TEMA 11.

Trastornos obsesivocompulsivos
Definiciones
-

Obsesiones: ideas y pensamientos que son recurrentes y persistentes y se

experimenta como intrusos o absurdos, desagradables pero que proceden de la
propia mente (no como algo que te estn metiendo en la cabeza)

Compulsiones: conductas reiterativas, intencional en respuesta ritualizada a

una obsesin. Son estereotipadas y sirven para neutralizar o impedir el malestar
o algn acontecimiento o situacin temida. No es realista o es excesiva y as lo
reconoce, en general, el sujeto.

Nosologa TOC
- Controversia histrica
- En el siglo XIX se debati el origen intelectual, emocional o volitivo de las
-

obsesiones
Diagnstico diferencial del trastorno de personalidad obsesivo
Si puede coexistir con otros trastornos mentales-comorbilidad-espectro TOC
Etiologa orgnica cerebral o psicolgica

Historia
La palabra Obsesin proviene del latin obsidere: bloquear, asediar (te paraliza y no
te deja pensar) y el primero en utilizarla fue Wartburg en 1799. Posteriormente el
trmino fue extendido por Luys y Falret (1833, 1889). Esquirol (1838)consider por
primera vez los trastornos obsesivos como un tipo de locura o insania al considerar los
pensamientos obsesivos como una forma de monomana delirio limitado solo a un
tema.
Se trata de una actividad instintiva, irresistible e involuntaria en la que el sujeto se
encuentra encadenado a unos actos que no provienen de su razn ni de su emocin,
que son rechazados por su conciencia y que su voluntad no puede interrumpir.
Resea histrica
-

La escuela francesa tiende a situar el TOC en la locura

o Folie de doute de Falret
o Delire de toucher de Legrand de Seulle
o Folie lucide de Trelat
o Folie raisonnante de Pinel

Morel (1866) describe los estados obsesivos como una forma de delirio emotivo que
consideraba neurosis (enfermedad de las emociones) y no insania.
Escuela alemana: Krafft-Ebing (1987) utiliza el trmino Zwangsvorstellung=
pensamientos irresistibles, representaciones forzadas que el sujeto no puede controlar
o Anancasmus: Donath 1896 designa los estados obsesivos idiopticos que
despus se han denominado fobias y obsesiones
o Berrios sealan la confusin inicial para clasificar las obsesiones como
Fenomenos intelectuales (Westphal, Wericke, Griesinger)
Emocionales (Morel, Legrand de Seulle, Freud o Kreapelin)
Volitivos (Esquirol, Ribot)

Diagnstico incluido en los ltimos aos en las neurosis (hasta el DSM-IV-TR incluido).
Muchos autores las acercaron a la fenomenologa psictica desde la escuela francesa
y ms adelante (Bleuler, Cabaleiro, Bumke), hoy en da se considera entidad

independiente. Se acerca a los psictico en lo absurdo, irreductible, en casos graves

con afectacin funcional llamativa, cuando existe escasa consciencia. Por otro lado, se
acerca a las neurosis en que el paciente lucha contra las ideas, no se deteriora y las
vive como egodistnicas, conservando el juicio de realidad.
Concepto dimensional de la enfermedad, modelos clnicos y espectro TOC.

Clnica obsesiva
-

Afecta al campo del pensamiento y a la accin

El fenmeno obsesivo-like puede aparecer en la vida cotidiana bajo estrs, en
enfermedades neurolgicas u otras patologas, de forma secundaria (depresin,
esquizofrenia, epilepsia o autismo). Se denomina obsesivoide y no es una
obsesin genuina. Aparecen en situaciones de agotamiento y mucho estrs en
forma de repetir frases, canciones que se meten en la cabeza, contar objetos,
repetir pensamientos y ciertas supersticiones. Todo esto son fenmenos
obsesivoides (esto en grado mximo y cuando no se puede controlar es
patologa de obsesin).

