TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBU

ARTRITIS INFECCIOSA Y SU RELACIN CON LA ARTICULACIN

TEMPOROMANDIBULAR
INTRODUCCIN
La palabra artritis actualmente significa inflamacin articular, es usada para
describir ms de 100 enfermedades y condiciones que afectan las articulaciones, los
tejidos que rodean la articulacin y otros tejidos conectivos. La artritis infecciosa (AI),
tambin llamada sptica, pigena, supurativa, purulenta o piartrosis, es una inflamacin
de la articulacin causada por un microorganismo determinado. La artritis infecciosa no
slo puede conducir a la rpida destruccin del cartlago hialino o fibrocartlago y a la
prdida irreversible de la funcin articular, sino que puede ser mortal, especialmente
cuando afecta a los recin nacidos y pacientes con comorbilidad.
La artritis infecciosa de la Articulacin Temporomandibular (ATM) es un cuadro
que raramente la afecta, o se encuentra pocas veces descrito en la literatura. La ATM es
una articulacin sinovial, bicondlea y diartrsica con dos caractersticas propias: las
superficies articulares estn cubiertas por fibrocartlago, ms resistente que el cartlago
hialino y es la nica articulacin humana que tiene un punto de cierre rgido, los dientes.
La ATM es bastante compleja ya que involucra dos articulaciones sinoviales
separadas que funcionan al unsono, adems posee un disco interarticular, que suple las
diferencias morfolgicas articulares y divide la cavidad articular en compartimento
superior e inferior. La cpsula articular, los ligamentos y los msculos permiten una
actividad funcional compleja y movimientos multidireccionales suaves, importantes
para realizar la masticacin y fonacin entre otras funciones.
Todo esto le ofrece muchas desventajas al momento de presentarse alguna
patologa, como en ste caso una artritis infecciosa.
Cuando la ATM se ve afectada por una AI generalmente proviene directamente
de una infeccin adyacente de origen dental, tico o de la glndula partida o es parte
de una enfermedad sistmica como la gonorrea, sfilis, tuberculosis o sndrome de
Lyme. Adems puede presentarse por va hematgena tras un traumatismo o por va
directa por herida penetrante. Ocurre ms frecuentemente en ATMs que presentaban
anteriormente otro tipo de patologas y produce secuelas articulares graves o disfuncin.
EPIDEMIOLOGA

La AI es una enfermedad poco frecuente en la ATM, no se encontraron datos

epidemiolgicos especficos para esta articulacin, existiendo slo reportes de casos
disponibles. Dentro de la informacin disponible de AI y ATM la ms comn es AI de
origen bacteriano, siendo la de origen viral y fngica muy rara en dicha articulacin. Por
lo anteriormente mencionado los datos a continuacin son de AI en general, excepto
cuando se especifica que se refiere a la ATM.
La AI puede ocurrir a cualquier edad siendo los nios ms susceptibles que los
adultos y requieren tratamiento rpido, en neonatos la artritis infecciosa puede producir
deformaciones esqueletales permanentes.
La articulacin ms comnmente afectada por AI es la de la rodilla. Es ms
frecuente en hombres que en mujeres. Ogunlusini (2006) report que los hombres tenan
una relacin de 2.9:1 respecto a las mujeres en la poblacin de Nigeria. En contraste,
algunos estudios como el realizado por Kaandorp (1997) en msterdam o el de Eder
(2005) en Israel, que no encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres.
Se estima que la incidencia de la AI bacteriana es de 2 a 6 casos por 100.000
habitantes al ao. Un estudio realizado en Islandia entre 1990 a 2002 por Geirsson
(2008) report una incidencia de 7.1 casos por cada 100.000 habitantes. Otro estudio
realizado en Amsterdam por Kaandorp (1997) seala una incidencia de 5.7 casos por
cada 100.000 habitantes. La incidencia de AI en pacientes con artritis reumatoidea es de
20 a 38 casos por 100.000 habitantes y la incidencia en pacientes con prtesis
articulares es de 40 a 68 por 100.000 habitantes (24).
En cuanto a la edad, el mayor nmero de casos se ubica en el tramo de 0 a 14
aos seguido del tramo de 65 aos y ms. Otros estudios tambin indican una mayor
prevalencia en los extremos de la vida, cambiando el antiguo patrn de distribucin por
edad, que sealaba que era una enfermedad ms bien de nios.
En cuanto a AI viral un reciente estudio realizado en Francia por Zerrak et al.,
2005, obtuvieron que de 322 pacientes con poliartralgias y artritis infecciosa de menos
de un ao de evolucin, en slo 2 casos (0.6%) la artritis era atribuida directamente por
una infeccin viral. Resultados similares se obtuvieron en 60 pacientes terminales con
AI, de los cuales slo en el 3% exista evidencia de infeccin reciente con Parvovirus
B19.

