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) Inicial / (
) Reabertura
) Doena / (
) Chefia Imediata / (
CATEGORIA FUNCIONAL: (
) Efetivo / (
) Acidente do Trabalho
Data de Registro:
) Cargo em Comisso
Colaborador:
(
) TPICO
(
)
TRAJETO
Data de Nascimento:
Sexo: (
) Feminino (
Masculino
Endereo (Rua/Av./N/Comp.):
Setor:
CEP:
Municpio:
UF:
Telefones:
Lotao:
RG:
UF:
Local de Trabalho:
Municpio de
Trabalho:
UF:
Houve Leso? (
No
Data do Acidente:
/
) Sim (
/
Municpio do Acidente:
Houve Morte? (
No
) Sim (
Hora
Acidente:_____:_____h(s)
UF:
Cargo:
Boletim de Ocorrncia?
(
) Sim (
) No
Funo Exercida:
Telefone:
Testemunha 2:
Telefone:
Assinatura do
Responsvel pelo
Registro:
ATESTADO MDICO
Unidade de Atendimento Mdico:
Data do
Atendimento:
/
/
Horrio:
_____:_____h(s)
Diagnstico Provvel:
Descrio da(s) Leso (s):
CID 10:
Houve Internao Hospitalar?
( )SIM ( )NO
Durao do Provvel do
Tratamento:
) ______ dias (Por Extenso).
Haver necessidade de
afastamento do Trabalho Durante
Tratamento?
( )SIM ( )NO
Tratamento Prescrito:
Local e Data:
) Chefia Imediata / (
) Efetivo / (
) SESMT
) Cargo em
Colaborador:
( ) TPICO
( )
TRAJETO
Data de Nascimento:
Sexo: (
) Feminino (
Masculino
Endereo (Rua/Av./N/Comp.):
Setor:
CEP:
Municpio:
UF:
Telefones:
Lotao:
RG:
UF:
Local de Trabalho:
Municpio:
UF:
Houve Leso? (
) No
Data do Acidente:
/
/
Municpio do
Acidente:
UF:
Hora do Acidente:
_____:_____h(s)
ltimo Dia
Trabalhado:
/
/
Cargo:
) Sim (
) Sim (
) No
____________
Numero de
dias
Boletim de Ocorrncia?
( ) Sim (
) No
Funo Exercida:
Telefone:
Testemunha 2:
Telefone:
Data da
Remoo:
/
/
outro:
Horrio da
Remoo:
_____:_____h(s)
Horrio do
Atendimento:
_____:____h(s)
Descrio
da(s)
Situaes/
Ocorrncias/
Houve Internao
Intercorrncias do Deslocamento/Remoo do
Hospitalar?
Servidor (a) e do Atendimento Mdico Assistencial:
( )SIM ( )NO
__________________________________________________________
Nome Completo do
CRM:
__________________________________________________________
Mdico(a) que
__________________________________________________________
Assistiu em
__________________________________________________________
Imediato:
__________________________________________________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________
Haver necessidade de
afastamento do Trabalho
Sob Atestado Mdico?
( )SIM ( )NO
DESCRIO DAS CAUSAS, CONDIES E OU AGENTES QUE CONTRIBUIRAM
PARA A OCORRNCIA DO ACIDENTE:
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MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS:
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Responsvel pelas Informaes (Nome Completo por Extenso):
Local e Data: