER PERDONAR.- Todas las parejas han tenido momentos difciles que
han sido superados, olvidados y perdonados. Sin embargo, muchas personas
guardan en algn oscuro recodo, ciertas situaciones que tuvieron que vivir con
sus parejas y que significaron dificultades en la relacin. En lo posible, los
problemas tienen que ser tratados y resueltos cuando apenas empiezan, pues
pueden crecer tanto que se vuelve difcil resolverlos despus. En las reuniones
familiares es necesario buscar un espacio para resolver estos pequeos
conflictos antes de que crezcan.
Si los conflictos no han sido tratados se acumulan paulatinamente y puede
conducir a problemas mayores: a peleas sucias que hieren a la pareja e
incluso a situaciones de violencia familiar.
Cuando los problemas no han sido lo suficientemente discutidos y resueltos
con la pareja pueden quedar como espinas que lastiman la relacin y en algn
momento de pelea por cualquier otro motivo, estas espinas se suman y se
convierten en un arma mortal para la pareja. Los hechos dolorosos del pasado
deben quedar como cicatrices, estn ah, son imborrables, pero al toparles ya
no duelen. Si perdonamos cualquier rencilla previa, sta queda en el pasado.
Si no lo hacemos, queda guardada como una cuenta pendiente y algn
momento puede herir mortalmente la relacin de pareja. Los saldos
emocionales del pasado deben en algn momento cerrarse y empezar un
nuevo camino para la pareja que mira el futuro. Algo muy sencillo que se puede
intentar es: hacer un listado de aquellas cosas buenas que el otro(a) han hecho
por m o por la familia, acciones por las cuales debo expresarle las gracias. En
la consulta uno al otro deben darse las gracias, por cada una de esas
acciones. Como paso siguiente, se solicita: hacer una lista de lo que la otra
persona hizo y yo no puedo perdonarle. De igual forma, hacer una lista de las
acciones que yo he hecho y por las cuales he ofendido al otro(a) y yo debo
ofrecerle disculpas. Entonces, uno a uno, debe ofrecer disculpas a su pareja
por cada una de esas situaciones. Esta tcnica genera una nueva situacin en
144
la vida conyugal, quiz no salve el matrimonio, pero es una oportunidad que la

pareja puede tomar para darse una alternativa: no quiero cambiar de pareja,
quiero vivir en esta pareja pero de otra manera, iniciar un matrimonio con
nuevos acuerdos. Entonces, ellos pueden encontrar nuevos comportamientos
ante los mismos antecedentes.
8.- DESCUBRIR EL LENGUAJE DE AMOR DE LA PAREJA.- Gary Chapman

en su libro Los cinco lenguajes del Amor nos plantea que las parejas que se
aman expresan este sentimiento en diferentes lenguajes, es decir, de
diferentes maneras. Plantea que los cinco lenguajes del amor son:
Dar palabras de afirmacin a la pareja.
Compartir tiempo de calidad exclusivo.
Ofrecer regalos (grandes o pequeos, detalles especiales).
Realizar actos de servicio (lavo tu ropa, plancho tu ropa, corto tus uas).
Dar caricias o contacto fsico.
Si bien los seres humanos podemos expresarnos con todos estos lenguajes,
en general hemos desarrollado alguno de ellos como nuestro principal dialecto
del amor. As, una esposa puede quejarse de que su esposo no la ama porque
no le trae regalos ni grandes ni pequeos. Sin embargo, l siempre se expresa
con palabras que estimulan los proyectos de su compaera y hace cuanto est
a su mano para que salga adelante. El -en cambio- dice que su esposa no le
ofrece caricias, aunque siempre le sorprende con pequeos regalos o con
comidas especiales para l. En efecto, los dos se aman pero seguramente
cada uno tiene un lenguaje principal de amor que su pareja no ha logrado
descubrir.
Chapman plantea que cada pareja debe realizarse las siguientes preguntas
para descubrir su principal lenguaje de amor.
1. Qu cosas que su cnyuge hace o deja de hacer le duelen ms
profundamente? Lo opuesto, es probablemente su principal lenguaje de
amor.
2. Qu es lo que ms a menudo ha pedido a su cnyuge? Lo que ms
pide es seguramente aquello que le hace sentirse ms amado.
3. Cmo expresa su amor a su cnyuge? Lo que ms hace por su pareja
es lo que usted quisiera que se haga por usted. Esos detalles seran su
forma de saberse amado o amada por su pareja.
9.- TRABAJANDO CON ENFOQUE DE GNERO.- Es muy importante
entender que la violencia intrafamiliar es una de las manifestaciones de las
estructuras sociales del manejo del poder que jerarquizan lo masculino sobre lo
femenino. En el mundo la discriminacin por gnero es an ms extendida que
la discriminacin racial. La violencia domstica debe ser ubicada en el contexto
de las dems opresiones sociales: racismo, colonialismo, discriminacin por
gnero, marginacin econmica. De esta forma, es tarea de los equipos de
salud, propender a que hombres y mujeres se asuman como sujetos de
derechos. Dentro de los derechos fundamentales se considera la igualdad de
los seres humanos ante la ley.
145
Analizar la distribucin de las tareas dentro de la casa entre los hombres y

mujeres de la familia, es un buen tema para abordar posibles inequidades que
sin darnos cuenta las estamos viviendo. Trabajar los temas de crianza o
disciplina con los hijos e hijas, nos permite visualizar tambin que an dentro
de nuestros hogares fomentamos la discriminacin por gnero. Son buenos
motivos para anlisis en los talleres con grupos de familias.
10.-TRABAJANDO TEMAS DE AUTOESTIMA.- Han sido tantos los aos de
humillaciones sucesivas que las mujeres han sufrido casi imperceptiblemente,
que se han olvidado de lo que son y de lo que valen. Es necesario, realizar
talleres para mejorar la autoestima. La mejor manera de elevar la autoestima
de una persona es hacer un reconocimiento explcito de todos sus logros, de
las acciones positivas que ha hecho a lo largo de su vida, por ms pequeas
que parezcan. Dar valor a lo que hace da a da es reconocer a la otra
persona como un ser humano con grandes capacidades y sentimientos.
PREVENCIN SECUNDARIA.- El equipo de atencin primaria de salud debe

ser lo suficientemente sensible y profesional para poder detectar las huellas de
la violencia en la familia, de forma activa. Muchas veces este dolor viene
solapado bajo quejas somticas que tras el anlisis no encuentran un asidero
orgnico. Si se interroga un poco ms, no tarda en salir el verdadero motivo de
consulta, el verdadero dolor de la familia. Entonces, el equipo de salud debe
prepararse para realizar acompaamiento en crisis, pues la violencia es la
expresin de la prdida del amor y del respeto.
La confidencialidad, el no juzgar, el no aconsejar, el no culpabilizar, son
premisas bsicas cuando atendemos a las personas que nos cuentan sobre la
violencia intrafamiliar. Debe permitirse que se reconozcan como vctimas de
la situacin violenta y escucharlas en todas sus expresiones y con los detalles
del hecho. Hay que averiguar la situacin de los hijos e hijas y las redes de
apoyo con que cuenta. Se deben presentar las diferentes alternativas de
apoyo: mdicas, psicolgicas, legales y apoyar a la paciente para que ordene
sus ideas y ella misma escoja la mejor opcin. No tomar decisiones que solo la
vctima debe hacerlo. Respetar las decisiones que asuma, aunque no estemos
de acuerdo con ellas.
Las actividades del equipo de salud deben adecuarse al momento del crculo
vicioso de la violencia, en el cual las vctimas acuden en busca de apoyo.
Cuando la mujer ha recibido agresiones fsicas violentas acude a centros
mdicos. En general, lo que ocurre es algo como esta escena: la mujer
encontrar soluciones para sus problemas de orden fsico: heridas,
escoriaciones, etc. pero no ser considerada como un ser biopsico-social que
requiere ayuda integral. A lo mucho y a peticin de la agredida, el mdico(a)
extender una certificacin sobre el estado general de la paciente, certificacin
que a futuro le puede servir a ella para constancia legal del hecho si lo llega a
denunciar. Sin embargo, el personal de salud est obligado por la ley a notificar
a las instancias correspondientes sobre la situacin violenta y est obligado por
la tica a brindar una atencin integral en la esfera psicolgica y familiar a esta
mujer agredida.
146
Dentro de la atencin mdica se incluye la evaluacin de los riesgos vitales

para la mujer agredida:
-
Riesgo vital fsico.- El examen mdico debe ser completo dejando

constancia detallada de las lesiones encontradas. La gravedad de los
hallazgos determina el riesgo para la paciente.
Riesgo vital psicolgico.- Examinar el estado psicolgico de la paciente y
explorar posible ideacin suicida.
Riesgo vital social.- Establecer la posibilidad de sufrir una agresin an
ms grave -de ella o alguien de la familia- o explorar el riesgo de
homicidio.
Si existe cualquiera de los dos primeros riesgos, la paciente debe ser

hospitalizada para recibir apoyo teraputico emergente. Si est presente el
riesgo vital social se debe notificar inmediatamente a las comisaras de la
mujer. En caso de no existir ningn riesgo para la vida de la paciente, se
procede a establecer un plan de seguimiento con un equipo profesional que
incluya: mdicos, psiclogos, grupos teraputicos, trabajadores sociales y
referencia a casas de primera acogida donde puede llegar la mujer y sus
hijos(as).
El inicio de la terapia debe empezar en el momento que la vctima acude.
Los tratamientos son ms exitosos con mujeres que han analizado ya su
situacin, reconocen su problema y deciden la bsqueda de apoyo teraputico.
Se ha comprobado que las consultas en el momento de la descarga violenta
son contenedoras ms que curativas; sin embargo, se considera ste un primer
contacto fundamental para una intervencin psicolgica continua. En esta
etapa, el personal de salud debe recordar que su primera obligacin es con la
vctima y la primera intencin debe ser su proteccin fsica, psicolgica y social.
En general, la terapia de pareja est contraindicada en situaciones agudas de
violencia. El agresor y la mujer agredida requieren terapia -que al inicio- ser
por separado. La intencin conciliadora de alguien del equipo de salud es
errnea: no hay conciliacin donde la asimetra de poderes hace imposible el
dilogo. Hay grupos de apoyo para los agresores quienes deben aprender a
comunicarse con su esposa en una relacin simtrica, antes de empezar un
trabajo de pareja. Tambin existen grupos para mujeres en situacin de
violencia donde deben aprender que lo estn viviendo no es normal, aprender
a descubrir su valor y elevar su autoestima. El encuentro de la pareja es
beneficioso cuando los dos se asumen como compaeros del mismo grado
que estn dispuestos a entrar en un proceso teraputico para reaprender a vivir
en pareja, a redescubrir su amor, a negociar sanamente y a establecer nuevos
acuerdos para sus vidas.
Los encuentros teraputicos en la etapa de arrepentimiento deben
involucrar a los dos esposos, pues es cuando mejor dispuestos estn a analizar
la situacin y sentir los desastrosos efectos que estn ocasionando en sus
vidas y en las de sus hijos(as). La terapia debe empezar al inicio de la etapa de
culpabilidad, pues ms adelante, la mujer puede ir creyendo en el cambio real
147
de su pareja y pensar que ya no necesitan ayuda profesional. Esta situacin se

denomina sobreadaptacin a la violencia. Lo lamentable es que de a poco ir
llegando la etapa de cmulo de tensiones en la cual la mujer va deteriorando su
autoestima y culpabilizndose por la situacin. Entonces, los golpes llegan
nuevamente. .
La ley 103 de Proteccin a la familia debe ser conocida por todo el personal
de salud y debe ser compartida en talleres con los y las usuarias de los
servicios de salud.
IDEAS CLAVE
-
La violencia familiar es un reflejo de la violencia social y est cruzada

por la discriminacin por gnero.
El equipo de salud debe estar preparado para atender la violencia
intrafamiliar.
Es mejor prevenir la violencia generando Clubes de Familias por el Buen
Trato, Escuelas para padres, entre otras iniciativas.
Debemos realizar acompaamiento en crisis durante la fase de
agresin. La vctima necesita hacer catarsis y sentirse escuchada por
una persona que realmente logre comprender sus sentimientos. Se
acompaa con pocas palabras, sin querer aconsejar, juzgar ni
culpabilizar (acrstico AJI). Hay que apuntalar las fortalezas de la
persona y ayudarla dndole alternativas de apoyo para que ella misma
opte por lo ms conveniente.
Es necesario evaluar el riesgo vital para la paciente: riesgo fsico,
psicolgico y social.
El equipo de salud est obligado a denunciar el hecho violento ante las
autoridades correspondientes.
El personal de salud debe creer el relato de la vctima, ms todava si es
un nio o nia.
Proteger a la vctima de la probabilidad de la repeticin del hecho
violento, refiriendo oportunamente a Casas de primera acogida, donde
encontrarn adems apoyo legal y psicolgico.
Conocer y difundir la ley contra la violencia a la mujer y la familia.
EJERCICIOS Y TAREAS
-
Cules son las historias barriales, comunitarias, familiares, sobre los

roles de gnero de hombres y mujeres?
Cul es la primera imagen de violencia que le viene a su cabeza?
Qu pensamientos le genera? Qu sensaciones corporales
experimenta? Qu sentimientos despierta esta imagen?
En grupos comunitarios puede trabajar un socio drama inicial que motive
a la participacin de todos sobre el anlisis del tema.
En grupos familiares o comunitarios: el grupo puede trabajar una
escultura sobre la violencia. A continuacin, se puede hacer que
diferentes personas sustituyan a la persona violenta, a la persona
148
vctima, a los hijos o hijas que observan el hecho violento o son parte de
la escena violenta. Luego se pide a los participantes que compartan lo
que sintieron mientras actuaban dentro del escenario. Finalmente, se
puede trabajar una escultura de una familia no violenta y compartir qu
circunstancias o cambios de conducta se requieren para lograrlo.
Hay muchas otras formas, usted mismo en su creatividad, est ya
generando una actividad nueva que puede ayudarle a trabajar sobre
este tema: una cancin, un poema, una pelcula, una noticia sobre
violencia, un documental, etc., pueden ser los iniciadores o los
sensibilizadores para abordar el tema.
En algunas fechas especiales, su unidad de salud puede organizar:
Campaas de Ternura donde se administra Vacunas contra la violencia
y se puede compartir Caramelos de ternura, entre otras actividades.
Es usted una persona violenta? Haga este ejercicio. Imagine una
discusin o pelea que haya tenido. Recuerde las palabras que usted dijo
a la otra persona, las frases ms hirientes. Ahora, forme una corneta o
bocina con sus dos manos, colquelas delante de su boca y repita esas
palabras mientras topa una pared con los bordes de sus manos. Repita
las frases hirientes que dijo, permita que resuenen en su propia cabeza
y analice lo que surge: sentimientos, emociones, pensamientos.
Aprenda y ensee a los pacientes a reconocer sus propios estados de
ira. Si tuvo un mal da y reconoce que vuelve a casa cargado(a) de
malas emociones y energas debe dar una caminata alrededor de su
manzana para calmarse antes de entrar a su hogar. Otra buena idea es:
dar una seal de que est alterado(a). Esa seal debe ser acordada con
su pareja. Por ejemplo, si estoy enojado voy a llegar a casa entrando de
espaldas, o entrando por la puerta de servicio, o colocado el saco al
revs.
Si reconoce que trae mal genio y est metido en una discusin, no se
ofusquecuente regresando desde el 10 hasta el 0, clmese y exponga
sus pensamientos usando la tcnica de la pelea limpia.
Cuando castiga a sus hijos por lograr que sean mejores, recuerde que
no hay maltrato menor, todo lo que hiera al otro es maltrato. Antes de
castigar a su hijo(a): colquese guantes en sus manos y busque un
ltigo de papel higinico. En los talleres de padres, ellos mismos deben
elaborar estos ltigos de papel higinico para usarlos con guantes
cuando venga la ocasin. Se debe recordar que las frases me saca de
casillas, me colma la paciencia culpan a los otros por las acciones y
sentimientos de cada uno; ms an, si es el hijo menor el que saca de
casillas al adulto padre o madre. Los pensamientos y acciones son
responsabilidad de cada persona, sobre todo en las personas adultas:
yo salgo de casillas y no me controlo.
Como profesionales de salud hablando con padres que maltratan,
podemos reenmarcar la intencin de esos padres -buscar que sus hijos
sean mejores-, pero hay que sealar el costo emocional que provoca en
la familia el uso del castigo. As: me conmueve descubrir su buena
intencin y su amor por sus hijos al querer que sean mejores, pero el
costo emocional, el sufrimiento que provoca el castigo es tremendo y
con este mtodo no ha logrado su objetivo, todo est peor y la familia
est sufriendo muchoSi su intencin es motivada por el amor a sus
149
hijos, busquemos otras formas, otros caminos, porque el que ha seguido

hasta ahora es el peor.
Con algunas parejas que pelean, se puede enviar la tarea de pelear los
lunes, mircoles y viernes de 8:00 a 8:30 de la noche. Es la prescripcin
del sntoma, en este caso la pelea, pero con determinados horarios y
an definiendo el sitio para hacerlo. Si pelean estn cumpliendo la
prescripcin y si no lo logran servir para analizar las razones por las
cuales no pudieron pelear.
TEST PARA DETECCIN DE LA VIOLENCIA CONYUGAL