ETIOPATOGENIA
La AI puede ser causada de forma directa o indirecta por cualquier patgeno,
bacteriano, viral y por ltimo fngico. Lo ms frecuente en la ATM es la causa
adyacente de origen dental, parotdeo u tico. Adems puede producir por diseminacin
va hematgena de una infeccin en otro lugar del cuerpo. Esto puede deberse a una

infeccin sistmica, comnmente, gonorrea, sfilis, tuberculosis o enfermedad de Lyme.

En ocasiones raras puede ser producto de una artrocentesis o ciruga. Por otro lado la
presencia de bacterias en la articulacin no necesariamente causa una artritis infecciosa,
deben existir una serie de otros factores para que sta se lleve a cabo, como lo son
enfermedades graves concomitantes, cirrosis, fallas renales o diabetes. En conclusin la
combinacin entre una enfermedad crnica y una infeccin aguda.
En EEUU el agente causal ms frecuente de AI bacteriana es
Neisseriagonorrhoeae. Se describe que, sin contar las artritis infecciosas gonorreicas, en
adultos aproximadamente tres cuartas partes de ellas corresponden a cocceasgram (+),
como Staphylococcus y Streptococcus.
En caso de artritis virales, los agentes ms frecuentes son: Parvovirus B19, virus
de la hepatitis B y C, virus de la rubola y su vacuna, alfavirus y virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Los pacientes de alto riesgo para presentar una AI viral son por ejemplo,
pacientes que se realizaron transfusiones sanguneas antes de 1992, personas con
mltiples parejas sexuales, usuarios de drogas de inyeccin intravenosa, trabajadores del
rea de la salud que utilizan agujas o que estn expuestos a sangre frecuentemente e
inmigrantes o viajeros de zonas endmicas de infeccin por alfavirus.
FISIOPATOLOGA
En la AI por causa bacteriana, las bacterias se multiplican en la sinovia y se
produce la llegada de clulas del sistema inmune, con la presencia de inflamacin,
rubor, calor local e impotencia funcional. En algunos casos se ven sntomas generales
como fiebre y escalofros. Finalmente se produce exudacin de clulas
polimorfonucleares al espacio articular y aumento de la presin articular. Esto produce
que los leucocitos polimorfonucleares se activen por la presencia bacteriana y
produzcan colagenasas y proteasas las cuales son las responsables de la degradacin del
cartlago articular y eventual prdida de la integridad. Por otro lado tambin se producen
enzimas proteolticas por parte de las bacterias las cuales de igual forma destruyen los
mucopolisacridos.
En casos de infeccin viral existen tres tipos de cuadros, el cuadro agudo; el cuadro
latente, como el virus herpes y el cuadro crnico como el VIH y el virus de la hepatitis
C.
En casos de AI virales se produce por la formacin de complejos inmune o virus
latentes que producen una desregulacin inmune el cual tiene efectos lticos en los
tejidos articulares e induccin de citoquinas inflamatorias. Algunos virus pueden
producir respuestas autoinmunes e inflamacin por mecanismos como el mimetismo
molecular o el eptope de propagacin. En la mayora de los casos de infeccin viral el
mecanismo es poco conocido.