Pensamientos obsesivos
Ncleo del trastorno. Son congniciones o imgenes que presentan como
caractersticas ser:
- Intrusivas
- Parsitas
- Repetitivas
- Egodistnicas
Se viven como extraas aunque el paciente las reconoce como propias y fruto de una
disfuncin. Son reiterativas y persistentes y el paciente opone resistencia (lucha
interna- ansiedad). Van a interferir en las distintas facetas de la vida, especialmente
en la intimidad (afectan a la familia, la vida en pareja)
Como hemos dicho, al principio el paciente comienza a luchar contra ellas y a oponer
resistencia pero posteriormente desisten porque no obtienen resultado.
Forma de las obsesiones
- Presentan impulsos obsesivos o fobias de impulsin (temor a hacer dao como
en el caso de los bebs, que temes que te pase algo y le puedas hacer dao
aunque t no quieras o tambin miedo a suicidarte). Es un miedo, no un deseo
ni un pensamiento.
- Imgenes o representaciones obsesivas
- Temores obsesivos: contaminacin, dismorfofobia o fobias obsesivas
- Ideas obsesivas: escrpulos de limpieza, reflexiones religiosas o metafsicas,
necesidad de simetra, ritmo, paso del tiempo, etc.
- Dudas constantes
Contenido de las obsesiones
- Contaminacin: es el contenido ms tpico. Pensamiento de tocar algo y
contaminarte
- Dudas: si has apagado el horno, si has cerrado la puerta
- Somticos
- Simetra
- Agresividad
- Sexual
- Religin-metafsica
- Paso del tiempo
En respuesta a todo esto aparecen las compulsiones

Compulsiones

Actos o rituales estereotipados y repetitivos que tiene como funcin para el enfermo
prevenir algo altamente improbable. Se generan en respuesta a las obsesiones, para
calmar la ansiedad y no son placenteras ni tiles en s misma. Son rituales para evitar
que alguien sufra dao o uno mismo. Son absurdos, no eficaces
El paciente resiste y/o lo intenta, cada vez menos a medida que avanza la enfermedad
(sensacin de que es intil). El 20-30% de los pacientes tienen obsesiones puras sin
compulsin.
Pueden existir tambin compulsiones mentales (pensamientos compensatorios: rezar,
repetir lo contrario mentalmente). Las comprobaciones y los rituales de limpieza son
las compulsiones ms frecuentes.
Es caracterstica la angustia y la ansiedad (no se sabe si anterior y es lo que genera
las compulsiones o posterior ya que estas compulsiones generan angustia) y tambin
el nimo depresivo, bajo tono vital (inseguridad, culpa, duda acerca de uno mismo).
Presentan ms angustia y depresin que otros pacientes.

Clasificacin
Existen muchas clasificaciones. En general incluyen un grupo obsesivo central y otros
afines a las neurosis fbicas, a los trastornos afectivos o incluso la epilepsia o la
psicopata. Suelen incluir un grupo de especial gravedad y mal pronstico, cercano a
la esquizofrenia llamadas
- Psicosis obsesivas de Cabaleiro
- Enfermedad obsesiva maligna de Rmke
Las clasificaciones se han definido segn diversos criterios
- Centradas en el sntoma principal (Pujol Savy 1969): dudas obsesivas,
rumiaciones, fobias de agresividad, actos impulsivos, etc.
- Centradas en la temtica (Green 1967): religin, metafsica, moral, orden y
simetra, riesgo corporal, paso del tiempo,etc.
La clasificacin bsica del TOC es la de Insel que define 4 sndromes bsicos:
- Obsesivo con temores de contaminacin y rituales de limpieza
- Dubitativos con conducta de comprobacin
- Rumiadores
- Obsesivos con enlentecimiento primario y escasa ansiedad
Frente a las clasificaciones descriptivas existen otras funcionales orientadas a la
terapia comportamental. Mavissakalian (1979) define cuatro grupos:
- Obsesivos puros
- Obsesivos con rituales que disminuyen la ansiedad (el ms frecuente)
- Obsesivos con rituales que aumentan la ansiedad
- Pacientes con compulsiones puras
Sntomas obsesivo-compulsivos (Jenike 2001). Clasificacin segn el sntoma principal
- Compulsiones de limpieza
- Rituales de comprobacin
- Ideas obsesivas puras sin compulsiones
- Lentitud obsesiva
- Rituales mixtos
Las obsesiones ms frecuentes son las contaminacin y las compulsiones de
comprobacin y limpieza.
Subtipos de TOC
Subpoblaciones TOC en los estudios ms recientes buscadas mediante estudios
familiares y anlisis multivariante en relacin con los tems de la escala Yales-Brown