El test de WAST, Woman Abuse Screening Tool, lo presentamos a
continuacin por haber sido validado cientficamente. La forma breve del WAST
propuesta por Bown J. B et. al., incluye las dos primeras preguntas y permite
identificar al 91% de las mujeres maltratadas y al 100% de las que no lo sufren.
Esto es verdad cuando las respuestas a estas dos preguntas son: mucha
tensin y gran dificultad. El resto del cuestionario nos permite determinar
detalles de la relacin conflictiva y de la situacin violenta.
1.- En general, cmo describira su relacin de pareja?
- Mucha tensin
- Alguna tensin
- Ninguna tensin
2.- Usted y su pareja resuelven las discusiones con:
- Gran dificultad
- Alguna dificultad
- Sin dificultad
3.- Alguna vez las discusiones hacen que se sienta deprimido/a o mal consigo
mismo/a? SI
No
4.- Conducen las discusiones a golpes o empujones?
5.- Se siente a menudo asustado/a por lo que su pareja dice o hace?
6.- Ha sufrido alguna vez malos tratos fsicos por parte de su pareja?
7.- Ha sufrido alguna vez malos tratos emocionales por parte de su pareja?
8.- Ha sufrido alguna vez abusos sexuales por parte de su pareja?
150
CAPITULO 10
El sabio y el rey
Un rey so que haba perdido todos los dientes. Despus de despertar, mand llamar a
un sabio para que interpretase su sueo.
- Qu desgracia mi seor! -exclam el sabio- Cada diente cado representa la
prdida de un pariente de Vuestra Majestad.
- -Qu insolencia! -grit el rey enfurecido- Cmo te atreves a decirme semejante
cosa? Fuera de aqu!
Llam a su guardia y orden que le dieran cien latigazos.
Ms tarde, orden que le trajesen a otro sabio y le cont lo que haba soado. Este,
despus de escuchar al rey con atencin, le dijo:
- Excelso seor! Gran felicidad os ha sido reservada. El sueo significa que
sobrevivirs a todos vuestros parientes.
Se ilumin el semblante del rey con una gran sonrisa y orden que le dieran cien
monedas de oro al segundo sabio. Cuando ste sali del palacio, uno de los cortesanos
le dijo admirado:
- No es posible! La interpretacin que habis hecho de los sueos es la misma
que del primer sabio. No entiendo porqu al primero le pag con cien latigazos y
a ti con cien monedas de oro.
Recuerda bien amigo mo -respondi el segundo sabio- que todo depende de la forma
en el decir. Uno de los grandes desafos de la humanidad es aprender a comunicarse. De
la comunicacin depende, muchas veces, la felicidad o la desgracia, la paz o la guerra.
Que la verdad debe ser dicha en cualquier situacin, de esto no cabe duda, mas la forma
con que debe ser comunicada es lo que provoca, en algunos casos, grandes problemas.
La verdad puede compararse con una piedra preciosa. Si la lanzamos contra el rostro
de alguien, puede herir, pero si la envolvemos en un delicado embalaje y la ofrecemos
con ternura, ciertamente ser aceptada con agrado.
Annimo
151
Si no entendemos que el curso de las

acciones humanas sigue el curso de las
emociones, no podemos entender el
curso de la historia de la humanidad.
Humberto Maturana.
CAPITULO 10
LA COMUNICACIN HUMANA Y LA RELACION

ENTRE EL EQUIPO DE SALUD Y LOS PACIENTES
FAMILIA COMUNIDAD
OBJETIVO GENERAL:- Entender y practicar las bases de una buena relacin
entre el equipo de salud los pacientes, sus familias y la comunidad.
Reconocer los elementos y habilidades indispensables para una buena

comunicacin entre el equipo de salud y los pacientes.
Adquirir la habilidad de la escucha emptica y la escucha activa
Adquirir los conceptos necesarios para realizar una entrevista
motivacional.
Manejar varias herramientas para el trabajo con grupos comunitarios a
fin de promover la salud integral.
INTRODUCCIN.- El hombre es un ente social, gregario por naturaleza. Otros

seres vivos como las abejas o las hormigas viven en agrupaciones con una
compleja organizacin de sus actividades, sin embargo la sociabilidad del ser
humano es diferente. El homo sapiens sapiens est inmerso en un ambiente
cultural integrado por una serie de manifestaciones que se expresan en
lenguaje, arte, creencias, valores, filosofa, ciencia, costumbresy se relaciona
con todas ellas a travs de sus pensamientos, sentimientos, emociones y
sensaciones corporales. El Hombre es capaz de crear sus propios smbolos y
puede modificar su existencia a travs de acciones que influirn
necesariamente en su entorno social y ecolgico.
Tradicionalmente, los filsofos han colocado al hombre en la cspide de la
escala animal, gracias a sus facultades para razonar y su aptitud para
comunicarse. La comunicacin era ya necesaria antes de que la gente se
uniera en sociedades. Era indispensable para sobrevivir en medio de
ambientes hostiles y para lograr acuerdos mnimos entre iguales. La
152
comunicacin estableci contactos humanos ms permanentes y cada vez ms

desarrollados.
IDEAS Y CONCEPTOS.- La palabra comunicar viene del latn comunicare y

segn el diccionario de la lengua espaola, comunicar significa dar
participacin a otro en lo que uno tiene, participar en comn, poner en
relacin. El trmino es casi sinnimo del latn communis y significa el acto
de compartir. A fines del siglo XV, Communication se convierte tambin en el
objeto que se participa en comn, y dos siglos ms tarde, se involucra tambin
con el medio gracias al cual se logra esa participacin. De ah, que actualmente
se adscriben al trmino COMUNICACION: carreteras y tneles, trenes y
autobuses, radio y televisin, prensa escrita e industrias de la prensa.
En 1970, Robert aade una nueva definicin a las ya establecidas:
comunicacin es toda relacin dinmica que interviene en un funcionamiento.
Nace entonces la relacin de retroalimentacin entre quienes se comunican y
se introduce la nocin de sistema para el anlisis del proceso de la
Comunicacin.
Aristteles deca: comunicacin es la bsqueda de todos los medios
posibles de persuasin. Charles Wright propone la siguiente definicin:
comunicacin es el proceso por medio del cual se transmiten significaciones
de una persona a otra. Paul Watzlawick afirma en su libro Teora de la
Comunicacin Humana: comunicacin y conducta son virtualmente sinnimos,
pues los datos de la pragmtica no son solo las palabras sino tambin sus
concomitantes no verbales y el lenguaje corporal. Mas an, a las conductas
personales agregaramos los componentes comunicacionales inherentes al
contexto en que la comunicacin tiene lugar. Otro autor, Bateson propone: el
concepto de comunicacin incluye a todos aquellos procesos por medio de los
cuales las personas se influyen unas a otras. Alguien define la Comunicacin
como un intercambio de conductas. Una destacada estudiosa, Virginia Satir,
indica que en el rea de la comunicacin humana: todos los mensajes, cuando
se les considera en su ms alto nivel de abstraccin, tienen como caracterstica
la peticin de valdame, ponte de mi lado. Esto ltimo significa que se
recuperara aquel concepto elevado de comunicacin que solicita estemos en
comunin.
EL PROCESO DE LA COMUNICACION.
As como ha variado histricamente la semntica del trmino, igualmente se
ha entendido de diferentes maneras el proceso mismo de la comunicacin.
Tradicionalmente la comunicacin era explicada como la emisin de un
mensaje desde un comunicador a un receptor. Este es el modelo telegrfico de
la comunicacin. Ms adelante se ha superado este modelo unidireccional del
proceso comunicacional, para dar paso a un modelo donde emisor y receptor
estn en continua interaccin a travs de un mecanismo retroalimentador
permanente y continuo.
153
Watzlawick, Bateson y Jaley proponen la siguiente estructura del proceso

comunicacional:
- Yo
- estoy diciendo algo
- y te lo digo a ti
- en esta situacin
- y espero tu reaccin
........
........
........
........
........
el emisor
el mensaje
el receptor o perceptor
el contexto
retroalimentacin
Estmulo ------Emisor ------- mensaje ---------- Receptor

!
!
!
!
-------Retroalimentacin------------C
Analicemos a continuacin cada uno de los elementos que intervienen en este

proceso circular de la Comunicacin: emisor, mensaje, receptor, contexto,
retroalimentacin.
- Empezamos por el contexto. Nada ni nadie se comunica sin estar inmerso e
influido por un determinado sistema socio-cultural. Tenemos que conocer el
contexto cultural en el que se producir la comunicacin: sus valores, sus
creencias, sus conocimientos, sus costumbres. As mismo, necesitamos saber
la ubicacin tanto del emisor como del receptor dentro de este sistema: qu
roles desempean, qu funciones realizan, qu jerarqua ocupa.
- Siendo la comunicacin un proceso circular, quien en un momento es emisor
en el siguiente ser receptor y viceversa. Por tanto, analizamos indistintamente
a estos dos elementos del proceso comunicacional. Ya ubicamos sus roles
dentro del sistema, pero es importante conocer tambin sus conocimientos,
actitudes y destrezas. Conocimientos como: posee los mtodos adecuados
para transmitir o recibir el mensaje?, est capacitado para recibir los
mensajes, conoce el cdigo?, En cuanto a actitudes: cul es su valoracin
de si mismo, de su interlocutor, de su contexto?, cul es su postura ante el
tema del mensaje? etc. En cuanto a Destrezas o habilidades: qu lenguaje
conoce y domina?, puede codificar y decodificar?, cules cdigos maneja?
Es importante verificar si los dos interlocutores manejan o no iguales cdigos.
- Hablando del Mensaje podramos definirlo como el producto codificado. As
cuando hablamos, nuestro discurso y el tono de voz constituyen el mensaje;
cuando escribimos, lo escrito; cuando pintamos, la pintura; cuando
gesticulamos, los movimientos de nuestro rostro y de nuestro cuerpo
constituyen el mensaje. Pero estos mensajes se quedaran en el vaco, si
alguien no los percibe, es decir si alguien no los mira, escucha o siente. Y
luego, esa persona tiene que decodificarlo, es decir entenderlo y comprenderlo:
significante y significado. El significante es aquello que la palabra da a
154
entender en base a un cdigo social establecido. El significado es la carga

emotiva que lleva en s la palabra o signo.
- La retroalimentacin o feed-back es el mensaje de regreso desde quien lo
recibi hacia quien lo emiti. Mantiene dinmicamente el proceso
comunicacional. An el silencio retroalimenta la comunicacin.
Cuando un sistema no se comunica apropiadamente es importante verificar
posibles defectos o fallas en cada uno de los elementos ya estudiados.
NIVELES DE LA COMUNICACION.- Segn Virginia Satir, toda comunicacin

tiene por lo menos los siguientes niveles: Denotativo, Connotativo y
Metacomunicativo.
El nivel Denotativo hace referencia al contenido literal del mensaje. El
Connotativo se refiere al intercambio de significados, con la carga emotiva que
conllevan y se evidencia a travs de los lenguajes no verbal y paraverbal. El
nivel Metacomunitativo hace referencia a un mensaje sobre el contenido
literal que puede ser expresado verbalmente, en forma paraverbal o mediante
gestos y posturas corporales. Por tanto, la metacomunicacin es un mensaje
acerca del mensaje.
Cuando los niveles denotativo y connotativo coinciden, estamos hablando de
comunicacin coherente o congruente Cuando no coinciden se hace necesaria
la metacomunicacin que servir para aclarar la comunicacin.
TIPOS DE COMUNICACION.- Como hemos visto, la comunicacin puede ser

simultneamente de tres tipos: Verbal, No verbal y Paraverbal.
La COMUNICACION VERBAL es aquella cuyos mensajes son transmitidos por
palabras.
Las palabras son usadas por las personas teniendo un diferente grado de
conocimiento sobre ellas. Ya hemos dicho que toda palabra tiene una definicin
propia o significante, pero que tambin tiene un significado o connotacin
emotiva. Esta connotacin emotiva vara culturalmente: una misma palabra
puede pesar diferente en diferentes regiones y depende de su propia vivencia
histrica. As la palabra vejez en la cultura china se asocia con respeto y
sabidura, en cambio para el mundo occidental significa invalidez y soledad.
La COMUNICACION PARAVERBAL es aquella que emite mensajes a travs
del tono de voz, alto o bajo, fuerte o dbil, solicitando algo u ordenando
imperativamente. La rapidez con que se habla, la entonacin, el silencio entre
las palabras, el susurro, el quejido, las interjecciones, emiten mensajes
paraverbales.
La COMUNICACION NO VERBAL hace alusin al lenguaje corporal y a la
organizacin del espacio en donde se comunican las personas.
155
Mucho se ha escrito sobre el Lenguaje del cuerpo a travs de sus

movimientos o posturas. Las expresiones faciales y las posiciones corporales
pueden denotar dolor, tristeza, alegra, ansiedad, enfado, desagrado, etc. e
incluso el enrojecimiento o palidez facial pasajeros pueden demostrar el estado
de nimo de las personas. Los movimientos de nuestras manos, la manera de
caminar, la forma de sentarnos, etc. emiten mensajes.
Cuando hablamos de la organizacin y uso del espacio estamos haciendo
referencia a situaciones como: la cercana o la distancia entre los
interlocutores, la posicin en la cual cada uno de ellos se encuentra al
momento en que se comunican, la presencia o no de objetos que acerquen
(msica ambiental, luz apropiada, aire acondicionado) o alejen y se conviertan
en verdaderas barreras entre quienes se comunican (humo, luces muy
intensas, sonidos de telfono, golpes a la puerta, el escritorio entre el mdico
y el paciente, etc.).
En general, una comunicacin utiliza simultneamente los tres tipos
mencionados. Una buena comunicacin deber cuidar que los tres lenguajes
sean absolutamente coherentes. Los lenguajes no verbal y paraverbal tienen
mayor volumen y son escuchados ms que los verbales. A qu cree ms
usted: a lo que alguien le dice con las palabras o a aquello que le dice -al
mismo tiempo- con sus gestos, tono de voz o su lenguaje corporal?
AXIOMAS DE LA COMUNICACIN HUMANA

1.- Es imposible no comunicarse.- Todo en el ser humano comunica: su voz o
su silencio, su presencia o su ausencia, su posicin sobre un pedestal o su
posicin suplicante. An el silencio comunica y puede comunicar mucho segn
la situacin particular. Si alguien se asla tambin est comunicando.
2.- Toda comunicacin tiene un nivel de Contenido y un nivel Relacional. El
nivel de Contenido hace referencia al mensaje o a la informacin. El nivel
Relacional establece el tipo de interaccin o de contacto entre quienes se
comunican.
3.- Las personas utilizan dos tipos de comunicacin: Digital y Analgica.
El nivel de contenido se transmite va digital y el nivel relacional lo hace va
analgica. La comunicacin analgica tiene sus races en perodos mucho ms
arcaicos de la evolucin humana y encierra una validez ms amplia, en tanto
que el modo digital de la comunicacin verbal es ms reciente y es ms
especfico. La comunicacin analgica incluye la no verbal y la paraverbal. El
lenguaje digital es trabajado en el cerebro izquierdo, el lenguaje analgico es
elaborado en el cerebro derecho. Ambos lenguajes deben estar equilibrados en
una comunicacin asertiva y congruente.
Humberto Maturana plantea: En una conversacin tenemos que prestar
atencin al entrelazamiento del emocionar y el lenguajear. Ms an, tenemos
que hacerlo dndonos cuenta de que el lenguajear tiene lugar, en cada
156
instante, como parte de una conversacin en progreso o surge sobre un

emocionar ya presente.
4.- La naturaleza de la relacin depende de la forma de pautar las secuencias
de comunicacin que cada participante establece. La manera de pautar o dar
puntuacin al intercambio comunicacional puede ser diferente entre dos
personas que se comunican. As, la comunicacin entre dos cotejos: amigos o
entre la pareja debera ser puntuada con igual valoracin por ambos. Pero, si
en una pareja, el hombre es jerrquicamente ms importante, la comunicacin
ser valorada o puntuada con diferente calificacin por cada miembro de la
pareja. Cuando la puntuacin es discrepante hay conflicto en la relacin
interpersonal. La puntuacin es diferente entre jefes y subalternos dentro de
una institucin que mantiene esa jerarqua, personas con diferentes roles. No
es esta situacin la que se vive en la pareja pues los dos son iguales.
5.- Todos los intercambios comunicacionales son Simtricos o
Complementarios, segn estn basados en la igual o en la diferencia. En una
pareja, uno/a puede complementar al otro/a cuando ellos son diferentes en
distintas esferas. O, pueden tambin ser parejas simtricas, es decir, tienen
muchas coincidencias. En la relacin simtrica hay el riesgo de la rivalidad o
competencia. En cambio, en la relacin complementaria ninguno se impone al
otro, sino que cada uno de ellos se comporta de una manera que presupone
favorece al otro. En las relaciones complementarias hay el riesgo de que uno
de los dos se vaya anulando progresivamente en tanto el otro asume plenos
poderes.
En fin, Humberto Maturana nos plantea: Todas las actividades y quehaceres

humanos tienen lugar como conversaciones y redes de conversaciones y
aquello que un observador dice que un Homo sapiens sapiens hace fuera del
conversar, no es una actividad o hacer humano. As, el cazar, el pescar, el
atender un rebao, el cuidado de los nios, la veneracin, el construir casa, el
hacer alfarera, la medicina...como actividades humanas son diferentes clases
de conversaciones y consisten como tales en distintas redes de coordinaciones
de coordinaciones consensuales de acciones y emociones.
NIVELES EN LA RELACION MEDICO PACIENTE - FAMILIA

Uno de los principios de la Medicina Familiar es el considerar a la familia
como unidad de atencin; significa que su responsabilidad va mucho ms all
de su capacidad para atender a todos los miembros familiares. En 1973,
Ramson y Vandervoort propusieron considerar la familia como la unidad social
dentro de la cual un individuo enferma y se cura. Muchos problemas de salud
que son atendidos por el equipo de APS no pueden ser comprendidos ni
resueltos satisfactoriamente, si son considerados como fenmenos aislados
que afectan a una persona. Por ello, el compromiso es la atencin integral de
las familias.
157
Doherty y Baird propusieron cinco niveles para evaluar el grado en que se

adopta una orientacin familiar en la prctica mdica:
-
Primer nivel: mnimo nfasis en la familia. Cuando el mdico solo se

relaciona con la familia en forma marginal, por ejemplo, para obtener
datos de la evolucin clnica de un paciente. Este es, generalmente, el
nivel que maneja un mdico con gran orientacin a los aspectos
biolgicos de la salud.
Segundo nivel: proporcionar orientacin continua y consejos

mdicos. En este nivel el mdico comprende la importancia de la familia
en la asistencia sanitaria del paciente y se comunica efectivamente con
ella para obtener y compartir informacin. El profesional evala las
opiniones de la familia y procura implicar a los miembros en el
tratamiento del enfermo.
Tercer nivel: sentimiento y apoyo. Este nivel requiere habilidad y

experiencia para la evaluacin de la estructura y funcin de una familia,
as como sus mecanismos para enfrentar situaciones de crisis. Este
nivel de relacin facilita adems la catarsis individual que es per se
parcialmente teraputica.
Cuarto nivel: evaluacin sistemtica e intervencin planificada.