DIAGNSTICO
El diagnstico de AI en cualquier articulacin del cuerpo, es esencialmente
clnico. Se presenta con dolor local unilateral, hipersensibilidad, enrojecimiento, e
inflamacin de la articulacin, acompaada por fiebre, escalofros y sudores, hallazgos
que dependen de la infeccin especfica. El dolor es una artralgia inflamatoria en reposo
pero que se acenta con la funcin. No suele haber limitacin de los movimientos. La
posicin ms cmoda esta representada por la posicin en que la articulacin alcanza un
mximo volumen, es decir donde se encuentre el mnimo de presin. En el caso de la
ATM, puede modificarse la oclusin, producirse una mordida abierta anterior si ha
existido ostelisis de las superficies articulares o mordida abierta posterior si existe un
edema intraarticular.
La clnica no va siempre asociada a las alteraciones radiolgicas. El uso de
radiografas en etapas tempranas no es muy til, ya que no se aprecian cambios en los
primeros 10 das.
En este caso puede utilizarse cintigrafa sea la cual ha mostrado una
sensibilidad en un estudio de Coll (2009) de hasta un 87,5% y una especificidad de un
75% o puede utilizarse resonancia nuclear magntica (RNM) donde puede aparecer una
separacin de superficies articulares por aumento de partes blandas, al igual que la
utilizacin de ultrasonido y tomografa axial computarizada (TAC) donde se aprecia el
aumento de espacio.
No existe un examen de recuento de clulas blancas, tiempo de sedimentacin de
eritrocitos, o una valoracin de protena C-reactiva que sea sensible o especfico para
realizar un diagnstico de AI. El diagnstico definitivo es dado por un cultivo
bacteriolgico a travs de un examen de lquido sinovial por artrocentesis, lo cual
adems puede dar una gua en la seleccin del antibitico a utilizar. La nica
contraindicacin de este procedimiento es una Infeccin periarticular.
El recuento de clulas blancas en el lquido sinovial es variable y va desde
25.000 a 250.000 clulas por mililitro, siendo la mayora de stas (90%)
polimorfonucleares. Los niveles de cido lctico se ven aumentados, excepto en una
infeccin por gonococos.
El pronstico depende de la gravedad, va desde leves secuelas hasta la prdida
de la articulacin, pasando por artrosis y anquilosis tanto fibrosa como sea. El
tratamiento es segn el agente causal.
TRATAMIENTO
La AI en cualquier articulacin del cuerpo, es una condicin seria
indistintamente del lugar del mundo. El potencial de que las complicaciones sean
mayores hace del diagnstico y tratamiento una accin de urgencia. Los principios

generales de tratamiento para las AI pasan por erradicar la infeccin y proteger la

articulacin, limitando los movimientos, a los que no sean dolorosos, los ejercicios de
movimientos activos y pasivos no dolorosos, AINES y calor profundo. En el caso
especfico de la ATM se debe recurrir a frulas oclusales, asociadas a los cuidados
generales antes mencionados.
En caso de ser bacteriana debe ser tratada con antibiticos y en caso necesario,
con desbridamiento quirrgico. En el caso ms especifico que sea bacteriano y de
siembra hematgena debe hospitalizarse y administrar al paciente antibitico va
endovenosa (EV) seguido de antibiticos por va oral en altas dosis. En el caso de no ser
siembra hematgena la hospitalizacin no es necesaria.
Los antibiticos de eleccin son los de tercera generacin, como cefalosporina o
vancomicina. Para los pacientes alrgicos a cefalosporina se puede utilizar
fluoroquinolonas, como levofloxacin o ciprofloxacin. En la tabla 1 se presenta un
resumen de la antibioterapia recomendada para tratar la AI de cualquier articulacin
dependiendo de cada bacteria.

