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FORMATO NICO DE POSTULACIN

TIPO DE
CONTRATO

NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

DL. 1057 ( )

DL. 728 ( )

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA . La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la
informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha
omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.
1.

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

LUGAR DE NACIMIENTO
( PAS /DEPARTAMENTO)

NOMBRES

ESTADO CIVIL

DOMICILIO ACTUAL

EDAD

DIRECCIN

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

DOCUMENTOS

TIPO
DNI

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

CATEGORA

CARN DE EXTRANJERA

NMERO DE TELEFONO
FIJO:

CORREO ELECTRNICO

CELULAR:

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

GRADO ACADMICO O NIVEL DE ESTUDIOS


OBTENIDO / CICLO

ESPECIALIDAD

FECHA DE EXPEDICIN DEL GRADO O


TTULO (MES/AO)

CENTRO DE ESTUDIOS

MRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO


SUPERIOR U OTROS)

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN

INICIO
(mm/aa)

INSTITUCIN

FIN

(mm/aa)

FECHA DE CERTIFICACIN
(mm/aa)

HORAS LECTIVAS

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1)

4)

2)

5)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMTICA
WORD

NIVEL

IDIOMAS
EXCEL

1) INGLS

POWER POINT

2)
1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)
6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

NOMBRE DE LA
ENTIDAD

REA

CARGO

FUNCIONES PRINCIPALES

FECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)

FECHA DE FIN
(DIA/MES/AO)

TIEMPO DE SERVICIO
(AO-MES-DIAS)

CONTRAPRESTACIN
MENSUAL

TIPO DE
CONTRATO

MOTIVO
DE CESE

(Puede insertar ms filas si lo requiere)


7. OTROS DATOS

CUENTA CON
CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR
COLEGIATURA POSEE DISPONIBILIDAD INMEDIATA? LABORAR EN HORARIOS RORATIVOS?
DEL PAIS?
VIGENTE?
SI ( ) NO (
N DE
COLEGIATURA:

SI ( )

NO (

SI ( )

NO (

SI ( )

NO (

POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE


CONADIS?

SI ( )

NO (

ACREDITA SER LICENCIADO


DE LAS FUERZAS ARMADAS?

SI ( )

NO (

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

8. ANTECEDENTES

Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT?

SI ( )

NO (

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el
Estado o para desempear funcin pblica?

SI ( )

NO (

Participa o ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT? Si


es afirmativa seale cual:
Programa Prcticas Pre- Profesionales (
)
Programa Prcticas Profesionales
(
)
Programa Capacitacin Laboral Juvenil (
)

SI ( )

NO (

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de


servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el
ejercicio de la actividad docente y la percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de
entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado?

SI ( )

NO (

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de


afinidad (conyuge, conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos,
abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, hijos de hermanos, primos
hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras,
hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:
_______________________________________________

SI ( )

NO (

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de
matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que
gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el
proceso de seleccin?

SI ( )

NO (

Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin


y Despido - RNSDD?

SI ( )

NO (

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

SI ( )

NO (

Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM?

SI ( )

NO (

Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales?

SI ( )

NO (

10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

Nombre de la Entidad

Direccin

Perodo de Servicio:
INICIO

Perodo de
Servicio:
FIN

Cargo(s)
Desempeado(s)

Motivo del Cese:


A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por incapacidad
E. Reorganizacin
F. Despido
G. Renuncia con Incentivos:
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a
la Administracin Pblica
c) Cuantos aos inhabilitado
H. Trmino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:


No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como
declaro contar con la acreditacin correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la
Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.
Ciudad de ......................................, del ao ........................; del mes de ............................... del da ........

DNI: ...............................................

FIRMA: ..................................................................................

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