Requiere conocimiento de la teora de los sistemas familiares y de los
modelos de disfuncin familiar. En este nivel, un profesional es capaz
de evaluar a la familia, identificar disfuncin familiar, acompaar en
crisis, intervenir en el trabajo teraputico con familias en disfuncin leve
a moderada y referirla para terapia si el problema es complejo.
Quinto nivel: terapia familiar. En este nivel el profesional es capaz de

evaluar una disfuncin familiar grave y elaborar un plan de tratamiento,
con el fin de conseguir un cambio importante en el sistema familiar. Este
nivel implica mayores conocimientos y habilidades, requiere de mayor
formacin acadmica y el concurso de un equipo de profesionales para
un trabajo teraputico a largo plazo con las familias.
Es pues un requisito indispensable para la prctica mdica familiar el orientar

nuestra atencin hacia la familia con un enfoque mnimo del nivel cuatro de los
propuestos por Doherty y Baird.
158
LA ENTREVISTA MEDICO PACIENTE

El usurario del sistema de salud, sano o enfermo, al consultar con el mdico
busca la solucin de un problema, sea este biolgico, psicolgico o familiar.
Antes de acudir a la consulta, el paciente elabora casi un discurso de lo que va
a decir, una lista de temas o problemas a tratar, una serie de explicaciones a
sus problemas, trae expectativas y temores, espera apoyo y soluciones,
necesita comprensin y respeto, requiere un profesional que le cure y le cuide:
es decir, trae su propia agenda.
El personal de salud, por su lado, tiene tambin su propia agenda. Se espera
que el nivel de compromiso del equipo de salud est al menos en el nivel
cuatro, es decir, que trascienda el hecho de curar enfermedades y que se
encargue de la persona como ser social. Planteamos que el equipo de salud
eleve sus expectativas: ser curador de enfermedades y ser cuidador de la salud
de sus pacientes, de su familia y de su comunidad.
En general, el personal de salud debe comprender la agenda del paciente y
no imponer sino negociar con l(ella) las posibles soluciones a los problemas,
de tal manera que el paciente se empodere y responsabilice por su propia
salud.
Queremos a continuacin, seguir los pasos del plan de entrevista que el
mdico familiar ingls Roger Neighbour plantea en su libro La Consulta Interior.
Este debera ser un libro de cabecera obligado del personal de salud. An con
el riesgo de ser excesivamente sintticos, queremos enfatizar los puntos de
control o etapas que Neighbour propone en la consulta centrada en el
paciente.
ETAPAS
Contactar
Recoger
informacin y
Resumir
OBJETIVOS
ERRORES
QU APRENDER
Lograr relacin de
confianza y solidaridad
Lograr escucha
emptica.
Contactar y recontactar
durante la entrevista
inicial y a lo largo de la
atencin continua.
Inicia en el saludo y
termina en la despedida.
- Reflejar y verificar en
distintos momentos de la
entrevistar los: PSES:
pensamientos,
Sentimientos, emociones
y sensaciones o dolores
del paciente.
- Hablar en el idioma del
paciente.
Entrevista centrada
en el mdico o en
las hojas de la
historia clnica.
Entrevista muy
dirigida al problema
mdico.
- Escucha emptica
- Escucha activa
- Interrupciones o
distractores.
- Anamnesis y
examen fsico
recogidos
mecnicamente.
- No explicar sobre
procedimientos.
159
Or los sonidos
PSES del paciente:
Pensamientos,
Sentimientos,
Emociones
Sensaciones y
dolores fsicos.
- Solicitar permiso para

examen
fsico
o
procedimientos invasivos.
Transmitir
Red de
Seguridad
Incluye:
-Educar al paciente sobre
la
enfermedad:
fundamentos del diagnstico, pronstico.
- Aclarar sobre temores
no fundados del paciente
sobre la enfermedad.
- Aclarar uso de apoyos
diagnsticos.
Negociar
con
el
paciente el plan a seguir.
- Persuadir de forma
responsable al paciente.
- Envolver en papel de
regalo
transparente,
algunas
prescripciones
necesarias.
- Aclarar el pronstico de
la patologa y posibles
complicaciones.
- Encender alertas
Ponernos
a
su
disposicin a futuro.
-Compartir
con
el
paciente sus propias
dudas.
-Ensear
Guas
Anticipadas.
Imponer
prescripciones.
No
educar
paciente sobre
problema.
No
topar
temores
paciente.
las Aprender
a
dar
malas noticias.
al Acompaar
en
su etapa aguda de la
crisis:
toda
los enfermedad es una
del prdida de la salud.
Aprender tcnicas
de negociacin.
Aprender
sobre
Entrevista
motivacional.
- Asumir que todo

ir bien.
- No hablar sobre
posibles
complicaciones.
- Creerse dueo del
futuro.
- No apuntalar guas
anticipadas.
Mantenimiento -Tener espacios para la - Ser negligente con

curacin personal.
uno mismo.
-Evaluarse entre consulta
y consulta para ver si
est listo para atender al
prximo paciente.
- Cudese a s mismo del
estrs.
- Cuide su vida en los
aspectos:
biopsicosociales.
- Recuerde: nadie puede
dar lo que no tiene.
160
- Mantenerse en
continua formacin
profesional en todas
las esferas.
Reconocer los PSS

propios:
pensamientos,
Sentimientos,
sensaciones
corporales.
Insistimos sobre estos 5 pasos, en las siguientes lneas.

1.- CONTACTAR.- El paciente, sano o enfermo, cuando acude a un servicio de
salud, busca la solucin de un conflicto y requiere que durante todo el proceso
se llegue a generar una sensacin de confianza absoluta con el equipo mdico.
La construccin de esta relacin emptica depende de lo que hagamos o
dejemos de hacer, desde el saludo inicial hasta el momento de la despedida.
No podemos dar por terminada una consulta si sentimos que dicha empata y
confianza no se han logrado, pues ninguna perfeccin en lo tcnico podr
superar esta barrera. En definitiva, la clave est en el genuino deseo de servir a
nuestro paciente y entregarle lo mejor de nosotros, lo cual nos obliga a la
actualizacin permanente en actitudes y destrezas de una buena relacin con
nuestros/as pacientes.
2.- RESUMIR.- El objetivo mismo de una consulta es resolver conflictos en el
rea de la salud, por tanto, la elaboracin de los diagnsticos (as, en plural!)
que orienten el manejo de los problemas se basa en la obtencin de nuestra
base de datos: anamnesis y examen fsico, con el complemento de auxiliares
diagnsticos de laboratorio, imagen, gabinete. En un modelo clsico, el mdico
se empea en la bsqueda de el diagnstico!, mientras menos comn y de
nombre ms raro, tanto mejor!; esta es una forma de hacer medicina que no
gira alrededor del paciente y sus necesidades, sino alrededor del ego del
mdico. Un modelo de medicina integral procura diagnsticos en todas las
esferas y busca informacin de todas ellas; el uso de auxiliares diagnsticos
es ms restringido y con fuerte fundamento clnico. Durante la recoleccin de
informacin necesitaremos -tramo a tramo- resumir lo dicho por el paciente
para su reconfirmacin. Debemos estar atentos a toda la informacin que nos
dan: pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones corporales (PSES)
y tratar de ser un espejo que los refleje, de trecho en trecho. Solo as, se
sentir verdaderamente comprendido en su vivencia.
3.- TRANSMITIR.- Una vez que hemos llegado a diagnsticos, debemos
proceder a la devolucin de la informacin al paciente. Recordemos que el
centro de todo es el paciente; estamos trabajando por su salud, por su vida y,
por tanto, tiene el derecho a recibir informacin completa y detallada. Cuntos
pacientes nos llegan con tratamientos sin que ellos conozcan el diagnstico y el
objetivo de la medicacin prescrita?; es que en el modelo tradicional, el mdico
a lo mucho se digna concederle la gracia de una prescripcin. Al paciente
debemos devolverle -en lenguaje comprensible de acuerdo a su nivel de
instruccin y su extraccin cultural- el fundamento de los diagnsticos, el
pronstico, las opciones teraputicas (el paciente debe tener derecho a
escoger). Explcitamente se le debe decir lo que no tiene, si existe temor con
respecto a una patologa; no basta con decir: usted tiene una neuritis si el
paciente tiene miedo de que el dolor de pecho se deba a un infarto. Mejor an,
comparta sus propias dudas con respecto a un sntoma o un diagnstico. El
mdico(a) no necesita aparentar sapiencia absoluta y control de todas las
variables; la relacin se afianzar si el paciente siente que es usted un ser
humano falible y en quien puede confiar, que si tiene dudas las compartir y si
es del caso estudiar y consultar, en lugar de inventar cosas para no quedar
mal.
161
Este es el momento para compartir informacin con respecto a las