La literatura es controversial con el tiempo de duracin de la terapia EV y el tipo

de antibitico a utilizar. La mayora de los protocolos recomiendan 2 a 4 semanas,
seguido de 2 a 6 semanas de tratamiento oral.
En este plano se discute el uso de tratamiento farmacolgico versus el
tratamiento quirrgico. El manejo quirrgico llamado artrocentesis consiste en el lavado
de la cavidad articular superior de la ATM a travs dos agujas transcutneas de entrada y
salida. No existen estudios randomizados que evalen el drenaje articular comparado
con el tratamiento sin drenaje articular.
Cabo (2009) en su trabajo cita a Yang el cual seala que la AI aguda de la
articulacin temporomandibular puede ser tratada por medio de la artrocentesis de baja
presin en combinacin con terapia antimicrobiana y reposo mandibular, pudiendo estar
incluido el drenaje submandibular segn el caso, todo ello con resultados satisfactorios.
Los corticoides deben emplearse con precaucin, porque pueden empeorar la
degeneracin articular.
Por otro lado Lavy (2007) hace referencia a Smith el cual demostr que la
destruccin del cartlago comienza a ocurrir a las 8 horas post infeccin. Por lo que la
administracin de antibiticos debe ser lo antes posible para disminuir el proceso, ya
que incluso la terapia EV comienza su efecto a las 24 h lo que significa una destruccin
significativa de glucosaminoglicanos y colgeno.
En el caso de ser un virus, raramente se trata con antivirales especficos ya que
la infeccin generalmente es autolimitante y asociada a cuadros generales tambin
autolimitantes.
En el caso de las AI por agente fngico, el tratamiento se basa al igual que en las
AI bacterianas, a la eliminacin del agente causal mediante farmacoterapia o
desbridamiento quirrgico. Cabe sealar que la AI de origen fngico es mucho ms
prevalente en articulaciones protsicas que en naturales y en pacientes
inmunosuprimidos.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
La AI si bien es una patologa poco frecuente en la ATM, es necesario saber
reconocerla y realizar un correcto diagnstico diferencial por ser sta muy agresiva y de
secuelas degenerativas.
La falta de informacin disponible nos habla de una necesidad de mayor
investigacin, ya que datos epidemiolgicos y estudios clnicos apuntan a articulaciones
de mayor envergadura del cuerpo (rodilla cadera) pero es importante no olvidar
articulaciones como la ATM, ya que su mal funcionamiento o prdida de funcin afecta

directamente funciones vitales biosicosociales, como la masticacin, deglucin y

fonoarticulacin. Se dice que la AI en ATM es rara, pero creemos que faltan estudios e
investigacin para afirmar esto ya que quizs no es tan poco frecuente sino que es poco
pesquisada y se confundira con sus secuelas.
El anlisis de lquido sinovial mediante puncin y estudio de laboratorio, que
otorga una informacin irrefutable en articulaciones mayores, se torna difcil, ya que la
tcnica es compleja por el tamao de la articulacin, el complicado acceso a ella y la
cantidad de fluido sinovial.
Dado lo anteriormente mencionado se requiere realizar una mayor investigacin,
ya que el diagnstico debiera realizarse clnicamente y realizar un diagnstico
diferencial con gran cantidad de patologas que por cercana aumentan el riesgo de una
AI de la ATM.
La AI es una enfermedad que puede surgir como nica o mas comnmente
secundaria a otras patologas, es por esto que es importante que los profesionales de la
salud conozcan esta enfermedad y sepan cuando derivar a un grupo de especialistas los
cuales pueden ayudar a detener la enfermedad y/o a rehabilitar al paciente, el cual
adems de la imposibilidad funcional debe soportar cuadros muy dolorosos y problemas
de autoestima y sociales. Por sto que ste tipo de pacientes debe tratarse desde un
punto de vista interdisciplinario con un grupo de especialistas mdicos y odontlogos.