(principal instrumento de evaluacin del TOC, listado de obsesiones y compulsioens y

grado de afectacin)
Hollander y Wong 2000
- Inicio adulto sin relacin con tics, evitacin del dao
- Simetra, inicio infantil, relacin con tics
- Obsesivo enlentecido
- Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva
- Pobre insight
Se debate la inclusin de 3 subtipos, todos de inicio temprano
1. TOC relacionado con tics
2. TOC de inicio temprano
3. PANDAS: Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with
Streptococcus.
El TOC se puede dx casi en el 50% de los casos en la infancia, tienen sntomas desde
edad muy precoces. Hay uno de inicio temprano con peor pronstico y ms asociacin
familiar y se propone como subgrupo. En el PANDAS el nio en la infancia tiene una
infeccin por estreptococo, desarrolla una respuesta autoinmune y se est estudiando
mucho. Da una clnica igual al TOC

Endofenotipos. Dimensiones
Subdivisin dimensional del TOC. Cuatro dimensiones, con patrn de enfermedad,
comorbilidad gentica, sustrato neuronal y respuesta al tratamiento
- Simetra/orden
- Pensamientos prohibidos
- Limpieza
- Acumulacin (la que tiene ms entidad)
En estudios en pacientes TOC se concluye que orden y acumulacin tienen mayor
componente familiar que otras dimensiones. Se describe el sndrome de acumulacin
como entidad independiente en las ltimas clasificaciones.

Trastornos de ansiedad segn la DSM-IV TR

-

Ataques de pnico (crisis de ansiedad, crisis de angustia, panic attack)

Agorafobia
Trastorno de angustia sin agorafobia (F41.0)
Trastorno de angustia con agorafobia (F40.01)
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (F40.00)
Fobia especfica (F40.02)
Fobia social (F40.1)
Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8)
Trastorno por estrs postraumtico (F43.1)
Trastorno por estrs agudo (F43.0)
Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica (F06.4)
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Clasificaciones al uso
El DSM-IV-TR incluye al TOC en los trastornos de ansiedad, lo que equivaldra al grupo
clsico de las neurosis. Comparte categora con los trastornos de angustia, la fobia
social, la fobia simple, el estrs postraumtico y la ansiedad generalizada.
La CIE-10 lo incluye en los trastornos neurticos, pero en un apartado especfico. Sin
embargo otros autores proponen la inclusin de estos trastornos o sus subtipos en

otros grupos como la psicosis, los trastornos afectivos o como entidades

independientes.

Ubicacin nosolgica del TOC

El DSM 5 incluye al trastorno como independiente. As
mismo propone incluir la variante como sntomas
delirante dentro del apartado de TOC y como
componente del insight. Es necesario tener en cuenta el
llamado espectro obsesivo-compulsivo y el concepto
dimensional del trastorno.
TOC y DSM-5
Validadores
- Similitud de los sntomas/estabilidad diagnstica
- Curso de la enfermedad
- Comorbilidad
- Circuitos neuronales
- Asociacin familiar, factores de riesgo gentico y
ambiental
- Otros biomarcadores
- Procesamiento cognitivo-emocional
- Respuesta al tratamiento

Etiopatogenia

Implicacin de una disfuncin serotoninrgica (neuroendocrinologa; respuesta a

los tratamientos)
Disfuncin dopaminrgica (asociacin con tics, Gilles de la Tourette)
Afectacin de los ganglios basales (asociacin con Corea de Sydenham,
sndrome de PANDAS)

Gentica del TOC

Factor hereditario moderado. Concordancia en monocigotos 60-90%. Estudios ms
recientes de gemelos estiman una heredabilidad de un 55% o ms. Los familiares de
primer grado de pacientes con TOC tienen un riesgo de desarrollar sntomas
significativos de 8,2% (2% en poblacin general).
Se han implicado mltiples genes en la investigacin del TOC de acuerdo con la
neuroqumica. Neurotransmisores como la serotonina (transportador de serotonina y

otros genes serotoninrgicos). Adems se ha relaciona la dopamina, Mao A, BDNF o

glutamato.
Estudios cognitivos
Los dominios ms interesantes resultan
- Control de la inhibicin motora, carcter repetitivo de los sntomas por
alteraciones en la regulacin
- Flexibilidad: las compulsiones se realizan en torno a normas rgidas
- Dificultad en toma de decisiones- reversibilidad de la respuesta, que tienen
relacin con la integridad del circuito orbito-frontal
Estudios de neuroimagen
Las dimensiones del TOC estn
mediadas por distintos sistemas
neuronales
Investigacin en endofenotipos.
Sistemas neuronales y cognicin