actividades preventivas y guas anticipadas, que -sin tener que ver con el
motivo de consulta- son parte de las actividades integrales de un modelo
holstico.
4.- ESTABLECER UNA RED DE SEGURIDAD.- Es importante establecer
criterios de alarma que, por su importancia, se los considera una parte
independiente de la devolucin de informacin. Esta es un rea clave de
nuestra tarea en consulta, porque ninguna pericia tcnica garantiza la
evolucin favorable de los problemas del paciente! Por correctos que sean los
diagnsticos, por apropiadas que sean las indicaciones, por muy estricta que
sea la aplicacin de ellas por parte del paciente, no est garantizado el xito en
la solucin de los problemas; siempre se pueden presentar complicaciones,
evoluciones inesperadas, reacciones idiosincrticas, resistencias a los
antibiticos, etc., de tal manera que no podemos dar por terminada la consulta
sin haber informado al paciente sobre los aspectos a vigilar con respecto a la
evolucin de su enfermedad y en qu casos debe contactarse con nosotros;
debemos poner a su disposicin la informacin necesaria para localizarnos,
despojndonos de todo asomo de proteccin de nuestra privacidad. El
ponernos a disposicin del paciente en cualquier lugar y momento es nuestra
obligacin y, adems, fortalece ms la confianza del paciente en nosotros.
5.- MANTENIMIENTO: NADIE PUEDE DAR LO QUE NO TIENE.-El quinto
punto para una buena atencin mdica tiene que ver con lo que hacemos fuera
de consulta, y lo resumimos en la frase nadie puede dar lo que no tiene.
Como mdicos debemos tener solvencia tcnica y para ello debemos
mantenernos permanentemente actualizados y con una slida formacin dentro
una profesin tan dinmica, en la cual los conceptos cambian y los
conocimientos y la tecnologa se desarrollan vertiginosamente. Pero tambin
debemos cultivar nuestro desarrollo humano y nuestra integridad emocional. El
mdico(a) ms que un sanador, es un educador, un consolador, un
acompaante, un gua, un refugio para los pacientes. No podemos pretender
cumplir estas funciones si no tenemos solidez moral, si tenemos mltiples
defectos, vicios, traumas, inestabilidad emocional. Haber elegido la profesin
mdica demanda una fuerte vocacin de servicio y asumir la dura tarea de
convertirnos en modelos de seres humanos, con el fin de ser apoyo efectivo
para nuestros pacientes.
162
EJERCICIOS Y T AREAS PARA EL EQUIPO DE SALUD

LA ESCUCHA EMPATICA.- Una frase conocida recalca: Dios nos dio dos
odos y una boca...para escuchar el doble de lo que debemos hablar. Ser
buenos escuchadores es uno de los pilares fundamentales para lograr una
comunicacin asertiva. Debemos generar antenas para que capten los
lenguajes verbal, paraverbal y no verbales de aquellos con quienes nos
relacionamos. Se ha insistido en oir los sonidos PSES: pensamientos,
sentimientos, emociones y sensaciones somticas de nuestros pacientes y los
nuestros propios. La escucha emptica requiere de la voluntad de quienes se
comunican para ponerse en los zapatos del otro y -hasta donde es posible-,
poder sentir lo que el otro siente. Es el paso para generar una solidaridad
emocional y un ambiente de confianza entre quienes se estn comunicando a
fin de llegar al ms alto nivel de una comunicacin: estar en comn o en
comunin" con el otro/a. Para construir este espacio se requiere como
prerrequisito asumir con Maturana que: El amor es la disposicin corporal bajo
la cual uno realiza las acciones que constituyen al otro como un legtimo otro
en coexistencia con uno.
Cmo aprender escucha emptica? Se requiere poner su voluntad, su
emocin, su cuerpo y los cinco sentidos para ser antenas que capten lo que el
paciente nos quiere comunicar. Con el equipo de salud, pueden realizarse
algunos ejercicios psicodramticos, dentro de un taller:
1.- Converse cinco minutos con alguien del equipo a quien no conozca mucho.
El objetivo es conocerse mutuamente un poco ms. Luego, en grupo,
presntele a su compaero/a. Finalmente, responda:
- Se sinti escuchado?
- Qu actitudes del o la compaera le hicieron sentirse escuchado?
- Qu detalles de la voz, las posturas corporales, los gestos de su
interlocutor, le hicieron sentirse escuchado?
- No se sinti escuchado? Analice los motivos posibles.
2.- En un trabajo grupal, con los participantes ubicados en crculo: el
facilitador(a) puede pedir a alguien del grupo que haga una mmica facial o
una escultura, expresando algn sentimiento especfico. Luego, se solicita que
el compaero vecino copie y represente la misma mmica y sentimiento; esta
solicitud se la har al siguiente participante hasta llegar al ltimo compaero
del grupo. Finalmente, se pedir que uno a uno vaya manifestando lo que
copiaron en la expresin del compaero y lo que cada cual fue sintiendo.
Una variante puede ser que cada uno pase al centro y haga una expresin
facial y/o corporal. Se pide que los dems lean los sentimientos para
compararlos con los que quera exteriorizar cada compaero. Si coinciden
sern buenos haciendo mmica y buenos entendiendo la mmica. De lo
contrario, o falla el lenguaje corporal o falla la comprensin de la misma por
parte de quien la observa.
163
3.- Pedir que alguien cuente algn hecho o historia de s mismo solo con
mmica o lenguaje corporal.
4.- Trabajar un socio drama que represente la manera cmo es maltratado un
usuario del servicio de salud. Esto bastara para generar una reflexin sobre
nuestros propios comportamientos. Pero, adems, puede volver a repetirse el
socio drama de tal manera que ante cualquier situacin de maltrato, alguien del
auditorio puede levantar la mano y decir que aquello est mal. Entonces el
facilitador puede pedir que se congele la imagen para pedir a esa misma
persona que pase a representar la escena de una manera que el paciente y l
mismo se sientan bien. Las escenas pueden continuar hasta que alguien del
auditorio levante la mano, no est de acuerdo con alguna actitud y entonces
pase al escenario y avance la dramatizacin. Puede congelarse la imagen las
veces que sean necesarias hasta que todos piensen y sientan que la atencin
al paciente se ha logrado en las mejores condiciones.
5.- Para reconocer las sensaciones corporales podemos realizar este ejercicio.
Caminando en un espacio definido, proponemos caminar apurados luego
lentos, caminar preocupados y luego tranquilos; caminar alegres, tristes,
normales; caminar muy enojados o felices; caminar como los nios o como los
ancianos. Luego, es bueno compartir PSES: pensamientos, sentimientos,
emociones y sensaciones corporales, con el grupo.
LA ESCUCHA ACTIVA.- Armados con las habilidades de la escucha emptica,

es necesario disponernos a organizar la entrevista de forma activa. Luego del
saludo y la presentacin, debemos recordar que el paciente trae una agenda
con muchos elementos para comunicarnos. Por tanto, en la primera parte, hay
que hacer una pregunta abierta para que el paciente nos diga lo que tiene que
decir, nosotros debemos dejarle hablar. Se ha comprobado que no toleramos
ms de 18 segundos sin que le interrumpamos. Procuremos no hacerlo, hasta
un momento conveniente. Entonces, confirmemos la lista de problemas y
organicemos el plan el plan de consulta.
La escucha activa plantea:
- Alentar al paciente a contar la historia de los problemas.
- Utilizar inicialmente preguntas abiertas y luego preguntas cerradas para
circunscribir y aclarar los problemas.
- Hacerle saber que estamos atendindole: con lenguaje verbal,
paraverbal (aj, mmm, ya), parafraseo -repeticin de alguna frase
previa-, uso de estmulos, silencios.
- Facilitar tiempo para que nos de sus respuestas.
- Acoplar nuestro lenguaje al lenguaje del paciente.
- Clarificar los enunciados del paciente.
- Resumir y reconfirmar al final de la investigacin de cada problema y al
final de la anamnesis.
- Pedir permiso para pasar al examen fsico. Resumir los hallazgos.
- Resumir la consulta completa priorizando los problemas.
- Indagar con oportunidad los PSS: pensamientos, sentimientos,
sensaciones del paciente.
164
No enjuiciar, no criticar. Legitimar la visin y sentimientos del paciente.

Entregar la informacin por fragmentos y verificar la comprensin por
parte del paciente.
Educar al paciente sobre los problemas que trae.
Negociar el plan a seguir respetando la perspectiva del paciente.
Vender en papel de regalo transparente algunas propuestas para el
futuro del paciente, que son necesarias para su salud y que el paciente
no quiere asumirlas.
Involucrar al paciente en la responsabilidad por su salud.
Establecer los pasos a seguir.
Informar sobre la evolucin esperada y los posibles signos de alarma de
complicacin de su enfermedad.
Plantear guas anticipadas.
Verificar los acuerdos consensuados y hacer clarificaciones.
Ponerse a disposicin del cuidado del paciente y de su familia.
TAREA.- El equipo de salud puede trabajar un socio drama de una entrevista

mdica y con la misma tcnica descrita anteriormente, podemos ir congelando
escenas para dar paso a nuevos protagonistas que descubran fallas y con su
actuacin vayan corrigindolas. Todos aprendern mucho de una forma activa
y entretenida.
LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La entrevista mdica adquiere este carcter cuando el paciente tiene
problemas de salud que requieren de su voluntad y de su decisin para iniciar
el cambio. Estos problemas pueden ser: comer demasiado, beber licor, fumar,
anorexia, vida sedentaria, etc.
An conociendo de forma general que los comportamientos que tiene el
paciente le son perjudiciales a su salud, la voluntad para iniciar el cambio no es
gratuita ni asoma de la noche a la maana. Se requiere de todo un proceso en
el que intervienen: paciente, familia y equipo de salud. En esta parte,
revisaremos las diferentes etapas que se deben ir superando antes de que se
produzca el cambio necesario y el mantenimiento del nuevo estilo de vida.
Prochanska y Di Clemente plantean que la rueda del cambio tiene cinco
etapas antes de lograr el establecimiento del nuevo comportamiento saludable.
Cada consulta debe ser la puerta de entrada para iniciar este proceso.
ACTITUD DEL PACIENTE

ETAPA
PRECONTEMPLACIONAL
APOYO POR PARTE DEL

EQUIPO DE SALUD
Paciente tiene informacin del Entregar informacin verbal o

problema pero no lo asume como escrita sobre el hbito perjudicial.
problema personal
Ir contra la visin del paciente
puede generar resistencia.
no lo veo como problema
Se
puede
dar
la
razn
165
parcialmente al paciente y
plantear los argumentos tcnicos
para que lo vea como un
problema.
Ponerse a su disposicin en caso
de que a futuro solicite ms
informacin sobre el tema.
Averiguar creencias del paciente
sobre el tema.
CONTEMPLACIONAL
El paciente identifica el problema Felicitar al paciente por su

como suyo: tengo un problema y motivacin y tratar de aumentarla.
estoy pensando qu hacer
No presionar, puede generar
resistencia.
El
paciente
vislumbra
la Preguntar:
posibilidad de iniciar el cambio a Qu te motiva a cambiar?
ms de un mes de esa fecha.
Qu te ayudar a cambiar?
Trabajar balanza entre lo
Tiene ambivalencia: cambio o no positivo y lo negativo del
cambio?
problema y del posible cambio.
Apuntalar: Logros
paciente.
previos
del
PREPARACIN
El paciente asume su problema: Verbalizar su compromiso de

Tengo un problema y quiero cambio. Casi notarizarlo.
superarlo ya
Felicitarle por la decisin.
Trabajar juntos el Plan de Accin
El paciente ha decidido iniciar el inicial.
cambio en el prximo mes.
Buscar
la
fecha
precisa:
cumpleaos, aniversario, da del
No tiene un plan para iniciar el agua, etc.
cambio.
Identificar posibles obstculos
No tiene una fecha precisa para futuros y cmo superarlos.
iniciarlo.
ACCION
El
paciente
inicia
nuevos
comportamientos
dejando
el
hbito perjudicial.
No sabe qu hacer ante las
tentaciones.
Estoy haciendo cambios en mi
vida para superar el problema
MANTENIMIENTO
El nuevo hbito saludable se Apuntalar al paciente en su

mantiene por ms de 6 meses.
autoestima: cada da es un logro.
Definir posibles riesgos y buscar
cmo superarlos.
XITO O RECAIDA
Hbito saludable se ha vuelto Si el hbito nuevo se mantiene,

parte de su nueva vida: xito.
felicitaciones!
Se ha recado
perjudicial.
en
el
166
A ms del apoyo emocional, se

puede apoyar con frmacos u
otros (chicles de nicotina para
quien deja de fumar, etc)
Acompaar al paciente de cerca
en esta primera etapa de accin.
Buscar estrategias para eludir las
tentaciones.
hbito Si ha habido recada, no

considerarlo como un fracaso, no
culpabilizar a nadie.
Reentrar en el proceso.
EL TRABAJO DEL EQUIPO DE SALUD CON GRUPOS COMUNITARIOS

Usted analiza los sueos, yo voy a ensear a los hombres a soar, porque
la imaginacin -en los sueos y en las ilusiones- nos indica el camino a seguir
para resolver los problemas y vivir en libertad. Se cuenta que esto es lo que
dijo Jacob Levy Moreno a Sigmund Freud, luego de una conferencia en Viena
en 1912. Obviamente Freud es ms conocido, pero Moreno inici la escuela de
Psicodrama y muchas de las tcnicas que hemos mencionado en este manual
son herramientas psicodramticas. Este enfoque teraputico logra cambios
desde lo vivencial y desde el anlisis del problema a travs de la dramatizacin
del conflicto de un protagonista del grupo. Su fin ltimo es teraputico. El socio
drama consiste en el abordaje de una temtica de inters para todos los
miembros de un grupo, ellos crean una historia a partir del conflicto compartido
y luego lo dramatizan para poder vivenciar el problema y superarlo. Ha sido
una herramienta muy exitosa en los trabajos grupales con fines educativos y
motivacionales.
En general, el psico drama trabaja en tres etapas que deberan mantenerse
en las actividades grupales. Y en atencin primaria de salud los grupos son
variados: talleres con adolescentes, clubes de madres embarazadas, clubes de
madres lactantes, escuelas para padres, crculos de enriquecimiento
matrimonial, clubes de personas con diabetes, clubes de personas hipertensas,
crculos de familias por el buen trato, entre otros. En los talleres o reuniones
debemos respetar las tres etapas que son:
-
Calentamiento o caldeamiento.- Es la preparacin necesaria para

cualquier accin posterior.
Accin o Dramatizacin.- Es la etapa central de la reunin grupal en la
cual se pone en escena el tema principal de la reunin grupal.
Cierre o tiempo para compartir.- Es el espacio para compartir los
pensamientos, sentimientos y sensaciones que vivi el grupo durante las
etapas anteriores. En esta etapa, cada participante se reconoce de
alguna manera en el tema central que fue tratado.
ALGUNAS TCNICAS PARA CADA ETAPA DEL TRABAJO GRUPAL

PRIMERA ETAPA.- Se puede dividir en dos sub-etapas:
1.- Presentacin y expectativas.- En primer lugar se da la bienvenida y el
acogimiento a todos los participantes. El equipo facilitador(a) hace una
brevsima introduccin al tema central destacando la importancia para el
grupo. Expone el orden a seguir (que puede ser susceptible a cambios) y
las reglas de juego: respeto mutuo, confidencialidad, no juzgamiento a las
personas y otras que el grupo proponga.
La presentacin del facilitador/es y de los miembros del grupo puede ser muy
creativa: con pantomima, con un dibujo, simulando al animal preferido, a travs
de una frase preferida, etc. Quiz simular que su madre le est presentando,
qu dira? Y si le presenta alguien que no le quiere a usted, cmo lo hara?
167
Otras formas de iniciar el conocimiento mutuo: conversar entre dos

miembros del grupo y luego presentarse, uno al otro. O al azar: repartimos la
mitad de varios refranes y pedimos que se busque a la persona que tiene la
otra mitad. Luego conversan las dos personas sobre s mismas y sobre el
refrn para despus compartir con el grupo lo que conocieron de su
compaero(a).
A continuacin se pedir a cada participante que plantee sus expectativas
con relacin al taller o reunin al que estn asistiendo. Pueden hacerlo
verbalmente o escribirlo en tarjetas. Una persona encargada tomar nota de
estas ideas en un papelote (pliego grande de papel) que quedar en exhibicin.
2.- Calentamiento propiamente dicho.- Los atletas calientan mucho antes de
una competencia que puede durar solo unos minutos. As mismo, antes de
trabajar el tema central, los grupos tienen que ir desde un calentamiento
general a uno ms especfico apropiado al tema. Estos ejercicios deben incluir
calentamiento: mental, emocional y fsico.
Algunos ejemplos pueden ser:
- Caminar de prisa y luego cada vez ms lentamente, sintiendo su propio
cuerpo.
- Mientras camina, saludar a las personas con las que se encuentre
creando formas inusuales de saludo: con los codos, con los pies, con
gestos faciales, con la cadera, con silbidos, con susurros, etc.
- Simular los movimientos del animal que ms le guste.
- Detenerse ante la orden del facilitador y decir un pensamiento o un
sentimiento que se le venga a la cabeza.
- Topar con sus manos la zona del cuerpo que le est ocasionando
problemas en la ltima temporada.
- Mientras estn caminando, se le puede pedir a cada uno, que asuma
una postura corporal acorde a los sentimientos ms frecuentes que ha
tenido en la ltima semana o segn los dolores de su cuerpo.
- Jugar al primo: hacer lo que hace el primero de la fila.
- Moverse siguiendo el ritmo de la cancin de fondo: cancin de cuna para
las madres embarazadas, una msica relajante segn el grupo y la
necesidad, un bolero romntico para un grupo de enriquecimiento
matrimonial.
Es importante escoger ejercicios apropiados segn el grupo de participantes
y de acuerdo al tema central a abordar. Con los ejercicios anteriores puede
identificarse a personas con ideas o sentimientos o sensaciones similares. De
esta forma podran formarse subgrupos de trabajo.
SEGUNDA ETAPA.- La sensibilizacin antes de abordar el tema principal
puede hacerse con: un poema, una cancin, una lectura corta o frases clebres
que se han repartido entre el grupo para que cada uno las lea en voz alta.
El manejo de la temtica central debe ser muy creativo: tteres, una
escultura del problema central, quiz un socio drama, intercambio de roles,
168
escenificando en subgrupos alguna vieta creada por los ellos mismos sobre el
tema.
Puede pasarse un video, un documental, una pelcula o realizar una lectura
con la temtica de la reunin. La lectura crtica y el anlisis de los materiales
audiovisuales es mejor hacerlo en subgrupos, para que cada uno trabaje sobre
algn tpico especfico. Los subgrupos deben nombrar una persona para
coordinar y otra para las tareas de secretara. Para facilitar el trabajo, se
adjunta un listado de preguntas orientadoras para organizar el anlisis. Luego
se abre una plenaria donde representantes de cada grupo comparten con
todos(a) las ideas y propuestas que han generado. Los facilitadores deben
realizar un esfuerzo de sntesis para resaltar las ideas principales que el grupo
debe llevarse como aprendizaje significativo.
Otra tcnica til para motivar acciones de cambio personales y grupales es:
inducirles a imaginar escenas futuras cuando el problema haya sido superado.
Enseguida, se les solicita que se renan en subgrupos para trabajar en una
dramatizacin o socio drama de ese ideal futuro. De esta escenificacin,
surgen muchos pensamientos y sentimientos: ideas nuevas, emociones
escondidas, posibles trabas y dificultades, propuestas de soluciones,
sugerencias para iniciar el cambio, reconocimiento de otros problemas
familiares, descubrimiento de cualidades o defectos personales, errores
cometidos, intentos fallidos, experiencias exitosas, vivencias positivas. El
compartir estas situaciones ampla las perspectivas y oportunidades que
motivan a los miembros de los grupos a superar sus propios problemas.
TERCERA ETAPA.- No se debe dejar ningn trabajo sin cerrar en una plenaria.
Es la etapa de compartir lo vivido. Qu reson ntimamente del trabajo del
taller? Seguramente muchos participantes sentirn que algo del tema central lo
vivi en algn momento de la vida y al compartir cmo lo super, estar
ayudando a alguien del grupo que est pasando por esa misma situacin y que
no se anima a dar los pasos para el cambio.
Qu me llevo del taller? Qu dej en el taller? A qu me comprometo
personalmente a futuro? Son tres preguntas clave. Estos compromisos pueden
ser verbalizados y compartidos con el grupo o pueden ser escritos
privadamente y convertirse en una tarea personal de cada participante.
Al final, los facilitadores agradecen la participacin de todos. Deben entregar
materiales de lectura y un resumen con las ideas clave de la temtica tratada.
Adicionalmente, es muy importante ofrecer a cada uno de los participantes
algn regalo simblico: una rosa, una pequea planta, un poema, una
piedrecilla de ro o de mar que represente: valor, solidaridad, fuerza o cualquier
otra cualidad necesaria de apuntalar en los participantes; podra entregarse
tambin semillas o una piedra de fantasa que tengan igual significado. Estas
son solo unas pocas ideas que nos han dado resultados gratificantes. Ustedes
pueden inventar muchas ms!
169
PLANIFICACIN DE UN TALLER CON UN GRUPO COMUNITARIO