Conclusiones
Existen una serie de caractersticas
cognitivas y de neuroimagen, comunes a
TOC y familaires sanos, que pueden ser
endofenotipos o marcadores de riesgo
de gentico
- Alteraciones cognitivas en
inhibicin motora y flexibilidad
cognitiva
- Alteraciones en SB parietal y
frontal
- Peor resultado en tareas de
inhibicin motora se asocian en RMN con >SG en corteza parietal y occipital y
<SG en corteza orbitofrontal
- Reduccin de la actividad orbitofrontal en tareas de flexibilidad cognitiva
(respuesta reversa)

Epidemiologa
Se discute su incidencia. Segn el estudio ECA en Estados Unidos la prevalencia vida
es del 2-3%. En Europa con criterios ms restrictivos se estima 0,5%. Ambos sexos
estn igualmente afectados.
Es caracterstico el comienzo precoz, alrededor de la adolescencia (50% en la infancia)
y solo en el 5% de los casos debuta tras los 40 aos. Adems como caractersticas
presenta:
- Mayor frecuencia en primognitos e hijos nicos
- Ms del 50% no viven en pareja
- Frecuente cronificacin
- Enorme impacto y coste econmico: USA 8,4 billones de dlares.

Personalidad obsesiva
Transicin del TOC desde una personalidad obsesiva previa (50-80% en principio,
luego se ha visto que es mucho menor y que puede evolucionar desde cualquier
personalidad previa). Muy raros rasgos cluster B o cicliotimia en PP.
A continuacin se muestran los criterios diagnsticos de la personalidad obsesiva:

Diagnstico diferencial
-

Esquizofrenia y psicosis: transicin de TOC a psicosis y sintomatologa obsesiva

en la esquizofrenia. Fluctuaciones, deterioro, dudas diagnsticas al inicio
(pueden confundirse en el diagnstico inicial o evolucionar)
Depresin: muy frecuente la comorbilidad. El 30% de los melanclicos
presentan sintomatologa obsesiva, y similar al revs. Un 70% del os pacientes
con TOC tienen depresin concomitante (en muchas ocasiones derivado de
estas conductas compulsivas)

TOC y trastornos afectivos

El 20-30% de los obsesivos presentan episodios depresivos mientras que el 33% de los
depresivos presentan sintomatologa obsesiva. Presentan afinidades de personalidad y
hallazgos biolgicos comunes: alteraciones en el test de supresin de dexametasona,
aplanamiento en la respuesta de GH a clonidina, disminucin de la latencia REM y
alteraciones en la actividad plaquetaria de imipramina y serotonina. Probablemente
explicado por la comorbilidad.

Curso y pronstico
-

55% curso crnico y progresivo, a menudo complicado por depresin secundaria

y con severa a moderada discapacidad
30% curso fluctuante
15% curso fsico con periodos de remisin

Evolucin del TOC

Los tratamientos que han acreditado eficacia en el TOC (frmacos serotoninrgicos y
terapia cognitivo-conductual) alivian una media de un 50% de la sintomatologa al 4060% de los casos. En los casos ms graves llegan a utilizarse tratamientos
neuroquirrgicos tambin exitosos.

Tratamiento
-

Tratamiento farmacolgico:
o Antidepresivos a dosis antiobsesivas: clorimipramina, ISRS (paroxetina,
sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram). Usados en
dosis altas y con mayor periodo de latencia. Antipsicticos atpicos.

Tratamiento conductual, basado en exposicin y prevencin de la respuesta. En

casos muy graves y refractarios, intervenciones neuroquirrgicas y/o
estimulacin cerebral.

Farmacologa TOC
Falta respuesta ISRS 40-60%. Bloqueo
dopaminrgico como intensificacin
de tratamiento: disminucin unin a
receptores dopaminrgicos en el
ncleo caudado en el TOC.
Respuesta al tratamiento
Tratamiento de primera lnea ISRS
(TOC y trastorno de ansiedad). El
tratamiento ms eficaz es la
clomipramina (mayores efectos
secundarios). Diferencias en TOC:
1. ISRS en TOC
o Relacin positiva dosisrespuesta
o Mayor latencia de
respuesta
o Menor respuesta al placebo
2. El TOC no responde a otros AD ni a BZD (excepto clonazepam)
3. Psicociruga y estimulacin cerebral profunda pueden ser eficaces segn el
modelo neuroanatmico y cognitivo
4. Psicoterapia: comparten terapias de exposicin eficaces pero el TOC precisa de
tcnicas de prevencin de respuesta.