El equipo de atencin primaria tiene un compromiso vital con las familias y las
comunidades. Las reuniones para planificar los encuentros grupales requieren
de la voluntad, la creatividad y el esfuerzo de cada uno de los miembros del
equipo. Aqu planteamos algunas ideas generales:
-
Reconocer el tipo de auditorio o audiencia con que se trabajar: nios,

adolescentes, ancianos, grupos de distinta edad pero con una
preocupacin en comn o con un inters similar.
Definir el o los temas a tratar en base a las necesidades del grupo.
Buscar las mejores tcnicas y estrategias para las tres etapas de la
reunin grupal.
Repartir apropiadamente los tiempos de trabajo: no olvidar los refrigerios
si la reunin durar dos o ms horas, como es habitual. Este tiempofuera es muy importante para todos.
- TEMA DE LA REUNION:
- DIRIGIDO AL GRUPO DE:.
- FECHA:
- LUGAR:
- NUMERO DE PARTICIPANTES:..
- FACILITADORES:
OBJETIVO GENERAL:
ETAPA
Y
OBJETIVOS
Etapa 1
Objetivo.
1.1.1.2
CONTENIDO METODOLO TIEMPO RECURSOS PERSONA

GIA
ENCARGADA
Tema
y Tcnicas
Marcadores
tpicos
a grupales a
Tarjetas,video
tratar
utilizar
Msica,
copias de las
lecturas, etc
Etapa 2.Objetivos:
2.12.2 -
Etapa 3.Objetivos:
3.13.2.-
EVALUACIN.- De los participantes:

- Del equipo facilitador:
OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS: .
170
IDEAS CLAVE
El compromiso del equipo de salud es con los pacientes, las familias y

las comunidades a las que servimos.
Da a da debemos revisar nuestros conocimientos, actitudes y
habilidades para servir de forma integral a nuestros pacientes.
La promocin de salud y la prevencin de enfermedades son actividades
a realizar en la consulta, en las visitas domiciliares y en los grupos
comunitarios.
La buena relacin mdico-paciente es clave en el cuidado integral de la
salud individual y familiar.
El equipo de salud debe revisar permanentemente sus conocimientos,
habilidades y destrezas para el trabajo con grupos comunitarios.
El trabajo con grupos comunitarios es tarea gratificante para los
participantes y para el equipo de salud.
La ciencia y la conciencia son los motores que impulsan el trabajo del
equipo de Atencin Primaria de Salud.
De entraa en entraa
viene,
desde tiempos recnditos
esa voz,
capaz de hablar al odo,
al corazn.
Rafael Arias
171
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ENTRE VOCES Y SILENCIOS,

LAS FAMILIAS POR DENTRO

Dra. Norma Armas G.

Dr. Lenin Daz Muoz

Hay familias que de tantos silencios

CAPITULO 1.- La presencia invisible

CAPITULO 2.- Un tejido de amor

CAPITULO 3.- Las etapas

CAPITULO 4.- El milagro de Canaa

CAPITULO 5.- Un par de poemas

CAPITULO 6.- Desde El Principito

CAPITULO 7.- Como granos de caf

CAPITULO 8.- Dos historias, dos respuestas

CAPITULO 9.- La cerca

CAPITULO 10.- El sabio y el rey

- Niveles de la relacin mdico-paciente-familia

Los seres humanos son criaturas sociales

Reconocer a la familia como clula bsica de la sociedad.

INTRODUCCIN.- El enfoque de la Atencin Primaria de Salud entiende al ser

LA FAMILIA COMO SISTEMA

sistemas abiertos. Un sistema vivo es todo organismo con un nmero de

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LOS SISTEMAS

Los INTEGRANTES.- Elementos que conforman los sistemas. La

Los PROCESOS.- La red de interacciones (reglas, roles, comunicacin)

El juego o la dinamia entre estructura y funcin determinan la jerarqua y

PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS

tierra de nadie sin letreros de identificacin. Los lmites permeables

FUNCIONES DE LAS FAMILIAS

Funcin Reproductora.- La existencia de la familia garantiza la existencia

Funcin Protectora.- La familia proteger a sus miembros hasta que el

Funcin Afectiva.- El amor y los afectos son los puntales de la relacin al

Funcin Socializadora.- La familia tiene un papel fundamental en la

Estas son las funciones bsicas y universales que cumple la familia en

Comunicacin.- Una caricia comunica, un grito comunica, el silencio

Afectividad.- La familia es el principal reducto de amor que rodea al ser

Apoyo.- La solidaridad familiar permite el desarrollo de todos sus

Adaptabilidad.- Como todo sistema, la familia debe adaptarse a los

Autonoma.- Si bien la familia provee un sentido de pertenencia a un

Reglas y normas.- Todo equipo humano requiere regulaciones para su

LOS SUBSISTEMAS FAMILIARES

subsistemas existirn lmites permeables para el vital intercambio entre ellos,

ROLES AL INTERIOR DE LA FAMILIA

permitirles su realizacin personal, la cual contribuir necesariamente a

ROL DE HERMANOS.- Va de la mano con el holn fraterno. Con los hermanos

DEVENIR HISTORICO DE LA FAMILIA EN EL ECUADOR

jugado por la mujer en esta poca. En cambio, en la Cultura Machalilla

capitales europeos. De esta manera, en nuestros pueblos se insertan en el

largos procesos de explotacin y acostumbrarse a duros trabajos en el sector

consecuencia directa de la inseguridad crnica en que se debaten diariamente.

aos atrs- ya cumplieron su funcin como padres y actualmente en lugar de

La familia funciona como un sistema vivo con todos sus atributos y

El compromiso del equipo de atencin primaria de salud se centra en

2. - JUGANDO AL GATO Y AL RATON.OBJETIVO: Descubrir la importancia de los lmites de un sistema

3.- EL GUION DE LA HISTORIA FAMILIAR.- Todas las familias tienen

4.- EL GUION DE LA HISTORIA COMUNITARIA.- As como las familias, los

Hay dos legados para dejar a los hijos:

Conocer la clasificacin de las familias segn su estructura.

INTRODUCCION.- En el trabajo directo con familias ubicadas dentro de un

TIPOLOGIA DE LAS FAMILIAS SEGUN SU ESTRUCTURA

2.2. - POR LOS NUCLEOS DE HIJOS:

6. - FAMILIA AMPLIADA.- Cualquiera de las formas de familia mencionadas

CLASIFICACIN DE LAS FAMILIAS POR

CARACTERIZACION GENERAL DE LAS FAMILIAS

Familia: Escribir los apellidos de la familia